Preprosto povedano, zmogljivosti države ne sledijo potrebam državljanov. Predvsem pacientova potreba po zdravniški oskrbi. Kljub vsem zdravstvenim reformam Rusi iz nekega razloga ne postajajo bolj zdravi. Zvezni proračun ni dovolj, da bi jih ozdravil. Država se obrne na zasebni kapital. Kako pomembni bodo prihranki v proračunu? Katere naloge lahko rešuje javno-zasebno partnerstvo?
ZASEBNE KLINIKA POJDEJO V CHI, DRŽAVNE KLINIKE - DENAR PACIENTOV
Eden od izjemnih primerov javno-zasebnega partnerstva je Moskovska mestna klinična bolnišnica št. 63, ki je bila 49 let oddana v najem Evropskemu medicinskemu centru. Zavezal se je, da bo na mestu stare bolnišnice ustvaril 4 visokotehnološke medicinske centre: endovaskularno kirurgijo, pozitronsko emisijsko tomografijo ter perinatalno in rehabilitacijsko. Znano je že, da je po prenosu Bolnišnice št. 63 na zasebnega partnerja 40 % zdravstvene oskrbe za bolnike ostalo brezplačne. Preostalih 60% morate plačati. Po besedah generalnega direktorja Evropskega medicinskega centra so vsa vprašanja o tem, ali bo javno-zasebno partnerstvo vodilo v škodo brezplačne medicine, napačna. Konec koncev, "brezplačna medicina ne obstaja v naravi." Za to se zamenjuje financiranje zdravstvene oskrbe iz državnega proračuna.
Veronika Skvortsova je poročala o manj znanih (a po njenih besedah uspešnejših) primerih javno-zasebnih partnerstev. Prvi med njimi je rast števila zasebnih podjetij, ki sodelujejo v programu državnih jamstev pod pogoji obveznega zdravstvenega zavarovanja. V zadnjem času jih je bilo skoraj 3-krat več: zaradi sprememb osnovnega finančnega programa obveznega zdravstvenega zavarovanja je bilo donosno sodelovanje v programu državnih jamstev.
Drug primer je izgradnja centrov za pozitronsko emisijsko tomografijo. Takšen center bo nastal tudi na ozemlju 63. bolnišnice. Preostali zasebni centri se gradijo na ozemlju onkoloških centrov, ki delujejo v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Zdravstvena javno-zasebna partnerstva že delujejo v 40 od 83 sestavnih subjektov Ruske federacije. V bistvu so to zasebni feldsher-porodniški centri. Ministrstvo za zdravje zagotavlja, da je takšno sodelovanje koristno tako za državo kot za gospodarske organizacije. Kakšne so prednosti?
ALI JE KOMERCIALNA MEDICINA KORISTNA ZA DRŽAVNI PRORAČUN?
V primeru države je zanimanje za zasebni kapital povsem razumljivo. Na eni od novinarskih konferenc je minister za zdravje dejal: "Izračunali smo prihranke - več kot 150 milijard rubljev. lahko prihranimo eno leto zahvaljujoč bistveno novim načinom plačila zdravstvene oskrbe, podobnim najboljšim zahodnim modelom." Tako so javno-zasebna partnerstva še en način za »optimizacijo« stroškov zdravstvenega varstva. Poleg tega je skupna potreba po naložbah v zdravstveno varstvo približno 2 bilijona 200 milijard rubljev. Točno toliko manjka zveznemu proračunu.
Da bi prihranili denar z javno-zasebnimi partnerstvi, bo treba zakonodajo prepisati. Načrtovane so spremembe zveznih zakonov - "O obveznem zdravstvenem zavarovanju", "O koncesijskih pogodbah", "O avtonomnih institucijah" in davčnega zakonika Ruske federacije. Strokovnjaki se bojijo vala zakonodajnih aktov: najprej o javno-zasebnem partnerstvu v medicini, nato na vseh drugih področjih poklicne dejavnosti.
Ena od pobud je prenos državnih in občinskih zdravstvenih ustanov v sistem javno-zasebnega partnerstva. Okrajne poliklinike in mestne bolnišnice želijo dovoliti koncesijski zakup.
Bodočim zasebnim partnerjem se obetajo različne ugodnosti. Obstaja predlog, da se vlagatelji v zdravstvo in izvajalci zdravstvenih storitev oprostijo plačila DDV in dohodnine. Tisti, ki financirajo medicino, bodo oddali zemljišča po ugodnejših cenah za gradnjo zdravstvenih domov in povezovanje zdravstvenih ustanov na infrastrukturo.
Hkrati pa pacienti ne bodo oproščeni davkov. Dali jim bodo le možnost, da vrnejo ali znižajo dohodnino za znesek, ki ga porabijo za zdravljenje sebe in svojih bližnjih. Vračilo davka in oprostitev davka nista ista stvar. V prvem primeru boste morali plačati davek, nato pa napisati vlogo za vračilo. Nekdo se najraje ne bi spuščal v birokratski postopek ... V primeru davčne oprostitve bo mogoče takoj plačati nižji znesek. Vse, kar potrebujete, vam bodo vnaprej odšteli. Spomnimo se, da bo bolnik postal glavni sponzor dveh partnerjev - zasebnega (komercialno podjetje) in javnega (države). Nobeden od teh partnerjev ne želi izgubiti dohodka.
Za hiter prenos državnih zdravstvenih ustanov na področje javno-zasebnega partnerstva je bilo odločeno, da se organizirajo posebni inštituti. Ukvarjati se bodo morali z ugotavljanjem neučinkovitih zdravstvenih ustanov, ki zahtevajo rekonstrukcijo. V prihodnosti bodo tovrstne ustanove prešle na zasebne vlagatelje.
