تم إنشاء RF في عام 1991 وفقًا لقانون جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية المؤرخ 28 يونيو 1991 "بشأن التأمين الطبي الإلزامي في جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية". يحدد القانوني والاقتصادي و الإطار التنظيمي تأمين صحيالسكان في روسيا. أدخل هذا القانون التأمين الصحي في البلاد. والغرض منه هو ضمان المواطنين في حال حدث مؤمن عليهتلقي الرعاية الطبية من الأموال المتراكمة وتمويل الإجراءات الوقائية.
تأمين صحيهو نوع من التأمين العام للمواطنين ، يوفر لجميع مواطني الاتحاد الروسي فرصًا متساوية في الحصول على الرعاية الطبية والصيدلانية على حساب الأموال العسل واجبتأمين iqing.
الغرض من التأمين الصحي هو ضمان حصول المواطنين ، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ، على الرعاية الطبية على حساب الأموال المتراكمة وتوفير التدابير الوقائية.
موضوعات التأمين الصحي هي مواطن ، مؤمن عليه ، تأمين منظمة طبية، مؤسسة التأمين الطبي.
يتم توجيه الموارد المالية المخصصة للتأمين الصحي الإجباري إلى الحكومة الفيدرالية والإقليمية الأموال الخارجة عن الميزانيةالتأمين الصحي الإجباري ، والذي تم إنشاؤه لتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الصحي الإجباري.
الموارد المالية لصناديق التأمين الصحي الإجباري موجودة أملاك الدولةوليست جزءًا من الفدرالية و الميزانيات الإقليمية.
صناديق التأمين الصحي الإجباريالتي شكلتها:
يتكون صندوق التأمين الصحي الإجباري هيكليًا من الصندوق الفيدرالي وصناديق التأمين الصحي الإجباري الإقليمية. تعمل هذه الأموال وفقًا للوائح الفيدرالية للتأمين الصحي الإجباري ولوائح التأمين الصحي الإجباري الإقليمي ، التي تمت الموافقة عليها بموجب قرارات المجلس الأعلى للاتحاد الروسي في 24 فبراير 1993. أموال الصناديق مملوكة للدولة ، ليست جزءًا من الميزانيات والصناديق الأخرى ولا تخضع للسحب ...
ساهم إدخال التأمين الصحي الإلزامي في بلدنا في عام 1993 وإنشاء صندوق التأمين الصحي الإجباري الفيدرالي ، فضلاً عن صناديق التأمين الصحي الإجباري الإقليمية ، في ظهور مناهج جديدة بشكل أساسي للتنظيم الآليات الماليةالرعاية الطبية على أساس طرق التأمين. تنعكس الخبرة المتراكمة في القانون الاتحادي الصادر في 29 نوفمبر 2010 رقم 326-FE "بشأن التأمين الطبي الإجباري" ، والذي ينظم العمليات المرتبطة بهذا النوع من التأمين. ومع ذلك ، فإن عدم أهمية الاشتراكات في التأمين الصحي الإجباري (حتى وقت قريب ، من 26٪ معدلات الخزانات الأرضيةكان هذا الجزء 3.1 ٪ ، على التوالي - 1.1 و 2.0 ٪) اقتصرت نفقاته على تنظيم توفير الأموال للصناديق الإقليمية ، وكذلك إمكانية التأمين الطبي الإجباري. نتيجة للابتكارات التي أصبحت حقيقة واقعة في عام 2009 ، تم تخصيص 5.1٪ من معدل الخزانات الأرضية لمؤسسة CHI ، بما في ذلك تشكيل صندوق CHI الفيدرالي - 2.1٪ ، الإقليمي - 3٪. هذا أمر طبيعي - يتم تحمل التكاليف الرئيسية للتأمين الصحي الأموال الإقليمية... الصندوق الفيدرالي هو مصدر لمعادلة شروط التأمين الصحي في المناطق. تتلقى الميزانيات الإقليمية للجنة CHI الدعم من الميزانيات الخاصة بالتأمين الصحي للسكان غير العاملين.
إلى القضايا الحرجةالتي لم يتم حلها بعد تشمل:
اليوم ، لم يتم حل مشكلة موازنة برنامج التأمين الصحي الإجباري مع الموارد المالية المتاحة. الخامس السنوات الاخيرةأنواع وأحجام الرعاية الطبية التي يتصورها البرنامج تتجاوز الفرص الماليةالميزانية و صناديق التأمين الطبي الإجباري... لا يمكن التغلب على الاتجاه السلبي للنمو الفائق للنفقات على الدخل ، فهناك عجز سنوي البرنامج الأساسي OMS. طاولة يوضح الشكل 2.12 ديناميكيات دخل ونفقات صندوق التأمين الطبي الإلزامي الفيدرالي في فترة ما قبل الأزمة (2001-2005) ، ونفقات الصندوق لموازنة الشروط المالية لتشغيل صناديق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي ، لإنشاء مخزون التأمين الموحد.
