В России создана система медицинского страхования, содержащая систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах – обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС) – в соответствии с программами медицинского страхования.
Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования содержатся в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях. Закон обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования. Оно обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основании свободного волеизъявления страхователя и страховщика и является дополнительным медицинским страхованием.
Система медицинского страхования предусматривает:
1) медицинское страхование граждан РФ;
2) медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляемое на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан;
3) медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ;
4) медицинское страхование иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ и имеющих такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное.
Определены права граждан РФ в системе медицинского страхования. На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.
Граждане имеют право на:
1) обязательное и добровольное медицинское страхование;
2) выбор медицинской страховой организации;
3) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
4) получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
5) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
6) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
7) возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
2. Обязательное медицинское страхованиеОбязательному медицинскому страхованию в настоящее время подлежат все граждане России (работающие и неработающие) с самого рождения. На работающего гражданина с момента заключения трудового договора распространяются нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и принятыми в соответствии с ним нормативными актами. Иными словами, работодатель обязан обеспечить работника полисом обязательного медицинского страхования. Неработающие граждане самостоятельно получают полис ОМС в страховой медицинской организации. Для новорожденных детей полис ОМС получают родители, самостоятельно обращаясь в страховую медицинскую организацию.
Гражданин, обладая полисом обязательного страхования, при обращении за медицинской помощью в лечебное учреждение получает бесплатно медицинские услуги. Однако бесплатно он имеет право получить лишь определенный законом перечень медицинских услуг. За малолетних детей, имеющих именной полис ОМС, данный документ при обращении в медицинское учреждение представляют родители. Медицинские услуги бесплатны для граждан потому, что они оплачиваются из фондов обязательного медицинского страхования.
3. Программа обязательного медицинского страхованияГосударство разработало базовую программу обязательного медицинского страхования, на основе которой утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с договором обязательного медицинского страхования, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе (ст. 22 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Территориальная программа обязательного медицинского страхования должна содержать гарантированные государством перечень, объем и условия оказания медицинских услуг населению определенной территории, оплата которых производится за счет средств обязательного медицинского страхования.
Территориальные программы действуют на определенных территориях по всей стране. Например, на территории Саратовской области создан территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, из которого финансируется территориальная программа обязательного медицинского страхования жителей Саратовской области. Территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается органами территориального управления во исполнение Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». Примером служит постановление губернатора Саратовской области от 18 марта 1998 г. № 143 «О территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Саратовской области на 1998 год». Данная территориальная программа содержит перечень видов медицинских учреждений и мероприятий (см. прилож. 1), условия и объем оказания медицинской помощи (см. прилож. 2), виды медицинской помощи (см. прилож. 3) объем и условия оказания медицинских услуг, финансируемых из территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области.
4. Фонды обязательного медицинского страхованияФинансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ. Они не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. За счет страховых взносов, вносимых всеми категориями страхователей, формируются страховые резервы данных фондов. Нормативную базу для уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования составляют ежегодно принимаемые законы о тарифах страховых взносов, в соответствии с которыми страхователи должны уплачивать страховые взносы. Довольно продолжительное время страхователи уплачивали данные взносы как самостоятельные взносы, но с 1 января 2002 г. указанные страховые взносы на обязательное медицинское страхование отменены как самостоятельные вследствие того, что гл. 24 Налогового кодекса Российской Федерации (НК РФ) введен в действие единый социальный налог. Страховые взносы, предназначенные для формирования резервов фондов обязательного медицинского страхования, заложены в состав единого социального налога (ст. 234 НК РФ).
Нормативную базу для уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования составляют ежегодно принимаемые законы о тарифах страховых взносов, в соответствии с которыми начиная с 1993 г. занимающиеся частной практикой нотариусы подлежат обязательному медицинскому страхованию и должны уплачивать страховые взносы.
5. Субъекты обязательного медицинского страхования, их правовой статусОбязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Субъекты медицинского страхования должны выполнять обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ. Страховая медицинская организация и медицинское учреждение выполняют разные функции, которые подробно рассмотрены в ходе лекции.
Страхователями по ОМС, уплачивающими страховые взносы, являются следующие лица:
1) для неработающего населения (пенсионеров, детей, учащихся и студентов дневных форм обучения) – органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления;
2) для работающего населения:
а) организации и индивидуальные предприниматели, являющиеся работодателями;
б) частные нотариусы, адвокаты;
в) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
1) заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
2) вносить страховые взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования;
3) в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
4) представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;
5) зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном ст. 9.1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».
Страхователи обязаны зарегистрироваться в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. Страхователи обязаны выдать страховой медицинский полис на руки каждому гражданину, в отношении которого заключен договор медицинского страхования.
Порядок регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и форма свидетельства о регистрации страхователя установлены Правительством РФ (ст. 9.1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Страхователи-организации и индивидуальные предприниматели должны зарегистрироваться в территориальном фонде ОМС в пятидневный срок с момента их государственной регистрации, страхователи – частные нотариусы – не позднее 30 дней со дня получения лицензии на право нотариальной деятельности. Страхователи-адвокаты обязаны зарегистрироваться в срок не позднее 30 дней со дня выдачи удостоверения адвоката. Страхователи – физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги, обязаны зарегистрироваться в срок не позднее 30 дней со дня заключения соответствующих договоров. Страхователи-организации, имеющие обособленные подразделения, должны зарегистрироваться в срок не позднее 30 дней со дня создания обособленного подразделения. Страхователи – органы государственной власти и органы местного самоуправления обязаны зарегистрироваться в срок не позднее 30 дней со дня их учреждения.
Страховыми медицинскими организациями могут являться только юридические лица – хозяйствующие субъекты любых форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и получившие лицензии в установленном порядке в Росстрахнадзоре, находящемся в ведении Министерства финансов РФ. Согласно постановлению Совета Министров – Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации „О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР“ страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, должны обладать уставным капиталом в размере не менее чем 1200-кратный размер минимальной месячной оплаты труда на день регистрации юридического лица. Лицензия действительна для проведения обязательного медицинского страхования на территории, указанной в ней.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не должны входить в систему здравоохранения, а органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.
Страховая медицинская организация, кроме медицинского страхования, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, но имеет право одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование. Страховая медицинская организация не вправе отказать страхователю, если он обратился с заявлением о заключении договора обязательного медицинского страхования.
Основной задачей страховой медицинской организации, которая занимается осуществлением обязательного медицинского страхования, является:
1) оплата медицинской помощи, предоставляемой населению в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования;
2) контроль за объемом и качеством медицинских услуг («Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование».
Страховая медицинская организация имеет право:
1) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
2) участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
3) устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
4) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
5) предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховая медицинская организация обязана:
1) осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
2) заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
3) добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;
4) создавать в установленном порядке страховые резервы;
5) защищать интересы застрахованных.
Лицензирование страховых медицинских организаций. В целях упорядочения деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Правительство РФ утвердило постановление от 29 марта 1994 г. № 251 «Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование». Данным постановлением утверждены Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. В соответствии с Правилами лицензирование деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, производится Федеральной службой страхового надзора. Лицензирование деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих добровольное медицинское страхование, производится также Федеральной службой страхового надзора, но в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ». Под деятельностью страховой медицинской организации, порядок лицензирования которой определяют Правила, понимается проведение обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе в соответствии:
1) с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) с договорами обязательного медицинского страхования;
3) с договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам;
4) с обеспечением застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами;
5) с осуществлением контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг и защитой интересов застрахованных лиц.
Правила являются обязательными для всех страховых медицинских организаций независимо от форм собственности, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории РФ. Для получения лицензии страховая медицинская организация представляет в Федеральную службу страхового надзора заявление по форме согласно приложению 2 следующие документы:
1) нотариально заверенные копии учредительных документов и документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
2) документы, подтверждающие оплату уставного капитала (справку банка, акты приема-передачи основных средств, другие документы);
3) копию баланса страховой медицинской организации на последнюю отчетную дату с приложением отчета о финансовых результатах;
4) территориальную программу обязательного медицинского страхования, утвержденную в соответствии с законодательством РФ;
5) правила обязательного медицинского страхования, утвержденные органом исполнительной власти субъекта РФ. К правилам обязательного медицинского страхования должны быть приложены образцы договоров со страхователями и медицинскими учреждениями и страховых полисов, соответствующие утвержденным в установленном порядке;
6) сведения о руководителе страховой медицинской организации и его заместителях по установленной форме.
Страховые медицинские организации несут предусмотренную законодательством РФ ответственность за достоверность информации, указанной в документах, представленных для рассмотрения вопроса о выдаче лицензии. Федеральная служба страхового надзора обязана рассмотреть заявления страховых медицинских организаций о выдаче лицензий в срок, не превышающий 60 дней с момента представления документов соискателем лицензии. Федеральная служба страхового надзора несет ответственность, предусмотренную законодательством РФ, за своевременность выдачи лицензий, сохранность документов, представленных страховой медицинской организацией для получения лицензии, и неразглашение информации, указанной в этих документах. Лицензия выдается по установленной форме на срок от 1 года и более по основаниям, определяемым Федеральной службой страхового надзора, и содержит следующие реквизиты:
1) полное наименование страховой медицинской организации;
2) юридический адрес страховой медицинской организации;
3) наименование территории, на которой действует лицензия;
4) номер и дату решения Федеральной службы страхового надзора о выдаче лицензии;
5) подпись руководителя (его заместителя) Федеральной службы страхового надзора и гербовую печать;
6) регистрационный номер по Государственному реестру страховых медицинских организаций.
Номер лицензии должен быть указан в договорах обязательного медицинского страхования, которые страховая медицинская организация заключает со страхователем. За выдачу каждой лицензии Федеральная служба страхового надзора взимает со страховых медицинских организаций плату в размере пятикратного установленного законодательством РФ размера минимальной месячной оплаты труда, в случае необходимости выдачи дубликата лицензии плата взимается в аналогичном размере. Полученные средства направляются Федеральной службой страхового надзора в федеральный бюджет. Об изменениях, внесенных в учредительные документы, страховая медицинская организация обязана сообщить в Федеральную службу страхового надзора в месячный срок с момента регистрации этих изменений в установленном порядке и представить копии документов, подтверждающих регистрацию внесенных изменений.
Основанием для отказа в выдаче юридическому лицу лицензии может служить несоответствие документов, прилагаемых к заявлению, требованиям законодательства РФ. Об отказе в выдаче лицензии Федеральная служба страхового надзора сообщает в письменном виде страховой медицинской организации с указанием причин отказа. Федеральная служба страхового надзора осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации следующим образом. При выявлении нарушений требований законодательства РФ и Правил лицензирования Федеральной службой страхового надзора может быть приостановлено или прекращено действие лицензии. Основанием для этого являются:
1) систематическое невыполнение страховой медицинской организацией обязательств по договорам обязательного медицинского страхования;
2) отказ страховой медицинской организации представить затребованные Федеральной службой страхового надзора документы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования;
3) установление факта представления страховой медицинской организацией недостоверной информации в документах, явившихся основанием для выдачи лицензии;
4) систематическое несвоевременное сообщение страховой медицинской организацией о внесении изменений и дополнений в учредительные документы;
5) представление территориального фонда обязательного медицинского страхования, установившего нарушения законодательства РФ в деятельности страховой медицинской организации.
Страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием за необоснованный отказ страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования. Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования. Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.
При выявлении нарушений в деятельности страховой медицинской организации Федеральная служба страхового надзора дает предписание по их устранению, а в случае невыполнения предписаний приостанавливает или прекращает действие лицензии (со дня принятия такого решения). Федеральная служба страхового надзора сообщает в письменном виде страховой медицинской организации о принятом решении. Федеральная служба страхового надзора имеет право отозвать лицензию в случае неустранения в установленные сроки нарушений, явившихся основанием для прекращения действия лицензии. Решение о приостановлении, отмене приостановления или прекращении действия лицензии Федеральная служба страхового надзора сообщает Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, территориальному фонду обязательного медицинского страхования и публикует информацию об указанных решениях в печати.
Решение об отмене приостановления действия лицензии принимается Федеральной службой страхового надзора при представлении страховой медицинской организацией отчета об устранении нарушений, ставших причиной приостановления действия лицензии, а в необходимых случаях – по результатам проверки деятельности страховой медицинской организации.
В случае прекращения действия лицензии ее повторная выдача допускается не ранее чем через 6 месяцев после прекращения действия предыдущей лицензии и осуществляется в порядке, установленном Правилами лицензирования.
Действия Федеральной службы страхового надзора могут быть обжалованы страховой медицинской организацией в порядке, установленном законодательством РФ.
При ликвидации или реорганизации страховой медицинской организации лицензия возвращается в Федеральную службу страхового надзора, а запись в реестре аннулируется.
Федеральная служба страхового надзора ежемесячно публикует данные о страховых медицинских организациях, которым выданы (приостановлены или прекращены действия) лицензии с указанием:
1) наименования, местонахождения страховой медицинской организации;
2) территорий, на которых действует лицензия;
3) номера и даты решения Федеральной службы страхового надзора о выдаче (приостановлении, прекращении действия) лицензии.
Медицинские учреждения – это самостоятельно хозяйствующие субъекты с любой формой собственности, оказывающие медицинскую помощь гражданам в системе медицинского страхования (ст. 20 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Медицинские учреждения строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, которые оплачивают медицинские услуги в помощь гражданам. Договор, заключаемый медицинским учреждением со страховой медицинской организацией, – это договор, предусматривающий предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и являющийся соглашением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:
1) наименование сторон;
2) численность застрахованных;
3) виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
4) стоимость работ и порядок расчетов;
5) порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;
6) ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.
Медицинские учреждения подлежат лицензированию. Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений). По лицензиям медицинские учреждения вправе реализовывать как программы добровольного, так и программы обязательного медицинского страхования. Программы добровольного медицинского страхования должны быть реализованы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, лицензированные медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.
Медицинские учреждения подлежат также аккредитации. Аккредитация медицинских учреждений – определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций. Аккредитованному медицинскому учреждению выдается сертификат.
Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
6. Договор обязательного медицинского страхованияДоговор обязательного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
Договор медицинского страхования должен содержать:
1) наименование сторон;
2) сроки действия договора;
3) численность застрахованных;
4) размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
5) перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
6) права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования, порядок и условия их заключения установлены законодательством:
1) «Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан» (Приложение № 1 к постановлению «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации „О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР“);
2) «Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан» (Приложение № 2 к постановлению «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации „О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР“).
