خذ هذه الخطوة على محمل الجد. بعد كل شيء ، لا يعلم الجميع أنه لا يمكنك تغيير شركة التأمين أكثر من مرة واحدة في السنة. لذلك ، إذا كان الاختيار متهورًا ، فسيتعين عليك التحمل والانتظار. ستناقش مقالتنا كيفية اختيار شركة تأمين للتأمين الطبي الإجباري وكيفية التعرف على المحتالين.
من المهم أن نفهم أن شركة التأمين لديها عدد من الالتزامات تجاه عملائها. إن إبرام اتفاق ليس مجرد إجراء رسمي يسعى الكثيرون إلى تنفيذه وينساه بسرعة.
هذه أيضًا فرصك المحددة ، حيث تشمل مسؤوليات مؤسسة التأمين ما يلي:
لكي لا نخطئ في الاختيار ، من الضروري جمع المعلومات وتحليلها. تتكون العملية من المراحل التالية.
للقيام بذلك ، ما عليك سوى الانتقال إلى الموقع الإلكتروني لصندوق CHI الإقليمي. في قسم "معلومات مرجعية" ، يمكنك بسهولة العثور على القائمة التي تحتاجها. في منطقة واحدة يمكن أن يكون هناك 2-3 شركات ، في مناطق أخرى - العشرات. بعضها يحظى بشعبية كبيرة ويتم سماعه ، والبعض الآخر لا يعرفه أحد. لكن لا تقفز إلى الاستنتاجات: في بعض الأحيان تكون الشركات التي هي في البداية مستعدة لفعل الكثير لعملائها أكثر من القادة.
قبل اتخاذ القرار النهائي ، اذهب إلى مكتب الشركة. المحترفون الذين يعملون مباشرة مع العملاء هم وجه المنظمة. انظر من الخارج إلى كيفية تواصلهم ، ومدى استعدادهم للمساعدة في حل مشكلة معينة. من المهم أيضًا مدى راحة المكتب للزوار: الكراسي ، المرحاض ، نظافة الغرفة ، عدد الموظفين ، طول قائمة الانتظار. تتجلى جودة الشركة في هذه الأشياء الصغيرة.
هذه المعلومات معروضة على الموقع الإلكتروني للصندوق الفيدرالي للتأمين الصحي الإجباري. على الرغم من بساطة واتساق هذه النقطة ، من الصعب على شخص غير مستعد أن يفهم الموقع. لذلك ، لا تتردد وتسامح مع المتخصصين. انتبه أيضًا إلى التصنيفات غير الرسمية. لديهم أيضا الكثير ليقولوه.
يعتبر الكلام الشفهي من أقوى الطرق وأكثرها موثوقية للحصول على المعلومات. خاصة إذا صادف أقاربك أو أصدقاؤك شركة التأمين هذه.
عادةً ما يُطلب من العملاء في شركات التأمين إبرام عقد موحد. ومع ذلك ، لا يعلم الجميع أنه حتى مثل هذا العقد يمكن تعديله. لذلك ، لا يجب التعامل مع هذه النقطة بشكل رسمي. ادرس بعناية جميع نقاط الوثيقة. إذا كنت لا تفهم شيئًا ، فاطلب التوضيح. إذا كان أحد العناصر غير مقبول ، فيمكنك طلب حذفه. بالطبع ، من غير المرجح أن تقدم المنظمات الكبيرة التي يتم الترويج لها مثل هذه التنازلات ، لكن الشركات التي لا تحظى بشعبية كبيرة قد تلتقي بك في منتصف الطريق.
يجب أن يؤخذ في الاعتبار: كلما زاد حجم شركة التأمين ، زادت الفرص المتاحة لها لمساعدة العميل. لكن الموقف تجاه العملاء لا يزال غير مرتبط بحجم الشركة ، ولكن بالثقافة الداخلية ودرجة تعرض الموظفين. الموظف غير الصحيح وغير المهذب يعني أنهم وفروا المال على تدريب الموظفين في المنظمة. هذا يعني أن الحالة لم يتم ضبطها بشكل صحيح تمامًا. بشكل عام ، قم بوزن نفسك بما هو أكثر أهمية.
