Камеральный акт. Составление акта камеральной налоговой проверки. Вручение акта камеральной налоговой проверки

Камеральный акт. Составление акта камеральной налоговой проверки. Вручение акта камеральной налоговой проверки

Если налогоплательщик усомнился в законности действий или требований налогового инспектора, проводившего «камералку», он имеет право составить возражение на акт камеральной налоговой проверки, образец которого представлен ниже. Как правильно составить и в каком случае подавать не следует? Постараемся дать подробный ответ на каждый вопрос.

Причины составления возражения

Налоговые инспектора, получив декларацию налогоплательщика и иные документы о доходах/расходах, проводят камеральную проверку этих деловых бумаг. В том случае, если какая-либо информация потребует уточнений или разъяснений, плательщику направляется соответствующее уведомление. В установленные законом сроки тот обязан предоставить все необходимые документы, справки и т.д. Выявленные нарушения становятся основанием для составления акта проведенной проверки, который направляется проверяемому лицу.

Если предприниматель (руководитель организации) решит, что в ходе проверки были нарушены его права, он имеет право подать возражение на акт камеральной налоговой проверки.

Причины его составления эксперты условно делят на две категории:

  • процессуальные нарушения (нарушен регламент проведения «камералки»);
  • нарушения норм материального права (инспектор неверно истолковал какие-либо бумаги, учел не все документы из тех, что плательщик предоставил).

Есть нарушения, которые не признаются серьезными, и попытка указать на них может обернуться против налогоплательщика. Не стоит заострять внимание на следующих недочетах инспектора:

  • сроки проведения «камералки» (начало и завершение);
  • незначительные неточности в составлении акта;
  • несерьезные нарушения регламента.

Документ следует подавать в налоговую инспекцию лично либо отправлять по почте. В последнем случае желательно отправить его заказным письмом с уведомлением. Как вариант, можно воспользоваться возможностями сети Интернет. Однако этот вариант подходит лишь тем, у кого есть цифровая подпись (официально зарегистрированная).

Особенности составления

Перед составлением возражения рекомендуется убедиться в том, что факт нарушений со стороны инспекторов действительно имел место, а в деятельности предпринимателя нет никаких подводных камней и ошибок. В противном случае другая (повторная) проверка может выявить серьезные нарушения в деятельности самого предпринимателя.

Документ должен быть представлен на бумажном носителе, поскольку:

  • только в таком виде его примет вышестоящая налоговая инстанция;
  • он может понадобиться при обращении в суд.

Все формулировки должны быть четкими, а аргументация стопроцентной. В противном случае юридически подкованные гос. служащие сумеют быстро «развалить» неправильно составленное обвинение налогоплательщика.

Образец документа

На сегодняшний день нет четко обозначенной формы возражения. Даже на официальном сайте ФНС приведен примерный образец. Однако логика и нормы делопроизводства подсказывают, что и как следует указать:

  • в начале документа (верхний правый угол) – информация об адресате (название налоговой организации, имя, фамилия и должность налогового инспектора, который проводил камеральную проверку);
  • далее – информация об отправителе (налогоплательщике);
  • затем – номер документа и дата его составления.

В основной части документа следует написать его название («Возражение на акт…») и привести свои доказательства выявленных нарушений. Рекомендуется обязательно сослаться на статьи Налогового кодекса, Письма Минфина и иные нормативные акты.

В заключительной части плательщику необходимо подвести итог, указать свою просьбу (требования). Если к возражению прилагаются какие-либо документы, их перечень следует привести в разделе «Приложение». Документ должен быть подписан должностным лицом (руководителем компании). Необходимо указать его должность, фамилию, имя и поставить дату.

На законодательном уровне не прописано, как следует оформлять возражение на акт «камералки». А это значит, что можно заполнить от руки готовый бланк или напечатать на компьютере с помощью текстового редактора и затем распечатать на принтере, используя обычный лист формата А4 или фирменный бланк компании. Ставить печать компании также не обязательно. Это правило отменили в 2016-м году.

Возражение составляется в двух экземплярах. Один налогоплательщик оставляет себе после того, как налоговый инспектор его завизирует. Другой экземпляр отдает в налоговую.