الصناديق الإقليميةيقوم التأمين الصحي الإجباري بتنفيذ وظيفة الدفع مقابل خدمات التأمين الصحي بشكل مباشر. ومع ذلك ، فإن حجمها في بلد يزيد عدد سكانه عن 140 مليون شخص ضئيل - حوالي 517.5 مليار روبل. في عام 2009 ، 587.1 مليار روبل. في عام 2010 و 661.8 مليار روبل. في عام 2011
القانون الاتحادي رقم E26-FZ المؤرخ 29 نوفمبر 2010 "بشأن التأمين الصحي الإجباري في الاتحاد الروسي" ، وكذلك القانون الاتحادي رقم 313-FE المؤرخ 29 نوفمبر 2010 "بشأن التعديلات على بعض القوانين التشريعيةفيما يتعلق بالاتحاد الروسي فيما يتعلق باعتماد القانون الاتحادي "بشأن التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي" ، فإن إجراء تقديم الإعانات لصناديق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي على حساب ميزانية الصندوق الاتحادي للتأمين الطبي الإلزامي تنفيذ التزامات الإنفاق الخاصة بالكيانات المكونة للاتحاد لممارسة الصلاحيات المخولة لها ، فضلاً عن غيرها التحويلات بين الميزانيةالأموال الإقليمية المسماة (المادة 26). إنهم يدفعون مقابل الخدمات الطبية وفقًا للاتفاقيات المبرمة مع ممثلي المنظمات الطبية الإقليمية.
لا تزال ثلاثة مجالات لتطوير التأمين الصحي في الاتحاد الروسي ذات صلة:
كما ترون من الجدول. 1 ، كانت النفقات الرئيسية للصندوق الفيدرالي MHI الدعم الماليالأموال الإقليمية. ازدادت أهمية أنشطة البرامج المنفذة مركزياً في إطار التأمين الطبي الإلزامي.
الجدول 1. ديناميات إيرادات ونفقات صندوق التأمين الطبي الإلزامي الفيدرالي قبل تحديث نظام الرعاية الصحية في 2002-2005 ، مليار روبل.
|
اسم المؤشر |
||||||||
|
معادلة الشروط المالية لأنشطة MHIF الإقليمية ، وإنشاء مخزون تأمين |
||||||||
في الفترة اللاحقة ، زادت FFOMS (إلى 105.85 مليار روبل في عام 2010 و 268.6 مليار روبل في عام 2011 ، بما في ذلك بسبب تزايد التحويلات من ميزانية الاتحاد أو الفيدرالية(4.73 مليار روبل في 2010 و 18.29 مليار روبل في 2011).
ستسمح الزيادة في حجم الأموال التي تدخل نظام CHI من خلال الصناديق الفيدرالية والإقليمية في معظم الكيانات المكونة للاتحاد الروسي بزيادة متوسط معيار التمويل للفرد لبرامج CHI الإقليمية ، وزيادة الرسوم الجمركية لدفع تكاليف الرعاية الطبية. لكن هذه الأمواللا يكفي لتحسين نظام CHI بشكل جذري. صناديق التشغيللا يزال التأمين الصحي الإجباري في الكيانات المكونة للاتحاد يعاني من ضعف القاعدة المالية... يأتي بعض الدعم المالي لهذه الأموال من الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي. بسبب الاستبدال التأمين الضريبي الاجتماعي الموحدالمدفوعات ، زادت المساهمات في نظام CHI. ومع ذلك ، لا تزال الأموال شحيحة. الخامس المدى القصيرمشكلة الدعم الفعال بما فيه الكفاية للأموال الإقليمية خصومات CHIمن الميزانيات المحلية للتأمين الصحي للسكان غير العاملين لا يمكن حلها. اتضح أن هناك انخفاضًا في نسبة السكان العاملين ، الذين فرضت الخزانات الأرضية على أجورهم سابقًا ، والآن - أقساط التأمينقد تؤثر سلبًا على إمكانيات توفير الرعاية الطبية للجزء غير العامل من السكان. وهذا في ظل الظروف التي يهدف فيها تحديث نظام الرعاية الصحية ، الذي تم تنفيذه منذ عام 2005 ، إلى زيادة توافر ونوعية الرعاية الطبية لجميع السكان ، بمن فيهم العاطلون بالفعل عن العمل ، والتي ، بسبب مشاكل العمرتسعى الصحة للحصول على المساعدة الطبية في كثير من الأحيان.