DRŽAVNI PRORAČUN ZMAGA, VSI DRUGI tvegajo
Javno-zasebno partnerstvo je tristranska pogodba. Tretja oseba so osebe, za katere deluje najema ustanova. V primeru medicine, bolniki. So glavni sponzorji javno-zasebnega zdravstva. Če jim kaj ne ustreza (na primer cena zdravljenja), preprosto ne bodo prišli po zdravniško pomoč. Kot pravi pregovor, "v Rusiji cene zdravil povečajo imuniteto." Ne bodo trpeli le pacienti sami, ki bodo ostali brez pomoči zdravnika, ampak tudi zasebni partner, ki ni prejel dohodka. Država ga bo morala zaščititi. Tako se bo varčevanje sredstev iz zveznega proračuna v začetni fazi v prihodnosti spremenilo v velike stroške. Res je, dogodki se lahko razvijejo po drugačnem scenariju: država preprosto ne bo plačala zasebnemu podjetju ...
Iz predlaganih sprememb zakonodaje izhaja nedvoumen sklep: zdravstveno oskrbo bodo plačali državljani Ruske federacije. Kljub temu podporniki projekta trdijo, da je ključnega pomena za pacienta. Tretjina ruskih zdravstvenih ustanov potrebuje večja popravila. Polovica medicinske opreme v državi je zastarela. In vse to – kljub modernizaciji. In če država ne bo sposobna popraviti bolnišnic in poliklinik ter jim zagotoviti vso potrebno opremo, bo morala pritegniti zasebna podjetja. V nasprotnem primeru bo gradnja in "posodobitev" zdravstvenih ustanov trajala ... 80-100 let. Država mora zgraditi približno 500 regionalnih bolnišnic. Toda javno-zasebna partnerstva niso edini način za iskanje sredstev za zdravstvo.
Še en argument v prid pacientu: če bo začel veljati zakon o javno-zasebnem partnerstvu, ste lahko mirni glede kakovosti zgrajenih klinik in zdravstvenih domov. V današnjem sistemu stavbo načrtuje ena organizacija, gradi druga in upravlja tretja. Javno-zasebno partnerstvo se bo temu izognilo: isto podjetje se bo ukvarjalo s projektiranjem, gradnjo in obratovanjem. Tisti, ki gradijo zase, bodo bolj pozorni na svoje delo. Ponovno se postavlja vprašanje: morda je lažje narediti spremembe v postopku državnega naročila?
Koristi zasebnega partnerja so tako relativne kot koristi pacienta. Država in gospodarska družba morata deliti vsa tveganja. Toda v praksi bo večino tveganj nosil vlagatelj. Težave so lahko povezane z gradnjo stavbe, z njenim delovanjem in s financiranjem ustanove.
Obstajajo tudi tveganja, povezana neposredno z državo. Na primer tveganje nacionalizacije podjetja. Kaj je bolj donosno za državni proračun: odplačati zasebnega vlagatelja ali odvzeti že zgrajeni zdravstveni center? Finančni položaj Rusov povzroča številna tveganja: le redki so sposobni plačati zdravljenje. Bo zasebno podjetje uspelo povrniti bolnišnico, ki jo je zgradilo? Vse je odvisno od plačilne sposobnosti pacienta.
Medicina sama je nizko donosno in zelo kompleksno partnerstvo. Naj navedemo primer: v psihiatriji in odvisnosti od drog zasebni vlagatelj povrne približno 70 % naložb.
PARTNERSTVO JE LAHKO BREZPLAČNA ZDRAVILA
Po mnenju Direktorica Inštituta za zdravstveno ekonomijo, Nacionalna raziskovalna univerza Višja ekonomsko šola, Larisa Dmitrievna Popovich, se javno-zasebna partnerstva lahko uspešno izvajajo v Rusiji, vendar lahko pretiran optimizem to ovira. Danes država nima ne sistema nadzora nad javno-zasebnim partnerstvom, ne sistema motivacije za oba partnerja. Če zasebnemu vlagatelju ponudijo izgradnjo FAP, mu nikoli ne bo povrnil stroškov. Še posebej, če bo FAP deloval v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja. Investitor ne bo prejel nič, država pa mu bo morala plačati odškodnino za izgubljeni dobiček. Zato ne bi smeli loviti količine in naglo prenesti zdravstvenih ustanov na zasebna podjetja.
Strinjam se z mnenjem Larise Popovich in Svetovalec ministra za zdravje Republike Tatarstan Rostislav Ivanovič Tuishev... Projekt je po njegovih besedah za državo ugoden, hkrati pa zelo drag.
V domačem razumevanju je edina oblika javno-zasebnega partnerstva koncesija. Institucija se prenese v upravljanje zasebnega podjetja, ona pa jo uporablja za ustvarjanje dobička. Vendar pa ima javno-zasebno partnerstvo v medicini več oblik.
V Združenem kraljestvu zasebni partnerji gradijo tudi klinike. Zahvaljujoč javno-zasebnemu partnerstvu je bilo tam zgrajenih več kot 100 velikih bolnišnic. Investitor zgradi stavbo, jo opremi in nato vzdržuje 30 let. Ves ta čas prejema fiksno plačilo od države.
Hkrati pa so vsa plačila zdravstvenih storitev v angleških klinikah izven okvira javno-zasebnega partnerstva. Zdravniško pomoč zagotavlja samo vladna agencija. Uspešnih primerov prenosa samega postopka zdravljenja v roke zasebnega vlagatelja ni toliko.