Гос. служащие обязаны уведомить налогоплательщика о дате, времени и месте его возражений. Он может присутствовать и дополнять свои претензии новыми аргументами либо ходатайствовать о снижение штрафа, поскольку есть смягчающие обстоятельства (в этом случае сумма должна быть уменьшена вдвое). Однако его присутствие необязательно, положение это не усугубит.

Итак, возражение на акт камеральной проверки – это документ, который составляет налогоплательщик. Причина составления — действия инспектора, проводившего проверку, которые, по мнению плательщика, нарушили законодательные нормы и права проверяемого лица. Жестких требований к его оформлению нет, но составлять его желательно при наличии веских причин.

Правила осуществления камеральной налоговой проверки установлены 88 статьёй Налогового кодекса Российской Федерации. Инспектирование начинается после сдачи гражданином в налоговый орган расчёта или налоговой декларации и продолжается около трёх месяцев.

Для того чтобы начать проверку, нет нужды получать специальное разрешение кого-либо из руководства или уведомлять налогоплательщика. После завершения инспектирования, налоговая или не выявляет проблем в документации, или же находит недочёты и несоответствия. После этого налогоплательщику сообщается о расхождении в цифрах, вынуждая его объясниться или внести правки в декларацию.

Если нарушений не обнаружено, то камеральная инспекция автоматически закрывается. Налогоплательщик при этом никак не оповещается. В случае же выявления несостыковок, спустя 10 рабочих дней после окончания инспекции, составляется акт камеральной проверки и не позднее одной рабочей недели вручается плательщику налогов.

Он, в свою очередь, имеет право подать возражение актом в течение месяца. До истечения 10 дней после окончания срока представления претензий и аргументов в свою защиту, начальник налоговой должен исследовать результаты инспекции и несогласие налогоплательщика. Затем он выносит вердикт о том, стоит ли привлекать налогоплательщика к ответственности или же нет.

У акта существует своя форма-образец. Документ должен состоять из трёх частей : вводной, описывающей и заключительной.

В первой следует указать число акта проверки, полное и аббревиатуру, или же ФИО проверяемого налогоплательщика. В случае инспекции обособленного подразделения указывается его наименование и точный адрес.

Также в ней должна находиться информация, включающая в себя число и номер решения руководителя или его заместителя о проведении налоговой проверки, число предоставление в налоговую инспекцию декларации или других документов (и их перечень), период проверки, перечень налогов, по которым производилась инспекция, даты начала и завершения проверки и данные о проведении налогового контроля.

Во второй части вписываются данные о подтверждённых фактах нарушений закона РФ о налоговых сборах или запись о том, что оные отсутствуют, а также перечень дополнительных обстоятельств, которые смягчают или отягчают ответственность компании или частного лица за выявленные нарушения. Все данные должны быть объективны и обоснованы и исключать ошибки, а формулировки должны быть точными и не допускать неверной трактовки.

В последней и заключительной части документа должны содержаться данные о выводах проверяющих представителей налоговой, решения по устранению нарушений со ссылками на статьи и пункты Кодекса РФ, ФИО проверяющих с их должностями и информацией о налоговом органе, который они представляют, а также возможность представления возражений по поводу акта, ссылки на точное количество листов документа, подписи проверяющих и налогоплательщика или же его представителя.

Документ составляется в двух копиях, одна из которых отправляется в налоговую, а вторая — к налогоплательщику или руководителю компании.

Требования

К акту также представляется ряд требований, которые можно разделить на три категории.

При составлении документации

  1. В документ следует вписывать только документально зафиксированные факты правонарушения, являющиеся результатом беспристрастной и тщательной проверки информации и исключающие ошибки по невнимательности. По каждому пункту должны быть изложены вид и способ правонарушения, в случае экспертизы - ссылки на выводы экспертов, в случае опроса свидетелей - соответствующие протоколы, ссылки на ранние документы из бухгалтерии, оценка расхождения в сумме денежных средств, ссылки на статьи Кодекса РФ и на иные законы.
  2. В документ не могут вписываться какие-либо личные и необъективные предположения проверяющих лиц, представляющих налоговую.
  3. Акт должен быт составлен с максимальной чёткостью, без смутных формулировок. Должна быть исключена любая двоякая трактовка информации в документах.