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты страхователем первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
7. Добровольное медицинское страхованиеДобровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования, которые не регламентирует государство, но их самостоятельно разрабатывают страховщики, имеющие лицензию на медицинское страхование, в рамках своей собственной деятельности.
8. Субъекты добровольного медицинского страхования, их правовой статусДобровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, предоставляемых сверх норм, установленных программами обязательного медицинского страхования.
В добровольном медицинском страховании субъектами страхования являются гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение.
Страховщиками, осуществляющими добровольное медицинское страхование, могут являться:
1) страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование (страховая медицинская организация согласно закону, кроме медицинского страхования, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, но имеет право одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование);
2) другие страховые организации, имеющие лицензии на осуществление добровольных видов медицинского страхования.
Страховая организация для осуществления добровольного медицинского страхования сначала заключает договор с медицинским учреждением, которое будет предоставлять услуги гражданам. При заключении такого договора по соглашению сторон устанавливаются тарифы на медицинские и иные услуги. Затем страховая организация привлекает клиентов, которые на добровольной основе пожелают заключить договоры медицинского страхования. Клиентами-страхователями при добровольном медицинском страховании могут быть граждане, обладающие гражданской дееспособностью, и (или) предприятия, представляющие интересы граждан. При этом оплата взносов на добровольное медицинское страхование осуществляется за счет личных средств граждан или прибыли (доходов) предприятий. Размеры страховых взносов для граждан или предприятий, представляющих интересы граждан и организаций, которые желают заключить договор добровольного медицинского страхования, устанавливаются по соглашению сторон (страхователя и страховщика). Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Это означает, что юридическое лицо, выступающее страхователем, может застраховать как одного работника, так и целый коллектив, и тогда в договоре будет фигурировать большой (или небольшой) список лиц. Или, например, глава семьи может заключить договор добровольного медицинского страхования на самого себя, но вправе заключить и такой договор, в котором списком будет представлена вся семья.
9. Медицинское страхование лиц, выезжающих за рубежПри выезде из Российской Федерации оказание медицинской помощи гражданам РФ осуществляется только за счет страхования (Федеральный закон от 15 августа 1996 г. № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию».) Статья 14 указанного Закона гласит, что оплата медицинской помощи гражданину РФ при выезде из РФ (за исключением гражданина РФ, направляемого в служебную командировку) осуществляется:
1) согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или заменяющим его документом, действительными для получения медицинской помощи за пределами территории РФ;
2) при наличии гарантии физического или юридического лица, приглашающего гражданина РФ, возместить расходы на оказание медицинской помощи (лечение в медицинском учреждении) гражданину РФ.
В случае, если отсутствуют полис медицинского страхования либо гарантии лица, приглашающего гражданина РФ, расходы на оказание медицинской помощи за пределами территории РФ несет сам гражданин.
Помощь по страховым случаям для граждан РФ, пребывающих на территории иностранного государства, оказывается дипломатическим представительством или консульским учреждением РФ в порядке, который устанавливает Правительство РФ (если иное не предусмотрено международным договором РФ с соответствующим иностранным государством). Правительство РФ утвердило своим постановлением от 1 октября 1998 г. № 1142 «О реализации отдельных норм Федерального закона „О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию“» Положение об оказании помощи по страховым случаям гражданам Российской Федерации, находящимся на территории иностранного государства.
Страховые случаи согласно Положению определяются содержанием страхового договора, заключенного гражданином РФ со страховой организацией. Из Положения следует, что на медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж, распространяются все те же правила, что и на добровольное медицинское страхование. Медицинское страхование является разновидностью личного страхования, страхователями при этом могут выступать как физические, так и юридические лица (например, турфирмы), а застрахованными – только граждане.
Лицо, выезжающее за рубеж, если оно не желает нести расходы на оказание медицинской помощи за пределами территории РФ, определяет самостоятельно, к какому страховщику обратиться за страховкой, и конечно же это должен быть страховщик, имеющий лицензию на осуществление ДМС. Обычно турфирмы сотрудничают со страховщиками и могут подсказать клиенту адреса страховых фирм. Если турфирма направляет своего клиента к конкретному страховщику, это не означает, что страхователь обязан обращаться именно в данную страховую компанию. Страхователь имеет право на свободный выбор страховщика.
В настоящее время отечественные страховые компании, продающие полисы ДМС, сотрудничают с международными системами assistance, заключая напрямую или через посредника договор с фирмой, специализирующейся на организации предоставления медицинской помощи и прочих услуг в той или иной стране. Лицу, выезжающему за рубеж и осуществляющему выбор страховщика, прежде чем заключить договор страхования с отечественным страховщиком, необходимо задавать следующие вопросы страховщику о том:
1) имеет ли данная страховая организация договор (соглашение) о совместной работе с иностранными компаниями-assistance;
2) какие услуги оказываются иностранным партнером российским гражданам и на каких условиях;
3) на какой территории действуют страховые полисы данной страховой компании и какой они категории.
При обращении к страховщику на предмет заключения договора медицинского страхования страхователь пишет заявление. Страховая сумма выбирается в соответствии со страной назначения и классифицируется в зависимости от необходимости минимального покрытия. Страховщик прилагает к договору памятку, в которой написана инструкция что и как надо делать при наступлении страхового случая, когда и куда заявить о нем, какие документы представить и т. д. В инструкции также указаны случаи, при возникновении которых страховая защита не предоставляется (например, употребление алкоголя или наркотиков, участие в драках, митингах, шествиях, производство самострелов, самоубийство). Для того чтобы не возникли проблемы с медицинской страховкой в чужой стране, ее обладатель должен четко следовать инструкции.
По страховке для лиц, выезжающих за рубеж, оказываются следующие виды услуг:
1) экстренная медицинская помощь во время зарубежной поездки при внезапном заболевании или несчастном случае;
2) транспортировка в ближайшую больницу, способную провести качественное лечение под соответствующим медицинским контролем;
3) эвакуация в страну постоянного проживания под надлежащим медицинским контролем;
4) внутрибольничный контроль и информирование семьи и больного;
5) предоставление медицинских препаратов, если их нельзя достать на месте;
6) консультационные услуги врача-специалиста (при необходимости);
7) оплата транспортных расходов по доставке заболевшего туриста или его тела в страну постоянного проживания;
8) репатриация останков туриста;
9) оказание юридической помощи туристу при расследовании гражданских и уголовных дел за рубежом.
Страховые события должны быть обозначены в договоре, а также в правилах и условиях страхования. Выплата страхового обеспечения производится, если страховой случай соответствует обозначенному в договоре. При страховании лиц, выезжающих за рубеж, к страховым случаям относятся смерть (гибель), кратковременные, неожиданные, непреднамеренные заболевания и несчастные случаи (отравления, травмирование и т. д.), произошедшие только в местах, предусмотренных турпутевкой, а не в случайных барах, кафе, во время прогулочных катаний на водных лыжах, дельтапланах, лошадях и т. п. Страховыми случаями при страховании лиц, выезжающих за рубеж, не считаются болезни хронического, инфекционного и рецидивного заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические, туберкулезные, зубопротезные и другие болезни).
Только за 2016 год в РФ на здравоохранение из бюджета было затрачено около 531 миллиарда рублей. Из этих средств уплачиваются зарплаты медработникам, содержатся больницы, закупается оборудование. Несмотря на фантастический размер, этой суммы все равно не хватает, чтобы обеспечивать высокий уровень обслуживания пациентов.
Существует специальная программа медицинского страхования, предназначенная для выделения средств на лечение населения. Ниже IQReview рассмотрит ее подробности и условия.
ОМС - государственная социальная программа, регулирующая интересы населения в вопросах здравоохранения.
Основные сведения об обязательном медицинском страховании:
Правила (и их соблюдение) - устанавливаются и контролируются государством.
Под действие программы подпадают все граждане РФ, независимо от любых факторов (пол, возраст, место проживания и так далее). Каждый житель может бесплатно воспользоваться медицинскими услугами, которые указаны в программе.
Одинаковое право на помощь имеют все граждане, независимо от их дохода. Однако взносы на обязательное медицинское страхование платятся в процентном соотношении от дохода («богатый платит за бедного»).
Реализовывать программу должны следующие организации:
Ф едеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонд обязательного медицинского страхования .
Учреждения, у которых есть лицензия на право работать в области ОМС и оказание медпомощи (услуг, которые входят в программу ОМС).
Существование такой программы необходимо всем гражданам, поскольку все пользуются медицинскими услугами. Исключение составляет небольшой процент населения, который лечится только в частных (платных) больницах.
Участие автоматически принимают все граждане Российской Федерации, независимо от уровня их достатка:
Для безработных: страхователем выступает государство (местные органы власти).
Для работающего населения: в роли страхователя выступает предприятие, на котором трудится гражданин.
Полис выдается:
Гражданам РФ, проживающим на ее территории: без ограничения по сроку.
Лицам, которые временно проживают на территории РФ: на время пребывания в России.
Беженцам из других государств: на период, разрешенный для пребывания на территории РФ.
Уплачивать обязаны работодатели (за работающих граждан). Средства в федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляются каждый месяц, до 15 числа.
План медицинского страхованияНа 2017 год взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются в размере 5.1% от зарплатного фонда.
Безработные (а также несовершеннолетние, инвалиды, пенсионеры) взносы лично не уплачивают. За них отчисления в бюджет осуществляют местные органы исполнительной власти.
Существует закон (ФЗ №326 от 29.11.2010) об обязательном медицинском страховании. В нем перечисляется полный список услуг, которые должны оказываться в бесплатном порядке:
Лечение пациентов, имеющих хронические болезни, проводимое в амбулатории.
Стационарное лечение пациентов с острыми заболеваниями.
Оказание медпомощи пациентам, не способным лично посетить больницу (на дому).
Оказание медпомощи при неотложных ситуациях. Сюда относятся травмы, отравления различных видов, роды.
Наблюдение и помощь при родах, абортах.
Стоматологические услуги в полном объеме для детей, студентов, матерей (если ребенку не исполнилось 3 лет), ветеранам войны и беременным.
Обеспечение лекарственными препаратами пациентов с болезнями, по которым полагается льготное обслуживание.
Проведение профилактических мероприятий для детей, ветеранов войны, инвалидов, беременных, пациентов с туберкулезом, инфарктом миокарда, психическими отклонениями, онкологическими болезнями.
Существует и список заболеваний, по которым медпомощь должна оказываться на безвозмездной основе:
Заболевания эндокринной системы.
Нарушение обмена веществ.
Проблемы с пищеварительной системой.
Новообразования.
Заболевания ЦНС.
Болезни сердечно-сосудистой системы.
Возможные патологии детей в «околородовой» период (со 154 дня внутриутробной жизни и по седьмой день после родов).
Беременность, роды и уход за матерью и ребенком после родов.
Врожденные патологии.
Патологии костей, мышц, соединительной ткани.
Кожные заболевания.
Заболевания мочеполовой системы.
Заболевания ушей, глаз.
Травмы, полученные вследствие воздействия внешних факторов (отравления, переломы, вывихи, ушибы).
Н е входят в список бесплатных (оплачиваются) такие услуги:
Организация индивидуального мед поста в палате.
Предоставление дополнительного ухода, питания, условий (телевизор, телефон) в палате.
Пребывание в палате повышенной комфортности.
Любые услуги (консультации, манипуляции, диагностика ) , оказываемые на дому, помимо случаев, когда пациент не имеет возможности самостоятельно явиться в больницу (по характеру заболевания или состоянию здоровья).
Медицинская помощь, оказываемая анонимно (помимо случаев, которые отдельно предусмотрены законом РФ, и кроме обследования на СПИД).
Лечение и процедуры, проводимые с использованием официально разрешенных альтернативных технологий, затраты на которые не предусмотрены программой ОМС.
Консультации, медицинское освидетельствование, экспертизы - если они проводятся не по направлению лечащего врача, а по желанию пациента .
Медицинские услуги по сопутствующей болезни, если она не представляет опасности и не влияет на течение основной болезни.
Косметологические услуги.
Гомеопатия.
Санитарно-курортное лечение, если оно не входит в список льготных услуг.
Прививки в профилактических целях, если они проводятся по желанию пациента (без направления врача или не по государственной программе).
Лечение сексологических отклонений.
Установка зубных протезов (кроме лиц, которые могут получать такие услуги по законодательству).
Территориальной программой ОМС является часть программы государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения, которая определяет права участвующих в ней лиц. Распространяется в отдельных субъектах РФ.
Медицинская страховка Она регламентирует:
Список болезней и услуг, которые предоставляются на бесплатной основе (за которые платит территориальный фонд обязательного медицинского страхования).
Правила предоставления внеочередной медпомощи определенным категориям.
Список жизненно важных лекарств и изделий медицинского назначения, которые нужны для проведения лечения в стационаре и при оказании скорой медпомощи.
Список лекарств, которые выдаются пациентам бесплатно, или продаются со скидкой в 50%.
Список больниц, в которых население может получить бесплатное лечение.
Территориальная программа обязательного медстрахования формируется по правилам, которые устанавливает базовая программа. Она может дополняться новыми пунктами вдобавок к условиям, которые устанавливаются в базовой программе.
Часто права, предусмотренные по ОМС, нарушаются работниками медицинских учреждений. Самыми распространенными нарушениями являются:
Требование оплаты изделий или услуг, которые должны предоставляться бесплатно.
Требование оплаты направлений (на лечение, диагностику), рецептов.
Требование передать деньги за услуги или изделия (которые должны выдаваться бесплатно) в кассу больницы.
Просрочка предоставления плановых услуг, список и план которых установлены территориальной программой.
Отказ в оказании медпомощи.
Покупка лекарств и изделий (которые входят в список территориальной программы, и должны выдаваться бесплатно) за счет пациентов.
Документом, который подтверждает право получить бесплатную медпомощь, является .
Полис страхования В полис обязательного медицинского страхования заносятся такие сведения:
ФИО гражданина, на которого оформляется документ.
Номер полиса.
Контактный телефон, по которому гражданин может связаться с представителем страховой компании (по вопросам, касающимся ОМС).
Пометка о прикреплении гражданина к определенной больнице.
Выдается полис обязательного медицинского страхования предприятием, на котором работает гражданин (если он работает), или государственной страховой компанией (если он безработный).
