A CHI pénzügyi mechanizmusának legfontosabb elemei az Orosz Föderációban:
Kötelező követelmény minden területi program esetében - a betegségek listája, az orvosi ellátás típusai és mennyisége a területi CHI programban nem lehet kevesebb mint az alapprogramban. Csak a népesség különböző nemei és korcsoportjaihoz tartozó népesség aránya, a megbetegedések terjedése, az éghajlati zóna stb. Ezzel párhuzamosan a területi sajátosságok figyelembe vételének módszertanát a régiók számára szövetségi irányítási struktúrák alakítják ki, illetve (az elmúlt évek tapasztalatai szerint) kiigazítása is zajlik.
További hangerő Területi programokon belüli egészségügyi ellátás megengedett, feltéve, hogy azokat a regionális költségvetésből finanszírozzák.
Az Orosz Föderáció kormányának joga van a CHI alapprogramjának jóváhagyásakor további listát készíteni a programban szereplő betegségekről és állapotokról. Például 2012-ben az Orosz Föderáció alanyai a területi CHI-programok pénzügyi támogatásának összegének meghatározásakor ajánlott:
Ha 1,0-ba kerül, akkor ez a komponens minden betegnél szükséges, ha 0,1 - minden tizedik, ha 0,01 - százból egy stb.
A szolgáltatások költsége, a gyógyszerek ára és a kezelés egyéb összetevői alapján számítják ki a szabvány költségét, i.e. a betegség egy esetének kezelésének átlagos költsége. Egy adott típusú betegség (patológia) előfordulási arányának ismeretében kiszámítható az összes beteg kezelésének költsége mind az ország egészére, mind egy adott régióra vonatkozóan.
Az orvosi ellátás teljes költsége, amelyet a megállapított szabványok alapján számítanak ki és az orvosi statisztikák figyelembevételével számítják ki, meghatározza az oroszoknak nyújtott valamennyi típusú orvosi ellátás teljes költségét. A szabványok arra szolgálnak, hogy igazolják egy adott egészségügyi szolgáltatás költségeit a CHI rendszerben működő egészségügyi szervezetének kifizetéséhez. A szabványok fontosak az egységes követelmények alapjaként minőség egészségügyi ellátás.
Az Orosz Föderációt alkotó egység állami hatóságai jogosultak regionális szintű egészségügyi ellátási standardokat megállapítani. nem kevesebb szövetségi ellátási normák. A szabvány túllépése ugyanakkor csak ben indokolható kivételes esetek számításba vesz:
Az egészségügyi intézmény minden egységére a szabványok meghatározzák az orvosi felszerelésekkel való felszerelés normáit, valamint a személyzeti táblázatot. Így az orvosi ellátás biztosítására vonatkozó eljárások iránymutatásul szolgálnak az egyes szakorvosi szolgáltatások fejlesztéséhez, valamint kritériumok az egészségügyi intézmények egészségügyi tevékenységének engedélyezéséhez, a meghatározott típusú egészségügyi ellátásra történő befogadás lehetőségéhez.
Az orvosi ellátás biztosítására vonatkozó eljárásokat a szövetségi hatóság (Oroszország Egészségügyi Minisztériuma) dolgozza ki és hagyja jóvá. A kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi ellátások mennyiségének, időzítésének, minőségének és feltételeinek megszervezésének és ellenőrzésének rendjét pedig az FF kötelező egészségbiztosítási rendelete szabályozza.
A kötelező egészségbiztosítás szabályai szabályozzák a kötelező egészségbiztosítás alanyai és résztvevői közötti jogviszonyokat, és meghatározzák az eljárást:
Annak érdekében, hogy az Orosz Föderáció alanyai szintjén koordinálják a CHI területén fennálló összes kötelezettség végrehajtására vonatkozó eljárást, bizottságokat hoztak létre a CHI területi programjának kidolgozására.
A Bizottság az Orosz Föderációt alkotó jogalany végrehajtó hatóságának képviselőiből és a CHI rendszer valamennyi résztvevőjéből áll: a területi alap, a HMO-k és az egészségügyi szervezetek, az egészségügyi szakmai non-profit szervezetek vagy azok egyesületei (szakszervezetei), valamint az Orosz Föderáció alá tartozó területen működő egészségügyi dolgozók vagy egyesületeik (szövetségeik).
A Bizottság fő feladata a CHI résztvevőinek tevékenységének koordinálása, akik döntéseket hoznak az állami garanciák területi programjairól (TPSG). Jutalék:
A területi program kidolgozásakor a Bizottság figyelembe veszi az egészségügyi ellátás színvonalát, a biztosítottak nemi és életkori összetételének jellemzőit, az Orosz Föderációt alkotó egységek lakosságának előfordulási gyakoriságát és szerkezetét az orvosi előírások szerint. statisztika, az Orosz Föderációt alkotó egység éghajlati és földrajzi jellemzői, az egészségügyi szervezetek közlekedési elérhetősége, az orvosi ellátás mennyiségének egyensúlya és pénzügyi támogatása.
4. Az egy főre jutó, évente fizetendő ingyenes orvosi ellátás szövetségi szabványa. Ez egy becslés, amelyet az Állami Garancia Program tervezett támogatási összegének és az ország teljes lakosságának hányadosaként kell meghatározni. A tervezett mennyiség a lakossági igények és kielégítési lehetőség (fok) alapján kiegyensúlyozott mennyiséget és forrásigényt biztosítson.
A program teljes finanszírozása- ekkora összeget hagytak jóvá az ország összevont költségvetésében Az ingyenes egészségügyi ellátás állami garanciáinak programjára és a következő évre tervezett kötelező egészségbiztosítási biztosítási díjak összegére. Az utolsó komponens határozza meg a Kötelező Egészségbiztosítási Alapprogram finanszírozási volumenét és arányát az Állami Garancia Programban.
5. Egycsatornás finanszírozási rendszer magában foglalja a CHI TF alap CHI programja szerinti egészségügyi szolgáltatások finanszírozására szánt összes pénzösszeg összevonását és célzott felhasználását. A CHI TF-től a HMO rendszeren keresztül az egészségügyi szervezeteket finanszírozzák a biztosított állampolgároknak nyújtott egészségügyi szolgáltatásokért. Az egycsatornás finanszírozási rendszer kulcsfontosságú láncszem az ország egészségügyének központosított irányítási rendszerének kiépítésében.
A kötelező egészségbiztosítás bevezetésével az országban kialakult a pénzügyi források elkülönített mozgatásának gyakorlata az egészségügyi szervezetek számára a kötelező egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai költségeinek kompenzálására. A CHI TF-ben összpontosultak a munkáltatói biztosítási alapok a munkavállalók számára és a nem dolgozó állampolgárok részére a regionális költségvetésből folyósított részleges kifizetések. Az egészségügyi szervezetek egészségügyi ellátására fordított folyó kiadásainak csak egy részét fedezték, nem tartalmazták a rezsi, az ingatlanfenntartási szolgáltatások, valamint a tárgyi eszközök értéknövelésének költségét. A költségek ezen részét közvetlenül a regionális költségvetésből finanszírozták.
Az egycsatornás finanszírozási rendszer, amelyet egy kísérleti régiókban (az Orosz Föderáció 17 alkotó egységében) lefolytatott kísérlet során teszteltek, lehetővé tette számos norma törvényi szabályozását és annak valamennyi régióra való kiterjesztését.
Ezek közé tartoznak a következő újítások:
Az egészségügyi szervezeteknek a biztosított állampolgároknak nyújtott egészségügyi ellátásért az Orosz Föderációt alkotó szervezet területén működő egészségügyi szervezetekkel együttműködő HMO-k fizetik. HMO-k hiányában az Orosz Föderációt alkotó jogalany területén (vagy az Orosz Föderációt alkotó szervezeten belüli külön területen) az egészségügyi szervezetek szolgáltatásainak kifizetését a TF MHI végzi.
2011. január 1-től a CHI alapprogram egészségügyi ellátásának díjszabása a következő költségeket tartalmazhatja:
A CHI biztosítási díját a Ch. Az Orosz Föderáció adótörvényének 34. cikke a munkanélküliek számára - a 354-FZ törvény szerint. Az Orosz Föderáció összes alanya számára a tarifa mértékét mindig azonos szinten határozták meg, függetlenül azoktól a tényezőktől, amelyek befolyásolják az összes biztosított egészségügyi ellátásának regionális igényét.
Megjegyzendő, hogy az FF MHI költségvetési tervezetének kidolgozásakor az ország régióira vonatkozó vámtétel gazdasági indoklása nem történik meg. Ugyanakkor az ilyen munkák elvégzése során a díjszabás indokolására vonatkozó számítások során annak eredményei megalapozottan bizonyították, hogy a biztosítási díj mértékét régiónként kell differenciálni, és célszerű 8%-os tartományban beállítani. a fizetés 18%-ára.
2011 óta változások történtek a tarifapolitikában, ami növeli a CHI pénzügyi forrásait.
Először 2011-2012. A dolgozó népesség hagyományos, 3,1%-os járulékkulcsa 2 százalékponttal egészült ki. az Orosz Föderáció egészségügyi ellátásának korszerűsítését célzó regionális programok és az egészségügyi ellátást nyújtó szövetségi állami intézmények korszerűsítését szolgáló programok finanszírozására. További hozzájárulás a regionális programok finanszírozásához a CHI FF-hez, ahonnan a CHI TF-hez kerül támogatások formájában. Ennek eredményeként a biztosítás mértéke a bér 5,1%-a.
Másodszor, az állami költségvetésen kívüli alapok (beleértve a kötelező egészségbiztosítási alapokat is) költségvetési bevételeinek elmaradását, amely egyes biztosítási díjfizetők esetében csökkentett biztosítási díjak jelenlegi gyakorlata miatt következett be, a szövetségi költségvetésből származó költségvetés közötti átutalásokkal kompenzálják. A meghatározott kártalanítás összege azon biztosítási díj összegének a különbözeteként kerül meghatározásra, amelyet a meghatározott biztosítási díjfizetők az általános mérték szerint fizethettek, és a kedvezményes díjszabású biztosítási díjak összege között.
Harmadszor, számos intézkedést hoztak a nem dolgozó lakosság utáni járulékfizetési eljárás szabályozására:
2012 óta új szabályt vezettek be a nem dolgozó népesség járulékmértékének megállapítására. A 354-FZ törvény a biztosítási díj összegét (tarifáját) 18 864,6 rubel összegben állapítja meg. személyenként évente, a következő évekre vonatkozó számítási eljárást biztosítjuk.
Bevezetés
A hazai egészségbiztosítás fejlesztési politikájának, különösen az Orosz Föderációt alkotó testületek szintjén, azon a sürgős szükségen kell alapulnia, hogy ígéretes törvényi és szabályozási támogatást kell teremteni nemcsak a stratégiához, hanem a reformok taktikájához is. az egészségbiztosítás területén.
Ezért az egészségbiztosítási rendszer működésében más szociális szolgáltatásokhoz hasonlóan a reformfolyamat megfelelő lebonyolítása is nagy jelentőséggel bír. Ennek a folyamatnak a hatékonyabb jogi alátámasztásához szabályozó dokumentumok elfogadása szükséges a szükséges irányítási struktúrák kialakításához, a felelősségek egyértelműbb elosztásával, a vezető vezető testületek és a különböző szintű konkrét végrehajtók létrehozása, valamint a terület meghatározása. és jogi felelősségük mértéke.
Jelenleg az Orosz Föderáció az egészségbiztosítást állami, önkormányzati és magánbiztosításra osztotta. Megalakult a kötelező egészségbiztosítás (a továbbiakban: MHI) új rendszere is, amelynek két szektora van - költségvetési és biztosítási.
Mint tudják, már a 90-es évek végén. Az országban a polgárok egészségvédelmének állapotát kritikusnak minősítették a minden korcsoportban tapasztalható magas halálozási ráta, az ország lakosságának az alacsony születési arányok miatti megfelelő reprodukciós hiánya és a mintegy 500 ezer főt kitevő természetes népességfogyás miatt. évente. Ezenkívül meg kell jegyezni a fertőző betegségek és az idegrendszeri betegségek előfordulásának jelentős növekedését az Orosz Föderációban, a gyermekek és serdülők körében tapasztalható magas morbiditást és mortalitást, valamint a kábítószer-függőség és a kábítószerek használatából eredő mortalitás meredek növekedését. , a mentális zavarok, öngyilkosságok, gyilkosságok, alkoholizmus és rokkantság folyamatos növekedése a lakosság körében. Ennek alapján meg kell állapítani, hogy a jelenlegi helyzet az egészségbiztosítás területén az állami jogi szabályozás gyengülésének, a megfelelő finanszírozás megfelelő biztosítása felé történő hangsúlyeltolódásnak, valamint a szövetségi célprogramok megvalósításának elmaradásának a következménye. egészségbiztosítás.
Jelenleg véleményem szerint az ország nem csupán az egészségbiztosítás jogi támogatásának problémájáról, hanem a jogviszonyok különböző alanyainak jogainak érvényesüléséről is hiányzik az alapvető átfogó, elsősorban rendszerelemző tanulmányokból a vizsgált területen.
Az országban zajló reformok jelenlegi szakaszában az orosz egészségbiztosítás a szociális szféra legfontosabb ága, amely számos különböző szervezeti és jogi formájú testületből és intézményből áll, amelyek részt vesznek a lakosság biztosítási szolgáltatásaiban.
Ezért az egészségbiztosítás területén a reformok végrehajtásának legfontosabb feltétele egy olyan alapvető jogi keret megteremtése, amely kilátásokat és stratégiákat biztosít számukra az ágazat további fejlődéséhez. Számos alapvető törvény tette lehetővé a jogi reform elindítását.
A probléma sürgőssége abban rejlik, hogy az Orosz Föderáció alkotmányában való megszilárdításával összefüggésben a törvények és egyéb szabályozó jogi aktusok elfogadásának joga a Föderáció alanyai szintjén, a jelenlegi szövetségi és regionális jogszabályoknak meg kell felelniük. az egészségbiztosítás számos kérdésének jogi támogatásával kiegészítendő és módosítandó. A jog szerepének erősítése a biztosítási szektorban manapság különösen fontos, mivel számos jogviszony még mindig rendezetlen.
Egyes szerzők megjegyzik, hogy társadalmunk demokratizálódási folyamatai elkerülhetetlenül a fogyasztói jogok kiterjesztéséhez vezetnek, amelyekbe a betegek is beletartoznak. Ezzel párhuzamosan az egészségügyi dolgozók szakmai felelőssége is erősödik. E tekintetben mindkét fél számára ésszerű jogi védelemre van szükség.
A fentiek mindegyike meghatározza az egészségbiztosítás területére vonatkozó jogszabályok helyzetének szisztematikus jogi tanulmányozásának különös jelentőségét, valamint az Orosz Föderációt alkotó egységek lakosságának ezen a területén a jogi szabályozás technológiáját.
Tárgy: a kötelező egészségbiztosítási rendszer jelenlegi állapota és fejlődése.
A munka célja tehát a kötelező egészségbiztosítás jogi alapjainak átgondolása.
A cél alapján a következő feladatok fogalmazhatók meg:
Elemzés készítése a kötelező egészségbiztosítási modell pozitív és negatív oldalairól;
Fontolja meg a finanszírozási és forrásfelhasználási rendszert a kötelező egészségbiztosítás rendszerében;
Mutassa be az egészségügyi intézmények és biztosítók közötti interakció elemeit az egészségügyi intézményválasztás szabadsága szempontjából;
A biztosító társaságok jellemzése a kötelező egészségbiztosítás területén;
Mutassa be a kötelező és az egészségbiztosítás interakciójának problémáit;
Fontolja meg az orosz egészségbiztosítási modell javításának lehetőségeit.
Tanulmányi tárgy: a kötelező egészségbiztosítás rendszere.
A tanulmány elméleti és módszertani alapját a modern jogirodalomban alátámasztott és bemutatott fogalmak és hipotézisek képezték. A munka során a szisztematikus megközelítés keretében az elméleti elemzés módszereit alkalmaztam. A tanulmány empirikus alapját a szakirodalomban megjelent elemző adatok, orosz jogászok szakértői véleményei és értékelései, valamint a szerző saját következtetései képezik.
Az egészségbiztosítás jogi alapjainak kérdéskörével sok kutatás foglalkozott, és jelentős tapasztalatok halmozódtak fel ezen a területen. Ezért fontos összefoglalni a főbb rendelkezéseket ezen a területen. Az egészségbiztosítási probléma iránti tudományos érdeklődés késztet bennünket a felhalmozott elméleti anyag elemzésére. A jelenleg használtak fejlesztéséhez nagy mértékben hozzájárultak a hazai tudósok Arkhipov A.P., Gomellya V.B., Tulenty D.S., Galaganov V.P., Denisova I.P., Kosarenko N.N., Pimenova E. N., Protas EV, Rassolova TM, Roik VD, Sakhirova , Chernova GV, Shakhov VV, Grigoriev VN, Shiripov DV , Shikhov A.K., Shikhov A.A.
1. Egészségbiztosítás megszervezése az Orosz Föderációban
.1 Egészségbiztosítás fejlesztése az Orosz Föderációban
Az Oroszországban folyamatban lévő egészségügyi reform, a kötelező egészségbiztosítás bevezetése az ágazat strukturális, befektetési szerkezetátalakítását foglalja magában, amelynek célja a működés gazdasági és klinikai hatékonyságának növelése, az orvosi ellátás minőségének javítása és a lakosság alkotmányos jogainak biztosítása. az Orosz Föderációt az orvosi ellátás államilag garantált mennyiségéhez.
A társadalombiztosítás és a biztosítási orvoslás elemeinek megjelenése Oroszországban a 18. - 19. század elején kezdődött, amikor az első tőkés vállalkozásoknál megjelentek az első kölcsönös segélyalapok. Maguk a munkások saját költségükön (a munkaadók részvétele nélkül) kezdtek létrehozni kölcsönös segélyegyesületeket – a betegpénztárak előfutárait. Az első, baleset- és életbiztosítással foglalkozó biztosítási társaság Oroszországban 1827-ben jelent meg Szentpéterváron.
A kötelező egészségügyi biztosítás rendszerének kialakítása és kialakítása Oroszországban több szakaszban zajlott.