При вручении налогоплательщику

  1. Документ заверяется подписями проверяющих и проверяемого налогоплательщика. Допустима подпись представителя лица, в чьём отношении была проведена инспекция.
  2. В случае отказа налогоплательщика подписывать документ в акте отображаются данные об этом.
  3. Акт распечатывается и составляется в количестве двух штук. Одна из копий содержится в отделении налогового органа, а вторая передаётся на руки налогоплательщику или главе компании и храниться в главном офисе.
  4. В случае проведения повторной проверки акт составляется в трёх копиях.

Последствия

Составление акта проверки предусмотрено законодательством Российской Федерации. Отсутствие его составления может привести к отмене результатов проверки . Поэтому в случае выявленных правонарушений проверяющие обязаны составить и подготовить все необходимые документы, со ссылками на нарушения и пункты Кодекса.

Проверяющие должны строго придерживаться правил : составить акт не позднее 10 рабочих дней после завершения проверки, в двух копиях, одна из которых должна оказаться у налогоплательщика, вручить копию налогоплательщику не позднее 5 рабочих дней и добиться заверяющей подписи налогоплательщика.

В противном случае результат проверки может быть полностью аннулирован.

Возражения на акт следует выразить письменно, обратившись в налоговую инспекцию, с помощью передачи составленных претензий по почте или обратившись в отделение налогового органа лично.

Несогласие с актом можно выразить в течении месяца . В случае отклонения от вручения документа, налоговая инспекция вправе выслать акт проверки заказным письмом. В таком случае датой вручения считается шестой день с даты отправки письма по адресу налогоплательщика .

Для письма с возражениями можно также использовать точную форму бланка-заявления. Письмо делится на три части : вводную, описательную и резолютивную.

В начальной части следует изложить данные о проверке, основаниях её проведения, периоде, составе проверяющих, а также по каким именно актам составляется возражение, с указанием даты и номера документа.

В описательной части перечисляются аргументы налогоплательщика в свою защиту. Они могут быть любыми, абсолютными или же сомнительными. Право на защиту представляется гражданину законодательно. Аргументы рекомендуется предоставлять с указанием на оспариваемый пункт составленного акта с пояснениями, а любые доводы подтверждать ссылками на законы, цитаты Минфина, Федеральной налоговой службы Российской Федерации, документацию самого лица.

В конечной части подводится итог к письму с указанием общей суммы налогов, с которыми лицо несогласно. В ней же желательно написать, что организация или физическое лицо просит уведомить себя о дате, месте и рассмотрении возражения, а также указать некое контактное лицо, телефон для связи, факс и юридический адрес.

В случае, если к письму прилагаются копии документов, подтверждающих правоту лица, то их точный перечень должен быть вписан в раздел «Приложения». Заверить необходимо каждую отдельную копию предоставляемых документов.

Все возражение заверяются подписью уполномоченного и отправляются в отделение налоговой.

После проверки

После акта налоговой проверки лицо ожидает принятия решения о том, привлекают ли его к ответственности или же нет. Срок вынесения приговора составляет 10 рабочих дней по окончанию месяца , предусмотренного на подачу письма с обжалованием результатов налоговой инспекции.

Для получения налоговых вычетов следует подать письменное заявление после камеральной инспекции. Согласно законодательству России - статье 78 Налогового кодекса - возвращение уплаченного излишка средств обязано произойти в течении календарного месяца с подачи заявки о возврате денег. После принятия органом положительного решения, налогоплательщику остаётся лишь ждать выплату денежных средств в течении месяца.

По окончанию срока перевода денег гражданин имеет право подать жалобу на работу сотрудников инспекции в тот же налоговый орган и там оспорить принятое решение.

Подробнее о том, как ответить налоговой, можно узнать в данном видео.

Возражение на акт камеральной налоговой проверки - образец составления подобного документа, а также практические советы и нюансы его разработки стали темой этой статьи. От своевременности и качества ответа на акт может зависеть конечный итог спорной ситуации для налогоплательщика.

