Elemen terpenting dari mekanisme keuangan CHI di Federasi Rusia adalah:
Wajib persyaratan untuk semua program teritorial - daftar penyakit, jenis dan jumlah perawatan medis dalam program asuransi kesehatan wajib teritorial tidak boleh kurang daripada di program dasar. Mereka hanya dapat disesuaikan berdasarkan rasio populasi dari berbagai jenis kelamin dan kelompok usia populasi, prevalensi morbiditas, zona iklim, dll. Pada saat yang sama, metodologi untuk mempertimbangkan kekhususan teritorial sedang dikembangkan untuk daerah oleh struktur pemerintah federal, dan juga (menurut pengalaman beberapa tahun terakhir) sedang mengalami penyesuaian.
Volume tambahan pelayanan kesehatan dalam program teritorial diperbolehkan asalkan dibiayai dari APBD.
Pemerintah Federasi Rusia berhak, ketika menyetujui program asuransi kesehatan dasar wajib, untuk membuat daftar penyakit dan kondisi tambahan yang termasuk dalam program. Misalnya, pada 2012, entitas konstituen Federasi Rusia, ketika menentukan jumlah dukungan keuangan untuk program asuransi kesehatan wajib teritorial direkomendasikan:
Jika biayanya 1,0 - komponen ini diperlukan untuk setiap pasien, jika 0,1 - setiap sepersepuluh, jika 0,01 - satu dalam seratus, dll.
Berdasarkan biaya pelayanan, harga obat dan komponen pengobatan lainnya, dihitung biaya standar yaitu biaya rata-rata untuk mengobati satu kasus penyakit. Mengetahui tingkat kejadian untuk jenis penyakit tertentu (patologi), adalah mungkin untuk menghitung biaya perawatan semua pasien baik untuk negara secara keseluruhan maupun untuk wilayah tertentu.
Total biaya perawatan medis, dihitung berdasarkan standar yang ditetapkan dan dihitung dengan mempertimbangkan statistik medis, menentukan total biaya semua jenis perawatan medis yang diberikan kepada Rusia. Standar digunakan untuk membenarkan biaya layanan medis tertentu untuk membayar organisasi medisnya yang beroperasi dalam sistem CHI. Standar penting sebagai dasar persyaratan seragam untuk kualitas perawatan medis.
Otoritas negara dari entitas konstituen Federasi Rusia memiliki hak untuk menetapkan standar regional perawatan medis di tingkat tidak kurang standar perawatan federal. Pada saat yang sama, melebihi standar hanya dapat dibenarkan dalam kasus luar biasa mempertimbangkan:
Untuk setiap departemen fasilitas kesehatan, standar menentukan norma untuk melengkapi peralatan medis, serta meja kepegawaian. Dengan demikian, prosedur pemberian perawatan medis berfungsi sebagai pedoman untuk pengembangan setiap layanan medis khusus, serta kriteria untuk perizinan kegiatan medis institusi medis, kemungkinan penerimaan mereka untuk penyediaan jenis perawatan medis tertentu.
Prosedur untuk penyediaan perawatan medis dikembangkan dan disetujui oleh otoritas federal (Kementerian Kesehatan Rusia). Dan tata cara penyelenggaraan dan pemantauan volume, syarat, mutu, dan ketentuan pemberian pelayanan kesehatan di bawah CHI diatur dengan perintah FF CHI.
Aturan asuransi kesehatan wajib mengatur hubungan hukum subjek dan peserta CHI dan menetapkan tata cara:
Untuk mengoordinasikan prosedur pelaksanaan semua kewajiban di bidang CHI di tingkat entitas konstituen Federasi Rusia, Komisi telah dibentuk untuk mengembangkan program CHI teritorial.
Komisi termasuk perwakilan dari otoritas eksekutif entitas konstituen Federasi Rusia dan semua peserta dalam sistem CHI: dana teritorial, organisasi perawatan kesehatan dan organisasi medis, organisasi nirlaba profesional medis atau asosiasi mereka (serikat pekerja) dan serikat profesional pekerja medis atau asosiasi mereka (asosiasi) yang beroperasi di wilayah subjek Federasi Rusia.
Fungsi utama KPPU adalah mengkoordinir kegiatan peserta CHI yang mengambil keputusan program teritorial jaminan negara (TPGG). Komisi:
Saat mengembangkan program teritorial, Komisi memperhitungkan standar perawatan medis, karakteristik usia dan komposisi jenis kelamin orang yang diasuransikan, tingkat dan struktur morbiditas dalam populasi entitas konstituen Federasi Rusia menurut statistik medis. , fitur iklim dan geografis dari entitas konstituen Federasi Rusia, aksesibilitas transportasi organisasi medis, keseimbangan volume perawatan medis dan dukungan keuangannya.
4. Standar biaya keuangan per kapita federal untuk membayar perawatan medis gratis per orang per tahun. Ini adalah nilai perkiraan, yang harus ditentukan sebagai hasil bagi dari membagi jumlah dana yang direncanakan untuk Program Penjaminan Negara dengan jumlah penduduk di negara tersebut. Volume yang direncanakan harus menyediakan volume dan permintaan yang seimbang untuk sumber daya, berdasarkan kebutuhan penduduk dan kemungkinan (tingkat) kepuasannya.
Total dana untuk Program- ini adalah jumlah dana yang disetujui dalam anggaran gabungan negara untuk Program Jaminan Negara atas Perawatan Medis Gratis dan jumlah premi asuransi yang direncanakan untuk asuransi kesehatan wajib untuk tahun mendatang. Komponen terakhir menentukan volume dan porsi pembiayaan Program MHI Dasar dalam Program Penjaminan Negara.
5. Sistem pembiayaan saluran tunggal mengandaikan penyatuan dan penggunaan yang ditargetkan dari semua dana yang dimaksudkan untuk membiayai layanan medis di bawah Program MHI Dasar di TF MHI. Dari TF CHI, melalui sistem asuransi kesehatan, organisasi medis dibiayai untuk layanan medis yang diberikan kepada warga negara yang diasuransikan. Sistem pembiayaan saluran tunggal adalah mata rantai utama dalam membangun sistem manajemen terpusat dalam perawatan kesehatan negara.
Dengan diperkenalkannya asuransi kesehatan wajib di negara itu, praktik pergerakan terpisah sumber daya keuangan telah berkembang, yang mengkompensasi organisasi medis untuk biaya layanan medis dari asuransi kesehatan wajib. Dana asuransi majikan untuk bekerja dan pembayaran sebagian untuk warga yang tidak bekerja dari anggaran daerah terkonsentrasi di TF CHI. Mereka hanya menutupi sebagian dari pengeluaran organisasi medis saat ini untuk perawatan medis, tidak termasuk biaya utilitas, layanan untuk pemeliharaan properti, serta biaya peningkatan biaya aset tetap. Bagian biaya ini dibiayai langsung dari APBD.