1. szakasz. 1861 márciusától 1903 júniusáig1861-ben fogadták el az első jogalkotási aktust, amely bevezette a kötelező biztosítás elemeit Oroszországban. E törvénnyel összhangban az állami tulajdonú bányaüzemeknél társasági társaságok, a társas vállalkozásoknál kisegítő pénztárak jöttek létre, amelyek feladatai közé tartozott: átmeneti rokkantsági ellátások, valamint nyugdíjak kiadása a társulásban résztvevők és családjaik részére, betétek elfogadása és hitelek kiadása. .
1866-ban törvényt fogadtak el a gyárak és üzemek kórházak létesítéséről. E törvény szerint a munkaadóknak, a gyár- és gyártulajdonosoknak kórházakkal kellett rendelkezniük, amelyekben az ágyak számát a vállalkozásban dolgozók száma alapján számították ki: 100 alkalmazottra 1 ágy.
A XIX. század 70-80-as éveiben nyílt meg. a nagy gyárakban a kórházak kicsik voltak, és nem tudták biztosítani az összes orvosi ellátásra szorulót. Általában véve a gyári munkások egészségügyi ellátása rendkívül nem volt kielégítő.
A 20. század elején kezdtek gyári biztosítási irodákat létrehozni. főként moszkvai és szentpétervári nagyvállalatoknál. Szervezési és működési elveik hasonlóak voltak a nyugat-európaiakéhoz.
2. szakasz. 1903 júniusától 1912 júniusáigAz oroszországi kötelező egészségbiztosítás fejlesztésében különösen fontos volt a „A gyári, bányászati és bányászati üzemekben balesetet szenvedett állampolgárok, munkavállalók és alkalmazottak, valamint családtagjaik javadalmazásáról szóló törvény. ipar” 1903-ban elfogadott. E törvény értelmében a munkabalesetben okozott egészségkárosodásért a munkáltató felelt, előirányozta a vállalkozó és a kincstár kötelezettségét, hogy a károsultak vagy családtagjaik részére juttatás és nyugdíj formájában térítést fizessen.
3. szakasz. 1912 júniusától 1917 júliusáig1912-ben a III. Állami Duma sokat tett az ország társadalmi megújulásáért, többek között 1912. június 23-án elfogadták a „A munkavállalók betegség- és balesetbiztosításáról szóló törvényt” - a kötelező orvosi ellátás bevezetéséről szóló törvényt. biztosítás dolgozó állampolgárok számára.
1914 januárjában kezdtek megjelenni biztosítási társaságok, amelyek balesetek esetére biztosítanak munkavállalókat. Az 1912-es törvény szerint a vállalkozó költségére orvosi segítséget négyféle formában nyújtottak a betegpénztár résztvevőjének:
.Elsősegélynyújtás hirtelen fellépő betegségek és balesetek esetén;
.Ambuláns kezelés;
.szülészet;
.Kórházi (ágy) kezelés a beteg teljes tartalmával.
1916-ban Oroszországban már 2 403 betegpénztár működött, 1 961 000 taggal. Az ilyen pénztárak a forradalom előtt is léteztek, majd a biztosítási állami monopólium bevezetésének tilalmának elfogadása után nemcsak relevanciájukat, de legitimációjukat is elvesztették.
4. szakasz. 1917 júliusától 1917 októberéig.Az 1917. februári forradalom után az Ideiglenes Kormány került hatalomra, amely tevékenységének első lépéseitől kezdve reformokat kezdett a kötelező egészségbiztosítás területén (1917. 07. 25-i regény), amely a következő fő fogalmi rendelkezéseket tartalmazza:
a biztosítottak körének bővítése, de nem minden munkavállalói kategóriára (mivel technikailag lehetetlen volt egyszerre megtenni, a biztosítottak kategóriáit különítették el);
betegpénztárak jogosultságának biztosítása, hogy szükség esetén általános pénztárakká egyesüljenek a vállalkozók és a Biztosítói Jelenlét (megyei, városi egészségpénztárak) hozzájárulása nélkül;
megemelték a független betegpénztárak követelményeit a résztvevők számát tekintve: legalább 500 főnek kellett lenniük;
betegpénztárak teljes körű öngazdálkodása a munkavállalók által, vállalkozók részvétele nélkül. Az ideiglenes kormány négy jogalkotási aktust fogadott el a társadalombiztosításról, amelyek komolyan felülvizsgálták és kijavították a Harmadik Állami Duma által 1912-ben elfogadott törvény számos hiányosságát.
5. szakasz 1917 októberétől 1921 novemberéigA szovjet kormány a munka népbiztosának 1917. október 30-án (november 12-én) kiadott, a „teljes társadalombiztosítás” oroszországi bevezetéséről szóló nyilatkozatával kezdte meg a társadalombiztosítás reformjával kapcsolatos munkáját.
A Nyilatkozat főbb rendelkezései a következők voltak:
a biztosítás kiterjesztése kivétel nélkül minden bérmunkásra, valamint a városi és vidéki szegényekre;
biztosítás kiterjesztése minden rokkantságtípusra (betegség, sérülés, rokkantság, öregség, anyaság, özvegység, árvaság, munkanélküliség esetén).
A szovjet kormány által végrehajtott reformok hozzájárultak a teljes társadalombiztosítás teljes centralizáción alapuló megvalósításához.
1919. február V.I. Lenin aláírta a rendeletet "A volt kórházi alapok teljes egészségügyi részének az Egészségügyi Népbiztossághoz történő átruházásáról", amelynek eredményeként a teljes orvosi üzletág az Egészségügyi Népbiztossághoz és annak helyi osztályaihoz került. Így ezzel a rendelettel a készpénzes gyógyszert megszüntették. Egy ilyen reform eredménye először a fertőző betegségek elleni küzdelemben meglehetősen meggyőző volt. Jelentősen csökkent a társadalmi betegségek (tbc, szifilisz stb.) előfordulása, a csecsemőhalandóság stb.
6. szakasz 1921 novemberétől 1929-ig1921 óta új gazdaságpolitikát (NEP) hirdettek meg az országban, és a kormány ismét a biztosítási orvoslás elemei felé fordult, amint azt a Népbiztosok Tanácsának és az Összoroszországi Központi Végrehajtó Bizottságnak az időszakra vonatkozó határozatai is bizonyítják. 1921-től 1929-ig.
1921. 11-én kiadják a „Bérmunkát végzők társadalombiztosításáról” szóló rendeletet, amely szerint újra bevezetik a társadalombiztosítást, amely kiterjed az átmeneti és tartós rokkantság minden esetére. A betegség esetére történő társadalombiztosítás megszervezésére biztosítási díjakat állapítottak meg, amelyek mértékét a Népbiztosok Tanácsa határozta meg, és a vállalkozásnál foglalkoztatottak számától és a munkakörülményektől függően differenciált.
A Népbiztosok Tanácsának 19. sz. Az 1926. március 23-i 124. §-a alapján az összes társadalombiztosítási pénztárból a következő működési alapokat alakították ki:
)Közvetlenül a társadalombiztosítási szervek rendelkezésére álló pénzeszközök.
)Pénzeszközök a biztosítottak orvosi segítségére (FMPZ), amelyek az egészségügyi hatóságok rendelkezésére állnak.
7. szakasz. 1929-től 1991 júniusáigEz a szakasz a közegészségügy olyan időszakaként jellemezhető, amely során az objektív politikai és gazdasági helyzet miatt kialakult az egészségügyi ellátórendszer finanszírozásának maradékelve.
A szovjet időkben nem volt szükség egészségbiztosításra, hiszen egyetemes ingyenes orvosi ellátás volt, és az egészségügyi szektort teljes mértékben az állami költségvetés, az állami osztályok, a minisztériumok és maguk a vállalkozások szociális alapjai támogatták.
8. szakasz. 1991 júniusától 2010 novemberéigAz RSFSR „Az RSFSR állampolgárainak egészségbiztosításáról” szóló törvényének 1991. június 28-i elfogadásával elkezdhetünk beszélni a kötelező kötelező biztosítás társadalmilag jelentős gondolata fejlesztésének és további előmozdításának új szakaszáról. egészségbiztosítás hazánkban.
A gazdasági és társadalmi reformok, az életszínvonal meredek csökkenése, valamint az egészségügyi intézmények fenntartásához szükséges költségvetési és osztályok forráshiánya idején 1991-ben törvényt fogadtak el az oroszországi állampolgárok egészségbiztosításának bevezetéséről két országban. formák: kötelező és önkéntes. Ezen túlmenően ennek a törvénynek a kötelező egészségbiztosításra vonatkozó összes rendelkezése csak 1993-tól lépett hatályba. Addig kellett az új állami biztosítási rendszer irányításának és finanszírozásának szervezeti és szabályozási keretét elkészíteni.
9. szakasz 2010 novemberétől napjainkig.2011. január 1-jén hatályba lépett a 2010. november 29-i, 326-FZ sz. „Az Orosz Föderáció kötelező egészségbiztosításáról” szóló szövetségi törvény. A biztosítottakat új jogok és kötelezettségek terhelik. A törvény rendelkezik a kötelező egészségbiztosítás alap- és területi programjainak kialakításáról.
.2 Kötelező egészségbiztosítási rendszer Oroszországban
A kötelező egészségbiztosítás (CHI) a lakosság szociális védelmi rendszerének egyik legfontosabb eleme az egészség védelme és a betegség esetén szükséges orvosi ellátás biztosítása szempontjából. Oroszországban a CHI állami és egyetemes a lakosság számára.
Ez azt jelenti, hogy az állam a törvényhozó és végrehajtó szervei által képviselve meghatározza a kötelező egészségbiztosítás megszervezésének alapelveit, meghatározza a járulék mértékét, a biztosítók körét, és külön állami alapokat hoz létre a kötelező egészségügyi járulékok felhalmozására. biztosítás.
A kötelező egészségbiztosítás egyetemessége az, hogy minden állampolgár számára egyenlő és garantált lehetőséget biztosítson a kötelező egészségbiztosítás állami programjaiban meghatározott összegű egészségügyi, gyógyászati és megelőző ellátásra. A lakosság egészsége az ország társadalmi, kulturális és gazdasági fejlődésének legfontosabb eleme.
E tekintetben a lakosság garantált mennyiségű ingyenes, minden szintű költségvetéséből és a kötelező egészségbiztosítási pénztárakból finanszírozott egészségügyi ellátáshoz való biztosítása a legfontosabb állami feladat. És ezt a rendelkezést különösen hangsúlyozzák az Orosz Föderáció középtávú társadalmi-gazdasági fejlesztési programja.
A kötelező egészségbiztosítás központi problémái
A jelenlegi gazdasági helyzetben gyakorlatilag irreális az ingyenes egészségügyi ellátás egyetemes alapon történő állami kötelezettségeinek fenntartása. A legkedvezőbb feltételek mellett (az államháztartás kötelező egészségbiztosítási hozzájárulási kötelezettségeinek végrehajtása, további finanszírozási források bevonása) a pénzügyi források nem lesznek elegendőek minden típusú egészségügyi ellátás ingyenes biztosítására. Ugyanakkor fontos figyelembe venni, hogy az állam túlzott kötelezettségei az iparban a gazdasági kapcsolatok deformálódásához vezetnek, hiszen a kötelező egészségbiztosítási programok kiegyensúlyozatlanságával összefüggésben a teljes körű szerződéskötés lehetőségei. korlátozottak a finanszírozó fél és az egészségügyi intézmények kapcsolatai, ezáltal az egészségügyi ellátás hatékonyságának és minőségének növekedése. Ez sérti az egészségügyi reform végrehajtásának legfontosabb feltételét - a pénzügyi források áramlásának kiszámíthatóságát.
Nem kevésbé nyilvánvaló az állami kötelezettségek túlzott deklarativitásának negatív társadalmi és politikai hatása: az ingyenes orvosi ellátás egyre illuzórikusabbá válik, és nő a lakosság elégedetlensége az egészségügyi szolgáltatások állapotával. A teljesen ingyenes orvosi ellátást bejelentve az állam egyre inkább elveszíti azt a képességét, hogy a leginkább rászorulókat ilyen jellegű segítségben részesítse. Ezzel párhuzamosan aktivizálódik az orvosi szolgáltatások árnyékpiaca, melynek messzemenő társadalmi és gazdasági következményei vannak. Egyrészt az orvosok jobban reagálnak az árnyékgazdaságban megjelenő ösztönzőkre, mint a biztosítók arra irányuló próbálkozásaira, hogy ésszerű teljesítményalapú bérrendszert építsenek ki az egészségügyben. Másrészt a betegek időnként olyan összegeket kénytelenek saját zsebükből fizetni, amelyek nem felelnek meg az orvosok valós hozzájárulásának.
A kötelező egészségbiztosítás keretében az egészségügyi intézményekben biztosított járó- és fekvőbeteg-ellátás, azok szervezeti és jogi formáitól függetlenül, elsősegélynyújtás.
A bírósági úton kielégített követelések után megtérített károk összege évről évre nő. Nem szabad alábecsülni az egészségügyi ellátás minőségének osztályon kívüli vizsgálatának fontosságát. Valójában az orvosi ellátás és annak értékelésének feladatait felosztottuk az alanyok között, szakmailag képzett, magasan kvalifikált szakemberek bevonásával a betegek érdekeinek védelmébe.
Ebben a helyzetben el kell hagyni a nyilatkozatokat, és józanul fel kell mérni az egészségügy anyagi lehetőségeit. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy új eljárást kell elfogadni a CHI alapprogram kialakításához. Jóvá kell hagyni az e program által meghatározott minimális szociális normát, amely alatt a területi MHI-programokban az egészségügyi ellátás volumene és feltételei nem szabhatóak meg, a színvonal eléréséhez szükséges MHI-járulék és költségvetési bevételek összegével együtt.
A kormány kidolgozza és benyújtja az Állami Duma jóváhagyására a CHI alapprogramját a pénzügyi és gazdasági indoklással együtt.
A túlzott bevallási kötelezettségek elkerülése érdekében az alap CHI-program keretében azt minimális szociális standardként kell kiszámítani, az egy lakosra jutó minimális finanszírozási standard formájában. Ennek a szabványnak iránymutatásul kell szolgálnia a területi CHI program kiszámításához a szövetség tantárgyának szintjén. Más szóval, minden területnek saját alapprogramja legyen a minimális állami kötelezettségek mértékében. A szövetség alanya képességeinek felmérése után további kötelezettségeket vállal, melyek finanszírozása a kötelező egészségbiztosítás területi programjából történik.
A kötelező egészségbiztosítási rendszer tagjai
A kötelező egészségbiztosítási rendszer fő szereplői az állampolgárokon kívül maguk a biztosítók és maguk a biztosítók.
A CHI rendszerben a szerzõdõk azok a magánszemélyek és jogi személyek, akik biztosítási szerzõdést kötöttek egy biztosítóval. A dolgozó lakosság biztosítói a vállalkozások, intézmények, szervezetek, egyéni vállalkozók és szabadúszók; munkanélküliek számára – különböző szintű végrehajtó hatóságok.
A CHI biztosítók, i.e. azok, akik biztosítási díjat fizetnek azért, hogy minden állampolgár egészségbiztosítást kapjanak, a munkáltatók és a helyi végrehajtó hatóságok.
A munkaadóknak biztosítási díjat kell fizetniük a dolgozó lakosság után. A biztosítási díjak mértékét a szövetségi törvény határozza meg, és jelenleg a béralap 5,1%-a. A biztosítási díjak kiszámításának és fizetésének szabályait az Orosz Föderáció kormánya Minisztertanácsának október 11-i rendeletével jóváhagyott, a kötelező egészségbiztosítási díjak (befizetések) beszedésének és elszámolásának eljárásáról szóló utasítás tartalmazza. , 1993 1018. sz. E dokumentum értelmében a kötelező egészségbiztosítási alapokba történő biztosítási hozzájárulást minden gazdálkodó szervezet köteles befizetni, függetlenül a tulajdonosi körtől, valamint a tevékenység szervezeti és jogi formáitól.
A kötelező egészségbiztosítási díj fizetése alól mentesülnek a fogyatékkal élők állami szervezetei, valamint a tulajdonukban lévő, jogszabályi céljaik megvalósítására létrehozott vállalkozások, egyesületek, intézmények.
A szerzõdõk felelõsek a biztosítási díjak helyes kiszámításáért és idõben történõ megfizetéséért. A biztosítási díj fizetési rendjének megsértéséért különféle pénzügyi szankciókat (bírság, kötbér) alkalmaznak.
Az elhatárolt járulékok összegét havonta, legkésőbb a következő hónap 15. napjáig kell befizetni a CHI alapjába. A járulékok összege a béralap 5,1%-a a területi CHI alap számlájára, 0,2%-a pedig a szövetségi MHIF számlájára kerül átutalásra.
A kötelező egészségbiztosítási pénztárak független állami hitelintézetek, amelyek az állami politikát hajtják végre a kötelező egészségbiztosítás területén. A CHI-alapok célja a biztosítási díjak felhalmozása, az állami CHI-rendszer pénzügyi stabilitásának biztosítása és a végrehajtáshoz szükséges pénzügyi források kiegyenlítése.
A szövetségi CHI-alapokat az Orosz Föderáció legfelsőbb jogalkotó testülete és kormánya hozza létre. A területi CHI-alapokat a szövetséget alkotó jogalanyok illetékes törvényhozó és végrehajtó hatóságai hozzák létre. A kötelező egészségbiztosítási alapok pénzügyi forrásai az Orosz Föderáció állami tulajdonában vannak, nem szerepelnek a költségvetésben, más alapokban, és nem vonhatók ki.
A CHI rendszerben a harmadik biztosítási szintet a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap (FFOMS) képviseli, amely a CHI rendszer általános szabályozási és szervezeti irányítását látja el. Ő maga nem végez biztosítási műveleteket, és nem finanszírozza az állampolgárok kötelező egészségbiztosítási rendszerét. Az Alap az állam egészségbiztosítási politikájának megvalósítására jött létre, az MHI-ben betöltött szerepe a rendszer általános szabályozására korlátozódik, ami mind az MHI főbb rendelkezéseinek területi szabályozásával valósul meg. az Orosz Föderáció, valamint a Föderáció alá tartozó állampolgárok egészségbiztosításának végrehajtásának pénzügyi szabályozása révén.