لتصحيح الوضع ، يتم أيضًا زيادة معدل قسط التأمين. بجانب:
لهذا الغرض ، فإن الهيئة التشريعية الحالية(القانون الاتحادي المؤرخ 29 نوفمبر 2010 رقم 326-FZ "بشأن التأمين الصحي الإجباري في الاتحاد الروسي" ؛ القانون الاتحادي المؤرخ 29 نوفمبر 2010 رقم 313-FE "بشأن التعديلات على بعض القوانين التشريعية للاتحاد الروسي فيما يتعلق اعتماد القانون الاتحادي "بشأن التأمين الصحي الإجباري في الاتحاد الروسي").
التدابير المزمع تنفيذها كجزء من تحديث نظام الرعاية الصحية والتأمين الصحي الإجباري لا تترافق مع زيادة جذرية في حجم وحصة الرعاية الصحية. إجمالي النفقاتللرعاية الصحية. ومع ذلك ، بدون موارد مالية كافية ، من المستحيل البدء في إعادة هيكلة الصناعة وتحديثها. شرط أساسيالإصلاح الناجح هو حقيقي الامن المالي... يبدو أن إعادة هيكلة التأمين الصحي يجب أن تسير جنبًا إلى جنب مع زيادة تدريجية في الموارد. ومع ذلك ، في الوقت نفسه ، من المهم للغاية تهيئة جميع الشروط لتنظيم أسعار الأدوية من أجل تقليلها وتقليل الخسائر المرتبطة بالانتهاكات. الانضباط الماليفي مجال التأمين الطبي الإجباري ، والمعروف في قضية جنائية ، وفي نهايتها تورط موظفو الصندوق في المسؤولية الجنائية... في أغسطس 2009 ، حُكم عليهم بـ شروط لأجل طويلالبقاء في مستعمرة نظام صارم ، ورئيس الصندوق ، وعدد من نوابه وكبار المسؤولين الذين قدموا "مربحة للغاية" أسعار عاليةللمنتجات الطبية شركات الادويةو "توريد" الأدوية إلى صناديق التأمين الطبي الإجباري الإقليمية. طُلب من معظم المحكوم عليهم بالسجن دفع غرامات باهظة. كما تم رفع دعوى جنائية ضد "المراقبين الماليين" لإدارة الرقابة والتدقيق بالصندوق ، الذين "لم يلاحظوا" عمل آلية إصدار أمر بتوريد الأدوية عند احتكار الين المرتفع ، والذي يؤدي تلقائيًا إلى إضعاف دعم حكوميالمرضى على حساب الصندوق.
الرئيسية القضايا التي لم تحللموازنة شروط تقديم الرعاية الطبية المجانية:
وفقًا لدستور الاتحاد الروسي ، تقدم المؤسسات الطبية الحكومية والبلدية للمواطنين مجانًا المساعدة الطبيةوالقواعد القانون المدنييقرر الاتحاد الروسي أن المؤسسة هي مؤسسة أنشأها المالك للقيام بوظائف إدارية أو اجتماعية - ثقافية أو وظائف أخرى ذات طبيعة غير تجارية ويتم تمويلها كليًا أو جزئيًا. هذا يذكرنا بالقرار سيئ السمعة "لا يمكن العفو عن الإعدام".
تأمين صحيهو أحد الأشكال حماية اجتماعيةالسكان في حالة فقدان الصحة لأي سبب من الأسباب.
الغرض من التأمين الصحيتضمن للمواطنين ، في حالة وقوع حادث مؤمن عليه (مرض) ، تلقي الرعاية الطبية على حساب الأموال المتراكمة وتمويل التدابير الوقائية.
تم سن قانون RF الصادر في 28 يونيو 1991 "بشأن التأمين الصحي للمواطنين" بالكامل في 18 يناير 1993. كان إدخال التأمين الصحي الإلزامي يعني الانتقال إلى نظام التمويل المختلط ، أي إلى نظام تأمين الميزانية ، بالنسبة للرعاية الصحية العامة.
توفر أموال الميزانية التمويل لغير العاملين (المتقاعدين ، ربات البيوت ، الطلاب) أ الأموال الخارجة عن الميزانية- المواطنون العاملون.
حملة الوثائق هم الهيئات التنفيذيةرعايا الاتحاد الروسي ، حكومة محليةوكيانات الأعمال وكذلك المواطنين - رواد الأعمال.