أفضل شركة تأمين للتأمين الطبي الإجباري هي التي لديها رأي إيجابي فقط عن جميع النقاط المدرجة. ولكن حتى الأفضل لديهم ثقوب. قد يتم رفض التسجيل بشكل غير قانوني. وهذا سبب جدي للتفكير.
وفقًا للقانون ، فإن إبرام عقد OMI إلزامي. أي أن شركة التأمين ملزمة بإبرام اتفاقية مع أي مواطن يتقدم إليها. إذا رفضت شركة التأمين إبرام عقد معك ، فقد يصبح هذا سببًا لإلغاء ترخيصها. هذا الخيار ممكن إذا قرر المواطن الدفاع عن حقوقه في المحكمة.
السبب الأكثر شيوعًا غير المعقول للرفض هو عدم التسجيل في الكيان الذي يقع فيه المؤمن. لكن رفض العسكريين إبرام مثل هذا الاتفاق سيكون له ما يبرره تمامًا ، لأنه منصوص عليه في قواعد القانون ذات الصلة. بعد كل شيء ، يتم تقديم هذه الفئة من المواطنين في المؤسسات الطبية في الأقسام ، والتي تمول من الميزانية.
في جميع الحالات الأخرى ، تم إعلان عدم قانونية رفض إبرام العقد. لذلك ، إذا تم رفضك ، اطلب توضيحًا مكتوبًا واطلب المشورة من المحامين ، ثم إلى المحكمة. في الثقافة الروسية ، يُطلق على الرغبة في التقاضي "التقاضي" ولها دلالة سلبية. لكن لا بد من تجاوز هذه الصورة النمطية ، لأن التقاضي من أجل حقوقك ظاهرة صحيحة وعادية. لا تتردد ، تعلم أن تكون مواطنًا.
في صناعة التأمين ، ترتبط الأنشطة الاحتيالية بشكل أساسي بحقيقة أن الشركات تتلقى وتستوعب الأموال مقابل الخدمات التي لم يتم تقديمها. لذلك ، من أجل عدم الوقوع في أيدي المحتالين ، من المهم مراعاة النقاط التالية:
يتمتع المواطنون الروس الآن بفرص أكثر بكثير لتلقي خدمات طبية عالية الجودة. لكن من أجل هذا نحتاج إلى أن نصبح مواطنين فاعلين وأن نتمتع بالحقوق التي تمنحها لنا الدولة. ما هي الشركة التي تختارها للتأمين الطبي الإجباري؟ الأمر متروك لك لتقرر! لكن لا يجب أن تتعامل مع هذا الخيار بشكل رسمي: استخدم حقوقك!
بوليصة التأمين الصحي الإجباري هي وثيقة إلزامية للاتصال بالمؤسسات الطبية من أجل الحصول على المساعدة. بغض النظر عن الحالة التي يتمتع بها الشخص (طالب ، طالب مدرسة ، مواطن عامل ، متقاعد ، عاطل عن العمل ، إلخ) ، يتم دفع تكلفة الخدمات من شركة التأمين. ولكن أي شركة تأمين يجب أن تختارها حتى لا ترتكب خطأ و ألا تترك بلا مساعدة في لحظة صعبة؟
لكل شخص في بلدنا الحق في اختيار شركة تأمين. هذا يرجع إلى التشريع.
منذ 1 يناير 2011 ، أصبح المريض شخصية محورية في تقديم الخدمات الطبية.له الحق في اختيار الطبيب المعالج والمؤسسة الطبية وحتى الشركة التي تقدم الخدمات لي. وبالتالي ، كان من المفترض تحسين جودة الخدمات المقدمة.
يمكن لكل مواطن التعرف على المراجعات حول هذه المنظمة أو تلك التي تقدم خدمات التأمين الصحي والاختيار.
لقد ولت الأيام التي قرر فيها صاحب العمل اختيار شركة التأمين للمواطن ، والآن يجب القيام بكل شيء بشكل مستقل. يختار الشخص المؤمن عليه شركة ، ويتقدم هناك ، ويكتب بيانًا.