Az MHIF független állami non-profit pénzügyi és hitelintézet, amely az Orosz Föderáció törvényhozó közgyűlésének és kormányának tartozik felelősséggel. Az alap költségvetését és a végrehajtásáról szóló jelentést az Állami Duma évente hagyja jóvá.
Az alap pénzügyi forrásait a vállalkozások biztosítási díjainak egy része (a FOP 0,2%-a), a közös programok végrehajtására szolgáló területi kötelező egészségbiztosítási alapok hozzájárulásai és egyéb, az Orosz Föderáció jogszabályai által meghatározott források képezik.
Az alap tevékenységét igazgatósága és állandó ügyvezető igazgatósága irányítja. A testületben a szövetségi törvényhozó és végrehajtó hatóságok, valamint állami szövetségek képviselői vannak.
A kötelező egészségbiztosítás szervezeti szintjét a területi kötelező egészségbiztosítási pénztárak és fiókjaik képviselik. Ez a szint a fő a rendszerben, hiszen a területi alapok gyűjtik, halmozzák fel és osztják el az MHI anyagi forrásait.
A területi MHIF-ek az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok területén jönnek létre, független állami non-profit pénzügyi és hitelintézetek, és az illetékes képviseleti és végrehajtó hatóságoknak tartoznak elszámolással.
A TFOMS pénzügyi forrásai állami tulajdonban vannak, nem szerepelnek költségvetésben, egyéb alapokban, és nem vonhatók ki. A következők alkotják őket:
a vállalkozások által a dolgozó népesség kötelező egészségbiztosítására fizetett biztosítási díjak részei (5,1%-os bér);
az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok költségvetésében a nem dolgozó lakosság kötelező egészségbiztosítására biztosított pénzeszközök;
az Orosz Föderáció jogszabályai által előírt egyéb források.
A TFOMI fő feladata a kötelező egészségbiztosítás végrehajtásának biztosítása az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok minden területén az egyetemesség és a társadalmi igazságosság elve alapján. A TFOMS-t bízták meg azzal a fő feladattal, hogy biztosítsa a kötelező egészségbiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyát és fenntarthatóságát.
A TFOMS beszedi a kötelező egészségbiztosítási díjakat, finanszírozza a területi kötelező egészségbiztosítási programokat, szerződéseket köt biztosító egészségügyi szervezetekkel a folyamatban lévő kötelező egészségbiztosítási programok finanszírozására a jóváhagyott szabványoknak megfelelően. Befektetési és egyéb pénzügyi, hitelezési tevékenységet végeznek, pénzügyi tartalékot képeznek a kötelező egészségbiztosítás működésének fenntarthatósága érdekében, kiegyenlítik a finanszírozási feltételeket, kidolgozzák és jóváhagyják az érintett területen az állampolgárok kötelező egészségbiztosításának szabályait, adatbankot szerveznek. minden biztosító számára, és figyelemmel kíséri a biztosítási díjak kiszámításának és időben történő fizetésének eljárását, és egyéb fontos funkciókat lát el.
A kötelező egészségbiztosítás megvalósításában a th szintet az egészségbiztosítási szervezetek (HIO) képviselik. A törvény szerint ők kapják a biztosító közvetlen szerepét. A HMO-k az általuk biztosított lakosság nagyságától, életkorától és nemétől függően a TFOMS-tól kapnak pénzügyi forrásokat a kötelező egészségbiztosítás megvalósításához az egy főre eső normák szerint, és biztosítási kifizetéseket teljesítenek a részére nyújtott egészségügyi szolgáltatások ellenértékeként. biztosított állampolgárok.
A HMO-knak joguk van egyidejűleg kötni az állampolgárok kötelező és önkéntes egészségbiztosítását, de nem jogosultak más típusú biztosítási tevékenységek végzésére. Ugyanakkor a kötelező és az önkéntes biztosítás pénzügyi forrásait a HMO-k külön számolják el. A HMO-k nem jogosultak a részükre átutalt pénzeszközöket az MHI megvalósítására kereskedelmi célokra felhasználni.
A HMO-k közvetítőként működnek az állampolgárok, az egészségügyi intézmények (HCI) és a finanszírozó szervezetek – a CHI területi alapjai – között.
A KGST tevékenységei jelentik az MLA rendelkezéseinek végrehajtásának utolsó szakaszát. A biztosító egészségügyi szervezetek fontos láncszemet alkotnak a kötelező egészségbiztosítás rendszerében. A biztosítási egészségügyi szervezet célja az egészségügyi ellátás kifizetésének biztosítása, a nyújtott egészségügyi szolgáltatások teljességének és minőségének ellenőrzése, valamint a biztosítottak jogainak védelme.
2. A kötelező egészségbiztosítás jogi szabályozása
.1 A szociális garanciák megvalósításának problémái a kötelező egészségbiztosítás rendszerében
A biztosítási mechanizmusokat, amelyek a különféle típusú kockázatok egyetemes kezesei, a legtöbb piacgazdasági országban aktívan használják, és az orosz gyakorlat kölcsönzi őket. Ez alól a szociális szféra sem kivétel.
A biztosítás fejlődésének jelentéktelen története a modern Oroszországban azonban azt mutatja, hogy az 1990-es évek elején jelentős növekedést mutatott, ami az állam szociális kötelezettségeit biztosító biztosítási eszközök bevezetésével magyarázható, beleértve a kötelező egészségbiztosítás bevezetését.
A szociális szféra biztosításának fejlesztésének prioritását az Orosz Föderáció alkotmányának rendelkezései is érzékeltetik, amely kimondja az önkéntes társadalombiztosítás előmozdítását, és az ingyenes orvosi ellátás garanciáit a megfelelő költségvetés terhére biztosítják, biztosítási díjak és egyéb bevételek.
A kötelező egészségbiztosítás rendszerének fejlesztésének hosszú ideje alatt nagyon jelentős számú rendeletet fogadtak el, amelyek fő, alapvető eleme az Orosz Föderáció 1991. június 28-i 1499-1. állampolgárok biztosítása az Orosz Föderációban" (a továbbiakban - 1499-1. törvény), amely normáiban rögzítette az egészségbiztosítás alapjait. Ez a normatív aktus nagyrészt az egészségügyi rendszer átmeneti időszakához kapcsolódott, és egy bizonyos szakaszában már nem látta el a rábízott feladatokat. A törvény főbb problémái bizonyos kritikai megjegyzésekre redukálhatók, amelyek nem adják ki a teljesség igényét és az abszolútumot. A kötelező egészségbiztosítás területén felmerülő problémák legalábbis ma már több mint nyilvánvalóak.
Kezdő (és fő) megjegyzésként megjegyezhető az 1499-1. sz. törvény tartalmi ellentmondása a kötelező állami társadalombiztosítás megszervezésére vonatkozó modern követelményekkel: nem határozott meg hatékony mechanizmusokat az állampolgárok jogainak biztosítására. ingyenes orvosi ellátás, amelyből minden kapcsolódó probléma felmerül .
Jelentős, ha nem a fő probléma volt a törvényi prioritások nem megfelelő meghatározása, amelynek eltolódása messze ment magától az egészségbiztosítási rendszertől. A rendszer központi eleme a biztosított személy – az érintett területen bizonyos jogokkal és kötelezettségekkel felruházott állampolgár. Az állampolgárok egészségügyi ellátása a CHI keretein belül gyakran a biztosítók haszonelvű érdekeitől függött, akiknek lehetőségük volt az egészségügyi szolgáltatások nyújtásával foglalkozó biztosítási egészségügyi szervezeteket választani. Így az állampolgár valójában kimaradt a biztosítási egészségügyi szervezet kiválasztásából. A jogalkotó talán súlyosan tévedett, választási jogot adott a biztosítottal együtt annak a biztosítottnak, aki objektív okokból kedvezményesen él a jogával.
A jogszabály pénzügyi eszközei is elégtelennek bizonyultak. A CHI területén nem kellett teljes díjszabásban fizetni az egészségügyi szolgáltatásokért, nyilvánvalóan az anyagi források megtakarítása érdekében.
A pénzügyi tőkeáttétel hiánya hátráltatta azon piaci elvek kialakulását az orvosi tevékenységben, amelyek meghatározzák a különböző tulajdonformájú szervezetek jelenlétét ezen a területen. Ez a helyzet elkerülhetetlenül mesterségesen korlátozta az állampolgárok szabad egészségügyi szervezetválasztási jogát, végső soron pedig aláásta az egészségbiztosítás és az egészségügyi ellátás szervezése versenyelveit.
A pénzügyi standardok másik kapcsolódó problémája az, hogy a Szövetséget alkotó szervezetek állami hatóságai nem írnak elő követelményeket a nem dolgozó állampolgárok biztosítási díjaira vonatkozóan.
Tekintettel az orosz régiók széles földrajzi elhelyezkedésére és a heterogén gazdasági lehetőségekre, az orvosi ellátás pénzügyi biztosítása jelentős eltéréseket mutat. Ezen okok miatt az egészségügyi ellátás minősége és mennyisége gyakran függ a szövetség alanya gazdasági jólétének szintjétől, ami csökkenti a megfelelő kategóriákba tartozó állampolgárok egészségügyi szolgáltatásokhoz való egyenlő hozzáférésének garanciáit.
A kötelező egészségbiztosítási rendszer alanyainak problémái nem korlátozódnak a biztosított állampolgárok státuszára, hanem a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Pénztárat (FFOMS) és annak területi részlegeit is érintik.
A jogszabály nem határozta meg egyértelműen a Szövetségi Alap jogi státuszát. Negatívumnak nevezhető különösen az, hogy a pénztár feladatkörében a hatáskörök egyértelmű meghatározása hiányzik, amelyet elsősorban a szervezeti és jogi formai problémák generálnak. Többek között a biztosítottak elszámolása terén tapasztalhatók problémák.
Külön hiba a kötelező egészségbiztosítási rendszer irányítási struktúrájának tökéletlensége.
2.2 A kötelező egészségbiztosítás modern koncepciója az állampolgárok egészségügyi ellátáshoz való jogát biztosító mechanizmusban
Az Orosz Föderáció kormányának 2008. november 17-i, 1662-r számú rendeletével jóváhagyott, az Orosz Föderáció hosszú távú társadalmi-gazdasági fejlődésének 2020-ig tartó koncepciója kimondja: az egészségügyi rendszer még nem biztosítja az egészségügyi ellátás állami garanciáinak megfelelőségét, elérhetőségét és magas színvonalát. Az egészségügy állami politikájának fő célja erre az időszakra egy olyan rendszer kialakítása, amely biztosítja az egészségügyi ellátás elérhetőségét, és növeli annak hatékonyságát. A Koncepció a legfontosabb feladatként a kötelező egészségbiztosítás rendszerének korszerűsítését és az önkéntes egészségbiztosítási rendszer kialakítását irányozza elő, beleértve:
az egészségügyi ellátás egycsatornás finanszírozási modelljére való áttérés megvalósítása a kötelező egészségbiztosítás rendszerében, beleértve a bevételi források és a kiadási kötelezettségek jogszabályi konszolidációját;
a kötelező egészségbiztosítás biztosítási díjainak egységes mértékű bevezetése minden munkáltató és egyéni vállalkozó számára;
az éves kereset maximális összegének bevezetése, amelyre biztosítási díj kerül felszámításra;
egységes követelmények megállapítása a Szövetséget alkotó testületek járulékai összegének meghatározására a nem dolgozó lakosság kötelező egészségbiztosításához;
az állampolgárok ingyenes egészségügyi ellátásához szükséges állami garanciaprogramok területi támogatásának kiegyenlítésének hatékony rendszere az állami garancia területi program egy főre jutó minimumszabványa alapján;
a biztosító egészségügyi szervezetek felelősségének növelése a kötelező egészségbiztosításban részt vevő egészségügyi szervezetek egycsatornás finanszírozási modelljének bevezetésével;
fokozatos átállás az orvosi ellátás ésszerű díjakon alapuló hatékony fizetési módszereire, az ellátás minőségétől és mennyiségétől függően;
az egészségügyi ellátás minőségirányítási rendszerének kialakítása;
a kötelező egészségbiztosítás versenyképes modelljének kialakítása a biztosítottak biztosító és egészségügyi szervezet választási feltételeinek megteremtésével, valamint a lakosság hozzáférhető tájékoztatása a biztosítók és egészségügyi szervezetek tevékenységéről;
a különböző szervezeti és jogi formájú egészségügyi szervezetek kötelező egészségbiztosításban való részvételi feltételeinek megteremtése.
Az Orosz Föderáció Alkotmánya vonatkozó normáinak végrehajtását meghatározó koncepcionális ötletek kidolgozása a célzott állami egészségügyi politika kialakítása keretében olyan normatív aktus kidolgozását követelte meg, amely megfelelően érzékeli az Orosz Föderáció alkotmányának elemeit. a kötelező egészségbiztosítás korszerűsítése. A kötelező egészségbiztosítás kérdéseinek teljes körű szabályozása csak a gyakorlati problémák újragondolása és az erre épülő minőségileg új jogi mechanizmus keretein belül lehetséges, amit a 2010. november 29-i 326-ФЗ szövetségi törvény is tükröz. A kötelező egészségbiztosításról az Orosz Föderációban” (a továbbiakban - CHI-törvény, 326-FZ törvény). A 326-FZ számú törvény rendelkezéseiben kulcsfontosságú eszközöket tartalmaz a hosszú távú célok és célkitűzések eléréséhez.
Általánosságban elmondható, hogy a CHI-törvény célja a biztosítottak ingyenes orvosi ellátáshoz való joga garanciáinak megerősítése, amelynek főbb rendelkezései megfelelnek a kötelező szociális alapokról szóló, 1999. július 16-i 165-FZ szövetségi törvénynek. Biztosítás".
Mindenekelőtt figyelmet kell fordítani a társadalombiztosítási jogalkotás alapelveire, amelyeket a CHI-törvény alapvető gondolatai teljes mértékben érzékeltetnek:
a kötelező egészségbiztosítás egyetemes jellege;
állami garancia a biztosított személyek szociális kockázatokkal szembeni védelmére;
a kötelező egészségbiztosítás pénzügyi rendszerének autonómiája.
Mindenekelőtt a pozitív újdonságok a biztosítottak jogainak egyértelműbb felfogásával járnak.
Az állampolgárok alapvető jogait, amelyek valójában az egészségügyi ellátás és a kötelező egészségbiztosítás területén érvényesülnek, az állampolgárok egészségének védelméről szóló jogszabályi alapok rögzítik. Az állampolgárok egészségbiztosítási rendszerben való jogait közvetlenül a CHI-ről szóló törvény 16. cikke határozza meg, amely meghatározza, hogy az Orosz Föderáció állampolgárainak joga van:
kötelező és önkéntes egészségbiztosítás;
az egészségbiztosítási szervezet kiválasztása;
az egészségügyi intézmény és az orvos kiválasztása a kötelező és önkéntes egészségbiztosítási szerződéseknek megfelelően;
a szerződés feltételeinek mennyiségileg és minőségileg megfelelő egészségügyi szolgáltatások igénybevétele, függetlenül a ténylegesen befizetett biztosítási díj összegétől;
igény benyújtása a szerződővel, egészségbiztosítási szervezettel, egészségügyi intézménnyel szemben, ideértve a hibájukból okozott kár anyagi megtérítését is, függetlenül attól, hogy az egészségbiztosítási szerződés rendelkezik-e erről vagy sem;
az önkéntes egészségbiztosítás biztosítási díjának egy részének visszafizetése, ha ezt a szerződés feltételei határozzák meg.
Ezek az alapvető posztulátumok határozzák meg a kötelező egészségbiztosítási rendszer tartalmát az egészségügyi rendszeren belül.
Az ún. új gazdasági mechanizmus bevezetését követő, 1992-től kezdődő korszerű egészségügyi rendszer kialakítása a szociális (kötelező egészség) biztosításra épül, amely szervesen ötvözi az állami és a magánegészségügy jellemzőit.
Ehhez mindenekelőtt a CHI-törvény egyik fő célja kapcsolódik - a piaci elvek biztosítása az egészségügyben, amelyet a verseny fejlődése biztosíthat.
A biztosított állampolgárok egészségügyi ellátásának minőségének javítása érdekében a törvény biztosítja az egészségügyi szervezetek közötti versenykörnyezet megteremtését. A versenyfeltételek teljesítése az Orosz Föderáció jogszabályai által előírt, az orvosi szervezetek és a tulajdonjoggal bármilyen formában rendelkező személyek kötelező egészségbiztosítási rendszerében történő egyenlő bánásmódot feltételez. A CHI területén működő orvosi szervezetek a tulajdoni formák bármelyikén kívül magánorvosi gyakorlatot folytató egyéni vállalkozókat is tartalmaznak. Ugyanakkor a szervezeteknek és egyéni vállalkozóknak rendelkezniük kell egészségügyi tevékenység végzésének jogával, és szerepelniük kell a CHI területén működő egészségügyi szervezetek nyilvántartásában.
A jogalkotó által megoldott fő probléma az alanyok egészségbiztosítási szolgáltatások piacára való belépését gátló adminisztratív akadályok felszámolása. Különösen a szakosodott szervezetek belépésére vonatkozó nyilatkozattételi eljárást írnak elő, amely kizárja az illetékes hatóságok minden engedélyezési intézkedését. Az egészségügyi szervezeteknek nem lesz szükségük a Szövetséget alkotó szervezetek állami hatóságainak határozatára a kötelező egészségbiztosítási rendszerben való részvételükről.
A biztosított állampolgárok egészségügyi ellátásának növelése érdekében a magán egészségügyi szervezeteknek a kötelező egészségbiztosítás rendszerébe történő bevonásával a törvény lehetőséget ad az egészségügyi szervezetek túlnyomórészt egycsatornás finanszírozására való átállásra a kötelező egészségbiztosítás rendszerén keresztül. az orvosi ellátás díjának megállapításával kapcsolatban, amely minden kiadási tételt magában foglal.
Ezen túlmenően az új törvény nagyobb mértékben pontosítja és meglehetősen világosan meghatározza a kötelező egészségbiztosítás valamennyi alanya jogi státuszát és egymásra hatásának mechanizmusát.
