A törvény biztosítja az állampolgárok jogát, hogy biztosítási egészségügyi szervezetet válasszanak. Hogyan történik ez a gyakorlatban?
Először is megjegyzem, hogy a biztosítási egészségügyi szervezet kiválasztását vagy helyettesítését egy nagykorúságot elért biztosított személy végzi (a nagykorúság elérése előtti gyermek esetében - a szülei vagy más törvényes képviselői).
A választás az adott területen működő biztosító egészségügyi szervezetek közül választható.
A választáshoz az állampolgárnak egyszerűen be kell nyújtania egy kérelmet (az előírt formában, a biztosító felajánlja Önnek) a kiválasztott egészségbiztosítási szervezethez.
Ugyanakkor a biztosítótársaságok biztosítotti listák kialakításában a káosz megelőzése és a CHI program szisztematikus finanszírozásának biztosítása érdekében megállapították, hogy a biztosítótársaság biztosítottra cseréje egyszer végrehajtható. egy év legkésőbb november 1-ig.
Lakóhely megváltoztatásakor - egy hónapon belül, és csak akkor, ha az új lakóhelyen nincs egészségügyi biztosítótársaság, amelyben az állampolgár korábban biztosított volt.
Ha a megállapított határidőn belül (november 1. előtt) az állampolgár nem választott a biztosítási egészségügyi szervezet leváltásáról, akkor a következő évben ugyanabban a biztosítási egészségügyi szervezetben minősül biztosítottnak, amelyben korábban biztosított volt.
Most mindenhol azt írják, hogy lehet biztosítót választani. Miben különbözik a céged a többitől?
Ez nem igaz, és különösen a kötelező egészségbiztosítási rendszer új megközelítései fényében.
Röviden elmondom a biztosítottak érdekében végzett munkánkat.
Először is szeretném megjegyezni, hogy a ROSNO-MS egyike a két legnagyobb szövetségi egészségbiztosító társaságnak, amelyek a legmagasabb pénzügyi stabilitást mutatják. Bármi is történik, bármilyen mennyiségben és bárhol biztosítási védelmet nyújtunk az állampolgároknak.
Munkatársaink fő szlogenje, hogy a lehető legjobbat tegyük annak érdekében, hogy biztosítottaink elégedettek és elégedettek legyenek a kapott egészségügyi ellátás minőségével.
Ennek a munkának több iránya van.
Mindenekelőtt széles körben tájékoztatjuk biztosítottainkat a kötelező egészségbiztosítási rendszerben megillető jogaikról. Hogyan? A Társaság által a biztosítottak számára kiadott emlékeztetők, prospektusok, egyéb tájékoztató anyagok 9 hónapig köröztetése. idén meghaladta a 900 ezer példányt. Információs standokat helyezünk el az egészségügyi intézményekben, szakembereink megjelennek a médiában, rádióban, televízióban. Folyamatosan dolgozunk a panaszokkal, kérelmekkel a biztosítottainknak nyújtott orvosi ellátás minőségének vizsgálata érdekében. Az ügyfelek véleményének tanulmányozása érdekében - felmérések, mind az egészségügyi intézményekben, mind az "utcán".
A munka másik iránya, hogy biztosítottaink bármikor kapcsolatba léphessenek a társasággal. Erre a célra a nap 24 órájában, az év 365 napján működő "forró vonal" (tel. ru). Szükség esetén bármelyik kirendeltségünket felkeresheti a kötvényen feltüntetett telefonszámon, vagy közvetlenül a fiókkal. Garantáljuk, hogy minden fellebbezést és panaszt gyorsan és objektíven megvizsgálunk.
Segítségükkel több mint félezer magasan kvalifikált orvosszakértőt alkalmazunk, folyamatosan figyelemmel kísérjük a biztosítottainknak nyújtott egészségügyi ellátás minőségét.
A Társaság 2010 9 hónapja során több mint 1 millió kérelmet bírált el különböző témákban. Ugyanakkor több mint 150 000 ember vette igénybe az ingyenes telefonos forródrótot. Összesen 2192 panaszunk volt. Minden beérkezett panaszt figyelembe vettek, és több mint 70%-uk megerősítést nyert. Ahol biztosítottunktól jogellenesen kapott pénzt egy egészségügyi intézmény, a társaság közbelépése után azt visszaadták a biztosítottnak. Összesen 1,2 millió rubelt küldtek vissza, amelyet a polgárok fizettek az egészségügyi szervezeteknek az ingyenesen nyújtott segítségért.
