Тенденции смертности в России. Современные особенности структуры причин смертности в России
В начале 90-х в России большое влияние на население оказал социально-экономический кризис. Однако до 1993г уровень продолжительности жизни был выше, чем в 1980. Однако в 1993 годовое число умерших уведичилось на 18% по сравнению с 1992. Снизилась продолжительность жизни. В мирное время это беспрецедентные события. Однако следует отметить, что в 1985-1987 рост продолжительности жизни за счет антиалкагольной кампании был неподкреплен изменениями в сознании людей, и рост смертности – ее зеркальное отображение. Кризис 1990-х усугубил влияние факторов, определявших смертность в 1965-1980-х. В 1994 рост смертности замедлился, а в 1995-1997 наметился рост продолжительности жизни.
В условиях экономического кризиса произошло ухудшение системы здравоохранения, что привело к росту смертности от хронических заболеваний (эпилепсия, диабет, язва желудка и пр.). Это были смерти больных, жизнь которых зависела от покупки ими медикаментов. Кризис также ухудшил экологическую ситуацию в России, которая и без того была плоха после аварии в Чернобыле. С 1994 года продолжительность жизни в России начала расти всвязи со стабилизацией экономики. Смертность начала снижаться, особенно – смертность от несчастных случаев и болезней сердечно-сосудистой системы. В 1995 году смертность у мужчин 58,5 лет, у женщин 72,0 года. Детская смертность все это время равномерно снижалась, что вызвано научно-техническим прогрессом в педиатрии. Убывание смертности по причинам:
1. Сердечно-сосудистые заболевания
2. Травматизм, несчастные случаи
3. Болезни органов дыхания
4. Злокачественные новообразования
В основе концепции лежит разделение смертности на эндогенную (онтобиологические, связанные с процессами развития и старения организма или имеющие наследственно-генетические причины) и экзогенную (внешние по отношению к организмувоздействия природной и социальной среды), исходя из дихотомии факторов, определяющих уровень смертности. Отношение конкретных причин смерти к этим группам всегда связано с трудностями. Экзогенные факторы, влияющие на смертность, разделяются на факторы непосредственного и кумулирующего действия. Смертность под воздействием кумулирующих факторов схожа с эндогенной смертностью, поэтому называется квазиэндогенной. Можно сказать, что чистая эндогенная смертность связана с естественным старением организма, а квазиэндогенная экзогенная смертность связана с преждевременным старением. В соответствии с этой классификацией можно выделить эволюции типов смертности во времени.
Традиционный тип смертности. Для него характерна продолжительность жизни, в основном, меньше 30-35 лет. В годы экстраординарных повышений смертности продолжительность жизни падала сколь угодно низко. Повышения смертности были связаны с эпидемиями особо опасных инфекций (холера, чума, оспа и т.д.) и голодом, а также, военными действиями. Нормальный уровень смертности определялся прежде всего инфекционно-гигеническим и военно-политическим состоянием страны. Традиционный тип смертности существовал в Европе до середины 18 века.
Теория эпидемиологического перехода утверждает, что в основе продолжающегося в наши дни снижения смертности лежит постепенное устранение экзогенных факторов смертности и все большая реализация эндогенного потенциала человека. В соответствии с этим можно выделить четыре фазы эпидемиологического перехода:
Первая фаза – ограничение экстраординарных периодических повышений смертности от особо опасных инфекций. Развитие с/х производства и транспорта позволило устранить опасность голода. Благодаря развитию медицины и гигиены, расширению с/х производства (стало меньше мышей и крыс – переносчиков заболеваний), а также благодаря прививкам снизилась смертность от инфекционных заболеваний. Развитие государства привело к снижению насильственной смертности в мирные годы.
Вторая фаза связана с начавшейся промышленной революцией. В результате вырос уровень образования, гигиены и культуры населения. Снижается заболеваемость инфекционными заболеваниями, особенно – заболеваниями ЖКТ и дыхательной системы. Разработка гигиенических мер по уходу за детьми и системы родовспоможения способствовала снижению детской смертности. Правила антисептики, основанные на трудах Пастера, и обезболивание способствовали возникновению хирургии без опасности сепсиса. Открытие антибиотиков и сульфаниламидов способствовало практически полному решению проблем инфекционных заболеваний и сепсиса.
Третья фаза – постепенное преодоление негативных последствий индустриализации на основе мер по охране окружающей среды и широкого распространения здорового образа жизни, то есть снижение антропогенных экзогенных факторов кумулирующего действия. Положительный эффект таких мер стал сказываться уже в середине 70-х.