Vendar pa je za ruske vladne agencije najbolj zanimivo javno-zasebno partnerstvo na področju zdravstvenih storitev.
Vodja oddelka za regulacijo cen na socialnem področju Zvezne tarifne službe Ivan Mihajlovič Berezkin opozarja na zagotavljanje zdravil. Namesto da bi se omejili na koncesijsko dostavo zdravstvenih ustanov, je bolj obetavno ustvarjanje javno-zasebnih partnerstev s proizvajalci farmacevtskih izdelkov. Takšne pogodbe so v tujini običajne. Na primer, v Združenih državah Amerike bolniki v drugem letu zdravljenja brezplačno prejemajo Avastin, zdravilo za zdravljenje številnih onkoloških bolezni. Proizvajalec plača zdravstveno pomoč. V Rusiji zdravilo stane več kot 20 tisoč rubljev. za eno steklenico.
V državah, kjer bolnik ne plača zadnjega denarja za zdravilo, ampak ga prejme, je petletna stopnja preživetja bolnikov s kolorektalnim rakom in rakom dojk 95-odstotna. V Rusiji, kjer imajo bolniki z rakom velike finančne težave, je ta številka 60 %. Za razliko od zdravstvenega partnerstva bi sodelovanje med državo in farmacevtskim proizvajalcem zaščitilo pacienta pred nepotrebno porabo.
Toda očitno se brezplačno zagotavljanje zdravil, ki rešujejo življenja, ne ujema dobro z "optimizacijo" porabe zveznega proračuna za zdravstveno varstvo. Res je, dajanje zdravstvenih ustanov na koncesijo prihrani državna sredstva le na prvi stopnji. V prihodnosti bolniki morda preprosto ne bodo prišli v bolnišnico. In zakaj, če se zdravijo samo tisti, ki so sposobni plačati? Nepripravljeni dobiček bo zasebnemu partnerju povrnila država. "Prihranki stroškov" bodo očitni.
Gospodarska zbornica Ruske federacije je gostila srečanje Pododbora za mednarodno sodelovanje na področju modernizacije in inovacij v zdravstvu in farmacevtski industriji Odbora CCI Ruske federacije za spodbujanje modernizacije in tehnološkega razvoja ruskega gospodarstva in Odbor RF CCI za javno-zasebno partnerstvo na temo "Javno-zasebno partnerstvo v zdravstvu".
Udeležili so se ga Ekaterina Popova, predsednica odbora CCI RF za spodbujanje modernizacije in tehnološkega razvoja ruskega gospodarstva, Ivan Blanarik, predsednik pododbora za mednarodno sodelovanje na področju modernizacije in inovacij v zdravstvu in farmacevtski industriji, svetovalec ministru za zdravje Ruske federacije Igorju Lanskeju, namestniku ministra za zdravje moskovske regije Konstantinu Gercevu in drugim.
Sestanek je odprla in vodila Ekaterina Popova. Spregovorila je o stanju javno-zasebnih partnerstev v svetu in v Rusiji. V zahodnih državah je več kot 10 let javno-zasebno partnerstvo postalo razširjeno, ima veliko oblik in smeri. Projekti s sodelovanjem zasebnega kapitala se izvajajo na področju infrastrukture, prometa, stanovanjske gradnje itd.
V Rusiji je javno-zasebno partnerstvo še vedno razširjeno predvsem v cestnem prometu in še vedno je malo oblik interakcije med vlado in podjetji v zvezi s tem. V zvezi s tem je v pripravi več okvirnih zakonov o javno-zasebnem partnerstvu. Kar zadeva medicino, so po besedah Ekaterine Popove za posodobitev zdravstvenega sistema potrebne naložbe v višini 2,2 bilijona. rubljev, samo regionalne bolnišnice je treba zgraditi več kot 500, samo država bi potrebovala 80-100 let. Trenutno obstaja le ena oblika javno-zasebnega partnerstva v zdravstvu - BOT (Built-Own-Transfer), pri čemer je opaziti pomanjkanje fleksibilnosti zveznega zakona in vzorca koncesijske pogodbe. Ugotovljena je bila imperativnost standardnih koncesijskih pogodb in nemožnost izvajanja sheme javno-zasebnega partnerstva, po kateri bi investitor oddajal in upravljal že pripravljene objekte z obveznostjo nadgradnje in uporabe.
Igor Lanskoy je povedal, da je v obdobju 2005-2013. ministrstvo je za posodobitev zdravstva namenilo 1 bilijon. 632 milijard rubljev. Kljub temu je treba več kot tretjino sklada še posodobiti, glavno vprašanje, s katerim se sooča država, pa je zagotavljanje pravice potrošnika do izbire zdravstvenih storitev. Kriza je prizadela socialne programe države, meje državnega financiranja so izčrpane, vlada potrebuje zasebne partnerje.
V smeri javno-zasebnega partnerstva ministrstvo zbira pozitivne izkušnje in predloge, ki so jih razvili v regijah. Igor Lanskoy je izpostavil regije Bryansk, Chelyabinsk, Čuvašijo. Javno-zasebno partnerstvo se že začenja razvijati na področjih, kot so MRI, hemodializa, zobozdravstvo. Igor Lanskoy je med obetavnimi področji imenoval oblikovanje mobilnih zdravstvenih centrov za oddaljena naselja, zdravniški pregled po pogodbah z državnimi klinikami, množično testiranje za onkologijo.
Ministrstvo kot pomemben element sodelovanja šteje izobraževanje in prekvalifikacijo strokovnih kadrov, izpopolnjevanje, glavni izziv pa je danes uvedba sistema stalnega usposabljanja na podlagi mehanizma javno-zasebnega partnerstva.