Amennyiben a biztosított rossz minőségű orvosi ellátás miatt szükségesnek tartja pert indítani, a Társaság ügyvédei megadják számára a szükséges tanácsadói segítséget. Ebben az évben a bíróságok 14 elbírált keresetből 10-et teljesítettek. A bírósági határozat szerint az egészségügyi intézmények több mint 600 ezer rubelt fizettek anyagi kártérítés formájában, és további 450 ezer rubelt fizettek erkölcsi kártérítés formájában.
Hadd mondjak el néhány esetet:
1) A biztosított F. a "vankomicin" gyógyszer megvásárlását kérte saját költségén a moszkvai régió egyik városának központi városi kórházában való fekvőbeteg-kezelés ideje alatt. A panaszt a ROSNO-MS szakemberei kivizsgálták, megalapozottnak minősítették, a kórház visszaadta a betegnek az általa elköltött 37 368 rubelt.
2) A cég beavatkozása után a 760 rubel összeget visszaadták két anyának. és 950 rubelt, amelyet illegálisan vettek el tőlük egy gyermekklinikán a gyermekek óvodai regisztrációja céljából történő megelőző vizsgálatára. (Moszkva régió).
3) a biztosított L. azzal a kéréssel fordult a társasághoz, hogy szervezzen gyermekorvosi konzultációt, mert a helyi poliklinikán nem volt ilyen orvos. Szakorvosaink gondoskodtak arról, hogy a gyermeket a Központi Kerületi Kórházban gyermekorvos láthassa el, ahol megkapta a szükséges segítséget.)
Nagyon fontosnak tartjuk az orvosi szolgáltatások fejlesztését és a legújabb technológiák bevezetését a CHI-ben.
Mi vagyunk a rendszer egyik megújítója és technológiai vezetője. Minden új ötletet, a legjobb technológiákat az állampolgárok azonnali kiszolgálására megvalósítjuk, először - pilot projekteket (akadálymentesítés, IT projektek), majd - terjesztést minden olyan területen, ahol a ROSNO-MS működik.
Emellett törekszünk a biztosítottak kötelező egészségbiztosítási lehetőségeinek bővítésére. Számos további terméket (lehetőséget) fejlesztettünk ki, amelyekkel a CHI program mellett jobb, gyorsabb, vagy többletszolgáltatást kaphat.
Röviden kitértem a Társaság által a biztosítottak ingyenes orvosi ellátáshoz való jogának biztosításáért végzett munka egyes vonatkozásaira.
Természetesen nem állunk meg itt, továbbra is a biztosított kényelme marad számunkra. És a választás a tiéd.
Az egészségbiztosítás a lakosság egészségvédelmi érdekeinek szociális védelmének egyik formája. Garanciát nyújt a polgároknak orvosi ellátásban részesülő biztosítási esemény esetén.
Az egészségbiztosításnak két típusa van: kötelező és önkéntes.
1. Különbségek a kötelező (CHI) és az önkéntes egészségbiztosítás (VHI) között
A kötelező egészségbiztosításban (CHI) a feltételeket az állam határozza meg.
Az MHI szabályzat garantálja az orvosi szolgáltatások standard minimumát. A kötelező egészségbiztosítási kötvény által nyújtott szolgáltatásokat Oroszország kormányának 2005. július 28-án kelt 461. sz. rendelete írja elő.
Az önkéntes egészségbiztosításban (VHI) a biztosítás feltételeit, a programot és a tarifákat a biztosítók határozzák meg. A CHI-vel ellentétben az önkéntes egészségbiztosításban a biztosítási program és a szolgáltatások köre mindig egyedi.
