«Фрагментация системы здравоохранения устанавливает барьеры в коммуникации между учреждениями здравоохранения. Врач же должен иметь возможность одним нажатием кнопки получить свежие научные статьи, выписать лекарство и направить рецепт в аптеку. Но зачастую существующие информационные системы не реализует всех возможностей. Барьеры в коммуникации мешают и врачам, и пациентам» — Сенатор Хиллари Родхэм Клинтон (Hillary Rodham Clinton).
С начала 80-х годов прошлого века электронные истории болезни признаны успешной новаторской технологией. В последние же десять лет, как организаторы здравоохранения, так и ряд политиков во всем мире, начали активно пропагандировать идею о необходимости реформирования системы информационных технологий в здравоохранении.
На западе в этом направлении уже достигнуты значительные результаты. В США сейчас различные медицинские информационные технологии столь прочно вошли в жизнь людей, что заявление лечебного учреждения «извините, но мы не используем электронные истории болезни», пациентом будет воспринято так же, как если бы, например, продавец в магазине заявил «извините, но мы не принимаем наличные».
Россия, безусловно, катастрофически отстает в этом вопросе, тогда как электронные истории болезни открывают широчайшие перспективы для совершенствования системы здравоохранения и для повышения качества оказания медицинской помощи.
Это далеко не полный перечень преимуществ электронных историй болезни перед бумажными. Список же их недостатков гораздо меньше, и основным является дороговизна внедрения системы.
В США и западной Европе руководство лечебных учреждений понимает, что для оптимизации финансовых потоков их организации нуждаются в информационных системах, которые смогли бы автоматизировать процессы формирования и выставления счетов, облегчить расчет стоимости услуг. По этой причине большинство медицинских информационных систем на западе в эти годы является административными приложениями, реализующими нужды финансовых отделов. И лишь единичные информационные системы в здравоохранении являются клиническими.
В конце 50-х — начале 60-х годов 20-го века в отечественной литературе также появились первые сообщения о возможных направлениях использования ЭВМ в здравоохранении. Однако в СССР интерес к внедрению достижений науки и техники в клиническую медицину был связан, прежде всего, с развитием кардиохирургии.
60-е годы прошлого века стали подготовительным этапом, характеризующимся только первыми попытками осмысления роли ЭВМ в сфере здравоохранения, и об автоматизации ведения медицинских записей речи еще не идет.
В США и Европе основное влияние на развитие медицинских информационных систем оказывает появление персональных компьютеров. Крупные компании-разработчики создают программное обеспечение, реализующее нужды клинических отделений. Однако возможность адаптировать информационные системы под свою специфику – редкость. Различные информационные системы не могут взаимодействовать друг с другом.
В здравоохранении СССР были предприняты первые реализованные на практике шаги в направлении использования вычислительных систем. Была создана межведомственная комиссия «Медицинская кибернетика». Появляются лаборатории кибернетики, где создавались клинические компьютерные системы. В СССР эти системы не могли быть внедрены в широкую практику органов здравоохранения до середины 70-х годов, т.к. ЭВМ все еще представляли собой большие комплексы, которые требовали огромных залов, большого штата обслуживающего персонала и устанавливались только в крупные НИИ и ведущие клиники.
Персональные компьютеры дешевеют, становятся более компактными, увеличивают свои вычислительные мощности.
Западный рынок наполняется большим количеством медицинских информационных систем, не только охватывающих все больше и больше аспектов деятельности ЛПУ, но и имеющих возможность взаимодействовать между собой.
В СССР большинство лечебных учреждений, в которых появились персональные компьютеры, предпочли путь разработки собственных прикладных систем, отвечающим внутренним потребностям каждого ЛПУ. В результате такого подхода были изготовлены плохо тиражируемые и трудно развиваемые программы.
В этот период разработка электронных историй болезни начинает выделяться среди прочих направлений развития медицинских информационных систем.
Одним из основных приоритетов в разработке медицинских информационных систем в США и Европе становится именно разработка систем электронных историй болезни, они начинают активно распространяться по лечебным учреждениям. Так к концу десятилетия в США 10 процентов госпиталей и 15 процентов частнопрактикующих врачей уже их используют.
Медицинская информация начинает распространяться через интернет. Внедряются системы телемедицины.
В России же вместе с массовым распространением персональных компьютеров процесс компьютеризации больниц и других лечебных учреждений приобрел неуправляемый характер. Такими же неконтролируемыми стали разработка и внедрение специализированных автоматизированных рабочих мест врачей и других медицинских информационных систем, которые, в большинстве своем, не могли друг с другом взаимодействовать.
Процесс информатизация системы здравоохранения все еще сопряжен со многими сложностями, однако многие препятствия, стоявшие на его пути в предыдущие десятилетия, уходят в прошлое. Продолжает экспансия интернет-технологий, увеличивается доступность и безопасность беспроводных сетей.
Во всем мире очевидной становится необходимость выработки единых стандартов для облечения создания взаимодействующих медицинских информационных систем и их обратной совместимости. И тогда как на западе такие стандарты уже выработаны и внедрены, в России они еще находятся лишь на стадии обсуждения.