Четвертая современная фаза характерна для стран с минимальным уровнем смертности. Она связана с все более развивающейся системой здравоохранения. На основе дозированных физических нагрузок, рационального питания и здорового образа жизни. Невиданные успехи в области снижения детской смертности, в т.ч. в области выхаживания недоношенных детей.
При эпидемиологическом переходе характерно постепенное изменение структуры смертности, а значит – и ее уровня.
В России средняя продолжительность жизни для мужчин составила 58,5 лет, для женщин 72,0 года.
18.Показатель ожидаемой продолжительности жизни и его динамика в РФ.
Продолжительность жизни человека – это возраст его смерти, а ожидаемая продолжительность жизни новорожденного – это средний возраст смерти для поколения.
Всю первую половину 19 века в Российской Империи сохранялся традиционный тип смертности, с присущими ему периодическими повышениями уровня смертности из-за эпидемий холеры, неурожаев, голода и войн. Перед Первой Мировой Войной ожидаемая продолжительность жизни в России составляла чуть более 30 лет, увеличиваясь по сравнению с началом 19 века на 10 лет и оставаясь на 10 лет меньше, чем в Западной Европе. Была характерна очень высокая смертность детей. За последующие 100 лет Россия пережила огромное число потрясений, самые крупные из которых Первая и Вторая Мировые Войны, голод 1921-1922, 1933, 1947 года. Сильный урон России нанесли репрессии. В то же самое время было только два периода, существенно повлиявших на демографическую ситуацию: 1923-1928 (НЭП) и 1948-1964. Благодаря использованию сульфаниламидных препаратов, с 1940 удалось существенно снизить смертность, особенно детскую. С 1950-х началось производство отечественных антибиотиков, что также снизило смертность и увеличило продолжительность жизни. Немалую роль сыграли социальные преобразования Хрущева, а также прекращение массовых репрессий. Массовое жилищное строительство в городах увеличило рождаемость и уровень жизни населения. Очень значительную роль сыграла деятельность российской системы здравоохранения. Тем не менее, продолжительность жизни стала снижаться с середины 80-х, ускоряясь во время эпидемий гриппа и замедляясь во время антиалкагольной кампании. Тем не менее, коэффициент младенческой смертности постоянно, хоть и незначительно снижался. В конце 80-х начался рост смертности от несчастных случаев, а с начала 90-х – рост насильственной смертности. См. вопрос 16.
Основные показатели таблиц смертности и их взаимосвязь.
Таблицы смертности, таблицы дожития и средней продолжительности жизни, числовые модели смертности, служащие для характеристики её общего уровня и возрастных особенностей в различных демографических совокупностях, прежде всего в населении в некоторый период времени, в реальном поколении (когорте). Представляют собой систему взаимосвязанных, упорядоченных по возрасту рядов чисел, описывающих процесс вымирания некоторого теоретического поколения с фиксированной начальной численностью, именуемой корнем таблицы.
Основное свойство показателей Т.с. состоит в том, что задав один (практически произвольный) ряд показателей, можно рассчитать все «остальные ряды. Отождествив некоторый ряд показателей Т.с. (т.н. исходный ряд показателей Т.е.) с аналогичным рядом, рассчитанным для исследуемой совокупности, можно получить все иные показатели таблицы.
Показатели Т.с. используются при изучении динамики и дифференциации смертности, для характеристики смертности населения и его отдельных групп, в прогнозах демографических (в частности, при передвижке по возрастам), при измерении влияния смертности на др. демографические процессы и динамику численности населения.
В демографической статистике используется довольно устойчивая система показателей Т.с. и система их обозначений (рекомендованная в кон. 19 в. Лондонским институтом актуариев), которая лишь незначительно различается по странам. В большинстве публикаций на рус. яз. в состав Т.с. включены след. ряды показателей (в том порядке, как они приводятся в полных Т.с.). Числа доживающих до возраста x лет (l(x)) - число доживших до данного возраста в теоретическом поколении таблицы. Начальная численность, или корень таблицы (l(0)), обычно принимается за 100000 (реже за 1, 1000 или 10000). Числа доживающих представляют собой значения функции дожития для возрастов, входящих в Т.c. Числа умирающих (d(x))- численность умерших в интервале возрастов от х до x+ 1;
d(x) = l(x+1)- l(x). Вероятность смерти в течение предстоящего одного года жизни (q(x)); q(x)=d(x)/l(x). Величину q(0) обычно называют коэффициентом младенческой смертности. Вероятность дожития до след. возраста х + 1, обозначаемая p(x); p(x) =1-q(x).Число человеко-лет жизни в интервале возраста от х до x+1 (чаще, но менее точно, именуется числом живущих в интервале возраста от x до x+1) обычно обозначается L(x); L(x)=(l(x)+l(x+1))/2. Причем в возрасте Число человеко-лет жизни в возрасте х лет и старше (Т(х)); T(x)=L(x)+L(x+1)+…+L(w), где величина w -последний возраст, для которого проведены вычисления. Ожидаемая продолжительность жизни в возрасте х лет (е(х));
Демографа и эпидемиолога А. Р. Омрана «Эпидемиологический аспект теории естественного движения населения» в 1971 году. В соответствии с концепцией, когда на смену преобладания экзогенных причин смертности приходит первенство эндогенных и квазиэндогенных, происходит радикальное изменение структуры смертности по причинам.