Порядок обжалования результатов камеральной налоговой проверки в 2018 — 2019 году: обязателен ли ответ на акт проверки

Возражения на акт камеральной налоговой проверки — предусмотренная Налоговым кодексом форма ответа проверяемого лица на претензии по представленной им декларации, выраженные в акте проверки. Речь может идти только о претензиях и возражениях, поскольку акт составляется только при обнаружении в процессе камеральной проверки нарушений (п. 5 ст. 88 НК РФ).

Более подробно об этом можно узнать из наших статей на сайте:

При этом необязательно подобные нарушения влекут налоговую ответственность. Например, налогоплательщик может неверно рассчитать сумму авансовых платежей по налогу. В данной ситуации возникает только обязанность уплатить пени, но не ответственность за налоговое правонарушение.

С момента действительного или презюмируемого получения исчисляется срок, равный 1 месяцу, для направления письменных возражений по почте либо нарочным (п. 6 ст. 100 НК РФ). Ответ на акт является правом, а не обязанностью налогоплательщика. Зачем и как этим правом нужно воспользоваться — об этом далее.

Для чего нужны возражения на акт налоговой проверки, форма и реквизиты возражения

Для положительного для налогоплательщика результата спора с налоговым органом имеет большое значение последовательность позиции проверяемого лица на всем протяжении времени начиная с момента получения требования о даче пояснений, которое направляется при обнаружении нестыковок в декларации.

Если какие-либо доводы и документы появляются только в судебном заседании, это не только вызывает критическую оценку суда, но и может повлечь отказ в вычете (см. постановление АС МО от 22.06.2015 № Ф05-7336/15 по делу № А40-72073/2014). Поэтому выработка юридически обоснованной позиции — это задача не по подготовке к судебному процессу, а по разработке аргументированного ответа на требования или возражений на акт. При надлежащем обосновании позиции налогоплательщика на этих этапах привлечение к налоговой ответственности может не состояться.

Возражения оформляются в виде письменного документа (п. 6 ст. 100 НК РФ). Их реквизиты выработаны практикой:

  1. Наименование и адрес налогового органа, куда направляется документ.
  2. Указание отправителя (проверяемого лица), если документ составляется не на официальном бланке, содержащем необходимые реквизиты (наименование, ИНН, адрес).
  3. Исходящий номер и дата.
  4. Заголовок: «Возражения (в единственном числе — при одном возражении по тексту) на акт камеральной налоговой проверки №__ от __ г.».
  5. Текст возражений (аргументация).
  6. Перечень приложений.
  7. Наименование должности подписанта, подпись, Ф. И. О.

По сути, этот документ не отличается от будущей апелляционной жалобы на решение налогового органа, поэтому к его содержанию нужно отнестись ответственно. Целесообразно учесть такие нюансы:

  1. В возражениях проверяемое лицо:
  • выражает несогласие с выводами проверяющих, изложенными в акте, по существу (указывает на несоответствие фактическим обстоятельствам, нормам НК РФ и разъяснениям Минфина РФ о порядке исчисления налогов и представления декларации);
  • высказывает замечания процедурного характера (о нарушении срока ожидания пояснений, представлении требования, противоречащего п. 7 ст. 88 НК РФ и др.).
  1. Должна быть логика изложения. Приводится довод проверяющих, затем его опровержение, после этого идет переход к следующему доводу.
  2. Каждый аргумент должен преследовать определенную цель. При этом нужно учитывать, что в некоторых случаях может быть получен результат, не соответствующий целям заявителя возражений. Это вытекает из того, что наличие акта не означает полного завершения проверки. Некоторые из указанных проверяемым лицом недостатков налоговый орган может устранить, назначив дополнительные мероприятия налогового контроля (п. 6 ст. 101 НК РФ).

Форму возражений можно посмотреть в файле, доступном для скачивания по ссылке: Образец ответа на акт камеральной налоговой проверки .

Порядок и сроки направления возражений

Обязанность налогового органа — выждать установленный НК РФ срок, в течение которого проверяемое лицо может представить свои возражения. При этом может возникнуть вопрос об исчислении этого периода. Его начало — это день, следующий за днем получения акта или за 6 днем после его отправки по почте. Он истекает в соответствующее число через 1 месяц: если акт получен 21.05, то срок истекает 22.06, а если он выпал на выходной, то на следующий за ним рабочий день (ст. 6.1 НК РФ).

