تم إنشاؤها في روسيا نظام التأمين الصحي ،تحتوي على نظام من التدابير المصممة للحماية الاجتماعية لمصالح السكان في حماية الصحة. يتم التأمين الطبي على نوعين - إلزامي (تأمين طبي إلزامي) وطوعي (تأمين طبي اختياري)- وفق برامج التأمين الصحي.
الأسس القانونية والاقتصادية والتنظيمية للتأمين الصحي واردة في قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي". يهدف القانون إلى تعزيز مصلحة ومسؤولية السكان والدولة والشركات والمؤسسات والمنظمات في حماية صحة المواطنين في الظروف الاقتصادية الجديدة. يكفل القانون الحق الدستوري لمواطني الاتحاد الروسي في الرعاية الطبية. الغرض من التأمين الصحي- ضمان حصول المواطنين ، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ، على رعاية طبية على حساب تراكم الأموال وتمويل الإجراءات الوقائية. موضوع التأمين الصحيهي المخاطر المؤمن عليها المرتبطة بتكلفة تقديم الرعاية الطبية في حالة وقوع حدث مؤمن عليه. تأمين صحي إجباريهو جزء لا يتجزأ من التأمين الاجتماعي الحكومي. يوفر لجميع مواطني الاتحاد الروسي فرصًا متساوية لتلقي الرعاية الطبية والصيدلانية المقدمة على حساب التأمين الصحي الإجباري بالمبلغ وبالشروط المقابلة لبرامج التأمين الصحي الإجباري. التأمين الصحي الطوعي (VHI)يتم تنفيذه على أساس التعبير الحر عن إرادة حامل الوثيقة والمؤمن وهو تأمين صحي إضافي.
ينص نظام التأمين الصحي على:
1) التأمين الطبي لمواطني الاتحاد الروسي ؛
2) التأمين الطبي لمواطني الاتحاد الروسي الموجودين في الخارج ، يتم تنفيذه على أساس الاتفاقيات الثنائية للاتحاد الروسي مع بلدان إقامة المواطنين ؛
3) التأمين الطبي للمواطنين الأجانب المقيمين مؤقتًا في الاتحاد الروسي ؛
4) التأمين الطبي للمواطنين الأجانب المقيمين بشكل دائم في الاتحاد الروسي ولديهم نفس الحقوق والالتزامات في مجال التأمين الطبي مثل مواطني الاتحاد الروسي ، ما لم تنص المعاهدات الدولية على خلاف ذلك.
تم تحديد حقوق مواطني الاتحاد الروسي في نظام التأمين الصحي. على أراضي الاتحاد الروسي ، للأشخاص عديمي الجنسية نفس الحقوق والالتزامات في نظام التأمين الصحي مثل مواطني الاتحاد الروسي.
للمواطنين الحق في:
1) التأمين الصحي الإجباري والطوعي ؛
2) اختيار مؤسسة التأمين الطبي ؛
3) اختيار مؤسسة طبية وطبيب وفقاً لعقود التأمين الطبي الإجباري والطوعي ؛
4) تلقي الرعاية الطبية في جميع أنحاء أراضي الاتحاد الروسي ، بما في ذلك خارج مكان الإقامة الدائم ؛
5) تلقي الخدمات الطبية التي تتوافق من حيث الحجم والجودة مع شروط العقد ، بغض النظر عن مبلغ قسط التأمين المدفوع بالفعل ؛
6) رفع دعوى ضد مؤمن عليه أو مؤسسة طبية تأمينية أو مؤسسة طبية ، بما في ذلك التعويض المادي عن الضرر الناجم عن خطأهم ، بغض النظر عما إذا كان ذلك منصوصًا عليه في عقد التأمين الصحي ؛
7) سداد جزء من أقساط التأمين للتأمين الصحي الطوعي إذا تم تحديد ذلك بموجب شروط العقد.
2. التأمين الصحي الإجباريتأمين صحي إجباريحاليًا جميع مواطني روسيا (العاملين ولا يعملون) يخضعون منذ الولادة. من لحظة إبرام عقد العمل ، يخضع المواطن العامل للقواعد المتعلقة بالتأمين الطبي الإجباري وفقًا لقانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي" واللوائح المعتمدة وفقًا معها. بعبارة أخرى ، يلتزم صاحب العمل بتزويد الموظف بوثيقة تأمين صحي إلزامية. يحصل المواطنون غير العاملين بشكل مستقل على بوليصة تأمين طبي إلزامي من مؤسسة تأمين طبي. بالنسبة للمواليد الجدد ، يتم الحصول على بوليصة التأمين الطبي الإلزامي من قبل الآباء الذين يتقدمون بشكل مستقل إلى مؤسسة طبية للتأمين.
المواطن الذي يمتلك وثيقة تأمين إجباري ، عند التقدم للحصول على رعاية طبية في مؤسسة طبية ، يتلقى الخدمات الطبية مجانًا. ومع ذلك ، يحق له الحصول مجانًا على قائمة الخدمات الطبية التي يحددها القانون فقط. بالنسبة للأطفال الصغار الذين لديهم بوليصة تأمين صحي شخصي ، يتم تقديم هذه الوثيقة من قبل الوالدين عند الاتصال بإحدى المؤسسات الطبية. الخدمات الطبية مجانية للمواطنين لأنها تُدفع من صناديق التأمين الصحي الإجباري.
3. برنامج التأمين الصحي الإجباريوضعت الدولة برنامج تأمين صحي إلزامي أساسي ، على أساسه برامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمية.يتم تحديد مقدار الرعاية الطبية المقدمة للأشخاص المؤمن عليهم وفقًا لاتفاقية التأمين الصحي الإجباري من خلال البرنامج الإقليمي المعتمد للتأمين الصحي الإجباري للسكان. لا يمكن أن يكون حجم وشروط توفير الرعاية الطبية التي توفرها البرامج الإقليمية أقل من تلك المحددة في البرنامج الأساسي (المادة 22 من قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي"). يجب أن يحتوي برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي على قائمة مضمونة من الدولة ، وحجم وشروط لتوفير الخدمات الطبية لسكان منطقة معينة ، ويتم الدفع مقابل ذلك على حساب صناديق التأمين الصحي الإجباري.
تعمل البرامج الإقليمية في مناطق محددة في جميع أنحاء البلاد. على سبيل المثال ، على أراضي منطقة ساراتوف ، تم إنشاء صندوق إقليمي للتأمين الطبي الإلزامي لمنطقة ساراتوف ، والذي يتم من خلاله تمويل البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإلزامي لسكان منطقة ساراتوف. تمت الموافقة على البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري من قبل هيئات الإدارة الإقليمية وفقًا لقانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي". ومن الأمثلة على ذلك المرسوم الصادر عن حاكم منطقة ساراتوف في 18 مارس 1998 رقم 143 "بشأن البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري لسكان منطقة ساراتوف لعام 1998". يحتوي هذا البرنامج الإقليمي على قائمة بأنواع المؤسسات الطبية والأنشطة (انظر الملحق 1) ، وشروط ونطاق الرعاية الطبية (انظر الملحق 2) ، وأنواع الرعاية الطبية (انظر الملحق 3) ، ونطاق وشروط توفير الخدمات الطبية الممولة من الصندوق الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري لمنطقة ساراتوف.
4. صناديق التأمين الصحي الإجباريتتشكل الموارد المالية لنظام الدولة للتأمين الصحي الإجباري على حساب مساهمات حاملي وثائق التأمين للتأمين الصحي الإجباري. لتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الصحي الإجباري ، تم إنشاء صناديق التأمين الصحي الإجباري الفيدرالية والإقليمية كمؤسسات مالية وائتمانية مستقلة غير هادفة للربح. تهدف صناديق التأمين الصحي الإجباري إلى تجميع الأموال للتأمين الصحي الإجباري ، وضمان الاستقرار المالي لنظام الدولة للتأمين الصحي الإلزامي ، وتحقيق المساواة في الموارد المالية لتنفيذه. تعود ملكية الموارد المالية لصناديق التأمين الصحي الإجباري إلى ملكية الدولة للاتحاد الروسي. فهي ليست جزءًا من الميزانيات والصناديق الأخرى ولا تخضع للسحب. على حساب أقساط التأمين المدفوعة من قبل جميع فئات حملة الوثائق ، يتم تشكيل احتياطيات التأمين لهذه الصناديق. يتشكل الإطار التنظيمي لدفع أقساط التأمين لصناديق التأمين الصحي الإجباري من خلال القوانين المعتمدة سنويًا بشأن معدلات أقساط التأمين ، والتي بموجبها يجب على حاملي وثائق التأمين دفع أقساط التأمين. لفترة طويلة ، دفع المؤمن له هذه المساهمات كمساهمات مستقلة ، ولكن منذ 1 يناير 2002 ، تم إلغاء أقساط التأمين هذه للتأمين الصحي الإجباري باعتبارها مستقلة بسبب حقيقة أن Ch. 24 من قانون الضرائب للاتحاد الروسي (قانون الضرائب للاتحاد الروسي) ، تم تقديم ضريبة اجتماعية موحدة. يتم تضمين أقساط التأمين المخصصة لتكوين احتياطيات من أموال التأمين الصحي الإلزامي في الضريبة الاجتماعية الموحدة (المادة 234 من قانون الضرائب للاتحاد الروسي).
يتشكل الإطار التنظيمي لدفع رسوم التأمين لصناديق التأمين الصحي الإجباري من خلال القوانين المعتمدة سنويًا بشأن معدلات رسوم التأمين ، والتي بموجبها ، منذ عام 1993 ، يخضع كتاب العدل الذين يمارسون المهنة الخاصة للتأمين الصحي الإلزامي ويجب عليهم دفع التأمين أقساط.
5. مواضيع التأمين الصحي الإجباري ، وضعها القانونييتم تنفيذ التأمين الصحي الإجباري في شكل اتفاقية مبرمة بين مواضيع التأمين الصحي. موضوعات التأمين الصحي الإجباري هي مواطن ، مؤمن ، مؤسسة طبية للتأمين ، مؤسسة طبية. يجب أن يفي الأشخاص المعنيون بالتأمين الطبي بالالتزامات المنصوص عليها في العقد المبرم وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي. تؤدي مؤسسة التأمين الطبي ومؤسسة طبية وظائف مختلفة ، والتي تمت مناقشتها بالتفصيل خلال المحاضرة.
مؤمن عليه بموجب التأمين الطبي الإجباري ،دفع أقساط التأمين هم الأشخاص التالية أسماؤهم:
1) للسكان غير العاملين(المتقاعدون والأطفال والتلاميذ والطلاب المتفرغون) - السلطات التنفيذية للكيانات المكونة للاتحاد الروسي والحكومات المحلية ؛
2) للسكان العاملين:
أ) المنظمات ورجال الأعمال الأفراد الذين هم من أرباب العمل ؛
ب) كتاب العدل والمحامين الخاصين ؛
ج) الأفراد الذين أبرموا عقود عمل مع الموظفين ، وكذلك دفع أجر بموجب عقود القانون المدني ، والتي بموجب تشريعات الاتحاد الروسي ، تُفرض الضرائب في الجزء الخاضع للتسجيل في صناديق التأمين الصحي الإجباري.
1) إبرام عقد تأمين صحي إلزامي مع مؤسسة تأمين طبي ؛
2) جعل أقساط التأمين على الوجه المبين في القانون وعقد التأمين الصحي.
3) اتخاذ الإجراءات ، في حدود اختصاصها ، لإزالة العوامل السلبية التي تؤثر على صحة المواطنين ؛
4) تزويد مؤسسة التأمين الطبي بمعلومات عن المؤشرات الصحية للوحدة الخاضعة للتأمين ؛
5) التسجيل كمؤمن في الصندوق الإقليمي للتأمين الصحي الإجباري بالطريقة المنصوص عليها في الفن. 9.1 من قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي".
يُطلب من حاملي الوثائق التسجيل في صندوق التأمين الصحي الإجباري الإقليمي وإبرام عقد تأمين صحي إلزامي مع مؤسسة طبية للتأمين. يُطلب من حملة الوثائق إصدار بوليصة تأمين طبي لكل مواطن أبرم عقد تأمين صحي بشأنه.
يتم تحديد إجراءات تسجيل حاملي وثائق التأمين في الصندوق الإقليمي للتأمين الطبي الإلزامي وشكل شهادة تسجيل حامل الوثيقة من قبل حكومة الاتحاد الروسي (المادة 9.1 من قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي "). المنظمات المؤمن عليها وأصحاب المشاريع الفرديةيجب التسجيل في صندوق CHI الإقليمي في غضون خمسة أيام من تاريخ تسجيل الدولة ، وحاملي الوثائق - الموثقين الخاصين - في موعد لا يتجاوز 30 يومًا من تاريخ الحصول على ترخيص الحق في نشاط التوثيق. يلتزم المحامون المؤمن عليهم بالتسجيل في موعد أقصاه 30 يومًا من تاريخ إصدار شهادة المحامي. حملة الوثائق - الأفرادأولئك الذين أبرموا عقود عمل مع الموظفين ، وكذلك أولئك الذين يدفعون أجورًا بموجب عقود القانون المدني ، التي تُفرض عليها الضرائب ، يُطلب منهم التسجيل في موعد لا يتجاوز 30 يومًا من تاريخ إبرام العقود ذات الصلة. يجب على المؤسسات المؤمن عليها التي لديها أقسام فرعية منفصلة التسجيل في موعد لا يتجاوز 30 يومًا من تاريخ إنشاء قسم فرعي منفصل. المؤمن - الحكومة والسلطات المحليةملزمون بالتسجيل في موعد لا يتجاوز 30 يومًا من تاريخ إنشائهم.
منظمات التأمين الطبييمكن أن تكون كيانات قانونية فقط - كيانات تجارية من أي شكل من أشكال الملكية ، تمتلك رأس المال المصرح به اللازم لتنفيذ التأمين الطبي والحصول على التراخيص وفقًا للإجراءات المعمول بها في Rosstrakhnadzor ، والتي تخضع لاختصاص وزارة المالية الروسية الاتحاد. وفقًا لمرسوم مجلس الوزراء - حكومة الاتحاد الروسي المؤرخ 11 أكتوبر 1993 رقم 1018 "بشأن تدابير تنفيذ قانون الاتحاد الروسي" بشأن التعديلات والإضافات على قانون روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية "بشأن التأمين الصحي من المواطنين في روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية "، يجب أن يكون لدى مؤسسات التأمين الطبي التي تقدم التأمين الصحي الإلزامي رأس مال مصرح به لا يقل عن 1200 ضعف الحد الأدنى للأجور الشهرية في يوم تسجيل كيان قانوني. الترخيص ساري المفعول لإجراء التأمين الصحي الإجباري في المنطقة المحددة فيه.
يجب ألا تكون مؤسسات التأمين الطبي التي تنفذ التأمين الطبي الإجباري جزءًا من نظام الرعاية الصحية ، ولا يحق لسلطات الرعاية الصحية والمؤسسات الطبية أن تكون مؤسسي مؤسسات التأمين الطبي.
لا يحق لمؤسسة التأمين الطبي ، بالإضافة إلى التأمين الطبي ، القيام بأنواع أخرى من أنشطة التأمين ، ولكن لها الحق في إجراء تأمين طبي إلزامي وطوعي في نفس الوقت. لا يحق لمؤسسة التأمين الطبي رفض حامل الوثيقة إذا تقدم بطلب لإبرام عقد تأمين صحي إلزامي.
تتمثل المهمة الرئيسية للمؤسسة الطبية التأمينية ، التي تعمل في تنفيذ التأمين الصحي الإلزامي ، في:
1) الدفع مقابل الرعاية الطبية المقدمة للسكان وفقًا لبرنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي وعقود التأمين الصحي الإجباري ؛
2) التحكم في حجم ونوعية الخدمات الطبية ("اللوائح الخاصة بمؤسسات التأمين الطبي التي تقدم التأمين الطبي الإلزامي".
يحق لمؤسسة التأمين الطبي:
1) حرية اختيار المؤسسات الطبية لتقديم الرعاية والخدمات الطبية بموجب عقود التأمين الصحي ؛
2) المشاركة في اعتماد المؤسسات الطبية ؛
3) تحديد مبلغ أقساط التأمين للتأمين الصحي الاختياري ؛
4) المشاركة في تحديد تعرفة الخدمات الطبية.
5) رفع دعوى في المحكمة إلى مؤسسة طبية و / أو عامل طبي للحصول على تعويض مادي عن الضرر المادي أو المعنوي الذي لحق بالمؤمن له بسبب خطأه.
تلتزم مؤسسة التأمين الطبي بما يلي:
1) القيام بالأنشطة المتعلقة بالتأمين الصحي الإجباري على أساس غير تجاري ؛
2) إبرام العقود مع المؤسسات الطبية لتقديم الرعاية الطبية للمؤمن عليهم بموجب التأمين الطبي الإجباري ؛
3) استيفاء جميع شروط العقود المبرمة بإخلاص ؛
4) إنشاء احتياطيات تأمينية وفقاً للإجراء المتبع ؛
5) حماية مصالح المؤمن عليه.
ترخيص مؤسسات التأمين الطبي.من أجل تبسيط أنشطة مؤسسات التأمين الطبي التي تقدم التأمين الصحي الإلزامي ، وافقت حكومة الاتحاد الروسي على المرسوم رقم 251 بتاريخ 29 مارس 1994 "بشأن الموافقة على قواعد ترخيص أنشطة مؤسسات التأمين الطبي التي تقدم التأمين الصحي الإجباري" . أقر هذا القرار قواعد ترخيص أنشطة مؤسسات التأمين الطبي التي تقوم بالتأمين الصحي الإجباري. وفقًا للقواعد ، يتم إجراء ترخيص أنشطة مؤسسات التأمين الطبي التي توفر التأمين الصحي الإلزامي بواسطة خدمة الإشراف الفيدرالية على التأمين. يتم أيضًا ترخيص أنشطة مؤسسات التأمين الطبي التي تقدم التأمين الطبي الطوعي من قبل دائرة الإشراف على التأمين الفيدرالية ، ولكن وفقًا لقانون الاتحاد الروسي "بشأن تنظيم أعمال التأمين في الاتحاد الروسي". تُفهم أنشطة مؤسسة التأمين الطبي ، وإجراءات الترخيص التي تحددها القواعد ، على أنها تعني إجراء التأمين الطبي الإجباري على أساس غير تجاري وفقًا لما يلي:
1) مع برنامج تأمين صحي إجباري إقليمي ؛
2) بعقود تأمين صحي إلزامي ؛
3) التعاقد مع مؤسسات طبية لتقديم الرعاية الطبية للمؤمن عليهم ؛
4) تزويد المؤمن عليهم بوثائق التأمين الطبي ؛
5) مع تنفيذ الرقابة على حجم وجودة ومدة تقديم الخدمات الطبية وحماية مصالح الأشخاص المؤمن عليهم.
القواعد إلزامية لجميع مؤسسات التأمين الطبية ، بغض النظر عن شكل ملكيتها ، التي تنفذ التأمين الطبي الإجباري على أراضي الاتحاد الروسي. للحصول على ترخيص ، تقدم مؤسسة التأمين الطبي طلبًا إلى خدمة الإشراف على التأمين الفيدرالية في النموذج وفقًا للملحق 2 مما يلي المستندات:
1) نسخ موثقة من المستندات التأسيسية ووثيقة تؤكد حقيقة إجراء إدخال حول كيان قانوني في سجل الدولة الموحد للكيانات القانونية ؛
2) المستندات التي تؤكد دفع رأس المال المصرح به (كشف حساب بنكي ، إجراءات تحويل وقبول الأصول الثابتة ، مستندات أخرى) ؛
3) نسخة من الميزانية العمومية لمؤسسة التأمين الطبي اعتبارًا من تاريخ التقرير الأخير مع إرفاق بيان النتائج المالية ؛
4) البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري ، المعتمد وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي ؛
5) قواعد التأمين الطبي الإجباري المعتمدة من قبل السلطة التنفيذية للكيان المكون للاتحاد الروسي. يجب أن تكون قواعد التأمين الطبي الإجباري مصحوبة بعينات من العقود المبرمة مع حملة الوثائق والمؤسسات الطبية وبوالص التأمين التي تتوافق مع تلك المعتمدة بالطريقة المقررة ؛
6) معلومات عن رئيس مؤسسة التأمين الصحي ونوابه في النموذج المعد لذلك.
المنظمات الطبية التأمينية مسؤولة عن دقة المعلومات المحددة في المستندات المقدمة للنظر في مسألة إصدار ترخيص على النحو المنصوص عليه في تشريعات الاتحاد الروسي. تلتزم خدمة الإشراف الفيدرالي على التأمين بالنظر في الطلبات المقدمة من مؤسسات التأمين الطبي لإصدار التراخيص في غضون فترة لا تتجاوز 60 يومًا من تاريخ تقديم المستندات من قبل طالب الترخيص. دائرة الإشراف على التأمين الفيدرالية مسؤولة ، على النحو المنصوص عليه في تشريعات الاتحاد الروسي ، عن إصدار التراخيص في الوقت المناسب ، وسلامة المستندات المقدمة من مؤسسة التأمين الطبي للحصول على ترخيص ، وعدم الكشف عن المعلومات المحددة في هذه المستندات . يتم إصدار الترخيص بالشكل المحدد لمدة عام واحد أو أكثر على الأسس التي تحددها خدمة الإشراف على التأمين الفيدرالية ، ويحتوي على التفاصيل التالية:
1) الاسم الكامل لمؤسسة التأمين الطبي ؛
2) العنوان القانوني لمؤسسة التأمين الطبي ؛
3) اسم المنطقة التي يسري الترخيص فيها ؛
4) رقم وتاريخ قرار الهيئة الاتحادية للرقابة على التأمين بإصدار الترخيص ؛
5) توقيع رئيس (نائبه) للخدمة الاتحادية للرقابة على التأمين والختم الرسمي ؛
6) رقم التسجيل وفقًا لسجل الدولة لمنظمات التأمين الطبي.
يجب الإشارة إلى رقم الترخيص في عقود التأمين الطبي الإجباري التي تبرمها مؤسسة التأمين الطبي مع حامل الوثيقة. لإصدار كل ترخيص ، تفرض خدمة الإشراف على التأمين الفيدرالية رسومًا على مؤسسات التأمين الطبية تبلغ خمسة أضعاف الحد الأدنى للأجور الشهرية التي تحددها تشريعات الاتحاد الروسي ؛ إذا كان من الضروري إصدار نسخة مكررة من الترخيص ، يتم احتساب الرسوم بنفس المبلغ. يتم إرسال الأموال المستلمة من قبل دائرة الإشراف على التأمين الفيدرالية إلى الميزانية الفيدرالية. يجب على مؤسسة التأمين الطبي إبلاغ خدمة الإشراف الفيدرالي على التأمين بالتغييرات التي تم إجراؤها على المستندات التأسيسية في غضون شهر من تاريخ تسجيل هذه التغييرات بالطريقة المحددة وتقديم نسخ من المستندات التي تؤكد تسجيل التغييرات التي تم إجراؤها.
قد تكون أسباب رفض إصدار ترخيص لكيان قانوني هو التناقض بين المستندات المرفقة بالطلب ومتطلبات تشريعات الاتحاد الروسي. تقوم خدمة الإشراف الفيدرالي على التأمين بإبلاغ مؤسسة التأمين الطبي برفض إصدار الترخيص ، مع الإشارة إلى أسباب الرفض. تمارس الخدمة الفيدرالية للإشراف على التأمين الرقابة على أنشطة مؤسسة التأمين الطبي على النحو التالي. إذا تم الكشف عن انتهاكات لمتطلبات تشريعات الاتحاد الروسي وقواعد الترخيص ، فيجوز للخدمة الفيدرالية للإشراف على التأمين تعليق الترخيص أو إنهائه. أسباب ذلك هي:
1) الفشل المنتظم لمؤسسة التأمين الطبي في الوفاء بالتزاماتها بموجب عقود التأمين الطبي الإجباري ؛
2) رفض مؤسسة التأمين الطبي تقديم المستندات المطلوبة من قبل خدمة الإشراف على التأمين الفيدرالية المتعلقة بإجراء التأمين الطبي الإجباري ؛
3) إثبات حقيقة تقديم منظمة التأمين الطبي لمعلومات غير دقيقة في المستندات التي كانت بمثابة أساس لإصدار الترخيص ؛
4) إخطار منظم في وقت مبكر من قبل مؤسسة التأمين الطبي بشأن إدخال تعديلات وإضافات على الوثائق التأسيسية ؛
5) تمثيل الصندوق الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري ، الذي يثبت انتهاكات تشريعات الاتحاد الروسي في أنشطة مؤسسة التأمين الطبي.
يجوز ، بقرار من المحكمة ، حرمان مؤسسة التأمين الطبي من ترخيص الحق في الانخراط في التأمين الصحي لرفض حامل الوثيقة لإبرام عقد تأمين صحي إلزامي غير مبرر. تتحمل مؤسسة التأمين المسؤولية القانونية والمادية تجاه المؤمن له أو حامل الوثيقة في حالة عدم الامتثال لشروط عقد التأمين الصحي. المسؤولية المادية منصوص عليها في شروط عقد التأمين الصحي. يتم الدفع مقابل خدمات المؤسسات الطبية من قبل مؤسسات التأمين بالطريقة والشروط المنصوص عليها في الاتفاقية المبرمة بينها ، ولكن في موعد لا يتجاوز شهرًا واحدًا من تاريخ تقديم مستند الدفع. يتم تحديد مسؤولية التأخر في سداد المدفوعات بموجب شروط عقد التأمين الصحي.
إذا تم الكشف عن انتهاكات في أنشطة مؤسسة طبية للتأمين ، تصدر خدمة الإشراف على التأمين الفيدرالية أمرًا بإزالتها ، وفي حالة عدم الامتثال للتعليمات ، فإنها تعلق أو تنهي الترخيص (من تاريخ هذا القرار ). تقوم الخدمة الفيدرالية للإشراف على التأمين بإبلاغ مؤسسة التأمين الطبي بالقرار كتابةً. للخدمة الفيدرالية للإشراف على التأمين الحق في إلغاء الترخيص في حالة الإخفاق في إزالة المخالفات ضمن الحدود الزمنية المحددة ، والتي كانت أساس إنهاء الترخيص. تقوم خدمة الإشراف الفيدرالي على التأمين بإبلاغ الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإجباري ، وصندوق التأمين الطبي الإجباري الإقليمي ، وتنشر معلومات حول هذه القرارات في الصحافة.
يتم اتخاذ قرار إلغاء تعليق الترخيص من قبل الخدمة الفيدرالية للإشراف على التأمين عندما تقدم مؤسسة التأمين الطبي تقريرًا عن إزالة المخالفات التي تسببت في تعليق الترخيص ، وإذا لزم الأمر ، بناءً على نتائج تدقيق أنشطة مؤسسة التأمين الطبي.
