Legea prevede dreptul unui cetățean de a alege o organizație medicală de asigurare. Cum se face acest lucru în practică?
În primul rând, aș dori să menționez că alegerea sau înlocuirea unei organizații medicale de asigurare se realizează de către un asigurat care a împlinit vârsta majoratului (pentru un copil înainte de a împlini vârsta majoratului, de către părinții săi sau alți reprezentanți legali) .
Alegerea se poate face din numărul de case de asigurări de sănătate care activează într-o anumită zonă.
Pentru a face o alegere, un cetățean trebuie pur și simplu să depună o cerere (în formularul prescris, compania de asigurări vă va oferi) la organizația de asigurări medicale aleasă.
Totodată, pentru a preveni haosul în formarea listelor de asigurați în contextul companiilor de asigurări și pentru a asigura finanțarea sistematică a programului CHI, s-a stabilit că înlocuirea unei companii de asigurări cu un asigurat poate fi efectuată. o dată pe an nu mai târziu de 1 noiembrie.
La schimbarea locului de reședință - în termen de o lună, și numai dacă nu există o companie de asigurări medicale la locul noului loc de reședință, în care cetățeanul a fost asigurat mai devreme.
Dacă, în termenul stabilit (înainte de 1 noiembrie), un cetățean nu a ales să înlocuiască o organizație medicală de asigurare, atunci anul următor este considerat asigurat în aceeași organizație de asigurări medicale în care a fost asigurat anterior.
Acum scriu peste tot că poți alege o companie de asigurări. Cum este compania ta diferită de ceilalți?
Acest lucru nu este adevărat, mai ales în lumina noilor abordări din sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate.
Permiteți-mi să vă povestesc pe scurt despre munca pe care o desfășurăm în interesul asiguraților.
În primul rând, aș dori să observ că ROSNO-MS este una dintre cele mai mari două companii federale de asigurări de sănătate cu cea mai mare stabilitate financiară. Orice s-ar întâmpla, vom oferi acoperire de asigurare pentru cetățeni în orice volum și în orice loc.
Principalul slogan al angajaților noștri este să facem tot ce se poate pentru ca asigurații noștri să fie mulțumiți și mulțumiți de calitatea îngrijirilor medicale primite.
Această lucrare are mai multe direcții.
În primul rând, informăm pe larg asigurații noștri despre drepturile lor în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate. Cum? Difuzare pliante, broșuri, alte materiale informative publicate de Companie pentru asigurați timp de 9 luni. anul acesta a depășit 900 de mii de exemplare. Amplasăm standuri de informare în instituțiile medicale, specialiștii noștri apar în mass-media, la radio și televiziune. Lucrăm constant cu reclamații și cereri pentru examinarea calității îngrijirilor medicale acordate asiguraților noștri. Pentru a studia opinia clienților - sondaje, atât în instituțiile de sănătate, cât și „pe stradă”.
Un alt domeniu de activitate este oferirea oportunității asiguraților noștri de a contacta compania în orice moment. În acest scop, avem o linie fierbinte 24 de ore pe zi, 365 de zile pe an (tel. 8-800-100-800-5, apel gratuit), vă puteți lăsa mesajul pe site-ul companiei (www.rosno-ms). .ru). Dacă este necesar, puteți contacta oricare dintre sucursalele noastre la numărul de telefon indicat în poliță sau puteți contacta direct sucursala. Vă garantăm că toate solicitările și reclamațiile vor fi abordate prompt și obiectiv.
Angajăm cu ajutorul lor peste jumătate de mie de experți medicali cu înaltă calificare, monitorizăm constant calitatea îngrijirilor medicale oferite asiguraților noștri.
Pentru 9 luni ale anului 2010, Compania a luat în considerare peste 1 milion de cereri pe diverse probleme. Totodată, peste 150 de mii de persoane au folosit telefonul gratuit al „liniei fierbinți”. În total, am avut 2.192 de reclamații. Toate reclamațiile primite au fost luate în considerare și peste 70% dintre ele au fost confirmate. Acolo unde banii au fost primiti ilegal de la asiguratul nostru de catre institutia medicala, acestia au fost returnati asiguratului dupa interventia societatii. În total, au fost returnate 1,2 milioane de ruble, plătite de cetățeni organizațiilor medicale pentru asistență, care trebuia să fie oferită gratuit.