Sistem pembiayaan saluran tunggal, yang diuji dalam percobaan yang dilakukan di wilayah percontohan (di 17 entitas konstituen Federasi Rusia), memungkinkan untuk membuat undang-undang sejumlah norma dan memperluasnya ke semua wilayah.
Ini termasuk inovasi berikut:
Pembayaran kepada organisasi medis untuk perawatan medis yang diberikan kepada warga negara yang diasuransikan dilakukan oleh organisasi medis yang bekerja dengan organisasi medis di wilayah subjek Federasi Rusia. Dengan tidak adanya asuransi kesehatan di wilayah entitas konstituen Federasi Rusia (atau di wilayah terpisah dalam entitas konstituen Federasi Rusia), pembayaran untuk layanan organisasi medis dilakukan oleh TF CHI.
Mulai 1 Januari 2011, tarif untuk membayar perawatan medis dari program asuransi kesehatan wajib dasar diperbolehkan untuk mencakup biaya:
Tarif premi asuransi untuk asuransi kesehatan wajib ditetapkan oleh Ch. 34 dari Kode Pajak Federasi Rusia, untuk pengangguran - oleh Undang-Undang No. 354-FZ. Tarif tarif untuk semua entitas konstituen Federasi Rusia selalu dan ditetapkan sama, terlepas dari faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat kebutuhan regional akan perawatan medis untuk semua orang yang diasuransikan.
Perlu dicatat bahwa ketika mengembangkan rancangan anggaran FF OMS, tidak ada pembenaran ekonomi dari tingkat tarif untuk wilayah negara yang dilakukan. Pada saat yang sama, ketika melakukan pekerjaan tersebut, ketika perhitungan dibuat untuk membenarkan tingkat tarif, hasilnya menunjukkan secara wajar bahwa tingkat premi asuransi harus dibedakan berdasarkan wilayah, dan disarankan untuk mengatur kisarannya di kisaran 8%. hingga 18% dari gaji.
Sejak 2011, perubahan telah dibuat dalam kebijakan tarif, yang seharusnya meningkatkan jumlah sumber daya keuangan untuk CHI.
Pertama, pada 2011-2012. 2 hal. ditambahkan ke tingkat iuran tradisional untuk populasi pekerja sebesar 3,1%. untuk membiayai program regional untuk modernisasi perawatan kesehatan di Federasi Rusia dan program untuk modernisasi lembaga negara federal yang menyediakan perawatan medis. Kontribusi tambahan untuk pembiayaan program daerah masuk ke FF CHI, dari mana ia pergi ke TF CHI dalam bentuk subsidi. Akibatnya, besaran tarif asuransi adalah 5,1% dari gaji.
Kedua, kekurangan pendapatan anggaran dana ekstra-anggaran negara (termasuk dana asuransi kesehatan wajib), karena praktik pengurangan tarif premi asuransi yang ada untuk beberapa pembayar premi asuransi, dikompensasikan dengan transfer antar anggaran dari anggaran federal. . Besarnya ganti rugi ini ditentukan sebagai selisih antara jumlah premi asuransi yang dapat dibayar oleh pembayar premi asuransi tertentu sesuai dengan tarif umum, dan jumlah premi asuransi dengan tarif pengurangan.
Ketiga, sejumlah langkah telah diambil untuk mengatur prosedur pembayaran iuran bagi penduduk yang tidak bekerja:
Sejak 2012, aturan baru telah diperkenalkan untuk menetapkan tingkat iuran bagi penduduk yang tidak bekerja. Undang-undang No. 354-FZ menetapkan ukuran (tarif) premi asuransi pada 18.864.6 rubel. per orang per tahun, prosedur untuk menghitungnya untuk tahun-tahun berikutnya disediakan.
pengantar
Kebijakan untuk pengembangan asuransi kesehatan domestik, terutama di tingkat entitas konstituen Federasi Rusia, harus didasarkan pada kebutuhan mendesak untuk menciptakan kerangka legislatif dan peraturan yang menjanjikan tidak hanya untuk strategi, tetapi juga untuk taktik reformasi di bidang jaminan kesehatan.
Oleh karena itu, seperti layanan sosial lainnya, tata kelola proses reformasi yang baik sangat penting untuk sistem jaminan kesehatan. Untuk dukungan hukum yang lebih efektif dari proses ini, adopsi dokumen peraturan diperlukan untuk menciptakan struktur manajemen yang diperlukan dengan distribusi tanggung jawab yang lebih jelas, pembentukan badan manajemen terkemuka dan pelaksana khusus pada tingkat yang berbeda, serta definisi lingkup dan tingkat tanggung jawab hukum mereka.
Saat ini, Federasi Rusia telah membagi asuransi kesehatan menjadi negara bagian, kota dan swasta. Juga, sistem baru asuransi kesehatan wajib (selanjutnya - CHI) telah muncul, yang memiliki dua sektor - anggaran dan asuransi.
Seperti yang Anda tahu, sudah di akhir tahun 90-an. Keadaan perlindungan kesehatan warga negara di negara itu didefinisikan sebagai kritis karena angka kematian yang tinggi di semua kelompok umur, kurangnya reproduksi yang memadai dari penduduk negara itu karena tingkat kelahiran yang rendah dan penurunan populasi alami, yaitu sekitar 500 ribu. orang setiap tahun. Selain itu, perlu dicatat peningkatan yang signifikan dalam kejadian penyakit menular, penyakit pada sistem saraf di Federasi Rusia, morbiditas dan mortalitas yang tinggi di antara anak-anak dan remaja, peningkatan tajam dalam kecanduan narkoba dan kematian akibat penggunaan obat-obatan narkotika. , peningkatan yang stabil dalam gangguan mental, bunuh diri, pembunuhan, alkoholisasi dan kecacatan populasi. ... Berangkat dari hal ini, harus dinyatakan bahwa situasi saat ini adalah konsekuensi dari melemahnya peraturan hukum negara di bidang asuransi kesehatan, pergeseran penekanan ke arah penyediaan yang cukup dengan pendanaan yang memadai dan tidak dilaksanakannya program-program federal yang ditargetkan di lapangan. dari asuransi kesehatan.
Saat ini, menurut saya, tidak ada penelitian yang kompleks mendasar, terutama analisis sistem, di tanah air tidak hanya tentang masalah penyediaan hukum jaminan kesehatan, tetapi juga tentang implementasi hak-hak berbagai subjek hubungan hukum di negara ini. daerah yang dianalisis.
Pada tahap reformasi di negara ini, asuransi kesehatan Rusia adalah cabang paling penting dari lingkungan sosial, yang terdiri dari banyak badan dan lembaga dari berbagai bentuk organisasi dan hukum manajemen, yang terlibat dalam penyediaan layanan asuransi kepada negara. populasi.