في حالة إنهاء الترخيص ، يُسمح بإعادة إصداره في موعد لا يتجاوز 6 أشهر بعد انتهاء الترخيص السابق ويتم تنفيذه وفقًا للإجراءات التي تحددها قواعد الترخيص.
يجوز استئناف إجراءات الخدمة الفيدرالية للإشراف على التأمين من قبل مؤسسة التأمين الطبي بالطريقة المنصوص عليها في تشريعات الاتحاد الروسي.
في حالة تصفية مؤسسة طبية تأمينية أو إعادة تنظيمها ، يتم إرجاع الترخيص إلى خدمة الإشراف الفيدرالية على التأمين ، ويتم إلغاء القيد في السجل.
تنشر خدمة الإشراف الفيدرالي على التأمين بيانات شهرية عن مؤسسات التأمين الطبي التي تم إصدار تراخيص (معلقة أو منتهية) ، تشير إلى:
1) اسم وموقع مؤسسة التأمين الطبي ؛
2) المناطق التي يكون فيها الترخيص ساري المفعول ؛
3) أرقام وتواريخ قرار دائرة الرقابة على التأمين الفيدرالية بإصدار (تعليق ، إنهاء) ترخيص.
المؤسسات الطبية- هذه كيانات اقتصادية مستقلة مع أي شكل من أشكال الملكية ، وتقدم المساعدة الطبية للمواطنين في نظام التأمين الصحي (المادة 20 من قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي"). تبني المؤسسات الطبية أنشطتها على أساس العقود المبرمة مع مؤسسات التأمين الطبي التي تدفع مقابل الخدمات الطبية لمساعدة المواطنين. الاتفاقية التي أبرمتها مؤسسة طبية مع مؤسسة طبية تأمينية هي اتفاقية تنص على توفير الرعاية الطبية والوقائية (الخدمات الطبية) وهي اتفاقية تتعهد بموجبها مؤسسة طبية بتزويد المؤمَّن عليه بمساعدة طبية بحجم معين والجودة ضمن إطار زمني محدد في إطار برامج التأمين الصحي ... يتم تحديد العلاقة بين الطرفين من خلال شروط العقد. يجب أن يحتوي العقد على:
1) أسماء الأطراف.
2) عدد المؤمن عليهم.
3) أنواع الرعاية الطبية والوقائية (الخدمات الطبية) ؛
4) تكلفة العمل وإجراءات التسويات ؛
5) إجراءات مراقبة جودة الرعاية الطبية واستخدام أموال التأمين ؛
6) مسؤولية الأطراف وغيرها من الشروط التي لا تتعارض مع تشريعات الاتحاد الروسي.
المؤسسات الطبيةتخضع للترخيص. الترخيص- هذا هو إصدار تصريح الدولة لمؤسسة طبية لتنفيذ أنواع معينة من الأنشطة والخدمات في إطار برامج التأمين الطبي الإجباري والطوعي. تخضع جميع المؤسسات الطبية للترخيص ، بغض النظر عن شكل ملكيتها. يتم الترخيص من خلال لجان الترخيص التي تم إنشاؤها في إطار هيئات إدارة الدولة ، والإدارات المحلية في المدن والمقاطعات من ممثلي السلطات الصحية ، والجمعيات الطبية المهنية ، والمؤسسات الطبية ، والمنظمات العامة (الجمعيات). بموجب التراخيص ، يحق للمؤسسات الطبية تنفيذ برامج التأمين الصحي الطوعي والإلزامي. يجب تنفيذ برامج التأمين الصحي الطوعي دون المساس ببرامج التأمين الصحي الإجباري. بالإضافة إلى ذلك ، يحق للمؤسسات الطبية المرخصة التي تنفذ برامج التأمين الصحي تقديم رعاية طبية خارج نظام التأمين الصحي. يحق للمؤسسات الطبية في نظام التأمين الصحي إصدار مستندات تثبت العجز المؤقت عن العمل للمؤمن عليه.
تخضع المؤسسات الطبية أيضًا للاعتماد. اعتماد المؤسسات الطبية- تحديد مدى التزامهم بالمعايير المهنية المعمول بها. تخضع جميع المؤسسات الطبية ، بغض النظر عن شكل ملكيتها ، للاعتماد. يتم اعتماد المؤسسات الطبية من خلال لجان اعتماد تم إنشاؤها من ممثلي السلطات الصحية والجمعيات الطبية المهنية ومؤسسات التأمين الطبي. يتم إصدار شهادة لمؤسسة طبية معتمدة.
المؤسسات الطبية وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي وشروط العقد مسؤولة عن حجم ونوعية الخدمات الطبية المقدمة وعن رفض تقديم المساعدة الطبية للطرف المؤمن عليه. في حالة انتهاك مؤسسة طبية لشروط العقد ، يحق لمؤسسة التأمين الطبي أن تسدد جزئيًا أو كليًا تكاليف تقديم الخدمات الطبية.
6. عقد التأمين الصحي الإجباريعقد التأمين الصحي الإجباريهي اتفاقية بين المؤمن له ومؤسسة التأمين الطبي ، تتعهد بموجبه الأخيرة بتنظيم وتمويل توفير الرعاية الطبية للمجموعة المؤمن عليها بحجم وجودة معينين أو خدمات أخرى في إطار التأمين الصحي الإجباري وبرامج التأمين الصحي الطوعي .
يجب أن يحتوي عقد التأمين الصحي على:
1) أسماء الأطراف.
2) شروط العقد ؛
3) عدد المؤمن عليهم.
4) مبلغ وشروط وإجراءات عمل أقساط التأمين ؛
5) قائمة بالخدمات الطبية المقابلة لبرامج التأمين الطبي الإجباري أو الطوعي ؛
6) حقوق والتزامات ومسؤوليات الأطراف وغيرها من الشروط التي لا تتعارض مع تشريعات الاتحاد الروسي.
يحدد القانون شكل عقد معياري للتأمين الصحي الإجباري ، وإجراءات وشروط إبرامها:
1) "عقد نموذجي للتأمين الطبي الإجباري للمواطنين العاملين" (الملحق رقم 1 للمرسوم "بشأن تدابير تنفيذ قانون الاتحاد الروسي" بشأن التعديلات والإضافات على قانون روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية ") ؛
2) "عقد نموذجي للتأمين الطبي الإجباري للمواطنين العاطلين عن العمل" (الملحق رقم 2 للمرسوم "بشأن تدابير تنفيذ قانون الاتحاد الروسي" بشأن التعديلات والإضافات على قانون روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية ").
يعتبر عقد التأمين الصحي منتهيًا من اللحظة التي يدفع فيها المؤمن له قسط التأمين الأول ، ما لم تنص شروط العقد على خلاف ذلك.
7. التأمين الصحي الطوعيتأمين صحي طوعيتتم على أساس برامج التأمين الصحي الطوعي التي لا تنظمها الدولة ، ولكن يتم تطويرها بشكل مستقل من قبل شركات التأمين المرخصة للتأمين الصحي ، كجزء من أنشطتها الخاصة.
8. موضوعات التأمين الطبي الاختياري ، وضعهم القانونييوفر التأمين الصحي الطوعي للمواطنين خدمات طبية وخدمات أخرى إضافية تتجاوز المعايير التي وضعتها برامج التأمين الصحي الإجباري.
في التأمين الصحي الطوعي ، يكون موضوع التأمين مواطنًا ، ومؤمنًا ، ومؤمنًا ، ومؤسسة طبية.
يمكن أن تكون شركات التأمين التي تقدم التأمين الطبي الاختياري:
1) مؤسسات التأمين الطبي التي تنفذ التأمين الطبي الإجباري (لا يحق لمؤسسة التأمين الطبي ، وفقًا للقانون ، باستثناء التأمين الطبي ، القيام بأنواع أخرى من أنشطة التأمين ، ولكن لها الحق في إجراء إلزامي وطوعي في نفس الوقت التأمين الطبي) ؛
2) مؤسسات التأمين الأخرى المرخص لها بممارسة أنواع التأمين الصحي الاختيارية.
منظمة تأمين لتطبيق التأمين الصحي الطوعي تبرم أولاً اتفاقية مع مؤسسة طبية تقدم خدمات للمواطنين. عند إبرام مثل هذه الاتفاقية ، بالاتفاق بين الطرفين ، يتم تحديد تعريفات الخدمات الطبية والخدمات الأخرى. ثم تجذب مؤسسة التأمين العملاء الذين يرغبون ، على أساس تطوعي ، في إبرام عقود التأمين الصحي. يمكن أن يكون العملاء المؤمن عليهم للتأمين الصحي الطوعي مواطنين يتمتعون بأهلية قانونية مدنية و (أو) مؤسسات تمثل مصالح المواطنين. في الوقت نفسه ، يتم دفع اشتراكات التأمين الطبي الطوعي على حساب الأموال الشخصية للمواطنين أو على حساب أرباح (دخل) المؤسسات. يتم تحديد مبلغ أقساط التأمين للمواطنين أو المؤسسات التي تمثل مصالح المواطنين والمنظمات التي ترغب في إبرام عقد تأمين طبي اختياري باتفاق الطرفين (حامل الوثيقة والمؤمن). يمكن أن يكون التأمين الصحي الطوعي جماعيًا وفرديًا. هذا يعني أن الكيان القانوني الذي يعمل كمؤمن له يمكنه أن يؤمن كلاً من موظف واحد وفريق كامل ، وبعد ذلك ستظهر قائمة كبيرة (أو صغيرة) من الأشخاص في العقد. أو ، على سبيل المثال ، يمكن لرب الأسرة أن يبرم عقد تأمين صحي اختياريًا لنفسه ، لكن له الحق في إبرام مثل هذا الاتفاق الذي يتم فيه تمثيل الأسرة بأكملها بقائمة.
9. التأمين الطبي للمسافرين إلى الخارجعند مغادرة الاتحاد الروسي تقديم المساعدة الطبية لمواطني الاتحاد الروسيتتم فقط على حساب التأمين (القانون الاتحادي المؤرخ 15 أغسطس 1996 رقم 114-FZ "بشأن إجراءات مغادرة الاتحاد الروسي ودخول الاتحاد الروسي". باستثناء مواطن من الاتحاد الروسي تم إرساله في رحلة عمل ) ونفذت:
1) وفقًا للشروط المنصوص عليها في بوليصة التأمين الصحي أو وثيقة تحل محلها ، صالحة للحصول على رعاية طبية خارج أراضي الاتحاد الروسي ؛
2) إذا كان هناك ضمان من قبل فرد أو كيان قانوني يدعو مواطنًا من الاتحاد الروسي ، فسدد تكاليف تقديم المساعدة الطبية (العلاج في مؤسسة طبية) لمواطن من الاتحاد الروسي.
إذا لم تكن هناك بوليصة تأمين طبي أو ضمانات للشخص الذي يدعو مواطنًا من الاتحاد الروسي ، فإن تكاليف تقديم الرعاية الطبية خارج أراضي الاتحاد الروسي يتحملها المواطن نفسه.
يتم تقديم المساعدة في الأحداث المؤمن عليها لمواطني الاتحاد الروسي المقيمين على أراضي دولة أجنبية من قبل البعثة الدبلوماسية أو المكتب القنصلي للاتحاد الروسي بالطريقة التي تحددها حكومة الاتحاد الروسي (ما لم تنص معاهدة دولية على خلاف ذلك الاتحاد الروسي مع الدولة الأجنبية ذات الصلة). وافقت حكومة الاتحاد الروسي بموجب قرارها رقم 1142 المؤرخ 1 أكتوبر 1998 "بشأن تنفيذ بعض أحكام القانون الاتحادي" بشأن إجراءات الخروج من الاتحاد الروسي والدخول إلى الاتحاد الروسي "...
يتم تحديد الأحداث المؤمن عليها وفقًا للوائح من خلال محتوى عقد التأمين الذي أبرمه مواطن من الاتحاد الروسي مع مؤسسة تأمين. ويترتب على اللائحة أن نفس القواعد تنطبق على التأمين الصحي للمواطنين الذين يسافرون إلى الخارج مثل التأمين الصحي الطوعي. التأمين الصحي هو نوع من التأمين الشخصي ، في هذه الحالة يمكن للأفراد والكيانات القانونية (على سبيل المثال ، وكالات السفر) أن يعملوا كمؤمنين ، ويمكن فقط تأمين المواطنين.
الشخص الذي يسافر إلى الخارج ، إذا كان لا يرغب في تحمل تكلفة تقديم الرعاية الطبية خارج أراضي الاتحاد الروسي ، يحدد بشكل مستقل شركة التأمين التي يجب أن تتقدم بطلب للحصول على التأمين ، وبالطبع يجب أن تكون شركة تأمين مرخصة لتنفيذ VHI. عادة ما تتعاون وكالات السفر مع شركات التأمين ويمكنها إخبار العميل بعناوين شركات التأمين. إذا وجهت وكالة سفر عميلها إلى شركة تأمين معينة ، فهذا لا يعني أن حامل الوثيقة ملزم بالاتصال بشركة التأمين هذه. يحق لحامل البوليصة اختيار شركة التأمين بحرية.
حاليًا ، تتعاون شركات التأمين المحلية التي تبيع سياسات VHI مع أنظمة المساعدة الدولية ، وتبرم ، بشكل مباشر أو من خلال وسيط ، اتفاقية مع شركة متخصصة في تنظيم تقديم الرعاية الطبية والخدمات الأخرى في بلد معين. يجب على الشخص الذي يسافر إلى الخارج ويختار شركة التأمين ، قبل إبرام عقد التأمين مع شركة التأمين المحلية ، أن يطرح الأسئلة التالية على شركة التأمين حول:
1) ما إذا كان لدى مؤسسة التأمين هذه اتفاقية (اتفاقية) بشأن العمل المشترك مع شركات المساعدة الأجنبية ؛
2) ما هي الخدمات التي يقدمها الشريك الأجنبي للمواطنين الروس وبأي شروط ؛
3) في أي إقليم تكون بوالص التأمين الخاصة بشركة التأمين هذه سارية وما هي فئتها.
عند الاتصال بشركة التأمين لإبرام عقد التأمين الصحي ، يكتب حامل الوثيقة بيانًا. يتم اختيار مبلغ التأمين حسب بلد المقصد وتصنيفه حسب الحاجة إلى الحد الأدنى من التغطية. تقوم شركة التأمين بإرفاق مذكرة بالعقد ، والتي تحتوي على تعليمات حول ماذا وكيف تفعل عند وقوع حدث مؤمن عليه ، ومتى وأين يتم الإعلان عنه ، وما هي المستندات التي يجب تقديمها ، وما إلى ذلك. تشير التعليمات أيضًا إلى الحالات التي لا يتم فيها توفير التغطية التأمينية (على سبيل المثال ، استخدام الكحول أو المخدرات ، المشاركة في المعارك ، المسيرات ، المواكب ، إنتاج الأقواس ، الانتحار). من أجل عدم وجود مشاكل مع التأمين الصحي في بلد أجنبي ، يجب على صاحبها اتباع التعليمات بدقة.
يتم توفير الأنواع التالية من الخدمات للأشخاص الذين يسافرون إلى الخارج للتأمين:
1) المساعدة الطبية الطارئة أثناء رحلة إلى الخارج في حالة مرض أو حادث مفاجئ ؛
2) النقل إلى أقرب مستشفى قادر على تقديم علاج جيد تحت إشراف طبي مناسب ؛
3) الإخلاء إلى بلد الإقامة الدائمة تحت إشراف طبي مناسب ؛
4) المراقبة داخل المستشفى وإبلاغ الأسرة والمريض ؛
5) توفير المستلزمات الطبية ، إذا تعذر الحصول عليها محليًا.
6) الخدمات الاستشارية لطبيب متخصص (إذا لزم الأمر) ؛
7) دفع تكاليف النقل لإيصال سائح مريض أو جسده إلى بلد الإقامة الدائمة ؛
8) إعادة رفات السائح ؛
9) تقديم المساعدة القانونية للسائح في التحقيق في القضايا المدنية والجنائية في الخارج.
يجب الإشارة إلى الأحداث المؤمن عليها في العقد ، وكذلك في قواعد وشروط التأمين. يتم دفع التغطية التأمينية إذا كان الحدث المؤمن عليه يتوافق مع ما هو محدد في العقد. عند التأمين على الأشخاص الذين يسافرون إلى الخارج ، تشمل الأحداث المؤمن عليها الوفاة (الوفاة) ، والأمراض قصيرة الأجل وغير المتوقعة وغير المقصودة والحوادث (التسمم ، والإصابة ، وما إلى ذلك) التي حدثت فقط في الأماكن المنصوص عليها في الجولة ، وليس في الحانات العشوائية ، المقاهي ، أثناء التزلج على الماء الترفيهي ، والطيران الشراعي ، والخيول ، وما إلى ذلك من الأمراض).
في عام 2016 وحده ، تم إنفاق حوالي 531 مليار روبل على الرعاية الصحية من ميزانية الاتحاد الروسي. تستخدم هذه الأموال لدفع رواتب العاملين في المجال الطبي وصيانة المستشفيات وشراء المعدات. على الرغم من الحجم الرائع ، إلا أن هذا المبلغ لا يزال غير كافٍ لتوفير مستوى عالٍ من رعاية المرضى.
يوجد برنامج تأمين صحي خاص مصمم لتخصيص أموال لعلاج السكان. أقل IQReviewستراجع تفاصيلها وشروطها.
MHI هو برنامج اجتماعي للولاية ينظم مصالح السكان في مسائل الرعاية الصحية.
معلومات أساسية عن التأمين الصحي الإجباري:
القواعد (والالتزام بها) - يتم وضعها ومراقبتها من قبل الدولة.
يخضع جميع مواطني الاتحاد الروسي للبرنامج ، بغض النظر عن أي عوامل (الجنس والعمر ومكان الإقامة وما إلى ذلك). يمكن لكل مقيم استخدام الخدمات الطبية المدرجة في البرنامج مجانًا.
لجميع المواطنين نفس الحق في المساعدة ، بغض النظر عن دخلهم. ومع ذلك ، يتم دفع أقساط التأمين الصحي الإلزامي كنسبة مئوية من الدخل ("الغني يدفع للفقراء").
يجب على المنظمات التالية تنفيذ البرنامج:
F صندوق التأمين الصحي الإجباري الفيدراليو صندوق التأمين الصحي الإجباري الإقليمي.
المؤسسات التي لديها ترخيص للعمل في مجال التأمين الطبي الإجباري وتقديم المساعدة الطبية (الخدمات التي يشملها برنامج التأمين الطبي الإجباري).
وجود مثل هذا البرنامج ضروري لجميع المواطنين ، حيث يستخدم الجميع الخدمات الطبية. الاستثناء هو نسبة صغيرة من السكان يتم علاجهم فقط في المستشفيات الخاصة (المدفوعة).
يشارك جميع مواطني الاتحاد الروسي تلقائيًا ، بغض النظر عن مستوى دخلهم:
بالنسبة للعاطلين: المؤمن عليه هو الدولة (السلطات المحلية).
بالنسبة للسكان العاملين: المؤمن عليه هو المؤسسة التي يعمل فيها المواطن.
تم إصدار الوثيقة:
مواطنو الاتحاد الروسي الذين يعيشون على أراضيه: لا يوجد حد زمني.
الأشخاص الذين يقيمون مؤقتًا في أراضي الاتحاد الروسي: أثناء إقامتهم في روسيا.
اللاجئون من دول أخرى: للفترة المسموح بها على أراضي الاتحاد الروسي.
دفع أرباب العمل ملزمون (للمواطنين العاملين). الأموال فيصندوق التأمين الصحي الإجباري الفيدرالي يتم سردها كل شهر ، حتى يوم 15.
خطة التأمين الصحيلعام 2017 رسوم التأمين الصحي الإجباريتدفع بنسبة 5.1٪ من صندوق الراتب.
لا يقوم العاطلون عن العمل (وكذلك القصر والمعوقون والمتقاعدون) بدفع الاشتراكات بأنفسهم. بالنسبة لهم ، يتم إجراء الخصومات من الميزانية من قبل السلطات التنفيذية المحلية.
هناك قانون (قانون اتحادي رقم 326 بتاريخ 29 نوفمبر 2010) بشأن التأمين الصحي الإجباري. يسرد قائمة كاملة بالخدمات التي يجب تقديمها مجانًا:
علاج المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة في العيادة الخارجية.
علاج المرضى المنومين بأمراض حادة.
تقديم المساعدة الطبية للمرضى غير القادرين على زيارة المستشفى شخصيًا (في المنزل).
تقديم المساعدة الطبية في حالات الطوارئ. وهذا يشمل الإصابات والتسمم بمختلف أنواعه والولادة.
المراقبة والمساعدة أثناء الولادة والإجهاض.
خدمات طب الأسنان كاملة للأطفال والطلاب والأمهات (إذا كان الطفل أقل من 3 سنوات) والمحاربين القدامى والنساء الحوامل.
توفير الأدوية للمرضى الذين يعانون من أمراض تستحق لهم خدمات تفضيلية.
القيام بالإجراءات الوقائية للأطفال والمحاربين القدامى والمعوقين والنساء الحوامل ومرضى السل واحتشاء عضلة القلب والاضطرابات النفسية والسرطان.
هناك أيضًا قائمة بالأمراض التي يجب توفير الرعاية الطبية لها مجانًا:
أمراض الغدد الصماء.
مرض التمثيل الغذائي.
مشاكل الجهاز الهضمي.
الأورام.
أمراض الجهاز العصبي المركزي.
أمراض الجهاز القلبي الوعائي.
أمراض محتملة للأطفال في فترة "ما حول الولادة" (من 154 يومًا من الحياة داخل الرحم إلى اليوم السابع بعد الولادة).
الحمل والولادة ورعاية الأم والطفل بعد الولادة.
الأمراض الخلقية.
أمراض العظام والعضلات والنسيج الضام.
أمراض الجلد.
أمراض الجهاز البولي التناسلي.
أمراض الأذنين والعينين.
الإصابات الناتجة عن عوامل خارجية (تسمم ، كسور ، خلع ، كدمات).
ح الخدمات التالية غير مدرجة في قائمة الخدمات المجانية (المدفوعة):
تنظيم الفردصيام العسل في العنبر.
توفير رعاية وغذاء وشروط إضافية (تليفزيون ، هاتف) في الجناح.
ابق في جناح ممتاز.
أي خدمة (استشارات ، تلاعبات ، تشخيصات) يتم توفيرها في المنزل ، باستثناء الحالات التي لا يتمكن فيها المريض من القدوم إلى المستشفى بمفرده (بسبب طبيعة المرض أو الحالة الصحية).
يتم تقديم المساعدة الطبية بشكل مجهول (باستثناء الحالات التي ينص عليها قانون الاتحاد الروسي بشكل منفصل ، وباستثناء اختبار الإيدز).
المعالجة والإجراءات التي تتم باستخدام تقنيات بديلة معتمدة رسميًا ، والتي لا يتم توفير تكاليفها بواسطة برنامج CHI.
الاستشارات والفحوصات الطبية والفحوصات - إذا لم يتم إجراؤها في اتجاه الطبيب المعالج ، ولكن حسب الرغبةالمريض.
الخدمات الطبية للأمراض المصاحبة ، إذا كانت لا تشكل خطرا ولا تؤثر على مسار المرض الأساسي.
خدمات التجميل.
علاج بالمواد الطبيعية.
العلاج بالمنتجع الصحي ، إذا لم يكن مدرجًا في قائمة الخدمات المميزة.
التطعيمات الوقائية إذا رغبت في ذلكمريض (بدون إحالة من الطبيب أو بدون برنامج حكومي).
علاج التشوهات الجنسية.
تركيب أطقم الأسنان (باستثناء الأشخاص الذين يمكنهم تلقي مثل هذه الخدمات بموجب القانون).
يعد برنامج التأمين الطبي الإجباري الإقليمي جزءًا من برنامج ضمانات الدولة للرعاية الطبية المجانية للسكان ، والذي يحدد حقوق الأشخاص المشاركين فيه. موزعة في مناطق فردية من الاتحاد الروسي.
تأمين طبي ينظم:
قائمة الأمراض والخدمات التي يتم تقديمها مجانًا (والتي يدفع عنها صندوق التأمين الصحي الإجباري الإقليمي).
قواعد تقديم رعاية طبية استثنائية لفئات معينة.
قائمة بالأدوية والمنتجات الطبية الحيوية اللازمة لعلاج المرضى الداخليين وتقديم الرعاية الطبية الطارئة.
قائمة الأدوية التي تُعطى للمرضى مجانًا أو تُباع بخصم 50٪.
قائمة المستشفيات التي يمكن للسكان تلقي العلاج فيها مجانًا.
يتم تشكيل برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي وفقًا للقواعد التي يحددها البرنامج الأساسي. يمكن استكماله بعناصر جديدة بالإضافة إلى الشروط المحددة في البرنامج الأساسي.
في كثير من الأحيان ، ينتهك موظفو المؤسسات الطبية الحقوق المنصوص عليها في التأمين الطبي الإجباري. الانتهاكات الأكثر شيوعًا هي:
طلب الدفع مقابل المنتجات أو الخدمات التي سيتم تقديمها مجانًا.
شرط الدفع مقابل الإحالات (للعلاج والتشخيص) والوصفات الطبية.
شرط تحويل الأموال مقابل الخدمات أو المنتجات (التي يجب إصدارها مجانًا) إلى أمين الصندوق بالمستشفى.
التأخير في تقديم الخدمات المخططة ، والتي يتم وضع قائمة وخطة من قبل البرنامج الإقليمي.
رفض تقديم الرعاية الطبية.
شراء الأدوية والمنتجات (المدرجة في قائمة البرنامج الإقليمي ، ويجب توفيرها مجانًا) على حساب المرضى.
الوثيقة التي تؤكد الحق في الحصول على رعاية طبية مجانية هي.
بوليصة التأمين في بوليصة التأمين الصحي الإجباري يتم إدخال المعلومات التالية:
الاسم الكامل للمواطن الذي يتم تحرير الوثيقة من أجله.
رقم مركز الشرطه.
رقم هاتف للاتصال يمكن للمواطن من خلاله الاتصال بممثل شركة التأمين (بشأن القضايا المتعلقة بالتأمين الطبي الإجباري).
ملاحظة حول إلحاق مواطن بمستشفى معين.
يتم إصدار بوليصة التأمين الصحي الإجباري من قبل الشركة التي يعمل فيها المواطن (إذا كان يعمل) ، أو عن طريق شركة التأمين الحكومية (إذا كان عاطلاً عن العمل).
تسري سياسة التأمين الطبي الإجباري في جميع أنحاء أراضي الاتحاد الروسي. هناك أوقات يرفض فيها العاملون الصحيون تحديد موعد إذا قدم المريض وثيقة صادرة في منطقة أخرى. تعتبر مثل هذه الإجراءات من قبل موظفي مؤسسة طبية غير قانونية: يجب تقديم الخدمات بموجب السياسة في أي منطقة ، بغض النظر عن مكان إصدارها.