Oleg Shagako, izvršni direktor Centra za razvoj javno-zasebnega partnerstva, je predstavil izkušnje in glavne probleme izvajanja projektov javno-zasebnega partnerstva v zdravstvu v Rusiji ter podal statistične podatke o koncesijskih pogodbah in pogodbah javno-zasebnega partnerstva. Trenutno se v regijah izvaja 23 projektov, od tega 18 na podlagi koncesijskih pogodb. Med vodilnimi sta Tatarstan in Novosibirsk, kjer se izvajajo 3 tovrstni projekti, medicinski center je že zgrajen po mehanizmu JZP. O primerjalnih prednostih različnih oblik javno-zasebnega partnerstva je spregovoril tudi Oleg Shagako.
Larisa Popovich, direktorica Inštituta za zdravstveno ekonomijo na Višji ekonomski šoli, je navedla glavne težave, ki se bodo po njenem mnenju pojavile pri razvoju inštituta JZP v zdravstvu - pomanjkanje nadzora nad učinkovitostjo projektov, nezadostna motivacijo zasebnih vlagateljev. Poleg tega lahko pri globokih oblikah interakcije pride do težav z donosnostjo projektov, če niso dovolj priljubljeni pri potrošnikih. Skupna lastnina objektov po besedah Larise Popovich morda sploh ni primerna za javno-zasebna partnerstva v zdravstvu. Izhod je lahko taka oblika, kot so poslovodne pogodbe.
Spregovorili so tudi številni drugi govorniki in strokovnjaki, ki so izpostavili vprašanja izboljšanja zakonodaje na področju javno-zasebnega partnerstva, uporabe shem javno-zasebnega partnerstva v tujini, sodelovanja med gospodarstvom in znanstveno medicinsko skupnostjo.
Kot rezultat dogodka je bila sprejeta Resolucija, v kateri so strokovnjaki zbrali predloge o uporabi mehanizmov javno-zasebnega partnerstva za privabljanje investicij v panogo, izboljšanje zakonodaje in uvedbo naprednih medicinskih tehnologij.
Nisem prepričan, ali pacient razmišlja o tem, ali potrebuje zasebno medicino ali ne. Človek potrebuje zdravniško pomoč, želi jo dobiti čim bolj kakovostno, hitro in udobno. Hkrati pa ocenjujejo ne samo (in morda niti ne toliko) kakovost zdravstvene storitve, ampak kakovost storitve okoli. In s tega vidika ima zasebna medicina prednost pred številnimi javnimi ambulantami. Potreben je kot alternativa. Druga stvar je, da številni zdravstveni posegi zasebnim trgovcem preprosto niso donosni. Ali so zelo dragi, ali pa je bolezen, s katero pride bolnik, redka in je zasebna klinika preprosto ne sprejme.
To je dober pristop. Kot globalno podjetje vidimo različne modele industrije v različnih državah, to velja tudi za bivše republike ZSSR. Na primer, v Gruziji sploh ni več državnih bolnišnic; zdravstveno varstvo je popolnoma zasebno. Obstajajo države, v katerih je, nasprotno, medicina le v državni lasti. Oba modela imata svoje prednosti. Sodobno zdravstvo zahteva znatne finančne naložbe: nenehno obnavljanje parka opreme, velike površine servisiranih prostorov, stalno usposabljanje zdravnikov itd. Za zdravstvo namenjamo približno 4 % BDP, v nekaterih državah je ta odstotek nekajkrat višji. Načeloma je mogoče razvijati samo javno medicino, vendar je treba ustrezno dvigniti raven izdatkov zanjo. Najboljši izhod danes je ohranjanje ravnovesja s privabljanjem zasebnih naložb.
Vse gre k temu, da bosta dve smeri. Večina strokovnjakov se strinja s tem. Najprej se bo razvil sam trg zasebne medicine. In drugič, segment javno-zasebnega partnerstva. Regulator, tako na zvezni kot na regionalni ravni, o tem nenehno govori. Zdaj se bo za zasebne vlagatelje odprla niša, v kateri država predlaga dopolnitev svojih institucij. Na primer, kolegi iz Freseniusa aktivno razvijajo mrežo dializnih centrov. To je klasičen primer javno-zasebnega partnerstva, ko investitor vlaga sredstva, država zagotavlja pretok pacientov in plačilo storitev po dogovorjenih stopnjah. Imamo podoben primer glede na to, da Phillips daje prednost napredku v kardiologiji. Država je veliko vlagala v oblikovanje tako imenovanih žilnih centrov po vsej državi. Opremljeni so s sistemi, ki omogočajo izvajanje žilnih posegov v primeru srčnega infarkta ali možganske kapi. Program deluje, lahko znatno zmanjša umrljivost zaradi takšnih bolezni. Na tem področju je ob vseh uspehih prostor za razvoj. Prvič, žilnih centrov je lahko več, še vedno obstajajo regije, kjer čas dostave pacienta do zdravnika zaradi velike razdalje ni optimalen (po standardih v primeru miokardnega infarkta ne sme presegati dveh ur od pojav simptomov). Drugič, oprema, ki je bila nameščena v okviru projekta posodobitve, se dotraja in jo je treba zamenjati. Za investitorje smo izdelali projekt zasebne angiografske sobe na ključ. Pogajamo se z regionalnimi oblastmi. Zanimanje za ta projekt opažamo tudi pri stranskih investitorjih. Ne gre za gigantski projekt, ko država daje velike zdravstvene centre v koncesijo. To je majhno podjetje, ozko, vendar z zagotovljenim pretokom bolnikov.