Действует полис обязательного медицинского страхования на всей территории РФ. Бывают случаи, когда медработники отказываются вести прием, если пациент предоставляет документ, выданный в другом регионе. Такие действия сотрудников медучреждения неправомерны: услуги по полису должны быть оказаны в любом регионе, независимо от того, где он был выдан.
В случае каких-либо изменений данных, которые указываются в этом документе, полис должен быть заменен. Для этого гражданин должен самостоятельно уведомить страховую организацию о причине изменения и передать ей новые данные.
Связаться с организацией необходимо в течение 1 календарного месяца начиная с даты, когда произошли изменения.
Документ необходимо получить заново, если:
выданный полис утерян;
выданный полис стал ветхим и непригодным (разорван, частично или полностью выцвел, повреждена карта, чем-то залит или вымазан и так далее).
В таких случаях гражданин обязан лично (или через работодателя) уведомить страховую организацию (письменно или устно) о необходимости замены. Потерянный полис исключается из базы программы ОМС, а гражданину выдается новый документ.
Демографическая ситуация и изменения приоритетов государственной политики в сфере расходных статей бюджетов во многих странах приводят к возрастанию давления на государственные источники финансирования здравоохранения , а также повышается роль частных источников финансирования. Таким образом, даже в тех странах, где государство в финансировании здравоохранения традиционно занимало лидирующую позицию, возрастает роль медицинского страхования . По всему миру, где медицинское страхование выступает как стремительно развивающаяся отрасль, появляется все больше новых страховых продуктов, которые сконструированы для удовлетворения спроса на рынке страховых услуг и нацелены на индивидуальных покупателей. В целом же параметры продуктов определяются национальным законодательством и долей государственного вмешательства в отрасль.
Доступность медицинских услуг — это ключевая проблема в любом . Степень доступности медицинских услуг в первую очередь определяется долей услуг, гарантированных государством (государственными гарантиями). В некоторых странах, таких, как США, фактически вся медицина финансируется за счет добровольного медицинского страхования (ДМС), в то время, как в Европе наиболее весомым источником средств является обязательное медицинское страхование (ОМС) и государственное финансирование.
Таким образом, медицинское страхование сильно различается в зависимости от рынка к рынку и зависит от исторических традиций и государственных гарантий в этой области и потребностей, на которые нацелен рынок. Например, медицинское страхование в Великобритании и в США находится на диаметрально противоположных концах спектра системы здравоохранения. В США ДМС — это насущная необходимость, хотя для некоторых групп населения (пожилые, малоимущие) задействованы государственные программы, в основной же массе полис ДМС приобретается работодателями для своих работников. В Великобритании же здравоохранению отводится приоритетное значение, и оно в основном финансируется Национальной службой здравоохранения; полисы ДМС сконструированы таким образом, чтобы обеспечить хирургическое лечение вне очереди или обеспечить повышенным комфортом и качеством медицинских услуг. Такие полисы в большинстве своем также приобретаются работодателями. В некоторых странах рынки вторичного медицинского страхования развиваются с целью предоставления каких-либо дополнительных выплат или покрытия расходов, не охваченных первичным страхованием.
Медицинское страхование в РФ — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование может осуществляться как в обязательной, так и добровольной форме.
Сущность медицинского страхования составляет механизм передачи риска, связанного с временной или постоянной потерей здоровья и расходов, в той или иной мере связанных с восстановлением утраченного здоровья.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, обусловленный расходами, понесенными застрахованным в связи с его обращением в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи.
Система медицинского страхования регулирует процесс поступления финансовых ресурсов в страховой фонд и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. Необходимая величина страхового фонда рассчитывается на основе вероятности наступления страхового случая. Размер разового страхового взноса зависит от состояния здоровья застрахованного, его возраста и иных факторов, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни.
Следует различать понятия "страховая медицина" и "медицинское страхование". Страховая медицина представляет собой один из способов финансирования здравоохранения. Подразумевается, что в качестве источника финансирования выступают страховые взносы по медицинскому страхованию. В свою очередь медицинское страхование — это более узкое понятие, которое представляет собой вид страховой деятельности.
Основные принципы страховой медицины, закрепленные законодательно:
Риск заболевания (утраты трудоспособности) относится к разряду рисков, возникающих по причинам, не зависящим от человека, однако подобные риски влекут за собой значительные расходы. Подобные риски затрагивают не только индивидуальных граждан, но и общество в целом, так как оно заинтересовано в поддержании здоровья его членов. Обязательное медицинское страхование входит в систему . Потребность в медицинских услугах можно отнести к разряду социальных, поэтому обязательное медицинское страхование гарантирует страховую защиту на случай заболевания всем застрахованным в равной мере.
Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции РФ; ст. 20 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"; в законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".
В частности, в Конституции РФ определено следующее: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Согласно закону РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" все граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, подлежат обязательному медицинскому страхованию.
Таким образом, здравоохранение обязано удовлетворять потребность граждан в поддержании оптимального уровня здоровья независимо от того, какими материальными возможностями он располагает.
В соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Помимо субъектов в реализации обязательного медицинского страхования принимают участие Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Реализуется через самостоятельную систему фондов (Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и филиалы территориальных фондов), а также при посредничестве специализированных страховых медицинских организаций. Страховые организации осуществляют операции обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе. Страховые организации являются посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями, оказывающими медицинские услуги застрахованным гражданам.
Организация, контроль и финансирование системы ОМС осуществляется через федеральный и территориальные фонды ОМС. Федеральный и территориальные фонды ОМС были созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.
В системе обязательного медицинского страхования в качестве страхователей выступают работодатели, которые обязаны заключать договоры ОМС в пользу своих работников, и индивидуальные предприниматели. Страхователей в системе ОМС можно представить в виде двух групп:
Первая группа объединяет предприятия, учреждения, организации, которые являются страхователями для своих работников и осуществляют взносы по обязательному медицинскому страхованию в соответствующие фонды за них. Соответственно лица, работающие в данных структурах, выступают в качестве застрахованных. Вторая группа представлена органами государственного управления всех уровней местной администрации.
Медицинские учреждения оказывают услуги застрахованным гражданам на основании договора на предоставление медицинских услуг по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию. Договор заключается между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.
Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи, гарантированной населению России по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаются Базовой программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации и подлежит утверждению со стороны правительства РФ. На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, содержащие конкретный перечень видов медицинской помощи и услуг (по врачебным специальностям), гарантированных населению территории и оплачиваемых из средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить застрахованным гражданам получение медицинских услуг сверх минимума, гарантированного программой ОМС. Страховая медицинская организация разрабатывает программу добровольного медицинского страхования, включающую перечень видов медицинских услуг, гарантируемых застрахованному в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Договор добровольного медицинского страхования заключается между страхователем и страховой компанией и, согласно которому, в обмен на уплаченную страховую премию страховщик обязуется оплачивать медицинские расходы страхователя согласно договорным условиям (приложение 6).
В медицинском страховании страховые выплаты непосредственно связаны с расходами страхователя на лечение заболевания или травматического повреждения. Условия страхования предусматривают полную или частичную компенсацию понесенных расходов.
В зависимости от формы страховых выплат медицинское страхование подразделяется на два класса:
Первичное страхование обычно подразумевает компенсацию страховой компанией расходов на медицинское обслуживание (в основном расходов на лечение) в соответствии с условиями договора страхования. Таким образом, страхователю не выплачивается страховая выплата в виде денежной суммы. Выплата носит характер оплаченных медицинских расходов.
Дополнительное медицинское страхование предоставляет страховую защиту двух видов:Добровольное медицинское страхование может осуществляться как в индивидуальной, так и в коллективной форме. Наиболее распространенным типом полиса ДМС является полис коллективного (группового) страхования. Коллективная форма страхования приобрела высокую популярность во всем мире.
При коллективном страховании в качестве страхователя чаще всего выступают предприятия или организации (работодатели), а в качестве застрахованного контингента — работники предприятий и/или члены их семей. Страхователь заключает договор ДМС со страховщиком, и в соответствии с ним каждый гражданин, в отношении которого заключен договор (застрахованный), имеет право на получение медицинских услуг при наступлении страхового случая. Каждому застрахованному выдается на руки страховой полис.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии (государственное разрешение на осуществление определенных видов деятельности и услуг) лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Медицинские учреждения имеют право оказывать медицинские услуги застрахованным в рамках программ добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного. Кроме того, медицинские учреждения могут осуществлять оказание медицинской помощи и вне системы медицинского страхования.
При расчете тарифных ставок по ДМС используются данные статистики здравоохранения или медицинской статистики, которая учитывает как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.
В зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере выплат и базе статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов.
В основном договоры ДМС заключаются сроком на один год, в этом случае тарифы рассчитываются дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.
При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных. Т. е. необходимо учитывать факт, что с увеличением возраста изменяются показатели заболеваемости.
С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т. д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:
Тарифные ставки могут дифференцироваться по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.
Тарифные ставки рассчитываются отдельно по каждому направлению ДМС: амбулаторно-поликлинической, стационарной, комплексной медицинской помощи.
Механизм применения надбавок к премиям в зависимости от состояния здоровья застрахованного может различаться между разными компаниями, в зависимости от принятой технологии андеррайтинга и индивидуальной интерпретации фактов андеррайтером. Надбавка может применяться в процентном выражении в зависимости от степени отклонения состояния здоровья от нормы.
Фонд обязательного медицинского страхования предназначен для финансирования расходов населения по медицинскому обслуживанию.
Обязательное медицинское страхование — составная часть государственного .
Основные цели фонда обязательного медицинского страхования:Федеральный и территориальные (в субъектах Федерации) фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) созданы в соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 г. (в редакции от 2 апреля 1993 г.). К основным задачам федерального фонда ОМС относятся:
Непосредственное финансирование лечебных учреждений осуществляют территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Для учета расчетов с фондами обязательного медицинского страхования используется пассивный счет 69, субсчет "Расчеты по медицинскому страхованию".
Суммы, начисленные в Фонд обязательного медицинского страхования, относятся на себестоимость.
Отчисления в , социальный и медицинский фонд называются единым социальным налогом, который может уплачиваться и по регрессивной ставке. Для этого предприятие должно выполнить условие статьи 245 НК РФ, при котором размер выплат, начисленных в среднем на 1 работника, превышал 50000 руб. При этом не учитываются выплаты работникам с наибольшими выплатами. В этом случае единый социальный налог составит 20% вместо 35,6% при обычных условиях. В том числе: пенсионный фонд — 15,8%, социальный — 2,2% и медицинский — 2%.
Кроме выше перечисленных отчислений, предприятие обязано начислять на сумму заработной платы страховые взносы от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Тарифы страховых взносов установлены федеральным законом от
12 февраля 2001 г. № 17-ФЗ "О на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". Всего 22 тарифа от 0,2 до 8,5%.