في حالة حدوث أي تغييرات على البيانات المشار إليها في هذا المستند ، يجب استبدال السياسة. للقيام بذلك ، يجب على المواطن إخطار مؤسسة التأمين بشكل مستقل بسبب التغيير ونقل البيانات الجديدة إليها.
من الضروري الاتصال بالمنظمة في غضون شهر تقويمي واحد من تاريخ التغيير.
يجب استلام الوثيقة مرة أخرى إذا:
فقدت السياسة الصادرة ؛
أصبحت الوثيقة الصادرة متداعية وغير صالحة للاستعمال (ممزقة ، أو باهتة جزئيًا أو كليًا ، أو تلف البطاقة أو غرقها أو تلطيخها بشيء ، وما إلى ذلك).
في مثل هذه الحالات ، يكون المواطن ملزمًا شخصيًا (أو من خلال صاحب العمل) بإخطار مؤسسة التأمين (كتابيًا أو شفهيًا) بالحاجة إلى الاستبدال. تستثنى الوثيقة المفقودة من أساس برنامج التأمين الطبي الإجباري ، ويتم إصدار وثيقة جديدة للمواطن.
أدى الوضع الديموغرافي والتغيرات في أولويات سياسة الدولة في مجال بنود الإنفاق في الموازنات في العديد من الدول إلى زيادة الضغط على المصادر الحكومية لتمويل الرعاية الصحيةكما أن دور مصادر التمويل الخاصة آخذ في الازدياد. وهكذا ، حتى في تلك البلدان التي تحتل فيها الدولة تقليديًا مكانة رائدة في تمويل الرعاية الصحية ، دور التأمين الصحي آخذ في الازدياد... في جميع أنحاء العالم ، حيث يعتبر التأمين الصحي صناعة سريعة النمو ، هناك المزيد والمزيد من منتجات التأمين الجديدة المصممة لتلبية الطلب في سوق التأمين وتستهدف المشترين الأفراد. بشكل عام ، يتم تحديد معايير المنتجات من خلال التشريعات الوطنية وحصة التدخل الحكومي في الصناعة.
توافر الخدمات الطبية- هذه مشكلة رئيسية في أي. يتم تحديد درجة إمكانية الوصول إلى الخدمات الطبية في المقام الأول من خلال حصة الخدمات التي تضمنها الدولة (ضمانات الدولة). في بعض البلدان ، مثل الولايات المتحدة ، يتم تمويل جميع الأدوية تقريبًا من خلال التأمين الصحي الطوعي (VHI) ، بينما يعتبر التأمين الصحي الإلزامي والتمويل الحكومي أهم مصدر للتمويل في أوروبا.
وبالتالي ، يختلف التأمين الصحي بشكل كبير من سوق إلى آخر ويعتمد على التقاليد التاريخية والضمانات الحكومية في المنطقة والاحتياجات التي يستهدفها السوق. على سبيل المثال ، التأمين الصحي في المملكة المتحدة والولايات المتحدة على طرفي متعارض تمامًا من طيف الرعاية الصحية. في الولايات المتحدة ، يعد VHI حاجة ملحة ، على الرغم من مشاركة بعض مجموعات السكان (كبار السن والفقراء) في البرامج الحكومية ، بشكل عام ، يتم شراء سياسة VHI من قبل أرباب العمل لموظفيهم. في المملكة المتحدة ، تمثل الصحة أولوية ويتم تمويلها إلى حد كبير من قبل الخدمة الصحية الوطنية ؛ تم تصميم سياسات VHI بطريقة توفر علاجًا جراحيًا متقطعًا أو لتوفير مزيد من الراحة وجودة الخدمات الطبية. يتم أيضًا شراء معظم هذه السياسات من قبل أصحاب العمل. في بعض البلدان ، تتطور أسواق التأمين الصحي الثانوي لتقديم أي مزايا إضافية أو لتغطية التكاليف التي لا يغطيها التأمين الأساسي.
تأمين صحيفي الاتحاد الروسي - شكل من أشكال الحماية الاجتماعية لمصالح السكان في حماية الصحة. الغرض من التأمين الطبي هو ضمان حصول مواطني الاتحاد الروسي ، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ، على مساعدة طبية على حساب الأموال المتراكمة وتمويل التدابير الوقائية. يمكن إجراء التأمين الطبي في شكل إلزامي وطوعي.
الجوهرالتأمين الصحي هو آلية لتحويل المخاطر المرتبطة بالفقدان المؤقت أو الدائم للصحة والتكاليف ، بطريقة أو بأخرى ، المرتبطة باستعادة الصحة المفقودة.
موضوعالتأمين الصحي هو خطر مؤمن عليه ناشئ عن التكاليف التي يتكبدها المؤمن عليه فيما يتعلق بزيارته لمؤسسة طبية للحصول على المساعدة الطبية.
ينظم نظام التأمين الصحي عملية تلقي الموارد المالية في صندوق التأمين وإنفاقها على الرعاية الطبية والوقائية. يتم احتساب الحجم المطلوب لصندوق التأمين بناءً على احتمال وقوع حدث مؤمن عليه. يعتمد حجم قسط التأمين لمرة واحدة على الحالة الصحية للمؤمن عليه وعمره وعوامل أخرى تحدد احتمالية ظهور المرض في فترة معينة من الحياة.
من الضروري التمييز بين مفهومي "طب التأمين" و "التأمين الصحي". طب التأمين هو أحد طرق تمويل الرعاية الصحية. من المفهوم أن مصدر التمويل هو أقساط التأمين الصحي. في المقابل ، يعد التأمين الصحي مفهومًا أضيق ، وهو نوع من نشاط التأمين.
المبادئ الأساسية لطب التأمين المنصوص عليها في القانون:
ينتمي خطر المرض (الإعاقة) إلى فئة المخاطر الناشئة عن أسباب خارجة عن إرادة الشخص ، ولكن هذه المخاطر تنطوي على تكاليف كبيرة. لا تؤثر هذه المخاطر على المواطنين الأفراد فحسب ، بل تؤثر أيضًا على المجتمع ككل ، حيث إنه مهتم بالحفاظ على صحة أفراده. التأمين الصحي الإجباري مشمول في النظام... يمكن تصنيف الحاجة إلى الخدمات الطبية على أنها اجتماعية ، وبالتالي فإن التأمين الطبي الإلزامي يضمن التغطية التأمينية في حالة المرض لجميع الأشخاص المؤمن عليهم على قدم المساواة.
حقوق مواطني الاتحاد الروسي في مجال حماية الصحة منصوص عليها في الفقرة 1 من الفن. 41 من دستور الاتحاد الروسي ؛ فن. 20 "أساسيات تشريعات الاتحاد الروسي بشأن حماية الصحة العامة" ؛ في قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي".
على وجه الخصوص ، يحدد دستور الاتحاد الروسي ما يلي: "لكل فرد الحق في الرعاية الصحية والمساعدة الطبية. وتقدم المساعدة الطبية في مؤسسات الرعاية الصحية الحكومية والبلدية للمواطنين مجانًا على حساب الميزانية المقابلة والتأمين أقساط التأمين وإيصالات أخرى ". وفقًا لقانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي" ، يخضع جميع مواطني الاتحاد الروسي والمواطنين الأجانب والأشخاص عديمي الجنسية المقيمين بشكل دائم في أراضي الاتحاد الروسي للتأمين الطبي الإجباري.
وبالتالي ، فإن الرعاية الصحية ملزمة بإشباع حاجة المواطنين للحفاظ على المستوى الأمثل من الصحة ، بغض النظر عن الفرص المادية المتاحة لها.
وفقًا لقانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي" ، فإن موضوعات التأمين الطبي هي: مواطن (مؤمن عليه) ، مؤمن عليه ، مؤسسة تأمين طبية (شركة تأمين) ، مؤسسة طبية. بالإضافة إلى الموضوعات ، تشارك صناديق التأمين الصحي الإجباري الفيدرالية والإقليمية في تنفيذ التأمين الصحي الإجباري.
يتم تنفيذه من خلال نظام مستقل للصناديق (صندوق CHI الفيدرالي ، صناديق CHI الإقليمية وفروع الصناديق الإقليمية) ، وكذلك من خلال مؤسسات التأمين الطبي المتخصصة. تقوم مؤسسات التأمين بعمليات التأمين الصحي الإجباري على أساس غير تجاري. منظمات التأمين هي وسطاء بين صناديق CHI والمؤسسات الطبية التي تقدم الخدمات الطبية للمواطنين المؤمن عليهم.
يتم تنظيم ومراقبة وتمويل نظام CHI من خلال الصناديق الفيدرالية والإقليمية CHI. تم إنشاء الصناديق الفيدرالية والإقليمية CHI كمؤسسات مالية وائتمانية مستقلة غير ربحية تعمل وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي.
في نظام التأمين الصحي الإجباري ، يعمل أرباب العمل ، الملزمون بإبرام اتفاقيات تأمين صحي إلزامي لصالح موظفيهم ، ورجال الأعمال الأفراد كجهات تأمين. يمكن تمثيل حاملي وثائق التأمين في نظام CHI في شكل مجموعتين:
تجمع المجموعة الأولى الشركات والمؤسسات والمنظمات المؤمنة لموظفيها وتقدم مساهمات للتأمين الصحي الإجباري إلى الصناديق المقابلة لها. وفقًا لذلك ، يعمل الأشخاص العاملون في هذه الهياكل كمؤمن عليهم. المجموعة الثانية ممثلة بالهيئات الحكومية على جميع مستويات الإدارة المحلية.
تقدم المؤسسات الطبية خدماتها للمواطنين المؤمن عليهم على أساس اتفاقية لتقديم الخدمات الطبية للتأمين الطبي الإجباري (الطوعي). يتم إبرام العقد بين مؤسسة طبية ومؤسسة طبية تأمينية.
يتم تحديد حجم وشروط توفير الرعاية الطبية والصيدلانية المضمونة لسكان روسيا بموجب التأمين الصحي الإلزامي من خلال البرنامج الأساسي للتأمين الصحي الإجباري. تم تطوير برنامج التأمين الطبي الإلزامي الأساسي من قبل وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ويخضع لموافقة حكومة الاتحاد الروسي. على أساس البرنامج الأساسي ، يتم تطوير البرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإجباري والموافقة عليها ، والتي تحتوي على قائمة محددة لأنواع الرعاية والخدمات الطبية (في التخصصات الطبية) المضمونة لسكان الإقليم والمدفوعة من أموال الصندوق الإلزامي تأمين طبي. وفقًا للتشريعات ، لا يمكن أن يكون حجم ونوعية الخدمات الطبية التي أنشأتها البرامج الإقليمية أقل من تلك المحددة في البرنامج الأساسي.
يحتوي برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي على قائمة بأنواع وأحجام الرعاية الطبية الممولة من صناديق التأمين الطبي الإجباري ، وقائمة بالمؤسسات الطبية العاملة في نظام التأمين الطبي الإجباري ، وشروط وإجراءات تقديم الرعاية الطبية فيها. وفقًا للتشريعات ، لا يمكن أن يكون حجم ونوعية الخدمات الطبية التي أنشأتها البرامج الإقليمية أقل من تلك المحددة في البرنامج الأساسي.
تأمين صحي طوعيتم تصميمه لضمان حصول المواطنين المؤمن عليهم على الخدمات الطبية التي تتجاوز الحد الأدنى الذي يضمنه برنامج CHI. تقوم مؤسسة التأمين الطبي بتطوير برنامج تأمين طبي اختياري ، والذي يتضمن قائمة بأنواع الخدمات الطبية المضمونة للمؤمن عليه وفقًا لعقد التأمين الطبي الاختياري.
يتم إبرام عقد تأمين صحي اختياري بين المؤمن له وشركة التأمين ، والذي بموجبه يلتزم المؤمِّن ، مقابل قسط التأمين المدفوع ، بدفع المصاريف الطبية للمؤمن عليه وفقاً للشروط التعاقدية (الملحق 6).
في التأمين الصحي ، ترتبط مزايا التأمين ارتباطًا مباشرًا بتكاليف حامل الوثيقة لعلاج مرض أو إصابة رضحية. تنص شروط التأمين على تعويض كامل أو جزئي عن التكاليف المتكبدة.
اعتمادًا على شكل مدفوعات التأمين ، ينقسم التأمين الصحي إلى فئتين:
يعني التأمين الأساسي عادةً أن شركة التأمين تسدد النفقات الطبية (المصاريف الطبية بشكل أساسي) وفقًا لشروط عقد التأمين. وبالتالي ، لا يُدفع لحامل البوليصة فائدة التأمين على شكل مبلغ من المال. الدفع هو من طبيعة المصاريف الطبية المدفوعة.
يوفر التأمين الصحي التكميلي نوعين من التغطية التأمينية:يمكن إجراء التأمين الصحي الطوعي بشكل فردي وجماعي. النوع الأكثر شيوعًا من بوليصة VHI هو بوليصة تأمين جماعي (جماعي). اكتسب الشكل الجماعي للتأمين شعبية كبيرة في جميع أنحاء العالم.
في التأمين الجماعي ، غالبًا ما تعمل المؤسسات أو المنظمات (أرباب العمل) كمؤمن ، ويعمل موظفو المؤسسات و / أو أفراد أسرهم كوحدات مؤمنة. يبرم حامل الوثيقة عقد VHI مع شركة التأمين ، ووفقًا لذلك ، يحق لكل مواطن أُبرم العقد بشأنه (المؤمن عليه) تلقي الخدمات الطبية في حالة وقوع حدث مؤمن عليه. يتم إصدار بوليصة تأمين لكل شخص مؤمن عليه.
يتم ترخيص المؤسسات الطبية في نظام التأمين الصحي (إذن من الدولة للقيام بأنواع معينة من الأنشطة والخدمات) للمؤسسات الطبية والوقائية ، والمعاهد البحثية والطبية ، والمؤسسات الأخرى التي تقدم الرعاية الطبية ، فضلاً عن الأشخاص الذين يقومون بأنشطة طبية بشكل فردي و جماعي.
للمؤسسات الطبية الحق في تقديم الخدمات الطبية للمؤمن عليهم بموجب برامج التأمين الصحي الطوعي دون الإخلال ببرامج التأمين الصحي الإجباري. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للمؤسسات الطبية تقديم رعاية طبية خارج نظام التأمين الصحي.
عند احتساب معدلات التعرفة للتأمين الطبي الاختيارييتم استخدام البيانات المأخوذة من الإحصاءات الصحية أو الإحصاءات الطبية ، والتي تأخذ في الاعتبار كل من المؤشرات الديموغرافية الرئيسية (متوسط العمر المتوقع ، معدل الوفيات) ، ومؤشرات المرض ، والاستشفاء.
اعتمادًا على مدة عقود VHI ، هناك اختلافات في طبيعة المدفوعات وقاعدة البيانات الإحصائية المطلوبة لحساب معدلات التأمين.
بشكل أساسي ، يتم إبرام عقود VHI لمدة عام واحد ، وفي هذه الحالة يتم حساب المعدلات بشكل تفاضلي اعتمادًا على انتماء الشخص المؤمن عليه إلى مجموعة مخاطر معينة لكل عمر. في هذه الحالة ، يتم سداد مدفوعات التأمين الحالية على حساب أقساط التأمين المستلمة في السنة المالية المحددة.
عند إبرام عقود طويلة الأجل وطويلة الأجل للمصابين بالرعاية الصحية (VHI) لحساب معدلات التأمين ، لا يتم أخذ الزيادة في معدلات الإصابة بالأمراض المرتبطة بالعمر في الاعتبار فحسب ، بل يتم أيضًا مراعاة التغيير في العامل الديموغرافي بمرور الوقت ، وهو تغيير في إحصاءات المراضة للمؤمن عليهم خلال فترة التأمين ، والتراكم المحتمل للمخاطر المؤمن عليها. في الوقت نفسه ، تُستخدم أقساط التأمين لتمويل المدفوعات الجارية وإنشاء احتياطيات مخصصة للمدفوعات المستقبلية ، مع مراعاة التغيرات في درجة المخاطر في الفئات العمرية المختلفة للمؤمن عليه. أي أنه من الضروري مراعاة حقيقة أنه مع تقدم العمر ، تتغير معدلات الإصابة بالأمراض.
مع الأخذ في الاعتبار حقيقة أن VHI يخضع لأشخاص لديهم خصائص فردية مختلفة بشكل كبير عن الخصائص المتوسطة (العمر ، الحالة الصحية ، ظروف العمل ، نمط الحياة ، إلخ) ، فإن احتمال حدوث حالة المرض لدى هؤلاء الأشخاص يختلف. وفي هذا الصدد ، يجري تطوير المبادئ العامة للتمايز بين معدلات التعريفة على هذه الأسس. يتم تعديل معدل التعريفة الأساسية (المعدل الصافي) للفئات الصحية التالية اعتمادًا على نتائج الفحص الطبي الأولي:
يمكن التمييز بين معدلات التعرفة حسب العمر والجنس وسكان الحضر والريف ، مع التأمين الفردي أو الجماعي.
يتم احتساب معدلات التعرفة بشكل منفصل لكل مجال من مجالات التأمين الطبي الطوعي: العيادات الخارجية والعيادات الشاملة والمرضى الداخليون والرعاية الطبية المعقدة.
قد تختلف آلية تطبيق الأقساط اعتمادًا على الحالة الصحية للمؤمن عليه بين الشركات المختلفة ، اعتمادًا على تقنية الاكتتاب المعتمدة والتفسير الفردي للحقائق من قبل المكتتب. يمكن تطبيق البدل من حيث النسبة المئوية ، اعتمادًا على درجة انحراف الحالة الصحية عن القاعدة.
صندوق التأمين الصحي الإجباريتهدف إلى تمويل تكاليف السكان للرعاية الطبية.
تأمين صحي إجباري- جزء لا يتجزأ من الدولة.
الأهداف الرئيسية لصندوق التأمين الصحي الإجباري:تم إنشاء الأموال الفيدرالية والإقليمية (في الكيانات المكونة للاتحاد) للتأمين الطبي الإجباري (CHI) وفقًا لقانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي" المؤرخ 28 يونيو 1991 (بصيغته المعدلة في 2 أبريل 1993). تشمل المهام الرئيسية لصندوق CHI الفيدرالي ما يلي:
تقوم صناديق التأمين الصحي الإجباري الإقليمية بتمويل مباشر للمؤسسات الطبية.
لحساب التسويات مع صناديق التأمين الصحي الإجباري ، يتم استخدام الحساب الخامل 69 ، الحساب الفرعي "حسابات التأمين الصحي".
يتم تحميل المبالغ المحملة على صندوق التأمين الصحي الإلزامي على سعر التكلفة.
تسمى المساهمات في الصندوق الاجتماعي والطبي بالضريبة الاجتماعية الموحدة ، والتي يمكن دفعها بمعدل تنازلي. للقيام بذلك ، يجب أن تفي الشركة بشرط المادة 245 من قانون الضرائب للاتحاد الروسي ، حيث تجاوز مبلغ المدفوعات المستحقة في المتوسط لموظف واحد 50000 روبل. هذا لا يشمل المدفوعات للموظفين الذين يتمتعون بأعلى المزايا. في هذه الحالة تكون الضريبة الاجتماعية الموحدة 20٪ بدلاً من 35.6٪ في ظل الظروف العادية. وتشمل: صندوق التقاعد - 15.8٪ ، الصندوق الاجتماعي - 2.2٪ ، الصندوق الطبي - 2٪.
بالإضافة إلى الخصومات المذكورة أعلاه ، فإن الشركة ملزمة بتحصيل أقساط التأمين ضد حوادث العمل والأمراض المهنية على مقدار الأجور. يتم تحديد معدلات أقساط التأمين بموجب القانون الاتحادي من
12 فبراير 2001 رقم 17-FZ "بشأن التأمين الاجتماعي الإجباري ضد حوادث العمل والأمراض المهنية". إجمالي 22 تعريفة من 0.2 إلى 8.5٪.