تنفذ منظمات الإدارة الجماعية مجموعة متنوعة من المهام التي تهدف إلى تحسين الظروف(تأمين صحي إجباري). يعتقد بعض الناس أن شركات التأمين الصحي هي مجرد رابط ثانوي في نظام الرعاية الصحية العامة. هل هذا صحيح؟
هذا الرأي غير صحيح. منظمات التأمين مهمة في الرعاية الصحية والتأمين الطبي الإجباري. يلتزم المؤمن بما يلي:
تتحقق شركات التأمين من أسباب إصدار الفواتير للمبلغ المحدد من قبل المنظمات الطبية وتتحقق بالتفصيل من جودة المساعدة المقدمة للمواطن. وبالتالي ، يدير CMO تحسين آلية تمويل الدولة ، وتقليل التكاليف.
من الصعب للغاية التنقل في سوق الخدمات الطبية الحديثة دون وجود شركة تأمين موثوق بها.
شركات التأمين ليست مجرد رابط في نظام الرعاية الصحية ، بل هي عمل تجاري. لهذا السبب تحتاج إلى دراسة شركة التأمين بعناية قبل إبرام عقد معه لتقديم الخدمات والاستلام.
لسوء الحظ ، ليس من غير المألوف أن تبحث الشركة عن فرص لتحقيق أقصى قدر من الأرباح على حساب واجباتها ومسؤولياتها. لتجنب مثل هذه الحالات ، ادرس بعناية مراجعات شركة التأمين ، واقرأ بعناية العقد الذي ستوقعه ، وفي حالة حدوث مشاكل ، لا تدع الموقف يأخذ مجراه ، وادرس القوانين وابحث في العقد عن حقوق والتزامات الأطراف.
بفضل حق الاختيار الذي ظهر لكل مواطن في أوائل عام 2011 ، زادت المنافسة بين شركات التأمين ، لذلك يحاول كل منهم أن يقدم للعميل المحتمل أفضل حزمة من الخدمات ، ولكن هناك أيضًا من يستخدمون حيلًا مختلفة للحصول على مؤمن عليهم جدد.
سيساعد موظفو شركات التأمين الذين يتسمون بالضمير في أي أمور تتعلق بالحصول على الخدمات والإجراءات والعمليات الطبية اللازمة.
تم تصميم تنظيم أنشطة شركة التأمين للمرافق الثابتة التي تقدم المساعدة في حالات الطوارئ ، وللعيادات الشاملة ، حيث يتم لفت الانتباه إلى توفر رعاية العيادات الخارجية.
مبدأ مهم لنشاط شركات التأمين في المنشآت الثابتة هو نفس النهج لكل مواطن بغض النظر عن شركة التأمين التي يختارها.
4 وظائف لشركات التأمين في المستشفى:
بالنسبة لشركة التأمين ، من المهم: أوقات انتظار المساعدة للأفراد وإبلاغ المواطنين بشكل كامل عن توقيت المساعدة ، وكذلك شروط علاج المرضى الداخليين والخارجيين.
تشارك منظمات التأمين أيضًا في إنشاء نقاط خاصة للتبرع بالدم والمواد البيولوجية لمزيد من الوصول المجاني إلى الأبحاث. يتم تثبيت كاميرات المراقبة في السجلات لتحسين تشغيل المرافق الطبية.
بمساعدة المراقبة بالفيديو ، تم تحديد ما يلي:
بفضل المراقبة بالفيديو ، أصبح من الممكن تطوير جداول جديدة لاستقبال المواطنين ، وإعادة توزيع عبء العمل على بعض المتخصصين ، وبهذه الطريقة تحسين عمل العيادات.
يقوم موظفو شركات التأمين بإجراء فحوصات على جودة الخدمات التي يتلقاها عملاؤهم. بالإضافة إلى الإجراءات الموحدة ، يتم إجراء عمليات تفتيش موضوعية تتعلق بنوع معين من التدابير للحفاظ على صحة المواطنين واستعادتها.
تعتمد جودة الرعاية الطبية في روسيا على كفاءة مؤسسة التأمين الطبي ، وهي الرابط بين صناديق التأمين الصحي الإقليمية والمؤسسات الطبية ومستهلكي خدمات التأمين. لكل مواطن روسي الحق في اختيار واستبدال مؤسسة التأمين الطبي في نظام التأمين الطبي الإلزامي ، المنصوص عليه في القانون. تشترك هذه الشركات في الكثير من الأمور المشتركة ، ولكن هناك أيضًا فروق دقيقة تؤثر على الجاذبية النهائية للعميل المحتمل.