لتنفيذ هذا القانون وتنفيذ سياسات الدولة في مجال العسل الإجباري. التأمين والصناديق الطبية الإجبارية الاتحادية والإقليمية تم تشكيلها. تأمين. صناديق MHI هي مؤسسات مالية مستقلة غير ربحية. وهي مصممة لتجميع الموارد المالية للعسل الإجباري. التأمين والاستقرار المالي نظام الدولة OMS ومحاذاة الزعنفة. موارد لتنفيذه.
تم إنشاء صندوق CHI الفيدرالي بموجب مرسوم صادر عن المجلس الأعلى للاتحاد الروسي في 24 يناير 1993. تشغيل الصندوق الفيدرالييتم تعيين الوظائف التالية:
تهيئة الظروف لتشغيل صناديق التأمين الطبي الإجباري الإقليمية لضمان تمويل البرامج الطبية الإجبارية. تأمين.
التمويل البرامج المستهدفةفي عسل الوجوب. تأمين.
وضع وثائق تنظيمية ومنهجية لضمان تنفيذ قانون "العسل". تأمين مواطني الاتحاد الروسي "
تنظيم تدريب متخصصي CHI
المشاركة في إنشاء صناديق التأمين الطبي الإجباري الإقليمية وفي تطوير برامج التأمين الصحي الإجباري.
تتشكل الموارد المالية للصندوق على حساب:
أقساط تأمين أرباب العمل على شكل اشتراكات إجبارية.
مساهمات الصناديق الإقليمية لمؤسسة CHI لتنفيذ البرامج المشتركة المنفذة على أساس تعاقدي.
على حساب مخصصات الميزانية الاتحادية لتنفيذ برامج التأمين الطبي الجمهوري الإجباري.
على حساب الدخل من استخدام الموارد المالية المجانية المؤقتة للصندوق الاتحادي.
على حساب مخزون الأمان الطبيعي للموارد المالية للصندوق.
على حساب التبرعات والإيصالات الأخرى التي لا تحظرها تشريعات الاتحاد الروسي.
الأموال الإقليمية للتأمين الطبي الإجبارييتم إنشاؤها السلطات المحليةالسلطات والعمل على أساس اللائحة على الصندوق الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري. والتي أقرها المجلس الأعلى بمرسوم في 24 فبراير 1993.
يمكن إنشاء الفروع في المناطق (الأقاليم والأقاليم والجمهوريات). تم إنشاء الصندوق الإقليمي لتمويل برامج التأمين الطبي الإجباري الإقليمية. يؤدي صندوق CHI الإقليمي الوظائف التالية:
تتراكم الموارد المالية للصندوق الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري.
يمول برنامج التأمين الطبي الإجباري الإقليمي.
ينفذ ماليا أنشطة الإقراضلضمان أنشطة نظام CHI.
يساوي الموارد المالية للمدن والأحياء والأقاليم الأخرى.
يسيطر على الاستلام الكامل لأقساط التأمين في الوقت المناسب للصندوق الإقليمي.
يتفاعل مع الصندوق الفيدرالي والصناديق الإقليمية الأخرى.
الدخل الرئيسي للتأمين الطبي الإجباري هو أقساط التأمين من أرباب العمل و مدفوعات التأمينللسكان غير العاملين (90٪ من المبلغ الإجماليالإيرادات)
يتم تحديد إجراءات قيد مبالغ أقساط التأمين الخزانة الفيدراليةووزارة المالية. أما بالنسبة لأقساط التأمين للسكان غير العاملين ، فتنظمها حكومة الكيانات المكونة للاتحاد و الإدارة المحليةعلى حساب الأموال الواردة في الميزانيات.
أدى الوضع الديموغرافي والتغيرات في أولويات سياسة الدولة في مجال بنود الإنفاق في الموازنات في العديد من الدول إلى زيادة الضغط على مصادر حكوميةالتمويل الصحيكما أن دور مصادر التمويل الخاصة آخذ في الازدياد. وهكذا ، حتى في تلك البلدان التي احتلت فيها الدولة تقليديًا مكانة رائدة في تمويل الرعاية الصحية ، دور التأمين الصحي آخذ في الازدياد... في جميع أنحاء العالم ، حيث يظهر التأمين الصحي بسرعة كبيرة تطوير الصناعة، هناك المزيد والمزيد من منتجات التأمين الجديدة المصممة لتلبية الطلب في سوق التأمين والموجهة إليها المشترين الأفراد... بشكل عام ، يتم تحديد معايير المنتجات من خلال التشريعات الوطنية والحصة تدخل الحكومةفي الصناعة.
