Az állami egészségügyi intézmények a kötelező egészségbiztosítási alapok terhére egészségügyi és gyógyszeres ellátást nyújtanak a kötelező egészségbiztosítási programoknak megfelelő összegben és feltételekkel. A kötelező egészségbiztosítási alapok rendeltetésszerű felhasználásának ellenőrzését a területi kötelező egészségbiztosítási pénztár (TFIF) végzi ellenőrzésekkel. A cikk a végrehajtásuk során feltárt jogsértéseket tárgyalja.
Az egészségügyi intézmény, az egészségbiztosítási szervezet és a kötelező egészségbiztosítási rendszer közötti jogviszonyt a kötelező egészségbiztosítási rendszerben az Orosz Föderációban a kötelező egészségbiztosításról szóló, 2010. november 29-i 326-FZ szövetségi törvény szabályozza ( a továbbiakban: 326-FZ szövetségi törvény). E törvény rendelkezései előírják az egészségügyi intézményeknek, hogy a kötelező egészségbiztosítási pénzeszközöket a rendeltetésszerű egészségügyi ellátások kifizetésére fordítsák.
A költségvetésen kívüli kötelező egészségbiztosítási alapok felhasználásának ellenőrzését a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap 2012. április 16-án kelt 73. számú rendeletével összhangban a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap végzi az Orosz Föderációt alkotó egységekben. amely jóváhagyta a kötelező egészségbiztosítási alapok egészségügyi szervezetek általi felhasználásának ellenőrzéséről szóló szabályzatot (a továbbiakban: 73. sz. rendelet).
A 73. számú rendelet 15. pontja értelmében az egészségügyi szervezetek által átvett pénzeszközök négy felhasználási területe tartozik ellenőrzés alá, amelyek listája tartalmazza a területi kötelező egészségbiztosítási program megvalósítását biztosító pénzeszközök felhasználását.
A 73. számú előírás 4. pontja szerint az ellenőrzéseket az egészségügyi szervezet telephelyén (illetve a tevékenységét ténylegesen folytató helyen) végzik. Ezek a következők:
— átfogó ellenőrzés, amely egy egészségügyi szervezet meghatározott tevékenységi időszakára vonatkozó kötelező egészségbiztosítási alapok felhasználásával kapcsolatos kérdéseket vizsgál;
— tematikus ellenőrzés, amely a kötelező egészségbiztosítási alapok felhasználásával kapcsolatos egyedi kérdéseket vizsgálja;
— ellenőrző vizsgálat, amely azt vizsgálja, hogy a kötelező egészségbiztosítási alapok felhasználásával kapcsolatos, átfogó vagy tematikus ellenőrzés során korábban feltárt jogsértéseket és hiányosságokat orvosi szervezet orvosolta-e.
Az ellenőrzések a területi alap igazgatója által jóváhagyott terv szerint történnek (tervszerű ellenőrzések). Az ütemezett ellenőrzések gyakoriságát úgy határozzák meg, hogy figyelembe vegyék annak lehetőségét, hogy teljes mértékben lefedjék az egészségügyi szervezetek ügyeit és tevékenységi idejét a kötelező egészségbiztosítás területén, de legalább kétévente egyszer. Tervezett átfogó ellenőrzésekre évente legfeljebb egyszer kerül sor.
A területi alap nem tervezett ellenőrzéseket végezhet. A kötelező egészségbiztosítási pénzeszközök felhasználásának nem tervezett ellenőrzését a területi pénztár igazgatójának határozata alapján az ellenőrző szervek beadványai, állampolgári panaszok, nyilatkozatok stb.
A kötelező egészségbiztosítási pénzeszközök felhasználásának ellenőrzése folyamatos vagy szelektív módon történhet (73. sz. előírás 9. pont). Vegyük észre, hogy a folyamatos módszer abban áll, hogy az ellenőrzési program egy-egy kérdéséhez kapcsolódó pénzügyi, számviteli, beszámolási és egyéb dokumentumok teljes körére vonatkozóan ellenőrzési tevékenységet hajtanak végre. Ami a szelektív módszert illeti, ebben az esetben a hitelesítési program egy kérdéséhez kapcsolódó dokumentumokat tanulmányozzuk. A minta méretét és összetételét a bizottság (munkacsoport) vezetője határozza meg oly módon, hogy biztosítsa a vizsgált kérdés vizsgálati programban történő értékelésének lehetőségét.
A kötelező egészségbiztosítási alapok felhasználásának ellenőrzésekor a következőket kell ellenőrizni:
— a kötelező egészségbiztosítási alapok felhasználásával végzett tranzakciók számviteli nyilvántartásaiban való tükröződés helyessége;
— a bevételek és kiadások tükrözésének helyessége a mindenkori költségvetési besorolás szerint;
— a készpénzes tranzakciók lebonyolítására és a készpénz elszámolására vonatkozó eljárás betartása (a kötelező egészségbiztosítási alapok tekintetében);
— a banktól és egyéb forrásokból átvett kötelező egészségbiztosítási pénzeszközök időben történő átvétele, valamint rendeltetésszerű felhasználása;
— a pénztári kiadások leírásának alapjául szolgáló igazoló dokumentumok rendelkezésre állása és az azokban szereplő adatok megbízhatósága, a felmerült kiadások jogszerűsége a kötelező egészségbiztosítási pénztárak tekintetében, a pénzeszközök biztonságának biztosítása.