يعمل صاحب العمل كمؤمن للمواطنين العاملين والإدارات المحلية للعاطلين عن العمل. يجب على الأشخاص العاملين لحسابهم الخاص ، بما في ذلك أصحاب المشاريع الفردية والمحامين والمزارعين ، وما إلى ذلك ، أن يقرروا بشكل مستقل مسألة إبرام عقد التأمين. إذا كان المواطن غير راضٍ عن الخدمات التي تقدمها مؤسسة التأمين الطبي ، فيحق له إبرام اتفاقية مع شركة أخرى. كل مؤسسة تأمين طبي:
تلتزم مؤسسة التأمين الطبي بحماية مصالح المواطنين المؤمن عليهم ، بما في ذلك في المحكمة ، من خلال رفع دعاوى ضد المؤسسات الطبية للحصول على تعويض مادي عن الضرر المادي أو المعنوي الذي لحق بالمؤمن له بسبب خطأهم. تقوم مؤسسات التأمين الطبي بتقديم المشورة والإبلاغ للمواطنين المؤمن عليهم بشأن الإجراءات القانونية التنظيمية المتعلقة بالتأمين الصحي الإلزامي.
لا تعني الشروط المتساوية لبدء عمل مؤسسات التأمين الطبي أنها ستعمل بنفس الطريقة. يمكن تتبع الاختلافات في تنظيم العمل مع عميل معين. الشركات التي تبرم عقودًا مع الشركات والمؤسسات الكبيرة تعمل بكفاءة أكبر. يمكن أن تؤدي التعليقات السلبية من الموظفين والشكاوى المستمرة إلى إنهاء عقد التأمين ، مما يعني - الخسارة المتزامنة لعدد كبير من الأشخاص والأموال المؤمنة. في عملية التفاعل بين المواطن المؤمن عليه ومؤسسة التأمين الطبي ، من المهم مدى السرعة التي يمكن بها حل المشكلات والصراعات الخلافية: هل هناك إمكانية للتواصل على مدار الساعة مع الاستشاريين ، والتوافر الإقليمي للفرع ، كفاءة وقدرة الموظفين على الاستجابة بالشكل المناسب للشكاوى.
يمكن أيضًا ملاحظة الاختلاف في قائمة خدمات التأمين. عندما تقوم الشركة أيضًا بإجراء تأمين طبي إضافي ، فمن المفيد لها أن يكون المؤمن عليه راضيًا عن الخدمة. في هذه الحالة ، هناك فرصة أن يرغب العميل في إبرام اتفاقية بشأن التأمين الطبي الإضافي ، مما سيكون له تأثير مفيد على ميزانية المنظمة. يؤثر عدد العملاء أيضًا بشكل كبير على الأموال التي يقدمها الصندوق الإقليمي ، والتي يتم إنفاقها أيضًا على إجراء الفحوصات الطبية استجابة لشكاوى الأشخاص المؤمن عليهم. إذا كان لدى شركة التأمين أكثر من 100 ألف عميل ، فإن فرصة الحصول على تقييم خبير كامل لجودة الرعاية الطبية تكون أعلى.
يختلف مستوى وعي العملاء في كل مؤسسة. يتيح النهج غير الرسمي للعمل الاستشاري لموظفي شركات التأمين للعميل التنقل بشكل أفضل في قائمة الخدمات الطبية المجانية وحقوق وفرص الشخص المؤمن عليه. يجب النظر في شكوى العميل في غضون شهر (مع طلب كتابي). عندما يُحرم الشخص المؤمن عليه من تقديم الخدمات في ظل وجود بوليصة ، تلتزم شركة التأمين بالرد خلال 3 أيام: اتخاذ الإجراءات اللازمة للقضاء على المشكلة ، وإذا لم يتم اتخاذها ، فقم بشرح الأسباب للعميل في جاري الكتابة.
في عام 2017 ، واصل سوق التأمين إظهار ديناميكيات إيجابية ، على الرغم من تباطؤ معدلات النمو مقارنة بعام 2016. وفقًا للإحصاءات الرسمية للبنك المركزي للاتحاد الروسي ، في الربع الأول من عام 2017 ، تم جمع 316 مليار روبل من أقساط التأمين لجميع أنواع التأمين ، وهو ما يمثل 5.3 ٪ أو 16 مليار روبل أكثر من نفس الفترة من 2016. يتم تضمين SOGAZ و Rosgosstrakh و MAKS-M في أكبر 3 شركات طبية للتأمين وفقًا لتصنيف RIA.