Начало более чем столетнего исторического сдвига относится к середине XIX века , хотя его предпосылки появлялись еще в XVIII веке . В то время к действию общих социально-экономических факторов, обусловленных развитием капитализма , прибавилось действие определенных специфических факторов, которые прямым образом влияли на здоровье и продолжительность жизни населения, причём практически независимо от уровня их доходов. Это, в первую очередь, развитие медицины и улучшение санитарно-гигиенических условий, произошедшие благодаря развитию промышленности и научно-технического и культурного прогресса в целом, но также - изменение экологических условий.
В результате упомянутых процессов смертность от эпидемий , вызванных инфекционными заболеваниями , резко упала, но возросло относительное количество смертей от заболеваний кровеносной системы и от злокачественных опухолей . Такое изменение структуры смертности и получило название эпидемиологического перехода .
Относительно причин экзо- и эндогенной природы выделяются следующие стадии эпидемиологического перехода:
На первой стадии уменьшается или даже нивелируется смертность от наиболее опасных инфекционных заболеваний (чума , холера , оспа), а также от голода.
На второй стадии эпидемиологического перехода снижается заболеваемость и смертность от таких заболеваний как туберкулез , желудочно-кишечные инфекции, детские инфекции. При этом начинается рост заболеваемости и смертности от так называемых квазиэндогенных причин (как болезни кровеносной системы, опухоли), причём ими страдают люди все более молодого возраста. Причиной подобного являются сопряженные с процессом индустриализации факторы: загрязнение окружающей среды , увеличение физических и психологических нагрузок, приводящих к стрессам , смертность от несчастных случаев на производстве.
Третья стадия характеризуется преодолением вышеуказанных следствий индустриализации. Ставятся задачи охраны окружающей среды , улучшения условий труда и быта населения, разработка техник безопасности, пропаганда здорового образа жизни . Дальнейшее развитие медицины, ориентированность на профилактику заболеваний, уменьшает заболеваемость и смертность. В итоге средняя ожидаемая продолжительность жизни увеличивается, при этом повышается ожидаемый возраст смерти от большинства болезней.
Четвертая стадия эпидемиологического перехода наблюдается по большей части в развитых странах. Уровень смертности продолжает падать как благодаря профилактике многих заболеваний квазиэндогенной и эндогенной природы, так и благодаря прогрессу в лечении врожденных генетических болезней и пороков внутриутробного развития. Уменьшается младенческая и детская смертность, и смертность у людей пожилого и старческого возраста.
Для первых трех стадий эпидемиологического перехода характерно улучшение здоровья и продолжительности жизни детей и молодых женщин, для четвертой - пожилых и стариков, преимущественно мужчин. При этом на четвертой стадии ускоренно растет распространенность хронических болезней.
Характер и темпы эпидемиологического перехода могут быть различны. Выделяются две основные модели процесса:
Выделяется множество факторов эпидемиологического перехода, влияющих на уровень смертности и продолжительность жизни. Существует несколько классификаций этих факторов:
В частности, классификация А. Омрана выделяет следующие группы факторов:
Классификация В. А. Борисова:
Модернизация смертности, приведшая к огромному росту продолжительности жизни людей, стала одним из главных достижений человечества в ХХ веке. Совокупность процессов, в корне изменивших, «модернизовавших» весь процесс вымирания поколений, получила название «эпидемиологического перехода» (Омран 1977), используется также термин «санитарный переход» (Mesle, Vallin 2002).
Иногда говорят об эпидемиологической революции или даже о двух эпидемиологических революциях (Terris 1985). Этот переход начался в Западной Европе в конце XVIII века и набирал там силу в течение всего XIX столетия.