المركز الأول للتحليل السياسي والدراسات الإستراتيجية ، نور أوتان بارتي ساياسي تالداو زهان الإستراتيجية دراسات ZERTTEKHOYLTSIYERO
2 المحتويات I. مقدمة II. ثالثا. رابعا. معلومات أساسية موجزة الخبرة الدولية خامساً - أسئلة متكررة 1. أسئلة عامة: أسباب للتنفيذ ، توقعات 2. قضايا تنظيمية وإجرائية 3. أسئلة من السكان 4. أسئلة
3 1. مقدمة إن تطبيق التأمين الصحي الاجتماعي الإجباري (المشار إليه فيما يلي باسم OSHI) هو ممارسة عالمية يتم تطبيقها بنجاح في كل من البلدان المتقدمة والنامية. في 20 مايو 2015 ، حددت خطة الأمة المنشورة "100 خطوة ملموسة لتنفيذ خمسة إصلاحات مؤسسية" كخطوة 80 لإدخال نظام التأمين الصحي الإلزامي ، وتعزيز الاستدامة المالية لنظام الرعاية الصحية على أساس مبدأ المسؤولية المشتركة للدولة وأصحاب العمل والمواطنين. وفي هذا الصدد ، تم تطوير آلية جديدة لإعمال حق المواطنين في الرعاية الصحية ، وهي قيد التنفيذ. ويقترن هذا الإجراء بمعايير القوانين التشريعية الجديدة التي ستمكن من تنفيذ مبدأ المسؤولية المشتركة ، وضمان الاستقرار المالي ، وزيادة كفاءة الرعاية الصحية في سياق التحديث الاقتصادي. وفقًا لمبدأ المسؤولية المشتركة ، يدفع الأشخاص الأقل احتياجًا تكاليف علاج أولئك الذين هم أكثر احتياجًا في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ("اليوم سوف تساعد الآخرين غدًا سيساعدك الجميع"). يضمن OSHI لكل شخص مؤمن عليه ، بغض النظر عن الجنس والعمر والحالة الاجتماعية ومكان الإقامة والدخل ، المساواة في الحصول على الرعاية الطبية والصيدلانية على حساب صندوق التأمين الصحي الاجتماعي (المشار إليه فيما يلي باسم الصندوق). عند إدخال التأمين الصحي الإلزامي ، يتم الوفاء بالتزامات جميع الشركاء (الدولة ، أرباب العمل ، الموظفين) ، وتخلق الطبيعة المستهدفة للمساهمات حافزًا لاتخاذ موقف مسؤول تجاه الصحة. في 16 نوفمبر 2015 ، بناءً على تعليمات قائد الأمة ، تم اعتماد قانون جمهورية كازاخستان "بشأن التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي". يهدف القانون إلى النقل التدريجي لتوفير الخدمات الأساسية المدرجة في الحجم المضمون للرعاية الطبية المجانية إلى نظام التأمين الصحي الاجتماعي. بالإضافة إلى ذلك ، في الرسالة الموجهة إلى شعب كازاخستان ، التحديث 3.0 بتاريخ 31 يناير 2017 ، في الأولوية الرابعة ، تحسين جودة رأس المال البشري ، أشار رئيس الدولة نازارباييف إلى أنه اعتبارًا من 1 يوليو 2017 ، أصبح التأمين الصحي الإجباري سيتم إدخال النظام على أساس المسؤولية المشتركة للدولة وأصحاب العمل والمواطنين. نظام OSHI هو مجموعة من القواعد واللوائح التي وضعتها الدولة وتحكم العلاقات بين المشاركين في OSHI. 3
4 من المهم أن تعرف اعتبارًا من 1 يوليو 2017 ، سيتم تقديم التأمين الصحي الإلزامي. اعتبارًا من يناير 2018 ، سيتلقى جميع المواطنين المؤمن عليهم الذين يعيشون في كازاخستان والأشخاص الذين ينتمون إلى فئة المواطنين الذين تدفع لهم الدولة خدمات طبية بموجب نظام التأمين الصحي الإلزامي. المرحلة الأولى في دخول المواطنين إلى نظام التأمين الصحي الإجباري هي ارتباطهم بالعيادات الشاملة. في كازاخستان ، في 5 أبريل 2017 ، تم إطلاق حملة تحت شعار "انضم إلى العيادة وحدد حالتك في نظام التأمين الصحي والصحة المهنية". يمكن لكل مواطن الاتصال بالسجل أو مركز الاتصال في العيادة ومعرفة ما إذا كان مرتبطًا بها ، وكذلك تحديد وضعه في نظام OSHI. بما في ذلك ، من خلال هذه الحملة ، يتم تفعيل المعلومات والعمل التوضيحي حول التأمين الصحي الإجباري. خلال حملة التعلق ، يجب على كل مقيم في الدولة التحقق ليس فقط من حقيقة انتمائه إلى منظمة طبية أساسية ، ولكن أيضًا الإعلان عن فئته: موظف ، أو رجل أعمال فردي ، أو مواطن يعمل لحسابه الخاص ليس لديه دخل رسمي أو غير مسجل. شخص عاطل عن العمل. من المهم معرفة ذلك حتى لا تكون هناك صعوبات لاحقًا في الحصول على وضع المؤمن عليه وتلقي الرعاية الطبية اللازمة. هناك طريقتان للتعلق بالعيادة. في الطريقة الأولى ، لإرفاقها بالعيادة ، يجب عليك إحضار مستند هوية وكتابة بيان بأي شكل موجه إلى الطبيب الرئيسي. يجب أن يتم الحجز في يوم استلام الطلب ؛ الطريقة الثانية مناسبة لمستخدمي الإنترنت. من خلال بوابة egov.kz في قسم "اختيار عيادة" ، يملأ المواطن بياناته. يتلقى الموظف المسؤول في المستوصف طلبًا إلكترونيًا ويحرر قسيمة الحجز أيضًا في شكل إلكتروني. عند اختيار عيادة للرعاية الطبية ، من الضروري مراعاة القرب الإقليمي لموقعها من المنزل. سيكون الموقع القريب للعيادة مناسبًا لكل من المواطن وطبيب منطقته. لكن كل مواطن لديه الفرصة لاختيار مؤسسة طبية. يمكن للمواطنين الحصول على جميع المعلومات حول شروط الاشتراك في نظام التأمين الصحي الإجباري ومقدار الاشتراكات ونظام الدفع في العيادة عن طريق الاتصال بالسجل أو العامل الطبي. 4
5 II. معلومات موجزة الأهداف الرئيسية لنظام إدارة السلامة والصحة المهنية 1. تحقيق التضامن العام (المسؤولية المشتركة والمشاركة في الأنشطة القائمة على المصالح والأهداف المشتركة) من خلال تعزيز صحتهم وتقاسم عبء حماية صحة السكان. 2. ضمان الاستقرار المالي للنظام في مواجهة العوامل الخارجية وزيادة التكاليف وشفافية وعدالة النظام. 3. زيادة كفاءة النظام من خلال ضمان الكفاءة العالية والتنافسية للنظام وتحقيق النتائج النهائية لإمكانية الوصول واكتمال وجودة الخدمات الطبية. مبادئ السلامة والصحة المهنية (OSHI) 1. مراعاة وتنفيذ تشريعات جمهورية كازاخستان بشأن التأمين الصحي والصحة المهنية. 2. الالتزام بدفع الخصومات و (أو) الاشتراكات. 3. المسؤولية المشتركة للدولة وأصحاب العمل والمواطنين. 4. توافر وجودة الرعاية الطبية. 5. استخدام أصول الصندوق حصرياً لتوفير الرعاية الطبية في نظام التأمين الصحي الإجباري. 6. الدعاية لأنشطة المؤسسة. المدفوعات الإلزامية في OSHI وفقًا للقانون ، هذا النظام إلزامي لجميع مواطني كازاخستان والأجانب المقيمين بشكل دائم في الدولة. أي ، لكل شخص يعيش في كازاخستان ، أو كازاخستاني يعيش في الخارج ، يجب أن يتم تحصيل الخصومات والمساهمات في الصندوق من الدولة أو صاحب العمل أو من المواطن نفسه. يجب أن يكون الشخص على دراية واضحة بما سيكون عليه حقه في الرعاية الطبية في نظام التأمين الصحي الإجباري. إذا كان المواطن المقيم في بلدنا مدرجًا في فئة المواطنين التي تدفع من أجلها الدولة ، فله الحق في الحصول على رعاية طبية مجانية في نظام التأمين الصحي الإلزامي. للموظف الذي يتقاضى أجرًا من صاحب العمل الحق أيضًا في القيام بذلك. يدفع رواد الأعمال الأفراد والمحامون وكتاب العدل والأشخاص الذين يقدمون خدمات بموجب اتفاقيات المسؤولية المدنية الضرائب ، ويقتطعون أيضًا المساهمات في صندوق التأمين الصحي والصحة المهنية. يحتاج السكان العاملون لحسابهم الخاص ، الذين لا يدفعون ضرائب ، إلى تحديد وضعهم الإضافي. يمكنهم التسجيل كرائد أعمال فردي والدخول إلى نظام OSMS ، أو 5
6 ـ تسجيل العاطلين عن العمل ، وتدفع الدولة الاشتراكات عنهم. أو لديهم الحق في دفع الاشتراكات بأنفسهم وأن يكونوا في نظام التأمين الصحي الإجباري. يجب على كل مقيم في البلد أن يعرّف عن نفسه إلى أي فئة من السكان ينتمي إليها. حتى الآن ، من أجل تخفيف العبء على الاقتصاد والأعمال ، ينظر برلمان جمهورية كازاخستان في مشروع قانون "بشأن التعديلات والإضافات على بعض القوانين التشريعية لجمهورية كازاخستان بشأن قضايا الرعاية الصحية". مساهمات الدولة في التأمين الصحي الإجباري وفقًا لقانون جمهورية كازاخستان بتاريخ 16 نوفمبر 2015 "بشأن التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي" (مع التعديلات والإضافات من العام) (المشار إليها فيما يلي بالقانون) ، الدولة من متوسط الأجور الشهرية لـ سيقوم الموظف بخصم 4٪ من متوسط الراتب الشهري للموظفين في الصندوق اعتبارًا من 1 يناير 2018 ، وابتداءً من 1 يناير 2019 ، و 5٪ ، ومن 1 يناير 2024 ، و 6٪ ، ومن 1 يناير 2025 ، بنسبة 7٪. وفقًا لمشروع قانون جمهورية كازاخستان "بشأن التعديلات والإضافات إلى بعض القوانين التشريعية لجمهورية كازاخستان بشأن القضايا الصحية" (المشار إليها فيما يلي بمشروع القانون) ، ستخصم الدولة شهريًا 3.75٪ من أجور الموظفين إلى صندوق من 1 يناير 2018 من 1 يناير 2019 4٪ من 1 يناير 2022 على الأقل 4٪ ولكن ليس أكثر من 5٪. في الوقت نفسه ، يتم تحديد مقدار مساهمات الدولة سنويًا للسنة المالية المقابلة بموجب قانون الموازنة الجمهورية. مساهمات أصحاب العمل في التأمين الصحي الإجباري وفقًا للقانون ، يقتطع صاحب العمل شهريًا 2٪ من المصاريف المدفوعة للموظف على شكل دخل (أجور) اعتبارًا من 1 يوليو 2017 ، 3٪ اعتبارًا من 1 يناير 2018 ، 4٪ من 1 يناير 2019 من 1 يناير 2020 5٪. وفقًا لمشروع القانون ، يقتطع صاحب العمل شهريًا 1٪ من مصاريفه المدفوعة للموظف على شكل دخل (رواتب) ، اعتبارًا من 1 يوليو 2017 ، 1.5٪ ، اعتبارًا من 1 يناير 2020 ، 2٪ ، اعتبارًا من 1 يناير 2022 3 ٪. مساهمات الموظفين في التأمين الصحي الإجباري ستبلغ مساهمات الموظفين من الدخل (الأجور) المستحقة على أصحاب العمل 1٪ اعتبارًا من 1 يناير 2019 و 2٪ اعتبارًا من 1 يناير 2020. مساهمات السكان العاملين لحسابهم الخاص في التأمين الصحي الإجباري وفقًا للقانون ، حساب ودفع مساهمات رواد الأعمال الأفراد ، الموثقين الخاصين ، المحضرين الخاصين ، المحامين ، الوسطاء المحترفين اعتبارًا من 1 يوليو
7 سنوات ستكون 2٪ ، من 1 يناير 2018 3٪ ، من 1 يناير 2019 5٪ ومن 1 يناير 2020 7٪. سيتم إجراء الحسابات: لأصحاب المشاريع الأفراد الذين يطبقون نظام الضرائب المعمول به عمومًا: من الدخل الذي يتلقونه نتيجة لنشاط ريادة الأعمال ، مع مراعاة الخصومات ؛ لأصحاب المشاريع الفردية الذين يطبقون نظامًا ضريبيًا خاصًا لكيان تجاري صغير: من مبلغ الحد الأدنى للأجور ؛ للموثقين الخاصين ، المحضرين الخاصين ، المحامين ، الوسطاء المحترفين ، الأفراد الذين يتلقون دخلًا بموجب عقود مدنية: من جميع أنواع الدخل. ستدخل أيضًا حقوق الأفراد في تلقي الرعاية الطبية في نظام التأمين الصحي الإلزامي واختيار مؤسسة الرعاية الصحية ، وتحديد مقدار الرعاية الطبية التي يتم تلقيها في نظام التأمين الصحي الإلزامي ، حيز التنفيذ اعتبارًا من 1 يناير 2018. وفقًا لمشروع القانون ، تُحدَّد اشتراكات متلقي المدفوعات الاجتماعية في حالة فقدان الوظيفة من صندوق التأمينات الاجتماعية الحكومي بمبلغ: من 1 يناير 2019 ، 1٪ من مبلغ المنافع الاجتماعية المخصصة في حالة فقدان الوظيفة؛ اعتبارًا من 1 يناير 2020 2٪ من مبلغ المزايا الاجتماعية المخصصة في حالة فقدان الوظيفة. تم تحديد مساهمات رواد الأعمال الأفراد ، والموثقين الخاصين ، والمحضرين الخاصين ، والمحامين ، والوسطاء المحترفين ، ورؤساء و (أو) أعضاء مشروع فلاح أو مزرعة ، والأفراد الذين يتلقون دخلًا بموجب عقود القانون المدني ، اعتبارًا من 1 يوليو 2017 ، بنسبة 5 ٪ من اثنين أضعاف الحد الأدنى للأجور المحدد للسنة المالية ذات الصلة بموجب قانون الموازنة الجمهورية. تم تحديد مساهمات المواطنين الذين غادروا جمهورية كازاخستان ، وكذلك دافعين آخرين (الأشخاص الآخرون ، بما في ذلك العاملين لحسابهم الخاص) اعتبارًا من 1 يناير 2018 بمبلغ 5 ٪ من الحد الأدنى للأجور المحدد للسنة المالية المقابلة من قبل قانون الميزانية الجمهورية. السكان غير النشطين اقتصاديًا في البلد الفئة الأساسية التي تحتاج إلى تفسير عام هي المواطنون غير النشطين اقتصاديًا. هذه الفئة لا تعمل في الأعمال القانونية. يقومون بأعمال المنزل الخاصة بهم أو العمل غير المسجل. سيكون العاطلون عن العمل والذين يعملون لحسابهم الخاص بشكل غير منتج والفئات الأخرى من السكان غير النشطين اقتصاديًا في البلاد 7
8 الحصول على حزمة الرعاية الطبية الكاملة ، باستثناء الاستشفاء المخطط له (للحالات التي لا تهدد حياة الإنسان وصحته). ومع ذلك ، بالنسبة لهذه الفئات من المواطنين ، فإن الأهم هو سياسة الحجز في العيادة حتى يتمكنوا من فهم ما إذا كانوا ينتمون إلى الفئات التفضيلية ، أو أنهم ملزمون بالاعتناء بشكل مستقل بتأمينهم ودفع الاشتراكات في النظام. في الوقت نفسه ، ستُمنح هذه الفئة من السكان الفرصة: الاتصال بمركز التوظيف في مكان الإقامة ، حيث ستُعرض عليهم خيارات التوظيف وفقًا للمؤهلات والخبرة العملية. إذا كانت الخيارات المقترحة غير مناسبة ، يحصل مقدم الطلب على حالة "عاطل عن العمل" ، وفي هذه الحالة تتحمل الدولة التزامات بدفع الاشتراكات في الصندوق. يبدأ دفع مساهمات الدولة من شهر تسجيلها الرسمي لدى مراكز التوظيف كعاطل عن العمل ويستمر حتى لحظة إلغاء التسجيل كعاطل عن العمل. يتم إلغاء التسجيل كعاطلين عن العمل من قبل مركز توظيف السكان بسبب العمل أو وفقًا للفقرة 1 من المادة 16 من قانون جمهورية كازاخستان "بشأن توظيف السكان" (حالات رفض الوظيفة المقترحة ، مخالفة الشروط المنصوص عليها في القانون). في الممارسة العملية ، لا تتجاوز هذه الفترة عادة 12 شهرًا. منذ خلال هذه الفترة ، اتخذت مراكز التوظيف تدابير فعالة لتعزيز العمالة (الإحالة إلى التدريب المهني ، والمساعدة في مبادرة ريادة الأعمال للمواطنين والشفويين ، والإحالة إلى ممارسة الشباب ، وتنظيم الوظائف الاجتماعية ، والمساعدة في إعادة التوطين الطوعي لزيادة حركة اليد العاملة) . إذا رفض المساعدة المعروضة ، أو حصل على وظيفة ، يتم إيقاف مدفوعات الدولة لهذا المواطن ؛ التسجيل لدى السلطات الضريبية كرائد أعمال فردي وتقديم مساهمات بشكل مستقل عن الدخل المعلن ؛ تحويل الأموال إلى الصندوق بشكل مستقل من خلال بنك من الدرجة الثانية. لكي يقوم ممثلو فئة المواطنين غير النشطين اقتصاديًا بدفع الاشتراكات ، يجب عليهم الاتصال بأي بنك من الدرجة الثانية أو فرع من شركة Kazpost JSC. يتم دفع المساهمة شهريًا ، ولكن يمكن للمواطنين غير النشطين الذين غادروا جمهورية كازاخستان مؤقتًا (ليس للإقامة الدائمة) الدفع مقدمًا. إذا لم يتم تلقي أي مساهمات لشخص ما ، فيحق له تلقي الرعاية الطبية لمدة ثلاثة أشهر فقط من 8
9- لحظة استلام الاشتراكات. في المستقبل ، يحتاج إلى دفع قسط التأمين في أسرع وقت ممكن والدخول في نظام التأمين. حركة صناديق التأمين الصحي والصحة المهنية (OSHI) تدفع الدولة من الميزانية الجمهورية للسكان غير النشطين لتوفير حجم مضمون من الرعاية الطبية المجانية (حجم مضمون من الرعاية الطبية) والتحويلات إلى الصندوق (مساهمات في OSHI للأشخاص المعفيين من دفعها) . يتم تحويل الأموال شهريًا وفقًا لخطة التمويل من خلال برنامج ميزانية وزارة الصحة بجمهورية كازاخستان إلى الصندوق. بدورها ، ستذهب مساهمات السكان النشطين (أصحاب العمل ، والموظفون ، ورجال الأعمال الأفراد ، والموثقون الخاصون ، والمحامون ، والوسطاء ، وما إلى ذلك) إلى الصندوق من خلال مركز دفع المعاشات التقاعدية الحكومي (SCVP). سيضمن ذلك تسجيل الإيصالات بالقياس مع نظام المعاشات التقاعدية الحالي وصندوق التأمين الاجتماعي الحكومي ، كما سيوفر المال لتحويل المساهمات. وتجدر الإشارة إلى أنه سيتم تكليف SCVP بمهمة التحقق من أرقام التعريف الفردية للمشاركين ، وإعادة المدفوعات الخاطئة ، ونقل المعلومات إلى لجنة الضرائب للعمل مع غير دافعي الرسوم والمحاسبة الشخصية. سيوزع الصندوق الأموال على النحو التالي: سيتم إرسال جزء لدفع ثمن الخدمات لكيانات الرعاية الصحية ، أي إلى المنظمات الطبية ؛ سيتم إرسال الجزء إلى البنك الوطني ، والذي سيستثمر الأموال ويدير الأصول بشكل كامل. سيتم استخدام دخل الصندوق من الأنشطة الاستثمارية لدفع تكاليف الخدمات الطبية وتوسيعها في نظام التأمين الصحي الإجباري. حساب الإيداعات والمساهمات في OSHI يقوم صاحب العمل بخصم مساهمات الموظفين من المصاريف المدفوعة للموظف في شكل دخل ، أي من صندوق الأجور قبل خصم ضريبة دخل الشركات (CIT). يتم حساب وتحويل الخصومات / مساهمات الموظفين من قبل صاحب العمل على أساس شهري. يقوم الموظفون بخصم المساهمات من الدخل المستحق على أصحاب العمل ، أي الأجور قبل خصم ضريبة الدخل الشخصي (IIT). يتم حساب وتحويل مساهمات الأفراد شهريًا بواسطة وكلاء الضرائب الذين تم إبرام مثل هذه الاتفاقيات معهم. فيما يتعلق بالأجور المدفوعة للموظفين ، فإن صاحب العمل هو وكيل الضرائب. تسع
10 حجم المدفوعات اعتبارًا من عام 2018 هو المبلغ الذي يجب على كل مشترك في التأمين الصحي الإلزامي دفعه مقابل بدء تشغيل النظام بشكل كامل ، ويتم التأمين على جميع المواطنين. المبلغ الشهري في 2018 للدولة هو 5029 تنغي ، لصاحب العمل 2281 تنغي ، لرجل أعمال فردي 2828 تنغي. بالنسبة للموظفين ، يتم إعطاء معدل 2019 لأن المساهمات من راتبه ستبدأ في الخصم من 1597 تنغي من هذا العام. بالنسبة للسكان غير النشطين ، الذين ، على سبيل المثال ، الذين يعيشون في المناطق الريفية وليس لديهم دخل يمكن التعرف عليه ، سيكون مبلغ الاشتراكات الشهرية بالنسبة لهم 1،414 تنغي في عام 2018. وفقًا للقانون ، يقوم رواد الأعمال الأفراد بخصم المساهمات من الدخل الذي يتلقونه نتيجة لنشاط ريادة الأعمال قبل خصم ضريبة الدخل الفردي (IIT). يتم حساب ودفع المساهمات من قبلهم بشكل مستقل عن طريق التحويل المباشر للأموال من خلال شركة NJSC State Corporation "Government for Citizens" إلى حساب الصندوق. بالنسبة لرجل أعمال فردي يطبق نظامًا ضريبيًا خاصًا ، يكون الدخل هو الحد الأدنى للأجور. وفقًا لمشروع القانون ، يقوم رواد الأعمال الأفراد ، وكتاب العدل الخاصون ، والمحضرون الخاصون ، والمحامون ، والوسطاء المهنيون ، ورؤساء و (أو) أعضاء مشروع فلاح أو مزرعة بخصم المساهمات من الحد الأدنى للأجور المضاعف المحدد للسنة المالية المقابلة بموجب قانون الميزانية الجمهورية. بالنسبة لجميع الفئات ، تُحدَّد المداخيل التي لا تُدفع عنها الخصومات والمساهمات: التعويض عن رحلات العمل وطبيعة السفر للعمل ؛ بدل ميداني للعمال ؛ النفقات المتعلقة بتوفير الموظفين (النقل ، ودفع تكاليف التدريب ، ودفع المزايا والتعويضات من الميزانية) ؛ بدل الإجازة الصحية ، مدفوعات مقابل الخدمات الطبية ، عند ولادة الطفل ، للدفن في حدود 8 من الحد الأدنى للأجور ، والمنح الدراسية ، وأقساط التأمين. في الوقت نفسه ، لا يمكن أن يكون الحد الأدنى لحجم موضوع الحسابات / المساهمات أقل من الحد الأدنى للأجور. يجب ألا يزيد الدخل الشهري المقبول لحساب الاشتراكات / الاشتراكات عن 15 ضعف الحد الأدنى للأجور. يجب خصم جميع المساهمات في موعد لا يتجاوز اليوم الخامس والعشرين من الشهر الذي يلي شهر الإبلاغ عن دفع الدخل. 10
11 حزمة من الخدمات الطبية 1. حزمة الرعاية الطبية المضمونة ، والتي تشمل حجم الرعاية الطبية التي تضمنها الدولة وتمول من الميزانية الجمهورية. ستكون متاحة لجميع مواطني جمهورية كازاخستان و Oralmans. يشمل الحجم المضمون للرعاية الطبية: الإسعاف والإسعاف الجوي ؛ الرعاية الطبية في حالة الأمراض ذات الأهمية الاجتماعية وفي حالات الطوارئ ؛ لقاحات وقائية رعاية العيادات الخارجية والعيادات الشاملة (APC) لغير المؤمن عليهم. توفر رعاية العيادات الخارجية والعيادات الشاملة في الحجم المضمون لمجموعة الرعاية الطبية الرعاية الطبية للأمراض ذات الأهمية الاجتماعية (تمت الموافقة على قائمة الأمراض بأمر من وزير الصحة والتنمية الاجتماعية لجمهورية كازاخستان بتاريخ 21 مايو 2015 367). بالإضافة إلى ذلك ، تتضمن حزمة الرعاية الطبية المضمونة من 1 يناير 2018 إلى 1 يناير 2020 (فترة انتقالية) رعاية العيادات الخارجية والعيادات الشاملة للأشخاص غير المؤهلين للحصول على الرعاية الطبية في نظام التأمين الصحي الإلزامي (غير المؤمن عليهم). بشكل عام ، تشمل رعاية المرضى الخارجيين الوقاية والتشخيص وعلاج الأمراض وتوفير الأدوية لبعض الأمراض. 2. حزمة التأمين الصحي الإلزامي ، والتي تشمل مبلغ الرعاية الطبية الزائدة عن الحجم المضمون للرعاية الطبية ، الممولة من اشتراكات التأمين الإجباري من الدولة وأصحاب العمل والموظفون في صندوق التأمين الصحي الإجباري. يمكن الحصول عليها من قبل الأشخاص المشتركين في التأمين الصحي الإجباري. وهي تشمل: رعاية العيادات الخارجية والعيادات. الرعاية الطبية للمرضى الداخليين (باستثناء الأمراض ذات الأهمية الاجتماعية) عند إحالة أخصائي رعاية صحية أولية أو منظمة طبية ضمن العدد المخطط لدخول المستشفى ؛ لمؤشرات الطوارئ ، بغض النظر عن توافر الإحالة. رعاية المرضى الداخليين (باستثناء الأمراض ذات الأهمية الاجتماعية) ؛ علاج إعادة التأهيل وإعادة التأهيل الطبي ؛ الرعاية التلطيفية والرعاية التمريضية ؛ مساعدة عالية التقنية. سيتم تشكيل حزم منفصلة للتأمين الطبي المضمون والتأمين الصحي الإجباري سنويًا ، مع مراعاة تحصيل الاشتراكات والمساهمات في الصندوق واحتياجات السكان. أحد عشر
12- الشراء من كيانات الرعاية الصحية لخدمات تقديم الرعاية الطبية في نظام التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي يتم من قبل الصندوق على أساس مبدأ موازنة دخل نظام التأمين الصحي الإجباري مع التزامات توفير الرعاية الطبية . في هذا الصدد ، تخطط وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، بالاشتراك مع الصندوق ، لحجم الرعاية الطبية للسنة المالية القادمة بناءً على الحجم المخطط لأصول الصندوق ، مع مراعاة المؤشرات الديموغرافية (انخفاض معدل الوفيات ، زيادة في متوسط العمر المتوقع ، وما إلى ذلك). يتم التخطيط لتقديم خدمات طبية عالية التقنية (HTMU) بناءً على احتياجات السكان في أنواع معينة من الرعاية الطبية ويتم التنسيق مع الهيئات التنفيذية المحلية بناءً على قدرات مقدمي الخدمات الطبية ، سواء كان لديهم إذن بذلك. توفير HTMU (الأفراد ، توافر المعدات الطبية). يتم توفير خدمات VTMU في وجود مؤشرات وبتوجيه من أخصائي متخصص بطريقة مخططة. تقييم جودة الخدمات الطبية كيف سيتم تحسين جودة الخدمات الطبية؟ ستقوم لجنة الجودة المشتركة (JQC) بما يلي: تحسين معايير التعليم الطبي. تحسين البروتوكولات السريرية ؛ تحسين توفير الأدوية ؛ تحسين معايير نظام مراقبة الجودة وإمكانية الوصول إلى الخدمات الصحية ؛ مراقبة الامتثال لمعايير الجودة وإمكانية الوصول إلى الخدمات الطبية. ستمارس لجنة مراقبة الأنشطة الطبية والصيدلانية (KKMFD) رقابة الدولة: الرقابة على التقيد بالمعايير في مجال الرعاية الصحية ؛ التحقق من الوفيات ، بما في ذلك بناءً على طلب المؤسسة ؛ التحقق من الشكاوى. ستقوم الإدارات الصحية (DOH) بما يلي: توحيد شبكة وخدمات النظام الصحي ؛ ضمان تنفيذ معايير التشخيص والعلاج ؛ تحفيز اعتماد المنظمات الطبية في نظام الاعتماد الوطني والدولي ؛ لتقليل عدد الشكاوى المبررة من السكان بشأن رضا السكان عن جودة الخدمات الطبية ؛ 12