In cazul in care asiguratul considera necesar sa se prezinte in instanta cu o cerere de ingrijire medicala de proasta calitate, avocatii Companiei ii vor oferi sfaturile necesare. În acest an, instanțele au satisfăcut 10 din 14 cereri luate în considerare. Printr-o hotărâre judecătorească, instituțiile medicale au plătit peste 600 de mii de ruble sub formă de despăgubiri materiale, iar sub formă de despăgubiri pentru daune morale au plătit alte 450 de mii de ruble.
Vă spun câteva cazuri:
1) Asiguratul F. a solicitat achiziționarea medicamentului „vancomicină” pe cheltuiala fondurilor personale în perioada de tratament internat în Spitalul Central Orășenesc al unuia dintre orașele din Regiunea Moscova. Plângerea a fost investigată de specialiștii ROSNO-MS, și a fost găsită întemeiată, iar spitalul ia restituit pacientului 37.368 de ruble cheltuite.
2) După intervenția companiei, banii în valoare de 760 de ruble au fost returnați la două mame. și 950 de ruble, luate ilegal de la ei într-o clinică pentru copii pentru o examinare preventivă a copiilor pentru înregistrarea într-o grădiniță. (regiunea Moscova).
3) asiguratul L. s-a adresat firmei cu cerere de aranjare a unui consult pediatru pentru copil, deoarece nu exista un astfel de medic în policlinica locală. Specialistii nostri au organizat o programare la un medic pediatru la Spitalul Regional Central, unde a primit ajutorul necesar.)
Considerăm foarte importante pentru noi dezvoltarea serviciilor medicale, introducerea celor mai noi tehnologii în asigurarea obligatorie de sănătate.
Suntem unul dintre reformatorii și liderii tehnologici ai sistemului. Implementăm toate ideile noi, cele mai bune tehnologii pentru deservirea cetățenilor imediat, în primul rând - proiecte pilot (accesibilitate, proiecte IT), apoi - răspândirea în toate teritoriile în care operează ROSNO-MS.
În plus, ne străduim să extindem posibilitățile de asigurare medicală obligatorie pentru asigurați. Am dezvoltat o serie de produse (capacități) suplimentare, care, pe lângă programul CHI, vă vor permite să primiți un serviciu mai mult, mai rapid, sau un serviciu suplimentar.
M-am oprit pe scurt asupra unor aspecte ale muncii desfășurate de Companie pentru asigurarea drepturilor asiguraților de a primi îngrijiri medicale gratuite.
Desigur, nu ne oprim aici, confortul pentru asigurat va rămâne prioritatea noastră. Iar alegerea este a ta.
Asigurarea medicala este o forma de protectie sociala a intereselor populatiei in ceea ce priveste protectia sanatatii. Acesta garantează că cetățenii vor primi asistență medicală în cazul unui eveniment asigurat.
Există două tipuri de asigurări de sănătate: obligatorii și voluntare.
1. Diferențele dintre asigurarea de sănătate obligatorie (CHI) și cea voluntară (VHI)
În asigurările obligatorii de sănătate (ASM), condițiile sunt determinate de stat.
Polița de asigurare medicală obligatorie garantează un minim standard de servicii medicale. Serviciile furnizate de polița de asigurare medicală obligatorie sunt precizate în Decretul Guvernului Rusiei din 28 iulie 2005 nr. 461.
In asigurarile medicale facultative (VHI), conditiile de asigurare, programele, tarifele sunt determinate de companiile de asigurare. Spre deosebire de asigurarea medicală obligatorie, în asigurările voluntare de sănătate, programul de asigurare și sfera serviciilor sunt întotdeauna individuale.