В ХХ же столетии он распространился на весь мир и, несмотря на огромное многообразие условий и факторов, влияющих на здоровье населения в разных странах, придал закономерным изменениям единую направленность, дающую о себе знать, несмотря на все отклонения и случайности.
Эта единая направленность обнаруживает себя в сходной динамике показателей смертности и продолжительности жизни, характеристик уровня здоровья, в однотипных изменениях структуры медицинской патологии, причин смерти, наиболее опасных патогенных факторов.
Суть эпидемиологического перехода заключается в том, что по достижении тем или иным обществом определенного, достаточно высокого уровня развития начинается быстрая, по историческим меркам, смена одного типа патологии, определяющей характер заболеваемости и смертности населения, другим ее типом, одной структуры болезней и причин смерти - другой.
В структуре «новой» патологии на первое место выходят заболевания и причины смерти, обусловленные преимущественно эндогенными факторами, связанными с естественным старением человеческого организма, возрастным снижением его жизнеспособности, сопротивляемости неблагоприятным внешним воздействиям. Прежние болезни 257
острого действия, имевшие чаще экзогенную природу и поражавшие людей всех возрастов, особенно детей, замещаются хроническими болезнями преимущественно эндогенной этиологии, прежде всего болезнями сердечно-сосудистой системы либо онкологическими заболеваниями, обусловленными в основном влиянием канцерогенных факторов накапливающегося действия («квазиэндогенные» факторы). Эти болезни и выступают в новых условиях в качестве ведущих причин смерти.
Будучи общемировым процессом и в то же время составной частью демографической модернизации любого общества, эпидемиологический переход развернулся в ХХ веке и в России. Он принес явные успехи в охране здоровья населения, которые долгое время воспринимались как одно из наиболее бесспорных достижений советской модернизации. Да и по существу он несомненно привел к модернизации смертности, обусловил глубокое изменение структуры всех предопределяющих ее факторов и причин.
За истекшее столетие тип патологии и структура причин смерти в России коренным образом изменились. Причиной преобладающего числа смертей стали хронические недуги, прежде всего болезни сердечно-сосудистой системы либо онкологические заболевания, свойственные чаще всего людям старших возрастов.
Соответственно, к старшим возрастам сдвинулась и смертность, вследствие чего резко увеличилась продолжительность жизни. Уже к концу 50-х годов она выросла, по официальным данным, до 69 лет. Даже если считать эту оценку завышенной из-за возможного недоучета смертей в некоторых районах России, огромное снижение смертности к этому времени отрицать нельзя.
Это снижение стало результатом больших экономических и организационных усилий, развития современной системы здравоохранения, санитарно-эпидемиологических служб и т.д. Понадобились десятилетия борьбы с инфекционными заболеваниями, развития медицинской науки и медицинского образования, повышения гигиенической культуры населения, массовой вакцинации, создание фармацевтической промышленности, строительство больниц, резкое увеличение числа врачей и среднего медицинского персонала. Эти и подобные им изменения и сделали возможной модернизацию смертности в России. Она началась уже в первые десятилетия ХХ века и ускорилась в послереволюционный период и, в конечном счете, принесла впечатляющие результаты, заставила намного отступить болезни и смерть.
В то же время естественные для европейской страны в ХХ веке успехи и достижения в борьбе со смертью долгое время затрудняли понимание внутренней противоречивости советской модели эпидемиологического перехода, ее постепенного перерождения и все более заметной со временем ограниченности ее возможностей. Эпидемиологический переход в России начался позднее, чем в большинстве западных стран, испытал сильное тормозящее действие многих исторических потрясений, натолкнулся на социокультурную неподготовленность части населения к необходимым переменам.
Почти все упомянутые успехи основывались на заимствовании западных технологий (которые могли какое-то время даже успешно развиваться в СССР), но не могли опереться ни на соответствующие экономические механизмы, ни на «социокультурный бульон», обеспе- 258 чивавший постоянное обновление и совершенствование стратегии
борьбы со смертью на Западе. Конечно, сама мобилизация сил на эту борьбу не могла пройти без следа, социокультурный фон тоже не оставался неизменным. Идеология и психология пассивного ожидания смерти были основательно подорваны. Но уже в 20-30-х годах звучала обеспокоенность тем, что социальное видение проблем здравоохранения часто подменяется медико-технологическим. Как писал один из авторов тех лет по поводу медицинской профилактики, «около нее слишком сильный запах карболки» (Томилин 1973в: 140).