По вопросу о том, когда возражение считается поступившим вовремя, высказано 2 позиции: если оно в последний день срока (22.06 в нашем примере):

  • фактически получено, см. постановление 9-го ААС от 29.01.2016 № 09АП-57918/15 по делу № А40-137588/15;
  • отправлено по почте (на конверте и (или) описи вложения есть оттиск штемпеля почтового отделения), см. п. 8 ст. 6.1 НК РФ, постановление 16-го ААС от 25.01.2011 № 16АП-372/2009 по делу № А20-2255/2008.

Следует учитывать, что проверяемое лицо имеет и другие возможности выразить свое мнение до вынесения решения:

  • Путем дачи пояснений при рассмотрении дела (абз. 2 п. 2 ст. 101 НК РФ).
  • Представления документов и пояснений (пп. 3, 8 ст. 88 НК РФ).
  • Подачи уточненной налоговой декларации, которая будет учтена в обязательном порядке в случае ее поступления до завершения 3-месячного срока проверки. В таком случае проверка и течение всех сроков начинаются заново (абз. 3 п. 2 ст. 88 НК РФ).

Итак, возражения на акт камеральной налоговой проверки должны представляться в письменной форме и содержать аргументацию, направленную на опровержение доводов проверяющих лиц, изложенных в акте. К ним могут быть приложены документы (их копии). Срок для направления составляет 1 месяц от даты получения акта.

Камеральная проверка – это форма текущего контроля соблюдения налогового законодательства, применения льгот по налогам и сборам. Начинается камеральная проверка сразу после представления декларации или отчетности в налоговые органы. Для начала проверки не требуется решение руководителя налогового органа, налоговики могут начать действовать на основании любой налоговой декларации. Прежде всего, налоговый инспектор проверяет правильность заполнения декларации и взаимосвязь показателей отчетности с:

  • налоговыми декларациями за предыдущие периоды;
  • бухгалтерской отчетностью;
  • иными документами, имеющимися в распоряжении налогового органа.

Углубленной проверке с запросом дополнительных документов подвергаются не все декларации. Налоговики в большинстве случаев ограничиваются проверкой контрольных соотношений. По существу, контрольные соотношения являются формулами, по которым можно делать выводы обо всех показателях отчетности. На основании результатов камеральной проверки нередко принимается решение о выездной налоговой проверке.

Как проводится камеральная проверка

  1. В автоматизированную информационную систему налоговых органов вводятся данные всех налоговых деклараций, и происходит сверка контрольных соотношений. ФНС России публикует на своем сайте контрольные соотношения, чтобы бухгалтер мог самостоятельно исправить ошибки в декларации.
  2. В автоматическом режиме производится камеральный контроль соотношений.
  3. При обнаружении несоответствий проходит углубленная камеральная проверка, для которой запрашиваются дополнительные документы налогоплательщика.

На этом этапе проверяются:

  • показатели налоговой декларации с предыдущими отчетными периодами;
  • показатели проверяемой декларации увязываются с показателями деклараций по другим видам налогов и бухгалтерской отчетностью;
  • достоверность показателей декларации на основании анализа всей представленной в налоговый орган информации.

Также сопоставляются показатели декларации с показателями по аналогичным налогоплательщикам и в среднем по отрасли. Если несоответствия не выявятся, то налоговики не информируют налогоплательщиков о проверке, поскольку документы по результатам не составляются. При несхождении показателей возможна углубленная проверка.

Как оформляются результаты камеральной проверки

Если будет установлен факт налогового правонарушения, налоговики составят акт камеральной налоговой проверки. Этот документ оформляется в течение 10 рабочих дней после окончания проверки, и вручается налогоплательщику в течение 5 рабочих дней с даты составления. На протяжении месяца со дня получения акта проверяемый имеет право подать возражение.

Акт – основной документ с результатами камеральной проверки. Состоит документ из следующих частей:

  • Вводная часть.
  • Описание установленных фактов.
  • Итоговая часть: выводы, предложения по устранению нарушений, ссылки на статьи об ответственности.
  • Приложения к акту.

На основании акта камеральной проверки руководитель налоговой инспекции принимает решение о привлечении к ответственности проверяемого налогоплательщика. Если акт камеральной проверки не был составлен, это может стать основанием для отмены решения.