Amint fentebb megjegyeztük, a kötelező egészségbiztosítási alapok elköltésének négy fő területét kell ellenőrizni. Ezek közül csak az elsőnél térjünk ki - a területi kötelező egészségbiztosítási program megvalósításának anyagi támogatására felhasznált kötelező egészségbiztosítási alapok ellenőrzésére.
Megjegyezzük, hogy a 73. számú előírás 16. pontjával összhangban a TFOMS által végrehajtott ellenőrzési intézkedés magában foglalja a kötelező egészségbiztosítási alapokkal végzett tranzakciók külön nyilvántartásának vezetése követelményének való megfelelés ellenőrzését:
- az orvosi ellátás típusa szerint;
— az egészségügyi ellátás díjszabásának szerkezete szerint.
A tarifastruktúrában szereplő költségek ellenőrzése tartalmazza (73. sz. előírás 17.2 pont):
1) a munkaerőköltségek és a bérkifizetések időbeli elhatárolásainak ellenőrzése. Az ellenőrző esemény során minden, a teljesített befizetések érvényességét igazoló dokumentumot ellenőriznek:
— létszámterv, díjjegyzékek, a szakemberek képesítését igazoló dokumentumok;
— a szerkezeti egységek és az alkalmazottak munkarendje;
– személyzeti rendelések;
— munkaszerződések;
— kollektív szerződés;
– a javadalmazási szabályok;
— az Orosz Föderáció jogszabályai által megállapított elsődleges számviteli dokumentumok a bérszámfejtésre, az adók és biztosítási díjak fizetésére;
2) a gyógyszerek, fogyóeszközök, élelmiszerek, puha felszerelések, orvosi műszerek, reagensek és vegyszerek, egyéb anyagi készletek beszerzési költségeinek igazolása, más intézményekben végzett laboratóriumi és műszeres vizsgálatok költségeinek kifizetése. A pénzeszközök e célokra történő felhasználásának ellenőrzése a banki tranzakciók jogszerűségét igazoló elsődleges dokumentumok ellenőrzésével történik, ideértve a gyógyszerek, fogyóeszközök, élelmiszerek, puha felszerelések, orvosi műszerek, reagensek és vegyszerek, valamint egyéb készletek szállítására vonatkozó szerződéseket. Ellenőrizve:
— az árak ésszerűsége áruk (építési munkák, szolgáltatások) vásárlásakor a kötelező egészségbiztosítási alapok terhére;
— a szállítási és fizetési határidők betartása, a szerződésekben meghatározott összegek megfelelése a ténylegesen felmerült költségeknek;
— a gyógyszerek és fogyóeszközök, élelmiszerek, puha berendezések, orvosi műszerek, reagensek és vegyszerek, valamint egyéb készletek átvételének időszerűsége, teljessége és helyessége;
— a gyógyszerek, fogyóeszközök, élelmiszerek, puha berendezések, orvosi műszerek, reagensek és vegyszerek, valamint egyéb készletek tárolásának, elszámolásának és leírásának rendje;
— a kötelező egészségbiztosítási alapok felhasználásával vásárolt gyógyszerek és az egészségügyi szervezet által más forrásból kapott pénzeszközök elkülönített elszámolásának rendelkezésre állása.
Elvégzik a vásárolt gyógyszerek elemzését (a lejárt gyógyszerek jelenléte tükröződik).
Tanult:
— egészségügyi szervezet által végzett vagyoni és pénzügyi kötelezettségek leltárának anyagai;
— a kötelező egészségbiztosítási alapok terhére áruszállítókkal és szolgáltatókkal szemben fennálló követelések és kötelezettségek megléte, időtartama és nagysága;
— a kintlévőségek és a tartozások időben történő beszedése, a szállítókkal való elszámolások kölcsönös egyeztetése;
- e számítások nyilvántartásának helyességét, a kötelező egészségbiztosítási alapok feltárt hiányai és lopásai, a kötelező egészségbiztosítási alapok terhére beszerzett anyagi javak, valamint az ezekben az értékekben bekövetkezett károk behajtásának időszerűségét. az elkövetőket.
Felhívjuk figyelmüket azokra a vitákra, amelyekben az ellenőrzések során feltárt bizonyos típusú jogsértéseket figyelembe vették.
A területi kötelező egészségbiztosítási programban nem szereplő kiadások lebonyolítása. Az orvosi szervezetek az 5. cikk 2. részének megfelelően. Az N 326-FZ szövetségi törvény 20. §-a alapján a kötelező egészségbiztosítási programokkal összhangban nyújtott egészségügyi ellátásért kapott kötelező egészségbiztosítási alapokat kell felhasználniuk. A Kötelező Szövetségi Egészségbiztosítási Alap ellenőrzése során olyan eseteket azonosítanak, amikor az Orosz Föderáció polgárai számára nyújtott egészségügyi ellátás költségeit nem a finanszírozására szánt forrás terhére hajtják végre. Példaként említsük a Szövetségi Monopóliumellenes Szolgálat ZSO 2014. április 14-i N A75-3259/2013. sz. határozatát, amelyben a megállapított jogsértés lényege a következő. Az egészségügyi intézmény a díjszabási megállapodásokat és a szerződési feltételeket megsértve lehetővé tette a kötelező egészségbiztosítási alapokkal való visszaélést, a díjmegállapodásokban nem szereplő berendezések, bútorok és berendezések javítási költségeinek kifizetésében, valamint a költségek megfizetésében kifejezve. fogyóeszközök a csúcstechnológiás orvosi ellátás biztosításához, amelyet az Orosz Föderációt alkotó jogalany költségvetésének pénzeszközei terhére kell végrehajtani. Vagyis a szigorúan célzott kötelező egészségbiztosítási alapok kiadása a finanszírozási források által nem biztosított területeken történt.