A társadalombiztosítás egyetemes biztosításának elve alapján a megfelelő kockázatokat a lakosság minden kategóriájára kiterjesztik, pl. a biztosítottak közé tartoznak az Orosz Föderáció dolgozó és nem dolgozó állampolgárai. Az egészségbiztosítás hatálya a külföldi elemre terjed ki, amely ténylegesen a rezidensekre vonatkozó nemzeti jogrendszert élvezi. Az Orosz Föderáció területén állandóan vagy ideiglenesen lakóhellyel rendelkező külföldi állampolgároknak és hontalanoknak ugyanazok a jogai és kötelezettségei vannak a kötelező egészségbiztosítási rendszerben, mint az orosz állampolgároknak.
A gyermekek születésétől a születéstől az állami anyakönyvezésig biztosító biztosító egészségügyi szervezet végzi, amelyben anyjuk vagy más törvényes képviselőjük biztosított; egyéb törvényes képviselők.
A törvény nagyobb hangsúlyt fektet arra, hogy az állampolgárok – a biztosítottak – érvényesítsék jogaikat. A jogalkotó kizárta a szövetséget alkotó jogalanyok munkáltatójának és állami hatóságainak azt a jogát, hogy biztosítási egészségügyi szervezeteket válasszanak, és ezt a jogot csak a biztosítottakra hagyja. Itt kell elmondani, hogy a szakemberek véleménye a korábbi törvény problémáinak mérlegelése során óvatosabb volt, és a biztosított által csak az érintett hozzájárulásával történő biztosítóválasztási jog gyakorlására korlátozódott. akik vonatkozásában a kötelező egészségbiztosítási szerződés megkötésre kerül. Ma a munkáltató szerepe a kötelező egészségbiztosítási rendszerben technikai funkcióvá redukálódik, hiszen a megállapodás megkötésével a biztosított a munkavállalói jogokat érvényesíti.
Ezzel egyidejűleg szabályokat fogalmaztak meg arra vonatkozóan, hogy a biztosítottak ne csak válasszák, hanem le is cseréljék az általuk választott biztosítási egészségügyi szervezetet, miközben a biztosító egészségügyi szervezeteknek nincs joguk megtagadni ezt a választást. A biztosított a biztosítási egészségügyi szervezetet a naptári év során egy alkalommal, legkésőbb november 1-ig, lakóhely-változtatás esetén gyakrabban helyettesítheti.
Az egészségbiztosítási szervezet megválasztásának joga szorosan összefügg az egészségügyi ellátást nyújtó szervezetek kiválasztásával. Az egészségügy területén igazán számít az egészségügyi szolgáltatást nyújtó alany kiléte. Ez a körülmény meghatározza a nyújtott szolgáltatások minőségét és azok sajátos tulajdonságait. Ahogy F. Kotler helyesen véli, „egy szolgáltatás elválaszthatatlan a forrásától, legyen az ember vagy gép, míg egy termék anyagi formában létezik, függetlenül a forrás meglététől vagy hiányától”.
A lényegében homogén szolgáltatások eltérő minőségi összetételének kell biztosítania a legelfogadhatóbb kiválasztását annak érdekében, hogy az egészségügyben a személy természetes fizikai tulajdonságait és szervezeti adottságait figyelembe véve a lehető legjobban megfeleljen az érdekeknek. Nem véletlen, hogy a szakirodalomban egyes szakértők az orvosi területen élő állampolgárok biztosítási minőségét a legjobb egészségügyi intézményekben történő orvosi ellátás lehetőségével társítják.
Ezért a választás szabadságának és az egészségügyi szolgáltatások minőségének elvének maradéktalan érvényesülése a gyakorlatban csak a biztosító és az egészségügyi szervezet választásának egyidejű betartása mellett lehetséges, a konkrét szakorvos (orvos) meghatározásáig. ). Az egyetlen feltétel az egészségügyi szervezet jelenléte a kötelező egészségbiztosítás rendszerében.
A választási jog biztosításának kísérő eszköze a biztosított lakosság információs támogatása a biztosítási és egészségügyi szolgáltatások piacának kiválasztásában a régióban. A területi kötelező egészségbiztosítási pénztárak a kötelező egészségbiztosítás rendszerében működő egészségügyi szervezetekről és biztosító egészségügyi szervezetekről információkat tesznek közzé internetes oldalakon, és ingyenes hozzáférést biztosítanak azokhoz.
A pozitív változások, amelyeket inkább a biztosítottak választási joga megvalósításának sajátosságai diktálnak, a biztosítási és egészségügyi szervezetek kiváltási mechanizmusának egyszerűsítéséhez, és mindenekelőtt a műszaki tervezéshez kapcsolódnak. Kötelező egészségbiztosításról beszélünk, amit minden biztosítóváltáskor újra kellett kötni. Most a jogalkotó szabályt állapított meg a biztosítottak számára egyetlen minta biztosítási egészségügyi kötvény kiadására vonatkozóan, amely nem igényel cserét a biztosítási egészségügyi szervezet megváltoztatásakor, és az egész Orosz Föderációban érvényes.
Az állami egészségügyi politika megvalósításában fontos szerepet kapnak azok a gazdasági ösztönző rendszerek, amelyek arra ösztönzik az egészségbiztosítási szervezeteket, hogy ellenőrizzék az egészségügyi ellátás minőségét és biztosítsák a biztosítottak jogainak érvényesülését.
Először is lehetőség van az egészségbiztosítási szervezetek számára a biztosítottak egészségi mutatóinak függvényében olyan ösztönzők kialakítására, amelyek arra ösztönzik az egészségbiztosítási szervezeteket, hogy támogassák a megelőző intézkedések egészségügyi szervezetekben történő megvalósítását, a leghatékonyabb kezelési módszerek bevezetését, valamint a legeredményesebben működő egészségügyi szervezetekkel történő szerződéskötés.
Másodszor, a biztosító egészségügyi szervezetekre és egészségügyi szervezetekre vonatkozó polgári jogi felelősségi intézkedések alkalmazásának lehetősége is ösztönző eszköz. A biztosítottnak joga van kártérítésre, ha a biztosító egészségügyi szervezet és az egészségügyi szervezet a kötelező egészségügyi ellátás megszervezésére vonatkozó kötelezettségeit nem vagy nem megfelelően teljesíti.
Ennek kapcsán előtérbe kerülnek a károsultaknak okozott károk megtérítésének mechanizmusának kérdései. Tudományos vizsgálatok szerint nemcsak az egészségügyi szervezet jogállása, finanszírozásának rendje, az egészségügyi dolgozó jogai és kötelezettségei stb., hanem a rossz minőségű orvosi ellátás kockázatainak biztosítása, az egészségügyi ellátás egyértelmű körülhatárolása. figyelmet érdemel a polgári és szakmai felelősség az orvostudományban.
A korábban hatályos egészségbiztosítási törvény negatív pontokat tartalmazott, és nem utolsósorban normáit, köztük az igazságszolgáltatást is érintő kritikák a biztosítottak jogainak védelmét érintették, hiszen ez a legfontosabb biztosítéka az állampolgári jogok érvényesülésének. az egészségügy területén.
A törvény 6. cikke különösen meghatározta az állampolgárok azon jogát, hogy biztosítóval, biztosítási egészségügyi szervezettel, egészségügyi intézményekkel szemben követeléseket terjeszthessenek elő. Ez további nehézségeket okozott a szükséges visszatérítés megszerzésében, amint azt a szakirodalom is megjegyzi. A rögzített normaszerkezetből kitűnik, hogy magát a kártalanítás megszerzését attól tették függővé, hogy az állampolgár – annak kielégítésére vonatkozó garanciák hiányában – fordul-e a bírósághoz.
Figyelmet kell fordítani az általános bizonyítási mechanizmusra is, mivel az ilyen igények benyújtásakor a beteg magából a szolgáltatás lényegéből és a káros eredményt jelentő elemekből adódó nehézségekbe ütközik. cikk (1) bekezdése szerinti beszéd bizonyos mértékig. Az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyvének 1085. cikke a vagyoni károk (tényleges kár és elmaradt haszon) megtérítéséről szól, amit megerősítenek a legfelsőbb bírói testületek nem vagyoni kárral kapcsolatos általánosításai. Az ilyen károkat azonban készpénzben térítik, annak nem vagyoni jellege ellenére (Az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyvének 151. cikke). A káros eredmény hasonló jellege tulajdonképpen lehetővé teszi, hogy a biztosító anyagi kártérítési igényének tartalmában mind a vagyoni, mind a nem vagyoni jellegű igények tükröződjenek.
A fogyasztói jogok védelmére vonatkozó jogszabályok (az Orosz Föderáció 1992. február 7-i 2300-1. sz. „A fogyasztói jogok védelméről szóló törvénye”), valamint a bírói gyakorlat teljes mértékben vonatkozik az ingyenes egészségügyi szolgáltatások nyújtására. a beteg (fogyasztó) részére, de a kötelező egészségbiztosítás terhére fizetik. Ugyanakkor a 2300-1. számú törvény maximális jogi védelmet biztosít a magánorvosi szervezetekben nyújtott rossz minőségű szolgáltatások áldozatainak.
Egyes szakértők megjegyzik azonban, hogy a bíróságok nem mindig állnak a sérült páciens oldalára, amikor a CHI rendszerén belül egészségügyi ellátást nyújtanak számukra, ami súlyos torzulásokhoz, sőt a „kettős mérce” bevezetéséhez vezet a sértett problémák szabályozásában. fizetett és ingyenes gyógyszer.
Ezen túlmenően, A. Samoshkin szerint, megköveteli a biztosított lakosság - egészségügyi szolgáltatások és gyógyszerellátás fogyasztói - kategóriáinak meghatározását és differenciálását.
Az orvosi szolgáltatások minőségét különböző módon határozzák meg. Léteznek a beteg egészségkárosodásának jellemzői is, amikor például a rossz minőségű orvosi ellátás a beteg egészségi állapotának romlásával jár az ellátás előtti állapothoz képest (orvosi beavatkozás).
A tanszéki szabályzatokban, különösen az FFOMS dokumentumaiban szerepel a „megfelelő minőségű orvosi ellátás” fogalma. Az Irányelvekben, jóváhagyva. A Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap 2000. szeptember 6-i, 73. számú rendelete értelmében a nem megfelelő minőségű egészségügyi ellátás (rossz minőségű orvosi ellátás) az egészségügyi dolgozó által nyújtott egészségügyi ellátás, a negatív következmények kizárásával:
megnehezíti a beteg betegségének stabilizálását vagy növeli a progresszió kockázatát, növelve egy új kóros folyamat kockázatát;
ami az egészségügyi intézmény erőforrásainak nem megfelelő felhasználásához vezet;
ami a beteg elégedetlenségét okozza az egészségügyi intézménnyel való interakciójából.
Joggal feltételezhető, hogy az egészségügyi szolgáltatások minősége függ a végrehajtó orvos, az egészségügyi személyzet készségétől, professzionalizmusától, lelkiismeretességétől és hozzáértésétől, a megfelelő modern orvosi és technikai eszközök rendelkezésre állásától. Yu. Andreev szerint nagy jelentőséggel bír a minőségi kérdések megszilárdításának mértéke, a nem megfelelő felelősség jogszabályi és szerződéses szabályozása.
Nagyon aktuális téma azonban az érintett betegek jogainak hatékony védelmét szabályozó szabályozási keret kialakításának szükségessége. Valójában a finanszírozási források meghatározása a szervezetekre és az egyes egészségügyi dolgozókra kiszabott bírságok kiszabásakor segít az egészségügyi ellátás minőségének javításában.
A jogalkotó nem mindig végez következetes munkát, a PR-területek (érdeklődés) megfelelő védelem nélkül maradnak, a kiigazítások pedig epizodikusak. A méltányosság kedvéért meg kell jegyezni, hogy az adminisztratív felelősségre vonatkozó jelenlegi jogszabályokat módosították, és az Orosz Föderáció közigazgatási szabálysértési törvénykönyvét kiegészítették a 15.32. cikkel „Az Orosz Föderáció kötelező regisztrációs jogszabályai által megállapított regisztrációs időszak megsértése társadalombiztosítás” és 15.33 „Az Orosz Föderáció kötelező társadalombiztosítási jogszabályai által megállapított regisztrációs időszak megsértése, a dokumentumok és (vagy) egyéb információk benyújtásának eljárása és feltételei az állami költségvetésen kívüli alapok szervei számára”, amelyek kiemelik a a tisztviselők közvetlenül a költségvetésen kívüli alaphoz tartoznak. Az ilyen kiigazítások azonban általában nem szüntetik meg a problémákat a számviteli és pénzügyi kötelezettségek teljesítésének minden kérdésében, valamint a betegek jogainak védelmében, valamint az egészségügyi szervezetek dolgozóinak ösztönzése arra, hogy a megállapított területen megfelelően végezzék szakmai feladataikat.
Ezzel kapcsolatban le kell szögezni, hogy az egészségügyi intézmények – tulajdonformájuktól függetlenül – az egységes egészségügyi rendszer keretében egyenlő jogi státuszt kapnak, ami hozzájárul a státusról és a betegekről alkotott általános kép kialakításához. az ilyen szervezetek számára a szolgáltatásaik fogyasztói jogainak védelméről szóló jogszabályi rendelkezések terjesztésének lehetőségét.
Úgy tűnik, ezt az ellenőrzési és felügyeleti intézkedések is elősegítik. A biztosítottak jogainak érvényesülése érdekében a törvény szabályozza az egészségügyi szervezetek által a biztosítottak részére nyújtott egészségügyi ellátás mennyiségét, időzítését és minőségét. Az orvosi segítségnyújtásnak meg kell felelnie a kötelező egészségbiztosítás területi programjának és a kötelező egészségügyi ellátás nyújtására vonatkozó szerződésnek megfelelő mennyiségeknek és feltételeknek egészségügyi és gazdasági ellenőrzésen, orvosi és gazdasági vizsgálaton, az egészségügyi ellátás minőségi vizsgálatán keresztül. Meghatározzák végrehajtásuk eljárását és mechanizmusát. Az ellenőrzési funkciókat a kötelező egészségpénztárak látják el a biztosítottak érdekeinek védelmében.
A kötelező egészségbiztosítás rendszerében kiemelt jelentősége van a pénzügyi kockázatok elleni védelemnek, amelyet az új törvény is tükröz. E célból tartalékokat kell létrehozni a biztosító egészségügyi szervezetekben. A tartalék az egészségügyi ellátások kifizetésére használható fel, amennyiben az egészségbiztosítási szervezet nem áll rendelkezésre elegendő pénzeszköz a biztosított személyek egészségügyi ellátásának kifizetésére.
A viszontbiztosító feladatait a kötelező egészségbiztosítás rendszerében a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap látja el, amely normalizált biztosítási tartalékot és tartalékot képez a megelőző intézkedések finanszírozására. A megelőző intézkedések pénzügyi támogatásának tartaléka az orvosi ellátás költségeinek csökkentésére és a kezelési folyamatban a legjobb eredményt elérő egészségügyi intézmények ösztönzésére szolgál.
Jelentősen korszerűsödött a kötelező egészségbiztosítás rendszerében a személyre szabott (egyéni) elszámolás szervezésének rendszere a CHI rendszeren belüli egységes információs tér bevezetésével.
.3 A kötelező egészségbiztosítási rendszer szabályozói
A kötelező egészségbiztosítás jogi alapjait különböző szintű szabályozások alkotják, és hagyományosan magukban foglalják az Orosz Föderáció alkotmányát, a szövetségi törvényeket, a Föderációt alkotó jogalanyok törvényeit, a nemzetközi szerződések normáit és a magyarázó dokumentumokat. Ez utóbbi esetben a kötelező egészségbiztosítási jogszabályok normáinak egységes alkalmazása érdekében a felhatalmazott végrehajtó hatóságok általi pontosítások közzétételére vonatkozik.
A regionális szabályalkotás célja, hogy tükrözze a kötelező egészségbiztosítás területi sajátosságait. Ezt a folyamatot azonban gyakran sújtják a jogi aktusok megalkotásának általános problémái, amelyek nem mindig veszik figyelembe a jogszabályi rendszert. A regionális törvények kidolgozásában a szisztematikus megközelítést a szakemberek egyre inkább támogatják, mivel ez lehetővé teszi a szövetségi jogszabályok normáival kapcsolatos elkerülhetetlen konfliktusok leküzdését és a jogi fegyelem erősítését.
A CHI jogi szabályozásának fontos elemei a kötelező egészségbiztosítás területi programjai. A Kötelező Egészségbiztosítás Területi Programja (CMI) az Állampolgárok ingyenes egészségügyi ellátásának állami garanciáinak területi programjának szerves része, amelyet a Szövetséget alkotó szervezetben dolgoztak ki és hagytak jóvá a Kormány által megállapított eljárásnak megfelelően. az Orosz Föderáció. A területi CHI program meghatározza a biztosítottak ingyenes egészségügyi ellátáshoz való jogát a Szövetséget alkotó szervezet területén, és megfelel a kötelező egészségbiztosítás alapprogramjának egységes követelményeinek.
Az ilyen dokumentumok létrehozása azonban gyakran túlmutat a regionális szabályalkotás keretein. A Szövetség alanyai, majd az önkormányzatok, aktívan részt vesznek az állampolgárok kötelező egészségbiztosítási programjainak kidolgozásában és megvalósításában, ami utóbbi esetben lehetővé teszi, hogy az önkormányzatok „törvényalkotásáról” beszéljünk ezen a területen.
A kijelölt jogi eszközök képezik a kötelező egészségbiztosítás jogi szabályozásának alapját. A kötelező egészségbiztosításról szóló törvény normáinak megvalósításához azonban jelentős mennyiségű alárendelt szabályozási keretre van szükség, amely lehetővé teszi a kötelező egészségbiztosítási mechanizmus gyakorlati biztosítását. Körülbelül 40 ilyen jogszabályra van szükség, és ezek egy részét már elfogadták, vagy elfogadásra készülnek.