13 لضمان فعالية مراقبة الجودة الخارجية والتدقيق الداخلي في المنظمات الطبية ؛ لضمان التطوير المهني المستمر للعاملين في المجال الطبي وتطوير نظام تقييم مستقل لكفاءات العاملين الطبيين. ستقوم المؤسسة بإجراء فحص على أساس اتفاق مبرم مع منظمة طبية ، بما في ذلك: فحص حجم ونوعية الحالات المعالجة ؛ فحص صلاحية الوصفات الطبية للأدوية والأجهزة الطبية ؛ مؤشرات مراقبة النتيجة النهائية لأنشطة الموردين (العيادات العامة والخاصة التي تقدم الخدمات الطبية). سيشتري الصندوق الخدمات الطبية ضمن الحجم المضمون للرعاية الطبية والتأمين الصحي الإجباري على أساس تنافسي من العيادات العامة والخاصة. ستقام المسابقة على مرحلتين. في المرحلة الأولى ، تُدخل كل مؤسسة طبية بياناتها التقنية والاقتصادية والطبية في السجل الموحد لمقدمي الخدمات. وفقًا للبيانات المقدمة ، تقوم المؤسسة بتقييم امتثالهم للمعايير الدنيا المحددة. في حالة النتيجة الإيجابية يتم قبول المنظمة الطبية في المرحلة الثانية من المسابقة. في المرحلة الثانية ، يقوم الصندوق بتقييم حجم الخدمات المقدمة وتكلفتها وجودة الخدمات المقدمة في السنوات السابقة (المعايير المعمول بها). إذا كان توفير الموارد لمنظمة طبية يفي بالمعايير الدنيا المحددة ، والخدمات المقدمة وفقًا لمعايير الجودة المحددة ، فسيتم اختيار المؤسسة الطبية كمزود محتمل للخدمات. بناءً على نتائج الفحوصات ، ستشكل المؤسسة قاعدة بيانات للمنظمات الطبية ذات التقييمات الإيجابية والسلبية. ستشرف وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان على عمل الصندوق. ستكون هذه الإدارة مسؤولة عن سلامة الأموال وتوزيعها المستهدف. بالإضافة إلى ذلك ، ستراقب وزارة الاقتصاد الوطني في جمهورية كازاخستان ووزارة المالية في جمهورية كازاخستان شفافية أنشطة الصندوق. سيتم استخدام تكنولوجيا المعلومات لضمان المحاسبة الصارمة والرقابة على الأموال. لهذا الغرض ، سيتم إدخال نظام للمحاسبة والرقابة على استلام الأموال ، وكذلك استخدام هذه الأموال من قبل مقدمي الخدمات الطبية. سيكون لكل مواطن حساب شخصي خاص به على بوابة الصندوق ، حيث يمكنه التعرف على معلومات حول مقدار مساهماته وإيصالاته. 13
14 النتائج المتوقعة 1. التوسع في توريد الأدوية للمرضى الخارجيين. 2. تخفيض مستوى المدفوعات غير الرسمية للرعاية الصحية. 3. المسؤولية المشتركة للمواطنين. 4. تحسين آليات السوق للرعاية الصحية. 5. حوافز لتطوير الرعاية الصحية الخاصة وصناعة الرعاية الصحية (وظائف وتكنولوجيا إضافية). 6. المساءلة أمام المجتمع عن استخدام الموارد. 7. تعزيز مراقبة جودة الخدمات الطبية المقدمة. 8. توافر رعاية طبية جيدة. 9. نظام رعاية صحية قادر على تلبية احتياجات السكان. 10. صحة أفضل ، وطول العمر المتوقع. أربعة عشرة
15 ثالثا الرسوم البيانية 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 IV الخبرة الدولية في الممارسة العالمية ، هناك طريقتان رئيسيتان للتمويل: نموذج الميزانية ، والمصدر الرئيسي للتمويل هو الضرائب العامة. هذا النموذج منتشر في 22 دولة في العالم (بريطانيا العظمى ، أستراليا ، كندا ، إلخ) ؛ تأمين صحي اجتماعي ، ممول من اشتراكات تضامن إلزامية من الدولة وأصحاب العمل والموظفين. موزعة في 30 دولة حول العالم (ألمانيا ، فرنسا ، اليابان ، كوريا وغيرها). للتأمين الصحي الإجباري اتجاهات طويلة الأمد في العديد من البلدان المتقدمة مثل اليابان وبلجيكا وكندا وكوريا الجنوبية وسويسرا وألمانيا والإمارات العربية المتحدة وفرنسا وغيرها. تطور التأمين الصحي الإلزامي بشكل ملحوظ في السنوات الأخيرة في معظم بلدان أمريكا اللاتينية وشمال إفريقيا وجنوب شرق آسيا. معظم دول أوروبا الوسطى والشرقية ، بما في ذلك روسيا ، تحصل على تأمين صحي إلزامي. إلى جانب تمكين المرضى ، تحاول العديد من البلدان زيادة مسؤوليتها عن صحتهم ، بما في ذلك من خلال المشاركة في دفع تكاليف الرعاية الطبية. على وجه الخصوص ، في السنوات الأخيرة ، تمت زيادة المبلغ الذي يجب على المريض دفعه بنفسه عند زيارة الطبيب: في أستراليا ، وألمانيا ، وبلجيكا ، وإسبانيا ، وإيطاليا ، وفرنسا ، واليابان ، وما إلى ذلك. تبين التجربة أن هذه هي الصحة الإلزامية نظام التأمين الذي يجعل من الممكن تطوير المنافسة بشكل فعال بين المؤسسات الطبية. تتنافس المؤسسات الطبية على العقود مع شركات التأمين لتقديم رعاية طبية أفضل. تقريبا كل دولة لديها قائمة خاصة بها من التأمين الإجباري. كما تظهر الممارسة ، كلما كان البلد أكثر تطوراً ، زاد عدد العناصر الموجودة في هذه القائمة. معدل أقساط التأمين ، وكذلك حصة المدفوعات من قبل الموظف وصاحب العمل ، يتقلب تبعًا لمستوى تطور البلد. على سبيل المثال ، في ألمانيا 14.1٪ من فاتورة الأجور ، في النمسا من 6.5٪ (مزارعون) إلى 11٪ (متقاعدون) ، في فرنسا 13.6٪ ، في روسيا 5.1٪. في نظام الدول الأوروبية ، تتم المساهمة في التأمين الصحي الإجباري للمواطن من خلال هيكل يوفر للمواطن الدخل. بالنسبة للمواطنين العاملين ، يدفع صاحب العمل المساهمة ، بالنسبة لأصحاب المعاشات ، صندوق المعاشات التقاعدية ، لصندوق العمل العاطلين عن العمل ، للأطفال وأفراد الأسرة غير العاملين ، صاحب العمل لأحد أفراد الأسرة العاملين. 25
26 من السمات الأساسية للتأمين الصحي الإجباري في الدول الأوروبية مشاركة المواطنين المؤمن عليهم أنفسهم في تكوين قسط التأمين. في ألمانيا ، يتم تقسيم المساهمة في نظام CHI للمواطنين العاملين بالتساوي بين صاحب العمل والموظف والمتقاعد وصندوق المعاشات التقاعدية. يستخدم التأمين الصحي الإجباري طريقتين. على سبيل المثال ، في ألمانيا وهولندا ، يسري مبدأ تقديم الخدمة. هذا يعني أن المريض يتم تقديمه مجانًا ، كما هو الحال في البلدان التي يوجد بها نظام صحي عام. عليه فقط تقديم شهادة التأمين. يوجد في بلجيكا وفرنسا ولوكسمبورغ مبدأ مختلف لاسترداد التكاليف. هناك ، يجب على المريض المؤمن عليه دفع تكاليف الخدمات الطبية أولاً. سيتم بعد ذلك سداد التكاليف كليًا أو جزئيًا وفقًا للتعريفات التي تحددها صناديق التأمين الصحي ، مع مراعاة بعض المساهمات الخاصة. من مشاكل التأمين الصحي المنافسة بين صناديق التأمين للمرضى. للتغلب على عدم المساواة ، توصي منظمة الصحة العالمية بتكوين مجموعة واحدة من الأموال ، والتي يتم تنفيذها في العديد من البلدان ذات التأمين الطبي الإلزامي من خلال إنشاء صندوق واحد فقط (كوريا ، اليابان ، المجر ، إلخ) أو الدمج المرحلي للأموال ( إستونيا) ، وكذلك استخدام آليات معادلة المخاطر (ألمانيا ، فرنسا ، بلجيكا ، إلخ). ألمانيا. يجب التأكيد على أن صناديق التأمين الألمانية تتعاون بشكل وثيق مع الحكومة وتتبع سياسة لاحتواء النمو في تكلفة الخدمات الطبية ، وتلتزم بنظام أكثر صرامة للتسويات المتبادلة مع المؤسسات الطبية ، وتقديم مدفوعات إضافية للأشخاص المؤمن عليهم ، و اخرين. الميزة الرئيسية للتأمين الصحي الإجباري في ألمانيا هي حقيقة أن وثائق هذا التأمين مملوكة للعائلة. المعالون (الزوج والزوجة والأطفال غير العاملين) مؤمن عليهم بموجب بوليصة أحد أفراد الأسرة العاملين في نفس صندوق التأمين الصحي دون أقساط تأمين إضافية. الأطفال مؤمن عليهم بموجب بوليصة أحد الوالدين حتى بلوغهم سن 18 ، وإذا استمروا في دراستهم في مؤسسات التعليم العالي ، حتى 25 سنة. لا يعتمد مبلغ قسط التأمين على عدد الأبناء المعالين للمؤمن عليه. اليابان. في البلاد ، تتميز الحالة الراهنة للصحة العامة بمعدلات عالية جدًا: متوسط العمر المتوقع هو 80 عامًا (الأعلى في البلدان المتقدمة في العالم). معدل وفيات الرضع هو 4.4 حالة لكل 1000 مولود ، وهو الأدنى في العالم. وتعزى هذه النجاحات إلى المستوى العالي لتنظيم التأمين الصحي الإجباري الوطني. 26
27 في اليابان ، تتمتع مجموعات مختلفة من السكان ، بغض النظر عن مستوى الدخل ، بنفس الفرصة لتلقي الرعاية الصحية. فرنسا. نظام الرعاية الصحية الحديث في فرنسا مركزي. هناك مؤسسة تأمين واحدة ، الصندوق الوطني للتأمين الصحي ، لها فروع عديدة في جميع أنحاء البلاد. الفروع ليست منافسة ، ولكنها تابعة للخزانة الوطنية. تشرف وزارة العمل والضمان الاجتماعي على نظام الرعاية الصحية. سويسرا. يجب التأمين على جميع سكان الدولة. في سويسرا ، يشمل التأمين الصحي الإجباري أيضًا تدابير وقائية. التطعيم ضد الانفلونزا ، الفحص الطبي مرة في السنة ، الاحتياطات التي تهدف للوقاية من المرض ، تشخيصه في الوقت المناسب. بلجيكا. في بلجيكا ، في وقت أبكر من البلدان الأخرى ، تم إدخال ممارسة الإعانات الحكومية لمدفوعات الرعاية الصحية. يدير نظام التأمين الصحي ستة نقابات لصناديق التأمين على الصعيد الوطني: كاثوليكي (45٪ من السكان) ، اشتراكي (26٪) ، ليبرالي (7٪) ، مهني (15٪) ، مستقل (4٪) ، ومساعد (1٪) . وهكذا ، فإن 98٪ من البلجيكيين مشمولون بالتأمين الصحي الإجباري ، و 1٪ فقط من القطاع الخاص. هولندا. في هولندا ، يتم تغطية غالبية السكان بالتأمين الصحي الإجباري من خلال صناديق المستشفيات. يكمن تمويل الرعاية الصحية بشكل أساسي في مؤسسات التأمين الصحي (صناديق المستشفيات) وشركات التأمين الخاصة. تتعاقد أموال المستشفيات مع الممارسين العامين على أساس نصيب الفرد أو مع الأطباء المتخصصين على أساس الأجر مقابل الخدمة. إسرائيل. وفقًا لقانون التأمين الصحي الرسمي ، يتم تأمين كل مقيم في إسرائيل في جهاز الرعاية الصحية. يُطلب من كل مقيم في إسرائيل يبلغ من العمر 18 عامًا أو أكثر دفع أقساط التأمين الصحي إلى جانب أقساط التأمين لمؤسسة التأمين الوطني. تعتبر ربات البيوت استثناءً (إذا كانت ربات البيوت يتلقين مخصصات الشيخوخة أو يحصل أزواجهن على مخصصات شيخوخة إضافية ، فيتعين عليهم أيضًا دفع أقساط التأمين الصحي). الإمارات العربية المتحدة. كما انضمت الإمارات العربية المتحدة إلى عدد من البلدان التي أدخلت نظام التأمين الصحي الإلزامي لمواطنيها. دخل قانون التأمين الصحي حيز التنفيذ في يناير 2014. وفقًا لهذا القانون ، يتعين على جميع المواطنين والمقيمين الذين يحملون تأشيرة الحصول على تأمين صحي. 27
28 خامسًا - الأسئلة الأكثر شيوعًا 1. عام: أسباب للتنفيذ ، التوقعات 1) ما هي الحاجة إلى تنفيذ التأمين الصحي والصحة المهنية؟ تهدف OSHI في المقام الأول إلى تنفيذ مبدأ التضامن بين المواطنين وأرباب العمل والدولة. يجب أن يهتم المواطنون الذين يرغبون في الحصول على خدمات طبية عالية الجودة ، وأرباب العمل المهتمين بالصحة الجيدة لموظفيهم ، والدولة ، التي تتحكم في العمليات في هذا المجال ، بالحماية الصحية. نظام الرعاية الصحية الحالي غير قادر على حل العديد من المشاكل الرئيسية: عدم وجود منافسة بين المنظمات الطبية في جذب المرضى ، واليوم تعمل الدولة كمزود وحيد للخدمات الطبية. يوزع الأموال بالتساوي بين جميع المنظمات الطبية لضمان توافر الرعاية الطبية. في الوقت نفسه ، أدى التوزيع في الممارسة العملية إلى حقيقة أن المنظمات الطبية التي لها نفس الملف الشخصي ونفس القدرة الإنتاجية تتلقى نفس المبلغ من التمويل ، بغض النظر عن جودة الرعاية الطبية التي تقدمها. لذلك ، بدأت العديد من المنظمات الطبية في التوسع في علاج الأمراض باهظة الثمن من أجل "كسب" المزيد. أي أنهم تلقوا المال مقابل عدد الأمراض التي يعالجونها ، من أجل الدعم الفني للعلاج ، ولكن ليس من أجل جودة الخدمات المقدمة. نفس رواتب الأطباء ، لا حافز لهم في الوقت الحالي ، يتلقى جميع المتخصصين من نفس الملف الشخصي ولهم نفس مدة الخدمة ، بغض النظر عن الخبرة والمعرفة والمهارات ، نفس الراتب. لذلك ، ينتقل العديد من الأطباء الجيدين والمعترف بهم ، والذين يقدرهم المرضى ، إلى المباني الخاصة أو المكاتب الخاصة المفتوحة. هناك يمكنهم كسب المزيد وفقًا لمهاراتهم المهنية. لهذا السبب ظهرت الممارسة "إذا كنت تريد أن تدفع تكلفة خدمة طبية عالية الجودة". موقف المواطنين غير المسؤول تجاه صحتهم ينطلق العديد من المواطنين في القضايا الصحية من حقيقة أنه سيتم تزويدهم بالرعاية الطبية المجانية اللازمة في أي وقت ، ولا يتم فحصهم بشكل منهجي ، فهم يؤخرون علاج الأمراض ، معتقدين أنهم سيتم علاجهم لاحقًا على أي حال ، لأن الدولة تفعل ذلك مجانًا. في الواقع ، 20٪ فقط من صحة المواطنين تعتمد على 28
29 الطب ، والباقي من نمط الحياة والتأثيرات البيئية ، وعلم الوراثة ، إلخ. شكلت كل هذه المشاكل معًا الخلفية الحرجة الحالية لنظام الرعاية الصحية في المجتمع. يتطلب هذا الوضع تغييرًا جذريًا في مناهج تمويل وتنظيم الرعاية الطبية. لحل هذه المشاكل ، تم إدخال نظام التأمين الصحي الإجباري. سيشكل CSHI نهجًا جديدًا وموقفًا جديدًا تجاه الحياة بين المواطنين للتحقق بشكل منهجي من صحتهم ، وسيساهم ذلك في حقيقة أنه سيتم الوقاية من العديد من الأمراض في مرحلة مبكرة. وهذا يعني أنه لن تكون هناك حاجة لشراء أدوية باهظة الثمن ، وإجراء عمليات جراحية باهظة الثمن ، لأنه كلما تم اكتشاف المرض لاحقًا ، زادت صعوبة علاجه وتكلفته. سيعرف كل مواطن تكلفة هذه الخدمة الطبية أو تلك ، وسيتخذ موقفًا مسؤولاً تجاه صحته ، نظرًا لأنه يدفع الآن للحصول على الرعاية الطبية. 2) من أي فترة سيبدأ هذا النظام في العمل؟ اعتبارًا من 1 يوليو 2017 ، سيتم إدخال نظام التأمين الصحي الإلزامي. اعتبارًا من يناير 2018 ، سيتلقى جميع المواطنين المؤمن عليهم الذين يعيشون في أراضي كازاخستان ، والأشخاص الذين ينتمون إلى فئة المواطنين الذين تدفع لهم الدولة ، خدمات طبية في إطار التأمين الصحي الإلزامي. 3) ما الذي يمنحه تقديم التأمين الصحي الإجباري للناس؟ أولا ، المساعدة الطبية في أي عيادة من اختيارك ، والتي وقعت عقدا مع المؤسسة. في الوقت نفسه ، يغطي الصندوق بالكامل تكاليف العيادة لتوفير جميع الخدمات الطبية في إطار حزمة التأمين الصحي الإلزامي. ثانياً ، يُعفى المؤمن عليه من جميع أنواع المدفوعات الإضافية للرعاية الطبية المقدمة في الحجم المضمون للرعاية الطبية والتأمين الصحي الإجباري. ثالثًا ، الوصول الكامل إلى قائمة موسعة ومحسنة من الأدوية المتوفرة في أي صيدلية في الدولة المسجلة لدى الصندوق. رابعًا ، إمكانية الحصول على معلومات شهرية عن الاشتراكات المدفوعة للمؤمن عليه والخدمات التي يتلقاها في المنظمات الطبية. خامساً ، حماية حقوق ومصالح المواطنين المؤمن عليهم من قبل الصندوق في حالة سوء الخدمة أو انتهاك الحقوق ، كمشارك في OSHI. 4) ما هو الضمان لعدم تكرار التجربة السلبية للتأمين الصحي الإجباري للقرن الماضي؟ 29
30 على الرغم من التجربة السلبية لإدخال التأمين في تلك السنوات ، بفضل ذلك ، كان من الممكن الحفاظ على شبكة مرافق الرعاية الصحية وتوافر الرعاية الطبية لجميع سكان الدولة من خلال جذب أموال إضافية. وكان فشل هذا التنفيذ مرتبطا بالحالة الاقتصادية الصعبة في ذلك الوقت: فقد شهد اقتصاد البلد المتنامي تأثيرا حادا للأزمة العالمية. قبل 20 عامًا ، واجهت العديد من الشركات صعوبات مالية خطيرة ، كان معظمها في حالة إفلاس ، وتراكمت متأخرات ضخمة للأجور. نشهد اليوم نموًا كبيرًا في التوظيف في الاقتصاد. أكثر من 6.5 مليون موظف يعملون في المؤسسات المحلية. وتجدر الإشارة إلى أن الدولة ستلتزم بدفع مساهمات للصندوق للسكان غير النشطين اقتصاديًا. ويؤدي ذلك إلى ضمان الحماية الاجتماعية للفئات الضعيفة من المواطنين ، فضلاً عن الأداء المستقر لنظام التأمين الصحي الجاري إدخاله. 5) كيف سيحل OSHI عددًا من المشكلات في العيادات الشاملة: نقص المعدات المكتبية ، عدم الامتثال لجدول المواعيد ، طوابير للحصول على موعد مع طبيب بسبب الإبلاغ المزدوج من قبل الطاقم الطبي على الورق والإلكتروني؟ أولاً ، في ظل شروط نظام التأمين الصحي الإلزامي ، يمكن فقط لتلك المنظمات الطبية المشاركة في مسابقة تقديم الخدمات الطبية التي لديها عدد من العاملين الطبيين ، والمعدات الفنية وهيكل تنظيم الرعاية الطبية الذي يلبي المعايير المعمول بها. الحد الأدنى من المتطلبات (المعايير). ثانيًا ، يمكن فقط للمنظمات القادرة على تقديم رعاية طبية عالية الجودة الفوز بالمنافسة. ثالثًا ، في وقت مبكر من عام 2017 ، سيخصص الصندوق أموالًا للتعويض عن تآكل المعدات ، وبالتالي ، اعتبارًا من عام 2018 ، سيكون لدى المستشفيات والعيادات إمكانية إعادة المعدات التقنية. رابعًا ، يتيح لك نظام المعلومات الحالي تحديد موعد من خلال بوابة الحكومة الإلكترونية ، عبر بوابات المؤسسات الطبية نفسها. بحلول الوقت الذي يتم فيه تقديم OSMS ، يجب أن يكون لدى جميع المنظمات إمكانية الوصول إلى أنظمة تكنولوجيا المعلومات الخاصة بـ OSMS. 6) كما تعلمون ، فإن الغالبية العظمى من المؤسسات الطبية في المنطقة الريفية لا تفي بمتطلبات تكوين الطاقم الطبي والمعدات التقنية. كيف يمكن لهذه العيادات الشاملة ، التي ليس لديها تمويل كافٍ ، تحسين قاعدتها المادية والتقنية؟ ثلاثين
31 بشكل عام ، لا تزال هذه المشاكل قائمة ، بغض النظر عن تنفيذ التأمين الصحي الإجباري. تعد قضايا المعدات المادية والتقنية والتوظيف في المؤسسات الطبية الريفية مشكلة معقدة يجب حلها من قبل كل من الدولة المركزية ، وقبل كل شيء ، الهيئات التنفيذية المحلية. ومع ذلك ، من المتوقع أن يؤدي إدخال CSHI إلى تحفيز المنافسة ، حيث سيتم اختيار الموردين على أساس تنافسي. وبالتالي ، ستكون المستشفيات نفسها مهتمة بأسرع الموظفين والمعدات. إلى جانب ذلك ، ستسدد سياسة التعريفة الجديدة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان بشكل كافٍ تكاليف المؤسسات الطبية للمعدات المادية والتقنية وإشراك المتخصصين. بالإضافة إلى ذلك ، كما تم التأكيد بالفعل ، سيخصص الصندوق منذ عام 2017 أموالًا للتعويض عن تآكل وتلف المعدات لإعادة تجهيز العيادات الشاملة. يمكن حل مشكلة احتكار مستشفى منطقة ضعيف وعدم اختيار مقدمي الخدمات الطبية في المناطق الريفية من خلال زيادة متطلبات إدارة العيادة ، وسياسة تعرفة جديدة لتحديث العيادة ، وكذلك جذب المنظمات الطبية الخاصة . 7) ما هي فئات السكان المعفاة من دفع الاشتراكات في الصندوق؟ وبحسب القانون يُعفى من دفع الاشتراكات: 1) الأطفال. 2) الأمهات اللواتي لديهن العديد من الأطفال ، حصلن على قلادات "Altyn alka" و "Kumis alka" أو حصلن سابقًا على لقب "Mother Heroine" ، بالإضافة إلى أوسمة "Maternal Glory" من الدرجة الأولى والثانية ؛ 3) المشاركين والمعوقين في الحرب الوطنية العظمى ؛ 4) المعوقون. 5) الأشخاص المسجلون على أنهم عاطلون عن العمل ؛ 6) الأشخاص الذين يدرسون وينشئون في المدارس الداخلية ؛ 7) الأشخاص الذين يدرسون بدوام كامل في مؤسسات التعليم الثانوي والتقني والمهني وما بعد الثانوي والتعليم العالي ، وكذلك التعليم بعد التخرج في شكل إقامة ؛ 8) الأشخاص الذين هم في إجازة بسبب ولادة طفل (أطفال) ، وتبني (تبني) طفل حديث الولادة (أطفال) ، ورعاية طفل (أطفال) حتى بلوغهم سن ثلاث سنوات ؛ 31
9) النساء الحوامل غير العاملات ، وكذلك الأشخاص غير العاملين الذين يقومون بالفعل بتربية طفل (أطفال) حتى بلوغهم سن الثالثة ؛ 10) المتقاعدين. 11) الأفراد العسكريون. 12) موظفو الهيئات الحكومية الخاصة ؛ 13) ضباط إنفاذ القانون ؛ 14) الأشخاص الذين يقضون عقوبة بحكم قضائي في مؤسسات نظام السجون (السجون) (باستثناء مؤسسات الحد الأدنى من الأمن) ؛ 15) الأشخاص المحتجزون في مراكز الاعتقال المؤقت والاحتجاز السابق للمحاكمة. وبحسب مشروع القانون ، تدفع الدولة الاشتراكات للفئات التالية: 1) الأبناء. 2) الأشخاص المسجلون على أنهم عاطلون عن العمل ؛ 3) النساء الحوامل غير العاملات ؛ 4) الأشخاص غير العاملين الذين يقومون بالفعل بتربية طفل (أطفال) حتى بلوغهم سن ثلاث سنوات ؛ 5) الأشخاص الذين هم في إجازة بسبب ولادة طفل (أطفال) ، وتبني (تبني) طفل حديث الولادة (أطفال) ، ورعاية طفل (أطفال) حتى بلوغهم سن ثلاث سنوات ؛ 6) الأشخاص غير العاملين الذين يعتنون بطفل معاق دون سن 18 عامًا ؛ 7) الحاصلين على معاشات التقاعد ، بمن فيهم المعوقون والمشاركون في الحرب الوطنية العظمى ؛ 8) الأشخاص الذين يقضون عقوبة بحكم قضائي في مؤسسات نظام تنفيذي العقوبات (السجون) (باستثناء مؤسسات الحد الأدنى من الأمن) ؛ 9) الأشخاص المحتجزون في مراكز الاحتجاز السابق للمحاكمة ؛ 10) المتكلمون الشفويون غير العاملين. 11) الأمهات اللواتي لديهن العديد من الأطفال ، حصلن على المعلقات "Altyn alka" و "Kumis alka" أو حصلن سابقًا على لقب "Mother Heroine" ، بالإضافة إلى وسام "Maternal Glory" من الدرجة الأولى والثانية ؛ 12) المعوقون. 13) الأشخاص الملتحقون بالتعليم بدوام كامل في مؤسسات التعليم الثانوي والتقني والمهني وما بعد الثانوي والتعليم العالي ، فضلاً عن التعليم العالي ؛ 14) الأشخاص الذين أكملوا التدريب بدوام كامل في مؤسسات التعليم الثانوي والتقني والمهني وما بعد الثانوي والتعليم العالي ، وكذلك التعليم العالي في غضون ثلاثة أشهر تقويمية بعد الشهر الذي اكتمل فيه التدريب. أرباب العمل معفون أيضًا من دفع اشتراكات: 32
33 1) الأفراد العسكريون ؛ 2. موظفو الجهات الحكومية الخاصة. 3. ضباط إنفاذ القانون. 8) هل سيستمر التأمين الصحي الاختياري؟ هل سيتم تكرار الخدمات في التأمين الصحي الإجباري أو التأمين الطبي الاختياري؟ لا يتم استبعاد VHI (التأمين الصحي الطوعي). يمكن الدفع مقابل أنواع معينة من الخدمات الطبية غير المدرجة في حزمة التأمين الصحي الإلزامي من خلال VHI. على سبيل المثال: طب الأسنان للبالغين ، والفحوصات الدورية الإجبارية للعاملين في الصناعات الخطرة ، والعلاج بالمياه المعدنية ، وما إلى ذلك. كل هذا يتوقف على الرغبة والقدرات المالية للفرد أو المؤسسة. يمكن للفرد أو المؤسسة (على أساس اتفاقية جماعية) اختيار حزمة خدمة VHI لا تكرر الخدمات في حزمة OSHI. 9) ما هي آليات مكافحة الفساد في إطار تطبيق التأمين الصحي الإجباري؟ أحد أهداف إدخال التأمين الصحي الإلزامي هو تقليل حجم النفقات الخاصة: ما يسمى بـ "الامتنان" للأطباء من السكان للرعاية الطبية. لن يدفع المواطن المؤمن عليه مبلغًا إضافيًا مقابل الخدمات الطبية المضمونة بالفعل في حزمة التأمين الصحي الإلزامي. يتم إرسال الاشتراكات والاستقطاعات من صاحب العمل أو الدولة إلى الصندوق ، والذي يدفع بعد ذلك للمؤسسة الطبية بالمعدلات المعتمدة. لكن الشرط الأساسي هو تأكيد جودة وحجم الرعاية الطبية المقدمة. 10) ما هي آليات الصندوق لحماية الاحتياطيات في حال تدهور الوضع الاقتصادي؟ في حالة تدهور الوضع الاقتصادي ، سيستخدم الصندوق: التدابير المعاكسة للدورة الاقتصادية هي تدابير تنص على تحويل المساهمات من قبل الدولة للسكان غير النشطين اقتصاديًا. يتم احتساب المبلغ من متوسط الأجر الشهري في الاقتصاد عن السنتين السابقتين للسنة المالية الحالية. في أوقات الأزمات ، سيضمن هذا مستوى أعلى من المساهمات من الميزانية مقارنة بأصحاب العمل ؛ احتياطيات للطوارئ تصل إلى 3٪ من أصول الصندوق. بالإضافة إلى ذلك ، يوفر الصندوق الحماية للأموال من التهديدات المختلفة ، وعلى رأسها التضخم. أولاً ، لا يمتلك الصندوق 33 صندوقًا.