Наряду с персональными компьютерами в практике врачей начинают использоваться КПК и коммуникаторы, планшетные компьютеры. У системы распознавания голоса появляется потенциал для практического использования в медицинских информационных системах. Практика западных учреждений здравоохранения демонстрирует эффективность применения технологий штрих-кодирования и RFID-меток.
Т.о. мы видим, что, возникшее еще в начале 70-х годов, отставание отечественной отрасли медицинских информационных технологий от запада в 80-90-е годы становится очевидным и сохраняется до сих пор.
Karen A. Wager (Karen A. Wager, Frances Wickman Lee, John P. Glaser (2005), Managing Health Care Information Systems, Glaser ) выделяет два основных класса медицинских информационных систем: административные и клинические, в зависимости от целей их работы и данных, которыми они оперируют:
Разумеется, медицинские информационные системы могут объединять в себе оба этих класса. Именно к этой категории можно отнести и электронные истории болезни.
В.И. Сабанов (Информационные системы в здравоохранении: Учебное пособие. В.И. Сабанов, А.Н. Голубев, Е.Р. Комина. – Ростов н/Д: Феникс, 2007, стр. 17 ) дает более детальную классификацию медицинских информационных систем, которая не противоречит классификации описанной выше:
ГОСТ Р 52636-2006 вводит термины «электронная история болезни» и «персональная медицинская запись». Этим терминам даются следующие определения:
Схожее определение для электронной истории болезни дает Edward H. Shortliffe (Edward H. Shortliffe, James J. Cimino, Biomedical Informatics (3d ed), Springer Science + Business Media, LLC, 2006, стр. 448 ):
Karen A. Wager, в свою очередь, использует иерархию определений, выработанные Институтом Медицинских Записей (MRI), США, включающую в себя пять уровней компьютеризации электронных медицинских записей:
Учреждения здравоохранения продолжают опираться на традиционное, бумажное, ведение медицинской документации, однако примерно половина информации в ней генерируется автоматически, после чего распечатывается на принтере. ЛПУ могут автоматизировать такие функции, как регистрация пациентов, запись на прием к специалисту, формирование результатов лабораторных анализов и предписаний и т.п. На этом уровне бумажные истории болезни остаются основным источником ввода и получения клинической информации о пациенте, и все проблемы связанные с использованием традиционного документооборота сохраняются (доступность, разборчивость, полнота информации). Применение автоматизированных историй болезни реализуется на уровне отдельного лечебно-профилактического учреждения или даже на уровне отдельного врача.
Большинство клинической информации о пациенте сканируется и хранится в виде растровых изображений. Системы графического представления документов могут использоваться организациями, чтобы преодолеть проблемы группового использования, хранения и поиска информации, присущие бумажным документам. Однако они, как правило, не позволяют производить анализ или агрегацию данных с целью поддержки принятия решений. Компьютерная история болезни в этом случае представляет собой не более чем оцифрованную версию бумажной истории болезни, с некоторыми дополнительными возможностями поиска и индексации. Оцифрованные истории болезни ведутся на уровне отдельной медицинской организации.
Описанные ранее варианты ведения истории болезни реализуют модель пассивного хранения информации. Электронная же история болезни представляет собой активный инструмент, предоставляющий врачу более широкие возможности: поддержку в принятии решений, доступ к базам знаний, получение напоминаний, предупреждений и подсказок. (Например, программа может предупреждать врача о наличии у пациента аллергии на определенное лекарственное средство, о недопустимости одновременного назначения нескольких препаратов, или даже отправлять по различным каналам связи уведомления пациенту о необходимости пройти обследование). Система, как и в случае с оцифрованными историями болезни, разворачивается в пределах лечебного учреждения.
Institute of Medicine США дополняет это определение электронной истории болезни, перечисляя основные компоненты, которые должны входить в систему:
Для функционирования этих компонентов в медицинской организации должны быть реализовано следующее:
Тогда как электронная история болезни содержит информацию, собранную о пациенте лишь в отдельно взятой медицинской организации, электронная карта пациента содержит информацию о здоровье человека собранную двумя или более медицинскими организациями. Электронная карта пациента собирает в одном месте всю доступную клиническую информацию о пациенте.
Электронные карты здоровья накапливают помимо информации, обычно собираемой в медицинских организациях, еще и сведения об образе жизни пациента: о вредных привычках, режиме питания, занятиях спортом и т.п. Всё это позволяет поднять заботу о состоянии здоровья индивида на принципиально новый уровень. Подразумевается, что вся информация в электронных картах здоровья накапливается с момента рождения и до смерти человека.
Продолжение (сравнительный анализ традиционной и электронной истории болезни, анализ причин отставания развития медицинских информационных технологий от остальной IT-отрасли и экономическое обоснование организации ведения электронного оборота медицинской документации в ЛПУ) следует.