1 ЦЕНТР ПОЛИТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА И СТРАТЕГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАРТИИ «НҰР ОТАН» CENTER FOR POLITICAL ANALYSIS AND STRATEGIC STUDIES, NUR OTAN PARTY САЯСИ ТАЛДАУ ЖӘНЕ СТРАТЕГИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУЛЕР ОРТАЛЫҒЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (информационно-разъяснительный материал) Астана
2 СОДЕРЖАНИЕ I. ВВЕДЕНИЕ II. III. IV. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ИНФОГРАФИКА МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ V. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ: ПРИЧИНЫ ВНЕДРЕНИЯ, ОЖИДАНИЯ 2. ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРОЦЕДУРНЫЕ ВОПРОСЫ 3. ВОПРОСЫ ОТ НАСЕЛЕНИЯ 4. ВОПРОСЫ ОТ РАБОТОДАТЕЛЕЙ
3 I. ВВЕДЕНИЕ Применение обязательного социального медицинского страхования (далее - ОСМС) это общемировая практика, которая успешно применяется как в развитых, так и в развивающихся странах. 20 мая 2015 года в опубликованном Плане нации «100 конкретных шагов по реализации пяти институциональных реформ» в качестве 80-го шага обозначено внедрение ОСМС, усиление финансовой устойчивости системы здравоохранения на основе принципа солидарной ответственности государства, работодателей и граждан. В этой связи разработан и внедряется новый механизм реализации права граждан на охрану здоровья. Данная мера сопровождается нормами новых законодательных актов, которые позволят реализовать принцип солидарной ответственности, обеспечить финансовую устойчивость, повышение эффективности здравоохранения в условиях модернизации экономики. Согласно принципу солидарной ответственности, менее нуждающиеся оплачивают расходы на лечение более нуждающихся при наступлении страхового случая («сегодня ты поможешь другим завтра все помогут тебе»). ОСМС гарантирует каждому застрахованному лицу независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов, равный доступ к медицинской и лекарственной помощи за счет средств Фонда социального медицинского страхования (далее Фонд). При внедрении ОСМС выполняются обязательства всех партнеров (государства, работодателей, работников), а целевой характер взносов создает стимул для ответственного отношения к здоровью. 16 ноября 2015 года во исполнение поручения Лидера Нации принят Закон Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании». Закон направлен на поэтапный перевод предоставления основных услуг, входящих в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи в систему социального медицинского страхования. Кроме того, в Послании народу Казахстана Модернизация 3.0 от 31 января 2017 года в четвертом приоритете улучшение качества человеческого капитала Глава государства Н. Назарбаев отметил, что с 1 июля 2017 года начнет внедряться система ОСМС, основанная на солидарной ответственности государства, работодателей и граждан. Система ОСМС это совокупность норм и правил, устанавливаемых государством и регулирующих отношения между участниками ОСМС. 3
4 ВАЖНО ЗНАТЬ С 1 июля 2017 года будет внедрена ОСМС. С января 2018 года все застрахованные граждане, проживающие на территории Казахстана и лица, входящие в категорию граждан, за которых оплачивает государство, будут получать медицинские услуги в рамках ОСМС. Первым этапом к вхождению граждан в систему ОСМС является их прикрепление к поликлиникам. В Казахстане с 5 апреля 2017 года стартовала кампания под слоганом «Прикрепись к поликлинике и определи свой статус в системе ОСМС». Каждый гражданин может позвонить в регистратуру или в call-центр поликлиники и выяснить, прикреплён ли он к ней, а также определить свой статус в системе ОСМС. В том числе, посредством данной кампании активизируется информационно-разъяснительная работа по ОСМС. В ходе прикрепительной кампании каждый житель страны должен проверить не только факт своей принадлежности к первичной медицинской организации, но и заявить о своей категории: наемный работник, индивидуальный предприниматель, самозанятый гражданин, не имеющий официальных доходов или незарегистрированный безработный. Это важно выяснить, чтобы потом не возникло трудностей с получением статуса застрахованного и получением необходимой медицинской помощи. Существует два способа прикрепления к поликлинике. В первом способе для прикрепления к поликлинике необходимо прийти с документом, удостоверяющим личность и написать заявление в произвольной форме на имя главного врача. Прикрепление должно осуществиться в день поступления заявления; Второй способ удобен для пользователей интернета. Через портал egov.kz в разделе «Выбери поликлинику» гражданин заполняет свои данные. Ответственный работник поликлиники получает электронный запрос и оформляет талон о прикреплении также в электронном виде. При выборе поликлиники для медицинского обслуживания необходимо учитывать территориальную близость ее расположения к дому. Близкое расположение поликлиники будет удобным и для гражданина, и для его участкового врача. Но у каждого гражданина существует возможность выбора медицинского учреждения. Всю информацию об условиях участия в системе ОСМС, размерах взносов и схеме оплаты граждане могут получить в поликлинике, обратившись в регистратуру или к медицинскому работнику. 4
5 II. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ОСМС 1. Достижение общественной солидарности (совместная ответственность, участие в деятельности, основанные на общности интересов и задач) путем укрепления собственного здоровья и разделения бремени охраны здоровья населения. 2. Обеспечение финансовой устойчивости системы к внешним факторам и росту затрат, а также прозрачности и справедливости системы. 3. Повышение эффективности системы через обеспечение высокой компетенции и конкурентоспособности системы, достижение конечных результатов доступности, полноты и качества медицинских услуг. ПРИНЦИПЫ ОСМС 1.Соблюдение и исполнение законодательства РК об ОСМС. 2. Обязательность уплаты отчислений и (или) взносов. 3. Солидарная ответственность государства, работодателей и граждан. 4. Доступность и качество оказываемой медицинской помощи. 5. Использование активов Фонда исключительно на оказание медицинской помощи в системе ОСМС. 6. Гласность деятельности Фонда. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПЛАТЕЖИ В ОСМС В соответствии с Законом, данная система обязательна для всех граждан Казахстана и иностранцев, постоянно проживающих и работающих в стране. То есть за каждого человека, живущего в Казахстане, либо казахстанца, проживающего за рубежом, должны поступать отчисления и взносы в Фонд от государства, работодателя или от самого гражданина. Человек должен чётко осознавать, каким будет его право на медицинскую помощь в системе ОСМС. Если гражданин, житель нашей страны, входит в категорию граждан, за которую платит государство, соответственно, у него появляется право на бесплатное получение медицинской помощи в системе ОСМС. Работник, за которого платит работодатель, также имеет на это право. Индивидуальные предприниматели, адвокаты, нотариусы, лица, которые оказывают услуги по договорам гражданско-правовой ответственности оплачивают налоги, а также отчисляют взносы в фонд ОСМС. Самозанятому населению, которое не платит налоги, необходимо определиться со своим дальнейшим статусом. Они могут зарегистрироваться как ИП и войти в систему ОСМС, или 5
6 зарегистрироваться как безработные, и за них взносы будет выплачивать государство. Либо у них есть право платить взносы сами и находиться в системе ОСМС. Каждый житель страны должен себя идентифицировать, к какой категории населения он относится. На сегодняшний день с целью снижения нагрузки на экономику и бизнес в Парламенте РК рассматривается законопроект «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам здравоохранения». Взносы государства на ОСМС Согласно Закону РК от 16 ноября 2015 года «Об обязательном социальном медицинском страховании» (с изменениями и дополнениями от г.) (далее Закон), государство от среднемесячной заработной платы работников будет отчислять в Фонд с 1 января 2018 года 4%, с 1 января 2019 года 5%, с 1 января 2024 года 6% и с 1 января 2025 года 7%. Cогласно проекту Закона РК «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам здравоохранения» (далее проект Закона), государство ежемесячно будет отчислять от заработной платы работников в Фонд с 1 января 2018 года 3,75%, с 1 января 2019 года 4%, с 1 января 2022 года не менее 4%, но не более 5%. При этом размер взносов государства ежегодно устанавливается на соответствующий финансовый год Законом о республиканском бюджете. Отчисления работодателей на ОСМС Согласно Закону, работодатель от своих расходов, выплачиваемых работнику в виде доходов (заработной платы), будет ежемесячно отчислять с 1 июля 2017 года 2%, с 1 января 2018 года 3%, с 1 января 2019 года 4%, с 1 января 2020 года 5%. Согласно проекту Закона, работодатель от своих расходов, выплачиваемых работнику в виде доходов (заработной платы), будет ежемесячно отчислять с 1 июля 2017 года 1%, с 1 января 2018 года 1,5 %, с 1 января 2020 года 2%, с 1 января 2022 года 3%. Взносы работников на ОСМС Взносы работников от доходов (заработной платы), начисленных работодателями, составят с 1 января 2019 года 1%, с 1 января 2020 года 2%. Взносы самозанятого населения на ОСМС Согласно Закону, исчисление и уплата взносов индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов с 1 июля
7 года составит 2%, с 1 января 2018 года 3%, с 1 января 2019 года 5% и с 1 января 2020 года 7%. Исчисления будут осуществляться: для индивидуальных предпринимателей, применяющих общеустановленный режим налогообложения: от доходов, полученных ими в результате осуществления предпринимательской деятельности с учетом вычетов; для индивидуальных предпринимателей, применяющих специальный налоговый режим для субъекта малого бизнеса: от размера одной минимальной заработной платы; для частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера: от всех видов доходов. Права физических лиц на получение медицинской помощи в системе ОСМС и выбор организации здравоохранения, определение объема медицинской помощи, получаемого в системе ОСМС, также будут введены в действие с 1 января 2018 года. Согласно проекту Закона, взносы получателей социальных выплат на случай потери работы из Государственного фонда социального страхования устанавливаются в размере: с 1 января 2019 года 1% от суммы назначенной социальной выплаты на случай потери работы; с 1 января 2020 года 2% от суммы назначенной социальной выплаты на случай потери работы. Взносы индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, глав и (или) членов крестьянского или фермерского хозяйства, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, с 1 июля 2017 года устанавливаются в размере 5% от двукратного размера минимальной заработной платы, установленной на соответствующий финансовый год Законом о республиканском бюджете. Взносы граждан, выехавших за пределы Республики Казахстан, а также иных плательщиков (иные лица, в том числе самостоятельно занятые) устанавливаются с 1 января 2018 года в размере 5% от минимального размера заработной платы, установленного на соответствующий финансовый год Законом о республиканском бюджете. Экономически неактивное население страны Самая основная категория, которая нуждается во всеобщем разъяснении, это экономически неактивные граждане. Данная категория не работают в легальном бизнесе. Они самостоятельно занимаются домашним хозяйством, либо работают незарегистрированно. Безработные, непродуктивно самозанятые и другие категории экономически неактивного населения страны до 2020 года будут 7
8 получать весь пакет медицинской помощи, за исключением плановой госпитализации (при состояниях, не угрожающих жизни и здоровью человека). Однако для этих категорий граждан наиболее важным является прикрепительная политика в поликлинике с тем, чтобы они могли понять, относятся ли они к льготным категориям, либо обязаны самостоятельно позаботиться о своем страховании и заплатить взносы в систему. В то же время данной категории населения будет предоставлена возможность: обратиться в Центр занятости по месту проживания, где им предложат варианты трудоустройства в соответствии с квалификацией и опытом работы. Если предложенные варианты не подходят, обратившийся получает статус «безработный», и в этом случае государство берет на себя обязательства по выплате взносов в Фонд. Уплата взносов государства начинается с месяца его официальной регистрации в Центрах занятости населения в качестве безработного и продолжается до момента снятия с регистрации в качестве безработного. Снятие с учета в качестве безработного осуществляет Центр занятости населения по причине трудоустройства или в соответствии с пунктом 1 статьи 16 Закона РК «О занятости населения» (случаи отказа от предложенной работы, нарушения условий, предусмотренных Законом). На практике этот период обычно не превышает более 12 месяцев. Так как за этот период Центрами занятости населения принимаются активные меры содействия занятости (направление на профессиональное обучение, содействие предпринимательской инициативе граждан и оралманов, направление на молодежную практику, организацию социальных рабочих мест, содействие добровольному переселению для повышения мобильности рабочей силы). В случае если он отказывается от предложенной помощи, или получает работу, то выплаты от государства за этого гражданина прекращаются; зарегистрироваться в налоговых органах, как индивидуальный предприниматель и осуществлять взносы самостоятельно от заявленного дохода; самостоятельно через банк второго уровня перечислять в Фонд средства. Для того, чтобы представителям категории экономически неактивных граждан заплатить взносы, им нужно обратиться в любой банк второго уровня или отделение АО «Казпочта». Взнос платится ежемесячно, но неактивные граждане, которые временно выехали за пределы РК (не на ПМЖ) могут заплатить авансом. Если за человека не поступали взносы, то он имеет право на получение медицинской помощи только в течение трёх месяцев с 8
9 момента поступления взносов. В дальнейшем ему необходимо как можно скорее заплатить взнос и войти в систему страхования. ДВИЖЕНИЕ СРЕДСТВ ОСМС За неактивное население по предоставлению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и трансфертов Фонду (взносы на ОСМС за лиц, освобожденных от их уплаты) платит государство из республиканского бюджета. Денежные средства перечисляются ежемесячно по плану финансирования через бюджетную программу Министерства здравоохранения РК в Фонд. В свою очередь, взносы активного населения (работодатели, работники, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты, медиаторы и др.) будут поступать в Фонд через Государственный центр по выплате пенсий (ГЦВП). Это обеспечит учет поступлений по аналогии с действующей пенсионной системой и Государственным фондом социального страхования, а также даст экономию средств за перечисление взносов. Стоит отметить, что на ГЦВП будет возложена функция по проверке индивидуальных идентификационных номеров участников, возврату ошибочных платежей, передаче информации в Налоговый комитет для работы с неплательщиками и персональному учету. Фонд будет распределять денежные средства следующим образом: часть будет отправлена на оплату услуг в субъекты здравоохранения, то есть в медицинские организации; часть будет отправлена в Национальный банк, который будет инвестировать денежные средства и полностью управлять активами. Доходы Фонда от инвестиционной деятельности будут направляться на оплату и расширение медицинских услуг в системе ОСМС. РАСЧЕТ ОТЧИСЛЕНИЙ И ВЗНОСОВ НА ОСМС Работодатель отчисляет взносы за работников из расходов, выплачиваемых работнику в виде доходов, то есть из фонда оплаты труда до вычета корпоративного подоходного налога (КПН). Исчисление и перечисление отчислений/взносов работников осуществляются работодателем ежемесячно. Работники отчисляют взносы из доходов, начисленных работодателями, то есть заработной платы до вычета индивидуального подоходного налога (ИПН). Исчисление и перечисление взносов физических лиц осуществляются ежемесячно налоговыми агентами, с которыми заключены такие договоры. По отношению к заработной плате, выплачиваемой работникам, налоговым агентом является работодатель. 9
10 Размеры выплат с 2018 года это та сумма, которую должен оплатить каждый участник ОСМС, чтобы система начала полноценно функционировать, а все граждане были застрахованы. Месячная сумма в 2018 году для государства составляет 5029 тенге, для работодателя 2281 тенге, для индивидуального предпринимателя 2828 тенге. Для работников приведена ставка 2019 года потому что из его зарплаты взносы начнут удерживаться с этого года 1597 тенге. Для неактивного населения, которое, например, живет в сельской местности и не имеет распознаваемых доходов, для них размер взносов в месяц будет составлять 1414 тенге в 2018 году. Согласно Закону, индивидуальные предприниматели отчисляют взносы из доходов, полученных ими в результате осуществления предпринимательской деятельности до вычета индивидуального подоходного налога (ИПН). Исчисление и уплата взносов осуществляются ими самостоятельно путем прямого зачисления средств через НАО «Государственная корпорация «Правительство для граждан» на счет Фонда. Для индивидуального предпринимателя, применяющего специальный налоговый режим, доходом является размер одной минимальной заработной платы. Согласно проекту Закона, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, частные судебные исполнители, адвокаты, профессиональные медиаторы, главы и (или) члены крестьянского или фермерского хозяйства отчисляют взносы от двукратного размера минимальной заработной платы, установленной на соответствующий финансовый год Законом о республиканском бюджете. Для всех категорий определены доходы, с которых не уплачиваются отчисления и взносы: компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы; полевое довольствие работников; расходы, связанные с обеспечением работников (развозка, оплата обучения, выплата пособий и компенсаций из средств бюджета); пособие к отпуску на оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 минимальных заработных плат, стипендии, страховые премии. При этом минимальный размер объекта исчислений/взносов не может быть меньше минимального размера заработной платы. Ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 15-кратный размер минимальной заработной платы. Все взносы должны быть отчислены не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным месяцем выплаты доходов. 10