Zasebnemu trgovcu je precej težko preživeti s plačili prebivalstva. Še posebej izven Moskve. Zato bo veliko podjetij šlo v sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja, v tistem njegovem delu, kjer tarifa v celoti krije stroške zdravljenja. Angiografski posegi, o katerih smo govorili prej, se nanašajo prav na takšne posege. Ko bodo takšne tarife na voljo, se bodo odprle dodatne priložnosti. Na primer, v Moskvi tarifa obveznega zdravstvenega zavarovanja vključuje PET-CT (računalniška tomografija v kombinaciji s pozitronsko emisijsko tomografijo) kot del diagnostike in zdravljenja raka. To je draga tehnika, tarifa pa je na ravni trga. Na splošno je niša sevalne diagnostike še vedno precej privlačna.
Najprej optimizacija tarif obveznega zdravstvenega zavarovanja v smislu njihove skladnosti z realnimi stroški zdravstvenih posegov. Po drugi strani pa je popoln sprejem zasebnih podjetij na področje obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zdaj vse regionalne izpostave MHIF ne sodelujejo z nedržavnimi zdravstvenimi ustanovami. Mislim, da je mogoče razviti idejo "CHI plus", ko bo bolnik pozvan, da samostojno plača nekatere možnosti, ki se razlikujejo od osnovnega kompleta za reševanje življenja. Zdaj pa naj vas spomnim, da je načelo naslednje: bodisi prejmete nabor brezplačnih storitev ali pa v celoti plačate zdravljenje sami. Ne morete kombinirati. Toda napredek je že dosežen. Na primer, vladne klinike so smele uporabljati denar za zdravstveno zavarovanje za nakup opreme.
Brez dvoma. To so dolge naložbe, ki pa imajo jasno zgodovino in prihodnost. Če pa je medicina za vas nepomembna dejavnost, je bolje uporabiti storitve specialistov pri organizaciji procesov na področju zdravstvenega varstva. Zato smo pripravljeni svetovati vlagateljem pri številnih vprašanjih, vključno z oblikovanjem multidisciplinarnih klinik na ključ. Philips je ustvaril ločen oddelek za svetovanje v Rusiji in CIS. Pred začetkom projekta natančno izračunamo vse vidike: ocenimo geografijo, promet, plačilno sposobnost pacientov in druge možne vire sredstev. Po tem se lotimo izdelave poslovnega načrta, ki vključuje priporočila za organizacijo vseh procesov – od nakupa potrebne opreme in IT rešitev do usmerjanja pacientov v ambulanto in zaposlovanja nemedicinskega osebja. Tudi lastnikom klinik imamo kaj ponuditi: opravimo pregled poslovanja in dajemo priporočila, kako optimizirati delo in povečati dobiček.
Lahko rečem, da specializirani skladi, ustvarjeni za naložbe v zdravstvo, ocenjujejo dobičkonosnost na ruskem trgu kot pomembno.
Organizacija učinkovitega sistema upravljanja in financiranja zdravstvenega varstva je pereč problem za večino držav sveta. V okviru tržnega modela zdravstvenega varstva, ki ga usmerja večina razvitih držav, je eno ključnih področij povečanja učinkovitosti delovanja celotnega nacionalnega zdravstvenega sistema povezovanje zmožnosti javnosti. in zasebni sektor. V zvezi s tem se v okviru izvajanja projektov javno-zasebnega partnerstva močno razvijajo oblike interakcije med državo in gospodarstvom v zdravstvu.
Glavni cilj javno-zasebnega partnerstva v zdravstvu je združiti sposobnosti, vire in kvalifikacije partnerjev, da bi s takšnim sodelovanjem dosegli najboljše finančne in materialne rezultate z največjo obojestransko koristjo.
Analiza tujih izkušenj kaže, da je obseg projektov JZP v zdravstvu lahko precej širok. Lahko je načrtovanje, gradnja, delovanje in upravljanje infrastrukture zdravstvenih ustanov; in nudenje zdravstvenih storitev; in uvajanje nove medicinske tehnologije, instrumentov in opreme.
Proučevanje svetovne prakse izvajanja projektov javno-zasebnega partnerstva nam omogoča sklepati o edinstvenosti procesa njihove uporabe, ki je posledica posebnosti gradnje modela financiranja in organizacije zdravstvenega sistema, trendov gospodarskega razvoja države, stopnje decentralizacija in avtonomija upravljanja zdravstvenih ustanov.
Kljub temu je že samo dejstvo možnosti implementacije javno-zasebnega partnerstva v zdravstvu zelo indikativno in se lahko uporablja za razvoj v Rusiji.
Ta vprašanja so še posebej pomembna v sodobnih gospodarskih razmerah. Trenutno je predvideno znatno zmanjšanje proračunskih izdatkov za zdravstvo.
Naša država se razvija v okviru sektorskih sankcij, ki so povzročile krčenje kapitalskega trga in zmanjšanje naložbene privlačnosti države ter občutno znižanje cen nafte, kar je povzročilo padec BDP in znižanje proračuna. prihodki.
Zaradi vseh teh dejavnikov se gospodarstvo že krči, država in državljani pa prihranijo pri svojih stroških, vklj. in zdravstvenega varstva.
V takšnih razmerah postajajo vprašanja razvoja javno-zasebnega partnerstva v zdravstvu še posebej nujna. Poudariti je treba, da se določila o razvoju JZP v zdravstvu odražajo v številnih strateških dokumentih te panoge. Tako je v osnutku dolgoročne strategije razvoja zdravstva do leta 2030 predviden razvoj zdravstvene infrastrukture v zvezni lasti s privabljanjem zunajproračunskih virov financiranja. Poleg tega želi država gospodarske funkcije v največji možni meri prenesti na zasebni posel, zase pa prepustiti le kontrolno funkcijo. V zameno bo investitorjem zagotovljeno povračilo svojih projektov, pod pogojem, da se ohranijo družbene obveznosti države glede zdravstvene oskrbe državljanov.