Pentru claritate, vom prezenta principalele diferențe dintre asigurarea medicală obligatorie și asigurarea medicală voluntară sub forma unui tabel.
| Tip asigurare de sanatate | Obligatoriu (OMS) | voluntar (VHI) |
| Cui se aplică? | Pentru toți cetățenii Rusiei | Pentru cei care doresc |
| Ce guvernează legea? | Legea „Cu privire la asigurarea medicală a cetățenilor din Federația Rusă” | Legea „Cu privire la asigurări” și Legea „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din Federația Rusă” |
| Cine stabilește regulile de asigurare? | Organele statului | Organizațiile de asigurări |
| Sursa fondurilor | Contribuțiile angajatorilor, bugetul de stat | Venitul personal al cetățenilor, profitul angajatorilor |
| Tarife | Instalat conform unei singure metodologii aprobate | Stabilit prin contractul dintre asigurător și asigurat |
| Cine controlează calitatea? | Sistemul de control al calității este determinat de agențiile guvernamentale | Sistemul de control al calitatii este stabilit prin contract |
Asigurarea voluntară poate fi obținută în două moduri:
1) de la angajator, dacă acesta prestează un astfel de serviciu;
2) când contactați independent compania de asigurări.
Dacă sunteți deja asigurat la locul de muncă, dar decideți să cumpărați o asigurare suplimentară, este logic să aplicați pentru aceasta numai pentru acele servicii care nu sunt indicate în polița dvs. existentă.
Dacă pachetul de beneficii al companiei la care lucrați nu include o poliță de asigurare voluntară de sănătate, luați în considerare cât de profitabil ar fi să cumpărați singur o poliță comercială. Pentru a face acest lucru, gândiți-vă dacă intenționați să utilizați în mod activ serviciile medicale în viitorul apropiat. Dacă da, atunci cumpărarea unei polițe poate fi mai ieftină decât plata multor facturi medicale.
3. Înțelegeți ce afectează prețul poliței VHI
Cu cât costul poliței este mai mare, cu atât programul este mai complet și are mai puține restricții.
Pretul depinde de:
● de la nivelul clinicii cu care cooperează compania de asigurări. Printre cele mai scumpe instituții se numără clinicile departamentale - fostele și actualele spitale cu nomenclatură. Printre acestea: Biroul Central de Proiectare al Administrației Prezidențiale, SA „Medicina”, Medintsentr la GlavUpDK „și altele.
● din setul de servicii care sunt incluse in polita. Poate include consultații, examinări, vizite la medic, operații, managementul sarcinii, diagnosticare cu raze X și chiar tratament psihoterapeutic. Și de asemenea: proceduri prescrise de medic (băi, inhalații, masaje).
● pe vârsta dumneavoastră. Cu cât ești mai în vârstă, cu atât „prețul” poliței VHI devine mai mare.
● din prezenţa bolilor cronice. Pentru o persoană bolnavă, o poliță VHI va costa mai mult.
4. Nu faceți greșeli atunci când alegeți un asigurător
Alegerea unei polițe de asigurare voluntară de sănătate nu este ușoară: există multe companii și toate oferă aproximativ același set de servicii.
În primul rând, determinați gama de companii ale căror servicii le veți lua în considerare și comparați .
● 1) companiile de asigurări trebuie să fie înregistrate ca persoană juridică și să aibă licență de asigurare voluntară de sănătate;
● 2) acordați atenție experienței companiei pe piață - cu cât mai mult, cu atât mai bine;
● 3) uită-te la. Conform ratingurilor, este posibil să se determine companiile lider într-un anumit tip de asigurare. Dacă o companie are o poziție bună în mai multe tipuri de asigurări, atunci este mai rezistentă la orice influențe externe.
● 4) verificați dacă compania are un serviciu de expediere 24 de ore din 24. Pentru o casa de asigurari de sanatate, lipsa unui astfel de serviciu poate insemna probleme serioase pentru clienti;
Există și un întreg complex de semne indirecte - cum ai fost primit în birou, cât de mult ai fost informat în detaliu. (link către rapoartele Mystery Shopper despre companiile de asigurări.)