Oleh karena itu, syarat terpenting untuk reformasi di bidang asuransi kesehatan adalah penciptaan kerangka hukum mendasar yang memberikan prospek dan strategi mereka untuk pengembangan industri lebih lanjut. Sejumlah undang-undang dasar memungkinkan dimulainya reformasi hukum.
Urgensi masalah terletak pada kenyataan bahwa sehubungan dengan konsolidasi dalam Konstitusi Federasi Rusia hak untuk mengadopsi undang-undang dan tindakan hukum pengaturan lainnya di tingkat entitas konstituen Federasi, undang-undang federal dan regional saat ini perlu dilengkapi dan diubah dalam dukungan regulasi dari sejumlah masalah asuransi kesehatan. Penguatan peran hukum di sektor asuransi saat ini menjadi sangat penting, karena banyak hubungan hukum yang masih belum terselesaikan.
Beberapa penulis menunjukkan bahwa proses demokratisasi masyarakat kita pasti mengarah pada perluasan hak-hak konsumen, termasuk pasien. Pada saat yang sama, tanggung jawab profesional pekerja medis sedang diperkuat. Berkaitan dengan hal tersebut, perlu adanya perlindungan hukum yang wajar dari masing-masing pihak.
Semua hal di atas menentukan signifikansi khusus dari studi hukum sistemik tentang keadaan undang-undang di bidang asuransi kesehatan, serta teknologi regulasi hukum di bidang populasi entitas konstituen Federasi Rusia ini.
Perihal: keadaan dan perkembangan sistem asuransi kesehatan wajib saat ini.
Dengan demikian, tujuan dari pekerjaan ini adalah untuk mempertimbangkan dasar hukum asuransi kesehatan wajib.
Berdasarkan tujuan ini, tugas-tugas berikut dapat dirumuskan:
Menganalisis aspek positif dan negatif dari model jaminan kesehatan wajib;
Mempertimbangkan sistem pembiayaan dan penggunaan sumber daya dalam sistem asuransi kesehatan wajib;
Mendeskripsikan unsur-unsur interaksi antara institusi medis dan perusahaan asuransi dalam kondisi kebebasan memilih institusi kesehatan;
Memberikan gambaran tentang perusahaan asuransi di bidang asuransi kesehatan wajib;
Mendeskripsikan masalah interaksi antara asuransi wajib dan asuransi kesehatan;
Pertimbangkan opsi untuk meningkatkan model asuransi kesehatan Rusia.
Objek penelitian: sistem jaminan kesehatan wajib.
Landasan teoritis dan metodologis penelitian ini adalah konsep dan hipotesis, dibuktikan dan disajikan dalam literatur hukum modern. Dalam kerangka pendekatan sistematis, metode analisis teoritis digunakan dalam pekerjaan. Dasar empiris dari penelitian ini adalah data analitik yang diterbitkan dalam literatur, ahli dan penilaian sarjana hukum Rusia, serta kesimpulan penulis sendiri.
Banyak penelitian telah dikhususkan untuk dasar hukum asuransi kesehatan, dan banyak pengalaman telah dikumpulkan di bidang ini. Oleh karena itu, penting untuk meringkas ketentuan utama di bidang ini. Ketertarikan ilmiah pada masalah asuransi kesehatan membuat kita beralih ke analisis akumulasi materi teoritis. Kontribusi besar untuk pengembangan yang saat ini digunakan dibuat oleh ilmuwan domestik A.P. Arkhipov, V.B. Gomella, D.S. Tulenta, V.P. Galaganov, I.P. Denisova, N.N. Kosarenko, E.P. Pimenova. N., Protas EV, Rassolova TM, Roik VD, Sakhirova NP, Chernova GV, Shakhov VV, Grigoriev VN, Shiripov DV , Shikhov A.K., Shikhov A.A.
1. Organisasi asuransi kesehatan di Federasi Rusia
.1 Pengembangan asuransi kesehatan di Federasi Rusia
Reformasi perawatan kesehatan yang dilakukan di Rusia, pengenalan asuransi kesehatan wajib mengandaikan restrukturisasi struktural, investasi industri yang bertujuan untuk meningkatkan efisiensi ekonomi dan klinis fungsinya, meningkatkan kualitas perawatan medis dan memastikan hak konstitusional penduduk. Federasi Rusia ke jumlah perawatan medis yang dijamin negara.
Munculnya unsur-unsur asuransi sosial dan obat-obatan asuransi di Rusia dimulai pada abad ke-18 - awal abad ke-19, ketika dana swadaya pertama kali muncul di perusahaan kapitalis pertama yang muncul. Para pekerja sendiri mulai menciptakan dengan biaya mereka sendiri (tanpa partisipasi pengusaha) masyarakat saling membantu - pendahulu dari dana sakit. Kemitraan asuransi pertama di Rusia, yang bergerak dalam bidang asuransi kecelakaan dan jiwa, muncul pada tahun 1827 di St. Petersburg.
Pengembangan dan pembentukan sistem asuransi kesehatan wajib di Rusia berlangsung dalam beberapa tahap.
Tahap 1. Dari Maret 1861 hingga Juni 1903Pada tahun 1861, tindakan legislatif pertama diadopsi dengan memperkenalkan elemen asuransi wajib di Rusia. Sesuai dengan undang-undang ini, kemitraan didirikan di pabrik pertambangan milik negara, dan dana anak perusahaan didirikan pada kemitraan, yang tugasnya antara lain: mengeluarkan tunjangan cacat sementara, serta pensiun kepada anggota kemitraan dan keluarganya, menerima simpanan dan mengeluarkan pinjaman.
Pada tahun 1866, sebuah undang-undang disahkan yang mengatur pendirian rumah sakit di pabrik dan pabrik. Menurut Undang-undang ini, pengusaha, pemilik pabrik dan pabrik diharuskan memiliki rumah sakit, jumlah tempat tidur yang dihitung menurut jumlah pekerja di perusahaan: 1 tempat tidur per 100 karyawan.
Dibuka pada 70-80-an abad XIX. di pabrik-pabrik besar, rumah sakit hanya sedikit jumlahnya dan tidak dapat menyediakan semua yang membutuhkan perawatan medis. Secara keseluruhan, bantuan medis untuk pekerja pabrik sangat tidak memuaskan.
Kantor asuransi pabrik mulai dibuat pada awal abad ke-20. terutama di perusahaan besar di Moskow dan St. Petersburg. Prinsip-prinsip organisasi dan fungsi mereka mirip dengan yang ada di Eropa Barat.
Tahap 2. Dari Juni 1903 hingga Juni 1912Yang sangat penting dalam pengembangan asuransi kesehatan wajib di Rusia adalah Undang-Undang 1903 "Tentang Pengupahan Warga, Korban Kecelakaan, Pekerja dan Karyawan, serta Anggota Keluarga Mereka di Industri Pabrik, Pertambangan dan Pertambangan." Menurut Undang-undang ini, pengusaha bertanggung jawab atas kerugian kesehatan akibat kecelakaan kerja, diatur kewajiban pengusaha dan perbendaharaan untuk membayar imbalan kepada korban atau anggota keluarganya dalam bentuk tunjangan dan pensiun.