Tájékoztatásul. A Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap 2013.06.06-i N 4509/21-i levele magyarázatot adott a kötelező egészségbiztosítási alapok kiadásának egyes területeire. A tisztviselők ajánlásainak megfelelően a bútorok beszerzésének költségeit, beleértve az orvosi és konyhabútorokat is, nem tartalmazza az egészségügyi ellátás díjszabása az alapvető kötelező egészségbiztosítási program keretében. Kivételt képeznek azok a berendezések, amelyek a befektetett eszközök besorolása miatti megfelelőségi tanúsítvány (nyilatkozat) szerint a 14 0000000 „Gépek és berendezések” fejezet 14 3311320 „Irodák és osztályok berendezései, laboratóriumi és gyógyszertári berendezések” osztályába tartoznak. .
A FAS ZSO határozata szerint, figyelembe véve az N 326-FZ szövetségi törvénynek a kötelező egészségbiztosítási alapokkal való visszaélésről szóló rendelkezéseit, a szervezet a kötelező egészségbiztosítással való visszaélés összegének 10%-ának megfelelő összegű bírságot fizet. pénzeszközöket és a szankciók kiszabásának napján hatályos Oroszországi Bank refinanszírozási kamatának 1/300-ának megfelelő kötbért minden késedelem napjára.
Az FAS UO 2013.10.10. N F09-10575/13. sz. N A60-1177/2013. sz. határozatában a választottbírák egy hasonló jogsértés miatti vita elbírálásakor szintén a TFOMS oldalára álltak, jelezve, hogy az egészségügyi szervezetek költségei a fertőtlenítőszerek vásárlását kizárólag az Orosz Föderációt alkotó szervezet költségvetési pénzeszközeinek terhére kell végrehajtani. Az Orosz Föderáció valamely létesítő szervének területén élő Orosz Föderáció állampolgárai számára biztosított ingyenes orvosi ellátás állami garanciáinak területi programja a megfelelő évre nem rendelkezik ilyen költségekről. Az Orosz Föderáció Legfelsőbb Választottbírósága 2014. január 23-i N VAS-18262/13 határozatával az intézménytől megtagadták a jelen határozat felülvizsgálatát.
Hasonló jogsértést vett figyelembe az Észak-Kazahsztáni Régió Szövetségi Monopóliumellenes Szolgálata 2012. október 1-jei N A22-1961/2011. Az Orosz Föderációt alkotó jogalany területén a vizsgált időszakban érvényben lévő területi program felsorolta a kötelező egészségbiztosítási rendszerbe tartozó betegségeket, az egészségügyi ellátás típusait és az egészségügyi intézményeket, valamint a köztársasági költségvetésből finanszírozottakat. . A kijelölt területi kötelező egészségbiztosítási programból az következik, hogy a személyi állomány szakmai képzésének és átképzésének költségeit a köztársasági költségvetés terhére kell megoldani, a kórbonctani irodákban (irodákban) nyújtott egészségügyi és egyéb szolgáltatásokat; a köztársasági és a helyi költségvetés.
szakasz szerint A nevezett program III. és IV. pontjában az ellenőrzött egészségügyi intézmény mind a kötelező egészségbiztosítási rendszerben szereplő intézmények, mind a köztársasági költségvetésből finanszírozott intézmények listáján szerepelt.
A FAS észak-kazahsztáni régiója megállapította, hogy a patológus egészségügyi szolgáltatásait a meghatározott területi kötelező egészségbiztosítási programnak megfelelően nem finanszírozzák a kötelező egészségbiztosítási alapokból. Mivel a patológus bérének kifizetését is a köztársasági költségvetésből finanszírozták, a bíróság arra a következtetésre jutott, hogy a nevezett orvos továbbképzésének költségei a kötelező egészségbiztosítási alapok nem megfelelő felhasználását jelentik, amelyeket vissza kell fizetni.
Az Orosz Föderáció költségvetési besorolása alkalmazásának megsértése a kötelező egészségbiztosítási költségek teljesítésekor. A Szövetségi Monopóliumellenes Szolgálat 2014. március 25-i N A12-19994/2013 határozata az Orosz Föderációt alkotó szervezet Egészségügyi Minisztériuma és a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap közötti vitát vizsgálta.
A pénztár az ellenőrzés során megállapította, hogy a Kbt. A 326-FZ szövetségi törvény 50. cikke értelmében az orvosi laboratóriumi kutatásokhoz szükséges berendezések vásárlására vonatkozó állami szerződés értelmében a minisztérium a kötelező egészségbiztosítási alapok felhasználásával fogyóeszközöket vásárolt az egészségügyi korszerűsítési program keretében. Emlékezzünk rá, hogy a bekezdésekkel összhangban. E bekezdés (1) bekezdése értelmében a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap költségvetésében az Orosz Föderációt alkotó egységekben az egészségügyi ellátás korszerűsítésére irányuló regionális programok pénzügyi támogatására előirányzott pénzeszközöket a következő célokra különítik el:
1) az állami és önkormányzati egészségügyi intézmények anyagi és műszaki bázisának megerősítése, ideértve a jelentős építkezések és (vagy) szakaszaik építését, rekonstrukcióját, biztosítva a korábban megkezdett létesítmények építésének befejezését, az állami és önkormányzati egészségügyi intézmények jelentős javításait , orvosi felszerelés beszerzése;
2) modern információs rendszerek bevezetése az egészségügyben az egységes állami információs rendszer kialakítása érdekében az egészségügyi ágazatban, átállás az egységes szabványú kötelező egészségbiztosításra, beleértve az univerzális elektronikus kártya szövetségi elektronikus alkalmazása által biztosítottakat, bevezetése távorvoslási rendszerek, elektronikus dokumentumkezelő rendszerek és a betegek egészségügyi nyilvántartásainak elektronikus formában történő karbantartása;
3) az egészségügyi ellátás színvonalának bevezetése, a járóbeteg-ellátás elérhetőségének növelése, beleértve a szakorvosok által nyújtott ellátást is.