Serviciile pentru toate tipurile de asigurare (asigurare globală) sunt de obicei furnizate de grupuri de asigurări. Potrivit experților, astfel de companii sunt mai de încredere.
5. Alegeți o clinică pentru îngrijiri medicale
După ce te-ai hotărât asupra companiei de asigurări, trebuie să alegi o clinică pentru îngrijiri medicale. Este indicat să mergeți la o instituție medicală, să vă uitați la atitudinea lui față de clienți, să aflați lista de servicii.
În acest sens, nu uitați să acordați atenție următoarelor criterii:
● disponibilitatea unor specialiști și echipamente de diagnosticare, nivelul de calificare al medicilor;
● apropierea de domiciliu;
● numărul de vizitatori în orele de vârf (înainte de ora 10 și după ora 17);
6. La încheierea unui contract de asigurare, acordați atenție listei de restricții
Atunci când alegeți o politică, este important să acordați atenție posibilelor restricții:
● ce se înțelege mai exact prin cutare sau cutare serviciu. Astfel, „stomatologia” include adesea doar ajutorul unui chirurg stomatologic pentru leziunile maxilarului.
● programul de lucru pentru primirea asistenței medicale. Ele pot fi limitate la weekend.
● o listă de restricții privind bolile acoperite de evenimentul asigurat. Asigurătorul nu va include totul în poliță, ci doar unele boli cronice. Trebuie să vă informați în prealabil despre toate afecțiunile dumneavoastră cronice. În caz contrar, compania are dreptul să nu plătească pentru tratamentul dumneavoastră.
● pe teritoriul căruia se acordă îngrijire la domiciliu și îngrijire medicală de urgență ..
7. Înțelegeți clar drepturile dumneavoastră și drepturile organizației de asigurări în sistemul VHI
În calitate de utilizator VHI, aveți dreptul la:
● alegerea liberă a unei companii de asigurări;
● libera alegere a unei institutii medicale si a unui medic in conformitate cu contracte;
● primirea de servicii medicale care indeplinesc termenii contractului ca volum si calitate;
O organizație medicală de asigurări este obligată să:
● emite polite de asigurare medicala asiguratului sau asiguratului din momentul incheierii contractului de asigurare de sanatate;
● controlează volumul, calendarul și calitatea asistenței medicale în conformitate cu termenii contractului;
● protejarea intereselor asiguratului.
În cazul în care o instituție medicală refuză să ofere anumite servicii în cadrul programului sau există îndoieli cu privire la calitatea serviciilor medicale, este necesar să se informeze imediat compania de asigurări despre încălcări, astfel încât să poată lua măsurile corespunzătoare în legătură cu această instituție medicală sau persoană fizică. medici specialisti.
Surse: http://www.7budget.ru/, http://www.rosmedstrah.ru/, http://info.tatcenter.ru, http://www.expert.ru, http://www. rg.ru, http://www.ogoniok.com
Ați găsit o greșeală de tipar? Selectați textul și apăsați Ctrl + Enter
Luați acest pas foarte în serios. La urma urmei, nu toată lumea știe că este posibil să schimbi o companie de asigurări nu mai mult de o dată pe an. Prin urmare, dacă alegerea este neplăcută, va trebui să îndurați și să așteptați. Cum să alegeți o companie de asigurări pentru asigurarea medicală obligatorie și cum să recunoașteți fraudatorii vor fi discutate în articolul nostru.
Este important de înțeles că compania de asigurări are o serie de obligații față de clienții săi. Încheierea unui acord nu este doar o procedură formală pe care mulți caută să o îndeplinească și pe care o uită rapid.
Acestea sunt și oportunitățile dumneavoastră specifice, deoarece responsabilitățile organizației de asigurări includ:
Pentru a nu greși în alegere, este necesară colectarea și analizarea informațiilor. Procesul constă din următoarele etape.