Tahap 3. Juni 1912 hingga Juli 1917Pada tahun 1912, Duma Negara Ketiga melakukan banyak hal untuk pembaruan sosial negara, termasuk pada 23 Juni 1912, Undang-Undang "Tentang Asuransi Pekerja dalam Kasus Sakit dan Kecelakaan" diadopsi - undang-undang tentang pengenalan kesehatan wajib asuransi bagi warga yang bekerja.
Pada Januari 1914, kemitraan asuransi mulai muncul untuk menyediakan pekerja jika terjadi kecelakaan. Menurut undang-undang tahun 1912, bantuan medis atas biaya pengusaha diberikan kepada anggota dana asuransi kesehatan dalam empat jenis:
.Perawatan awal untuk penyakit dan kecelakaan mendadak;
.Perawatan rawat jalan;
.Kebidanan;
.Perawatan rumah sakit (tempat tidur) dengan dukungan penuh pasien.
Pada tahun 1916, sudah ada 2.403 dana sakit di Rusia dengan 1.961.000 anggota. Dana semacam itu ada sebelum revolusi, dan setelah penerapan larangan pengenalan monopoli negara dalam asuransi, mereka tidak hanya kehilangan relevansinya, tetapi juga legitimasinya.
Tahap 4. Juli 1917 hingga Oktober 1917.Setelah Revolusi Februari 1917, Pemerintahan Sementara berkuasa, yang dari langkah pertama kegiatannya memulai reformasi di bidang asuransi kesehatan wajib (Novella 25 Juli 1917), termasuk ketentuan konseptual dasar berikut:
memperluas lingkaran tertanggung, tetapi tidak untuk semua kategori pekerja (karena secara teknis tidak mungkin untuk melakukan ini sekaligus, kategori tertanggung dipilih);
memberikan hak kepada dana asuransi kesehatan untuk bersatu, jika perlu, menjadi dana umum tanpa persetujuan pengusaha dan kehadiran Asuransi (dana asuransi kesehatan kabupaten, kota);
persyaratan dana jaminan kesehatan mandiri ditingkatkan dari segi jumlah peserta: minimal harus 500 orang;
pemerintah sendiri penuh dari dana asuransi kesehatan dari mereka yang bekerja, tanpa partisipasi pengusaha. Pemerintahan Sementara mengadopsi empat tindakan legislatif tentang asuransi sosial, yang secara serius merevisi dan mengoreksi banyak kekurangan Undang-undang yang diadopsi oleh Duma Negara Ketiga pada tahun 1912.
Tahap 5. Oktober 1917 hingga November 1921Pemerintah Soviet memulai kegiatannya dalam reformasi asuransi sosial dengan Deklarasi Komisaris Tenaga Kerja Rakyat 30 Oktober (12 November) 1917 tentang pengenalan "asuransi sosial penuh" di Rusia.
Ketentuan-ketentuan pokok dari Deklarasi tersebut adalah sebagai berikut:
memperluas asuransi bagi semua penerima upah, tanpa kecuali, dan bagi kaum miskin perkotaan dan pedesaan;
perpanjangan asuransi untuk semua jenis cacat (dalam hal sakit, cedera, cacat, hari tua, ibu, janda, yatim piatu, pengangguran).
Reformasi yang dilakukan oleh pemerintah Soviet berkontribusi pada implementasi asuransi sosial penuh berdasarkan sentralisasi penuh.
Februari 1919 V.I. Lenin menandatangani dekrit "Tentang transfer seluruh bagian medis dari dana bekas rumah sakit ke Komisariat Kesehatan Rakyat", sebagai akibatnya seluruh bisnis medis dipindahkan ke Komisariat Kesehatan Rakyat dan departemen lokalnya. Dengan demikian, dengan Surat Keputusan ini, obat tunai dihapuskan. Hasil reformasi semacam itu pada awalnya dalam perang melawan penyakit menular cukup meyakinkan. Angka kejadian penyakit sosial (tuberkulosis, sifilis, dll), kematian bayi, dll telah menurun secara signifikan.
Tahap 6. Dari November 1921 hingga 1929Sejak 1921, kebijakan ekonomi baru (NEP) diproklamasikan di negara itu, dan Pemerintah kembali beralih ke unsur-unsur kedokteran asuransi, sebagaimana dibuktikan oleh keputusan Dewan Komisaris Rakyat dan Komite Eksekutif Pusat Seluruh Rusia untuk periode dari 1921 hingga 1929.
Pada tanggal 11.1921, Dekrit "Tentang asuransi sosial bagi orang-orang yang dipekerjakan dalam tenaga kerja upahan" dikeluarkan, sesuai dengan itu asuransi sosial diperkenalkan kembali, yang mencakup semua kasus cacat sementara dan tetap. Untuk organisasi asuransi sosial jika sakit, premi asuransi ditetapkan, yang tarifnya ditentukan oleh Dewan Komisaris Rakyat dan dibedakan tergantung pada jumlah orang yang dipekerjakan di perusahaan dan kondisi kerja.
Dengan Keputusan Dewan Komisaris Rakyat No. 19 Art. 124 dari 23.03.1926, dana operasional berikut dibentuk dari semua dana asuransi sosial:
)Dana langsung di pembuangan otoritas asuransi sosial.
)Dana untuk bantuan medis kepada tertanggung (FMPZ), yang tersedia untuk otoritas kesehatan.
Tahap 7. Dari tahun 1929 hingga Juni 1991Tahap ini dapat dicirikan sebagai periode perawatan kesehatan masyarakat, di mana, karena situasi politik dan ekonomi yang objektif, prinsip sisa pembiayaan sistem perawatan kesehatan terbentuk.
Di masa Soviet, asuransi kesehatan tidak diperlukan, karena ada perawatan medis gratis universal, dan sektor kesehatan sepenuhnya didukung oleh anggaran negara, departemen pemerintah, kementerian, dan dana sosial perusahaan itu sendiri.
Tahap 8. Juni 1991 hingga November 2010Dengan diadopsinya Undang-Undang RSFSR "Tentang asuransi kesehatan warga di RSFSR" pada 28 Juni 1991, kita dapat mulai berbicara tentang tahap baru dalam pengembangan dan promosi lebih lanjut dari gagasan kesehatan wajib yang signifikan secara sosial. asuransi di negara kita.
Selama periode reformasi ekonomi dan sosial, penurunan tajam dalam standar hidup, kekurangan akut anggaran dan dana departemen untuk pemeliharaan institusi medis pada tahun 1991, undang-undang diadopsi tentang pengenalan asuransi kesehatan bagi warga negara di Rusia dalam dua bentuk. : wajib dan sukarela. Apalagi semua ketentuan undang-undang ini, yang terkait dengan jaminan kesehatan wajib, baru berlaku pada tahun 1993. Sampai saat itu, perlu disiapkan kerangka organisasi dan peraturan untuk pengelolaan dan pembiayaan sistem asuransi negara yang baru.