Ministrstvo za zdravje je že oblikovalo koordinacijski svet javno-zasebnega partnerstva, ki naj bi pripravil predlog paketa naročil za poslovno skupnost, opisal tipične projekte in pomagal vlagateljem v sodelovanju z regionalnimi oblastmi ustvariti ugodne pogoje za sodelovanje podjetij.
Državni organi kot glavni področji, na katerih se JZP v zdravstvu lahko razvija v prihodnosti, štejejo predvsem primarno vez pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe, pa tudi visokotehnološko zdravstveno oskrbo. Primarna oskrba ne zahteva velikih izdatkov, pričakuje pa se, da bo v bližnji prihodnosti do 15 % zavodov, ki izvajajo zdravstveno oskrbo po programu obveznega zdravstvenega zavarovanja, zasebnih. V regijah primanjkuje številnih vrst visokotehnološke zdravstvene oskrbe, na primer centrov za hemodializo, radioterapijo, onkologijo, centraliziranih laboratorijev za drage raziskave, zato želijo razvoj teh področij zaupati zasebnemu podjetju.
Širšo uporabo javno-zasebnega partnerstva v ruskem zdravstvu bo olajšalo dejstvo, da bo leta 2015 sprejet zvezni zakon "O javno-zasebnem partnerstvu, občinsko-zasebnem partnerstvu v Ruski federaciji in spremembah nekaterih zakonodajnih aktov Ruske federacije" št. 224- FZ je bil sprejet 13. julija 2015, ki opredeljuje podlago za pravno ureditev razmerij, ki nastanejo v zvezi s pripravo projekta javno-zasebnega partnerstva.
Pred sprejemom tega zakona v okviru zakonodaje naše države ni bilo niti normativne opredelitve pojma javno-zasebnega partnerstva, normativno urejane so bile le nekatere oblike javno-zasebnega partnerstva (koncesije).
Zato je v okviru izboljšanja regulativnega okvira na tem področju mogoče pričakovati intenziviranje uporabe mehanizmov javno-zasebnega partnerstva v zdravstveni praksi.
Po podatkih Centra za razvoj javno-zasebnega partnerstva v Ruski federaciji partnerstvo v zdravstvenem sektorju praviloma predstavljajo le investicijske pogodbe za gradnjo, rekonstrukcijo ali posodobitev točkovnih družbeno pomembnih objektov. Po oblikah, vsebini, strukturi pogodb, mehanizmih jamstev države, načinih urejanja javno-zasebnega partnerstva v zdravstvu se ne razlikuje veliko od podobnih pogodb v drugih panogah.
V Prilogi 1 so predstavljeni podatki o projektih javno-zasebnega partnerstva v zdravstvu v Ruski federaciji od leta 2015.
Iz podatkov v tabeli v prilogi je razvidno, da je Republika Tatarstan vodilna po številu izvedenih projektov javno-zasebnega partnerstva v zdravstvu in obsegu pritegnjenih investicij v te namene.
Razmislite o enem prvih projektov javno-zasebnega partnerstva v zdravstvenem sektorju, ki se je začel v Tatarstanu – koncesiji za Center za načrtovanje in reprodukcijo družine v Kazanu. Glavni razlogi za razvoj tega projekta so bili močno povečanje širjenja primerov neplodnosti v republiki. Za rešitev tega problema so bile spremenjene republiški program jamstev za izvajanje zdravstvene oskrbe: sprejete so bile odločitve, da se postopki oploditve in vitro (v nadaljevanju IVF) vključijo v državno nalogo za zagotavljanje visokotehnološke zdravstvene oskrbe in za nadomestilo. za stroške zdravljenja z IVF.
Na podlagi ene od kliničnih bolnišnic v Kazanu je bil v 90. letih ustanovljen center za načrtovanje in reprodukcijo družine, ki je začel zagotavljati storitve oploditve in vitro in sodelovati pri izpolnjevanju državne naloge zagotavljanja visokotehnoloških zdravstveno oskrbo v Republiki Tatarstan.
Izvajanje postopkov IVF pa je zahtevalo rekonstrukcijo in opremljanje centra s sodobno medicinsko opremo, vendar republiški proračun za te namene ni predvidel sredstev. Hkrati so bile naloge, ki jih je izvajal center za načrtovanje in reprodukcijo družine, ob negativnih trendih demografskih razmer v Republiki Tatarstan velikega družbenega pomena. Za prebivalstvo se je problem nezadostne zmogljivosti centra izkazal v omejevanju dostopnosti zdravstvene oskrbe.
V zvezi s tem je republiško Ministrstvo za zdravje razvilo projekt javno-zasebnega partnerstva v okviru koncesijske pogodbe za center za načrtovanje in reprodukcijo družine.
Dolgotrajna priprava projekta je bila posledica dejstva, da je ta projekt JZP postal prva koncesijska pogodba v Rusiji za obstoječo zdravstveno ustanovo. Odločitev o prenosu centra v koncesijo je bila sprejeta že leta 2009, koncesijska pogodba pa je bila sklenjena šele leta 2011. Trenutni zvezni zakon z dne 21.7.2005 N 115-FZ "O koncesijskih pogodbah." pa tudi za zagotavljanje ustreznih storitev. , določil obliko in mehanizme za izvedbo projekta Titov AI. Izvajanje projektov javno-zasebnega partnerstva v Rusiji [Elektronski vir] // Science of Science: elektronska revija [Uradna stran]. 2015. št. 4. URL: http://nauka-rastudent.ru/16/2539/.