11 ПАКЕТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 1. Пакет ГОБМП включающий гарантированный государством объем медицинской помощи и финансируемый за счет республиканского бюджета. Он будет доступен для всех граждан РК и оралманов. ГОБМП включает в себя: скорую помощь и санитарную авиацию; медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях; профилактические прививки; амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП) для незастрахованных. Амбулаторно-поликлиническая помощь в пакете ГОБМП представляет медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях (перечень заболеваний утвержден приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 21 мая 2015 года 367). Кроме того, пакет ГОБМП с 1 января 2018 года до 1 января 2020 года (переходный период) включает амбулаторно-поликлиническую помощь лицам, не имеющим права на медицинскую помощь в системе ОСМС (незастрахованным). В целом амбулаторно-поликлиническая помощь включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и лекарственное обеспечение при определенных заболеваниях 2. Пакет ОСМС включающий объем медицинской помощи сверх ГОБМП, финансируемый за счет обязательных страховых взносов государства, работодателей и работников в Фонд ОСМС. Его могут получать лица, являющиеся участниками ОСМС. В него входит: амбулаторно-поликлиническая помощь; стационарная медицинская помощь (за исключением социальнозначимых заболеваний) по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации в рамках планируемого количества случаев госпитализации; по экстренным показаниям вне зависимости от наличия направления. стационарозамещающая помощь (за исключением социальнозначимых заболеваний); восстановительное лечение и медицинская реабилитация; паллиативная помощь и сестринский уход; высокотехнологичная помощь. Ежегодно будут формироваться отдельные пакеты по ГОБМП и ОСМС с учетом собираемости взносов, отчислений в Фонд и потребностей населения. 11
12 Закуп у субъектов здравоохранения услуг по оказанию медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования осуществляется Фондом на основании принципа сбалансированности доходов системы ОСМС с обязательствами по оказанию медицинской помощи. В этой связи, Министерством здравоохранения РК совместно с Фондом планирование объемов медицинской помощи на очередной финансовый год осуществляется исходя из планового объема активов Фонда с учетом демографических показателей (сокращение смертности, увеличение продолжительности жизни и др.). Планирование предоставления высокотехнологичных медицинских услуг (ВТМУ) осуществляется на основании потребностей населения в тех или иных видах медицинской помощи и согласовывается с местными исполнительными органами исходя из возможностей поставщиков медицинских услуг, наличия у них допуска на оказание ВТМУ (кадры, наличие медицинского оборудования). Оказание ВТМУ услуг осуществляется при наличии показаний и по направлению профильного специалиста в плановом порядке. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Как будет улучшаться качество предоставляемых медицинских услуг? Объединенная комиссия по качеству (ОКК) будет: совершенствовать стандарты медицинского образования; совершенствовать клинические протоколы; совершенствовать лекарственное обеспечение; совершенствовать стандарты системы контроля качества и доступности услуг в сфере здравоохранения; контролировать соблюдение стандартов качества и доступности медицинских услуг. Комитет контроля медицинской и фармацевтической деятельности (ККМФД) будет осуществлять госконтроль: контроль за соблюдением стандартов в области здравоохранения; проверка летальных случаев, в том числе по запросу Фонда; проверка жалоб. Управления здравоохранения (УЗ) будут: проводить стандартизацию сети и служб системы здравоохранения; обеспечивать внедрение стандартов диагностики и лечения; стимулировать аккредитацию медицинских организаций в национальной и международной системе аккредитации; снижать количество обоснованных жалоб населения по удовлетворенности населения качеством медицинских услуг; 12
13 обеспечивать эффективность внешнего контроля качества и внутреннего аудита в медицинских организациях; обеспечивать непрерывное повышение квалификации медицинских работников и развитие системы независимой оценки компетенций медицинских работников. Фонд будет осуществлять проверку на основании заключенного договора с медицинской организацией, в том числе: экспертизу объемов и качества пролеченных случаев; экспертизу обоснованности назначения лекарственных средств и изделий медицинского назначения; мониторинг индикаторов конечного результата деятельности поставщиков (государственные и частные клиники, оказывающие медицинские услуги). Фонд будет закупать медицинские услуги как в рамках ГОБМП, так и по ОСМС на конкурсной основе у государственных и частных клиник. Конкурс будет проходить в 2 этапа. На первом этапе каждая медицинская организация вносит свои технико-экономические и медицинские данные в Единый реестр поставщиков услуг. В соответствии с представленными данными Фонд проводит оценку их соответствия установленным минимальным стандартам. В случае положительного заключения медицинская организация допускается ко второму этапу конкурса. На втором этапе Фонд проводит оценку объемов предоставляемых услуг, их стоимость и качество оказанных в предыдущие годы услуг (установленные критерии). Если ресурсное обеспечение медицинской организации соответствует установленным минимальным стандартам, а оказываемые услуги установленным критериям качества, то медицинская организация будет выбрана как потенциальный поставщик услуг. По результатам проверок Фонд будет формировать базу данных медицинских организаций, имеющих положительные и отрицательные рейтинги. Контролировать работу Фонда будет Министерство здравоохранения РК. Данное ведомство будет ответственным за вопросы сохранности средств и их целевого распределения. Кроме того, за прозрачностью в деятельности Фонда будут следить Министерство национальной экономики РК и Министерство финансов РК. Для обеспечения строгого учета и контроля денежных средств будут применяться информационные технологии. С этой целью будет внедрена система учета и контроля поступления денег, а также использования этих средств поставщиками медицинских услуг. Каждый гражданин будет иметь свой личный кабинет на портале Фонда, где он сможет ознакомиться с информацией о размере своих взносов и поступлений. 13
14 ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 1. Расширение амбулаторно-лекарственного обеспечения. 2. Снижение уровня неформальных платежей на здравоохранение. 3. Солидарная ответственность граждан. 4. Совершенствование рыночных механизмов здравоохранения. 5. Стимулы для развития частного здравоохранения и индустрии здравоохранения (дополнительные рабочие места и технологии). 6. Подотчетность перед обществом по использованию ресурсов. 7. Усиление контроля качества предоставляемых медицинских услуг. 8. Доступность качественной медицинской помощи. 9. Система здравоохранения, способная отвечать потребностям населения. 10. Улучшение здоровья, увеличение продолжительности жизни. 14
15 III ИНФОГРАФИКА 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ В мировой практике имеются два основных метода финансирования: бюджетная модель, основным источником финансирования которой является общее налогообложение. Эта модель распространена в 22 странах мира (Великобритания, Австралия, Канада и др.); социальное медицинское страхование, финансируемое за счет обязательных солидарных взносов государства, работодателей и работника. Распространено в 30 странах мира (Германия, Франция, Япония, Корея и другие). Обязательное медицинское страхование имеет давние тенденции во многих развитых странах: таких, как Япония, Бельгия, Канада, Южная Корея, Швейцария, Германия, ОАЭ, Франция и других. В последние лет обязательное медицинское страхование получило значительное развитие в большинстве стран Латинской Америки, Северной Африки, Юго-Восточной Азии. К обязательному медицинскому страхованию приходят большинство стран Центральной и Восточной Европы, включая Россию. Одновременно с расширением возможностей пациентов во многих странах пытаются повысить их ответственность за свое здоровье, в том числе путем участия в оплате оказываемой медицинской помощи. В частности, в последние годы была увеличена сумма, которую пациент обязан платить сам при обращении к врачу: в Австралии, Германии, Бельгии, Испании, Италии, Франции, Японии и др. Как показывает опыт, именно схема обязательного медицинского страхования позволяет эффективно развивать конкуренцию среди медицинских учреждений. Медицинские учреждения конкурируют за заключение договоров со страховщиками, предоставляя более качественную медицинскую помощь. Практически в каждом государстве существует свой список обязательного страхования. Как показывает практика, чем более развита страна, тем больше пунктов в этом списке. Размер ставок страховых взносов, как и доля платежей работника и работодателя, колеблется в зависимости от уровня развития страны. К примеру, в Германии 14,1% от фонда оплаты труда, в Австрии от 6,5% (фермеры) до 11% (пенсионеры), во Франции 13,6%, в России 5,1%. В системе стран Европы взнос на обязательное медицинское страхование гражданина осуществляет структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос платит работодатель, за пенсионеров Пенсионный фонд, за безработных Фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи работодатель работающего члена семьи. 25
26 Существенной чертой ОМС в странах Европы является участие самих застрахованных граждан в формировании страхового взноса. В Германии взнос в систему ОМС за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, пенсионером и пенсионным фондом. В обязательном медицинском страховании используются два метода. К примеру, в Германии и Нидерландах действует принцип оказания услуги. Это значит, что пациент обслуживается бесплатно, как в странах с государственной системой здравоохранения. Он лишь должен предъявить свидетельство о страховании. В Бельгии, Франции и Люксембурге практикуется другой принцип возмещения затрат. Там застрахованный пациент должен вначале оплатить медицинские услуги. Затем затраты будут компенсированы полностью или частично в соответствии с тарифами, установленными больничными кассами с учетом определенного собственного участия. Одной из проблем медицинского страхования является конкуренция между страховыми фондами за пациентов. Для преодоления неравенства Всемирная организация здравоохранения рекомендует формировать единый пул средств, что реализуется во многих странах с ОМС путем создания только одного фонда (Корея, Япония, Венгрия и др.) либо поэтапного слияния фондов (Эстония), а также при помощи механизмов выравнивания рисков (Германия, Франция, Бельгия и др.). Германия. Следует подчеркнуть, что страховые фонды Германии тесно взаимодействуют с правительством и ведут политику сдерживания роста стоимости медицинских услуг, принимают на себя обязательства по более жесткой системе взаиморасчетов с медицинскими учреждениями, введению доплат застрахованным лицам и другие. Главным преимуществом обязательного медицинского страхования в Германии является тот факт, что полисы этого страхования являются семейными. Лица, находящиеся на иждивении (неработающая супруга, супруг и дети), застрахованы по полису работающего члена семьи в той же больничной кассе без внесения дополнительных страховых взносов. Дети застрахованы по полису одного из родителей до достижения 18 лет, а при продолжении обучения в высших учебных заведениях до 25 лет. Размер страхового взноса не зависит от количества детей, находящихся на иждивении застрахованного. Япония. В стране современное состояние общественного здоровья характеризуется очень высокими показателями: ожидаемая продолжительность жизни 80 лет (самая высокая для развитых стран мира). Младенческая смертность 4,4 случая на 1000 новорожденных, - самая низкая в мире. Эти успехи обусловлены высоким уровнем организации национального обязательного медицинского страхования. 26
27 В Японии разные группы населения, независимо от уровня доходов, имеют одинаковую возможность получать медицинскую помощь. Франция. Современная система здравоохранения во Франции является централизованной. Существует единая страховая организация Национальная больничная касса с многочисленными филиалами по всей стране. Филиалы не являются конкурентами, а находятся в подчинении Национальной кассы. Министерство труда и социального обеспечения контролирует деятельность системы здравоохранения. Швейцария. Все проживающие в стране должны быть застрахованы. В Швейцарии обязательное медицинское страхование включает в себя и профилактические мероприятия. Вакцинация против гриппа, медицинский осмотр один раз в год меры предосторожности, направленные на предупреждение заболевания, его своевременную диагностику. Бельгия. В Бельгии раньше, чем в других странах была введена практика государственных дотаций оплат медицинского обслуживания. В системе медицинского страхования работает шесть общенациональных союзов страховых фондов: католический (45% населения), социалистический (26%), либеральный (7%), профессиональный (15%), независимый (4%) и вспомогательный (1%). Таким образом, 98% бельгийцев охвачено обязательным медицинским страхованием, и только 1% частным. Нидерланды. В Нидерландах большинство населения охвачено обязательным медицинским страхованием через больничные фонды. Финансирование медицинской помощи в основном лежит на учреждениях медицинского страхования (больничные фонды) и частных страховых компаниях. Больничные фонды заключают договоры с врачами общей практики на подушевой основе или с врачами-специалистами на основе оплаты за услуги. Израиль. В соответствии с Законом о государственном страховании здоровья, каждый житель Израиля застрахован в системе здравоохранения. Каждый житель Израиля в возрасте 18 лет и старше обязан платить взносы по страхованию здоровья наряду со страховыми взносами в Ведомство национального страхования. Исключение составляют домохозяйки (если домохозяйки получают пособие по старости или их мужьям выплачивается надбавка к пособию по старости, они также обязаны платить взносы по страхованию здоровья). ОАЭ. Объединенные Арабские Эмираты также присоединились к ряду стран, внедривших систему обязательного медицинского страхования своих граждан. Закон о страховании здоровья вступил в силу в январе 2014 года. Согласно этому Закону, все граждане и резиденты, имеющие визу, обязаны оформить медицинскую страховку. 27
28 V. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ 1. ОБЩИЕ: ПРИЧИНЫ ВНЕДРЕНИЯ, ОЖИДАНИЯ 1) В чем заключается необходимость внедрения ОСМС? ОСМС, в первую очередь, предназначено для реализации принципа солидарности между гражданами, работодателями и государством. В охране здоровья должны быть заинтересованы и граждане, которые хотят получать качественные медицинские услуги, и работодатели, которые заинтересованы в хорошем здоровье своих работников, и государство, которое контролирует процессы в этой сфере. На сегодняшний день действующая система здравоохранения не в состоянии решить несколько ключевых проблем: Отсутствие конкуренции среди медицинских организаций на привлечение пациентов На сегодня государство выступает как единственный поставщик медицинских услуг. Он равномерно распределяет средства между всеми медицинскими организациями для обеспечения доступности медицинской помощи. При этом, равномерное распределение на практике привело к тому, что медицинские организации одного профиля и одинаковой пропускной мощности получают одинаковый объем финансирования независимо от качества оказываемой ими медицинской помощи. Поэтому многие медицинские организации стали расширять лечение дорогостоящих заболеваний для того, чтобы больше «заработать». То есть они получали деньги за количество заболеваний, которые лечат, техническое обеспечение лечения, но не за качество оказываемых услуг. Одинаковые зарплаты врачей, отсутствие стимула для них На данный момент все специалисты одного профиля с одинаковым стажем работы независимо от опыта, знаний и навыков получают одинаковую заработную плату. Поэтому многие хорошие и признанные врачи, которых ценят пациенты, переходят в частные структуры или открывают частные кабинеты. Там они могут больше заработать в соответствии с их профессиональными навыками. Поэтому появилась практика «хочешь качественную медицинскую услугу заплати». Безответственное отношение граждан к своему здоровью Многие граждане в вопросах здоровья исходят из того, что им в любой момент окажут необходимую бесплатную медицинскую помощь, не проверяются систематически, затягивают с лечением заболеваний, считая, что потом в любом случае вылечатся, ведь государство делает это бесплатно. На самом деле только 20% здоровья граждан зависит от 28