Különösen a vizsgált területen már megjelentek: például az Orosz Föderáció kormányának 2011. február 15-i 74. sz. „A kötelező egészségbiztosítás szabályairól” 2010. december 31-i rendelete. 1225 „A Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap és a Területi Kötelező Egészségbiztosítási Alapok átmenetileg szabad pénzeszközeinek elhelyezéséről”, 2010. december 31-i 1227. sz. „A biztosítási egészségügyi szervezetek tevékenységeinek engedélyezésének sajátosságairól kötelező egészségbiztosítás és az Orosz Föderáció kormányának egyes jogi aktusainak érvénytelenítése”, 2011. február 7., 60. sz. „A járóbeteg-egészségügyi ellátás elérhetőségének növelését célzó intézkedések végrehajtásáról szóló regionális programok keretében az egészségügyi ellátás modernizálása az Orosz Föderációt alkotó egységekben ”, Oroszország Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2010. december 23-i 1168n sz. 2010. december 23-án kelt 1169n „A nem dolgozó lakosság kötelező egészségbiztosítása esetén felhalmozott és befizetett biztosítási díjak számítási formájának jóváhagyásáról”, 2010. december 30-i 1229n sz. a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap normalizált biztosítási állománya", 2011. január 21-i 15n "A kötelező egészségbiztosítás területi alapjára vonatkozó mintarendelet jóváhagyásáról", 2011. január 25-i 29n. a kötelező egészségbiztosítás területén a személyre szabott nyilvántartások vezetésének rendje” stb.
egészségügyi biztosítás finanszírozása
2.4 Kötelezettségek a kötelező egészségbiztosítási rendszerben: jogi természet és felépítés
A biztosítási szolgáltatások piacán a strukturális politika jelenleg azon az úton halad, hogy megtalálja az optimális arányarányt az önkéntes és a kötelező biztosítási típusok között. A kötelező egészségbiztosítás a kötelező társadalombiztosítás egyik fajtája. Az ilyen típusú biztosításoknál a biztosítók a biztosító egészségügyi szervezetekkel együtt kötelező egészségbiztosítási alapok.
V.S. szerint Belykh szerint „bármilyen típusú kötelező biztosítás keretében létrejött jogviszonyokat nyilvános jelleg jellemzi. Ugyanakkor a kötelező egészségbiztosítás is teljesen természetes módon szerepel ezen a területen.
Azonban M.D. Szuvorov, a kötelező biztosítás a polgári jogi normákban való jogi és technikai elhelyezkedése alapján csak a polgári jogi szabályozás egyik szférája. A szerző ugyanakkor nem veszi figyelembe a „kötelezettség” jelzést, mint amely nem bír döntő jelentőséggel a jogi szabályozás jellegének (magán- vagy közjogi) meghatározása szempontjából. A kötelező biztosítás fő célja szerinte a magánérdekek védelme.
Az időszaki szakirodalomban azonban arról beszélnek, hogy a kötelező egészségbiztosítás területén egyértelmű összefüggésre van szükség az állami és a magánelvek között. V.Yu szerint. Stetsenko szerint az állami beavatkozást a piaci törvényeknek kell meghatározniuk, amelyek meghatározzák a közérdek előre meghatározott határait. Ennek az észrevételnek a jogosságát aligha lehet tagadni a társadalombiztosítási szektor demonopolizálódásának hátterében.
A kötelező biztosítást azonban nem szükséges előzetesen áthelyezni a magánjogi jogviszonyok területére, hiszen itt elsősorban az önkéntes alapelvek, az alanyok diszkréciója, illetve a felek diszkréciója érvényesül. Egy ilyen jogszabályi háttér a biztosítási kötelezettségek velejárójaként óhatatlanul problémákat vet fel a biztosítási mechanizmus megvalósításában, megakadályozva ezzel a biztosított állampolgárokat jogaik gyakorlásában.
A CHI szerződéses szabályozása tulajdonságainak összefüggéseit elvégezve logikusnak tűnik a köz- és a magánjellegű elemek megkülönböztetése a jogszabályi kötelezettségekben.
Figyelembe kell venni a CHI területén a szerződés jellegét, amely tartalmi elemzése alapján heterogén, inkább multiszektorális jellegű. Valójában a kötelező egészségbiztosítás területén a szerződéses kapcsolatokat nem lehet csak a közjogi normákra szűkíteni, ami egy közigazgatási szerződésben testesül meg.
Jellemzőit a múlt század közepén a tudósok nagyon egyértelműen azonosították. Az igazgatási szerződés fő kísérői a felek egyenlőtlensége a résztvevőkkel, a kapcsolatok közigazgatási aktusokkal történő szabályozása, a szerződéses feltételek be nem tartása miatti adminisztratív felelősség.
A szerződés tükrözi a résztvevők összehangolt cselekvéseit, kifejezve kölcsönös akaratnyilvánításukat. V.R. Idelson a biztosítást kétoldalú ügyletként jellemezte, mindkét fél kölcsönös jogaival és kötelezettségeivel, amit a modern irodalom is érzékel. A szerződés tükrözi a résztvevők összehangolt cselekvéseit, kifejezve kölcsönös akaratnyilvánításukat.
Az orvosi szolgáltatások nyújtása során a beteg fizetése általában a kötelező egészségbiztosítás rendszerén keresztül történik, ezért az ilyen egészségügyi szolgáltatások díjazása nem olyan nyilvánvaló, mint például a szokásos háztartási szolgáltatások területén, ahol a polgár maga helyezi be a pénzt a vállalkozó pénztárába.
G.R. Kolokolov és N.I. Makhonko, az egészségbiztosítás tárgya az orvosi és diagnosztikai szolgáltatások nyújtásának költségeihez kapcsolódó biztosítási kockázat biztosítási esemény esetén.
Valójában maga az egészségbiztosítás, mint egyfajta társadalombiztosítás szervesen beépül a társadalombiztosítási jog intézményei közé.
Nem szabad azonban megfeledkezni arról, hogy ezen a területen a kapcsolatokat elsősorban a polgári jogi szabályozók, különösen a biztosítási általános rendelkezések és normák segítségével építik ki. A kötelező egészségbiztosítás közjogi jellegét ugyanakkor még a polgári jogi elem és a biztosítási jogi normák jelentős jelenléte sem csökkenti, annak ellenére, hogy ebben a kettősségben a magánelvek jelentős túlsúlyban vannak. Az ezen a területen fennálló közérdek egyértelmű példája a szociális alapok kizárólagos állam általi kezelése.
A biztosított ingyenes egészségügyi ellátáshoz való jogának érvényesülése a kötelező egészségbiztosítás rendszerében a kötelező egészségbiztosítás alanyai között kötött megállapodások alapján történik.
A kötelező egészségbiztosítási szerződés kialakítása magában foglalja annak harmadik fél javára történő megkötését és végrehajtását. Ezért a szerzõdõ felek a biztosított és a biztosító egészségügyi szervezet. Ebben az esetben, az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyvének normájával analóg módon, a kedvezményezett nem a szerződés szerinti fél, hanem az a személy, akinek javára a szerződést megkötötték - a biztosított személy.
A kötelező egészségbiztosításról szóló törvény két független szerződéstípust különböztet meg a kötelező egészségbiztosítás területén. A biztosított ingyenes egészségügyi ellátáshoz való jogát a kötelező egészségbiztosítás keretében gyakorolja a kötelező egészségbiztosításban résztvevők között a javára kötött:
megállapodások a kötelező egészségbiztosítás pénzügyi biztosítására vonatkozóan;
kötelező egészségbiztosítás keretében egészségügyi ellátás nyújtására és fizetésére vonatkozó szerződések.
Ki kell emelni a 2012. január 1-jén hatályba lépő pénzügyi biztonságról szóló megállapodás jellemzőit.
A kötelező egészségbiztosítás keretében történő egészségügyi ellátás nyújtására és fizetésére vonatkozó szerződés alapján az egészségügyi szervezet vállalja, hogy a területi kötelező egészségbiztosítási program keretében egészségügyi segítséget nyújt a biztosítottnak, a biztosító egészségügyi szervezet pedig az egészségügyi ellátás költségeit. a területi kötelező egészségbiztosítási program szerint biztosított.
A kötelező egészségbiztosítás biztosítási kötvénye az állampolgárok kötelező egészségbiztosításáról szóló szerződés megkötését igazoló dokumentum, amely az Orosz Föderáció egész területén, valamint azon államok területén érvényes, amelyekkel az Orosz Föderáció kötelező egészségbiztosítási megállapodást kötött. polgárok.
A kötelező egészségbiztosítás keretében történő egészségügyi ellátás nyújtására és fizetésére vonatkozó szerződés olyan egészségügyi szervezet között jön létre, amely szerepel a területi kötelező egészségbiztosítási program megvalósításában részt vevő egészségügyi szervezetek nyilvántartásában, és amely a fejlesztési bizottság határozata alapján pontja alapján megállapítja a kötelező egészségbiztosítás terhére fizetendő egészségügyi ellátás összegét, valamint a területi CHI program megvalósításában közreműködő biztosító egészségügyi szervezetet. A törvény 39. §-a keretében a szerződéses kapcsolatokra irányadó rendelkezések 2011. január 1-től hatályosak.
5 A kötelező egészségbiztosítási rendszer elemeinek helyzete: a kötelező egészségbiztosítási pénztár új jogrendje
Már régóta esedékes olyan hatékony pénzügyi eszköz létrehozása, amely alkotmányos garanciákat nyújt az Orosz Föderáció polgárai egészségének védelmére. Korábban a szakértők felhívták a figyelmet a területi kötelező egészségbiztosítási pénztárak tevékenységének szabályozási szabályozására, valamint az állampolgárok egészségének regionális szintű védelmét szolgáló finanszírozási intézkedésekre.
Az egészségügyi ellátás pénzügyi összetevője önmagában is fontos kérdés, amelynek időbeni és megfelelő megoldása meghatározza a kötelező egészségbiztosítási mechanizmus sorsát. Nem véletlen, hogy a tudósok-szakemberek a jogok tartalmát kizárólag a finanszírozás mértékétől teszik függővé. Sőt, a szakirodalomban már foglalkoztak az egészségügyi rendszer megszervezésének problémáival, különös tekintettel a rendszer elégtelen jogi szabályozásának problémáira, ideértve a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap jogi státuszát (jogosultságát).
A doktrinális tanulmányokban az alapítványokat, így a Kötelező Egészségbiztosítási Pénztárat is, az ún. közhatóságok közé sorolják, amelyek nem állami végrehajtó testületek, de hatáskörük egy része egy meghatározott körre vonatkozik. Bizonyos értelemben az ilyen szervezetek önálló jogi személyiségéről beszélünk, ami nem teszi lehetővé, hogy egyetlen közjogi személy szervei közé sorolják őket. Az állam ilyen esetekben bizonyos célok érdekében korlátozza hatalmát, független szervezetekre ruházza át. Az ilyen jogalanyok megkülönböztető jellemzője az általuk ellátott funkciók és a rájuk ruházott feladatok túlnyomórészt nyilvános jellege, amelyek sikeres végrehajtása képezi a társadalom és az állam eredményes életének anyagi és jogi alapját.
K.A. Grave és L.A. Luntz egy időben a biztosítás gazdasági természetét vizsgálta. A szó tágabb értelmében vett biztosítás alatt a tudósok mindenekelőtt az anyagi és (vagy) pénzalapok forrásainak megteremtésére irányuló intézkedéscsomagot értek, amelynek rovására korrigálják a károkat, a közgazdasági veszteségeket természeti katasztrófák vagy balesetek helyreállítása.
Az ilyen intézmények elosztásának külön és igen jelentős jele a vagyoni elszigeteltségük, viszonylagos önállóságuk a tevékenységszervezés terén. Ez a körülmény, mint fentebb látható, kizárja az ilyen szervezeteket a végrehajtó hatóságok rendszeréből.
O.V. Gutnikov olyan alapok leírását kínálja, amelyek a jogi személy ilyen szervezeti és jogi formájában rejlő jellemzőkkel rendelkeznek:
az alapítványok a nonprofit szervezetek közé sorolandók, i.e. tevékenységük fő céljaként nem követheti a haszonszerzést és annak az alapítók közötti felosztását;
az alapítványok nem kapcsolt szervezetek;
alapokat magánszemélyek és (vagy) jogi személyek, valamint közjogi személyek is alapíthatnak;
a pénztár alapszabályi céljainak megvalósításához szükséges vagyonát önkéntes vagyoni hozzájárulás terhére képezi;
az alapítványoknak társadalmi, karitatív, kulturális és egyéb társadalmilag hasznos célokat kell megvalósítaniuk;
az alapítvány köteles ügyeit nyilvánosan intézni;
az alap felszámolható, az alap alapszabálya különleges módon módosítható.
Az alap tulajdonképpen vagyongyűjtemény, a pénztári alapokhoz (állami nem költségvetési alapokhoz) hasonlóan, ami ebből a szempontból nem teszi lehetővé, hogy a közfeladatok ellátásának ilyen formáit a Ptk. végrehajtó hatóság tevékenysége.
H.V. Peshkova: "A Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap (FFOMS) és területi megfelelői, vagy inkább költségvetésük a modern orosz állam költségvetési szerkezetének szerves részét képezik."
Általánosságban elmondható, hogy a jogszabályok az „alap” kifejezést használva gyakran utalnak az alapra, úgy értelmezve azt, mint a pénzforrások előre meghatározott célokra történő felhalmozásának módját. A jogi személyiség egy ilyen mechanizmusban háttérbe szorul, vagy teljesen elveszik a szociális alapok képzését szabályozó számos norma hátterében. Ebben a tekintetben nem volt véletlen és teljesen logikus egy független szövetségi törvény kidolgozása „Az állami szociális alapokról”, amelyet 2012-ben fogadtak el és léptették hatályba.
A jelenlegi alapító okiratok szerint azonban az Orosz Föderáció Kötelező Egészségbiztosítási Alapját a jogalkotó szakosodott pénzügyi és hitelintézetnek minősíti. Megjegyzendő, hogy az Alap olyan jogköröket szerzett, amelyek nem tükröződnek a tevékenységét meghatározó főbb dokumentumokban, és amelyek állami szervre, nem pedig intézményre jellemzőek.
A CHI-törvény is hasonló jogköröket ruházott az alapra. Az Alap felhalmozza és kezeli a kötelező egészségbiztosítási alapokat, tartalékokat képez és használ fel a kötelező egészségbiztosítás pénzügyi stabilitásának biztosítására a felhatalmazott szövetségi végrehajtó szerv által előírt módon.
Ezeket a következtetéseket általánosságban megerősíti a hatóságaik listáját meghatározó normatív aktusok elemzése, beleértve a Kötelező Egészségbiztosítási Alapot és annak területi alapjait.
A Pénztár megállapítja különösen a bejelentési formákat, valamint meghatározza a kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi ellátások nyilvántartásának, nyilvántartásának rendjét; ellenőrzi, hogy a kötelező egészségbiztosítás alanyai és a kötelező egészségbiztosításban résztvevők betartsák-e a kötelező egészségbiztosításról és a kötelező egészségbiztosítási alapok általuk történő felhasználásáról szóló jogszabályokat, beleértve az ellenőrzéseket és auditokat; számviteli feladatokat lát el (nyilvántartást vezet a biztosítási egészségügyi és egészségügyi szervezetekről, az egészségügyi ellátás minőségének szakértőiről, a biztosítottak nyilvántartásáról).
Az állam által létrehozott alapok jogi természete határozza meg az állam tulajdonának minősülő alapok természetét. Ez a következtetés közvetve megerősíti a területi CHI alap vagyonának jogi helyzetét. Az ilyen alapnak a kötelező egészségbiztosítás terhére megszerzett vagyona a Szövetség megfelelő alanya állami tulajdonát képezi, és a területi alap az operatív irányítási jog alapján használja.
A szakirodalomban a pénztárak pénzforrásainak az állam vagyonához való hozzárendelését a kötelező biztosításból származó kapcsolatok magánjogi modellje magyarázza, amely lehetővé teszi az állam által képviselt pénztár kötelezettségeihez mellékadós bevonását. . A Szövetségi Alap többek között egyetlen biztosító feladatait látja el a kötelező egészségbiztosítás rendszerében. Ugyanakkor a kötelező egészségbiztosítás területi alapjai és a biztosítási egészségügyi szervezetek bizonyos jogköröket gyakorolhatnak.
Összegzésképpen elmondható, hogy a CHI egységes szervezeti és pénzügyi modellje minden területen hozzájárul a teljes rendszer és elemei működésének hatékonyságához. Tekintettel a kötelező egészségbiztosítás fontosságára, indokoltnak tűnik a biztosítási egészségügyi szervezetek bevonása a lakosság szociális védelmének rendszerébe.
3. A kötelező egészségbiztosítás fejlesztésének kilátásai
.1 Az egészségbiztosítási rendszer fejlesztésének kilátásai
A modern körülmények között az egészségügy megszervezésének alapvetően új szemléletére van szükség, amely garantálja minden állampolgár jogát az ország egészének és egyes régióinak fejlettségi szintjének megfelelő orvosi ellátáshoz. Egy ilyen megközelítés megvalósítását a biztosítási orvoslás rendszere tudja biztosítani.
Amint a világ tapasztalatai azt mutatják, a biztosítási gyógyászatra való átállás a piacgazdaságban és az orvosi szolgáltatások piacának fejlődésében szükséges, hiszen egyrészt az egészségügyi szolgáltatások garanciáját, elérhetőségét és magas színvonalát biztosítja (még az elkerülhetetlen drágulás mellett is). őket) a lakosság számára; másodszor, segít megoldani a további pénzügyi források egészségügyi szektorba vonzásának problémáját.
A kiegészítő (önkéntes) egészségbiztosítási rendszerek megfelelő megszervezése esetén nemcsak az e rendszerekben biztosítottak ellátásának minőségét javítják, hanem a lakosság többi része számára nyújtott egészségügyi szolgáltatások fejlesztéséhez is hozzájárulnak azáltal, hogy további pénzügyi forrásokat halmoznak fel a társadalomban. egészségügyi ellátó rendszer.
Fontos érv az egészségbiztosítás mellett a világ fejlett országaiban való széles körű elterjedése, amely magas szintű egészségügyi szolgáltatásokat nyújt az állampolgárok különböző kategóriáinak.
Az egészségbiztosítás alapelveinek bevezetése magában foglalja az iparág áthelyezését a piaci viszonyokba, amelyek mellett szigorú gazdasági törvények működnek. Ezért ennek az átadásnak előfeltétele a gazdaságos irányítási módszerek bevezetése az egészségügyi intézmények gyakorlatába.