Советское общество всегда видело деятельность системы здравоохранения сквозь навязываемые ему пропагандистские очки. Истинные, а иногда и вымышленные успехи раздувались пропагандой до невероятных размеров, тогда как поражения и провалы утаивались.
Общество было дезинформировано и плохо понимало глубинный смысл происходивших со смертностью перемен. В пропагандистском дискурсе ее снижение связывалось с «заботой партии», «успехами социализма» и т.п., а не с закономерными общемировыми тенденциями ХХ века. В СССР с трудом прокладывала себе дорогу даже сама идея эпидемиологического перехода - она плохо вязалась с идеологией якобы достигнутого состояния «развитого» (т.е. преодолевшего все переходные состояния) социализма. Во всяком случае, опубликованная в 1977 году на русском языке статья А. Омрана The epidemiologic transition: A theory of the epidemiology of population change в переводе называлась «Эпидемиологический аспект теории естественного движения населения» (Omran 1971; Омран 1977) - слово «переход» из ее названия было исключено.
Все это только дезориентировало общество, препятствовало пониманию ключевых задач модернизации смертности и концентрации усилий на их решении. В конечном счете, продолжавшаяся сто лет модернизация смертности в России к концу века так и осталась незавершенной.
Описанная выше динамика смертности по причинам характеризует ситуацию в одной отдельно взятой стране и в конкретный период времени (в данном случае в России последней трети прошлого века). Она выражает как специфику нашей страны, так и некие общие закономерности изменения структуры смертности по причинам, имеющие глобальный характер и свойственные практически всем странам.
Эти глобальные тенденции исторического изменения структуры заболеваемости и смертности по причинам описывает так называемая теория эпидемиологического перехода, выдвинутая и развитая в статье американского демографа и эпидемиолога А.Р. Омра-на «Эпидемиологический аспект теории естественного движения населения» .
Исходный тезис концепции заключается в том, что актуальную смертность можно разложить на эндогенную и экзогенную составляющие, определяемые соответственно внутренними и внешними воздействиями на организм человека, которые ведут к заболеваниям и смерти, определяя как ее общий уровень, так и смертность от тех или иных конкретных причин.
Эндогенная составляющая смертности детерминирована онто-биологическими, или внутренними факторами. Они или связаны с самим по себе естественным процессом развития и старения человеческого организма, или определяются его генетическими характеристиками (наследственные болезни, мутации и т.п. Экзогенная составляющая смертности детерминирована факторами окружающей среды, как природной, так и социальной (экологическая обстановка, особенности производства, санитарно-гигиенические условия труда и быта, включая эпидемиологическую ситуацию в том или ином регионе, состояние медицинского и социального обслуживания, и т.п.), а также поведенческими факторами, отношением самого населения к собственному здоровью и продолжительности жизни. Такое разделение смертности на составляющие, имеющие различную природу, является в настоящее время общепринятым.
В последнее время в смертности стали выделять не две, а три составляющие: чисто экзогенную смертность, квазиэндогенную смертность и чисто эндогенную смертность. При этом под квази-эндогенной смертностью понимают смертность в результате накопленных экзогенных воздействий .
Смертность от той или иной конкретной причины есть результат совместного действия как эндогенных, так и экзогенных (в т.ч. и квазиэндогенных) факторов. Именно поэтому делить причины смерти на эндогенные и экзогенные можно лишь с весьма высокой долей условности. Тем не менее попытки такого деления не совсем бессмысленны и могут быть эффективными. Такого рода попытки предпринимались неоднократно.
Борьба со смертью содержит две различные задачи неодинаковой сложности. Можно сравнить смертность с участком земли, состоящим из двух пород разной твердости. Эрозия воздействует сначала на более мягкую из них, обнажая контур твердой породы. Исчезновение более мягкой породы как раз и происходит на протяжении вот уже двух столетий. Такое развитие не может служить доказательством невозможности победить упорно сохраняющиеся причины смерти. Но мы видим, что это совсем иная проблема. Тогда как до сих пор речь шла о том, чтобы благоприятствовать естественному ходу вещей, устраняя нарушающие его факторы, теперь речь идет об изменении самого этого естественного хода вещей.
Bourgeois-Pichat J. Essai sur la mortalit «biologique» de l’homme // Population. 1952. № 3. P. 393-394. Цит. по: Вишневский Л.T.
Демографическая революция. M., 1978. С. 89.