توافر الخدمات الطبية- هذا هو مفتاح المشكلةفي أي . يتم تحديد درجة إمكانية الوصول إلى الخدمات الطبية في المقام الأول من خلال حصة الخدمات بضمان الدولة(ضمانات الدولة). في بعض البلدان ، مثل الولايات المتحدة ، يتم تمويل جميع الأدوية تقريبًا من خلال التأمين الصحي الطوعي (VHI) ، بينما يعتبر التأمين الصحي الإلزامي والتمويل الحكومي أهم مصدر للتمويل في أوروبا.
وبالتالي ، يختلف التأمين الصحي بشكل كبير من سوق إلى آخر ويعتمد على التقاليد التاريخية والضمانات الحكومية في المنطقة والاحتياجات التي يستهدفها السوق. على سبيل المثال ، يوجد التأمين الصحي في المملكة المتحدة والولايات المتحدة على طرفي متعارض تمامًا من طيف الرعاية الصحية. في الولايات المتحدة ، VHI هو حاجة ماسة، على الرغم من مشاركة بعض فئات السكان (كبار السن وذوي الدخل المنخفض) البرامج الحكومية، بشكل عام ، يتم شراء سياسة VHI من قبل أرباب العمل لموظفيهم. في المملكة المتحدة ، تمثل الصحة أولوية ويتم تمويلها إلى حد كبير خدمة وطنيةالرعاىة الصحية؛ تم تصميم سياسات VHI بطريقة توفر علاجًا جراحيًا متقطعًا أو لتوفير مزيد من الراحة وجودة الخدمات الطبية. يتم أيضًا شراء معظم هذه السياسات من قبل أصحاب العمل. في بعض البلدان ، تتطور أسواق التأمين الصحي الثانوي لتوفير بعض مدفوعات إضافيةأو لتغطية المصاريف التي لا يغطيها التأمين الأساسي.
تأمين صحيفي الاتحاد الروسي - شكل من أشكال الحماية الاجتماعية لمصالح السكان في حماية الصحة. الغرض من التأمين الطبي هو ضمان حصول مواطني الاتحاد الروسي ، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ، على رعاية طبية من الأموال المتراكمة وتمويل التدابير الوقائية. يمكن إجراء التأمين الطبي في شكل إلزامي وطوعي.
الجوهرالتأمين الصحي هو آلية لنقل المخاطر المرتبطة بالفقدان المؤقت أو الدائم للصحة والتكاليف ، بطريقة أو بأخرى مرتبطة باستعادة الصحة المفقودة.
موضوعالتأمين الصحي هو الخطر المؤمن عليه الناشئ عن التكاليف التي يتكبدها المؤمن عليه فيما يتعلق بزيارته لمؤسسة طبية للحصول على المساعدة الطبية.
ينظم نظام التأمين الصحي عملية تلقي الموارد المالية في صندوق التأمين وإنفاقها على الرعاية الطبية والوقائية. قيمة مطلوبة صندوق التأمينيتم احتسابها بناءً على احتمال وقوع حدث مؤمن عليه. يعتمد مبلغ قسط التأمين لمرة واحدة على الحالة الصحية للمؤمن عليه وعمره وعوامل أخرى تحدد احتمالية ظهور المرض في فترة معينة من الحياة.
من الضروري التمييز بين مفهومي "طب التأمين" و "التأمين الصحي". طب التأمينيمثل إحدى طرق تمويل الرعاية الصحية. من المفهوم أن مصدر التمويل هو أقساط التأمين الصحي. في المقابل ، يعد التأمين الصحي مفهومًا أضيق ، وهو نوع من نشاط التأمين.
المبادئ الأساسية لطب التأمين المنصوص عليها في القانون:
ينتمي خطر المرض (الإعاقة) إلى فئة المخاطر الناشئة لأسباب خارجة عن إرادة الشخص ، ومع ذلك ، فإن هذه المخاطر تنطوي على نفقات كبيرة... هذه المخاطر لا تؤثر فقط المواطنين الأفرادبل وأيضًا المجتمع ككل ، حيث إنه يهتم بالحفاظ على صحة أفراده. يتم تضمين التأمين الصحي الإجباري في النظام... يمكن تصنيف الحاجة إلى الخدمات الطبية على أنها ضمانات اجتماعية ، وبالتالي ضمانات إلزامية للتأمين الصحي تغطية التأمينفي حالة المرض لجميع المؤمن عليهم بالتساوي.