Társadalmilag felelős versenyképes orvoslás csak a különböző tulajdonformák, a gazdasági tevékenység szervezési formái és módszerei, a gazdálkodás, az egészségügyi intézmények finanszírozási forrásai, valamint a folyamatszabályozás különböző módszerei (tervezett és piaci) párhuzamos megléte és fejlődése lehetséges. az egészségügyi szektorban fordul elő. A világ tapasztalatai szerint az alternatív ágazatok megléte a nemzeti egészségügyi ellátórendszerben az egészségügyi dolgozók szabad hely- és munkakörülmény-választásának alapja és garanciája, és természetesen kiterjeszti a beteg szabad, önálló választáshoz való jogát is. az orvos, az egészségügyi intézmény, az egészségügyi szolgáltatás típusa, a lehető legnagyobb mértékben.
Az egészségügyi szolgáltatások piacának kialakítása magában foglalja a piaci szabadságok és fogyasztói jogok rendszerének megvalósításához szükséges feltételek és előfeltételek megteremtését.
Az egészségügyi szolgáltatások piacának működésében a legfontosabb probléma az egészségügyi intézmények által nyújtott szolgáltatások árképzési mechanizmusának kialakítása. A piaci árképzési mechanizmus fő követelménye az ár szabad alakítása az orvosi szolgáltatás gyártója (eladó) és a vevő közötti megállapodás alapján. Ilyen feltételek mellett átgondolt állami és regionális árpolitika kialakítása szükséges, figyelembe véve, hogy az egészségügyi szolgáltatások árának mesterséges visszaszorítása, „befagyasztása” az egészségügyi ellátás minőségének és hatékonyságának csökkenéséhez vezethet. A lakosság.
A hazánkban végrehajtott gazdasági átalakítások, a gazdaság egészének piaci viszonyokba állítása fokozatosan megteremti a szükséges előfeltételeket és feltételeket az iparreform főbb rendelkezéseinek megvalósításához. A küszöbön álló változások mélysége és léptéke tehát megszabja az új pénzügyi növekedési modell rendelkezéseinek az egészségügyi gyakorlatba történő fokozatos bevezetésének és szakaszos fejlesztésének célszerűségét.
.2 A kötelező biztosításra vonatkozó jogszabályok javításának kilátásai
Az oroszországi biztosítási piac állami szabályozásának fő célja mindenekelőtt a kötvénytulajdonosok és az állam érdekeinek védelme, ami nemcsak a biztosítók pénzügyi stabilitásának és fizetőképességének ellenőrzésében, hanem az állandó adózás biztosításában is kifejeződik. és a biztosítási ágazat egyéb bevételei.
A biztosítók, mint szabályozási alany, elsősorban nem felügyeleti, mint inkább a biztosítási piac fejlesztését várják el. Az Orosz Föderáció Pénzügyminisztériuma felügyeli a biztosítási piacot. A legtöbb iparág, így a biztosítási ágazat hosszú távú fejlesztésének feladatait a Gazdaságfejlesztési és Kereskedelmi Minisztérium látja el.
Az állam és a törvényhozó szervek csak akkor tervezik a biztosítási piac élénkítését, ha ez a fő cél – a biztosítottak és az állami érdekek védelme – részét képezi. Ráadásul a felügyeleti és fejlesztési minőség széthúzása is rossz hatással van annak ellenére, hogy a felügyeleti mechanizmusok egyértelműen túlsúlyban vannak az ösztönzőkkel szemben. Ennek ellenére számítani kell az állami szabályozás ösztönző hatására.
Milyen mechanizmusokkal rendelkeznek az oroszországi hatóságok ennek a folyamatnak a végrehajtásához? Az állam ösztönző befolyásának mechanizmusai a biztosítási piacon a következők:
a kötelező biztosítási fajták jogszabályi fejlesztése;
speciális adózási szabályok biztosítása a biztosítók számára.
A kötelező biztosítástípusok jogszabályi fejlesztése, mint a biztosítási tevékenység mutatóinak növelésének mechanizmusa az elsők között szerepelt az oroszországi biztosítási piac középtávú fejlesztési koncepciójában. Hatása ráadásul nem is annyira az iparág biztosítási kényszer miatti mechanikus forgalomnövekedésével függ össze, hanem a biztosítók ügyfélkörhöz jutásával és az önkéntes biztosítások további értékesítésével. Tipikus példa erre a gépjármű-tulajdonosok kötelező felelősségbiztosítása.
Igaz, a közelmúltban sok biztosítónál felmerült a kérdés, vajon sikerül-e túlélni az ilyen típusú kötelező biztosítás „kritikus” 2-3 éves fizetési időszakát, és hogy ezt kompenzálja-e az alacsony veszteségű önkéntes típusú (ingatlan) kötvények további értékesítése. és balesetbiztosítás) .
A szerzõdõk eddigi különleges adózási rendje bizonyos biztosítási fajták esetén a járulékok költséghez való hozzárendelését írja elõ (vagyonbiztosításnál teljes egészében, személybiztosításnál a megállapított, nyilvánvalóan elégtelen összegekben, felelõsségbiztosításnál nem biztosított) .
Nem dolgozták ki azokat a mechanizmusokat, amelyek a magánszemélyek adókedvezményét biztosítják a hosszú távú (nyugdíj-) életbiztosítás, az önkéntes egészségügyi és egyéb társadalmilag jelentős biztosítási kötvények vásárlása esetén. Nincs lehetőség választani a kötelező (állami) és az önkéntes egészségügyi és nyugdíjellátási rendszer között. A jogalkotók jelenleg ebben az irányban dolgoznak.
Kétségtelenül pozitív hatással lesz az állami szabályozásra is, hogy a közigazgatási reform részeként egy függetlenebb biztosítási felügyeletet hoznak létre. Így lehetséges, hogy a minisztériumok és osztályok – köztük az Orosz Föderáció Pénzügyminisztériumának – szabályalkotási (jogalkotási) és felügyeleti (jogvégrehajtási) funkciói szétválnak. A tervek szerint a Biztosításfelügyeleti Főosztály önálló struktúrává, és valószínűleg Pénzügyminisztériummá alakul.
Ugyanezen közigazgatási reformnak megfelelően az önszabályozó szervezetekről szóló törvénytervezetet dolgoznak ki, beleértve a biztosítási piacot is. Az Összoroszországi Biztosítók Szövetsége ennek megfelelően készen áll arra, hogy önszabályozó szervezetté alakuljon át a kötelező tagság és a funkcióbővítés lehetőségével.
Azt feltételezték, hogy ezt a törvényt az Orosz Föderáció kormánya fogja bevezetni, de kiderült, hogy nem áll készen arra, hogy a funkciók egy részét önszabályozó szervezetekre ruházza át. Ezzel kapcsolatban az Állami Duma munkájának utolsó napján a különböző frakciókból több mint ötven képviselő írta alá és vezette be ezt a törvényt.
A Biztosítók Összoroszországi Szövetsége úgy véli, hogy az oroszországi biztosítási piac "gátolt" állami szabályozásának egyetlen alternatívája az önszabályozó mechanizmusok bevezetése.
Az önszabályozási mechanizmusok fő előnye a biztosítási szolgáltatások nyújtására vonatkozó szakmai minőségi szabványok kialakításának lehetősége és a kötvénytulajdonosok bizalmának növelése. Ezenkívül az önszabályozás nagyobb rugalmasságot tesz lehetővé a biztosítók jobb biztosítási szolgáltatások iránti igényeinek kielégítésében.
Ennek a szabályozási módszernek két új alkalmazási területét emeljük ki:
Először is, Oroszországban több mint 40 fajta kötelező biztosítás létezik. Ezzel egyidejűleg a Koncepcióban lefektetett kötelező biztosítás fejlesztési fő irányok megvalósítása, amelyek magukban foglalják a kötelező biztosítás lebonyolítása feletti ellenőrzés megerősítését; nagyon problematikusnak tűnik az új típusú kötelező biztosítások bevezetése, a központosított garanciaalapok létrehozása.
Ez mindenekelőtt annak a ténynek köszönhető, hogy a kötelező biztosítási típusok szabályozásában főszerepet kapott „A kötelező biztosítás végrehajtásáról az Orosz Föderáció területén” törvénytervezetet a Tanács elutasította. Az Orosz Föderáció kormánya és az Orosz Föderációban a biztosítási üzletág megszervezéséről szóló törvény módosításáról és kiegészítéséről szóló törvénytervezetben csak egy kis cikket szentelnek ennek a kérdésnek. Mindez változásokat okoz a kötelező biztosítási rendszer szabályozásának szemléletében.
A kötelező biztosítási típusok rendszerének szabályozásának kérdésének relevanciáját az is meghatározza, hogy az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyve kimondja, hogy "a kötelező biztosítás tárgyát képező tárgyak, azok a kockázatok, amelyekre biztosítani kell, és a minimális összeg törvény határozza meg a biztosítási összegeket."
És itt jogi összeütközésbe kerül a biztosítási közösség, beleértve a biztosítási felügyeletet is. Egyrészt kötelezőnek nevezhető egy biztosítási típus, ha van róla szövetségi törvény, jelenleg csak 3 ilyen típus létezik: kötelező egészségbiztosítás, járműtulajdonosok kötelező polgári jogi felelősségbiztosítása és katonai személyzet kötelező biztosítása. .
Másrészt a „nem biztosítási” jogalkotási aktusok által bevezetett több mint 40 biztosítási típusnál is olyan rendelkezéseket kell meghatározni, amelyek egyenlő feltételeket biztosítanak a biztosítási szolgáltatások végrehajtására és garanciákra.
Ebből a zsákutcából azonban önszabályozó mechanizmusokon keresztül lehet kiutat találni. A kötelező biztosítási rendszer szabályozásának a biztosítók szakmai szövetségében való kötelező tagság elvén kell alapulnia, az adott biztosítási típusra vonatkozó szakmai tevékenységi normáknak megfelelően.
A Biztosítók Összoroszországi Szövetsége már javasolta a Pénzügyminisztériumnak egy önszabályozási rendszer bevezetését egy, a biztosítási közösség és a felügyeleti hatóság képviselőiből álló munkacsoport létrehozására, amely meghatározza a szabályozást igénylő kötelező biztosítási típusok listáját. .
Ezt követően a Pénzügyminisztérium szintjén olyan szabályozó dokumentumot fogadnak el, amely a kötelező biztosítás alapelveinek való megfelelés érdekében megbízást adhatna a biztosítóknak az ilyen típusú kötelező biztosítás megvalósítása során, olyan biztosítók egyesületének tagja, amely rendelkezik a Pénzügyminisztériummal egyeztetett dokumentumcsomaggal az ilyen típusú kötelező biztosításról.
Ennek alapján a kötelező biztosítási ágazatban az önszabályozási elemek bevezetése lehetővé teszi a több mint negyven fajta kötelező biztosítás szabályozási mechanizmusának rendszerezését és a biztosítási tevékenység alanya érdekeinek legszélesebb körű védelmét.
Másodszor, a kötelező tagsággal rendelkező biztosítók szakmai szövetségének létrehozása nélkül elengedhetetlen a kötelező egészségbiztosítás reformja. E biztosítási típus sajátosságaiból adódóan egyedül a biztosítók védik a betegek (biztosított) érdekeit, és egyszerűen szükséges egységes szabványok kialakítása a biztosító minőségének meghatározására.
Következtetés
Az egészségbiztosítás a lakosság egészségvédelmi érdekeinek szociális védelmének egyik formája. Az Orosz Föderáció területén az egészségügyi biztosítás két formában történik: kötelező és önkéntes. A kötelező biztosítás a törvény erejénél fogva, az önkéntes biztosítás a biztosított és a biztosító között létrejött megállapodás alapján történik.
Az egészségbiztosítási rendszer az Orosz Föderáció "Az Orosz Föderáció állampolgárainak kötelező egészségbiztosításáról szóló" szövetségi törvényen alapul. Meghatározza az alanyokat, tárgyakat, egészségbiztosítási szerződést, az Orosz Föderáció állampolgárainak jogait az egészségbiztosítási rendszerben és a biztosítottakat, a járulékkulcsokat stb.
A kötelező egészségbiztosítás az állami szociális védelmi rendszer szerves része. A kötelező egészségbiztosítási programot a kötelező egészségbiztosítási pénztárak és az egészségbiztosító szervezetek hajtják végre.
Az egészségbiztosítás fejlesztésének fő problémája a pénzügyi források elégtelen finanszírozása és elosztásának szervezése, valamint a szabályozási keretek pontatlansága. A problémák megoldása csak az Orosz Föderáció kormányának precíz, céltudatos fellépésével, a lakosság szociális védelme terén átgondolt reform létrehozásával lehetséges.
A jelenlegi körülmények között kétféleképpen lehet továbbfejlődni:
Az első a társadalombiztosítási mechanizmus létrehozására irányuló kísérletek feladása és az állami társadalombiztosítás modelljére való átállás. Ennek az útnak az az előnye, hogy a felelősség konkretizálódik - ez csak végrehajtó hatalom, a finanszírozási láncban lecsökken a közvetítők száma, és lerövidül a források áthaladásának útja. Más országok tapasztalatai alapján nyilvánvaló, hogy a lakosság egészségügyi ellátásának legolcsóbb módja az egészségügyi ellátás.
A második a biztosítási mechanizmus (nem forma) kialakítása, amely kezdetben a biztosítási és nem biztosítási kötelezettségek, e kötelezettségek finanszírozási forrásainak, a végrehajtó hatalom és a biztosító intézmények közötti szervezeti felépítések és felelősségi körök egyértelmű szétválasztását jelenti, ill. biztosítási statisztikai rendszer létrehozása. Ennek pedig előfeltétele a biztosítók kivonása a kormány hatásköréből.
Az első mód, úgy tűnik, politikai megfontolások miatt nem fogadható el – a liberális demokratikus típusú állam státuszának állítólagos elvesztése miatt.
A második módot a jelenlegi pénzeszközök újraelosztási rendszerében részt vevő összes résztvevő gazdasági érdekei miatt nem hajtják végre. Az ok az anyagi források. A biztosítási mechanizmus megvalósításához jelentős forrásokra van szükség: először is a munkanélküliek kifizetésére, ha nem adjuk el a biztosítás gondolatát; másodsorban a teljes állami és önkormányzati egészségügyi intézményhálózat fenntartásának és műszaki felszerelésének finanszírozására.
Emellett komoly, konkretizált, rendszeres közgazdasági indoklás szükséges a biztosítási tarifa mértékéhez. Az FFOMS korábbi vezetője szerint V.V. Grishina, legalább 8%-nak kell lennie.
Miért nem tették még meg? Mert az ilyen munka eredménye ismert. Nem emelik a tarifát, főleg, hogy nem régiónként differenciáltan állapítják meg. Nyilvánvalóan lehetetlen az Alapprogramot a meglévő tarifa alapján csökkenteni, kivéve a teljesen helyhez kötött szolgáltatások eltávolítását. Ráadásul a lelkiismeretes indoklás nyilvánvalóvá teszi - a munkanélküliek (nyugdíjasok és gyerekek) esetében a járulék 20-30%-kal magasabb legyen, mint a munkavállalóké. És ahogy már említettük, a régiók harmada még a lényegesen alacsonyabb tarifához sem járul hozzá teljes mértékben.
Befejezésül térjünk vissza a választás problémájához – hogy melyik úton haladjunk az akadálymentesítéshez való garantált jog megvalósítása érdekében és alacsonyabb költséggel. Egyre inkább meggyőződésem, hogy a preferált lehetőség az állami támogatás.
Az tény, hogy a kötelező egészségbiztosítás véleményem szerint zsákutca az orvostudomány fejlődésében. Alkalmazása első szakaszban természetesen lendületet ad az orvostechnika fejlődésének, de komoly negatív vonatkozásai vannak, amelyek a hosszú távú fejlődésben nyilvánulnak meg. Az orvosi szolgáltatások piaca nemcsak az új technológiák fejlesztését fogja ösztönözni, hanem az irántuk való keresletet is, és nem mindig indokolt. Továbbra is emelkednek az egészségügyi költségek.
Az „orvosi szolgáltatási piac” sajátosságai nem felelnek meg a szabad versenypiac színvonalának, amelyet a következő jellemzők jellemeznek:
a) a termelő és a fogyasztó közötti információs aszimmetria problémája. Az "eladó" (orvos) természetes monopóliuma van mind a páciens egészségi állapotának ismeretében, mind a kezelési módszerekben, pl. a beteg által igényelt egészségügyi szolgáltatások listájára. A beteg korlátlan ideig kezelhető, a "túlzott" egészségügyi szolgáltatások problémája pedig már komolyan aggasztja a szakorvosokat azokban az országokban, ahol már régóta létezik biztosítás.
b) az etikai rend problémája, hogy a hippokratészi eskü eleve „tehernek” tűnik az egészségügyi testület számára, és le kell mondani róla. Az a tény, hogy a biztosítási modell valójában megköveteli az emberi élet értékének felmérését, etikai jellegű.
Felhasznált irodalom jegyzéke
1.Az Orosz Föderáció 1993. december 12-i alkotmánya (az Orosz Föderáció alkotmányának módosításáról szóló, 2008. december 30-i Orosz Föderáció törvényei által bevezetett módosításokra is figyelemmel, 6-FKZ, 2008. december 30. sz. 7-FKZ) // Consultant Plus, 1992-2014.
2.Az Orosz Föderáció 1998. július 31-i 145-FZ számú költségvetési kódexe (2013. december 28-i módosítással) (módosítva és kiegészítve, hatályos 2014. január 1-től) // Consultant Plus, 1992-2014.
.Az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyve (első rész), 1994. november 30-i 51-FZ (2013. november 2-i módosítással) // Consultant Plus, 1992-2014.
.2010. november 29-i szövetségi törvény, 326-FZ (2013. december 28-án módosított) „Az Orosz Föderáció kötelező egészségbiztosításáról” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.2010. november 29-i szövetségi törvény, 326-FZ (2013. december 28-án módosított) „Az Orosz Föderáció kötelező egészségbiztosításáról” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.2010. november 29-i szövetségi törvény, 326-FZ (2013. december 28-án módosított) „Az Orosz Föderáció kötelező egészségbiztosításáról” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.2010. november 29-i szövetségi törvény, 326-FZ (2013. december 28-án módosított) „Az Orosz Föderáció kötelező egészségbiztosításáról” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.2010. november 29-i szövetségi törvény, 326-FZ (2013. december 28-án módosított) „Az Orosz Föderáció kötelező egészségbiztosításáról” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.2010. november 29-i szövetségi törvény, 326-FZ (2013. december 28-án módosított) „Az Orosz Föderáció kötelező egészségbiztosításáról” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.1999. július 16-i 165-FZ szövetségi törvény (a 2013. december 28-i módosítással) „A kötelező társadalombiztosítás alapjairól” // Consultant Plus, 1992-2014.