34 متراكمة ، وتوجه لدفع مقابل الخدمات الطبية المقدمة يوميًا. ثانياً ، النمو في تكلفة الخدمات الطبية سيقابله مساهمات من دخل السكان العاملين ، والذي يشمل التضخم بالفعل. 11) إلى أي مدى ستكون المعلومات الخاصة بتكاليف الصندوق شفافة للسكان؟ يوفر النموذج الجديد نظامًا شفافًا لجمع الأموال وتوزيعها. سيتم ضمان شفافية أنشطة الصندوق من خلال: المراقبة اليومية لإيرادات المساهمات والأموال. المراقبة الشهرية للخدمات الطبية المقدمة ، وتقديم تقارير قياسية عن استخدام الأموال للهيئات المخولة (إلى وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، ووزارة المالية في جمهورية كازاخستان ، والحكومة ، ولجنة الحسابات) ؛ نشر تقرير سنوي للجمهور (موجز في الصحف ، ومفصل على الموقع الإلكتروني وفي منشور إعلامي منفصل) ؛ بوابة الصندوق ، والتي تحتوي على الوثائق الإستراتيجية للصندوق (إستراتيجية التنمية لمدة 5 سنوات ، خطة التنمية لفترة قصيرة ، الخطة السنوية). 34
35 2. القضايا التنظيمية والإجرائية 12) ما هو الإجراء الخاص بمساهمات الموظف في الصندوق؟ سيتم حساب وتحويل الخصومات و (أو) المساهمات شهريًا. يفترض أيضًا إمكانية الدفع مقدمًا لفترة معينة. يتم حساب وتحويل الخصومات و (أو) المساهمات: للموظفين من قبل أصحاب العمل ؛ للأفراد بموجب عقود مدنية من قبل وكلاء الضرائب ؛ باقي الأشخاص (رواد أعمال أفراد ، عاملين لحسابهم الخاص وغيرهم) لأنفسهم. يبدأ أصحاب العمل في دفع اشتراكات موظفيهم اعتبارًا من 1 يوليو 2017 ، كما يدفع صاحب العمل مساهمات الموظفين اعتبارًا من 1 يناير 2019. يتم إدراج الموظف على أنه مؤمن عليه في نظام التأمين الصحي الإجباري من لحظة الاستقطاع للصندوق. يعتمد تحويل الاستقطاعات من قبل صاحب العمل على حجم راتب الموظف. في هذه الحالة ، يلتزم صاحب العمل بإبلاغ الموظف بشروط ومبالغ استقطاعاته في نظام التأمين الصحي الإجباري. بعد ذلك ، في موعد لا يتجاوز اليوم الخامس والعشرين من الشهر ، يقوم قسم المحاسبة في المنظمة بتحويل الأموال إلى الصندوق نيابة عن الموظفين. يتم التحكم في اكتمال وتوقيت سداد الخصومات و (أو) المساهمات من قبل سلطات الإيرادات الحكومية وفقًا لتشريعات جمهورية كازاخستان. 13) هل سيكون من الممكن الذهاب إلى أي مستشفى أو عيادة شاملة (بما في ذلك المستشفى الخاص) دون إلحاق أو إحالة؟ في حالة الطوارئ يتم تقديم المساعدة الطبية دون الحجز والإحالة. يتم تقديم الخدمات الطبية في إطار حزمة التأمين الصحي الإلزامي بشكل روتيني في جميع أنحاء أراضي جمهورية كازاخستان ، بغض النظر عن الانتماء الإقليمي وأشكال الملكية. في هذه الحالة الشرط الوحيد هو عقد المؤسسة الطبية المبرم مع الصندوق. 14) كيف ستتم مدفوعات العلاج في المستشفى؟ يتم الدفع مقابل علاج المؤمن عليه في المستشفى من الصندوق بالمعدلات التي تحددها وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان. في هذه الحالة ، تؤخذ في الاعتبار نتائج فحص جودة الرعاية الطبية المقدمة. 35
36 15) هل سيكون من الضروري أن يكون معك تأمين (بطاقة) في جميع الأوقات أم يكفي أن يكون لديك بطاقة هوية؟ يكفي أن تعرف رقم التعريف الشخصي الخاص بك أو أن يكون معك وثيقة هوية. 16) أين يمكنني التعرف على المنظمات الطبية التي دخلت في اتفاقية مع الصندوق على أساس إقليمي؟ سيتم نشر قائمة المنظمات الطبية التي وقعت عقدًا مع الصندوق على الموقع الرسمي للصندوق. سيكون من الممكن أيضًا الحصول على معلومات حول خدمات المعلومات للمؤسسة. 17) هل يتم تحويل الأموال المتراكمة للأقارب في حالة وفاة المؤمن عليه؟ لا ، لم يتم توفيره ، نظام OSMS ليس نظامًا ممولًا. بغض النظر عن مقدار الاشتراكات لكل دافع ، سيكون لجميع فئات السكان نفس الوصول إلى الخدمات الطبية. 18) كيف أحصل على معلومات حول المساهمات في الصندوق؟ إذا كان لديك وصول إلى الإنترنت ، فيمكن استلام معلومات عن استلام أقساط التأمين تلقائيًا عن طريق البريد الإلكتروني الشخصي ، أو يمكنك إرسال طلب رسمي إلى الصندوق مع البيانات الشخصية. إذا لم يكن لديك وصول إلى الإنترنت ، فيمكنك معرفة ما إذا كنت مؤمنًا عن طريق الاتصال بالعيادة التي ترتبط بها. وفقًا للقانون ، يلتزم صاحب العمل ، على أساس شهري ، في موعد لا يتجاوز اليوم الخامس عشر من الشهر الذي يلي شهر التقرير ، بتزويد الموظفين الذين تُدفع لهم خصومات و (أو) مساهمات ، بمعلومات حول الاستقطاعات المحجوزة والمحولة و (أو) المساهمات. 19) كيف تتم مراقبة المعلومات المتعلقة بالتأمين الصحي الإجباري؟ في قاعدة بيانات نظام الرعاية الصحية الإلكتروني ، سيتمكن كل مواطن مؤمن عليه من الوصول إلى حساب شخصي على البوابة. هناك سيكون من الممكن العثور على معلومات حول الخدمات الطبية المقدمة ، ومعلومات حول مسار العلاج ، والتشخيص ، ومواعيد الأطباء ، وما إلى ذلك. وفقًا للقانون ، يلتزم صاحب العمل ، شهريًا في موعد لا يتجاوز اليوم الخامس عشر من الشهر التالي شهر التقرير ، لتزويد الموظف بمعلومات حول الاستقطاعات المحسومة والمحولة و (أو) المساهمات. أيضًا ، يمكن التحقق من المعلومات حول الخصومات والمساهمات في العيادات التي تم تعيين الموظف فيها. 20) إذا غادر مواطن من كازاخستان خارج البلاد مؤقتًا ، فهل يتعين عليه دفع مستحقات؟ إذا كان الأمر كذلك ، فكيف؟ 36
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان ما الذي يجب على أصحاب العمل معرفته عن التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي؟ Astana ، 2016 1. ما تحتاج لمعرفته حول إلزامي
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان ما الذي يجب على أصحاب العمل معرفته عن التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي؟ أستانا ، 2016 I. لماذا تختار الإلزامية
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان ما الذي يجب أن يعرفه السكان عن التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي؟ أستانا ، 2016 أولاً. لماذا تم اختياره في ولاية كازاخستان الإلزامية
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان ما الذي يجب أن يعرفه العاملون في المجال الطبي عن التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي؟ أستانا ، 2016 I. لماذا في كازاخستان
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان التأمين الصحي الاجتماعي الإجباري في جمهورية كازاخستان أستانا ، 2016 1. ما هو التأمين الصحي الإجباري؟ نظام إلزامي اجتماعي طبي
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان ما الذي يجب أن يعرفه عمل الرعاية الصحية عن التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي؟ أستانا ، 2016 I. لماذا في كازاخستان
1. ما الذي تحتاج إلى معرفته حول التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي: يعتبر طب التأمين من قبل سكان العديد من البلدان أحد أكثر النماذج فعالية لنظام الرعاية الصحية. يسمح لك بالحصول على
مذكرة للمشارك في CSHI ماذا تعرف عن تنفيذ CSHI؟ في كازاخستان ، بدأ نظام التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي في العمل في يوليو من هذا العام. المبادئ الأساسية لنموذجنا
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان تأمين صحي اجتماعي إلزامي في جمهورية كازاخستان أستانا. 2016 1. ما هو التأمين الصحي الإجباري؟ التأمين الصحي الاجتماعي الإجباري
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان ما الذي يجب أن يعرفه السكان عن التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي؟ Astana ، 2016 1. ما تحتاج لمعرفته حول إلزامي
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان التأمين الصحي الاجتماعي الإجباري في جمهورية كازاخستان أستانا ، 2016 1 1. ما هو التأمين الصحي الإجباري؟ التأمين الصحي الاجتماعي الإجباري
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان التأمين الصحي الاجتماعي الإجباري في جمهورية كازاخستان أستانا ، 2016 1 1. ما هو التأمين الصحي الإجباري؟ نظام إلزامي اجتماعي طبي
وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان التحديث الثالث لكازاخستان: التنافسية العالمية الأولوية الرابعة هي تحسين نوعية رأس المال البشري. "من 1 يوليو هذا العام
الاستقطاعات والاشتراكات في التأمين الصحي الاجتماعي الإجباري ، القوانين القانونية المنظمة التي تنظم الأحكام المتعلقة بالتأمين الصحي الإجباري ، قانون جمهورية كازاخستان "بشأن التأمين الصحي الاجتماعي الإجباري" المؤرخ في 16 نوفمبر
مساهمة الحالة الاجتماعية والخصومات في حالة نظام CSHI في CSHI 1. موظف أنت شخص عامل. لكم اعتباراً من 01.07.2017 اشتراكات شهرية واستقطاعات لنظام الطب الاجتماعي
التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي يوليو 2017 بشأن التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي في 30 يونيو 2017 ، وقع رئيس جمهورية كازاخستان القانون 80-VI "بشأن التعديلات
الخطوة 80. تنفيذ التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي. تعزيز الاستدامة المالية لنظام الرعاية الصحية على أساس مبدأ المسؤولية الفردية للدولة وأرباب العمل و
ما هو نظام التأمين الصحي الاجتماعي الإجباري؟ نظام التأمين الصحي الاجتماعي الإجباري (OSHI) هو نظام حكومي للحماية الاجتماعية للمصالح في مجال الحماية
معدلات الاشتراكات والخصومات في OSHI 2017 صاحب العمل KNP 1٪ من الدخل = 1،000 تنغي للموظف بدخل قدره 100،000 تنغي 121 صاحب العمل الفردي (بما في ذلك شهادات الملكية الخاصة والمحكمة الخاصة
تقرير وزير الصحة والتنمية الاجتماعية لجمهورية كازاخستان Duisenova T.K. إلى اجتماع Mazhilis في برلمان جمهورية كازاخستان عزيزي Gulnar Mustakhimovna! النواب الأعزاء! العزيز
تحديث نظام الرعاية الصحية في كازاخستان دور صندوق التأمين الصحي الاجتماعي أساس إدخال التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي الخطوة 80. تنفيذ إلزامية اجتماعية
1 تمت الموافقة عليها بأمر من وزير الصحة والتنمية الاجتماعية لجمهورية كازاخستان لعام 2016 قواعد حساب (اقتطاع) وتحويل الخصومات و (أو) المساهمات 1. الأحكام العامة 1. الحالية
التأمين الطبي المفاهيم الأساسية للتأمين حامل الوثيقة هو فرد قانوني أو قادر على إبرام عقد تأمين مع شركة التأمين أو هو حامل الوثيقة بموجب القانون
100 سؤال وإجابة حول إدخال التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي في جمهورية كازاخستان أسئلة إجابات (1-50 للسكان ، 51-63 لأصحاب العمل ، 64-100 للعاملين الصحيين) 1. ما الذي سأحصل عليه كمواطن
قانون جمهورية بيشكيك القيرغيزية ، بتاريخ 18 أكتوبر 1999 رقم 112 بشأن التأمين الصحي للمواطنين في جمهورية قيرغيزستان (بصيغته المعدلة بموجب قوانين جمهورية قيرغيزستان بتاريخ 21 أبريل 2003 رقم 85 ، 15 يوليو 2003 رقم 149 ،
100 سؤال وإجابة حول تنفيذ التأمين الصحي الاجتماعي الإلزامي في جمهورية كازاخستان أسئلة إجابات (1-52 للسكان ، 53-100 للعاملين الصحيين) 1. ما الذي سأحصل عليه ، كمواطن في البلد ، من تطبيق
التأمين الصحي الطوعي في جمهورية بيلاروسيا مينسك 12 مايو 2016 المحتويات التأمين الصحي الطوعي: مفهوم ونماذج VHI تحليل التشريعات المتعلقة بتطوير السوق
المساعدة الطبية والطبية. علاج المصحات 1. مفهوم الحماية الصحية والرعاية الطبية (الشرائح 1-5) 2. أنواع الرعاية الطبية (الشرائح 6-11) 3. حقوق المواطنين في مجال الرعاية الصحية
بشأن إصلاح المعاشات التقاعدية في روسيا مع بدء نفاذ القوانين الفيدرالية في عام 2002 "بشأن معاشات العمل في الاتحاد الروسي" ، و "بشأن معاشات التقاعد الحكومية في الاتحاد الروسي" ، و "بشأن إلزامي
مزايا الضمان الاجتماعي التأمين ومزايا الدولة 2. مفهوم المنافع المنفعة - دفعة نقدية تقدم للمواطنين بموجب نظام الضمان الاجتماعي على أساس شهري ودوري.
التأمين الصحي الطوعي كآلية لتحسين جودة الخدمات الطبية Voronina S.Yu. جامعة ولاية سانت بطرسبرغ للخدمة والاقتصاد ، سانت بطرسبرغ
بشأن الموافقة على قواعد حساب وتحويل المساهمات الاجتماعية. قرار حكومة جمهورية كازاخستان بتاريخ 21 يونيو 2004 رقم 683 "كازاخستانستانسكايا برافدا" بتاريخ 26 يونيو 2004 N 145. CAPP of the Republic
عمل الدورة
الانضباط: أساسيات الضمان الاجتماعي
حول الموضوع: التأمين الصحي الإجباري - جزء لا يتجزأ من التأمين الاجتماعي الحكومي في الاتحاد الروسي
مقدمة
1. مفهوم التأمين الصحي الإجباري
2 تطوير وتشكيل التأمين الصحي الإجباري
2 برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي
3 برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي
في منطقة بسكوف
استنتاج
فهرس
مقدمة
تفسر أهمية موضوع هذا العمل من خلال حقيقة أنه في الوقت الحالي ، يمكن اعتبار التأمين الطبي بحق أحد أعمدة سوق التأمين الروسي. تبلغ حصتها في إجمالي تحصيل أقساط التأمين حوالي 30٪. هذا هو التأمين الصحي الإجباري بشكل أساسي ، ومع ذلك ، يساهم التأمين الصحي الطوعي في تطوير السوق. تقدر الزيادة السنوية في حجم التأمين الطبي الطوعي بنسبة 25-30٪ وهي مضمونة ، أولاً وقبل كل شيء ، على حساب العملاء من الشركات. بالإضافة إلى ذلك ، يتم توفير التعويض عن النفقات الطبية من خلال بوالص التأمين ضد الحوادث وبوالص التأمين للمسؤولية عن التسبب في ضرر لأطراف ثالثة. مع الأخذ في الاعتبار هذه المكونات ، تقدر حصتها في الحجم الإجمالي لأقساط التأمين المحصلة بأكثر من 35 ٪.
التأمين الصحي هو مجموعة من أنواع التأمين التي تنص على التزامات المؤمِّن بسداد مدفوعات التأمين بمبلغ تعويض جزئي أو كامل عن المصاريف الإضافية للمؤمن عليه بسبب استئناف المؤمن له إلى مؤسسة طبية للخدمات الطبية المشمولة في برنامج التأمين الصحي.
الغرض من التأمين الصحي هو ضمان حصول المواطنين ، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ، على رعاية طبية على حساب الأموال المتراكمة وتمويل التدابير الوقائية. تخضع العلاقات القانونية في هذا المجال لقانون الاتحاد الروسي المؤرخ 28 يونيو 1991 رقم 1499-1 "بشأن التأمين الطبي لمواطني الاتحاد الروسي".
يعد التأمين الصحي الإجباري جزءًا لا يتجزأ من التأمين الاجتماعي الحكومي ويوفر لجميع مواطني الاتحاد الروسي فرصًا متساوية لتلقي الرعاية الطبية والصيدلانية المقدمة على حساب التأمين الصحي الإجباري بالمبلغ وبالشروط المتوافقة مع برامج التأمين الصحي الإجباري. ينظم التأمين الاجتماعي الحكومي القانون الاتحادي الصادر في 16 يوليو 1999 رقم 165-FZ "بشأن أساسيات التأمين الاجتماعي الإجباري".
الهدف من البحث هو التأمين الصحي للمواطنين.
موضوع هذا البحث هو نظام التأمين الصحي الإجباري في الاتحاد الروسي.
الغرض من عمل الدورة هو دراسة نظام التأمين الصحي الإلزامي في الاتحاد الروسي.
المهام الرئيسية لهذا العمل هي:
دراسة التأمين الصحي الإجباري في روسيا ؛
دراسة التأمين الصحي الإجباري في ألمانيا ؛
دراسة تنظيم وتمويل التأمين الصحي الإجباري ؛
دراسة برامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي والإقليمي ؛
دراسة البرنامج الإقليمي للتأمين الصحي الإجباري في منطقة بسكوف.
يتكون عمل الدورة من مقدمة وثلاثة فصول وخاتمة وببليوغرافيا.
الفصل الأول: التأمين الصحي الإجباري
1 مفهوم التأمين الصحي الإجباري
التأمين الطبي هو شكل من أشكال الحماية الاجتماعية لمصالح السكان في الحماية الصحية.
الغرض من التأمين الصحي هو ضمان حصول المواطنين ، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ، على رعاية طبية على حساب الأموال المتراكمة وتمويل التدابير الوقائية.
التأمين الصحي الإجباري هو نوع من التأمين الاجتماعي الإلزامي ، وهو نظام من التدابير القانونية والاقتصادية والتنظيمية التي أنشأتها الدولة بهدف ضمان ، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ، ضمانات توفير الرعاية الطبية المجانية للشخص المؤمن عليه في نفقات صناديق التأمين الصحي الإجباري ضمن برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي وفي الحالات التي يحددها القانون الاتحادي ، في إطار برنامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي.
تم تصميم التأمين الصحي الإجباري لحل عدد من المشاكل الاجتماعية والاقتصادية:
ضمان حماية الصحة العامة ؛
تمويل الرعاية الصحية (بما في ذلك تطوير قاعدتها المادية) ؛
حماية دخل المواطنين ؛
إعادة توزيع الأموال التي ستدفع مقابل الخدمات الطبية بين مجموعات مختلفة من السكان.
المؤمن عليهم
حاملي وثائق التأمين.
الصندوق الفيدرالي.
الصناديق الإقليمية
المنظمات الطبية.
مؤسسات التأمين الطبي هي كيانات قانونية تقدم تأمينًا صحيًا ولديها تصريح (ترخيص) حكومي للحق في الاشتراك في التأمين الصحي.
تشمل مؤسسة التأمين الطبي ما يلي:
يقوم بإجراء الحسابات ويدفع مقابل الخدمات الطبية للمؤسسات الطبية ،
يدرك السيطرة المباشرة على حجم وجودة الرعاية الطبية ،
تحمي حقوق ومصالح عملائها ،
يضمن إصدار ومحاسبة بوالص التأمين.
تتحقق العلاقة بين المؤمن له ومؤسسة التأمين الطبي من خلال أقساط التأمين. بالنسبة للتأمين الصحي الإجباري ، يتم تحديدها كمعدلات دفع بمبالغ تغطي تكاليف برامج التأمين الصحي الإجباري وتضمن الأنشطة المربحة لمنظمات التأمين الطبي.
بوليصة التأمين هي وثيقة تضمن للشخص توفير الرعاية الطبية في إطار التأمين الصحي الإجباري أو التأمين الصحي الطوعي. إذا لم يتمكن أي شخص ، لأي سبب من الأسباب ، من استلام الوثيقة شخصيًا ، فيمكن الحصول عليها من قبل شخص آخر بموجب توكيل رسمي معتمد في مكان الإقامة. في حالة فقدان السياسة ، يتم إصدار نسخة مكررة مجانًا.
عند تلقي بوليصة التأمين ، يتعين على المواطنين التعرف على برنامج التأمين الصحي الإجباري وشروطه والتزامات شركات التأمين والمؤسسات الطبية ومسؤوليتها وكذلك حقوق والتزامات المواطنين في الحفاظ على الصحة وتعزيزها.
الإطار التنظيمي للتأمين الطبي الإجباري هو قانون "التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي" المؤرخ 28 يونيو 1991 ، رقم 1499-I. وفقًا للقانون ، فإن المبادئ الأساسية للتأمين الصحي الإلزامي هي:
عالمية. يحق لجميع مواطني الاتحاد الروسي ، بغض النظر عن الجنس والعمر والحالة الصحية ومكان الإقامة ومستوى الدخل الشخصي ، تلقي الخدمات الطبية المدرجة في برامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمية.
دولة. صناديق التأمين الصحي الإجباري مملوكة للدولة في الاتحاد الروسي ، وتديرها صناديق التأمين الصحي الإجباري الفيدرالية والإقليمية ، ومؤسسات التأمين الطبي المتخصصة. تعمل الدولة كمؤمن مباشر للسكان غير العاملين وتمارس الرقابة على جمع وإعادة توزيع واستخدام أموال التأمين الصحي الإجباري ، وتضمن الاستقرار المالي لنظام التأمين الصحي الإلزامي ، وتضمن الوفاء بالالتزامات تجاه الأشخاص المؤمن عليهم.
غير تجارية بطبيعتها. تُستخدم جميع أرباح عمليات التأمين الصحي الإجباري لتجديد الاحتياطيات المالية لنظام التأمين الصحي الإجباري.
2 تطوير وتشكيل التأمين الصحي الإجباري في روسيا
بدأ ظهور عناصر التأمين الاجتماعي وطب التأمين في روسيا في القرن الثامن عشر وأوائل القرن التاسع عشر ، عندما ظهرت أولى صناديق المساعدة المتبادلة في المشاريع الرأسمالية الأولى التي ظهرت. بدأ العمال أنفسهم في إنشاء جمعيات مساعدة متبادلة على نفقتهم الخاصة (دون مشاركة أصحاب العمل) - أسلاف صناديق المرض. ظهرت أول شراكة تأمين في روسيا ، والتي كانت تعمل في مجال التأمين ضد الحوادث والتأمين على الحياة ، في عام 1827 في سان بطرسبرج.
تم تطوير وتشكيل نظام التأمين الصحي الإلزامي في روسيا على عدة مراحل.
في عام 1861 ، تم اعتماد أول قانون تشريعي ، أدخل عناصر التأمين الإجباري في روسيا. وبموجب هذا القانون ، تم إنشاء شراكات في مصانع التعدين المملوكة للدولة ، وتم إنشاء صناديق فرعية في الشراكات ، والتي تضمنت مهامها: إصدار مزايا العجز المؤقت ، وكذلك معاشات أعضاء الشراكة وأسرهم ، وقبول الودائع و إصدار قروض. أصبح العمال مشاركين في الصندوق الفرعي في مصانع التعدين ، الذين دفعوا المساهمات المحددة للصندوق (في حدود 2-3 في المائة من الأجور). في عام 1866 صدر قانون ينص على إنشاء مستشفيات في المصانع والمصانع. وطبقا لهذا القانون ، كان على أصحاب العمل وأصحاب المصانع والمعامل أن يكون لديهم مستشفيات ، تم حساب عدد الأسرة فيها حسب عدد العاملين في المنشأة: سرير واحد لكل 100 عامل.
المسرح. يونيو 1903 - يونيو 1912.
كان من الأهمية بمكان في تطوير التأمين الصحي الإلزامي في روسيا قانون 1903 "المتعلق بأجور المواطنين الذين عانوا نتيجة حادث ، والعمال والموظفين ، وكذلك أفراد أسرهم في مؤسسات المصنع ، صناعة التعدين والتعدين ". وفقًا لهذا القانون ، كان صاحب العمل مسؤولاً عن الأضرار التي تلحق بالصحة في حالة وقوع حوادث في العمل ، ونص على التزام صاحب المشروع والخزينة بدفع تعويض للضحايا أو لأفراد أسرهم في شكل مزايا ومعاشات تقاعدية.
في عام 1912 ، قام مجلس الدوما بالكثير من أجل التجديد الاجتماعي للبلاد ، بما في ذلك في 23 يونيو 1912 ، تم اعتماد قانون تأمين العمال في حالة المرض والحوادث.
في ديسمبر 1912 ، تم إنشاء مجلس التأمين. في يناير 1913 ، افتتحت مكاتب التأمين في موسكو وسانت بطرسبرغ. من يونيو إلى يوليو 1913 ، تم إنشاء صناديق المرض في العديد من مناطق الإمبراطورية الروسية. في يناير 1914 ، بدأت شراكات التأمين في الظهور لتوفير العمال في حالة وقوع حوادث.
بعد ثورة فبراير عام 1917 ، وصلت الحكومة المؤقتة إلى السلطة ، والتي بدأت من الخطوات الأولى لنشاطها إصلاحات في مجال التأمين الصحي الإلزامي (نوفيلا في 25 يوليو 1917).
بدأت الحكومة السوفيتية أنشطتها في إصلاح التأمين الاجتماعي بإعلان مفوض الشعب للعمل في 30 أكتوبر (12 نوفمبر) 1917 بشأن إدخال "التأمين الاجتماعي الكامل" في روسيا.
المسرح. من نوفمبر 1921 إلى 1929 ، 1921 ، تم الإعلان عن سياسة اقتصادية جديدة في البلاد ، وتحولت الحكومة مرة أخرى إلى عناصر طب التأمين ، كما يتضح من قرارات مجلس مفوضي الشعب واللجنة التنفيذية المركزية لعموم روسيا. الفترة من 1921 إلى 1929.
في 11/1921 ، صدر المرسوم "بشأن التأمين الاجتماعي للعاملين بأجر" ، والذي بموجبه أعيد العمل بالتأمينات الاجتماعية التي تغطي جميع حالات العجز المؤقت والدائم. لتنظيم التأمين الاجتماعي في حالة المرض ، تم تحديد أقساط التأمين ، والتي تم تحديد معدلاتها من قبل مجلس مفوضي الشعب وتم تمييزها حسب عدد الأشخاص العاملين في المؤسسة وظروف العمل.
يمكن وصف هذه المرحلة بأنها فترة رعاية صحية عامة ، تم خلالها ، بسبب الوضع السياسي والاقتصادي الموضوعي ، تشكيل المبدأ المتبقي لتمويل نظام الرعاية الصحية.
المسرح. من يونيو 1991 حتى الوقت الحاضر.
وفقط مع اعتماد قانون جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية "بشأن التأمين الصحي للمواطنين في روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية" في 28 يونيو 1991 ، يمكننا البدء في الحديث عن مرحلة جديدة في تطوير وتعزيز الفكرة الهامة اجتماعياً المتعلقة بالإلزام. التأمين الصحي في بلدنا.
3 التأمين الصحي الإجباري في ألمانيا
إن نموذج التأمين الصحي الإلزامي موجود وتطور في ألمانيا منذ 130 عامًا. وتتمثل خصوصياته في أن رسوم التأمين يتم تنفيذها من قبل أرباب العمل والموظفين فقط ، والدولة ، دون المشاركة في تمويل نظام التأمين الصحي الإجباري ، تشارك في التنظيم والإشراف القانونيين.
تم إنشاء أول أنظمة الصحة الوطنية الناشئة في التاريخ الحديث من قبل المستشار الألماني أوتو فون بسمارك في عام 1881. كان برنامج تأمين للعمال وعائلاتهم ، وكان يقوم على قوانين التعويض المعمول بها في ذلك الوقت. كان التضامن هو المبدأ الرئيسي للضمان الاجتماعي لبسمارك. منذ عام 1980 ، تم إصلاح نظام الرعاية الصحية الألماني 14 مرة. الهدف الرئيسي من تحديث الصناعة هو إبطاء النمو السريع للنفقات الطبية في بلد يتزايد فيه عدد سكانه بسرعة.