29 медицины, а остальное от образа жизни и влияния окружающей среды, генетики и т.д. Все эти проблемы в совокупности сформировали существующий критический фон системы здравоохранения в обществе. Данная ситуация требует кардинального изменения подходов финансирования и организации медицинской помощи. Для решения этих проблем и вводится система ОСМС. ОСМС сформирует новый подход и отношение к жизни у граждан систематически проверять свое здоровье, это будет способствовать тому, что многие заболевания будут предупреждены на ранней стадии. Это значит, что не нужно будет покупать дорогостоящие лекарства, делать дорогостоящие операции, ведь чем позже обнаружена болезнь, тем сложнее и дороже ее лечить. Каждый гражданин будет знать, сколько стоит та или иная медицинская услуга, будет ответственно относиться к своему здоровью, учитывая, что теперь и он сам платит за медицинскую помощь. 2) С какого периода начнет действовать данная система? С 1 июля 2017 года будет внедрена система ОСМС. С января 2018 года все застрахованные граждане, проживающие на территории Казахстана, и лица, входящие в категорию граждан, за которых оплачивает государство, будут получать медицинские услуги в рамках ОСМС. 3) Что дает внедрение ОСМС людям? Во-первых, медицинскую помощь в любой клинике по выбору, которая заключила контракт с Фондом. При этом Фонд полностью покрывает расходы клиники на оказание всех медицинских услуг в рамках пакета ОСМС. Во-вторых, застрахованный освобождается от всех видов дополнительных платежей за медицинскую помощь, предусмотренную в ГОБМП и ОСМС. В-третьих, полный доступ к расширенному и улучшенному по составу перечню лекарственных средств, предоставляемых в любой аптеке страны, которая зарегистрирована в Фонде. В-четвертых, возможность получения ежемесячной информации о взносах, перечисленных в пользу застрахованного и услугах, полученных им в медицинских организациях. В-пятых, защита Фондом прав и интересов застрахованных граждан в случае некачественного обслуживания или нарушения прав, как участника ОСМС. 4) Какова гарантия того, что не повторится негативный опыт обязательного медицинского страхования х годов? 29
30 Несмотря на негативный опыт внедрения страхования в те годы, благодаря этому удалось сохранить сеть объектов здравоохранения и доступность медицинской помощи всему населению страны за счет вовлечения дополнительных средств. Неудача того внедрения была связана с тяжелой экономической ситуацией на тот момент: поднимавшаяся экономика страны испытала резкое влияние мирового кризиса. 20 лет назад у многих предприятий были серьезные финансовые трудности, большинство из них находились в состоянии банкротства, накопили огромные задолженности по зарплате. Сегодня мы констатируем значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 млн наемных работников. Стоит отметить, что обязательства по выплате взносов в Фонд за экономически неактивное население государство возьмет на себя. Это создает гарантию социальной защищенности уязвимых категорий граждан, а также стабильного функционирования внедряемой системы медицинского страхования. 5) Как ОСМС решит ряд проблем в поликлиниках: нехватка оргтехники, несоблюдение графика приема, очереди на прием к врачу из-за двойной отчетности медицинского персонала бумажной и электронной? Во-первых, в условиях системы ОСМС в конкурсе для оказания медицинских услуг могут участвовать только те медицинские организации, у которых численность медицинских работников, техническое оснащение и структура организации медицинской помощи соответствует установленным минимальным требованиям (стандартам). Во-вторых, конкурс могут выиграть только те организации, которые способны оказать качественную медицинскую помощь. В-третьих, уже с 2017 года Фондом будут выделяться средства для возмещения износа техники, поэтому с 2018 года у больниц и поликлиник появится возможность технического переоснащения. В-четвертых, существующая информационная система сегодня позволяет записаться на прием через портал «e-gov», через порталы самих медицинских организаций. К моменту внедрения ОСМС все организации должны иметь доступ к IT-системам ОСМС. 6) Как известно, подавляющее большинство медицинских учреждений районного, сельского уровня не соответствуют требованиям и по составу медицинских работников и по техническому оснащению. Каким образом эти поликлиники, не имеющие должного финансирования, смогут улучшить свою материально-техническую базу? 30
31 В целом, данные проблемы существуют и в настоящее время, вне зависимости от внедрения ОСМС. Вопросы материально-технического оснащения и штатного укомплектования сельских медицинских учреждений это комплексная проблема, которую должны решать как центральные государственные, так и, прежде всего, местные исполнительные органы. Тем не менее ожидается, что внедрение ОСМС будет стимулировать конкуренцию, так как отбор поставщиков будет осуществляться на конкурсной основе. Следовательно, лечебные учреждения будут сами заинтересованы в скорейшем укомплектовании своих штатов и оснащенности. Наряду с этим, новая тарифная политика Министерства здравоохранения РК позволит адекватно возмещать затраты лечебных учреждений на материально-техническое оснащение и привлечение специалистов. Кроме того, как уже подчеркивалось, с 2017 года Фондом будут выделяться средства для возмещения износа техники для переоснащения поликлиник. Проблему монопольного положения слабой районной больницы и отсутствия выбора поставщиков медуслуг в сельских районах можно будет решить путем повышения требований к руководству клиники, новой тарифной политики для модернизации клиники, а также привлечения частных медицинских организаций. 7) Какие категории населения освобождены от уплаты взносов в Фонд? Согласно Закону, освобождены от уплаты взносов следующие лица: 1) дети; 2) многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени; 3) участники и инвалиды Великой Отечественной войны; 4) инвалиды; 5) лица, зарегистрированные в качестве безработных; 6) лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях; 7) лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в форме резидентуры; 8) лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет; 31
32 9) неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет; 10) пенсионеры; 11) военнослужащие; 12) сотрудники специальных государственных органов; 13) сотрудники правоохранительных органов; 14) лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности); 15) лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах. Согласно проекту Закона, взносы за следующие категории будет вносить государство: 1) дети; 2) лица, зарегистрированные в качестве безработных; 3) неработающие беременные женщины; 4) неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет; 5) лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет; 6) неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком инвалидом в возрасте до 18 лет; 7) получатели пенсионных выплат, в том числе инвалиды и участники Великой Отечественной войны; 8) лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности); 9) лица, содержащиеся в следственных изоляторах; 10) неработающие оралманы; 11) многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени; 12) инвалиды; 13) лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования; 14) лица, завершившие обучение по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в течение трех календарных месяцев, следующих за месяцем, в котором завершено обучение. Также от уплаты отчислений освобождаются работодатели за: 32
33 1) военнослужащих; 2. сотрудников специальных государственных органов; 3. сотрудников правоохранительных органов. 8) Сохранится ли добровольное медицинское страхование? Будут ли дублироваться услуги в ОСМС или ДМС? ДМС (добровольное медицинское страхование) не исключается. Отдельные виды медицинских услуг, не входящие в пакет ОСМС, могут быть оплачены через ДМС. Например: стоматология для взрослых, обязательные периодические осмотры для работников, работающих на вредных производствах, санаторно-курортное лечение и др. Все зависит от желания и финансовых возможностей физлица или предприятия. Физлицо или предприятие (на основании коллективного договора) могут выбрать пакет услуг ДМС, не дублирующий услуги в пакете ОСМС. 9) Какие в рамках внедрения ОСМС предусмотрены механизмы борьбы с коррупцией? Одна из целей внедрения ОСМС это снижение объема частных расходов: так называемых, «благодарностей» врачам от населения за медицинскую помощь. Застрахованный гражданин не будет дополнительно платить за медицинские услуги, которые уже гарантированы в пакете ОСМС. Взносы, отчисления работодателя или государства направляются в Фонд, который затем по утвержденным тарифам производит оплату медицинской организации. Но обязательным условием является подтверждение качества и объема представленной медицинской помощи. 10) Каковы механизмы Фонда по защите резервов на случай ухудшения экономической ситуации? В случае ухудшения экономической ситуации, Фонд будет использовать: контрцикличные меры это меры, которые предусматривают перечисление взносов государством за экономически неактивное население. Сумма исчисляется от среднемесячной заработной платы по экономике за два года, предшествующих текущему финансовому году. В периоды кризиса это обеспечит более высокий уровень взносов из бюджета, нежели от работодателей; резервы на непредвиденные затраты, формируемые в размере до 3% от активов Фонда. Кроме того, в Фонде предусмотрена защита средств от различных угроз, в первую очередь, инфляции. Во-первых, в Фонде средства не 33
34 накапливаются, а направляются на оплату медицинских услуг, оказываемых ежедневно. Во-вторых, рост стоимости медицинских услуг будет компенсироваться взносами от доходов занятого населения, уже включающих инфляцию. 11) Насколько информация по затратам Фонда будет прозрачна для населения? В новой модели предусмотрена прозрачная система сбора и распределения средств. Прозрачность деятельности Фонда будет обеспечиваться за счет: Ежедневного мониторинга поступлений взносов и средств; Ежемесячного мониторинга оказанных медицинских услуг, предоставления в уполномоченные органы стандартных отчетов об использовании средств (Министерству здравоохранения РК, Министерству финансов РК, Правительству, Счетному Комитету); Публикаций ежегодного годового отчета для общественности (короткий в газетах, подробный на вебсайте и в отдельном издании СМИ); Портала Фонда, на котором размещаются стратегические документы Фонда (стратегия развития на 5 лет, план развития на краткосрочный период, годовой план). 34
35 2. ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРОЦЕДУРНЫЕ ВОПРОСЫ 12) Какова процедура отчислений взносов работником в Фонд? Исчисление и перечисление отчислений и (или) взносов будет осуществляться ежемесячно. Также предполагается возможность уплаты авансом за определенный период. Исчисление и перечисление отчислений и (или) взносов осуществляется: за наемных работников работодателями; за физических лиц по договорам гражданско-правового характера налоговыми агентами; остальными лицами (индивидуальные предприниматели, самозанятые и другие) сами за себя. Работодатели начинают уплату отчислений за своих работников с 1 июля 2017 года, уплата взносов работников также осуществляется работодателем с 1 января 2019 года. Работник числится застрахованным в системе ОСМС с момента отчислений в Фонд. Перечисление отчислений работодателем зависит от размера заработной платы работника. При этом работодатель обязан информировать работника об условиях и размерах его отчислений в системе ОСМС. После чего не позднее 25 числа месяца бухгалтерия организации перечисляет средства в Фонд от лица работников. Контроль за полнотой и своевременностью уплаты отчислений и (или) взносов, осуществляется органами государственных доходов в соответствии с законодательством Республики Казахстан. 13) Можно ли будет обратиться в любой стационар или поликлинику (в том числе, в частную) без прикрепления или направления? При экстренных случаях медицинская помощь будет оказана без прикрепления и направления. Медицинские услуги в рамках пакета ОСМС в плановом порядке предоставляются на всей территории РК, независимо от территориальной принадлежности и форм собственности. При этом единственным условием является заключенный контракт медицинской организации с Фондом. 14) Как будет производиться оплата госпитализации? Оплата за лечение застрахованного в стационаре производится из средств Фонда по тарифам, установленным Министерством здравоохранения РК. При этом учитываются результаты экспертизы качества оказанной медицинской помощи. 35
36 15) Необходимо ли будет иметь страховку (карточку) при себе постоянно или достаточно удостоверения личности? Достаточно знать свой ИИН либо иметь при себе документ, удостоверяющий личность. 16) Где можно будет узнать о медицинских организациях, заключивших договор с Фондом по территориальному признаку? Перечень медицинских организаций, заключивших контракт с Фондом, будет размещен на официальном сайте Фонда. Там также можно будет получить информацию об информационных службах Фонда. 17) Предусмотрена ли передача накопившихся средств родственникам, в случае смерти застрахованного? Нет, не предусмотрена, ОСМС не является накопительной системой. Вне зависимости от суммы взносов каждого плательщика, все категории населения будут иметь одинаковый доступ к медицинским услугам. 18) Как получить информацию о взносах в Фонд? При наличии доступа в Интернет, информацию о поступлениях страховых взносов можно будет получать в автоматическом режиме на личную электронную почту, либо можно будет направить официальный запрос в Фонд с указанием личных данных. При отсутствии доступа к Интернету, узнать о том, застрахованы ли Вы, можно обратившись в поликлинику, где Вы прикреплены. Согласно законодательству, работодатель обязан ежемесячно не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять работникам, за которых уплачиваются отчисления и (или) взносы, сведения об удержанных и перечисленных отчислениях и (или) взносах. 19) Каким образом отслеживается информация по ОСМС? В базе электронной системы здравоохранения у каждого застрахованного гражданина будет доступ в личный кабинет на портале. Там можно будет найти информацию об оказанных медицинских услугах, сведения о ходе лечения, диагностике, приемах врачей и др. Согласно законодательству, работодатель обязан ежемесячно не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять работнику сведения об удержанных и перечисленных отчислениях и (или) взносах. Также сведения об отчислениях и взносах можно будет проверить в поликлиниках, где работник закреплен. 20) Если гражданин Казахстана выехал временно за границу, должен ли он платить взносы? Если да, то каким образом? 36
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ЧТО ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ РАБОТОДАТЕЛИ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ? Астана, 2016 г. I. Что нужно знать об обязательном
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан ЧТО ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ РАБОТОДАТЕЛИ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ? Астана, 2016 г. I. ПОЧЕМУ ВЫБРАЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан ЧТО ДОЛЖНО ЗНАТЬ НАСЕЛЕНИЕ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ? Астана, 2016 г. I. ПОЧЕМУ В КАЗАХСТАНЕ ВЫБРАЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан ЧТО ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ МЕДИЦИНСКИЕ РАБОТНИКИ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ? Астана, 2016 г. I. ПОЧЕМУ В КАЗАХСТАНЕ
Министерство здравоохранения и социального развития РК Обязательное социальное медицинское страхование в Республике Казахстан Астана, 2016 год 1. Что такое ОСМС? Система обязательного социального медицинского
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан ЧТО ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ РАБОТНИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ? Астана, 2016 г. I. ПОЧЕМУ В КАЗАХСТАНЕ
I. ЧТО ВАМ НУЖНО ЗНАТЬ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ: Страховая медицина признана населением многих стран как одна из эффективных моделей системы здравоохранения. Она позволяет получить
Памятка для участника ОСМС Что Вы знаете о внедрении ОСМС? В Казахстане с июля текущего года начинает действовать система обязательного социального медицинского страхования. Основные принципы нашей модели
Министерство здравоохранения и социального развития РК Обязательное социальное медицинское страхование в Республике Казахстан Астана. 2016 год 1. Что такое ОСМС? Обязательное социальное медицинское страхование
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ЧТО ДОЛЖНО ЗНАТЬ НАСЕЛЕНИЕ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ? Астана, 2016 г. I. Что Вам нужно знать об обязательном
Министерство здравоохранения и социального развития РК Обязательное социальное медицинское страхование в Республике Казахстан Астана, 2016 год 1 1. Что такое ОСМС? Обязательное социальное медицинское страхование
Министерство здравоохранения и социального развития РК Обязательное социальное медицинское страхование в Республике Казахстан Астана, 2016 год 1 1. Что такое ОСМС? Система обязательного социального медицинского
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ТРЕТЬЯ МОДЕРНИЗАЦИЯ КАЗАХСТАНА: ГЛОБАЛЬНАЯ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТЬ Четвертый приоритет улучшение качества человеческого капитала. «С 1 июля текущего года
Отчисления и взносы на обязательное социальное медицинское страхование Нормативно-правовые акты, регулирующие положения по ОСМС Закон РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» от 16 ноября
Социальный статус Взнос и отчисления в системе ОСМС Статус в ОСМС 1. Работающие Вы являетесь лицом, работающим по найму. За Вас с 01.07.2017 года ежемесячные взносы и отчисления в систему социального медицинского