Tahap 9. Sejak November 2010 hingga sekarang.Pada 1 Januari 2011, Undang-Undang Federal "Tentang Asuransi Kesehatan Wajib di Federasi Rusia" tanggal 29 November 2010 No. 326-FZ mulai berlaku. Tertanggung memiliki hak dan kewajiban baru. Undang-undang mengatur pengembangan program asuransi kesehatan wajib dasar dan teritorial.
.2 Sistem asuransi kesehatan wajib di Rusia
Jaminan Kesehatan Wajib (MHI) adalah salah satu elemen terpenting dari sistem perlindungan sosial dalam hal perlindungan kesehatan dan memperoleh perawatan medis yang diperlukan jika sakit. Di Rusia, asuransi kesehatan wajib bersifat negara bagian dan universal untuk penduduk.
Artinya, negara yang diwakili oleh badan legislatif dan eksekutifnya menetapkan prinsip dasar penyelenggaraan jaminan kesehatan wajib, menetapkan tarif premi, kisaran pemegang polis, dan menciptakan dana khusus negara untuk mengakumulasi iuran bagi jaminan kesehatan wajib.
Universalitas CHI adalah untuk memberikan semua warga negara dengan jaminan kesempatan yang sama untuk menerima perawatan medis, obat-obatan, dan pencegahan dalam jumlah yang ditetapkan oleh program CHI negara. Kesehatan penduduk adalah elemen terpenting dari pembangunan sosial, budaya dan ekonomi negara.
Dalam hal ini, menyediakan populasi dengan volume perawatan medis gratis yang dijamin, yang dibiayai dari anggaran semua tingkatan dan dari dana asuransi kesehatan wajib, adalah tugas negara yang paling penting. Dan ketentuan ini secara khusus ditekankan dalam Program Pembangunan Sosial Ekonomi Federasi Rusia untuk Jangka Menengah.
Masalah utama dari asuransi kesehatan wajib
Dalam situasi ekonomi saat ini, pelestarian kewajiban negara untuk memberikan perawatan medis gratis secara universal praktis tidak realistis. Di bawah kondisi yang paling menguntungkan (Pemenuhan kewajiban anggaran negara untuk kontribusi pada asuransi kesehatan wajib, daya tarik sumber pembiayaan tambahan), sumber daya keuangan untuk memastikan gratis semua jenis perawatan medis tidak akan cukup. Pada saat yang sama, penting untuk mempertimbangkan bahwa kewajiban pemerintah yang berlebihan menyebabkan deformasi hubungan ekonomi di industri, karena dalam kondisi ketidakseimbangan dalam program CHI, kemungkinan hubungan kontraktual penuh antara pihak pemberi dana dan institusi medis terbatas, dan oleh karena itu, peningkatan efisiensi dan kualitas perawatan medis. Ini melanggar kondisi yang paling penting untuk pelaksanaan reformasi perawatan kesehatan - prediktabilitas masuknya sumber daya keuangan.
Efek sosial dan politik negatif dari pernyataan kewajiban negara yang berlebihan tidak kurang jelas: perawatan medis gratis menjadi semakin ilusi, dan ketidakpuasan publik terhadap keadaan layanan kesehatan meningkat. Setelah menyatakan perawatan medis benar-benar gratis, negara semakin kehilangan kemampuannya untuk memberikan bantuan semacam itu kepada mereka yang paling membutuhkannya. Pada saat yang sama, pasar bayangan untuk layanan medis menjadi lebih aktif, dengan konsekuensi sosial dan ekonomi yang luas. Di satu sisi, penyedia layanan kesehatan lebih responsif terhadap insentif dari ekonomi informal daripada upaya perusahaan asuransi untuk membangun pembayaran berbasis kinerja yang baik di sektor kesehatan masyarakat. Di sisi lain, pasien terkadang harus membayar dari kantong mereka sendiri dengan jumlah yang tidak sesuai dengan kontribusi nyata dari dokter.
Dalam kerangka asuransi kesehatan wajib, penyediaan rawat jalan dan rawat inap, yang disediakan di institusi perawatan kesehatan, terlepas dari bentuk organisasi dan hukumnya, dan penyediaan pertolongan pertama dijamin.
Jumlah ganti rugi untuk klaim yang dipenuhi di pengadilan tumbuh setiap tahun. Pentingnya melakukan pemeriksaan non-departemen terhadap kualitas perawatan medis juga tidak boleh diremehkan. Faktanya, kami telah membagi fungsi penyediaan perawatan medis dan fungsi penilaiannya di antara subjek, menarik spesialis berkualifikasi tinggi yang terlatih secara profesional untuk melindungi kepentingan pasien.
Dalam situasi ini, perlu untuk mengabaikan deklarasi dan dengan bijaksana menilai kemampuan keuangan perawatan kesehatan. Dalam praktiknya, ini berarti perlunya mengadopsi prosedur baru untuk pembentukan program dasar CHI. Standar sosial minimum yang ditentukan oleh program ini, di mana volume dan kondisi untuk penyediaan perawatan medis dalam program CHI teritorial tidak dapat ditetapkan, harus disetujui bersama dengan jumlah kontribusi CHI dan pendapatan anggaran yang diperlukan untuk mencapai standar ini.
Pemerintah mengembangkan dan mengajukan program asuransi kesehatan wajib dasar bersama dengan pembenaran keuangan dan ekonomi untuk disetujui oleh Duma Negara.
Untuk menghindari pernyataan kewajiban yang berlebihan dalam program MHI dasar, harus dihitung sebagai standar sosial minimum dalam bentuk standar pendanaan minimum per penduduk. Standar ini harus menjadi pedoman untuk menghitung program asuransi kesehatan wajib teritorial di tingkat entitas konstituen federasi. Dengan kata lain, setiap daerah harus memiliki program pokok sendiri dalam besaran kewajiban minimal pemerintah. Setelah menilai kemampuannya, entitas konstituen federasi mengambil kewajiban tambahan, yang didanai dalam program asuransi kesehatan wajib teritorial.
Anggota sistem asuransi kesehatan wajib
Selain warga negara, peserta utama dalam sistem asuransi kesehatan wajib adalah pemegang polis itu sendiri dan perusahaan asuransi itu sendiri.
Tertanggung dalam sistem CHI adalah individu dan badan hukum yang telah mengadakan kontrak asuransi dengan perusahaan asuransi. Penanggung untuk penduduk yang bekerja adalah perusahaan, lembaga, organisasi, orang-orang yang terlibat dalam wirausaha dan orang-orang dari profesi bebas; untuk pengangguran - otoritas eksekutif di tingkat yang berbeda.