Amint az FFOMS képviselői jelezték, a vásárolt fogyóeszközök nem ismerhetők el orvosi felszerelésként, mivel nem tartoznak a 3311000 „Orvosi és sebészeti eszközök, ortopédiai eszközök” OK 004-93 kód alá, ezért nem szerepelnek a záradékkal létrehozott listán. 3. cikk Az N 326-FZ szövetségi törvény 50. cikke.
Az Orosz Föderációt alkotó jogalany Egészségügyi Minisztériuma kötelező egészségbiztosítási alapokat kapott az egészségügyi korszerűsítési program végrehajtására, amelyet a KOSGU 310. cikke „Az állóeszközök költségének növekedése” tükröz.
Az elkülönített forrásból vásárolt fogyóeszközök (vegyi reagensek, laboratóriumi üvegedények) készletek, mivel hasznos élettartamuk kevesebb, mint 12 hónap, és a 157n számú utasítás 118. pontja alapján.<1>számla 105 06 „Egyéb készletek” számla alá tartozik.
Így a bíróság megerősítette a pénztár azon következtetését, hogy a minisztérium jogsértést követett el a kötelező egészségbiztosítási alapokkal való visszaélés formájában.
Gyógyászati tevékenységben nem használt fogyóeszközök vásárlása. Mint már említettük, a kötelező egészségbiztosítási alapok szigorúan célzott felhasználását és az egészségügyi szervezet, a kötelező egészségbiztosítási pénztár és a biztosító jogainak és érdekeinek figyelembevételét egyaránt biztosító garanciák egyike a fizetési díjak megállapítása. kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi ellátás az N 326-FZ szövetségi törvényben meghatározott díjszabás szerint. A feltüntetett tarifa tartalmazza az egészségügyi szervezetek azon költségeinek listáját, amelyek a kötelező egészségbiztosítási programok keretében nyújtott egészségügyi ellátással kapcsolatban merülnek fel (N 326-FZ szövetségi törvény 30. cikk, 7. rész, 35. cikk). Így, amint azt a választottbírók a Moszkvai Régió Szövetségi Monopóliumellenes Szolgálatának 2014. április 30-i, N A41-38789/13 sz. határozatában megállapították, a folyékony műszaki oxigén egészségügyi intézmény általi vásárlása a kötelező egészségbiztosítási alapok terhére az visszaélés. Ez a következtetés azon a tényen alapul, hogy az Állami Gyógyszernyilvántartásban szereplő oxigén, amelyet az előállítására engedéllyel rendelkező szállítótól vásároltak, orvosi célokra használható fel. A műszaki oxigén beszerzése egyértelműen ellentmond annak egészségügyi tevékenységben való felhasználásának megengedett céljainak, így nem tekinthető a kötelező egészségbiztosítási alapok rendeltetésszerű felhasználásának.
A gyógyszertári alkalmazottak bérének kifizetése kötelező egészségbiztosítási alapok felhasználásával. A bíróság elé állított jogsértés lényege a következő volt. A TFOMS a területi kötelező egészségbiztosítási program keretében egészségügyi intézmény által nyújtott egészségügyi szolgáltatások kifizetését célzó kötelező egészségbiztosítási alapok felhasználásának okirati ellenőrzését végezte el. Az ellenőrzés során a kötelező egészségbiztosítási alapokkal való visszaélésre derült fény, amely a kórházi gyógyszertár dolgozóinak a kötelező egészségbiztosítási alapok terhére időbeli elhatárolású munkabér kiadásában nyilvánult meg. Mivel ezek a kiadások nem felelnek meg az Orosz Föderáció egyik alkotó egységében élő Orosz Föderáció állampolgárainak ingyenes egészségügyi ellátás állami garanciáiról szóló területi program előírásainak, az intézményt kötelezték a kötelező egészségbiztosítási alapok visszaállítására. egyéb célokra.
A FAS UO 2012. január 11-én kelt N F09-8757/11 határozatában megalapozottan jelezte, hogy a gyógyszertári szervezet, ideértve az egészségügyi intézmény szerkezeti egységét is, gyógyszerészeti tevékenységet, azaz gyógyszerforgalmazási tevékenységet végez, ideértve a nagykereskedelmet is. valamint a gyógyszereszközök és azok előállítása kiskereskedelme. Ebben az esetben gyógyszertári szervezet alatt olyan szervezetet, egészségügyi szervezet szerkezeti egységét kell érteni, amely gyógyszerek kiskereskedelmét, tárolását, gyártását és gyógyászati célú kiadását végzi.