Pentru a face acest lucru, trebuie doar să accesați site-ul fondului teritorial CHI. În secțiunea „Informații de referință”, puteți găsi cu ușurință lista de care aveți nevoie. Într-o regiune pot fi 2-3 companii, în altele - zeci. Unele dintre ele sunt foarte populare și sunt auzite, altele nu sunt cunoscute de nimeni. Dar nu trageți la concluzii: uneori companiile care sunt la început sunt pregătite să facă mult mai mult pentru clienții lor decât liderii.
Înainte de a lua o decizie finală, mergeți la biroul companiei. Profesioniștii care lucrează direct cu clienții sunt fața organizației. Privește din exterior cum comunică, cât de pregătiți sunt să ajute la rezolvarea unei anumite probleme. De asemenea, este important cât de confortabil este biroul pentru vizitatori: scaune, toaletă, curățenia camerei, numărul de personal, lungimea cozii. În aceste lucruri mărunte se manifestă calitatea companiei.
Aceste informații sunt prezentate pe site-ul web al Fondului federal de asigurări obligatorii de sănătate. În ciuda simplității și consistenței acestui punct, este dificil pentru o persoană nepregătită să înțeleagă site-ul. Prin urmare, nu ezitați și iertați ajutorul specialiștilor. Acordați atenție și evaluărilor neoficiale. Au și ei multe de spus.
Vorba în gură este una dintre cele mai puternice și mai fiabile modalități de a obține informații. Mai ales dacă rudele sau prietenii tăi au dat peste această companie de asigurări.
De obicei, în companiile de asigurări clienții sunt rugați să încheie un contract standard. Cu toate acestea, nu toată lumea știe că chiar și un astfel de contract poate fi modificat. Prin urmare, nu ar trebui să tratați acest punct în mod formal. Studiați cu atenție toate punctele documentului. Dacă nu înțelegi nimic, cere lămuriri. Dacă un articol este inacceptabil, puteți cere să îl ștergeți. Desigur, este puțin probabil ca organizațiile mari promovate să facă astfel de concesii, dar companiile care nu sunt atât de populare s-ar putea să te întâlnească la jumătatea drumului.
Trebuie avut în vedere: cu cât asigurătorul este mai mare, cu atât are mai multe oportunități de a ajuta clientul. Însă atitudinea față de clienți nu este încă legată de mărimea companiei, ci de cultura internă și de gradul de expunere a personalului. Un angajat incorect și insuficient de politicos înseamnă că a economisit bani pe pregătirea personalului din organizație. Aceasta înseamnă că cazul nu a fost setat corect. În general, cântărește-te ce este mai important.
Cea mai bună companie de asigurări pentru asigurarea medicală obligatorie este cea care are doar o opinie pozitivă asupra tuturor punctelor enumerate. Dar chiar și cei mai buni au înțepături. Este posibil să vi se refuze în mod ilegal înregistrarea. Și acesta este un motiv serios să te gândești la asta.
Potrivit legii, încheierea unui contract OMI este obligatorie. Adică, societatea de asigurări este obligată să încheie un acord cu orice cetățean care se adresează acestora. Dacă compania de asigurări refuză să încheie un contract cu dvs., acesta poate deveni un motiv pentru retragerea licenței sale. Această opțiune este posibilă dacă cetățeanul decide să își apere drepturile în instanță.
Cel mai frecvent motiv nerezonabil de refuz este lipsa înregistrării în entitatea în care se află asigurătorul. Dar refuzul militarilor de a încheia un astfel de acord va fi destul de justificat, deoarece este prevăzut de normele relevante ale legii. La urma urmei, această categorie de cetățeni este deservită în instituții medicale departamentale, care sunt finanțate de la buget.
În toate celelalte cazuri, refuzul de a încheia un contract a fost declarat ilegal. Prin urmare, dacă ați fost refuzat, cereți o explicație scrisă și cereți sfatul avocaților, iar apoi la instanță. În cultura rusă, dorința de litigii se numește „litigiu” și are o conotație negativă. Dar acest stereotip trebuie depășit, pentru că litigiile pentru drepturile tale sunt un fenomen corect și normal. Nu fi timid, învață să fii cetățean.