Например, французский демограф Ж.Л.Э. Буржуа-Пиша (J.L.E. Bourgeois-Pichat, 1912-1990), который был первым, кто начал делить причины смерти на эндогенные и экзогенные , относил к числу экзогенных такие причины смерти, как болезни органов дыхания, инфекционные болезни и травмы, а к числу эндогенных - все прочие причины смерти при преобладании среди них болезней системы кровообращения и новообразования. В классификации американских демографов С.Х. Престона (S.H. Preston), Н. Кейфеца (N. Keyfitz) и Р. Шоэна (R. Shoen) к эндогенным отнесены такие причины смерти, как болезни системы кровообращения, новообразования, нефрит, язва желудка и кишечника, диабет, цирроз, врожденные пороки, а к экзогенным - инфекционные болезни, диарея, грипп, пневмония, бронхит, материнская смертность (органические причины) и травмы (неорганические причины) .
Суть концепции эпидемиологического перехода состоит в утверждении о радикальном изменении структуры смертности по причинам, когда на смену преобладания экзогенных причин смерти пришло первенство эндогенных и квазиэндогенных.
Начало этого исторического сдвига, длительность которого превышает целое столетие, специалисты относят к середине XIX в., хотя первые признаки его появились еще в веке XVIII. Именно в середине XIX в., как считают специалисты, «к действию общих социально-экономических факторов, порожденных развитием буржуазного общества, добавилось действие некоторых специфических факторов, влияющих на здоровье и продолжительность жизни людей непосредственно и даже до известной степени независимо от уровня их благосостояния. Речь идет прежде всего о новых санитарногигиенических условиях и новой роли медицины, вытекавших из развития промышленности и связанного с ним научно-технического и культурного прогресса, а также о некоторых изменениях экобио-логических условий» 1 . В этой связи упоминаются изменения в личной гигиене, оздоровление среды обитания людей, а также успехи в диагностике, лечении и профилактике разного рода инфекционных заболеваний. Все это позволило резко уменьшить смертность от эпидемических и других инфекционных заболеваний, уносивших в недавнем прошлом миллионы жизней. Одновременно это привело к увеличению доли умирающих от заболеваний системы кровообращения и новообразований (см. табл. 8.14, в которой в качестве примера приведена динамика чисел умирающих от разных причин в Англии и Уэльсе). Именно это радикальное изменение структуры смертности по причинам и называют эпидемиологическим переходом.
Обычно выделяют четыре стадии эпидемиологического перехода, соответственно роли причин экзогенной и эндогенной природы: «заболевания и голод», «снижающаяся пандемия инфекционных заболеваний», «дегенеративные и профессиональные заболевания», «отложенные дегенеративные заболевания».
На первой стадии происходит ограничение или даже ликвидация смертности или по крайней мере ее периодических повышений от особо опасных инфекционных заболеваний, принимающих характер массовых эпидемий или даже пандемий (чума, холера, оспа и т.п.), а также голода.
Таблица 8.14
Динамика чисел умирающих от разных причин в Англии и Уэльсе,
на 1000 родившихся
Источник : Preston S.H., Keyfitz N., Shoen R. Causes of Death. Life Tables for National Populations. N.Y.; London, 1972 P. 225-269. Цит. по: Вишневский А. Г. Воспроизводство населения и общество... С. 110.
На второй стадии эпидемиологического перехода снижается заболеваемость и смертность от некоторых других причин экзогенного характера, прежде всего от таких инфекционных болезней, как туберкулез, желудочно-кишечные инфекции, детские инфекции и т.п.). Вместе с тем на второй стадии начинается рост заболеваемости и смертности от квазиэндогенных причин, таких, как болезни системы кровообращения, новообразования, которые при этом смещаются во все более молодые возраста. Этот рост является результатом увеличивающегося загрязнения окружающей среды из-за стремительного и неконтролируемого процесса индустриализации, а также связанного с ней увеличения физических и психологических нагрузок, ведущих к стрессам и нервным срывам. Одновременно растет смертность от несчастных случаев, прежде всего на производстве.
Третья стадия эпидемиологического перехода характеризуется преодолением отмеченных выше отрицательных следствий процесса индустриализации. Человечество как бы останавливается в ужасе от зрелища тех разрушительных эффектов, которые несет с собой безудержный и неконтролируемый экономический рост. Начинается борьба за охрану окружающей среды, за общее оздоровление среды обитания людей, условий их труда и быта, одним из основных критериев разработки новой техники становится ее безопасность, отсутствие или минимизация угроз здоровью и жизни людей. Меняется и поведение многих людей. Растущее их число начинает вести здоровый образ жизни, избавляться от вредных привычек, заниматься спортом, правильно питаться и вообще следовать разумным гигиеническим рекомендациям. Дальнейшие успехи профилактики и медицины уменьшают не только заболеваемость, но и смертность от многих причин. В результате средняя ожидаемая продолжительность жизни увеличивается, вт.ч. увеличивается и такой важнейший параметр социального развития, как средний ожидаемый возраст смерти от большинства болезней.