A választottbírák megállapították, hogy a területi program keretében a polgárok gyógyszerellátása azt jelenti, hogy az egészségügyi szervezetek gyógyszert szereznek be, hogy azokat ingyenesen biztosítsák az állampolgárok egészségügyi ellátása során, míg az egészségügyi intézmény gyógyszertára ad ki gyógyszereket. A gyógyszertárak tevékenysége nem kapcsolódik az orvosi tevékenységhez, vagyis olyan tevékenységhez, amely közvetlenül egészségügyi szolgáltatás nyújtására irányul. Ilyen körülmények között a bíróság megtagadta az egészségügyi intézménynek a TFOMS-recept érvénytelenítésére vonatkozó követeléseinek teljesítését.
Tilos személyes pénzeszközöket vonni a kötelező egészségbiztosítás keretében biztosított állampolgároktól, amikor a területi program keretében orvosi ellátást nyújtanak számukra.
A paragrafusok szerint. „b” 1. pont 1. rész 1. cikk. Az N 326-FZ szövetségi törvény 16. cikke értelmében a biztosítottaknak joguk van az orvosi szervezetek által nyújtott ingyenes orvosi ellátáshoz, ha biztosítási esemény történik az Orosz Föderáció azon szervezetének területén, amelyben a kötelező egészségbiztosítási kötvényt kiállították, a területi kötelező egészségbiztosítási program által megállapított mértékben.
A TFOMS köztársasági kórházban végzett ellenőrzés során kiderült, hogy a polgárok készpénz ellenében vásárolták meg a „Gadovist” és az „Omnipak” gyógyszereket, amelyek farmakológiai csoportja és farmakológiai hatása szerint a kizárólag diagnosztikai célra használt kontraszt diagnosztikai szerek közé tartoznak. jogsértés.
Amint azt a választottbírók a FAS 2014. július 1-jén kelt N A58-5989/2013. számú VSO határozatában megállapították, a kórház köteles az egészségügyi alapellátás szerves részét képező betegségdiagnosztikai szolgáltatások keretében ingyenesen biztosítani a diagnosztikai gyógyszereket. ambuláns körülmények között biztosítják. E tekintetben a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap jogosan kötelezte a kórházat, hogy térítse vissza az indokolatlanul elköltött összegeket azoknak a polgároknak, akik saját pénzükből vásároltak gyógyszereket.
A 2014. március 25-én kelt N A78-4168/2013 határozatában az azonos kerületi bíróság megvizsgálta a kórház és a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Pénztár között felmerült vitát a betegektől egy műtéti díj beszedésével kapcsolatban, amikor az orvosi ellátást nyújtották. állami garanciaprogram. Ahogy azt a választottbírók megjegyezték, az Art. 1. részében foglaltak összességéből. 11. cikk, 1. pont, 3. rész, Art. 80 N 323-FZ szövetségi törvény<2>Ebből következik, hogy az egészségügyi ellátás nyújtására vonatkozó állami garanciák területi programjai keretében nyújtott egészségügyi ellátás során nem kell fizetni az állampolgárok személyes pénzeszközeiből:
— egészségügyi szolgáltatások nyújtása;
— a létfontosságú és nélkülözhetetlen gyógyszerek listáján szereplő gyógyszerek, orvostechnikai eszközök, vérkomponensek, orvosi táplálkozás, ideértve a speciális gyógyászati táplálkozási termékeket is, orvosi okokból, az orvosi ellátás szabványainak megfelelően.
Így a TFOMS kiadott parancsa megfelel az Orosz Föderáció jogszabályainak követelményeinek.
Végezetül megjegyezzük, hogy a kötelező egészségbiztosítás keretében az egészségügyi ellátás nyújtására és kifizetésére kapott pénzeszközök felhasználásáért az egészségügyi intézmények az egyéb célra történő visszaélésük összegének 10%-át kitevő bírságot fizetnek. Ezen túlmenően, a szankciók kiszabásának napján az Oroszországi Bank refinanszírozási kamatlábának 1/300-ának megfelelő összegű bírságot kell fizetnie a pénzeszközökkel való visszaélés összegére.
A rendeltetésüktől eltérő célra felhasznált pénzeszközöket 10 munkanapon belül át kell utalni a TFOMS költségvetésébe attól a naptól számítva, amikor a TFOMS benyújtotta a megfelelő követelményt (326-FZ szövetségi törvény 9. cikkelye, 39. cikk).
Abban az esetben, ha egy egészségügyi intézmény nem tartja be a TFOMS-előírásokat a pénzeszközök – ideértve a más célra felhasználtakat is – visszaküldésére (visszatérítésére) és (vagy) a bírságok, büntetések megfizetésére, a TFOMS a vonatkozó információkat és vizsgálati anyagokat a törvénynek továbbíthatja. végrehajtó és igazságügyi hatóságok az elkövetők bíróság elé állítása érdekében.
Ennek a jognak a jelenléte nem zárja ki azt a jogot sem, hogy bíróság előtt követeljék egy egészségügyi szervezet pénzbírság formájában történő felelősségre vonását, amelyet az Art. 9. része szabályoz. Az N 326-FZ szövetségi törvény 39. cikke (a Szövetségi Monopóliumellenes Szolgálat Szövetségi Monopóliumellenes Szolgálatának 2014. április 14-i határozata, N A75-3259/2013).
A kötelező egészségbiztosítás hatálya alá tartozó gyógyászati és megelőző ellátás (orvosi szolgáltatás) ellátására az egészségbiztosító és az egészségügyi intézmény között megállapodás jön létre, melynek formanyomtatványát a Kötelező Egészségbiztosítási Pénztár igazgatója hagyja jóvá az a Szövetségi Biztosítási Tevékenységek Felügyeleti Szolgálatának vezetője, és a kötelező egészségügyi biztosítás mintaszabályzatának melléklete.