تعتبر الرعاية الصحية الألمانية التي يبلغ حجم مبيعاتها السنوية 250 مليار يورو تقليديًا واحدة من أفضل الرعاية الصحية في العالم. تضمن الشبكة المتطورة من المستشفيات والممارسات الطبية توافر وجودة عالية للرعاية الطبية لجميع المواطنين. مع 4 ملايين وظيفة ، يعد نظام الرعاية الصحية أكبر وظيفة في ألمانيا.
على مدى العقد الماضي ، شهدت ألمانيا أدنى نمو في الإنفاق على الصحة للفرد في أي دولة من دول منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية. من عام 2000 إلى عام 2005 ، نما الإنفاق الحقيقي هنا بنسبة 1.3 في المائة سنويًا ، في بلدان منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية - بمتوسط 4.3 في المائة. تم تحقيق تخفيضات كبيرة في التكاليف من خلال الإصلاح التدريجي للأسس التنظيمية والمالية لنظام الرعاية الصحية ، ولكن ، مع ذلك ، لا تزال هناك حاجة للإصلاحات.
منذ عام 2007 ، يلزم القانون كل مواطن ألماني أن يكون لديه تأمين صحي. يتكون نظام التأمين الصحي في ألمانيا من التأمين الصحي الإلزامي العام والتأمين الصحي الخاص. معظم سكان ألمانيا مؤمن عليهم في نظام التأمين الصحي الإلزامي الحكومي (حوالي 88٪ من السكان أو حوالي 70 مليون شخص) ، وحوالي 10٪ لديهم تأمين خاص. أما نسبة 2٪ المتبقية فهم ممثلو مهن خاضعة لنوع خاص من التأمين (رجال إطفاء ، شرطة ، جيش ، إلخ) ، أو أشخاص ليس لديهم تأمين على الإطلاق.
التأمين الصحي الإجباري الحكومي إلزامي قانونًا لجميع المواطنين العاملين ، وكذلك الأجانب الذين يعملون في ألمانيا ، براتب أقل من 48600 يورو سنويًا (4050 يورو شهريًا). مساهمة التأمين في نظام التأمين الصحي الإجباري الحكومي هي نسبة ثابتة من الرواتب ، تم تأسيسها عام 2009 بنسبة 14.9٪. نصف هذه المساهمة (7.0٪) يدفعها صاحب العمل والنصف الآخر (7.0٪) يدفعه المؤمن عليه. بالإضافة إلى ذلك ، يدفع المؤمن عليه مساهمة قدرها 0.9٪ ، يتم حجزها وإرسالها لموازنة شروط أنشطة صناديق التأمين الصحي.
ميزة مهمة هي أن وثائق التأمين الصحي الإجباري مملوكة للعائلة. المعالون (الزوج والأطفال غير العاملين) مؤمن عليهم بموجب بوليصة أحد أفراد الأسرة العاملين في نفس صندوق التأمين الصحي دون أقساط تأمين إضافية. الأطفال مؤمن عليهم بموجب بوليصة أحد الوالدين حتى بلوغهم سن 18 ، وإذا استمروا في دراستهم في مؤسسات التعليم العالي ، حتى 25 سنة. لا يعتمد مبلغ قسط التأمين على عدد الأبناء المعالين للمؤمن عليه.
يتم تنفيذ التأمين الصحي الإجباري للعاطلين على حساب الميزانية الفيدرالية ، والمتقاعدين - على حساب صندوق تأمين التقاعد.
يشمل التأمين الصحي الإلزامي الحكومي: التشخيص والوقاية من الأمراض ؛ العلاج في العيادات الخارجية والداخلية ؛ توفير الأدوية والمساعدات لعلاج المرضى الخارجيين والداخليين ؛ دفع الاستحقاقات المتعلقة بالإعاقة المؤقتة (يدفع أرباب العمل ما يصل إلى 6 أسابيع) ؛ دفع استحقاقات الأمومة ، فيما يتعلق بالوفاة ، إلخ.
في الوقت نفسه ، لا يوفر التأمين الحكومي العلاج من قبل الأطباء والجراحين الخاصين ، وجناح منفصل في المستشفى ، والرعاية الطبية البديلة (المعالجة المثلية) ، وزراعة الأسنان ، والنظارات للبالغين (باستثناء ضعاف البصر) ، والحصول على تغطية تأمينية في الخارج الاتحاد الأوروبي.
يتوفر التأمين الصحي الخاص فقط للأفراد الذين يزيد دخلهم عن 4050 يورو شهريًا ، وكذلك لموظفي الخدمة المدنية والعاملين لحسابهم الخاص (رواد الأعمال) والعاملين بدوام جزئي وبعض الفئات المحددة الأخرى من المواطنين. تقدم برامج التأمين الصحي الخاصة عادةً خيارات أوسع للرعاية الطبية ورعاية الأسنان.
يخدم سوق التأمين الصحي الخاص حوالي 50 شركة تأمين ألمانية. على عكس التأمين الصحي العام ، يُدفع القسط عادة على أساس الفرد. للتسجيل في التأمين الصحي الخاص ، يجب على مقدم الطلب إثبات أنه قد كسب أكثر من عتبة الدخل خلال كل من السنوات التقويمية الثلاثة الأخيرة ، وإلا يتم تسجيله تلقائيًا كعضو في التأمين الصحي الإلزامي للدولة.
هذه القاعدة هي نتيجة الإصلاحات الأخيرة وتهدف إلى إلزام ذوي الدخل المرتفع بالبقاء في نظام التأمين الصحي العام لفترة طويلة من الزمن. يحق لأصحاب العمل (ولكن ليس الالتزام) بتعويض موظفيهم عن جزء من تكلفة قسط التأمين الصحي الخاص.
كان الأساس لإصلاح نظام الرعاية الصحية الألماني في عام 2007 (قانون تعزيز المنافسة) هو إنشاء نظام التأمين الصحي الإلزامي لاحتياطي مالي مشترك - صندوق الصحة ، الذي ظل يعمل منذ 1 يناير 2009.
يتم إنشاء دخل الصندوق من اشتراكات التأمين من المواطنين العاملين وأصحاب العمل ، بالإضافة إلى الإعانات من خزانة الدولة (الأموال المستلمة من دافعي الضرائب) والمدفوعات الإضافية المختلفة للمرضى (للأدوية ، لزيارة الأطباء ، إلخ). منذ عام 2009 ، تم تحديد قيمة واحدة لقسط التأمين في جميع أنحاء البلاد لجميع صناديق التأمين الصحي العامة ، والتي تصل اليوم إلى 14.9٪ من دخل المؤمن عليه.
صناديق التأمين الصحي الحكومية هي المؤسسات الرئيسية للتأمين الصحي الإجباري في ألمانيا. هناك صناديق التأمين الصحي المحلية ، وصناديق التأمين الصحي للمؤسسات ، وصناديق التأمين الصحي البديل ، وصناديق التأمين الصحي الزراعي ، وصناديق الصحة الحرفية ، والصناديق الصحية لاتحاد عمال السكك الحديدية والبحارة.
يتم توزيع الأموال بين صناديق التأمين الصحي من قبل صندوق الصحة وفق معايير معينة ، العدد الإجمالي لها 152 (العمر ، الجنس ، نوع المرض (106 مجموعة حسب المرض ، 80 تصنيف) وغيرها). بالإضافة إلى ذلك ، يتم تخصيص مبالغ إضافية للمرضى ذوي الحالات الحرجة الذين يحتاجون إلى تكاليف علاج كبيرة. يتم الحساب على أساس السعر الأساسي (في عام 2010 - 185.64 يورو) وفقًا لطريقة خاصة ، اعتمادًا على المعايير المذكورة أعلاه ، يتم تطبيق معاملات الزيادة أو النقصان على السعر الأساسي.
بلغ متوسط نصيب الفرد الفعلي في عام 2009 ما قيمته 2،285 يورو لكل شخص مؤمن عليه.
في حال لم يكن لدى صندوق التأمين الصحي أموال كافية من صندوق المرضى لتغطية تكاليفه ، يحق له تحميل المؤمن عليه قسط تأمين إضافي ، يضاف مباشرة إلى حساب الصندوق الصحي. يسمح القانون بزيادة المساهمة الفردية للبلد بأكمله فقط إذا كان دخل الرعاية الصحية ، في غضون عامين ، لا يغطي جميع التكاليف بنسبة لا تقل عن 95٪.
يتم اتخاذ قرار زيادة قسط التأمين من قبل صناديق التأمين الصحي بشكل مستقل (المجلس الإداري لصندوق التأمين الصحي بناءً على اقتراح مجلس الإدارة). في الوقت نفسه ، يجب مراجعة قراراتهم والموافقة عليها من قبل الهيئات الإشرافية - المكتب الاتحادي للإشراف على شركات التأمين للمكاتب النقدية التي لها فروع في جميع أنحاء البلاد ، أو خدمة مراقبة الأراضي للمكاتب النقدية الإقليمية.
بدون التحقق من حالة دخل المؤمن عليه ، يمكن زيادة مبلغ المساهمة تلقائيًا بمقدار ثمانية يورو. الحد الأعلى لمبلغ المساهمة محدد بموجب القانون - 1٪ من دخل المؤمن عليه. الحد الأقصى للدخل هو 3750 يورو شهريًا. وبالتالي ، يمكن زيادة قسط التأمين بحد أقصى 37.5 يورو شهريًا. يجب إخطار المؤمن عليه من قبل التأمين الصحي قبل أربعة أسابيع على الأقل من التغيير القادم في مبلغ المزايا ، بحيث يكون لدى المؤمن عليه الوقت للتحول إلى تأمين صحي آخر بقسط تأمين أقل.
يتم توجيه أموال المساهمة الإضافية فقط لإزالة التناقض بين الموارد المالية التي يتلقاها مكتب النقد من صندوق الصحة والنفقات المخطط لها.
بعد تلقي إشعار بزيادة قسط التأمين ، يمكن للمؤمن عليه ممارسة حق خاص في إنهاء العقد. إذا مارس المؤمن له هذا الحق في غضون أربعة أسابيع بعد تلقي الإخطار من صندوق التأمين الصحي ، فلا يجوز له أو عليها دفع القسط الإضافي ، ولكن خلال هذه الفترة يكون المؤمن عليه ملزمًا بتغيير صندوق التأمين. لإنهاء عقد التأمين وتغيير صندوق التأمين الصحي بالطريقة المعتادة ، يجب أن تكون عضوًا في الصندوق لمدة 18 شهرًا على الأقل ، بينما مدة إجراء الإنهاء شهرين. ومع ذلك ، في حالة حدوث تغيير في قسط التأمين ، يدخل حق خاص في إنهاء العقد حيز التنفيذ ، والذي يمكن في هذه الحالة تطبيقه على الفور.
في عام 2010 ، أعلن عدد من صناديق التأمين الصحي بالفعل عن زيادة في الاشتراكات بقيمة ثمانية يورو ، وقد حدد البعض الحد الأقصى للزيادة القانونية بنسبة تصل إلى 1٪ من دخل المؤمن عليه.
من أجل ضمان الاستقرار المالي ومنع انتقال الأشخاص المؤمن عليهم من صندوق إلى آخر ، كانت عمليات دمج وتوحيد صناديق المرض جارية بنشاط في العقد الماضي.
يأتي تمويل نفقات المستشفى من مصدرين: الاستثمارات الرأسمالية في المرافق الطبية للمرضى الداخليين المدرجة في خطط المستشفيات (المخطط لها من قبل 16 حكومة ولاية) يتم تمويلها من قبل دولة اتحادية بالاشتراك مع الحكومة الفيدرالية ؛ تغطي صناديق التأمين الصحي تكاليف التشغيل والإصلاحات.
النسخة الألمانية من نظام مجموعة التشخيص الإكلينيكي الأسترالي للأمراض (DRG) هو النظام الوحيد لدفع نفقات المستشفى (باستثناء المصروفات النفسية). منذ يناير 2004 ، تعمل جميع المستشفيات بموجب نظام DRG. تدريجيًا ، بدءًا من 2005 إلى 2009 ، تم تحويل مدفوعات نفقات تشغيل المستشفيات من ميزانيات المستشفيات المنفصلة ، والتي تم تمييزها بشكل كبير فيما بينها ، إلى نظام معدلات أساسية موحدة. تم تنفيذ نظام DRG على مراحل وهو يتكيف باستمرار بدعم من معهد تطوير نظام مدفوعات المستشفيات.
وفقا لتوقعات المحللين الألمان في عام 2010 ، فإن العجز في توفير الخدمات المالية للتأمين الصحي الإجباري الحكومي سيصل إلى 7.45 مليار يورو ، سيتم سداد جزء منها 3.9 مليار يورو من خلال الإعانات الحكومية الإضافية. وسيصل العجز ، بما في ذلك الدعم ، إلى 3.6 مليار يورو ، أو حوالي 2٪ من النفقات المتوقعة في 2010 (174 مليار يورو). في هذا الصدد ، أعلنت صناديق المرض الحكومية عزمها على زيادة مبلغ أقساط التأمين الإضافية في عام 2011.
تمويل التأمين الصحي
الفصل الثاني: تنظيم وتمويل التأمين الصحي الإجباري
1 مبادئ تنظيم وتمويل التأمين الصحي الإجباري
يعتبر التأمين الصحي الإجباري من أهم عناصر نظام الرعاية الصحية والحصول على الرعاية الطبية اللازمة في حالة المرض. في روسيا ، يتم تنظيم وتنفيذ التأمين الصحي الإجباري من قبل الدولة وهو عالمي بطبيعته. وهذا يعني أن الدولة ، ممثلة بأجهزتها التشريعية والتنفيذية ، تحدد المبادئ الأساسية لتنظيم التأمين الصحي الإجباري ، وتحدد معدلات الأقساط ، ومجموعة حاملي الوثائق ، وتخلق صناديق حكومية خاصة لتجميع مساهمات التأمين الصحي الإجباري. تتمثل شمولية التأمين الصحي الإلزامي في توفير فرص متساوية مضمونة لجميع مواطني الاتحاد الروسي لتلقي الرعاية الطبية والصيدلانية والوقائية بالمبالغ التي تحددها برامج التأمين الصحي الإجباري الحكومية.
تتشكل الموارد المالية لنظام الدولة للتأمين الصحي الإجباري على حساب المساهمات الإجبارية لفئات مختلفة من حاملي الوثائق. حاملي وثائق التأمين الصحي الإجباري ، أي تلك الكيانات التي تدفع أقساط التأمين لتزويد جميع المواطنين بالتأمين الصحي هي كيانات تجارية وسلطات تنفيذية محلية.
جميع الكيانات التجارية ، بغض النظر عن شكل ملكيتها وأشكال نشاطها التنظيمية والقانونية (أصحاب العمل ، رواد الأعمال الأفراد ، الأشخاص من أصحاب المهن الحرة) ، ملزمة بدفع أقساط التأمين للعاملين كجزء من المساهمات في الصناديق الاجتماعية. منذ 1 يناير 2011 ، تم رفع معدلات الاشتراكات في الصناديق الاجتماعية (صندوق المعاشات التقاعدية والتأمين الصحي الإلزامي). في السابق ، اعتمادًا على شكل الضرائب ، يمكن أن يختلف حجم هذه الخصومات من 14.5٪ للشركات في ظل نظام الضرائب المبسط ، إلى 28٪ لمن يخضعون لنظام الضرائب العام. اعتبارًا من هذا العام ، بلغت نسبة أقساط التأمين لجميع أصحاب العمل 30٪ ، في عام 2011 - 34٪. من بين هؤلاء ، تم دفع 3.1٪ إلى MHIF الفيدرالي منذ عام 2011 ، و 5.1٪ منذ عام 2012. في MHIF الإقليمي منذ عام 2011 ، كانت التعريفة 2٪ ، منذ عام 2012 كانت 0٪.
يتم دفع أقساط التأمين من جميع المدفوعات المستحقة للموظفين نقدًا وعينيًا ، باستثناء المدفوعات التي تتم من صافي الربح ومدفوعات التعويضات والمزايا الاجتماعية وبعض المدفوعات الأخرى. يتم دفع مبالغ الاشتراكات المقدرة إلى حسابات الخزانة الفيدرالية على أساس شهري ، في موعد لا يتجاوز اليوم الخامس عشر من الشهر التالي. يقدم حاملو الوثائق أوامر دفع لتحويل أقساط التأمين إلى البنك في وقت واحد مع تقديم المستندات لإصدار الأموال مقابل أجر العمال. تلتزم هيئات الخزانة الفيدرالية بتحويل المساهمات الواردة إلى حسابات صناديق التأمين الصحي الإلزامي ذات الصلة في غضون 24 ساعة. يتحمل حاملو الوثائق مسؤولية الحساب الصحيح ودفع أقساط التأمين في الوقت المناسب. في حالة انتهاك إجراءات دفع أقساط التأمين ، يخضعون للعديد من العقوبات المالية المنصوص عليها في قانون الضرائب للاتحاد الروسي.
بالنسبة للسكان غير العاملين ، يتعين على السلطات التنفيذية دفع أقساط التأمين للتأمين الصحي الإجباري ، مع مراعاة حجم برامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمية ضمن الأموال المقدمة في الميزانيات الخاصة بالرعاية الصحية. السكان غير العاملين يشملون الأطفال والطلاب والمعوقين والمتقاعدين والعاطلين عن العمل. تلتزم السلطات التنفيذية بتحويل الأموال للتأمين الطبي الإجباري للسكان غير العاملين على أساس شهري في موعد لا يتجاوز الخامس والعشرين ، بمبلغ لا يقل عن ثلث المبلغ ربع السنوي المخصص لهذه الأغراض ، مع مراعاة فهرسة الحساب.
وفقًا لقانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي" المؤرخ 28 يونيو 1991 ، رقم 1499-I ، تدار الموارد المالية لنظام التأمين الصحي الإجباري من خلال صناديق التأمين الصحي الإجباري والرعاية الطبية. منظمات التأمين. يبرمون عقودًا لتنفيذ التأمين الصحي الإجباري ، ويجمعون أقساط التأمين ، ويوجهون الأموال لدفع تكاليف الخدمات الطبية. من وجهة نظر نظرية التأمين ، فإنهم جميعًا يعملون كشركات تأمين ، لكن لديهم اختلافات كبيرة في الأشكال والوظائف التنظيمية والقانونية ولديهم صلاحيات محددة بدقة لأداء عمليات مالية وتأمينية محددة.
2 صندوق التأمين الصحي الإجباري الفيدرالي
يتم تمثيل المستوى الأول من تنظيم نظام التأمين الصحي الإجباري من قبل الصندوق الفيدرالي للتأمين الصحي الإجباري (FFOMS) ، والذي ينفذ الإدارة التنظيمية والتنظيمية العامة للنظام. FFOMS هي مؤسسة مالية وائتمانية مستقلة غير هادفة للربح ، تعمل على أساس الميثاق. FFOMS مسؤولة أمام الجمعية التشريعية وحكومة الاتحاد الروسي. ويوافق مجلس الدوما كل عام على ميزانية الصندوق وتقرير تنفيذه. يتولى مجلس الإدارة والمديرية التنفيذية الدائمة إدارة الصندوق. يضم المجلس ممثلين عن الجمعية التشريعية ، ووزارات الصحة والتنمية الاجتماعية ، والمالية ، و MHIF الإقليمي ، والبنك المركزي ، واتحاد منظمات التأمين الطبي ، والرابطة الطبية المهنية ، وحملة الوثائق والنقابات العمالية.
المصادر الرئيسية لتكوين الموارد المالية لـ FFOMS:
مخصصات الميزانية الاتحادية ؛
أقساط التأمين المخصصة لصناديق التأمين الصحي الإجباري.
لا تقوم FFOMS بعمليات التأمين بشكل مستقل. تتمثل إحدى الوظائف المالية لهذا الصندوق في تقديم إعانات لصناديق التأمين الطبي الإجباري الإقليمية من أجل تنفيذ برامج التأمين الطبي الإجباري الإقليمية في إطار البرنامج الأساسي (بما في ذلك الإعانات لتنفيذ برنامج اجتماعي لدعم المتقاعدين غير العاملين وإعانات التأمين الطبي الإجباري للأطفال).
بالإضافة إلى ذلك ، على حساب أموال FFOMS:
أن يتم تنفيذ معادلة الشروط المالية لتشغيل صناديق التأمين الصحي الإجباري الإقليمية ؛
يتم تمويل برامج طبية مستهدفة منفصلة ، بما في ذلك المشروع الوطني "الصحة" ، الذي يوفر فحصًا طبيًا إضافيًا للمواطنين العاملين ، فضلاً عن التمويل الإضافي للمؤسسات الطبية التي تقدم الرعاية الطبية للمرأة أثناء الحمل والولادة على أساس "شهادات الميلاد" ؛
يتم تمويل نفقات تنفيذ تدابير الدعم الاجتماعي لفئات معينة من المواطنين لتوفير الأدوية ؛
يتم تنفيذ الدعم المالي لمهمة الدولة لتوفير رعاية طبية إضافية.
تنفذ FFOMS الإدارة التنظيمية لنظام التأمين الصحي الإجباري من خلال تطوير وثائق تنظيمية للتأمين الصحي في المناطق ، وإعداد قواعد معيارية أو نموذجية لتأمين السكان ، والمشاركة في إنشاء صناديق التأمين الصحي الإجباري الإقليمية.
جنبًا إلى جنب مع الصناديق الإقليمية ، يمارس الصندوق الفيدرالي السيطرة على الاستخدام الرشيد للموارد المالية في نظام التأمين الصحي الإجباري ، بما في ذلك من خلال عمليات التدقيق المناسبة وعمليات التفتيش المستهدفة.
3 صناديق التأمين الصحي الإجباري الإقليمية
يتم تمثيل المستوى الثاني من تنظيم التأمين الصحي الإجباري من خلال صناديق التأمين الصحي الإجباري الإقليمية (TFOMI) وفروعها. تحتل الصناديق الإقليمية مكانة مركزية في النظام ، لأنها هي التي تجمع وتوزع الأموال للتأمين الصحي الإجباري.
يتم إنشاء MHIFs الإقليمية من قبل السلطات التمثيلية والتنفيذية للكيانات المكونة للاتحاد الروسي ، وهي مؤسسات مالية وائتمانية مستقلة غير ربحية تابعة للدولة وهي مسؤولة أمام السلطات التي أنشأتها. تتشكل الموارد المالية لـ TFOMI بشكل أساسي من مصدرين:
جزء من أقساط التأمين التي تدفعها المؤسسات والمنظمات وكيانات الأعمال الأخرى للتأمين الصحي الإجباري للسكان العاملين ؛
الأموال المتوخاة في ميزانيات الكيانات المكونة للاتحاد الروسي للتأمين الطبي الإجباري للسكان العاطلين عن العمل (يتم تحديد مبلغ المدفوعات من قبل السلطات التنفيذية للكيان المكون للاتحاد الروسي).
تتمثل المهمة الرئيسية لـ TFOMI في توفير التأمين الصحي الإجباري على أراضي الكيان التأسيسي للاتحاد الروسي بناءً على مبادئ العالمية والعدالة الاجتماعية. تم تكليف TFOMI بمهمة ضمان التوازن المالي واستدامة نظام CHI. تتم الموافقة على البرامج الإقليمية لتوفير الرعاية الطبية المجانية للمواطنين وقواعد تأمين المواطنين من قبل السلطات التنفيذية للكيانات المكونة للاتحاد الروسي ، ولا تشارك TFOMI إلا في تنميتها.
إن تكوين الموارد المالية للتأمين الصحي الإجباري في المناطق له عيب كبير آخر. إنها تمثل نوعًا من "القدر المشترك" ، حيث يتم التحكم في تدفقين ماليين ، يختلفان تمامًا في أصلهما ، من قبل هيئات الإدارة المحلية ، يدخلان ويختلطان. باستخدام هذا النهج ، من المستحيل حل مشكلة السداد الكامل للاشتراكات للسكان غير العاملين ، حيث توجد دائمًا فرصة للتعويض عن إفلاس الميزانية على حساب مساهمات التأمين من الكيانات التجارية. وكلما زاد عدد أصحاب العمل الذين يدفعون اشتراكاتهم بانتظام ، قل ما تدفعه السلطات التنفيذية للسكان غير العاملين ، بدلاً من زيادة حجم الضمانات الطبية بشكل عام.
للقيام بوظائفها ، يمكن لـ TFOMS إنشاء فروع في المدن والمناطق. تقوم الفروع بمهام TFOMI لتمويل مؤسسات التأمين الطبي.
4 مؤسسات التأمين الطبي
يتم تمثيل المستوى الثالث من تنظيم التأمين الصحي الإجباري من قبل مؤسسات التأمين الطبي. لهم ، وفقًا للقانون ، تحديد الدور المباشر لشركة التأمين ، وتوفير التأمين الطبي الإلزامي للمواطنين والتأمين على توفير الأدوية اللازمة لفئات معينة من المواطنين. في غياب مؤسسات التأمين الطبي في هذه المنطقة ، يُسمح لفروع TFOMI بتنفيذ التأمين الصحي الإجباري للمواطنين ، أي تسوية الحسابات مع المؤسسات الطبية.
تتلقى المنظمات الطبية للتأمين موارد مالية لتنفيذ التأمين الطبي الإلزامي من TFOMS وفقًا لمعايير نصيب الفرد ، اعتمادًا على عدد وعمر وبنية الجنس للسكان المؤمن عليهم ، وتسديد مدفوعات التأمين على شكل دفع مقابل الخدمات الطبية المقدمة إلى المواطنين المؤمن عليهم. يتم توزيع الأموال المخصصة لتوفير الأدوية لفئات معينة من المواطنين من قبل TFOMI على شركات التأمين بناءً على عدد الأشخاص الذين يحق لهم تلقي المساعدة الاجتماعية الحكومية في شكل مجموعة من الخدمات الاجتماعية وفقًا للسجل الفيدرالي لهؤلاء الأشخاص.
وفقًا للوائح منظمات التأمين الطبي التي تنفذ التأمين الطبي الإلزامي ، يمكن أن تكون مؤسسة التأمين الطبي كيانًا قانونيًا لأي شكل من أشكال الملكية والتنظيم المنصوص عليه في التشريع الروسي ، والذي لديه ترخيص لإجراء تأمين طبي إلزامي صادر عن الحكومة الفيدرالية خدمة الإشراف على التأمين التابعة لوزارة المالية في الاتحاد الروسي. يحق لمؤسسات التأمين الطبي إجراء تأمين طبي إلزامي وطوعي للمواطنين في وقت واحد ، ولكن لا يحق لها القيام بأنواع أخرى من أنشطة التأمين. في الوقت نفسه ، يتم حساب الموارد المالية للتأمين الإجباري والتطوعي بشكل منفصل. لا يحق لمؤسسات التأمين الطبي استخدام الأموال المحولة إليها لتنفيذ التأمين الصحي الإجباري لأغراض تجارية.