Обязательное социальное медицинское страхование July 2017 Об Обязательном социальном медицинском страховании 30 июня 2017 года Президент Республики Казахстан подписал Закон 80-VI «О внесении изменений
Шаг 80. ВНЕДРЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. Усиление финансовой устойчивости системы здравоохранения на основе принципа СОЛИДАРНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ государства, работодателей и
Что такое система обязательного социального медицинского страхования? Система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) это государственная система социальной защиты интересов в сфере охраны
СТАВКИ ВЗНОСОВ И ОТЧИСЛЕНИЙ В ОСМС 2017 ГОД РАБОТОДАТЕЛЬ КНП 1% от дохода = 1 000 тенге работника при доходе 100 000 тенге 121 ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ (В ТОМ ЧИСЛЕ ЧАСТНЫЕ НОТАРИУСЫ, ЧАСТНЫЕ СУДЕБНЫЕ
Доклад министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Дуйсеновой Т.К. к заседанию Мажилиса Парламента Республики Казахстан Уважаемая Гульнар Мустахимовна! Уважаемые депутаты! Уважаемые
Модернизация системы здравоохранения Казахстана Роль Фонда социального медицинского страхования Основа для введения обязательного социального медицинского страхования Шаг 80. ВНЕДРЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО
1 Утверждены приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 2016 года Правила исчисления (удержания) и перечисления отчислений и (или) взносов 1. Общие положения 1. Настоящие
Медицинское страхование Основные понятия страхования Страхователь юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее договор страхования со страховщиком или являющееся страхователем в силу закона
100 ВОПРОСОВ И ОТВЕТОВ по внедрению обязательного социального медицинского страхования в РК Вопросы Ответы (1-50 для населения, 51-63 для работодателей, 64-100 для медработников) 1. Что я получу, как гражданин
ЗАКОН КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ г.бишкек, от 18 октября 1999 года N 112 О медицинском страховании граждан в Кыргызской Республике (В редакции Законов КР от 21 апреля 2003 года N 85, 15 июля 2003 года N 149,
100 ВОПРОСОВ И ОТВЕТОВ по внедрению обязательного социального медицинского страхования в РК Вопросы Ответы (1-52 для населения, 53-100 для медработников) 1. Что я получу, как гражданин страны, от внедрения
Добровольное медицинское страхование в Республике Беларусь Минск 12 мая 2016 г. Содержание Добровольное медицинское страхование: понятие и модели ДМС Анализ законодательства, относящегося к развитию рынка
Медицинская и лекарственная помощь. Санаторно-курортное лечение 1. Понятие охраны здоровья и медицинской помощи (слайды 1-5) 2. Виды медицинской помощи (слайды 6-11) 3. Права граждан в области охраны здоровья
О пенсионной реформе в Росси C вступлением в силу с 2002 года федеральных законов "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", "Об обязательном
ПОСОБИЯ ПО СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ Страховые и государственные пособия 2. Понятие пособия Пособие - денежная выплата, предоставляемая гражданам по системе социального обеспечения ежемесячно, периодически
ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК МЕХАНИЗМ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Воронина С.Ю. Санкт-Петербургский государственный университет сервиса и экономики, г. Санкт-Петербург В статье рассмотрены
Об утверждении Правил исчисления и перечисления социальных отчислений Постановление Правительства Республики Казахстан от 21 июня 2004 года N 683 "Казахстанская правда" от 26.06.2004 г. N 145. САПП Республики
КУРСОВАЯ РАБОТА
ПО ДИСЦИПЛИНЕ: Основы социального страхования
На тему: Обязательное медицинское страхование - составная часть государственного социального страхования Российской Федерации
Введение
1. Понятие обязательного медицинского страхования
2 Развитие и формирование обязательного медицинского страхования
2 Территориальная программа обязательного медицинского страхования
3 Территориальная программа обязательного медицинского страхования
в Псковской области
Заключение
Список литературы
Введение
Актуальность темы данной работы объясняется тем, что в настоящее время медицинское страхование может по праву считаться одним из столпов страхового рынка России. Его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 30%. В основном это обязательное медицинское страхование, однако и добровольное медицинское страхование вносит свой вклад в развитие рынка. Ежегодный прирост объемов добровольного медицинского страхования оценивается в 25-30% и обеспечивается, прежде всего, за счет корпоративных клиентов. Кроме того, компенсацию медицинских расходов обеспечивают полисы страхования от несчастных случаев и полисы страхования ответственности за причинение вреда третьим лицам. С учетом этих составляющих доля его в общем объеме сборов страховых премий, по оценкам, превышает 35%.
Медицинское страхование - это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Правовые отношения в данной сфере регулируются Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Государственное социальное страхование регулируется Федеральным законом от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования".
Объектом исследования является медицинское страхование граждан.
Предметом исследования является система обязательного медицинского страхования Российской Федерации.
Цель курсовой работы - изучить систему обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.
Основными задачами данной работы являются:
изучение обязательного медицинского страхования в России;
изучение обязательного медицинского страхования в Германии;
изучение организации и финансирования обязательного медицинского страхования;
изучение базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;
изучение территориальной программы обязательного медицинского страхования в Псковской области.
Курсовая работа состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы.
Глава 1. Обязательное медицинское страхование
1 Понятие обязательного медицинского страхования
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование призвано решить ряд социально-экономических задач:
обеспечение охраны здоровья населения;
финансирование здравоохранения (в том числе развития его материальной базы);
защита доходов граждан;
перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг между различными группами населения.
застрахованные лица;
страхователи;
Федеральный фонд.
территориальные фонды;
медицинские организации.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Страховая медицинская организация включает в себя следующее:
проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,
реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,
защищает права и интересы своих клиентов,
обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.
Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ обязательного медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховых медицинских организаций.
Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования или добровольного медицинского страхования. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат.
При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой обязательного медицинского страхования, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.
Нормативной базой обязательного медицинского страхования является Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. №1499-I. В соответствии с Законом основополагающими принципами обязательного медицинского страхования являются:
всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.
государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от операций по обязательному медицинскому страхованию направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
2 Развитие и формирование обязательного медицинского страхования в России
Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.
Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.
В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.
этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года.
Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.
В 1912 г. Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев.
В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.
После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.).
Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России «полного социального страхования».
этап. С ноября 1921 по 1929 год.1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика, и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.
11.1921 г. издается Декрет «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.
Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.
этап. С июня 1991 года по настоящее время.
И лишь с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.
3 Обязательное медицинское страхование в Германии
Модель обязательного медицинского страхования в Германии существует и развивается уже 130 лет. Ее особенность в том, что страховые отчисления проводятся только работодателями и работниками, а государство, не участвуя в финансирования системы обязательного медицинского страхования, занимается правовым регулированием и надзором.
Первая из зародившихся в новейшей истории национальных систем здравоохранения была создана канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 году. Она представляла собой программу страхования рабочих и их семей и базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях. Солидарность была главным принципом социального страхования по Бисмарку. С 1980 года немецкая система здравоохранения реформировалась 14 раз. Основная цель модернизации отрасли - затормозить стремительный рост медицинских расходов в стране с быстро стареющим населением.
Здравоохранение Германии с годовым оборотом в 250 миллиардов евро традиционно считается одним из лучших в мире. Развитая сеть больничных учреждений и врачебных практик обеспечивает высокую доступность и качество медицинской помощи для всех граждан. Насчитывая 4 млн. рабочих мест, система здравоохранения является крупнейшей сферой занятости в Германии.
Последнее десятилетие Германия демонстрирует самый низкий рост расходов на душу населения в сфере здравоохранения среди всех государств ОЭСР. С 2000 по 2005 годы реальные расходы росли здесь на 1,3 процента в год, в странах ОЭСР - в среднем на 4,3 процента. Существенного сокращения расходов удалось добиться путем поэтапного реформирования организационных и финансовых основ системы здравоохранения, но, тем не менее, потребность в реформах по-прежнему остается.
С 2007 года в соответствии с законодательством каждый гражданин Германии обязан иметь медицинскую страховку. Система медицинского страхования в Германии состоит из государственного обязательного медицинского страхования и частного медицинского страхования. Большинство жителей Германии застраховано в системе государственного обязательного медицинского страхование (приблизительно 88% населения или около 70 млн. человек), частную страховку имеют около 10%. Оставшиеся 2% - это представители профессий, подлежащих особому виду страхования (пожарные, полиция, военные и т.д.), либо лица, вообще не имеющие страховки.
Государственное обязательное медицинское страхование законодательно является обязательным для всех работающих граждан, а также работающих на территории Германии иностранных граждан, с заработной платой менее 48600 евро в год (4050 евро в месяц). Страховой взнос в систему государственного обязательного медицинского страхования представляет собой фиксированный процент от заработной платы, установленный в 2009 году в размере 14,9%. Половину этого взноса (7,0%) платит работодатель, вторую половину (7,0%) оплачивает застрахованный. Дополнительно застрахованный выплачивает взнос в размере 0,9%, который резервируется и направляется для выравнивания условий деятельности больничных касс.
Важная особенность заключается в том, что полисы обязательного медицинского страхования являются семейными. Лица, находящиеся на иждивении (неработающая супруга (супруг) и дети) застрахованы по полису работающего члена семьи в той же больничной кассе без внесения дополнительных страховых взносов. Дети застрахованы по полису одного из родителей до достижения 18 лет, а при продолжении обучения в высших учебных заведениях - до 25 лет. Размер страхового взноса не зависит от количества детей, находящихся на иждивении застрахованного.
Обязательное медицинское страхование безработных осуществляется за счет средств федерального бюджета, пенсионеров - за счет средств фонда пенсионного страхования.
Государственное обязательное медицинское страхование включает: диагностику и профилактику заболеваний; лечение в амбулаторных и стационарных условиях; снабжение лекарствами и вспомогательными средствами при амбулаторном и стационарном лечении; выплату пособий в связи с временной утратой трудоспособности (до 6 недель оплачивают работодатели); выплату пособий по материнству, в связи со смертью и т.д.
При этом государственная страховка не предусматривает лечение у частных врачей и хирургов, отдельную палату в больнице, альтернативную (гомеопатическую) медицинскую помощь, стоматологические имплантаты, очки для взрослых (кроме инвалидов по зрению), получение страхового обеспечения за пределами Европейского Союза.
Частное медицинское страхование доступно только лицам, имеющим доход более 4050 евро в месяц, а также государственным служащим, самозанятым (предпринимателям), лицам, работающим неполный рабочий день и некоторым другим отдельным категориям граждан. Как правило, частные медицинские страховые программы дают более широкий выбор медицинского и стоматологического обслуживания.
Рынок частного медицинского страхования обслуживает около 50 немецких страховых компаний. В отличие от государственного медицинского страхования, страховая премия обычно выплачивается в расчете на одного человека. Для вступления в частное медицинское страхование заявителю необходимо доказать, что заработал больше, чем пороговая сумма дохода в течение каждого из 3 последних календарных лет, иначе он автоматически регистрируется как участник государственного обязательного медицинского страхования.
Это правило является результатом последних реформ и имеет целью обязать людей, имеющих высокие доходы, остаться в государственной системе медицинского страхования в течение длительного периода времени. Работодатели имеют право (но не обязаны) компенсировать своим работникам часть стоимости страховой премии по частному медицинскому страхованию.
Основой реформы здравоохранения Германии 2007-го года (Закон об усилении конкуренции) стало создание в системе обязательного медицинского страхования объединенного резерва финансов - Фонд здоровья, который функционирует с 1 января 2009 года.
Доходы Фонда формируются за счет страховых взносов работающих граждан и их работодателей, а также дотаций из государственной казны (средств, полученных от налогоплательщиков) и различных доплат пациентов (за лекарства, за посещение врачей и пр.). С 2009 года установлена единая величина страхового взноса по всей стране для всех государственных больничных касс, которая составляет сегодня 14,9% от дохода застрахованного.
Государственные больничные кассы являются основными институциональными образованиями в обязательном медицинском страховании Германии. Выделяют местные больничные кассы, больничные кассы предприятий, альтернативные больничные кассы, сельскохозяйственные больничные кассы, больничные кассы ремесленников, больничные кассы Союза железнодорожников и моряков.
Распределение финансовых средств между больничными кассами осуществляется Фондом здоровья по определенным критериям, общее количество которых 152 (возраст, пол, вид заболевания (106 групп по заболеваниям, по 80 нозологиям) и другие). Кроме того, дополнительные суммы выделяются для тяжелобольных, нуждающихся в значительных расходах на лечение. Расчет осуществляется от базовой ставки (в 2010 году - 185,64 евро) по специальной методике, в зависимости от выше названных критериев производится применение повышающих или понижающих коэффициентов к базовой ставке.
Фактическая средняя сумма подушевого норматива в 2009 году составила 2285 евро на одного застрахованного.
В случае, когда больничной кассе не хватает средств, получаемых из Фонда здоровья для покрытия своих расходов, она имеет право взимать с застрахованных дополнительный страховой взнос, поступающий, непосредственно, на счет кассы. Закон разрешает повышение единого для всей страны взноса только в случае, если в течение двух лет доход здравоохранения не покрывает всех расходов, по меньшей мере, на 95%.
Решение о повышении страхового взноса больничные кассы принимают самостоятельно (административный совет кассы по предложению правления). При этом их решения должны быть рассмотрены и утверждены наблюдательными органами - Федеральным ведомством по надзору за страховыми компаниями для касс, имеющим филиалы по всей стране, или Земельной контрольной службой для региональных касс.
Без проверки состояния доходов застрахованного размер взноса можно увеличить автоматически на восемь евро. Верхняя граница размера взноса ограничена законодательно - 1% от дохода застрахованного. Предельный доход, облагаемый взносами, составляет 3750 евро в месяц. Таким образом, страховой взнос может быть повышен максимально до 37,5 евро в месяц. Застрахованные должны быть извещены больничной кассой не менее чем за четыре недели о предстоящем изменении размеров выплат, чтобы застрахованный располагал временем для перехода на обслуживание в другую больничную кассу, с более низким страховым взносом.
Средства дополнительного взноса направляются только на ликвидацию несоответствия между получаемыми кассой финансовыми средствами из Фонда здоровья и ее плановыми расходами.