Az egészségügyi intézmény a megállapodás értelmében vállalja, hogy a területi kötelező egészségbiztosítási programnak és a számára engedélyezett tevékenységtípusoknak megfelelő kezelést és megelőző ellátást biztosít, melynek felsorolása a megállapodás szerves részét képezi.
Ebben az esetben a szerződés fontos feltételei a következők:
az egészségügyi intézmény köteles tájékoztatni a biztosítottat arról, hogy a jelen szerződés alapján nyújtott egészségügyi ellátás számukra ingyenes;
Ha a megállapodás szerinti típusú, volumenű és/vagy színvonalú orvosi ellátás nem biztosítható, az egészségügyi intézmény saját költségén köteles más intézményben vagy megfelelő szakorvos bevonásával a biztosított ellátását saját költségén biztosítani, az egészségügyi intézmény tájékoztatása mellett. biztosító erről.
A biztosító vállalja, hogy az általa biztosítási kötvényt kibocsátó állampolgároknak nyújtott egészségügyi ellátást a területen hatályos kötelező egészségbiztosítási rendszerben megállapított díjszabás szerint fizeti.
A biztosító ellenőrzésekkel ellenőrzi, hogy az egészségügyi intézmény által nyújtott ellátás megfelel-e a szerződésben foglalt követelményeknek és az egészségügyi ellátás jóváhagyott minőségi előírásainak (betegkezelési protokollok).
Gyógyintézetként i.e. Az egészségügyi szolgáltatás előállítója a kötelező egészségbiztosítási rendszerben nemcsak egészségügyi intézmények, hanem kutató- és egészségügyi intézetek, egyéb egészségügyi ellátást nyújtó intézmények, valamint egészségügyi tevékenységet végző személyek is lehetnek egyénileg és együttesen is (Tv. 2. cikk). ).
A szerzõdés feltételeinek a biztosító általi megsértése (idõben elmulasztott és/vagy hiányos finanszírozás), illetve az egészségügyi intézmény (ellátás) általi megsértése esetén gazdasági szankciók járnak.
Az egészségügyi intézmények által elkövetett jogsértések a következő jellegűek lehetnek:
nem megfelelő mennyiségű és minőségű, vizsgálati jegyzőkönyvekkel igazolt orvosi ellátás biztosítása;
az állampolgárok (betegek) törvényesen megállapított jogainak megsértése;
az állampolgárok ingyenes orvosi ellátását biztosító állami garanciaprogram megsértése;
a biztosító felé fizetésre nem határidőben benyújtott számlák (számlák-nyilvántartások);
számlák (számlák-nyilvántartások) nem megfelelő teljesítése;
a Megállapodás megszüntetésének kísérlete a megfelelő eljárás követése nélkül;
a kötelező egészségbiztosítási pénzeszközök felhasználási rendjének megsértése (a pénzeszközökkel való visszaélés és/vagy irracionális felhasználás).
Az országban zajló politikai és gazdasági reformok összefüggésében az egészségügyi menedzsment korábbi módszerei elfogadhatatlannak bizonyultak. A múlt század 90-es éveinek első felében számos szerző szerint az egészségügyi menedzsment hatékonysága rendkívül alacsony volt. Ez az egységes tervezési elvektől való eltéréshez, a szövetségi politikai rendelkezések végrehajtásának kudarcához vezetett a régiókban, és jelentős területközi differenciálódáshoz vezetett bizonyos típusú egészségügyi ellátások elérhetősége és minősége tekintetében, ami a tervezési és finanszírozási egyensúlyhiányhoz vezetett.
A modern elveken alapuló egészségügyi irányítási rendszer helyreállításának szükségességét az Orosz Föderáció kormányának 1997. november 5-i rendeletével jóváhagyott „Az egészségügy és az orvostudomány fejlesztésének koncepciója” tükrözi. (a továbbiakban: Koncepció). A koncepció rendelkezéseinek végrehajtását célzó első dokumentumok egyike az Orosz Föderáció polgárainak ingyenes orvosi ellátást biztosító állami garanciák programja volt, amelyet az Orosz Föderáció kormányának 1998. szeptember 11-i rendelete hagyott jóvá. 1096. sz. Ennek értelmében az iparirányítás helyreállítását egységes tervezési elvek alapján kell végrehajtani. Az Orosz Föderáció kormányának ez a rendelete azt javasolta, hogy az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok végrehajtó hatóságai hagyják jóvá a TPGT-t. Így 1998-tól. A különböző szintű költségvetésekből és a kötelező egészségbiztosítási alapokból finanszírozott orvosi ellátást az Orosz Föderációban az FSPG és a TPGG keretében biztosítják.
AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÓ SZERVEZETEK FUNKCIÓI A MEGFELELÉS TERÜLETÉN
Az egészségbiztosítási szervezet a területi pénztár és az egészségbiztosítási szervezet között létrejött, a kötelező egészségbiztosítás pénzügyi támogatásáról szóló megállapodás szerint gyakorolja hatáskörét. Az egészségbiztosítási szervezeteknek nincs joguk a kötelező és önkéntes egészségbiztosításon kívül más tevékenységet folytatni. Az egészségbiztosító szervezetek külön könyvelést vezetnek a kötelező egészségbiztosítási pénztárakkal és az önkéntes egészségbiztosítási pénztárakkal folytatott tranzakciókról. Az egészségbiztosító szervezetek külön nyilvántartást vezetnek saját tőkéjükről és az egészségügyi ellátások kifizetésére szolgáló kötelező egészségbiztosítási alapokról. Az egészségügyi ellátások kifizetésére szánt pénzeszközök, amelyeket egy egészségügyi biztosító szervezet kap, célfinanszírozás.