Четвертая стадия эпидемиологического перехода началась, как считается, совсем недавно, причем в основном в странах с низкой смертностью и высокой продолжительностью жизни. На этой стадии происходит дальнейшее снижение смертности как итог, с одной стороны, улучшения профилактики многих заболеваний квазиэн-догенной и эндогенной природы, а с другой - прогресса в лечении врожденных заболеваний, связанных с генетическими нарушениями и пороками внутриутробного развития. Как результат, уменьшается младенческая и детская смертность, а также смертность в пожилых и старческих возрастах.
На первых трех стадиях эпидемиологического перехода наиболее существенно улучшаются характеристики здоровья и смертности детей и молодых женщин, на четвертой - пожилых и стариков, особенно мужчин. На четвертой стадии ускоренно растет распространенность хронических болезней, повышается зависимость здоровья от профилактики .
То, как конкретно развертывается процесс эпидемиологического перехода, каковы его детерминанты, характер и темпы, служит основанием для выделения двух его моделей. Первая из них - это классическая западная модель, характеризующаяся, как считается, ускоренными темпами. Вторая - это современная модель, свойственная развивающимся странам, в которых по-прежнему сохраняется высокая младенческая и детская смертность, обязанная своим существованием массовым инфекциям и голоду. Для этой модели свойственны низкие темпы эпидемиологического перехода .
Что касается факторов эпидемиологического перехода, факторов, иначе говоря, влияющих на уровень смертности и продолжительность жизни, то число их чрезвычайно велико (практически бесконечно). Соответственно возможны и существуют их многочисленные классификации, по разному расставляющие акценты и выделяющие различные аспекты воздействий на здоровье и продолжительность жизни людей.
В частности, А. Омран выделяет следующие четыре группы факторов эпидемиологического перехода: экобиологические (состояние окружающей среды, наличие возбудителей болезни, особенности иммунной системы человека), социокультурные (экономика, политика, уровень и образ жизни, питание, гигиена и т.п.), медицинские (санитария, лечебные и профилактические мероприятия).
В.А. Борисов также говорит о четырех факторах уровня смертности и продолжительности жизни, при этом его классификация несколько отличается от Омрановой. Он выделяет в порядке их значимости следующие группы факторов: уровень жизни народа, эффективность служб здравоохранения, санитарная культура общества, экологическая среда. Другие авторы дают свои классификации этих факторов .
Однако во всех возможных классификациях можно увидеть нечто общее. Все они так или иначе выделяют факторы, как бы внешние по отношению к человеку и недоступные его непосредственному контролю, и факторы, связанные с его образом жизни и поведением, которые он может так или иначе контролировать. При этом как набор факторов, так и значение, которое им придается тем или иным автором, определяется порой не только его чисто исследовательским интересом, но и какими-то внешними по отношению к науке мотивами, вплоть, к сожалению, до политической ангажированности.
Омран А. Указ. соч. С. 68.
Глобальные тенденции исторического изменения структуры заболеваемости и смертности по причинам описывает так называемая концепция эпидемиологического перехода, выдвинутая и развитая в работах ряда зарубежных демографов и эпидемиологов. Сам термин эпидемиологический переход предложен в 1971 г. американским демографом и социал-гигиенистом А. Омраном в статье «Эпидемиологический аспект теории естественного движения населения».
Исходный тезис концепции заключается в том, что актуальную смертность можно разложить на эндогенную и экзогенную составляющие , определяемые соответственно внутренними и внешними воздействиями на организм человека, которые ведут к заболеваниям и смерти, определяя как ее общий уровень, так и смертность от тех или иных конкретных причин.
Эндогенная составляющая смертности детерминирована онтобиологическими, или внутренними, факторами. Они или связаны с самим по себе естественным процессом развития и старения человеческого организма, или определяются его генетическими характеристиками (наследственные болезни, мутации и т.п.). Экзогенная составляющая смертности детерминирована факторами окружающей среды, как природной, так и социальной (экологическая обстановка, особенности производства, санитарно-гигиенические условия труда и быта, включая эпидемиологическую ситуацию в том или ином регионе, состояние медицинского и социального обслуживания, и т.п.), а также поведенческими факторами, отношением самого населения к собственному здоровью и продолжительности жизни. Такое разделение смертности на составляющие, имеющие различную природу, является в настоящее время общепринятым.