من الأموال المستلمة من TFOMI لتوفير التأمين الطبي للسكان المخصصين لشركة التأمين ، تدفع مؤسسات التأمين الطبي تكلفة الخدمات الطبية المقدمة للمواطنين المؤمن عليهم من قبلها ، وتغطي تكاليف التأمين الطبي الإجباري وتشكل احتياطيات التأمين الإجباري . تشمل هذه الاحتياطيات:
احتياطي لدفع الخدمات الطبية المستخدمة لدفع الفواتير الصادرة عن المؤسسات الطبية للخدمات الطبية للمواطنين المؤمن عليهم من قبل هذه المؤسسة الطبية التأمينية ؛
احتياطي لتمويل التدابير الوقائية ، يتم تكوينه واستخدامه بالاتفاق مع TFOMI ؛
احتياطي احتياطي يتم تكوينه لتغطية الزيادة في تكلفة دفع تكاليف الرعاية الطبية في حالة وجود نقص في الأموال من الاحتياطي الرئيسي لدفع تكاليف الخدمات الطبية.
يتم استخدام الأموال التي يتم تلقيها من TFOMI لتوفير الأدوية من قبل مؤسسة التأمين الطبي لدفع ثمن الأدوية بنفسها ، وتشكيل احتياطي احتياطي ودفع تكاليف إدارة الحالة لتوفير الأدوية اللازمة وفقًا للمعايير المعمول بها. يتم إرسال الأموال التي تهدف إلى سداد الزيادة المحتملة في النفقات عن الأموال المخططة لهذه الأغراض إلى الاحتياطي الاحتياطي. يجب ألا يتجاوز مبلغ الأموال في الاحتياطي الاحتياطي مبلغ الأموال لدفع ثمن الأدوية اللازمة في غضون شهر. لا يمكن استخدام الأموال من هذا الاحتياطي إلا لدفع ثمن الأدوية.
يتم تحديد حجم احتياطيات التأمين من قبل TFOMI وفقًا لمعايير موحدة كنسبة مئوية من الأموال المحولة إلى مؤسسات التأمين الطبي للتأمين. يضع صندوق التأمين الصحي الإجباري الإقليمي أيضًا معايير لتكاليف إدارة قضية لمؤسسة طبية تأمين. يمكن التمييز بين السعر اعتمادًا على عدد المواطنين المؤمن عليهم.
تبني مؤسسات التأمين الطبي أنشطتها التأمينية على أساس تعاقدي ، وتبرم أربع مجموعات من العقود.
عقود التأمين مع الشركات والمؤسسات والكيانات التجارية الأخرى والإدارة المحلية ، بمعنى آخر ، مع جميع حاملي وثائق التأمين الملزمين بدفع أقساط التأمين لـ TFOMI. بموجب مثل هذه العقود ، يتم تحديد القائمة وهيكل الجنس والعمر للسكان المؤمن عليهم في مؤسسة تأمين طبي معينة.
اتفاقيات مع صندوق التأمين الصحي الإجباري الإقليمي لتمويل التأمين الصحي الإجباري للسكان وفقًا لعدد وفئات المؤمن عليهم.
ليس لدى TFOMI الحق في رفض شركة التأمين تمويل التأمين الصحي الإجباري إذا كان لديها عقود تأمين مبرمة مع حاملي وثائق التأمين الذين يدفعون أقساط التأمين لهذا الصندوق الإقليمي. يتم التمويل وفقًا لمعايير متباينة لنصيب الفرد ، والتي تعبر عن تكلفة برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي لكل فرد ، اعتمادًا على هيكل العمر والجنس للوحدة المؤمن عليها.
اتفاقيات مع مؤسسات طبية لدفع مقابل الخدمات المقدمة للمواطنين المؤمن عليهم من قبل مؤسسة التأمين الطبي هذه. تم تحديد إجراءات الدفع مقابل الخدمات الطبية في البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإلزامي أو في الاتفاقية العامة التي أبرمتها السلطات التنفيذية (اللجنة الصحية للكيان التأسيسي للاتحاد الروسي) ، TFOMS ، منظمة التأمين الطبي مع جمعية الأطباء المؤسسات.
يتم تحديد رسوم الخدمات الطبية في نظام التأمين الصحي الإجباري على أساس حجم وهيكل وتكوين نفقات مؤسسة طبية ، مع مراعاة التعويض بموجب برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي. وفقًا للتوصيات المنهجية بشأن إجراءات التكوين والتبرير الاقتصادي للبرامج الإقليمية لضمانات الدولة لتوفير مواطني الاتحاد الروسي ؛ تخضع أنواع معينة فقط من النفقات للرعاية الطبية المجانية على حساب صناديق التأمين الطبي الإلزامي:
أجور برسوم ثابتة ؛
الأدوية والضمادات
طعام؛
جرد ناعم
زي.
يعتبر استخدام المؤسسات الطبية لصناديق التأمين الطبي الإجباري لدفع أنواع أخرى من النفقات غير المدرجة في هيكل التعريفات لتقديم الخدمات الطبية للتأمين الطبي الإلزامي غير مناسب.
عقود التأمين الصحي الإجباري الفردية مع المواطنين ، أي. بوالص التأمين الصحي الإجباري ، والتي على أساسها يتم توفير الرعاية الطبية المجانية بموجب برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي.
وبالتالي ، فإن نشاط مؤسسة التأمين الطبي هو المرحلة الأخيرة في تطبيق التأمين الصحي الإجباري. وظيفتها الرئيسية هي دفع مطالبات التأمين. إلى جانب الوظائف المالية ، تمارس مؤسسات التأمين الطبي الرقابة على حجم ونوعية الخدمات الطبية المقدمة ، بما في ذلك تقديم دعاوى الانتصاف والمطالبات إلى المؤسسات الطبية في حالة انتهاك شروط التأمين الطبي الإجباري أو الضرر الذي يلحق بالمواطنين المؤمن عليهم.
الفصل 3. برامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي والإقليمي
1 برنامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي
يعد البرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإلزامي جزءًا لا يتجزأ من برنامج ضمانات الدولة لتوفير الرعاية الطبية المجانية للمواطنين ، الذي وافقت عليه حكومة الاتحاد الروسي.
تم تبني أول برنامج من هذا النوع في 11 سبتمبر 1998 ولا يزال ساري المفعول مع بعض التغييرات.
يحدد برنامج التأمين الصحي الإلزامي الأساسي أنواع الرعاية الطبية ، وقائمة الأحداث المؤمنة ، وهيكل معدل الدفع مقابل الرعاية الطبية ، وطرق الدفع للرعاية الطبية المقدمة للأشخاص المؤمن عليهم بموجب التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي في مصاريف التأمين الطبي الإجباري ، بالإضافة إلى معايير توفر الرعاية الطبية وجودتها.
يحدد برنامج التأمين الصحي الإلزامي الأساسي متطلبات شروط تقديم الرعاية الطبية ، ومعايير حجم الرعاية الطبية لكل شخص مؤمن عليه ، ومعايير التكاليف المالية لكل وحدة من حجم الرعاية الطبية ، ومعايير الدعم المالي لبرنامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي لكل شخص مؤمن عليه ، وكذلك حساب معامل تقدير برنامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي.
يتم تحديد التغطية التأمينية وفقًا للبرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإلزامي بناءً على معايير الرعاية الطبية وإجراءات تقديم الرعاية الطبية التي تحددها الهيئة التنفيذية الاتحادية المعتمدة. حقوق الأشخاص المؤمن عليهم في الرعاية الطبية المجانية ، التي أنشأها برنامج التأمين الصحي الإلزامي الأساسي ، موحدة في جميع أنحاء الاتحاد الروسي.
في إطار برنامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي ، يتم تقديم الرعاية الصحية الأولية ، بما في ذلك الرعاية الوقائية ، والرعاية الطبية الطارئة (باستثناء الرعاية الطبية الطارئة المتخصصة (المحمولة جوا)) ، والرعاية الطبية المتخصصة.
يشمل هيكل التعريفة الخاصة بدفع تكاليف الرعاية الطبية الأجور ، ورسوم الرواتب ، والمدفوعات الأخرى ، وشراء الأدوية ، والمواد الاستهلاكية ، والأغذية ، والمخزون غير الناعم ، والأدوات الطبية ، والكواشف والمواد الكيميائية ، والمخزونات الأخرى ، ومختبر الدفع ، والدراسات الآلية المنفذة في المؤسسات الأخرى (في حالة عدم وجود معمل ومعدات تشخيصية في مؤسسة طبية) ، تقديم الطعام (في حالة عدم وجود وجبات منظمة في منظمة طبية) ، مصاريف دفع خدمات الاتصالات ، خدمات النقل ، المرافق ، أعمال وخدمات صيانة الممتلكات ، مصاريف الإيجار مقابل استخدام الممتلكات ، والدفع مقابل البرامج والخدمات الأخرى ، والضمان الاجتماعي لموظفي المنظمات الطبية ، والنفقات الأخرى ، ونفقات شراء المعدات التي تصل قيمتها إلى مائة ألف روبل لكل وحدة.
يحدد برنامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي متطلبات برامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمية.
3.2 برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي
يعد البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري جزءًا لا يتجزأ من البرنامج الإقليمي لضمانات الدولة لتوفير الرعاية الطبية مجانًا للمواطنين ، والتي تمت الموافقة عليها بالطريقة المنصوص عليها في تشريعات الكيان المكون للاتحاد الروسي. يتم تشكيل برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي وفقًا للمتطلبات التي يحددها برنامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي.
يشتمل برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي على أنواع وشروط تقديم الرعاية الطبية ، وقائمة الأحداث المؤمن عليها التي وضعها برنامج التأمين الصحي الإلزامي الأساسي ، ويحدد ، مع مراعاة هيكل المرض في الكيان المكون للاتحاد الروسي ، قيم معايير حجم الرعاية الطبية لكل شخص مؤمن عليه ، ومعايير التكاليف المالية لكل وحدة من حجم الرعاية الطبية لكل شخص مؤمن عليه ومعيار الدعم المالي لبرنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي لكل شخص مؤمن عليه .
قد يتجاوز معدل الدعم المالي لبرنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي معدل الدعم المالي لبرنامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي الذي وضعه برنامج التأمين الصحي الإلزامي الأساسي في حالة إنشاء مبلغ إضافي للتغطية التأمينية للأحداث المؤمنة التي أنشأتها الأساسي. برنامج التأمين الصحي الإجباري ، وكذلك في حالة إنشاء قائمة بالأحداث المؤمن عليها وأنواعها وشروطها لتقديم الرعاية الطبية بالإضافة إلى تلك المحددة في برنامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي.
يتم تنفيذ الدعم المالي لبرنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي في الحالات المحددة في الجزء 3 من هذه المادة على حساب مدفوعات الكيانات المكونة للاتحاد الروسي ، المدفوعة لميزانية الصندوق الإقليمي ، بمبلغ الفرق بين مستوى الدعم المالي لبرنامج التأمين الطبي الإجباري الإقليمي ومعيار الدعم المالي لبرنامج التأمين الطبي الإلزامي الأساسي ، مع مراعاة عدد الأشخاص المؤمن عليهم في أراضي الكيان المكون للاتحاد الروسي.
إذا تم تحديد حجم إضافي للتغطية التأمينية للأحداث المؤمن عليها التي تم تحديدها بواسطة برنامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي ، يجب أن يوفر برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي قائمة بالمناطق لاستخدام صناديق التأمين الصحي الإجباري.
يحدد البرنامج الإقليمي للتأمين الصحي الإلزامي في إطار تنفيذ البرنامج الأساسي للتأمين الصحي الإلزامي على أراضي الكيان المكون من الاتحاد الروسي طرق الدفع مقابل الرعاية الطبية المقدمة إلى الأشخاص المؤمن عليهم بموجب التأمين الصحي الإجباري ، الهيكل من تعرفة الدفع للرعاية الطبية ، يحتوي على سجل للمنظمات الطبية المشاركة في تنفيذ برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي.التأمين الصحي ، ويحدد شروط تقديم الرعاية الطبية فيها ، وكذلك القيم المستهدفة معايير توافر وجودة الرعاية الطبية.
قد يتضمن برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي قائمة بالأحداث المؤمن عليها وأنواعها وشروطها لتقديم الرعاية الطبية بالإضافة إلى تلك المحددة في برنامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي ، شريطة استيفاء المتطلبات التي يحددها برنامج التأمين الصحي الإجباري الأساسي. .
عندما يحدد برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي قائمة الأحداث المؤمن عليها وأنواعها وشروط توفير الرعاية الطبية ، بالإضافة إلى تلك التي يحددها برنامج التأمين الصحي الإلزامي الأساسي ، يجب أن يتضمن برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي أيضًا القيم من معايير حجم الرعاية الطبية لكل شخص مؤمن عليه ، ومعايير التكاليف المالية لكل وحدة من حجم توفير الرعاية الطبية لكل شخص مؤمن عليه ، وقيمة مستوى الدعم المالي لكل شخص مؤمن عليه ، وطرق الدفع للرعاية الطبية المقدمة بموجب التأمين الصحي الإجباري للأشخاص المؤمن عليهم ، وهيكل التعريفة لدفع تكاليف الرعاية الطبية ، وسجل المنظمات الطبية ، والمشاركة في تنفيذ البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري ، وشروط تقديم الرعاية الطبية في مثل هذه المنظمات الطبية.
لتطوير مشروع برنامج إقليمي للتأمين الصحي الإجباري في كيان من مكونات الاتحاد الروسي ، يتم إنشاء لجنة لتطوير برنامج إقليمي للتأمين الصحي الإجباري ، والذي يضم ممثلين عن السلطة التنفيذية للكيان المكون للاتحاد الروسي ، المصرح لهم من قبل الهيئة التنفيذية العليا لسلطة الدولة للكيان المكون للاتحاد الروسي ، والصندوق الإقليمي ، ومنظمات التأمين الطبي والمنظمات الطبية ، وممثلي النقابات العمالية أو جمعياتهم (جمعياتهم) العاملة على أراضي الكيان المكون للاتحاد الروسي ، على قدم المساواة. تتشكل لجنة تطوير البرنامج الإقليمي للتأمين الصحي الإجباري وتعمل وفقًا للائحة ، وهي ملحق لقواعد التأمين الصحي الإجباري.
يتم توزيع أحجام الرعاية الطبية التي يقدمها برنامج التأمين الطبي الإجباري الإقليمي بقرار من اللجنة المحددة في الجزء 9 من هذه المادة بين مؤسسات التأمين الطبي والمنظمات الطبية على أساس عدد وجنس وعمر الأشخاص المؤمن عليهم وعدد الأشخاص المؤمن عليهم. الأشخاص المؤمن عليهم المرتبطون بالمنظمات الطبية التي تقدم خدمات العيادات الخارجية - العيادات الشاملة ، وكذلك احتياجات المؤمن عليهم في الرعاية الطبية. تشمل أحجام الرعاية الطبية التي يقدمها البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإلزامي لكيان من مكونات الاتحاد الروسي ، والتي تم فيها إصدار بوليصة تأمين طبي إلزامي للأشخاص المؤمن عليهم ، حجم الرعاية الطبية المقدمة لهؤلاء الأشخاص المؤمن عليهم خارج الدولة. أراضي هذا الكيان المكون للاتحاد الروسي.
لا يمكن أن تتجاوز تكلفة برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي مبلغ مخصصات الميزانية لتنفيذ برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي.
3 البرنامج الإقليمي للتأمين الصحي الإجباري في منطقة بسكوف
منذ عام 1993 ، يعمل نظام التأمين الصحي الإجباري في منطقة بسكوف ، حيث يشارك فيه أكثر من 37.5 ألف شركة تأمين من السكان العاملين.
البرنامج الإقليمي للدولة يضمن توفير الرعاية الطبية المجانية لسكان منطقة بسكوف لعام 2012 تمت الموافقة عليه من قبل حاكم المنطقة أ. Turchak بمبلغ 4836.71 مليون روبل ، بما في ذلك 2452.11 مليون روبل في إطار برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي.
في إطار برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي ، يتم توفير الرعاية الصحية الأولية والرعاية الطبية المتخصصة (باستثناء التكنولوجيا الفائقة) ، فضلاً عن توفير الأدوية في الحالات التالية:
الأورام.
أمراض الغدد الصماء.
اضطرابات الأكل واضطرابات التمثيل الغذائي.
امراض الجهاز العصبي؛
أمراض الدم والأعضاء المكونة للدم.
بعض الاضطرابات التي تنطوي على آلية المناعة ؛
أمراض العين وملحقاتها.
أمراض الأذن والخشاء.
أمراض الدورة الدموية؛
أمراض الجهاز التنفسي
أمراض الجهاز الهضمي؛
أمراض الجهاز البولي التناسلي؛
أمراض الجلد والأنسجة تحت الجلد.
أمراض الجهاز العضلي الهيكلي والنسيج الضام.
الإصابة والتسمم وبعض النتائج الأخرى لأسباب خارجية ؛
التشوهات الخلقية (تشوهات) ؛
تشوهات وتشوهات الكروموسومات.
الحمل والولادة والنفاس والإجهاض ؛
بعض الحالات التي تظهر عند الأطفال خلال فترة ما حول الولادة.
في إطار البرنامج الإقليمي ، يتم اتخاذ تدابير لتشخيص الأمراض وعلاجها والوقاية منها ، بما في ذلك غسيل الكلى ، وتدابير تعزيز نمط الحياة الصحي ، والتطعيمات الوقائية ، والفحوصات الوقائية ، ومراقبة المستوصفات ، بما في ذلك الأطفال الأصحاء ، وكذلك الوقاية من الإجهاض.
يتم تنفيذ البرنامج الإقليمي على أساس العقود المبرمة بين المشتركين في التأمين الصحي الإجباري.
يتم تقديم الخدمات الطبية في إطار البرامج الإقليمية في جميع أنحاء منطقة بسكوف وفقًا لعقود توفير ودفع الرعاية الطبية للتأمين الطبي الإجباري بين مؤسسة التأمين الطبي ومؤسسة الرعاية الصحية.
مراقبة الأحجام والشروط والجودة والشروط الخاصة بتقديم الرعاية الطبية من قبل المنظمات الطبية بالمبلغ والشروط التي يحددها البرنامج الإقليمي ويتم تنفيذ اتفاقية توفير ودفع الرعاية الطبية للتأمين الصحي الإجباري وفقًا لإجراءات تنظيم ومراقبة الحجم والتوقيت والجودة وشروط تقديم الرعاية الطبية التي وضعها الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي.
معايير جودة الرعاية الطبية هي الكفاية والكفاءة والامتثال لضمانات جودة الرعاية الطبية وعدم وجود أخطاء طبية.
منهجية فحص جودة الرعاية الطبية ، يتم تحديد مستوى جودة العلاج وفقًا للإرشادات الخاصة بإجراءات فحص جودة الرعاية الطبية في المؤسسات الطبية في منطقة بسكوف.
يتم ضمان جودة وتوافر الرعاية الطبية على أراضي منطقة بسكوف من خلال تنفيذ المعايير الفيدرالية لجودة الرعاية الطبية من قبل مؤسسات الرعاية الصحية المعتمدة بأوامر من وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي.
في غياب المعايير الفيدرالية لجودة الرعاية الطبية ، تسترشد مؤسسات الرعاية الصحية في أنشطتها بمعايير جودة الرعاية الطبية المعتمدة من قبل اللجنة الحكومية لمنطقة بسكوف للرعاية الصحية والصيدلة.
خلال الفترة المشمولة بالتقرير (يناير - سبتمبر 2012) ، تم تلقي الأموال لتمويل برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي:
الضرائب على الدخل الشامل - 1077653 روبل ؛
الضريبة الاجتماعية الموحدة المقيدة لميزانيات TFOMI 372359 روبل ؛
المتأخرات والعقوبات والغرامات على المساهمات في TFOMS 93991 روبل ؛
الإعانات المقدمة لميزانيات TFOMS للوفاء بصلاحيات الاتحاد الروسي في مجال التأمين الصحي الإجباري التي تم تحويلها إلى سلطات الدولة للكيانات المكونة للاتحاد الروسي 1781874 417 روبل ؛
أموال مخزون الأمان القياسي لـ FFOMS لزيادة الإعانات للدعم المالي لتنظيم التأمين الطبي الإلزامي في أراضي الكيانات المكونة للاتحاد الروسي 95607200 روبل ؛
إيصالات أخرى 52270784 روبل ؛
عودة الرصيد من شركة التأمين MAKS لعام 2011 97360505 روبل.
بلغ المبلغ الإجمالي للأموال المتلقاة لتمويل برنامج التأمين الصحي الإجباري الإقليمي في الفترة المشمولة بالتقرير 2026501603 روبل.
يُنفق على مدفوعات الرعاية الطبية المقدمة في إطار البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري للسكان غير العاملين 11201974903.70 روبل ، بما في ذلك مدفوعات الرعاية الطبية المقدمة للمتقاعدين غير العاملين 516450 257.51 روبل (43.0٪ من المبلغ الإجمالي للمعاشات التقاعدية) نفقات السكان غير العاملين).
عدد الأشخاص المؤمن عليهم في نظام CHI هو 670،569 شخصًا ، منهم 229،442 موظفًا و 441،127 ليسوا كذلك.
بلغت تكلفة الرعاية الطبية المقدمة إلى جميع سكان منطقة بيسكوف لمدة 9 أشهر من عام 2012 ما قيمته 1.680.062.231 روبل لكل شخص قدم 3804.01 روبل.
تلقى السكان العاملون مساعدة طبية مقابل 478087327 روبل للشخص الذي تقدم بطلب للحصول على 3285.58 روبل.
تلقى السكان غير العاملين مساعدة طبية بمبلغ 1،201،974،904 روبل لكل شخص تقدم بطلب للحصول على 4058.75 روبل. من تكلفة الرعاية الطبية المقدمة للمواطنين غير العاملين ، تلقى المتقاعدون غير العاملين مساعدة بمبلغ 516.450258 روبل لكل شخص تقدم بطلب للحصول على 5546.85 روبل.
استنتاج
التأمين الطبي هو شكل من أشكال الحماية الاجتماعية لمصالح السكان في الحماية الصحية.
هناك نوعان من التأمين الصحي: إلزامي وطوعي.
يعد التأمين الصحي الإجباري جزءًا لا يتجزأ من التأمين الاجتماعي الحكومي ويوفر لجميع مواطني الاتحاد الروسي فرصًا متساوية لتلقي الرعاية الطبية والصيدلانية المقدمة على حساب التأمين الصحي الإجباري بالمبلغ وبالشروط المتوافقة مع برامج التأمين الصحي الإجباري.
يتم تحقيق التأمين الطبي الطوعي على أساس استرداد التكاليف ويسمح لك بالحصول على خدمات طبية إضافية تتجاوز الضمان المضمون.
مواضيع التأمين الصحي الإجباري هي:
المؤمن عليهم
حاملي وثائق التأمين.
الصندوق الفيدرالي.
المشاركون في التأمين الصحي الإجباري هم:
الصناديق الإقليمية
منظمات التأمين الطبي ؛
المنظمات الطبية.
يعتمد التأمين الصحي الإجباري على نظام من العقود بين الأشخاص المعنيين بالتأمين ، يعكس حقوق والتزامات ومسؤوليات الأطراف. يحصل المريض على فرصة اختيار مدافع مستقل عن اهتماماته عند تلقي الرعاية الطبية.
يحصل كل شخص مؤمن عليه أو حامل بوليصة على بوليصة تأمين طبي للتأمين الطبي الإجباري من قبل مؤسسة التأمين الطبي وفقًا للإجراء المنصوص عليه في عقد التأمين الصحي الإجباري. يوجد على أراضي الاتحاد الروسي بوليصة تأمين للتأمين الطبي الإجباري لعينة واحدة.
بوليصة التأمين هي وثيقة تضمن للشخص توفير الرعاية الطبية في إطار التأمين الصحي الإجباري أو التأمين الصحي الطوعي.
الهدف من التأمين الطبي هو مخاطر التأمين المرتبطة بتكاليف تقديم الخدمات الطبية والتشخيصية في حالة وقوع حدث مؤمن عليه.
الإطار التنظيمي للتأمين الطبي الإجباري هو قانون "التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي" المؤرخ 28 يونيو 1991 ، رقم 1499-I.
وفقًا للقانون ، فإن المبادئ الأساسية للتأمين الصحي الإلزامي هي:
عالمية؛
دولة.
غير تجارية بطبيعتها.
بدأ ظهور عناصر التأمين الاجتماعي وطب التأمين في روسيا في القرن الثامن عشر وأوائل القرن التاسع عشر ، عندما ظهرت أولى صناديق المساعدة المتبادلة في المشاريع الرأسمالية الأولى التي ظهرت.
إن نموذج التأمين الصحي الإلزامي موجود وتطور في ألمانيا منذ 130 عامًا. تم إنشاء أول أنظمة الصحة الوطنية الناشئة في التاريخ الحديث من قبل المستشار الألماني أوتو فون بسمارك في عام 1881.
اعتبارًا من هذا العام ، بلغت نسبة أقساط التأمين في روسيا لجميع أصحاب العمل 30٪ ، في عام 2011 - 34٪. من بين هؤلاء ، تم دفع 3.1٪ إلى MHIF الفيدرالي منذ عام 2011 ، و 5.1٪ منذ عام 2012. في MHIF الإقليمي منذ عام 2011 ، كانت التعريفة 2٪ ، منذ عام 2012 كانت 0٪.
فهرس
1. القانون الصادر في 28 يونيو 1991 رقم 1499-I "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي".
القانون الاتحادي الصادر في 29.11.2010 رقم 326-FZ "بشأن التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي".
يضمن البرنامج الإقليمي للدولة توفير الرعاية الطبية المجانية لسكان منطقة بسكوف بتاريخ 4/4/2012 برقم 167.
تأمين. كتاب / محرر. فيدوروفا تي. - موسكو ، "الإيكونوميست" ، 2004.
تأمين. خاتشاتوريان ك. - موسكو ، "MIEMP" ، 2010.
خودياكوف أ. نظرية التأمين. - موسكو ، "قانون" ، 2010.
ياكوفليفا تا ، شيفتشينكو أو يو. تأمين. دورة ابتدائية. - موسكو ، "الإيكونوميست" ، 2004.
سولوفييف إيه. مشاكل تطوير نظام التأمين الحكومي في ظروف الاقتصاد الانتقالي / Vestnik PFR. - 2003.
بحاجة الى مساعدة في استكشاف موضوع؟
سيقوم خبراؤنا بتقديم المشورة أو تقديم خدمات التدريس حول الموضوعات التي تهمك.
ارسل طلبمع الإشارة إلى الموضوع الآن لمعرفة إمكانية الحصول على استشارة.
.jpg)