Az érthetőség kedvéért táblázat formájában mutatjuk be a CHI és a VHI közötti főbb különbségeket.
| Egészségbiztosítás típusa | Kötelező (OMS) | Önkéntes (VHI) |
| Kire vonatkozik? | Oroszország minden állampolgárának | Azoknak, akik szeretnék |
| Milyen törvény szabályozza? | Törvény "Az Orosz Föderáció állampolgárainak egészségbiztosításáról" | A biztosításról szóló törvény és az Orosz Föderáció állampolgárainak egészségügyi biztosításáról szóló törvény |
| Ki határozza meg a biztosítási szabályokat? | állami szervek | Biztosító szervezetek |
| Az alapok forrása | Munkáltatói hozzájárulások, állami költségvetés | Az állampolgárok személyes jövedelme, a munkaadók profitja |
| Árak | Egyetlen jóváhagyott módszer szerint telepítve | A biztosító és a biztosított között létrejött szerződés határozza meg |
| Ki ellenőrzi a minőséget? | A minőség-ellenőrzési rendszert a kormányhivatalok határozzák meg | A minőség-ellenőrzési rendszert szerződés határozza meg |
Önkéntes biztosítást kétféleképpen lehet kötni:
1) a munkáltatótól, ha ilyen szolgáltatást nyújt;
2) a biztosítóhoz történő önálló igényléskor.
Ha a munkahelyén már biztosított, de úgy dönt, hogy kiegészítő biztosítást vásárol, akkor érdemes csak azokra a szolgáltatásokra kötni, amelyek nem szerepelnek a meglévő kötvényében.
Ha annak a cégnek a szociális csomagja, ahol dolgozik, nem tartalmaz önkéntes egészségbiztosítást, gondolja át, mennyire kifizetődő lenne önállóan üzletkötést vásárolni. Ehhez fontolja meg, hogy a közeljövőben kíván-e aktívan igénybe venni az orvosi szolgáltatásokat. Ha igen, akkor a kötvény vásárlása olcsóbb lehet, mint több orvosi számla kifizetése.
3. Ismerje meg, mi befolyásolja a VHI kötvény árát
Minél magasabb a kötvény költsége, annál teljesebb a program és annál kevesebb a korlátozás.
Az ár függ:
● azon poliklinika szintjén, amellyel a biztosító együttműködik. A legdrágább intézmények közé tartoznak az osztályos klinikák - a volt és jelenlegi nómenklatúra kórházak. Köztük: az Elnöki Adminisztráció Központi Tervező Iroda, a JSC "Medicine", a Medintsentr a GlavUpDK-nál és mások.
● a szabályzatban szereplő szolgáltatások körén. Tartalmazhat konzultációkat, vizsgálatokat, orvoslátogatásokat, műtéteket, terhességkezelést, röntgendiagnosztikát, sőt pszichoterápiás kezelést is. És még: orvos által felírt eljárások (fürdők, inhalációk, masszázsok).
● az életkoráról. Minél idősebb Ön, annál magasabb lesz a VHI kötvény "ára".
● krónikus betegségek jelenléte ellen. Beteg ember számára a VHI-biztosítás többe kerül.
4. Válassza ki a megfelelő biztosítót
Az önkéntes egészségbiztosítás kiválasztása nem egyszerű: sok társaság van, és mindegyik megközelítőleg azonos szolgáltatáscsomagot kínál.
Először határozza meg azon cégek körét, amelyek szolgáltatásait mérlegelni fogja, és hasonlítsa össze. .
● 1) a biztosítótársaságoknak jogi személyként kell regisztrálniuk és rendelkezniük kell engedéllyel az önkéntes egészségbiztosítás kötésére;
● 2) figyeljen a vállalat piaci tapasztalataira – minél hosszabb, annál jobb;
● 3) nézd meg . A minősítések alapján meg lehet határozni egy adott biztosítási típusban a vezető társaságokat. Ha egy társaság több biztosítási típusban is jó pozícióban van, akkor minden külső hatásnak jobban ellenáll.
● 4) ellenőrizze, hogy a cégnek van-e éjjel-nappali diszpécserszolgálata. Egy egészségbiztosító számára az ilyen szolgáltatás hiánya komoly problémákat jelenthet az ügyfelek számára;
A közvetett jelek egész sora létezik – hogyan fogadták Önt az irodában, milyen részletes tájékoztatást kapott. (Link a Mystery Shopper biztosítótársaságokról szóló jelentéseihez.)