حقوق مواطني الاتحاد الروسي في مجال حماية الصحة منصوص عليها في الفقرة 1 من الفن. 41 من دستور الاتحاد الروسي ؛ فن. 20 "أساسيات تشريعات الاتحاد الروسي بشأن حماية الصحة العامة" ؛ في قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي".
على وجه الخصوص ، ما يلي محدد في دستور الاتحاد الروسي: "لكل فرد الحق في الحماية الصحية والمساعدة الطبية. المساعدة الطبية في الدولة و المؤسسات البلديةيتم توفير الرعاية الصحية للمواطنين مجانًا على حساب الميزانية المقابلة وأقساط التأمين والإيصالات الأخرى. "وفقًا لقانون الاتحاد الروسي" بشأن التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي " المواطنون الأجانبوالأشخاص عديمو الجنسية المقيمون بشكل دائم في أراضي الاتحاد الروسي يخضعون للتأمين الطبي الإجباري.
وبالتالي ، فإن الرعاية الصحية ملزمة لتلبية حاجة المواطنين للحفاظ عليها المستوى الأمثلبصرف النظر عن الفرص المادية المتاحة له.
وفقًا لقانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي" ، فإن موضوعات التأمين الطبي هي: مواطن (مؤمن عليه) ، مؤمن عليه ، مؤسسة تأمين طبية (شركة تأمين) ، مؤسسة طبية. بالإضافة إلى الموضوعات ، تشارك صناديق التأمين الصحي الإجباري الفيدرالية والإقليمية في تنفيذ التأمين الصحي الإجباري.
نفذت من خلال نظام مستقلالصناديق (صندوق CHI الفيدرالي ، صناديق CHI الإقليمية وفروع الصناديق الإقليمية) ، وكذلك من خلال مؤسسات التأمين الطبي المتخصصة. منظمات التأمينإجراء عمليات التأمين الصحي الإجباري على أساس غير تجاري. منظمات التأمين هي وسطاء بين صناديق CHI والمؤسسات الطبية التي تقدم الخدمات الطبية للمواطنين المؤمن عليهم.
يتم تنظيم ومراقبة وتمويل نظام CHI من خلال الصناديق الفيدرالية والإقليمية CHI. تم إنشاء صناديق CHI الفيدرالية والإقليمية باعتبارها مستقلة غير ربحية المؤسسات المالية والائتمانيةتعمل وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي.
في نظام التأمين الصحي الإجباري ، يعمل أرباب العمل كجهات تأمين ملزمة بالإبرام عقود التأمين الطبي الإجباريلصالح موظفيهم ، و رواد الأعمال الأفراد... يمكن تمثيل حاملي وثائق التأمين في نظام CHI في شكل مجموعتين:
توحد المجموعة الأولى الشركات والمؤسسات والمنظمات المؤمنة لموظفيها وتقدم مساهمات للتأمين الصحي الإجباري إلى الصناديق المقابلة لها. وفقًا لذلك ، يعمل الأشخاص العاملون في هذه الهياكل كمؤمن عليهم. المجموعة الثانية ممثلة بالأعضاء تسيطر عليها الحكومةجميع مستويات الإدارة المحلية.
تقدم المؤسسات الطبية خدماتها للمواطنين المؤمن عليهم على أساس اتفاقية لتقديم الخدمات الطبية للتأمين الصحي الإجباري (الطوعي). يتم إبرام العقد بين مؤسسة طبية ومؤسسة طبية تأمينية.
يتم تحديد حجم وشروط توفير الرعاية الطبية والصيدلانية المضمونة لسكان روسيا بموجب التأمين الصحي الإلزامي من خلال البرنامج الأساسي للتأمين الصحي الإجباري. تم تطوير برنامج التأمين الطبي الإلزامي الأساسي من قبل وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ويخضع لموافقة حكومة الاتحاد الروسي. على أساس البرنامج الأساسي ، يتم تطوير البرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإجباري والموافقة عليها ، والتي تحتوي على قائمة محددة لأنواع الرعاية والخدمات الطبية (في التخصصات الطبية) المضمونة لسكان الإقليم والمدفوعة من أموال الصندوق الإلزامي تأمين طبي. وفقا للتشريعات ، حجم ونوعية الخدمات الطبية المنشأة البرامج الإقليمية، لا يمكن أن تكون أقل من تلك المحددة في البرنامج الأساسي.
يحتوي برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي على قائمة بأنواع وأحجام الرعاية الطبية الممولة من صناديق التأمين الطبي الإجباري ، وقائمة بالمؤسسات الطبية العاملة في نظام التأمين الطبي الإجباري ، وشروط وإجراءات تقديم الرعاية الطبية فيها. وفقًا للتشريعات ، لا يمكن أن يكون حجم ونوعية الخدمات الطبية التي أنشأتها البرامج الإقليمية أقل من تلك المحددة في البرنامج الأساسي.