În sectorul asigurărilor, activitățile frauduloase sunt asociate în principal cu faptul că companiile primesc și absorb fonduri pentru servicii care nu au fost furnizate. Prin urmare, pentru a nu cădea în mâinile escrocilor, este important să luați în considerare următoarele puncte:
Cetăţenii ruşi au acum mult mai multe oportunităţi de a primi servicii medicale de calitate. Dar pentru aceasta trebuie să devenim un cetățean activ și să ne bucurăm de drepturile pe care ni le prezintă statul. Ce companie să alegi pentru asigurarea medicală obligatorie? Depinde de tine sa hotarasti! Dar nu ar trebui să tratați această alegere în mod formal: folosiți-vă drepturile!
Din 2016, asistența medicală din Rusia a trecut complet la principiile asigurărilor. Însă companiile de asigurări trebuie să apere drepturile pacienților în cazul refuzurilor nejustificate de a oferi îngrijiri medicale gratuite. Aceasta este responsabilitatea lor directă. De asemenea, guvernul ar trebui să ofere control în această chestiune.
După cum a spus Igor Yurgens, președintele Uniunii Asigurătorilor din Rusia, monitorizarea calității serviciilor medicale este o sarcină cheie a asigurătorilor medicali. BCC ar trebui să țină sub control special toate companiile care creează acest tip de asigurări. De asemenea, din statistici s-a remarcat că în cadrul asistenței pacienților, 90 la sută din plângeri pot fi soluționate pe cale extrajudiciară, atunci când intervin asigurătorii.
De asemenea, o astfel de listă poate include asistență gratuită și îngrijire în spital. Lista include îngrijirea medicală de urgență, îngrijirea ambulatorie, asistența pentru boli acute și exacerbări ale bolilor cronice, patologii de sarcină, spitalizare planificată și așa mai departe.
Asigurarea medicală obligatorie ar trebui să fie numită parte integrantă a asigurărilor sociale de stat, care oferă tuturor cetățenilor ruși șanse egale de a primi îngrijiri medicale și farmaceutice. Se oferă și pe cheltuiala asigurării medicale obligatorii în cuantumul și în condițiile care corespund programului de asigurare medicală obligatorie.
Asigurarea medicală, conform legii, se realizează sub două forme: fermecătoare și voluntară. Voluntar, spre deosebire de obligatoriu, este creat pe baza programelor de asigurări voluntare de sănătate. De asemenea, poate oferi cetățenilor servicii medicale și alte servicii suplimentare peste cele stabilite prin programele de asigurări medicale obligatorii. Dacă vorbim despre subiectele asigurării medicale, atunci acestea sunt:
Acest rating a fost creat pe baza îndeplinirii obligației de protejare a drepturilor persoanelor asigurate și a indicatorilor indirecti. Indicatorii fiabilității financiare a companiei au, de asemenea, un efect ușor asupra ratingului, deoarece dacă activitățile companiei OMC își încetează activitatea, atunci acest lucru nu va afecta persoanele asigurate. Va fi necesară doar reemiterea poliței. Deci cine este inclus în ratingul companiilor?
După cum a fost raportat mai devreme, este planificată intrarea în bugetul fondului de asigurări medicale obligatorii a țării la un nivel mai mare de 1660 de miliarde de ruble. De asemenea, se vor forma datorită primelor de asigurare. Natalya Stadchenko, președintele MHIF a remarcat că suma totală a veniturilor bugetare MHIF este planificată prin proiectul de lege pentru 2017 în valoare de 1.661.679.668,5 mii de ruble.
Cea mai mare parte a veniturilor este egală cu 98 la sută, ceea ce se datorează primelor de asigurare. Dacă credeți proiectul de lege luat în considerare, atunci standardul de finanțare a programului de asigurări medicale obligatorii de bază va fi stabilit per persoană, care va arăta o cifră de 8.438,9 ruble. Stadchenko a mai menționat că anul viitor vor să cheltuiască aproximativ 3,2 miliarde de ruble din fond pentru a sprijini dezvoltarea asistenței medicale rurale.