Теги: электронная история болезни, медицинские информационные системы
Начиная с середины 1980-х годов прошлого столетия государства-члены Европейского региона ВОЗ передают основные статистические данные, связанные со здоровьем, в семейство баз данных "Здоровье для всех" (БД-ЗДВ) - один из старейших источников информации ВОЗ. Поскольку это семейство баз данных опирается не на оценки, а на предоставленную конкретную информацию, оно имеет особую ценность.
В базах данных "Здоровье для всех" сведены воедино показатели, используемые в основных системах мониторинга, имеющих отношение к Региону, таких как политика Здоровье-2020 и Цели в области устойчивого развития. Эти показатели охватывают такие аспекты, как базовые демографические составляющие, состояние здоровья, детерминанты здоровья и факторы риска, ресурсы в области здравоохранения, расходы и так далее.
Данные для БД-ЗДВ сводятся из различных источников, включая сеть экспертов из стран, технические программы ЕРБ ВОЗ, а также такие партнерские организации, как Статистическое бюро Европейского союза (ЕВРОСТАТ), Организация экономического сотрудничества и развития, а также учреждения системы ООН. Данные обновляются ежегодно.
ЕРБ ВОЗ постоянно совершенствует свои онлайновые базы данных и инструменты для анализа данных, чтобы повысить доступность и улучшить наглядность показателей. Сейчас данные интегрируются в хранилище фактических данных и информации ЕРБ ВОЗ с помощью публичного интерфейса программирования приложений (API).
Интегрированные БД-ЗДВ теперь являются компонентом Европейского портала информации здравоохранения - веб-сайта, который представляет данные в разбивке по темам, обеспечивает хорошую наглядность информации для пользователей, а также позволяет им легко воспользоваться интегрированными инструментами для поиска информации. Используя мобильное приложение "Статистика здоровья", можно получить подмножество показателей для использования в мобильных устройствах или в режиме офлайн. Доступ к показателям возможен также через интерфейс программирования приложений.
Часто ООО требуется выполнить обналичивание денежных средств с его собственного счета, но государство ограничило такую возможность. Поэтому организация, точнее ее руководители должны быть внимательными или налоговая может указать на то, что их деяние подпадает под категорию незаконная схема с вытекающими последствиями.
Если обналичивание любых денежных средств с счета какого-либо ООО будет признано уклонением от налога, то наказание для такого случая в 2018 году укажет статья 199 УК РФ. Там написано, что за любой незаконный способ снятия требуемых денег со счета ООО приведет к штрафам, принудительным работам и даже может наступить уголовная ответственность.
Обналичивание денежных средств в 2018 году — это снятие денег с безналичного расчетного номера любого ООО. Для данной операции всегда требуется финансовый или юридический повод. К ним относится:
В 2018 году при использовании указанных способов обналичивания снимается процент в счет банковской комиссии.
В 2018 году перевод средств на имя клиента возможно только после их списания в расходы, к примеру, после возврата некачественного товара. В других случаях это грозит неприятностями, так как налоговая может обвинить ООО в том, что применялась незаконная схема, причем клиент тоже может быть вызван в ФНС для объяснений по обналичиванию.
При операции по выводу клиентских денег снимается стандартный банковский процент в виде комиссии, его берет Сбербанк и любое другое учреждение. Иногда используется схема, при которой клиент получает деньги с какой-либо кредитной карты.
Сама операция несложная, руководителю, главбуху достаточно заполнить платежное поручение. Снятая сумма приходуется по приходно-кассовому ордеру, банк через который производится снятие обычно берет процент в виде комиссии.
Чтобы компания, выполняя обналичивание требуемых денежных средств с расчетного счета не нажила неприятностей, требуется, чтобы любой договор (аренды, по которому делается работа, оказывается услуга) в 2018 году должен содержать все существенные условия:
Также понятно должна быть изложена суть соглашения.
В 2018 году обналичивание денежных средств с расчетного счета ООО на карты физлиц происходит, когда случай следующий:
Также может использоваться карта, собственник которой физическое лицо, для получения кредита. Любая указанная схема при которой происходит обналичивание требуемых денежных средств с расчетного номера ООО в 2018 году предполагает, то что банк снимет процент для своей комиссии.
Почти каждая банковская карта РФ в 2018 году может использоваться под обналичивание денежных средств с расчетного счета ООО, если схема следующая:
Также обналичивание денежных средств с расчетного номера через банкомат можно выполнять, когда выдается кредит, который может быть наличный, его разрешено выдавать ИП, другим лицам. Причем данный кредитный вариант отличается от всех тем, что каждый полученный наличный рубль когда-то надо будет вернуть. Через банковскую карту фирма может купить ценную бумагу, например, какой-нибудь вексель, использовать другой финансовый инструмент.
Но такая схема особенная тем, что обналичивание денег с расчетного счета не приведет к их фактической трате, так как ценная бумага (кредитный вексель, другой) стоит денег, но на их цену может повлиять рынок. Каждая такая схема позволяет произвести обналичивание после того, как банком будет снят процент в счет оговоренной комиссии, причем снимают средства все учреждения как Сбербанк, так и другие.