В последнее время в смертности стали выделять квазиэндогенную смертность - смертность в результате накопленных экзогенных воздействий.
Смертность от той или иной конкретной причины есть результат совместного действия как эндогенных, так и экзогенных (в том числе и квазиэндогенных) факторов. Именно поэтому делить причины смерти на эндогенные и экзогенные можно лишь с весьма высокой долей условности.
Суть концепции эпидемиологического перехода состоит в утверждении о радикальном изменении структуры смертности по причинам, когда на смену преобладания экзогенных причин смерти пришло первенство эндогенных и квазиэндогенных.
Начало этого исторического сдвига, длительность которого превышает целое столетие, специалисты относят к середине XIX в., хотя первые признаки его появились еще в веке XVIII. Изменения в личной гигиене, оздоровление среды обитания людей, а также успехи в диагностике, лечении и профилактике разного рода инфекционных заболеваний позволили резко уменьшить смертность от эпидемических и других инфекционных заболеваний, уносивших в недавнем прошлом миллионы жизней. Одновременно это привело к увеличению доли умирающих от заболеваний системы кровообращения и новообразований. Именно это радикальное изменение структуры смертности по причинам и называют эпидемиологическим переходом.
Обычно выделяют четыре стадии эпидемиологического перехода, соответственно роли причин экзогенной и эндогенной природы: «заболевания и голод», «снижающаяся пандемия инфекционных заболеваний», «дегенеративные и профессиональные заболевания», «отложенные дегенеративные заболевания». На первой стадии происходит ограничение или даже ликвидация смертности или по крайней мере ее периодических повышений от особо опасных инфекционных заболеваний, принимающих характер массовых эпидемий или даже пандемий (чума, холера, оспа и т.п.), а также голода.
На второй стадии эпидемиологического перехода снижается заболеваемость и смертность от некоторых других причин экзогенного характера, прежде всего от таких инфекционных болезней, как туберкулез, желудочно-кишечные инфекции, детские инфекции и т.п. Вместе с тем на второй стадии начинается рост заболеваемости и смертности от квазиэндогенных причин, таких как болезни системы кровообращения, новообразования, которые при этом смещаются во все более молодые возраста. Этот рост является результатом увеличивающегося загрязнения окружающей среды из-за стремительного и неконтролируемого процесса индустриализации, а также связанного с ней увеличения физических и психологических нагрузок, ведущих к стрессам и нервным срывам. Одновременно растет смертность от несчастных случаев, прежде всего на производстве.
Третья стадия эпидемиологического перехода характеризуется преодолением отмеченных выше отрицательных следствий процесса индустриализации. Человечество как бы останавливается в ужасе от зрелища тех разрушительных эффектов, которые несет с собой безудержный и неконтролируемый экономический рост. Начинается борьба за охрану окружающей среды, за общее оздоровление среды обитания людей, условий их труда и быта, одним из основных критерием разработки новой техники становится ее безопасность, отсутствие или минимизация угроз здоровью и жизни людей. Меняется и поведение многих людей. Растущее их число начинает вести здоровый образ жизни, избавляться от вредных привычек, заниматься спортом, правильно питаться и вообще следовать разумным гигиеническим рекомендациям. Дальнейшие успехи профилактики и медицины уменьшают не только заболеваемость, но и смертность от многих причин. В результате средняя ожидаемая продолжительность жизни увеличивается, в том числе увеличивается и такой важнейший параметр социального развития, как средний ожидаемый возраст смерти от большинства болезней.
Четвертая стадия эпидемиологического перехода началась, как считается, совсем недавно, причем в основном в странах с низкой смертностью и высокой продолжительностью жизни. На этой стадии происходит дальнейшее снижение смертности как итог, с одной стороны, улучшения профилактики многих заболеваний квазиэндогенной и эндогенной природы, а с другой, - прогресса в лечении врожденных заболеваний, связанных с генетическими нарушениями и пороками внутриутробного развития. Как результат, уменьшается младенческая и детская смертность, а также смертность в пожилых и старческих возрастах.
На первых трех стадиях эпидемиологического перехода наиболее существенно улучшаются характеристики здоровья и смертности детей и молодых женщин, на четвертой - пожилых и стариков, особенно мужчин. На четвертой стадии ускоренно растет распространенность хронических болезней, повышается зависимость здоровья от профилактики.