V skladu s tem pogojem je razpisna dokumentacija vsebovala zahteve tako za rekonstrukcijo centra kot za prihodnje dejavnosti podjetja (ohranitev brezplačne zdravstvene oskrbe v višini najmanj pred predajo objekta v koncesijo, časovni razpored doseganje načrtovanega obsega zdravstvene oskrbe itd.)
Med natečajem je bila oddana edina prijava LLC Ava - Peter in to podjetje je bilo razglašeno za zmagovalca. Opozoriti je treba, da je družba Ava-Peter LLC že nekaj časa prisotna na trgu zdravstvenih storitev Republike Tatarstan kot glavni udeleženec projekta za ustvarjanje sodobnega multidisciplinarnega zdravstvenega centra (Ava-Kazan LLC).
Ponudnik projekta JZP je bilo Ministrstvo za zemljiške in premoženjske odnose Republike Tatarstan, naročnik storitev pa Ministrstvo za zdravje Republike Tatarstan. S koncesijsko pogodbo so bile določene zahteve za projektiranje in rekonstrukcijo predmeta pogodbe z opisom celotnega obsega del in potrebne dodatne opreme za center. Celotna naložba je znašala približno 49,4 milijona rubljev, dohodek, ki ga je koncesionar prejel med izvajanjem pogodbe, je njegova last.
Sporazum velja 10 let. Tudi koncesijska pogodba je vsebovala zahteve za letni obseg zdravstvene oskrbe, saj je bilo pri oblikovanju državnega naročila za storitve centra glavno načelo preprečiti zmanjšanje obsega brezplačne zdravstvene oskrbe prebivalstvu.
Rekonstrukcija centra je bila izvedena v celoti in je vključevala večjo prenovo prostorov (prezračevalni sistemi, oskrba s toplo vodo, prestrukturiranje IVF laboratorija in operacijskih prostorov ob upoštevanju načela »čistih prostorov«, informatizacija pisarn ipd. .) in popolno preopremanje z medicinsko opremo.
S finančnega vidika je uspeh projekta povezan s premišljeno shemo za zagotavljanje vračila zaradi velikosti tarife obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jo predvideva sporazum - tarifa je bila višja od državnega povprečja, vendar nižja od komercialne cene, kot tudi znaten obseg komercialnih storitev. Ker je LLC Ava-Peter edini izvajalec državnega naročila za IVF v Republiki Tatarstan, potem ko je IVF vključen v program CHI, je tarifa za ta postopek še vedno individualna.
Predvideva se, da se bodo naložbe zasebnega partnerja izplačale v sedmih letih, po podatkih za leto 2014 pa naj bi se naložbe povrnile v 2-2,5 letih, t.j. v samo 5-5,5 letih zahvaljujoč povečanju vladnih naročil. Na podlagi gradiva s strani klinike "Ava-Peter". [Elektronski vir] // http://www.avapeter.ru/offices/kazan/ ..
Rekonstrukcija Centra je bistveno povečala dostopnost postopka IVF za prebivalstvo republike, v letih delovanja centra za načrtovanje in reprodukcijo družine se je znatno povečalo število postopkov IVF (npr. 697 operacij so bile izvedene v letu 2014, v obdobju 2008-2011 pa le 650). Se pravi, na letni ravni se je število transakcij na istem mestu potrojilo.
Poleg tega projekta javno-zasebnega partnerstva so bili v zdravstvenem sektorju uspešno izvedeni takšni projekti, kot je prenos stavbe porodnišnice v Novosibirsku v koncesijo, kjer je bila rekonstrukcija in obnova objekta izvedena na stroške zasebnega partnerja, pridobljena je bila priložnost za nadaljevanje zagotavljanja visokotehnološke zdravstvene oskrbe prebivalstva za umetno oploditev po metodi IVF; prenos v koncesijo Mestne klinične bolnišnice št. 63 v Moskvi (Evropski medicinski center).
V sedanji fazi se izvajajo tudi številni projekti JZP, vendar so to večinoma projekti za načrtovanje in gradnjo zdravstvenih ustanov, torej ni toliko projektov projektiranja + gradnje + zagotavljanja zdravstvenih storitev. model storitev v ruski praksi.
Obstaja možnost, da se stanje nekoliko spremeni na bolje z uveljavitvijo zveznega zakona o JZP št. 224-FZ, saj normativno določa različne oblike partnerstva in ne le koncesij. V okviru javno-zasebnega partnerstva pridobi država pravico do določanja obsega in kakovosti zdravstvenih storitev, pri tem pa obdrži lastništvo objekta. Zasebni partner prejme pravico do dohodka v obliki nadomestil za opravljanje storitev, pa tudi svoj delež tveganj pri vodenju projekta. Poleg tega bo mogoče izvesti takšno shemo, v kateri bo investitor lahko oddajal in upravljal že dokončane objekte z obveznostjo opremljanja in uporabe.
V tuji praksi javno-zasebnega partnerstva so zelo razširjene pogodbe, v okviru katerih se zasebni investitorji vključujejo v izvajanje storitev. Zasebnemu partnerju so zaupana lastna sredstva – čas, kadrovska, finančna, za opravljanje storitev, za katere je odgovorna država, za katere ima zasebni partner določene preference, ki dajejo nedvomne konkurenčne prednosti na trgu. Pogodbena oblika omogoča precej široko obliko JZP, vključevanje podjetij v opravljanje družbeno pomembnih funkcij.