من عام 2011 إلى عام 2017 ، ضمت هذه الشركة العديد من مؤسسات التأمين الطبي (Ikar و Ekofond و Lipetsk-Zdorovye) ، بما في ذلك شركة المساهمة المغلقة كابيتال للتأمين الطبي. تم تسجيل Rosgosstrakh-medicine رسميًا في عام 2002 ، واليوم يبلغ رأس مالها المصرح به 210 مليون روبل ، وهي تعمل فقط مع سياسات التأمين الطبي الإلزامي. يقع المكتب الرئيسي في موسكو ، ويوجد 42 فرعاً إقليمياً ، ويبلغ إجمالي عدد المؤمن عليهم أكثر من 22 مليون شخص ، ويقدم موظفو الشركة الاستشارات عبر الهاتف على مدار الساعة.
تعمل منذ عام 1994 ، ولديها مكاتب تمثيلية في 24 كيانًا من الكيانات المكونة للاتحاد الروسي ، ورأس مال مرخص به يبلغ 220 مليون روبل. حوالي 18.5 مليون عميل مؤمن عليهم ، وتعمل الشركة فقط في مجال التأمين الطبي الإجباري. يقع المكتب الرئيسي في العاصمة ، ويوجد 80 مكتبًا إقليميًا. يوجد خط ساخن ومركز اتصال. في عام 2017 ، استحوذت الشركة على حصة كاملة في شركة التأمين Astro-Volga-Med ، والتي كانت واحدة من أكبر الشركات في منطقة الفولغا.
وهي تعمل منذ عام 1998 ، وتخدم 40 كيانا من الكيانات المكونة للاتحاد الروسي ، والفروع الإقليمية - 640. رأس المال المصرح به - 123 مليون روبل. يبلغ عدد عملاء الشركة حوالي 18.8 مليون روسي ، ويتم العمل في اتجاهين: التأمين الصحي الإجباري والتطوعي. مركز الاستشارات مفتوح على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع. في عام 2003 ، أصبحت Gazprommedstrakh جزءًا من IC SOGAZ-Med JSC.
تعمل جميع مؤسسات التأمين الطبي في الاتحاد الروسي بموجب تراخيص الدولة وتتلقى أموالًا من الصناديق الإقليمية ، والتي تتحمل التزامات حاملي وثائق التأمين في حالة الإفلاس. يحق للمؤمن عليه تغيير شركة التأمين إذا كانت جودة خدماتها غير مرضية. يعتمد اختيار الشركة المثلى على عدد من العوامل: تنظيم العمل ، وتوافر المعلومات ، وعدد العملاء ، وما إلى ذلك.
يوفر نظام التأمين الصحي الإجباري للمواطنين المؤمن عليهم الرعاية الطبية المجانية.
في عام 2011 ، تم اعتماد قانون جديد "بشأن التأمين الصحي الإجباري". مع طرحه ، توسعت الصلاحيات المخولة لمنظمات التأمين الطبي (HMOs).
تشمل وظائف مؤسسات التأمين الآن ما يلي:
تقوم مؤسسات التأمين الطبي بإجراء الاستشارات والعمل التوضيحي بين المؤمن عليهم حول القوانين المعيارية التي تحكم تقديم الرعاية الطبية.
للتحكم في جودة الخدمات ، يتم إرسال خبراء من المؤسسة الطبية إلى المؤسسات الطبية ، ويتم إجراء المسوحات الاجتماعية بين المواطنين.
للقيام بأنشطة الشركة ، من الضروري الحصول على ترخيص. ثم قم بإخطار MHIF الإقليمية بنيّة العمل في نظام MHI. من الضروري تقديم المستندات إلى TFOMS في موعد أقصاه 1 سبتمبر من العام السابق لبدء تقديم الخدمات.
مؤسسة التأمين مسؤولة عن تمويل الرعاية الطبية في إطار الميزانية الأساسية ، وتقدم تقارير إلى TFOMI للامتثال لقانون CHI.