После получения извещения о повышении страхового взноса застрахованный может воспользоваться особым правом расторжения договора. Если в течение четырех недель после получения сообщения из больничной кассы, застрахованный воспользуется этим правом, он может не платить дополнительный взнос, но обязан именно в этот период сменить кассу. Для расторжения страхового договора и смены больничной кассы в обычном порядке необходимо состоять членом кассы не менее 18 месяцев, при этом длительность процедуры расторжения договора составляет два месяца. Однако в случае изменения страхового взноса вступает в силу особое право расторжения договора, которое в данном случае может быть применено незамедлительно.
В 2010 году ряд больничных касс уже объявили о повышении взносов на восемь евро, а некоторые установили максимально разрешенное законом увеличение до 1% от дохода застрахованных.
В целях обеспечения финансовой стабильности и предотвращения перехода застрахованных из одной кассы в другую последнее десятилетие активно происходят процессы слияния и укрупнения больничных касс.
Финансирование расходов больниц осуществляется из двух источников: капиталовложения в стационарные медицинские учреждения, внесенные в больничные планы (планируются 16 земельными правительствами), финансируются той или иной федеральной землей совместно с федеральным правительством; больничные кассы оплачивают текущие расходы и ремонт.
Немецкий вариант австралийской системы клинико-диагностических групп заболеваний (DRG) является единственной системой оплаты расходов больниц (за исключением психиатрических). С января 2004 года все больницы осуществляют свою деятельность по системе DRG. Постепенно, начиная с 2005 года к 2009 году оплата текущих расходов больниц переведена от отдельных больничных бюджетов, значительно дифференцированных между собой, на систему единых базовых ставок. Система DRG внедрялась поэтапно и постоянно адаптируется при поддержке Института разработки системы оплаты больниц.
По прогнозам аналитиков Германии в 2010 году дефицит финансового обеспечения государственного обязательного медицинского страхования составит 7,45 млрд. евро, часть которого 3,9 млрд. евро, будет погашена за счет дополнительных государственных дотаций. Недостаток средств, с учетом дотаций, составит 3,6 млрд. евро или около 2% от ожидаемых расходов в 2010 году (174 млрд. евро). В связи с этим государственные больничные кассы объявили о намерении повысить в 2011 году размер дополнительных страховых взносов.
медицинский страхование финансирование
Глава 2. Организация и финансирование обязательного медицинского страхования
1 Принципы организации и финансирования обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России обязательное медицинское страхование организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность обязательного медицинского страхования заключается в обеспечении всем гражданам РФ равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.
Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. Страхователями по обязательному медицинскому страхованию т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всем гражданам медицинского страхования, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти.
Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности (работодатели, индивидуальные предприниматели, лица свободных профессий) обязаны платить страховые взносы за работающих в составе отчислений в социальные фонды. С 1 января 2011 года увеличены ставки отчислений в социальные фонды (Пенсионный и Фонд обязательного медицинского страхования). Ранее в зависимости от формы налогообложения размер этих отчислений мог колебаться от 14,5 % для предприятий, находящихся на упрощенной системе налогообложения, до 28 % - для тех, кто находился на общей системе налогообложения. С настоящего года размер страховых взносов для всех работодателей составляет 30%, в 2011 году - 34%. Из них в Федеральный ФОМС с 2011 года уплачивается 3,1%, с 2012 - 5,1%. В территориальный ФОМС с 2011 года тариф составлял 2%, с 2012 года составляет 0%.
Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных в пользу работников в денежной и натуральной форме, за исключением выплат, осуществляемых за счёт чистой прибыли, компенсационных выплат, социальных выплат и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Платёжные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на выдачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислять поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов обязательного медицинского страхования. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ.
За неработающее население страховые взносы на обязательное медицинское страхование обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели, с учетом индексации.
В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. №1499-I управление финансовыми средствами системы обязательного медицинского страхования осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Они заключают договоры на осуществление обязательного медицинского страхования, аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования все они выступают страховщиками, но имеют существенные различия в организационно-правовых формах и функциях и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных финансовых и страховых операций.
2 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
Первый уровень организации системы обязательного медицинского страхования представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой. ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству Российской Федерации. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Управление деятельностью фонда осуществляется правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители Законодательного Собрания, министерств здравоохранения и социального развития, финансов, территориальных ФОМС, Центрального банка, Ассоциации страховых медицинских организаций, Профессиональной медицинской ассоциации, страхователей и профсоюзов.
Основные источники формирования финансовых средств ФФОМС:
ассигнования из федерального бюджета;
страховые взносы, предназначенные для фондов обязательного медицинского страхования.
ФФОМС самостоятельно не осуществляет страховые операции. Одной из финансовых функций этого фонда является предоставление дотаций территориальным фондам обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы (в том числе дотации на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров и субсидии на обязательное медицинское страхование детей).
Кроме того, за счет средств ФФОМС:
осуществляется выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
финансируются отдельные целевые медицинские программы, в том числе национальный проект «Здоровье», предусматривающий проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также дополнительное финансирование медицинских учреждений, оказывающих услуги по медицинской помощи женщинам в период беременности и родов на основании «родовых сертификатов»;
финансируются расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами;
осуществляется финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи.
ФФОМС осуществляет организационное управление системой обязательного медицинского страхования путем разработки нормативных документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовки типовых или примерных правил страхования населения, участия в создании территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Совместно с территориальными фондами федеральный фонд осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок.
3 Территориальные фонды обязательного медицинского страхования
Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется аккумулирование и распределение финансовых средств обязательного медицинского страхования.
Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти. Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:
части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на обязательное медицинское страхование работающего населения;
средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения (размер платежей устанавливается органами исполнительной власти субъекта РФ).
Главной задачей ТФОМС является обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена задача обеспечения финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Территориальные программы оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и правила страхования граждан утверждают органы исполнительной власти субъектов РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке.
Формирование финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования в регионах имеет ещё один существенный недостаток. Они представляют собой своего рода «общий котел», куда поступают и смешиваются два финансовых потока, совершенно разных по своему происхождению которым управляют органы местной администрации. При таком подходе невозможно решить проблему полной уплаты взносов за неработающее население, так как всегда остается возможность восполнить несостоятельность бюджета за счет страховых взносов хозяйствующих субъектов. Чем исправнее будут платить взносы работодатели, тем меньше будут вносить за неработающее население органы исполнительной власти, вместо того чтобы в целом увеличивать объем медицинских гарантий.
Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать филиалы в городах и районах. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.
4 Страховые медицинские организации
Третий уровень организации обязательного медицинского страхования представляют страховые медицинские организации. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование граждан и страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.
Страховые медицинские организации получают финансовые средства на осуществление обязательного медицинского страхования от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. Средства на обеспечение лекарствами отдельных категорий граждан ТФОМС распределяет между страховщиками исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с федеральным регистром таких лиц.
По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, имеющее лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, выдаваемую Федеральной службой страхового надзора Министерства финансов РФ. Страховые медицинские организации вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию обязательного медицинского страхования, в коммерческих целях.
Из средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, Страховые медицинские организации оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, покрывают расходы на ведение обязательного медицинского страхования и формируют обязательные страховые резервы. К числу этих резервов относятся:
резерв оплаты медицинских услуг, используемый на оплату счетов, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями за медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы данной страховой медицинской организацией;
резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуется и используется по согласованию с ТФОМС;
запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств основного резерва оплаты медицинских услуг.
Полученные от ТФОМС средства на обеспечение лекарствами страховая медицинская организация использует на оплату самих лекарств, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв направляются средства, предназначенные для возмещения возможного превышения расходов над средствами, запланированными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства этого запасного резерва могут быть использованы только на оплату лекарств.
Размеры страховых резервов устанавливаются ТФОМС по единым нормативам в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым медицинским организациям на проведение страхования. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования устанавливает также нормативы расходов на ведение дела страховой медицинской организацией. Норматив может дифференцироваться в зависимости от количества застрахованных граждан.
Страховую деятельность страховые медицинские организации строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров.
Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется список и половозрастная структура населения, застрахованного в данной страховой медицинской организации.
Договоры с территориальным фондом обязательного медицинского страхования на финансирование обязательного медицинского страхования населения в соответствии с количеством и категориями застрахованных.
ТФОМС не вправе отказать страховой компании в финансировании обязательного медицинского страхования, если у нее имеются страховые договоры, заключенные со страхователями, уплачивающими страховые взносы в данный территориальный фонд. Финансирование осуществляется по дифференцированным среднедушевым нормативам, которые выражают стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования на одного жителя в зависимости от половозрастной структуры застрахованного контингента.
Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых гражданам, застрахованным данной страховой медицинской организации. Порядок оплаты медицинских услуг фиксируется в территориальной программе обязательного медицинского страхования или в Генеральном соглашении, заключаемом органами исполнительной власти (комитетом здравоохранения субъекта РФ), ТФОМС, страховой медицинской организации с ассоциацией медицинских учреждений.
Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ; бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат только определенные виды расходов:
оплата труда с установленными начислениями;
медикаменты и перевязочные средства;
продукты питания;
мягкий инвентарь;
обмундирование.
Использование медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, считается нецелевым.
Индивидуальные договоры обязательного медицинского страхования с гражданами, т.е. полисы обязательного медицинского страхования, на основании которых предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Таким образом, деятельность страховой медицинской организации представляет собой заключительный этап в реализации обязательного медицинского страхования. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями страховые медицинские организации осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям по фактам нарушения условий обязательного медицинского страхования или причинения ущерба застрахованным гражданам.
Глава 3. Базовая и территориальная программы обязательного медицинского страхования
1 Базовая программа обязательного медицинского страхования
Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Первая такая программа была принята 11 сентября 1998 г. и с некоторыми изменениями действует по настоящее время.
Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.
Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь.
Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
3.2 Территориальная программа обязательного медицинского страхования
Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.
Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.
Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.
В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.
При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.
Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.
Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.
3 Территориальная программа обязательного медицинского страхования в Псковской области
С 1993 года в Псковской области работает система обязательного медицинского страхования, в которой участвуют свыше 37,5 тысяч страхователей работающего населения.
Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания жителям Псковской области медицинской помощи на 2012 год была утверждена губернатором области А.А. Турчаком в сумме 4836,71 млн. рублей, в том числе по территориальной программе обязательного медицинского страхования - 2452,11 млн. рублей.
В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляется первичная медико-санитарная и специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь, а также лекарственное обеспечение в следующих случаях:
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
В рамках территориальной программы осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение гемодиализа, мероприятий по формированию здорового образа жизни, профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также профилактике абортов.
Территориальная программа реализуется на основе договоров, заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования.
Медицинские услуги в рамках территориальной программ предоставляются на всей территории Псковской области в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между страховой медицинской организацией и учреждением здравоохранения.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Критериями качества медицинской помощи являются адекватность, эффективность, соблюдение гарантий качества медицинской помощи, отсутствие врачебных ошибок.
Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи, уровень качества лечения определяется в соответствии с Методическими рекомендациями о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Псковской области.
Качество и доступность медицинской помощи обеспечиваются на территории Псковской области выполнением учреждениями здравоохранения федеральных стандартов качества медицинской помощи, утверждаемых приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
В случае отсутствия федеральных стандартов качества медицинской помощи учреждения здравоохранения в своей деятельности руководствуются стандартами качества медицинской помощи, утверждаемыми Государственным комитетом Псковской области по здравоохранению и фармации.
За отчетный период (январь - сентябрь 2012 г.) на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования поступило средств:
налоги на совокупный доход - 1 077 653 рубля;
ЕСН зачисляемый в бюджеты ТФОМС 372 359 рублей;
недоимка, пени, штрафы по взносам в ТФОМС 93 991 рубль;
субвенции бюджетам ТФОМС на выполнение переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования 1 781 874 417 рублей;
средства нормированного страхового запаса ФФОМС на увеличение субвенций для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ 95 607 200 рублей;
иные поступления 52 270 784 рубля;
возврат остатка из страховой компании «МАКС» за 2011 год 97 360 505 рублей.
Общий объем средств, поступивших на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в отчетном периоде 2 026 501 603 рубля.
Израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной по территориальной программе обязательного медицинского страхования неработающему населению 1 201 974 903,70 рублей, в том числе на оплату медицинской помощи, оказанной неработающим пенсионерам 516 450 257,51 рубль (43,0 % от общей суммы расходов на неработающее население).
Численность застрахованных в системе ОМС 670 569 человек, из них 229 442 человека работающих и 441 127 человек неработающих.
Стоимость медицинской помощи, оказанной всему населению Псковской области за 9 месяцев 2012 года, составила 1 680 062 231 рубль, в расчете на одного обратившегося 3 804,01 рубль.
Работающему населению оказано медицинской помощи на 478 087 327 рублей, в расчете на одного обратившегося на 3 285,58 рублей.
Неработающему населению оказано медицинской помощи на 1 201 974 904 рубля, в расчете на одного обратившегося на 4 058,75 рублей. Из стоимости медицинской помощи, оказанной неработающим гражданам, неработающим пенсионерам оказано помощи на 516 450 258 рублей, в расчете на одного обратившегося на 5 546,85 рублей.
Заключение
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Осуществляется медицинское страхование в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
застрахованные лица;
страхователи;
Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
территориальные фонды;
страховые медицинские организации;
медицинские организации.
Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.
Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования или добровольного медицинского страхования.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.
Нормативной базой обязательного медицинского страхования является Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. №1499-I.
В соответствии с Законом основополагающими принципами обязательного медицинского страхования являются:
всеобщность;
государственность;
некоммерческий характер.
Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи.
Модель обязательного медицинского страхования в Германии существует и развивается уже 130 лет. Первая из зародившихся в новейшей истории национальных систем здравоохранения была создана канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 году.
С настоящего года размер страховых взносов в России для всех работодателей составляет 30%, в 2011 году - 34%. Из них в Федеральный ФОМС с 2011 года уплачивается 3,1%, с 2012 - 5,1%. В территориальный ФОМС с 2011 года тариф составлял 2%, с 2012 года составляет 0%.
Список литературы
1. Закон от 28 июня 1991 г. №1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания жителям Псковской области медицинской помощи от 04.04.2012 № 167.
Страхование. Учебник/под ред. Федоровой Т.А. - Москва, «Экономистъ», 2004.
Страхование. Хачатурян К.С. - Москва, «МИЭМП», 2010.
Худяков А.И. Теория страхования. - Москва, «Статут», 2010.
Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. Страхование. Элементарный курс. - Москва, «Экономистъ», 2004.
Соловьев А.К. Проблемы развития системы государственного страхования в условиях переходной экономики/Вестник ПФР. - 2003.
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