.Az Orosz Föderáció kormányának 1998. július 29-i, N 857. számú rendelete (2013. február 4-én módosítva) „A Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap chartájának jóváhagyásáról” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Az Orosz Föderáció kormányának 2011. február 15-i 74. számú rendelete „A kötelező egészségbiztosítás szabályairól” (hatályon kívül) // Consultant Plus, 1992-2014.
.Az Orosz Föderáció kormányának 2010. december 31-i 1227. számú rendelete (a 2013. augusztus 26-án módosított) „A biztosítási egészségügyi szervezetek tevékenységének engedélyezésének sajátosságairól a kötelező egészségbiztosítás és egyes jogi aktusok elismerése terén az Orosz Föderáció kormányának határozata érvénytelen" (a 2014.01.21-től hatályos módosításokkal és kiegészítéssel) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Oroszország Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2011. január 21-i 15n számú rendelete (a 2013. október 7-én módosított) „A területi kötelező egészségbiztosítási alap mintaszabályzatának jóváhagyásáról” (az Igazságügyi Minisztériumban nyilvántartásba véve) Oroszország 2011. február 2-án, 19661. sz.) // Consultant Plus, 1992-2014.
.Az Orosz Föderáció kormányának 2008. november 17-i 1662-r számú rendelete (a 2009. augusztus 8-i módosítással) „Az Orosz Föderáció hosszú távú társadalmi-gazdasági fejlődésének koncepciójáról a 2020-ig tartó időszakra ” (az Orosz Föderáció hosszú távú társadalmi-gazdasági fejlődésének koncepciójával együtt a 2020-ig tartó időszakra) // Consultant Plus, 1992-2014.
.Kolokolov G.R., Makhonko N.I. Orvosi jog: Proc. juttatás. Moszkva: Dashkov i Ko, 2011.
.Gerasimenko L.V. Az egészségbiztosítás biztosítói jogállásának néhány előfeltétele // Társadalom és jog. 2011. №3. S. 12.
.Kotler F. A marketing alapjai. M.: Haladás, 2012. S. 638.
.Kapranova S.Yu. Az egészségügyi szolgáltatást végző polgári jogi felelősségbiztosítása: A szakdolgozat kivonata. dis…. folypát. jogi Tudományok. SPb., 2014.
.Kameneva Z.V. A betegek egészségügyi szervezetekkel való kapcsolatának jogi természetéről // Ügyvéd. 2013. 12. sz. 38-41.
.Belov V.A. "Beteg" kérdés: polgári jogviszonyok orvosi szervezetekkel // Jogszabályok. 2013. 11. sz. 6-12. o.
.Andreev Yu. Fizetett orvosi szolgáltatások. Jogi szabályozás és bírói gyakorlat. M., 2012. S. 127.
.Vronskaya M.V. Az Orosz Föderáció állampolgárainak szociális védelmi rendszerében az egészségvédelemhez való jog intézete // Szociális és nyugdíjjog. 2011. №2.
.Szergejev Yu.D., Grigoriev Yu.I., Grigoriev I.Yu. Rendszerelemzés az orvosi jog területén // Orvosi jog. 2012. 4. sz.
.Putilo N.V. Az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok egészségügyre vonatkozó jogszabályai // Az orosz jog folyóirata. 2012. №2.
.Belykh V.S., Krivosheev I.V. Biztosítási jog. M., 2013.
.Suvorov M.D. A biztosítóintézet magánjogi természetéről // Jogtudomány. 2013. 4. sz. S. 135.
.Stetsenko V. Yu. Az egészségügyi szabályozás közjogi alapjai a modern Ukrajnában // Közigazgatási jog és folyamat. 2013. №3.
.Yampolskaya Ts.A. A közigazgatási szerződés elméletéről (áttekintés helyett) // Szovjet állam és jog. 2012. 10. sz. S. 134.
.Samoshkin A. Kötelező egészségügyi biztosítás. A modernizáció módjai [Elektronikus forrás] // URL: http://www.kreml.org.
Segítségre van szüksége egy téma tanulásában?
Szakértőink tanácsot adnak vagy oktatói szolgáltatásokat nyújtanak az Önt érdeklő témákban.
Jelentkezés benyújtása a téma azonnali megjelölésével, hogy tájékozódjon a konzultáció lehetőségéről.
Egészségbiztosítás az Orosz Föderációban- a lakosság egészségvédelmi érdekeinek szociális védelmének egy formája. öt
Az Orosz Föderáció területén végzett biztosítási tevékenységek engedélyezésének feltételeiben egészségbiztosítási koncepció meghatározása: „a biztosítási fajták azon összessége, amely a biztosító azon kötelezettségét írja elő, hogy a biztosítottnak a jelentkező biztosított által okozott többletköltségeit részben vagy teljes mértékben megtérítse a biztosítási kifizetést (biztosítási fedezet kifizetését). egészségügyi intézményeknek az egészségbiztosítási programban szereplő egészségügyi szolgáltatásokért”.
Az egészségbiztosítás célja Az Orosz Föderáció állampolgárainak garantálása biztosítási esemény esetén a felhalmozott pénzeszközök terhére orvosi ellátásban részesülnek, és a megelőző intézkedéseket finanszírozzák. 6
Az Orosz Föderáció területén a hontalan személyeket vagy a tartósan Oroszországban tartózkodó külföldi állampolgárokat az egészségbiztosítási rendszerben ugyanolyan jogok és kötelezettségek illetik meg, mint az Orosz Föderáció állampolgárait.
Az Orosz Föderáció területén az egészségügyi biztosítást kétféle formában végzik: kötelező és önkéntes. A kötelező biztosítás a törvény erejénél fogva, az önkéntes biztosítás a biztosított és a biztosító között létrejött megállapodás alapján történik. Ezen biztosítási formák mindegyikének megvannak a maga sajátosságai.
A kötelező egészségbiztosítás (CMI) és az önkéntes egészségbiztosítás (VHI) közötti különbségek a következő:
1. A CHI szerinti biztosítási kötelezettség a törvényből következik, a VMI alapján pedig - csak szerződéses kapcsolatokon alapul, ami azonban nem zárja ki a CHI szükségességét a biztosított és a biztosító közötti biztosítási szerződés megkötésével (Kbt. 936. az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyve, 2. rész).
2. A fő különbség a kötelező egészségbiztosítás és az önkéntes egészségbiztosítás között az alanyaik között a biztosítási alapok terhére történő egészségügyi ellátás során kialakuló kapcsolatokban rejlik. Ha a CHI-t az állampolgárok, a munkáltatók és az állam érdekeinek biztosítása érdekében hajtják végre, akkor a VHI csak az állampolgárok (egyéni vagy kollektív) és a munkáltatók társadalmi érdekeinek biztosítása érdekében valósul meg.
3. Az előző különbségből különösen az a különbség következik, hogy kik a biztosítók a CHI és a VHI szerint: CHI szerint - ezek végrehajtó hatóságok és munkaadók, CHI esetében pedig állampolgárok és munkaadók.
4. A VHI-hez hasonlóan a CHI-hez hasonlóan a társadalombiztosításhoz kapcsolódnak a kapcsolatok, amelyek célja a biztosított kontingens meghatározott volumenű és minőségű, de VHI-programok szerinti egészségügyi ellátásának megszervezése és finanszírozása (3.1. táblázat).
3.1. táblázat A fő különbségek a VHI és a CHI rendszerek között
|
ÖNKÉNTES EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS |
KÖTELEZŐ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS |
|
Személybiztosítással kapcsolatos pénzügyi és kereskedelmi tevékenység. |
Az állami társadalombiztosítási rendszer része. |
|
Egyéni és kollektív önkéntes biztosítás. |
Általános kötelező biztosítás. |
|
Biztosítók - jogi személyek és magánszemélyek. |
Biztosítók - munkáltatók, állam (helyi és végrehajtó hatóságok). |
|
Ezt a munkaadók biztosítási díjai vagy a polgárok személyes pénzeszközei terhére hajtják végre. |
A dolgozó népesség esetében a vállalkozások által hiba nélkül levont járulékok terhére történik. A nem dolgozó lakosság esetében a szervek megfelelő költségvetésének terhére történik államigazgatási és helyi adminisztráció. |
|
A biztosítási programot (szolgáltatási listát) a biztosító és a biztosított közötti megállapodás határozza meg. A kötelező egészségbiztosítási programokban meghatározottaknál több egészségügyi szolgáltatást biztosít az állampolgárok számára. |
A biztosítási programot (garantált szolgáltatási minimum) a Területi Kötelező Egészségbiztosítási Alapok határozzák meg, és hagyják jóvá a Szövetség alanya, a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap állami hatóságai. Az Orosz Föderáció minden állampolgára számára egyenlő esélyeket biztosít az orvosi ellátásban. |
5. A fentiekből következően a közös célokat követve és a közös biztosítási tárgyat - a CHI és a VHI biztosítási alanyokban jelentősen eltérnek - nemcsak biztosítóik, hanem biztosítóik is eltérőek. A VHI esetében ezek olyan civil szervezetek, amelyek bármilyen szervezeti és jogi formával rendelkeznek, az OMS esetében pedig állami szervezetek.
6. Az MHI és a VHI a finanszírozási források tekintetében is különbözik. A VHI rendelkezik az állampolgárok személyes jövedelmével vagy a szervezetek jövedelmével, a CHI-nek díjak és adók vannak.
Sok különbséget fel lehet sorolni például a jogi szabályozási mechanizmusok tekintetében, de csak a legalapvetőbbek kerültek felsorolásra.
Az Orosz Föderáció egészségbiztosítása szabályozott:
Az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyve, II. rész, 1996.01.26. (2006.02.02-i módosítás);
Az Orosz Föderáció adótörvénykönyve (második rész) (a 2001. december 31-i módosítással);
„A biztosítási üzletág megszervezéséről az Orosz Föderációban” 97.11.27-i törvény. (2005. július 21-i módosítás);
„Az Orosz Föderáció állampolgárainak egészségbiztosításáról” szóló, 1991. június 28-i törvény (a 2003. december 23-i módosítással);
"Az Orosz Föderáció állampolgárok egészségének védelméről szóló jogszabályának alapjai" 2006.02.02.;
egyéb speciális előírások.
Kötelező egészségbiztosítás
A kötelező egészségbiztosításban főbb tárgyai:
Biztosított vagy állampolgár;
Biztosító egészségügyi szervezet (biztosító);
Egészségügyi intézmények;
Biztosító;
Szövetségi és területi CHI alapok.
NAK NEK biztosított személyek magában foglalja azokat a személyeket, akiknek javára egészségbiztosítás biztosított. Ilyen személyek, például Oroszországban, az Orosz Föderáció állampolgárai, mind dolgozók, mind nem dolgozók, valamint külföldi állampolgárok és munkaszerződés alapján dolgozó hontalanok, olyan személyek, akik önállóan biztosítanak munkát. Biztosítási esemény esetén a biztosítási alapok terhére orvosi ellátásban részesülnek.
Jelenleg az OMS-ben a biztosítók azok biztosító egészségügyi szervezetek (SMO) , amelyek egészségbiztosítást nyújtó jogi személyként járnak el, és rendelkeznek egészségügyi biztosítási tevékenységre vonatkozó állami engedéllyel (engedéllyel). Bármilyen tulajdoni formával független gazdasági társaságok.
A biztosítási egészségügyi szervezet végzi: az egészségügyi intézményeknek nyújtott egészségügyi szolgáltatások elszámolását és kifizetését, az egészségügyi ellátás mennyiségének és minőségének közvetlen ellenőrzését, ügyfelei jogainak és érdekeinek védelmét, gondoskodik a biztosítási kötvények kiállításáról és elszámolásáról.
A biztosítási folyamat résztvevői a CHI rendszerben is egészségügyi intézmények . Ilyenek a CHI rendszerében az engedéllyel rendelkező egészségügyi intézmények, kutató- és egészségügyi intézetek, egyéb egészségügyi ellátást nyújtó intézmények, valamint az egyénileg és együttesen egészségügyi tevékenységet folytató személyek.
Kötvénytulajdonosok lehetnek olyan állampolgárok, akik személyes keresetből fizetnek biztosítási díjat a kötelező egészségbiztosítási pénztárakba. Ez vonatkozik mind a munkavállalókra, mind a lakosság más kategóriáira (egyéni vállalkozók, egyéni vállalkozók stb.) Ebben az esetben a biztosított és a biztosított egy személyben egyesül.
Az állam biztosítóként is működik. Ezt a szerepet egyrészt az állami vállalatok alkalmazottai után fizetett befizetéssel, másrészt a nem dolgozó lakosság biztosítási díjainak befizetőjeként látja el.
Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap (FFOMS) egy független állami non-profit pénzügyi és hitelintézet, amely a szövetségi kormánynak tartozik felelősséggel. Az alap költségvetését és végrehajtásáról szóló jelentést az Orosz Föderáció Szövetségi Közgyűlése évente hagyja jóvá.
Az alap pénzügyi forrásait a következők alkotják:
Egységes szociális adó az egységes szociális adó alapok tekintetében a béralap 1,1%-ának mértékében;
Területi CHI alapok hozzájárulásai közös programok megvalósításához;
A szövetségi költségvetés előirányzatai a köztársasági kötelező egészségbiztosítási programok végrehajtására;
Az alap átmenetileg szabad pénzeszközeinek felhasználásából származó bevétel, ezeknek a pénzeszközöknek bankbetétekben és magas likviditású állampapírokban történő elhelyezésével.
NAK NEK a Szövetségi Alap feladataiCHI viszonyul:
A kötelező egészségbiztosítás területi alapjai tevékenységi feltételeinek összehangolása a kötelező egészségbiztosítás finanszírozásának biztosítására pénzügyi segítségnyújtással;
CHI keretében célprogramok finanszírozása;
Az állampolgárok kötelező egészségbiztosítására vonatkozó mintaszabályok jóváhagyása;
Szabályozó dokumentumok kidolgozása;
Részvétel a CHI alapprogram kidolgozásában az Orosz Föderáció teljes területére;
Részvétel a területi CHI alapok szervezésében;
Nemzetközi együttműködés az egészségbiztosítás területén;
Pénzügyi és hitelezési tevékenység végrehajtása a CHI finanszírozási feladatainak ellátására;
Kutatómunka végzése és szakemberek képzése a CHI számára.
Területi Kötelező Egészségbiztosítási Alap (TFOMS) az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok területén jönnek létre, független állami non-profit pénzügyi és hitelintézetek, és az illetékes képviseleti és végrehajtó hatalmi testületeknek tartoznak elszámolással. A TFOMS pénzügyi forrásai állami tulajdonban vannak, nem szerepelnek költségvetésben, egyéb alapokban, és nem vonhatók ki. A következők alkotják őket:
Egységes szociális adó a kötelező egészségbiztosítás tekintetében a béralap 2,0%-ának mértékében;
az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok költségvetésében a nem dolgozó lakosság kötelező egészségbiztosítására biztosított pénzeszközök (nincs tarifa vagy szabvány);
az átmenetileg szabad pénzeszközök bankbetétbe és állampapírba történő befektetéséből származó bevétele;
a biztosítókkal, egészségügyi intézményekkel és egyéb jogalanyokkal szembeni visszkereset benyújtása eredményeként beszedett pénzeszközök;
a szerződőkkel szemben a biztosítási díjfizetési rend megsértése miatt alkalmazott pénzügyi szankciók alkalmazásából befolyt pénzeszközök.
A Területi CHI-alapok fő feladata a CHI végrehajtásának biztosítása az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok minden egyes területén az egyetemesség és a társadalmi igazságosság elve alapján. A TFOMS-t bízták meg azzal a fő feladattal, hogy biztosítsa a kötelező egészségbiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyát és fenntarthatóságát.
Járulékfizetők - a biztosítók (munkaadók, helyi önkormányzatok) egészségbiztosítási szerződést kötnek biztosító egészségügyi szervezetekkel. A biztosító egészségügyi szervezet az általa választott egészségügyi intézményekkel szerződést köt a biztosította számára nyújtott egészségügyi szolgáltatások nyújtására. Ha a biztosító szervezet rendelkezik: a) engedéllyel, b) szerződéssel a dolgozó és (vagy) nem dolgozó lakosság biztosítóival, és c) szerződéssel szolgáltatókkal (gyógyintézetekkel). A Területi Kötelező Egészségbiztosítási Pénztár részére vagyonkezelési szerződés alapján utal át pénzeszközöket a biztosított állampolgárok számával arányos összegben.
Így létrejön az egymással összefüggő szerződések rendszere, amelyet a biztosított állampolgárok érdekében és javára kötnek: kötvénytulajdonosok<=>KPSZ,CMO<=>Területi Alap, KGST<=>nekemegészségügyi intézmények.
Alapján alap CHI program RF a polgárok számára garantált:
Egészségügyi alapellátás biztosítása, beleértve a sürgősségi orvosi ellátást;
Diagnózis és kezelés ambuláns alapon (beleértve a sürgősségi és elsősegélynyújtást);
Betegségmegelőzési intézkedések végrehajtása;
Helyhez kötött segítség.
A drogsegély mértékét és feltételeit a területi CHI programok határozzák meg. A kórházban a szükséges gyógyszerek és gyógyászati termékek kifizetése, valamint a sürgősségi és sürgősségi orvosi ellátás a kötelező egészségbiztosítás biztosítási díjainak terhére, a járóbeteg-szakrendeléseken pedig a polgárok személyes pénzeszközeinek terhére történik.
A szabványos MHI-megállapodásnak megfelelően a biztosító az állampolgároknak nyújtott egészségügyi és egyéb szolgáltatásokért a biztosítási program által meghatározott összegben fizet; Minden biztosítottnak kiállítja a megállapított formájú biztosítási egészségbiztosítási kötvényt (azonosító kártyát), amelyhez csatolt biztosítási programot és azon egészségügyi intézmények listáját, amelyek a programban meghatározott szolgáltatásokat nyújtják. Az egészségbiztosítási kötvény az Orosz Föderáció egész területén érvényes. A biztosító egyedi kockázati felelőssége (a szerződés időtartama alatt meghatározott személynek nyújtott egészségügyi ellátás költsége) nincs meghatározva.