Penanggung untuk asuransi kesehatan wajib, yaitu mereka yang membayar premi asuransi untuk menyediakan semua warga negara dengan asuransi kesehatan adalah pengusaha dan otoritas eksekutif lokal.
Pengusaha wajib membayar premi asuransi bagi penduduk yang bekerja. Tingkat premi asuransi ditetapkan oleh hukum federal dan saat ini 5,1% dari dana upah. Aturan untuk menghitung dan membayar premi asuransi disajikan dalam Instruksi tentang prosedur pengumpulan dan pencatatan premi asuransi (pembayaran) untuk asuransi kesehatan wajib, disetujui oleh Resolusi Dewan Menteri Pemerintah Federasi Rusia No. 1018 tanggal 11 Oktober 1993. Sesuai dengan dokumen ini, semua entitas ekonomi wajib membayar premi asuransi kepada dana CHI, terlepas dari bentuk kepemilikan dan bentuk kegiatan organisasi dan hukumnya.
Organisasi publik penyandang disabilitas dan perusahaan, asosiasi, lembaga, yang dibuat untuk implementasi tujuan hukum mereka, dibebaskan dari pembayaran premi asuransi untuk asuransi kesehatan wajib.
Pemegang polis bertanggung jawab atas perhitungan yang benar dan pembayaran premi asuransi yang tepat waktu. Untuk pelanggaran prosedur pembayaran premi asuransi, berbagai sanksi keuangan (denda, penalti) diterapkan kepada mereka.
Jumlah kontribusi yang dinilai dibayarkan ke dana CHI setiap bulan, selambat-lambatnya tanggal 15 bulan berikutnya. Jumlah kontribusi dalam jumlah 5,1% dari dana upah ditransfer ke akun dana CHI teritorial, dan 0,2% - ke akun MHIF federal.
Dana MHI adalah lembaga perkreditan negara mandiri yang melaksanakan kebijakan negara di bidang jaminan kesehatan wajib. Dana MHI dimaksudkan untuk mengakumulasi premi asuransi, memastikan stabilitas keuangan sistem MHI negara dan menyamakan sumber daya keuangan untuk implementasinya.
Dana federal untuk asuransi kesehatan wajib dibuat oleh badan legislatif tertinggi dan Pemerintah Federasi Rusia. Dana CHI teritorial dibuat oleh otoritas legislatif dan eksekutif yang relevan dari entitas konstituen Federasi. Sumber daya keuangan dana CHI berada dalam kepemilikan negara Federasi Rusia, tidak termasuk dalam anggaran, dana lain dan tidak dapat ditarik.
Tingkat asuransi ketiga dalam sistem CHI diwakili oleh Dana Asuransi Medis Wajib Federal (FFOMS), yang melakukan pengaturan umum dan manajemen organisasi sistem CHI. Dia sendiri tidak melakukan operasi asuransi dan tidak membiayai sistem asuransi kesehatan wajib warga negara. Dana tersebut dibuat untuk melaksanakan kebijakan negara di bidang asuransi kesehatan, dan perannya dalam CHI direduksi menjadi regulasi umum sistem, yang dicapai baik melalui regulasi regulasi ketentuan utama CHI di wilayah Federasi Rusia, dan melalui regulasi keuangan implementasi asuransi kesehatan warga negara di entitas konstituen Federasi ...
MHIF adalah lembaga keuangan dan kredit nirlaba negara independen, bertanggung jawab kepada Majelis Legislatif dan Pemerintah Federasi Rusia. Setiap tahun anggaran dana dan laporan pelaksanaannya disetujui oleh Duma Negara.
Sumber daya keuangan dana tersebut dibentuk dari bagian dari premi asuransi perusahaan (0,2% dari FOP), kontribusi dana CHI teritorial untuk pelaksanaan program bersama dan sumber lain yang ditentukan oleh undang-undang Federasi Rusia.
Kepengurusan yayasan dilakukan oleh pengurusnya dan direktorat eksekutif tetap. Dewan termasuk perwakilan dari otoritas legislatif dan eksekutif federal dan asosiasi publik.
Tingkat penyelenggaraan jaminan kesehatan wajib diwakili oleh dana CHI teritorial dan cabang-cabangnya. Tingkat ini adalah yang utama dalam sistem, karena merupakan dana teritorial yang mengumpulkan, mengakumulasi, dan mendistribusikan sumber daya keuangan CHI.
MHIF teritorial dibuat di wilayah entitas konstituen Federasi Rusia, adalah lembaga keuangan dan kredit nirlaba negara yang independen dan bertanggung jawab kepada perwakilan dan otoritas eksekutif yang relevan.
Sumber daya keuangan TFOMI berada dalam kepemilikan negara, tidak termasuk dalam anggaran, dana lain dan tidak dapat ditarik. Mereka terbentuk karena:
bagian dari premi asuransi yang dibayarkan oleh perusahaan untuk asuransi kesehatan wajib bagi penduduk yang bekerja (5,1% dari gaji);
dana yang direncanakan dalam anggaran entitas konstituen Federasi Rusia untuk asuransi kesehatan wajib dari populasi yang tidak bekerja;
sumber lain yang ditetapkan oleh undang-undang Federasi Rusia.
Tugas utama TFOMI adalah memastikan implementasi CHI di setiap wilayah entitas konstituen Federasi Rusia berdasarkan prinsip-prinsip universalitas dan keadilan sosial. TFOMI bertanggung jawab atas pekerjaan utama untuk memastikan keseimbangan keuangan dan keberlanjutan sistem CHI.
TFOMI mengumpulkan premi asuransi untuk asuransi kesehatan wajib, membiayai program asuransi kesehatan wajib teritorial, membuat perjanjian dengan organisasi asuransi kesehatan untuk membiayai program asuransi kesehatan wajib yang sedang berlangsung sesuai dengan standar yang disetujui. Melakukan investasi dan kegiatan keuangan dan kredit lainnya, membentuk cadangan keuangan untuk memastikan keberlanjutan operasi CHI, menyamakan kondisi pembiayaan, mengembangkan dan menyetujui aturan CHI untuk warga di wilayah terkait, mengatur bank data untuk semua pemegang polis dan memantau tata cara penghitungan dan pembayaran premi asuransi secara tepat waktu dan melakukan fungsi penting lainnya.
Tingkatan ketiga dalam implementasi CHI diwakili oleh organisasi asuransi kesehatan (HMO). Kepada mereka, menurut hukum, peran langsung dari perusahaan asuransi diberikan. Organisasi asuransi kesehatan menerima dana untuk pelaksanaan asuransi kesehatan wajib dari TFOMS sesuai standar per kapita, tergantung pada ukuran dan usia dan struktur gender dari populasi yang mereka asuransikan, dan melakukan pembayaran asuransi dalam bentuk pembayaran untuk layanan medis yang diberikan kepada tertanggung warga.