تأمين صحي طوعيتم تصميمه لضمان حصول المواطنين المؤمن عليهم على الخدمات الطبية التي تتجاوز الحد الأدنى الذي يضمنه برنامج CHI. تقوم مؤسسة التأمين الطبي بتطوير برنامج تأمين طبي اختياري ، والذي يتضمن قائمة بأنواع الخدمات الطبية المضمونة للمؤمن عليه وفقًا لعقد التأمين الطبي الاختياري.
يتم إبرام عقد تأمين صحي تطوعي بين حامل الوثيقة وشركة التأمين ، وبموجبه يتم ذلك مقابل الأجر المدفوع قسط تأمينتتعهد شركة التأمين بالدفع النفقات الطبيةحامل الوثيقة وفقًا للشروط التعاقدية (الملحق 6).
في التأمين الصحي مدفوعات التأمينتتعلق مباشرة بتكاليف حامل الوثيقة لعلاج المرض أو الإصابة. تنص شروط التأمين على كامل أو تعويض جزئيالتكاليف المتكبدة.
اعتمادًا على شكل مدفوعات التأمين ، ينقسم التأمين الصحي إلى فئتين:
يعني التأمين الأساسي عادةً أن شركة التأمين تسدد النفقات الطبية (المصاريف الطبية بشكل أساسي) وفقًا لشروط عقد التأمين. وبالتالي ، لا يتم دفع تعويض تأميني في النموذج لحامل البوليصة مبلغ من المال... الدفع هو من طبيعة المصاريف الطبية المدفوعة.
يوفر التأمين الصحي التكميلي نوعين من التغطية التأمينية:يمكن إجراء التأمين الصحي الطوعي بشكل فردي وجماعي. النوع الأكثر شيوعًا سياسة VHIهي بوليصة تأمين جماعي (جماعي). شكل جماعياكتسب التأمين شعبية كبيرة في جميع أنحاء العالم.
في تأمين جماعيغالبًا ما تكون الشركات أو المنظمات (أرباب العمل) هي حامل الوثيقة ، وموظفو المؤسسات و / أو أفراد أسرهم هم وحدهم المؤمن عليهم. يبرم حامل الوثيقة عقد VHI مع شركة التأمين ، ووفقًا لذلك ، يحق لكل مواطن أُبرم العقد بشأنه (المؤمن عليه) تلقي الخدمات الطبية في حالة وقوع حدث مؤمن عليه. يتم إصدار بوليصة تأمين لكل شخص مؤمن عليه.
يتم ترخيص المؤسسات الطبية في نظام التأمين الصحي (إذن من الدولة للقيام أنواع معينةالأنشطة والخدمات) المؤسسات الطبية والوقائية ، والمعاهد البحثية والطبية ، والمؤسسات الأخرى التي تقدم الرعاية الطبية ، وكذلك الأشخاص الذين يؤدونها النشاط الطبيعلى الصعيدين الفردي والجماعي.
للمؤسسات الطبية الحق في تقديم الخدمات الطبية للمؤمن عليهم بموجب برامج التأمين الصحي الطوعي دون الإخلال ببرامج التأمين الصحي الإجباري. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للمؤسسات الطبية تقديم رعاية طبية خارج نظام التأمين الصحي.
عند احتساب معدلات التعرفة للتأمين الطبي الاختيارييتم استخدام البيانات المأخوذة من الإحصاءات الصحية أو الإحصاءات الطبية ، والتي تأخذ في الاعتبار البيانات الرئيسية المؤشرات الديموغرافية(متوسط العمر المتوقع ، الوفيات) ومعدلات الاعتلال ، الاستشفاء.
اعتمادًا على مدة عقود VHI ، توجد اختلافات في طبيعة المدفوعات وفي قاعدة البيانات الإحصائية المطلوبة لحساب معدلات التأمين.
خاصة عقود VHIيتم إبرامها لمدة عام واحد ، وفي هذه الحالة يتم احتساب المعدلات بشكل تفاضلي اعتمادًا على انتماء المؤمن له إلى مجموعة معينةخطر لكل عمر. في هذه الحالة ، يتم سداد مدفوعات التأمين الحالية على حساب أقساط التأمين المستلمة في السنة المالية المحددة.