A szolgáltatásokat minden biztosítástípushoz (komplett biztosítás) általában biztosítócsoportok nyújtják. A szakértők szerint az ilyen cégek megbízhatóbbak.
5. Válasszon egy klinikát az orvosi ellátáshoz
Miután döntött a biztosító társaság mellett, ki kell választania egy klinikát az orvosi ellátáshoz. Célszerű elmenni egy egészségügyi intézménybe, megnézni az ügyfelekkel kapcsolatos hozzáállását, megtudni a szolgáltatások listáját.
Ennek során ne feledkezzen meg a következő kritériumokról:
● egyes szakorvosok és diagnosztikai eszközök rendelkezésre állása, az orvosok képzettségi szintje;
● otthoni közelség;
● látogatók száma csúcsidőben (10 óra előtt és 17 óra után);
6. A biztosítási szerződés megkötésekor ügyeljen a korlátozások listájára
A politika kiválasztásakor fontos figyelni a lehetséges korlátozásokra:
● mit is értenek pontosan egy adott szolgáltatás alatt. Így a "fogászat" gyakran csak egy fogsebész segítségét foglalja magában állkapocssérülés esetén.
● orvosi segítségnyújtás hivatali ideje. Lehetséges, hogy hétvégére korlátozódnak.
● a biztosítási esemény alá tartozó betegségekre vonatkozó korlátozások listája. A biztosító nem az összes, hanem csak néhány krónikus betegséget fog belefoglalni a kötvénybe. Minden krónikus betegségét előre be kell jelentenie. Ellenkező esetben a cégnek joga van nem fizetni az Ön kezeléséért.
● Milyen területen nyújtanak otthoni és sürgősségi orvosi ellátást..
7. Világosan ismerje meg jogait és a biztosító szervezet jogait a VHI rendszerben
VHI-felhasználóként Önnek joga van:
● szabad biztosítóválasztás;
● az egészségügyi intézmény és orvos szabad megválasztása a megállapodásoknak megfelelően;
● a szerződéses feltételeknek megfelelő mennyiségben és minőségben részesülő egészségügyi szolgáltatások igénybevétele;
A biztosító egészségügyi szervezet köteles:
● az egészségbiztosítási szerződés megkötésétől kezdve a szerződőnek vagy a biztosítottnak egészségbiztosítást kiállítani;
● az orvosi ellátás mennyiségének, időzítésének és minőségének ellenőrzése a szerződés feltételeivel összhangban;
● a biztosított érdekeinek védelme.
Ha az egészségügyi intézmény megtagadja bizonyos szolgáltatások nyújtását a program keretében, vagy kétségek merülnek fel az egészségügyi szolgáltatások minőségével kapcsolatban, haladéktalanul értesíteni kell a biztosítótársaságot a jogsértésekről, hogy az megfelelő intézkedéseket hozhasson az egészségügyi intézménnyel vagy egyénnel kapcsolatban. szakorvosok.
Források: http://www.7budget.ru/, http://www.rosmedstrah.ru/, http://info.tatcenter.ru, http://www.expert.ru, http://www. rg.ru, http://www.ogoniok.com
Elírási hibát talált? Jelölje ki a szöveget, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűket
Vedd komolyan ezt a lépést. Végül is nem mindenki tudja, hogy évente legfeljebb egyszer válthat biztosítótársaságot. Ezért, ha a választás kiütés, akkor el kell viselnie és várnia kell. Cikkünkben megvitatjuk, hogyan válasszunk biztosító társaságot a CHI számára, és hogyan ismerjük fel a csalókat.
Fontos megérteni, hogy a biztosítótársaságnak számos kötelezettsége van az ügyfelekkel szemben. A szerződéskötés nem csupán formális eljárás, amelyet sokan igyekeznek mielőbb befejezni és elfelejteni.
Ez is az Ön bizonyos lehetőségei, hiszen a biztosító szervezet feladatai közé tartozik:
Annak érdekében, hogy ne tévedjünk a választásban, össze kell gyűjteni és elemezni kell az információkat. A folyamat a következő lépésekből áll.