SMO berhak untuk sekaligus menyelenggarakan asuransi kesehatan wajib dan sukarela warga negara, tetapi tidak berhak menyelenggarakan jenis kegiatan asuransi lainnya. Pada saat yang sama, sumber daya keuangan untuk asuransi wajib dan sukarela diperhitungkan oleh CMO secara terpisah. CMO tidak memiliki hak untuk menggunakan dana yang ditransfer kepada mereka untuk pelaksanaan CHI untuk tujuan komersial.
CMO bertindak sebagai perantara antara warga, lembaga medis dan pencegahan (LPI) dan organisasi pendanaan - dana CHI teritorial.
Kegiatan CMO merupakan tahap akhir dalam implementasi ketentuan CHI. Organisasi asuransi kesehatan merupakan mata rantai penting dalam sistem asuransi kesehatan wajib. Tujuan dari organisasi medis asuransi adalah untuk memastikan pembayaran untuk perawatan medis, memantau kelengkapan dan kualitas layanan medis yang diberikan dan melindungi hak-hak orang yang diasuransikan.
2. Peraturan hukum tentang asuransi kesehatan wajib
.1 Masalah pelaksanaan jaminan sosial dalam sistem jaminan kesehatan wajib
Mekanisme asuransi, sebagai penjamin universal untuk memastikan berbagai jenis risiko, digunakan secara aktif di sebagian besar negara dengan ekonomi pasar dan dipinjam dari praktik Rusia. Tidak terkecuali bidang sosial.
Sejarah perkembangan asuransi yang tidak signifikan di Rusia modern menunjukkan, bagaimanapun, pertumbuhannya yang signifikan pada awal 1990-an, yang dijelaskan oleh pengenalan instrumen asuransi untuk memastikan kewajiban sosial negara, termasuk pengenalan asuransi kesehatan wajib.
Prioritas pengembangan asuransi di bidang sosial juga dirasakan dalam ketentuan Konstitusi Federasi Rusia, yang menyatakan dorongan asuransi sosial sukarela, dan jaminan perawatan medis gratis disediakan dengan mengorbankan anggaran yang sesuai, premi asuransi. , dan kuitansi lainnya.
Selama bertahun-tahun pengembangan sistem asuransi kesehatan wajib, sejumlah besar tindakan pengaturan telah diadopsi, yang utama adalah Undang-Undang Federasi Rusia tanggal 28 Juni 1991 No. 1499-1 "Tentang asuransi kesehatan warga negara di Federasi Rusia" (selanjutnya - Undang-Undang No. 1499- 1), yang mengabadikan dasar-dasar asuransi kesehatan dalam norma-normanya. Tindakan normatif ini sebagian besar terkait dengan periode transisi sistem perawatan kesehatan, dan pada tahap tertentu sudah berhenti memenuhi tugas yang diberikan padanya. Masalah-masalah utama hukum dapat direduksi menjadi pernyataan-pernyataan kritis tertentu yang tidak mengklaim sebagai lengkap dan mutlak. Setidaknya saat ini, masalah yang dihadapi oleh industri asuransi kesehatan wajib lebih dari jelas.
Sebagai komentar awal (dan utama), orang dapat mencatat inkonsistensi UU No. 1499-1 dalam isinya dengan persyaratan modern untuk organisasi asuransi sosial wajib negara: UU itu tidak menjelaskan mekanisme yang efektif untuk memastikan hak-hak warga negara untuk perawatan medis gratis, dari mana semua masalah yang menyertainya muncul ...
Masalah yang signifikan, jika bukan yang utama, adalah definisi yang tidak memadai tentang prioritas undang-undang, yang perpindahannya jauh dari sistem asuransi kesehatan itu sendiri. Elemen sentral dari sistem ini adalah orang yang diasuransikan - warga negara yang diberkahi dengan serangkaian hak dan kewajiban tertentu di area yang dipertimbangkan. Penyediaan perawatan medis kepada warga negara dalam kerangka asuransi kesehatan wajib seringkali bergantung pada kepentingan utilitarian tertanggung, yang memiliki kesempatan untuk memilih organisasi asuransi kesehatan yang terlibat dalam penyediaan layanan medis. Dengan demikian, warga negara sebenarnya dihapus dari partisipasi dalam pemilihan organisasi medis asuransi. Pembuat undang-undang, mungkin, salah perhitungan yang serius, memberikan hak memilih, bersama dengan orang yang diasuransikan, kepada pemegang polis, yang, karena alasan obyektif, menggunakan haknya dalam urutan prioritas.
Instrumen keuangan legislasi ternyata juga tidak memadai. Tidak ada persyaratan untuk membayar layanan medis di bidang asuransi kesehatan wajib dengan tarif penuh, kemungkinan besar, untuk tujuan ekonomi sumber daya keuangan.
Kurangnya pengungkit keuangan menghambat pembentukan prinsip-prinsip pasar dalam kegiatan medis, yang menentukan keberadaan berbagai bentuk kepemilikan di bidang ini. Situasi ini tak terhindarkan secara artifisial membatasi hak warga negara untuk memilih organisasi medis secara bebas, dan pada akhirnya merusak prinsip-prinsip persaingan dalam asuransi kesehatan dan organisasi perawatan medis.
Masalah lain yang menyertai standar keuangan adalah tidak adanya persyaratan untuk jumlah premi asuransi untuk warga negara yang tidak bekerja di pihak otoritas negara dari entitas konstituen Federasi.
Mempertimbangkan geografi luas wilayah Rusia dan peluang ekonomi yang heterogen, penyediaan keuangan perawatan medis memperoleh perbedaan yang signifikan. Untuk alasan ini, kualitas dan volume perawatan medis seringkali bergantung pada tingkat kesejahteraan ekonomi entitas konstituen Federasi, yang mengurangi jaminan akses yang sama bagi warga negara dari kategori yang relevan ke layanan medis.
Masalah subjek sistem CHI tidak terbatas pada status warga negara yang diasuransikan dan juga menyangkut Dana Asuransi Medis Wajib Federal (FFOMS) dan divisi teritorialnya.
Undang-undang tersebut tidak memiliki definisi yang jelas tentang status hukum Dana Federal. Secara khusus, kurangnya definisi yang jelas tentang kekuasaan dalam kerangka fungsi dana, yang terutama disebabkan oleh masalah bentuk organisasi dan hukumnya, dapat dipandang sebagai poin negatif. Di antara hal-hal lain, dapat dicatat masalah-masalah di bidang pendaftaran orang-orang yang diasuransikan.
Kelemahan tersendiri adalah ketidaksempurnaan struktur pengelolaan sistem jaminan kesehatan wajib.