عند إبرام عقود طويلة الأجل وطويلة الأجل للمصابين بالرعاية الصحية (VHI) لحساب معدلات التأمين ، لا يتم أخذ الزيادة في معدلات الإصابة بالأمراض المرتبطة بالعمر في الاعتبار فحسب ، بل يتم أيضًا إجراء تغيير عامل ديموغرافيمع مرور الوقت ، التغيير في إحصائيات أمراض المؤمن عليه خلال فترة التأمين ، والتراكم المحتمل للمخاطر المؤمن عليها. في هذه الحالة ، يتم استخدام أقساط التأمين على حد سواء للتمويل المدفوعات الحاليةوإنشاء احتياطيات مخصصة للمدفوعات القادمة ، مع مراعاة التغيرات في درجة المخاطرة في الفئات العمرية المختلفة للمؤمن عليه. أي أنه من الضروري مراعاة حقيقة أنه مع تقدم العمر ، تتغير معدلات الإصابة بالأمراض.
مع الأخذ في الاعتبار حقيقة أن VHI يخضع لأشخاص مختلفين بشكل كبير الخصائص الفرديةمن الخصائص المتوسطة (العمر ، الحالة الصحية ، ظروف العمل ، نمط الحياة ، إلخ) ، يختلف احتمال حدوث حالة المرض لدى هؤلاء الأفراد. في هذا الصدد ، فإن المبادئ العامةمفاضلة معدلات التعريفة وفقاً لهذه الخصائص. أساسي معدل التعريفة(المعدل الصافي) يتم تعديله للفئات الصحية التالية بناءً على نتائج الفحص الطبي الأولي:
يمكن التمييز بين معدلات التعرفة حسب العمر والجنس والمدينة و سكان الريف، مع تأمين فردي أو جماعي.
يتم احتساب معدلات التعرفة بشكل منفصل لكل مجال من مجالات التأمين الطبي الطوعي: العيادات الخارجية والعيادات الشاملة والمرضى الداخليون والرعاية الطبية المعقدة.
قد تختلف آلية تطبيق أقساط التأمين حسب الحالة الصحية للمؤمن عليه بواسطة شركات مختلفةاعتمادًا على تقنية الاكتتاب المعتمدة والتفسير الفردي للحقائق من قبل المكتتب. يمكن تطبيق البدل من حيث النسبة المئوية ، اعتمادًا على درجة انحراف الحالة الصحية عن القاعدة.
صندوق التأمين الصحي الإجباريتهدف إلى تمويل تكاليف السكان للرعاية الطبية.
تأمين صحي إجباري — مكونحالة.
الأهداف الرئيسية لصندوق التأمين الصحي الإجباري:تم إنشاء الأموال الفيدرالية والإقليمية (في الكيانات المكونة للاتحاد) للتأمين الطبي الإجباري (CHI) وفقًا لقانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي" المؤرخ 28 يونيو 1991 (بصيغته المعدلة في 2 أبريل 1993). تشمل المهام الرئيسية لصندوق CHI الفيدرالي ما يلي:
تقوم صناديق التأمين الصحي الإجباري الإقليمية بتمويل مباشر للمؤسسات الطبية.
لحساب التسويات مع صناديق التأمين الصحي الإجباري ، يتم استخدام الحساب الخامل 69 ، الحساب الفرعي "حسابات التأمين الصحي".
يتم تحميل المبالغ المحملة على صندوق التأمين الصحي الإلزامي على سعر التكلفة.
المساهمات الاجتماعية و صندوق طبيتسمى الضريبة الاجتماعية الموحدة ، والتي يمكن دفعها بمعدل تنازلي. لهذا الغرض ، يجب أن تفي الشركة بشرط المادة 245 من قانون الضرائب للاتحاد الروسي ، حيث تجاوز مبلغ المدفوعات المستحقة في المتوسط لموظف واحد 50000 روبل. هذا لا يشمل المدفوعات للموظفين الذين يتمتعون بأعلى المزايا. في هذه الحالة ، واحد ضريبة اجتماعيةستكون 20٪ بدلاً من 35.6٪ في الظروف الطبيعية... بما فيها: صندوق التقاعد- 15.8٪ اجتماعي - 2.2٪ طبى - 2٪.
بالإضافة إلى الخصومات المذكورة أعلاه ، تلتزم الشركة بتحصيل أقساط التأمين ضد حوادث العمل و الأمراض المهنية... يتم تحديد معدلات أقساط التأمين بموجب القانون الاتحادي من
12 فبراير 2001 رقم 17-FZ "إلزامي التأمينات الاجتماعيةمن حوادث العمل والأمراض المهنية ". ما مجموعه 22 تعريفة من 0.2 إلى 8.5٪.