Med industrijskimi smermi, ki so v zdravstvenem sektorju privlačne za izvajanje javno-zasebnega partnerstva pri nas, je mogoče izpostaviti oblikovanje mobilnih zdravstvenih centrov za oddaljena naselja, zdravniški pregled po pogodbah z državnimi klinikami, množično testiranje za onkologijo, laboratorijske storitve, itd.
Druga pomembna značilnost razvoja JZP v ruskem zdravstvu bo po našem mnenju proces združevanja in konsolidacije zdravstvenih ustanov. Takšni objekti bodo združevali klinične raziskave, diagnostiko, ambulante, rehabilitacijsko zdravljenje, preventivo, medicinsko logistiko, izobraževanje in strokovni razvoj zdravnikov. Pomoč se bo izvajala v širokem naboru nozologij za vse skupine bolnikov.
Mehanizmi javno-zasebnega partnerstva v zdravstvu so se izkazali v mnogih državah po svetu. V Rusiji je že dolgo, odkar se je javno-zasebno partnerstvo pojavilo v ruski praksi, ena glavnih ovir za razvoj javno-zasebnega partnerstva odsotnost normativno določenih oblik javno-zasebnega partnerstva, razen koncesij, ki jih v zdravstvu ni bilo mogoče vedno uporabiti. . Poleg tega obstajajo določene težave pri zagonu in motiviranju zasebnih podjetij za sodelovanje v projektih, s poplačilom katerih se lahko pojavijo težave.
Za razvoj oblik javno-zasebnega partnerstva v zdravstvu je pomembno razumeti, kdo lahko nastopa kot investitor. Finančne in industrijske skupine, ki vključujejo aktivno medicinsko smer, ki so se uveljavile na trgu, imajo praviloma velik potencial za sodelovanje v partnerstvih. Ti potencialni partnerji imajo več prednosti:
Možnost javno-zasebnega partnerstva z udeležbo tujega kapitala je povsem možna, vendar je v sedanjih gospodarskih in političnih razmerah taka možnost pri nas malo verjetna.
JZP v teoriji zagotavlja prednosti in koristi vsem partnerjem v partnerstvu, tako državi, podjetju kot družbi - enemu od glavnih porabnikov »proizvoda« partnerstva:
Te prednosti so očitne, vendar je za razvoj javno-zasebnih partnerstev v zdravstvu pri nas potrebno rešiti veliko število vprašanj. Med najpomembnejšimi je ocena učinkovitosti teh projektov. Pri odločanju o izvajanju javno-zasebnih partnerstev je treba izračunati skupne stroške in prihodke države za celoten življenjski cikel projekta, omejiti najvišjo dovoljeno višino letnih plačil za projekte javno-zasebnih partnerstev, razviti postopek za preverjanje smotrnost porabe proračunskih sredstev v projektih javno-zasebnega partnerstva, neodvisno od proračunskega procesa. Za preglednost delovanja projektov v proračunskih dokumentih in poročilih bo treba razkriti podatke o prihodnjih plačilih in prejemkih države v zvezi z izvajanjem storitev po pogodbah javno-zasebnega partnerstva; zneski in pogoji financiranja ter druge podpore javno-zasebnih partnerstev; obsegi državnih poroštev za projekte javno-zasebnega partnerstva itd.
Če povzamemo, je treba opozoriti, da lahko javno-zasebno partnerstvo postane najpomembnejša sestavina delovanja zdravstvenega sistema pri nas in kratkoročno eden od mehanizmov za reformo domačega zdravstvenega sistema. Glede na posebno pomembnost te oblike interakcije med državo in podjetji je potrebno oblikovati polnopravno partnerstvo med državo in gospodarstvom kot učinkovit mehanizem za povezovanje javnih in zasebnih virov ter njihovih virov.
JZP je v sedanji fazi najpomembnejši pogoj za učinkovit razvoj in delovanje tržnega gospodarstva, kar potrjujejo izkušnje tako razvitih kot držav v razvoju, ki aktivno uporabljajo mehanizme JZP. JZP vam omogoča integracijo poslovnih modelov v javno sfero ter ponujanje rešitev za najbolj pereče probleme javne politike.
Zanimanje za javno-zasebno partnerstvo, ki ga opazimo v večini držav sveta, je v veliki meri posledica potrebe po izvajanju dolgoročnih naložbenih projektov v različnih družbeno-ekonomskih sferah, ki zahtevajo velike izdatke proračunskih sredstev. Eno od teh področij je tradicionalno zdravstvo. V svetu je precej obsežna praksa uporabe JZP v zdravstvu, ki jo lahko strnemo v 3 glavne oblike: JZP le v okviru izgradnje bolnišnične infrastrukture; JZP v okviru gradnje in vzdrževanja objekta ter zagotavljanje povezanih storitev (na primer čiščenje ozemlja in prostorov); JZP, ki vključuje vse elemente prvih dveh.
Pri nas se je kljub ne tako dolgoletnim izkušnjam uporabe JZP kot na primer v državah EU, ZDA itd., oblikovala določena baza JZP, tudi v zdravstvu. Eden najpomembnejših in uspešnih projektov javno-zasebnega partnerstva pri nas je koncesija za Center za načrtovanje in reprodukcijo družine v Kazanu. Prav tako se v sedanji fazi izvajajo drugi projekti javno-zasebnih partnerstev v zdravstvu, zato lahko domnevamo, da naj bi ob ugodnejših pogojih, kot je sprejem posebnega regulativnega akta na tem področju, javno-zasebna partnerstva prejela še večjo razvoj.