Az egészségbiztosító szervezetek a kötelező egészségbiztosítás területén a kötelező egészségbiztosítás pénzügyi támogatásáról szóló megállapodás, a kötelező egészségbiztosítás keretében egészségügyi ellátás nyújtásáról és fizetéséről szóló megállapodás alapján végzik tevékenységüket, amely egy egészségbiztosító szervezet, valamint orvosi szervezet. Az egészségbiztosítási szervezetek az Orosz Föderáció jogszabályaival és e szerződések feltételeivel összhangban felelősek a kötelező egészségbiztosítás területén kötött szerződésekből eredő kötelezettségekért. A biztosító orvosi szervezetek hivatalos weboldalaikon közzéteszik az interneten, közzéteszik a médiában, vagy az Orosz Föderáció jogszabályai által előírt egyéb módon felhívják a biztosított személyek figyelmét tevékenységükre, az alapítók (résztvevők, részvényesek) összetételére. , a tevékenységek pénzügyi eredményei és a tapasztalati munka, a biztosítottak számáról, az Orosz Föderációt alkotó szervezet területén a kötelező egészségbiztosítás területén működő egészségügyi szervezetekről, az egészségügyi ellátás típusairól, minőségéről és feltételeiről , a biztosítottak kérelmei alapján azonosított jogsértések az orvosi ellátás nyújtása terén, a polgárok jogai a kötelező egészségbiztosítás területén, beleértve az egészségbiztosítási szervezet, egészségügyi szervezet kiválasztásának vagy helyettesítésének jogát, a kötelező egészségügyi ellátás megszerzésének eljárását biztosítási kötvény, valamint a biztosított személyek e szövetségi törvény szerinti kötelezettségei.
A biztosító egészségügyi szervezet a kötelező egészségbiztosítás területén működő egészségbiztosító szervezetek nyilvántartásába az általa a területi pénztárhoz küldött bejelentés alapján kerül felvételre a biztosító egészségügyi szervezet azon évét megelőző év szeptember 1-je előtt a kötelező egészségbiztosítás területén tevékenykedni. Ha az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok területén az egészségbiztosítási szervezetek nyilvántartásában nem szerepelnek egészségügyi biztosító szervezetek, jogkörüket a területi alap gyakorolja addig a napig, amíg a nyilvántartásban szereplő egészségbiztosítási szervezetek tevékenysége megkezdődik. beindulnak az egészségügyi biztosító szervezetek.
Az élet és az egészség folyamatosan különféle veszélyeknek van kitéve. Az egészségbiztosítás megléte lehetőséget ad arra, hogy időben megkapja a szükséges szakképzett segítséget.
Fizetett kezelés esetén a biztosítás lehetővé teszi az anyagköltségek teljes vagy részleges megtérítését.
Kedves olvasó! Cikkeink a jogi problémák megoldásának tipikus módjairól szólnak, de minden eset egyedi.
Ha tudni akarod hogyan oldja meg pontosan a problémáját - lépjen kapcsolatba a jobb oldalon található online tanácsadó űrlappal, vagy hívjon telefonon.
Gyors és ingyenes!
Ha az orvosi szolgáltatások ingyenesek, akkor a biztosítási kötvény lehetővé teszi további orvosi eljárások finanszírozását és a magas színvonalú rehabilitáció biztosítását.
A modern biztosítási struktúrák kétféle egészségügyi szolgáltatást nyújtanak:
Kötelező egészségbiztosítás() – az állam kötelezettsége a meglévő szociális programok keretében. A kötelező egészségbiztosítás tevékenysége arra irányul, hogy az ország valamennyi polgára számára kiegyenlítse az egészségügyi intézményekhez való hozzáférés esélyeit.
Önkéntes egészségbiztosítás (VHI) kizárólag az állampolgárok vagy a munkáltatók kívánsága határozza meg, és lehetővé teszi számukra, hogy meghatározzák a szükséges egészségügyi és egyéb szolgáltatások listáját az állami kötelező egészségbiztosítási alap által garantált szolgáltatásokon felül. A VHI mind kollektív, mind személyes jellegű.
| Kötelező egészségbiztosítás (kötelező egészségbiztosítás) | VHI (önkéntes egészségbiztosítás) |
| Az állami szociális csomagprogram kötelező része. | Önkéntes intézkedés magánszemély személyes kérésére (egyéni kötvény) vagy munkáltató (gyűjtő dokumentum). |
| A kötelező egészségbiztosítás minimális mennyiségű ingyenes orvosi ellátást, gyógyszereket és kapcsolódó anyagokat garantál. | Lehetővé teszi, hogy a kötelező egészségbiztosítás által garantált szolgáltatásokon túlmenően (az ügyfél által választott) kiegészítő szolgáltatások széles skáláját nyújtsa. |
| A biztosítás ingyenes és az adófizetők költségére történik. | A kötvényt az ügyfél a szerződés szerint fizeti. |
| A kötelező egészségbiztosítás keretében egészségügyi ellátást nyújtó egészségügyi intézmények listáját az állami garanciák speciális területi programja határozza meg. | A biztosító önállóan fejleszt önkéntes egészségbiztosítási programokat, és olyan egészségügyi szervezeteket vonz az együttműködésre, amelyek szakképzett segítséget nyújtanak ügyfeleiknek. |
A magánszemélyek jogait és az egészségbiztosítási struktúrában való részvétel szabályait törvény szabályozza. Az orosz állampolgársággal nem rendelkező személyeknek ugyanazok a jogai vannak az egészségbiztosítás igénylésekor, mint az ország állampolgárainak.