Ehhez csak keresse fel a területi CHI alap weboldalát. A „Referenciainformációk” részben könnyen megtalálhatja a kívánt listát. Egy régióban 2-3 vállalat lehet, másokban több tucat. Némelyikük nagyon népszerű és ismert, másokat senki sem ismer. De ne rohanjon le a következtetésekkel: néha a vállalatok a kezdetekkor készek többet tenni ügyfeleikért, mint a vezetők.
Mielőtt végleges döntést hozna, menjen el a cég irodájába. Az ügyfelekkel közvetlenül dolgozó szakemberek jelentik a szervezet arcát. Tekintse meg kívülről, hogyan kommunikálnak, mennyire készek segíteni egy adott probléma megoldásában. Fontos az is, hogy az iroda milyen kényelmesen van berendezve a látogatók számára: székek, WC, a szoba tisztasága, a kísérők száma, a sor hossza. Ezekben az apróságokban nyilvánul meg a cég minősége.
Ez az információ a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap honlapján érhető el. A bekezdés egyszerűsége és logikája ellenére egy felkészületlen személy számára nehéz megérteni az oldalt. Tehát ne szégyellje magát, és kérjen segítséget szakértőktől. Ügyeljen a nem hivatalos értékelésekre is. Nekik is sok mondanivalójuk van.
A szóbeszéd az információszerzés egyik legerősebb és legmegbízhatóbb módja. Főleg, ha rokonai vagy barátai találkoztak ezzel a biztosítóval.
A biztosítótársaságok jellemzően szabványszerződés megkötését kínálják ügyfeleinek. Azt azonban nem mindenki tudja, hogy még egy ilyen megállapodást is lehet módosítani. Ezért ezt a tételt nem szabad formálisan kezelni. Kérjük, figyelmesen olvassa el a dokumentum összes részét. Ha valamit nem értesz, kérj felvilágosítást. Ha valamelyik elem elfogadhatatlan, kérheti annak törlését. Természetesen a nagy promóciós szervezetek valószínűleg nem tesznek ilyen engedményeket, de a kevésbé népszerű cégek félúton találkozhatnak Önnel.
Szem előtt kell tartani: minél nagyobb a biztosító, annál több lehetősége van az ügyfél segítségére sietni. De az ügyfelekhez való hozzáállás még mindig nem a vállalat méretével, hanem a belső kultúrával és a személyzet kiszolgáltatottságával függ össze. A helytelen és nem kellően udvarias alkalmazott azt jelenti, hogy a szervezet pénzt takarított meg a személyzet képzésén. Ez azt jelenti, hogy az ügy nincs jól megszervezve. Általában mérlegelje magát, hogy mi a fontosabb.
A CHI számára az a legjobb biztosítótársaság, amelyik a fenti pontokról csak pozitív véleménnyel rendelkezik. De még a legjobbaknak is vannak hiányosságai. Előfordulhat, hogy jogtalanul tagadják meg a regisztrációját. És ez komoly ok a gondolkodásra.
A törvény szerint MHI-megállapodás megkötése kötelező. Vagyis a biztosító köteles megállapodást kötni minden hozzájuk jelentkező állampolgárral. Ha a biztosító megtagadja a szerződés megkötését Önnel, ez lehet az engedélye visszavonásának oka. Ez a lehetőség akkor lehetséges, ha egy állampolgár úgy dönt, hogy megvédi jogait a bíróság előtt.
Az elutasítás leggyakoribb indokolatlan indoka a biztosító székhelye szerinti tárgyban történő regisztráció hiánya. De a katonai személyzet megtagadása egy ilyen megállapodás megkötésétől meglehetősen indokolt lesz, amint azt a vonatkozó törvényi normák előírják. Végül is az állampolgárok ezen kategóriáját a költségvetésből finanszírozott osztályos egészségügyi intézmények szolgálják ki.
Minden más esetben a szerződés megkötésének megtagadása jogellenesnek minősül. Ezért ha elutasították, kérjen írásbeli magyarázatot és kérjen jogi tanácsot, majd forduljon bírósághoz. Az orosz kultúrában a pereskedés iránti vágyat "per" szónak nevezik, és negatív konnotációja van. De le kell győznünk ezt a sztereotípiát, mert a jogokért perelni helyes és normális jelenség. Nyugodtan tanulj meg állampolgárnak lenni.