Ha a biztosítottnak a kötelező egészségbiztosítási programok keretében történő megfelelő ellátása nem lehetséges, az egészségügyi intézmény saját költségén köteles a beteget más intézményben biztosítani, erről értesíteni kell az egészségbiztosítót. .
Ha olyan egészségügyi szolgáltatást kell nyújtani a betegnek, amelyre ez az intézmény nem rendelkezik engedéllyel, köteles a biztosító költségére megszervezni a beteg átadását egy másik, megfelelő engedéllyel rendelkező intézményhez.
Önkéntes egészségbiztosítás
Az Orosz Föderáció törvénye "Az Orosz Föderáció állampolgárainak egészségbiztosításáról" mint az önkéntes egészségbiztosítás tárgya határozza meg a biztosítási esemény bekövetkezte esetén az egészségügyi ellátás költségeihez kapcsolódó kockázatot. A törvény ugyanakkor kimondja, hogy az önkéntes egészségbiztosítás „kiegészítő egészségügyi szolgáltatásokat és egyéb szolgáltatásokat nyújt az állampolgároknak a kötelező biztosítási programokban meghatározottakon felül”.
VMI objektumok A biztosítási kockázatoknak két csoportja van:
1) az egészség helyreállítását, rehabilitációt, gondozást szolgáló egészségügyi szolgáltatások költségeinek felmerülése;
2) jövedelemkiesés a munkavégzés lehetetlensége miatt, mind a betegség alatt, mind azt követően - rokkantság esetén.
Így az Orosz Föderáció jogszabályai az egészségbiztosítás tárgyát csak az orvosi ellátás költségeinek megtérítésére korlátozták.
Gazdasági szempontból a VHI egy olyan mechanizmus, amely a polgárok számára kompenzálja a betegség kialakulásával kapcsolatos költségeket és veszteségeket. biztosítási esemény - (VHI-ben) a biztosított egészségügyi intézményhez (orvoshoz) fordulása orvosi segítségnyújtásért. A biztosítási esemény akkor tekinthető rendezettnek, ha egészségügyi okokból a további kezelés szükségessége megszűnik.
A VMI-vel a biztosító nem közvetlenül a biztosítottnak vagy az általa megjelölt személynek fizet készpénzt (mint a vagyonbiztosításnál), hanem csak az egészségügyi szervezetek szolgáltatásait fizeti.
Kötvénytulajdonosok Az önkéntes egészségbiztosítást cselekvőképes magánszemélyek és/vagy az állampolgárok érdekeit képviselő vállalkozások kötik.
A törvénynek megfelelően a VHI szakosodott egészségbiztosító társaságokban és különféle biztosítási tevékenységre engedéllyel rendelkező társaságokban is részt vehet, beleértve az egészségbiztosítást is. Az önkéntes egészségbiztosítás orosz modelljének megvalósítási mechanizmusát a 12. számú melléklet ábra mutatja.
Önkéntes piacon működő biztosítótársaságok egészségbiztosítás, három csoportra osztható.
Első csoport : nagy pénzügyi és ipari holdingok leányvállalatai. Fő feladatuk az anyastruktúra és a hozzá kapcsolódó társaságok egészségügyi ellátásának megszervezése. Ezek a biztosítók főszabály szerint a régiókban működnek, az alapítók üzleti tevékenységének földrajzi elhelyezkedésének megfelelően. Szolgáltatásaikat partnereiknek és más, ezekben a régiókban működő vállalkozásoknak is kínálják. Ezek a társaságok gyakran visszatérő biztosításhoz folyamodnak, amikor az egészségügyi szolgáltatások nyújtására el nem költött biztosítási díjak egy részét a szerződés lejártával a biztosító visszatéríti a biztosított folyószámlájára.
Szinte minden vezető az első csoporthoz köthető: a Gazprommedstrakh és a Sogaz (a Gazprom alapította), a Siberia biztosítótársaság, amely partnerkapcsolatban áll az NK Slavnefttel, valamint a LUKOIL biztosítócsoport tagjai, a Medved LK és a LUKOIL társaságok, biztosítótársaságok Progress-Garant (NK Jukos), Interros-Agreement (Interros holding), Energogarant, amely hagyományosan regionális energetikai vállalkozásokat és a villamosenergia-iparhoz közel álló cégeket biztosít. A felsorolt biztosítók közül az Interros-Accord, a Progress-Garant és a Sibir működik a moszkvai kockázati VMI piacon.
második csoport az MHI rendszerében működő, marketingpolitikájukat ennek alapján építő cégeket képviselik. A potenciális biztosítók jól ismert neve, a CHI és VHI csatornákon keresztüli pénzmozgások koordinálása, valamint a vezető poliklinikákkal és kórházakkal kialakított kapcsolatok lehetővé teszik, hogy a biztosítók vezető pozíciókat töltsenek be a VHI-ben is. Először is a MAKS, a ROSNO és a Spasskiye Vorota tulajdonítható az ilyen cégek számának.
Harmadik csoport - Ezek kizárólag a piaci ügyfélkörre koncentráló cégek. Csak azokkal az ügyfelekkel dolgoznak, akiknek sikerült kompetens marketinget vonzaniuk. Ezen cégek mindegyikében megvásárolhatja a piacon elérhető biztosítási programokat, amelyek járó-, fekvőbeteg- vagy rehabilitációs kezelést nyújtanak. Az ilyen biztosítók közé tartoznak a vezető orosz egyetemes biztosítók: Ingosstrakh, RESO-Garantiya, Renaissance Insurance stb.
A biztosítók az általuk megkötött orvosi ellátási szerződések alapján valósítják meg a VHI programokat egészségügyi intézmények tulajdonosi formájuktól függetlenül vagy magánpraxissal. Ugyanakkor szerződéses alapon, meghatározott egészségügyi szolgáltatás ellenértékének megállapításával bármely egészségügyi, szociális és egészségügyi szervezet (intézmény) bevonható, amelyik egészségügyi tevékenység végzésére jogosult. A VHI szerinti egészségügyi és egyéb szolgáltatások díjait az egészségbiztosító és az egészségügyi intézmény megállapodása alapján hagyják jóvá.
A kezelő- és profilaktikus intézmények, valamint a CHI szerint a szerződésnek megfelelően adminisztratív, gazdasági és egyéb felelősséget viselnek az orosz jogszabályok által meghatározott egészségügyi szolgáltatások időzítéséért, mennyiségéért és minőségéért. Abban az esetben, ha egy egészségügyi intézmény vagy más egészségügyi szervezet nem tartja be az egészségügyi és gazdasági előírásokat, a biztosító szervezetnek joga van részben vagy egészben nem fizetni az egészségügyi szolgáltatások költségeit.
Az önkéntes egészségbiztosítás szabályait a biztosítók egyedileg dolgozzák ki, a biztosítási felügyeleti hatóság (FSIS) jóváhagyja, és elengedhetetlen feltétele a VHI-szerződések megkötésének.
Amennyiben a VMI Szabályzat jellemzi a biztosító által kínált egészségbiztosítási fajták gazdasági és jogi vonatkozásait, akkor stb. VHI programok tartalmaz:
A biztosítási fedezetben szereplő egészségügyi szolgáltatások listája;
A biztosítási összegek mértéke, amelyen belül biztosítási szerződés köthető;
A biztosító felelősségének korlátai az egészségügyi szolgáltatások típusai szerint;
A kiegészítő biztosítási díj nagyságát jelző opciók;
A biztosítási összegek mértékének megfelelő biztosítási díj mértéke;
A programot kiszolgáló egészségügyi intézmények listája;
biztosítási időszak.
Attól függően, hogy a biztosítási fedezet megkülönböztetni:
Teljes körű egészségügyi költségbiztosítás;
Részleges egészségügyi költségbiztosítás;
Költségbiztosítás csak egy kockázatra.
A teljes körű egészségbiztosítás garanciát nyújt a járó- és fekvőbeteg-ellátás költségeire egyaránt. A teljes biztosítástól eltérően a részbiztosítás fedezi a biztosított választása szerint akár a járóbeteg-kezelés, akár a fekvőbeteg- vagy szakellátás (fogászat, gyógyfürdő kezelés stb.) költségeit.
Alkalmazott biztosítási díjak típusai szerint Az egészségbiztosítás a következőképpen osztályozható:
Teljes (kombinált) tarifa;
A díjszabás szerint a biztosított saját közreműködésével;
a biztosító felelősségi határával megegyező árfolyamon;
Teljes díjas biztosítás magában foglalja az összes járó- és/vagy fekvőbeteg kezelési költség fedezetét biztosító díjat a biztosított részéről, beleértve a kiválasztott opciókért fizetendő pótlékot is.
A biztosított saját részvételének elvén alapuló biztosításönrészesedik, attól függően, hogy mely gyógyászati költségeket fedezik vagy a szerződésben meghatározott összegtől kezdődően, vagy minden biztosítási eseménynél a biztosított önállóan fizeti a kezelési költség biztosítóval egyeztetett részét.
Felelősségkorlátozási tarifák lehetővé teszi a biztosító számára, hogy a biztosított egészségügyi költségeinek fedezésében való részvételét arra az összegre korlátozza, amelyre a biztosított díjat tud fizetni, és amely megfelel az igényeinek. Leemit felelősség háromféleképpen telepíthető:
Megállapodásra kerül a évi biztosítási fedezet összege, amelyen belül a biztosító fizeti a biztosított egészségügyi költségeit;
Bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatásokra lefedettségi korlátok vannak meghatározva;
Meghatározásra kerül a biztosító részvételi aránya a biztosított egészségügyi költségeinek fedezésében.
Teljes VHI lefedettség garantálja az alábbi költségek megfizetését:
ambuláns kezeléssel kapcsolatos költségek, ideértve: orvosi ellátást (orvosi látogatások, vizsgálatok, szakorvosi konzultációk, járóbeteg-műtétek); laboratóriumi vizsgálatok és diagnosztika; gyógyszerek; eltérő természetű terápiás szerek (fizioterápia, masszázs, optika, protézisek, elemzési eszközök, szívstimuláció, kerekes székek stb.);
fekvőbeteg kezeléssel kapcsolatos költségek: orvosi ellátás, beleértve a műtéteket, a klinikára szállítás, kórházi tartózkodás, diagnosztika, gyógyszerek és egyéb gyógyászati segédeszközök költségei.
fogászati szolgáltatások költségei.
A VHI biztosítási szabályok a többi biztosítási fajtához hasonlóan előírják szabványos kivételkészlet biztosítási fedezetből én . Nem fizet a biztosító, ha:
A betegség katonai műveletek vagy katonai szolgálat miatti baleset eredménye volt;
A betegség a biztosított szándékos cselekedetének eredményeként következett be;
A kezelést a hivatalos orvostudomány által nem elismert módszerekkel, illetve hatósági akkreditációval vagy engedéllyel nem rendelkező klinikákon végezték;
A betegség vagy sérülés öngyilkossági kísérlet eredménye volt;
A betegség vagy sérülés alkohol, kábítószer vagy mérgező mérgezés eredménye volt.
Oroszországban az egészségügyi szolgáltatások (vagy kockázatok) fenti kombinációit tartalmazó szabványos VHI biztosítási programok a következők lehetnek:
A biztosított ingyenes látogatási lehetőségével bármely, a programban szereplő egészségügyi intézményben (ún. hálózati szolgáltatás);
A hálózati szolgáltatási programban szereplő egészségügyi intézmények látogatásával, csak „személyi orvos” beutalásával;
Meghatározott egészségügyi intézményhez kötve (ún. menedzselt ellátási program).
Alapján 255. cikk Az Orosz Föderáció adótörvénykönyve (25. fejezet), A 2002. január 1-jén hatályba lépett, a munkavállalók önkéntes egészségbiztosításának biztosítási díja a személyi jövedelemadó (termékek, munkák, szolgáltatások költségében szereplő) adóalapjából a bérköltség összegének 3%-án belül kizárható. a vállalkozás.
Az Orosz Föderáció adótörvénykönyve (második rész) alapján. 238., 7. o. "az önkéntes egészségbiztosítási szerződés alapján fizetett biztosítási díj után nem terhelik az egységes szociális adót."
Az adótörvény 213. cikkének (5) bekezdésével összhangban a személyi jövedelemadó adóalapjának meghatározásakor nem veszik figyelembe azon önkéntes egészségbiztosítási szerződések biztosítási díjainak összegét, amelyek a biztosítottak egészségügyi költségeinek a biztosítók által történő megfizetését írják elő. , feltéve, hogy nem fizetnek biztosított személyeknek.
A kötelező egészségbiztosítás megvalósítása megfelelő pénzügyi mechanizmust foglal magában. Olyan eszköztárat tartalmaz, amely biztosítja a biztosított azon jogának megvalósulását, hogy biztosítási esemény (betegség, sérülés, megelőzés, stb.) esetén ingyenes egészségügyi szolgáltatást nyújtson számukra. Feladatuk: egyrészt anyagi források felhalmozása a kötelező egészségbiztosítási pénztárakban a biztosítottak ingyenes egészségügyi ellátásának finanszírozására, másrészt az alapprogram keretében nyújtott egészségügyi szolgáltatások kifizetése, harmadrészt a pénzügyi feltételek kiegyenlítése. területi kötelező egészségbiztosítási pénztárak tevékenységére.
A kötelező egészségbiztosítás forrásalapjának kialakításának fő forrásai a kötelező társadalombiztosítás más fajtáihoz hasonlóan biztosítási díjak. De amint azt korábban megjegyeztük, az egészségbiztosításban a munkaadók, a nem dolgozó lakosság esetében pedig az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok végrehajtó hatóságai fizetik be őket a kötelező egészségbiztosítási rendszerbe.
A biztosítási díj mértéke a díjalap 5,1%-a, amelyet teljes egészében a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alapba fizetnek be. Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy az átmeneti időszakra (2011–2019) a biztosítási díjakat befizetők számos kategóriája esetében megtartották a kedvezményes díjakat. E tekintetben a kedvezményes tarifák fenntartása miatti bevételkiesést az állam a szövetségi költségvetés terhére kompenzálta (2011-ben ez 16,2 milliárd rubelt tett ki), emellett az MHIF egyéb kiadásai is finanszírozhatók a szövetségi költségvetés terhére. szövetségi költségvetés. Így 2011-ben az állam átvállalta a dolgozó állampolgárok orvosi vizsgálatának, valamint az árvák és a nehéz élethelyzetű, helyhez kötött intézetben tartózkodó gyermekek orvosi vizsgálatának költségeit.
Ami a területi CHI-alapokat illeti, ezekbe az alapokba nem fizetnek be a munkavállalók után járó munkáltatói hozzájárulások. Forrásbázisukat úgy alakítják ki, hogy a regionális költségvetésből a nem dolgozó lakosság (nyugdíjasok, tanulók és nappali tagozatos hallgatók stb.) javára, valamint a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alaptól kapnak támogatást. A nem dolgozó lakosság biztosítási díjának összegét és kiszámításának eljárását a szövetségi törvény határozza meg. Az MHIF költségvetéséből támogatásokat küldenek a területi alapok költségvetésébe annak érdekében, hogy az Orosz Föderáció valamennyi összetételében kiegyenlítsék a CHI alapprogram végrehajtásának feltételeit. 2011-ben a Szövetségi Alap összes kiadásának 89,2%-át tették ki.
Azt is tudni kell, hogy 2013 óta a kötelező egészségbiztosítás áttért az egycsatornás finanszírozásra. Ez azt jelenti, hogy az alap CHI-program pénzügyi támogatására szolgáló pénzeszközök felhalmozódása a Szövetségi CHI-alap költségvetésében összpontosul. Következésképpen az összes ingyenes egészségügyi szolgáltatás kifizetése egy forrásból történik a Kötelező Egészségbiztosítási Alap támogatása formájában, amelyet a területi kötelező egészségbiztosítási pénztárakba utalnak át. A kötelező egészségbiztosítási alapprogram anyagi támogatását képező támogatások összegét egy speciális módszertan szerint határozzák meg, amely figyelembe veszi a lakosság kor- és nemi összetételét, a megbetegedések mértékét és szerkezetét, valamint a régió egyéb jellemzőit. . A támogatások összegét meghatározó képlet elvileg egyszerű: a támogatás összegét a kötelező egészségbiztosítás keretében biztosítottak számának, a kötelező egészségbiztosítási alapprogram pénzügyi támogatásának mértékének a szorzataként határozzák meg az évre vonatkozó a támogatás kiszámítása (2013 - 5942,5 rubel, 2014 - 6962,5 rubel,
2015 - 8481,5 rubel) és a régió differenciációs együtthatója. Ez utóbbi mutató figyelembe veszi a bérek „északi” regionális együtthatóit, a szolgálati idő után járó pótlékokat és a régiók átlagbérének szintjét, a költségvetési kiadási index becsült szintjeit, ami lehetővé teszi az ellátás megnövekedett költségeinek figyelembe vételét. szolgáltatások egy adott régióban annak társadalmi-gazdasági körülményei miatt.
Ez a megközelítés lehetővé teszi az alap CHI program megvalósítását minden régióban. Ebben a tekintetben az Orosz Föderáció minden egyes tárgyában a kötelező egészségbiztosítás területi programjának kidolgozására külön bizottság számítja ki annak költségeit.
Azt is szem előtt kell tartani, hogy az egészségügyi szolgáltatások kifizetését a területi alapok nem közvetlenül az egészségügyi szervezeteknek (kórházak, klinikák stb.), hanem egészségügyi biztosító szervezeteken (biztosítók) keresztül végzik. Utóbbiak, mint már említettük, a biztosítói funkciókat látják el.
Az egészségügy egycsatornás finanszírozására való átállás szükségességét az is megszabta, hogy a pénzügyi források felhasználásának hatékonyságát és átláthatóságát növelni kell az egészségügyben általában, és azon belül is a CHI-ben.
Az egycsatornás finanszírozásra való átállással egyidejűleg bevezették az egészségügyi ellátás teljes díjas fizetését. Az orvosi ellátás díjának szerkezetét a CHI alapprogramja hagyja jóvá, és magában foglalja a bérek, bérek, egyéb kifizetések, gyógyszerek, fogyóeszközök, élelmiszerek, puha felszerelések, orvosi műszerek, reagensek és vegyszerek stb. d.