A biztosítási eseményeket egyértelműen rögzíteni kell a szerződésben, a kötvény szabályaiban és feltételeiben. A kártérítés kifizetésére akkor kerül sor, ha a helyzet megfelel a szerződésben megjelölt biztosítási eseménynek.
A CMO széles körű hatáskörrel és jogokkal rendelkezik a VHI kiadása tekintetében. Ezt a fajta biztosítást jelenleg kizárólag az általános biztosítási törvények szabályozzák.
Így a következő jogokkal rendelkeznek:
Az MCO fő feladata– lelkiismeretesen teljesítik a megkötött szerződések valamennyi pontját, és biztosítják kötelezettségeik egészségügyi intézmények általi minőségi teljesítését.
A biztosítónak fizetőképességét (pénzügyi megbízhatóságát) befizetett alaptőkével és kötelező tárgyi tartalékkal kell biztosítania. Kötelesek továbbá szigorúan betartani a meglévő eszközök és anyagi kötelezettségek közötti összes szabályozási kapcsolatot.
A biztosítási struktúrák dolgozói kötelesek átfogó támogatást nyújtani az ügyfeleknek, ha az orvosi ellátás során problémákba ütköznek. Például:
Az egészségügyi kötvényekkel foglalkozó biztosítási struktúrákban speciális csapatok működnek az ügyfelek jogainak magas szintű védelmére.
A szakképzett szakemberek szociális, jogi és gazdasági támogatást nyújtanak, részt vesznek a szolgáltatások minőségét megállapító orvosi és gazdasági vizsgálatokon, vizsgálatokon, hozzájárulnak a kezelések költségeinek jogi és bírósági kompenzációjához, az orvosok tevékenységével okozott egészségkárosodások megtérítéséhez.
Minden biztosító szervezet jogilag felelős a biztosítási felügyeleti hatóság felé a következők tekintetében:
Az ügyfelek és a kötvénytulajdonosok között felmerülő konfliktusokat bírósági úton oldják meg.
Az állampolgári egészségbiztosítási rendszer fő résztvevői a következők:
Az első két csoport összetétele, jogi kötelezettségei és felelősségi szintje megegyezik a biztosítási üzletág többi képviselőjével. Az utolsó két tantárgyra az Orosz Föderáció kötelező egészségbiztosításáról szóló törvény szerint különleges követelmények vonatkoznak.
A közös piacszervezések csak egyfajta biztosítással foglalkoznak, és nem jogosultak más típusú tevékenységekre. A KGSZ-ek nem képezik szerves részét az egészségügyi rendszernek, nem lehetnek a KPSZ alapítói és nem vehetnek részt a menedzsmentben.
Az önkéntes egészségbiztosítási program keretében működési joggal (engedéllyel) rendelkező biztosítók csak élet- és egészségbiztosításra szakosodhatnak, illetve más jellegű szolgáltatásokat nyújthatnak. Azok. Bármely biztosítási szolgáltatások nyújtására szakosodott és egészségbiztosítási engedéllyel rendelkező szervezet válhat a VHI alanyaivá.
A VHI a biztosítási törvény jogi keretei között történik. Figyelembe kell venni, hogy a különböző biztosítók biztosítási okmányainak egyes záradékai jelentősen eltérhetnek. Ezért ha önkéntes egészségbiztosítást szeretne kötni, akkor felelősségteljesen kell választania a biztosítót.
Az ügyfeleknek a biztosítási programok széles választékát kínálják. Kiválaszthatja, mi a legrelevánsabb egy adott személy számára. Például biztosítás rokkantság esetére (ideiglenes/tartós), rehabilitációs tevékenységek, szükséges sport- és rekreációs tevékenységek kifizetése stb.
A fő szempontok, amelyeket figyelembe kell venni a biztosító kiválasztásánál:
A VHI dokumentumok csomagjának elkészítésekor van egy másik fontos kritérium - az orvosi segítség.
Segítség ("segítség" - segítség)– ez egy olyan szervezési szolgáltatás, amely megkönnyíti a cég ügyfelei számára a szerződésben meghatározott támogatás (segítség) igénybevételét.
Az asszisztencia közvetítő a biztosító és az egészségügyi intézmények között. Az egészségbiztosítással foglalkozó biztosító szervezetek kétféle segítséget alkalmaznak:
A VHI-vel együttműködő biztosítótársaságok általában kölcsönhatásba lépnek az egészségügyi intézményekkel (segítő vállalkozásokkal). Ez a megközelítés biztosítja a szakszerű orvosi ellátás feltételeit abban az esetben, ha a biztosítási esemény a biztosítás területén kívül következett be, pl. az ország bármely régiójában, sőt határain túl is.
Az egészségbiztosítás fontos az egészségügyi rendszer fejlesztése szempontjából, változatos orvosi eljárások biztosítását teszi lehetővé, feltételeket teremt az állampolgárok legmagasabb színvonalú kezeléséhez.