يتم نشر المعلومات حول شركات التأمين الصحي على الإنترنت في المجال العام.
جميع منظمات الإدارة الجماعية العاملة في روسيا هي منظمات تجارية تعمل على أساس ترخيص صادر عن الدولة.
تبدأ هذه الشركات بفرص متساوية ، لكنها تعمل بشكل مختلف.
تختلف الشركات في نهجها في العمل مع العملاء:
الاختلاف الآخر هو عدد العملاء. كلما زاد عدد الأشخاص المؤمن عليهم ، زاد التمويل الذي تحصل عليه الشركة من صندوق التأمين الصحي.
إذا كان هناك نقص في التمويل ، فلن تتمكن مؤسسة التأمين من إنفاق أموال كافية لإجراء الخبرات والاستشارات والدعم القانوني للأشخاص المؤمن عليهم. هذا ، في النهاية ، يمكن أن يؤدي إلى انخفاض في جودة الخدمات وفقدان العملاء.
تختلف منظمات الإدارة الجماعية أيضًا في حجم خدمات التأمين. إذا كانت الشركة تقدم خدمات VHI بالإضافة إلى التأمين الطبي الإجباري ، فهي مهتمة بتحسين جودة الخدمة لجذب العملاء وتحقيق ربح إضافي.
يحق للأشخاص المؤمن عليهم تغيير التأمين حسب الرغبة ، ولكن ليس أكثر من مرة في السنة. للقيام بذلك ، يجب عليك تقديم طلب إلى الشركة - شركة تأمين جديدة في موعد أقصاه 1 نوفمبر من العام الحالي.
لا يمكن ممارسة هذا الحق إلا من قبل المواطنين الذين بلغوا سن 18 عامًا. بالنسبة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا ، يتخذ الوالدان قرار تغيير شركة التأمين.
الاستثناء هو تغيير الإقامة ، بشرط عدم وجود فروع HIO في منطقة الإقامة ، أو إغلاق شركة تأمين.
يتم إجراء التقييم وفقًا للمعايير التالية:
بناءً على نتائج التحليل ، يتم إبداء رأي حول قدرة مؤسسة التأمين على الوفاء بالتزاماتها بموجب CHI.
يمكنك التعرف على معلومات حول موثوقية شركات التأمين على الموقع الرسمي لـ Expert RA - https://raexpert.ru/ratings/insurance/.
البيانات المقدمة من FFOMS هي تقييم موضوعي للأنشطة ، منذ أن تم إنشاء المنظمة لتنفيذ سياسة الدولة في مجال CHI.
يمكنك التعرف على رأي FFOMS على الموقع الرسمي للمنظمة - http://ffoms.ru/system-oms/analyst-ratings/.
في نفس الوقت ، على الصفحة ، يمكنك تقييم مؤسسات التأمين في كل منطقة وفقًا لمعيار التقييم المحدد.
ومع ذلك ، إذا ترك عدد كبير من الأشخاص مراجعات سلبية ، فهذا سبب للتفكير في جودة الخدمات.
حجم الرعاية الطبية ضمن نظام التأمين الطبي الإلزامي هو نفسه لجميع الكيانات المكونة للاتحاد الروسي. لا تعتمد على شركة التأمين ، لكن شركة التأمين الصحي تتفاعل مع المؤسسات الطبية و TFOMI.
ستعتمد راحة ووقت وصحة المؤمن عليه على مدى "جودة" أداء شركة التأمين لعملها.
تحتاج إلى الاختيار من بين المنظمات العاملة في منطقتك. يرجى ملاحظة ما إذا كان هناك مكتب أو نقاط التقاط في مدينتك. يتيح لك وجود مكتب أو هاتف متعدد القنوات الاتصال بسرعة بمدير التسويق للحصول على المشورة.
على الموقع الرسمي لمؤسسة طبية تأمينية أو من وسائل الإعلام ، يمكنك توضيح معلومات عن الشركة:
ما الذي تبحث عنه أيضًا عند اختيار شركة تأمين للتأمين الطبي الإجباري؟
غالبًا ما تزود منظمات التأمين على المستوى الفيدرالي العملاء بدعم هاتفي على مدار الساعة ، ولديها فرص كبيرة لحماية حقوق الأشخاص المؤمن عليهم في المحكمة.