На результат камеральной налоговой проверки влияют многие факторы:

  • наличие документов, подтверждающих заявленные налоговые льготы;
  • компетентность проверяющих;
  • технические возможности каналов связи;
  • сложности толкования норм налогового и гражданского законодательства.

Значение камеральных проверок не стоит недооценивать, так как по их результатам могут быть приняты решения об углубленных проверках налоговых органов.

Общества с ограниченной ответственностью "Аноним" ИНН/КПП

г. Москва 07.03.2012 (место составления) (дата)

Мною, старшим государственным налоговым инспектором отдела камеральных проверок N 1 инспекции Федеральной налоговой службы проведена камеральная налоговая проверка на основе уточненной налоговой декларации по налогу на добавленную стоимость Общества с ограниченной ответственностью "Аноним" ИНН/КПП (ООО "Аноним"), представленной 01.12.2011 за II квартал 2011 г.

Проверка проведена в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации, иными актами законодательства о налогах и сбора. (Текст N 1 "Не по форме")

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Проверка 01.12.2011 01.03.2012 начата ----------, окончена ----------. (дата) (дата)

1.2. Место нахождения организации (филиала, представительства):

1.3. Настоящая камеральная налоговая проверка проведена на основе налоговой декларации.

1.4. В ходе камеральной налоговой проверки проведены следующие мероприятия налогового контроля:

1.5. Основные виды деятельности:

1.6. Среднесписочная численность:

1.7 Сведения об учредителях:

2. НАСТОЯЩЕЙ ПРОВЕРКОЙ УСТАНОВЛЕНО СЛЕДУЮЩЕЕ:

2.1 Установлено, что счета-фактуры подписаны неустановленным лицом. (2)

2.2. Генеральный директор назначен сторонним человеком. (3)

2.3. Компанией не представлены истребованные документы, таким образом, инспекция имеет право полагать, что ООО "Аноним" не проводило анализ дееспособности контрагента и не запрашивало соответствующие документы у него. (4, 5)

2.4. Выявлена неуплата контрагентом налога с реализации. В соответствующую инспекцию направлено информационное письмо. (6)

2.5. Компания не проявила должную осмотрительность в выборе поставщиков. (7)

2.6. Среднесписочная численность организации - 1 человек. По данным баланса основные средства у организации составляют 0 руб. Соответственно, организация не имеет возможности оказывать услуги или выполнять работы. (7)

2.7. Контрагент сдает единую (упрощенную) декларацию - нулевую отчетность и декларации по НДС - нулевые. (8)

2.8. Деятельность компании экономически необоснованна. (9)

2.9. Не поступили ответы от банков, следовательно, оплата товара не производилась. (10)

Таким образом, применение налоговых вычетов по НДС не обоснованно.

3. ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПРОВЕРЯЮЩЕГО ПО УСТРАНЕНИЮ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ

3.1. Всего по результатам настоящей проверки установлено:

3.1.1. Неуплата (неполная уплата, неперечисление в бюджет) налога за период в сумме:

3.1.2. Завышение налога на добавленную стоимость, предъявленного к возмещению из бюджета:

3.1.3. Исчисление в завышенном размере суммы налога:

3.2. По результатам проверки предлагается:

3.2.1. Взыскать с ООО "Аноним" налоги и пени.

3.2.2. Внести необходимые исправления в документы бухгалтерского и налогового учета.

3.2.3. Привлечь ООО "Аноним" к налоговой ответственности, предусмотренной Налоговым кодексом Российской Федерации:

Приложения: на 6 листах.

В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте камеральной налоговой проверки, а также с выводами и предложениями проверяющего Вы вправе представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в инспекцию письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом Вы вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.

Подпись лица, Подпись руководителя организации проводившего проверку (физического лица) (их представителя) _____________________ ________________________________ (должность) (наименование организации) _________ ___________ _____________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) Экземпляр акта с _______________________ приложениями на _______ листах (количество приложений) получил: (должность, Ф.И.О. руководителя организации или Ф.И.О. физического лица (Ф.И.О. их представителя)) _____________________ ________________________________ (дата) (подпись)