A biztosítási ágazatban a csaló tevékenységek főként azzal a ténnyel járnak, hogy a társaságok pénzeszközöket kapnak és fejlesztenek olyan szolgáltatásokért, amelyeket nem nyújtottak. Ezért annak érdekében, hogy ne kerüljön csalók kezébe, fontos figyelembe venni a következő pontokat:
Az orosz állampolgároknak sokkal több lehetőségük van minőségi orvosi szolgáltatások igénybevételére. Ehhez azonban aktív állampolgárrá kell válni, és élvezni kell azokat a jogokat, amelyeket az állam biztosít számunkra. Melyik céget válasszam az OMS-hez? Ön dönti el! De ne kezelje formálisan ezt a választást: éljen jogaival!
2016 óta az orosz egészségügy teljesen átállt a biztosítási elvekre. A biztosítótársaságoknak azonban meg kell védeniük a betegek jogait az ingyenes orvosi ellátás indokolatlan megtagadása esetén. Ez az ő közvetlen felelősségük. Ezenkívül a kormánynak biztosítania kell az ellenőrzést ebben az ügyben.
Mint Igor Yurgens, a Biztosítók Összoroszországi Szövetségének elnöke elmondta, az egészségügyi szolgáltatások minőségének ellenőrzése kiemelt feladat az egészségügyi biztosítók számára. A BCC-nek különleges ellenőrzés alatt kell tartania az ilyen típusú biztosítást létrehozó társaságokat. A statisztikák szerint az is feltűnt, hogy a betegeknek nyújtott segítség keretében a panaszok 90 százaléka peren kívül, a biztosítók közbelépésével rendezhető.
Az ingyenes segítségnyújtást és a fekvőbeteg-ellátást is felveheti egy ilyen listára. A lista tartalmazza a sürgősségi orvosi ellátást, a járóbeteg-ellátást, a segítségnyújtást akut betegségek és a krónikus betegségek súlyosbodása esetén, a terhességi patológiákat, a tervezett kórházi kezelést stb.
A kötelező egészségbiztosítást az állami társadalombiztosítás szerves részének kell nevezni, amely Oroszország minden állampolgárának egyenlő esélyeket biztosít az orvosi és kábítószer-segély igénybevételére. A kötelező egészségbiztosítás terhére is kínálják a CHI programnak megfelelő összegben és feltételekkel.
Az egészségbiztosítás a törvény szerint kétféle formában történik: bájos és önkéntes. Az önkéntes, a kötelezővel ellentétben, önkéntes egészségbiztosítási programok alapján jön létre. Ezenkívül további egészségügyi és egyéb szolgáltatásokat is nyújthat a polgárok számára a kötelező egészségbiztosítási programokban meghatározottakon felül. Ha az egészségbiztosítás tárgyairól beszélünk, akkor ezek a következők:
Ez a minősítés a biztosítottak jogvédelmi kötelezettségének teljesítése és a közvetett mutatók alapján jött létre. A társaság pénzügyi megbízhatóságának mutatói is kismértékben befolyásolják a minősítést, mert ha az MHI cég tevékenysége leáll, az nem érinti a biztosítottakat. Csak meg kell újítania a szabályzatát. Tehát kik szerepelnek a cégek minősítésében?
Amint arról korábban beszámoltunk, a tervek szerint több mint 1660 milliárd rubel érkezik az ország Kötelező Egészségbiztosítási Alap költségvetésébe. A biztosítási díjaknak köszönhetően alakulnak meg. Natalja Stadcsenko, az MHIF elnöke megjegyezte, hogy az MHIF költségvetési bevételeinek teljes összegét a törvénytervezet 2017-re 1 661 679 668,5 ezer rubelre tervezi.
A bevétel döntő része 98 százaléka, ami a biztosítási díjakból származik. Ha hiszünk a megfontolt törvénytervezetben, akkor a CHI alapprogram finanszírozásának mértéke személyenként kerül meghatározásra, amely 8438,9 rubelt mutat. Stadchenko azt is megjegyezte, hogy jövőre mintegy 3,2 milliárd rubelt akarnak elkölteni az alapból a vidéki egészségügy fejlesztésének támogatására.