2.2 Konsep modern asuransi kesehatan wajib dalam mekanisme memastikan hak warga negara atas perawatan medis
Konsep pembangunan sosial-ekonomi jangka panjang Federasi Rusia untuk periode hingga 2020, disetujui oleh perintah Pemerintah Federasi Rusia tertanggal 17 November 2008 No. 1662-r, menyatakan: sistem perawatan kesehatan tidak belum memastikan kecukupan jaminan negara atas perawatan medis, ketersediaannya dan kualitas tinggi ... Tujuan utama dari kebijakan negara di bidang perawatan kesehatan untuk jangka waktu tertentu adalah pembentukan sistem yang menjamin ketersediaan perawatan medis dan meningkatkan efisiensinya. Sebagai tugas yang paling penting, Konsep menyediakan modernisasi sistem asuransi kesehatan wajib dan pengembangan sistem asuransi kesehatan sukarela, termasuk:
implementasi transisi ke model saluran tunggal pembiayaan perawatan medis dalam sistem asuransi kesehatan wajib, termasuk konsolidasi legislatif dari sumber pendapatan dan kewajiban pengeluaran;
pengenalan premi asuransi untuk asuransi kesehatan wajib dengan tarif yang seragam untuk semua pengusaha dan pengusaha perorangan;
pengenalan batas jumlah pendapatan tahunan di mana premi asuransi dibebankan;
penetapan persyaratan seragam untuk menentukan jumlah kontribusi entitas konstituen Federasi untuk asuransi kesehatan wajib dari populasi yang tidak bekerja;
penciptaan sistem yang efektif untuk menyamakan dukungan keuangan program teritorial jaminan negara untuk penyediaan perawatan medis gratis kepada warga negara berdasarkan standar minimum per kapita dari program teritorial jaminan negara;
meningkatkan tanggung jawab organisasi asuransi kesehatan dengan pengenalan model pembiayaan satu saluran untuk organisasi kesehatan yang berpartisipasi dalam asuransi kesehatan wajib;
transisi bertahap ke metode pembayaran perawatan medis yang efektif berdasarkan tarif yang wajar, tergantung pada kualitas penyediaan dan volumenya;
penciptaan sistem manajemen mutu pelayanan kesehatan;
pembentukan model kompetitif asuransi kesehatan wajib dengan penciptaan kondisi untuk pilihan perusahaan asuransi dan organisasi medis oleh tertanggung, serta memberikan populasi informasi yang dapat diakses tentang kegiatan perusahaan asuransi dan organisasi medis;
penciptaan kondisi untuk partisipasi organisasi medis dari berbagai bentuk organisasi dan hukum dalam asuransi kesehatan wajib.
Pengembangan ide-ide konseptual dalam kerangka pembentukan kebijakan negara yang ditargetkan dalam perawatan kesehatan, menentukan penerapan norma-norma yang relevan dari Konstitusi Federasi Rusia, memerlukan pengembangan tindakan normatif yang cukup memahami unsur-unsur modernisasi. asuransi kesehatan wajib. Regulasi penuh masalah asuransi kesehatan wajib hanya dimungkinkan dalam kerangka memikirkan kembali masalah praktik dan membangun mekanisme hukum baru secara kualitatif, yang tercermin dalam Undang-Undang Federal 29 November 2010 No. 326-FZ " Tentang asuransi kesehatan wajib di Federasi Rusia" (selanjutnya - Undang-Undang tentang CHI, Undang-Undang No. 326-FZ). Dalam ketentuannya, UU No. 326-FZ memuat perangkat kunci untuk mencapai tujuan dan sasaran jangka panjang.
Secara umum, Undang-Undang tentang CHI bertujuan untuk memperkuat jaminan hak-hak orang yang diasuransikan atas perawatan medis gratis, yang ketentuan utamanya sesuai dengan Undang-Undang Federal 16 Juli 1999 No. 165-FZ "Tentang dasar-dasar dari asuransi sosial wajib."
Pertama-tama perlu diperhatikan asas-asas peraturan perundang-undangan di bidang asuransi sosial, yang dianut sepenuhnya dalam gagasan-gagasan fundamental Undang-Undang tentang CHI:
sifat universal dari asuransi kesehatan wajib;
jaminan negara atas perlindungan tertanggung dari risiko sosial;
otonomi sistem keuangan asuransi kesehatan wajib.
Pertama-tama, hal-hal baru yang positif dikaitkan dengan persepsi yang lebih jelas tentang hak-hak orang yang diasuransikan.
Hak-hak dasar warga negara, yang sebenarnya mencerminkan prinsip-prinsip di bidang perawatan kesehatan dan asuransi kesehatan wajib, diabadikan dalam Undang-Undang Dasar tentang Perlindungan Kesehatan Warga Negara. Hak warga negara dalam sistem asuransi kesehatan secara langsung ditetapkan oleh pasal 16 Undang-Undang tentang CHI, yang menentukan bahwa warga negara Federasi Rusia memiliki hak untuk:
asuransi kesehatan wajib dan sukarela;
pilihan organisasi asuransi kesehatan;
pilihan institusi medis dan dokter sesuai dengan kontrak asuransi kesehatan wajib dan sukarela;
menerima layanan medis yang sesuai dalam volume dan kualitas dengan persyaratan kontrak, terlepas dari jumlah premi asuransi yang sebenarnya dibayarkan;
mengajukan klaim kepada tertanggung, organisasi medis asuransi, institusi medis, termasuk kompensasi materi untuk kerusakan yang disebabkan oleh kesalahan mereka, terlepas dari apakah ini disediakan atau tidak dalam kontrak asuransi kesehatan;
penggantian sebagian dari premi asuransi untuk asuransi kesehatan sukarela, jika hal ini ditentukan oleh syarat-syarat kontrak.
Postulat fundamental ini menentukan isi dari sistem asuransi kesehatan wajib dalam sistem perawatan kesehatan.
Pembentukan sistem perawatan kesehatan modern, setelah diperkenalkannya apa yang disebut mekanisme ekonomi baru, sejak tahun 1992, didasarkan pada asuransi sosial (medis wajib), yang secara organik menggabungkan fitur perawatan kesehatan publik dan swasta.
Ini, pertama-tama, dikaitkan dengan salah satu tujuan utama Undang-Undang tentang CHI - untuk menyediakan prinsip-prinsip pasar di sektor kesehatan, yang dapat dipastikan dengan perkembangan persaingan.
Untuk meningkatkan kualitas perawatan medis bagi warga negara yang diasuransikan, Undang-undang memastikan terciptanya lingkungan yang kompetitif antara organisasi medis. Pemenuhan kondisi persaingan mengandaikan kegiatan dengan pijakan yang sama dalam sistem asuransi kesehatan wajib organisasi medis dan memiliki properti dalam bentuk kepemilikan apa pun yang diatur oleh undang-undang Federasi Rusia. Selain organisasi dalam bentuk kepemilikan apa pun, organisasi medis di bidang asuransi kesehatan wajib mencakup pengusaha perorangan yang terlibat dalam praktik medis swasta. Pada saat yang sama, organisasi dan pengusaha perorangan harus memiliki hak untuk melakukan kegiatan medis dan dimasukkan dalam daftar organisasi medis yang beroperasi di bidang asuransi kesehatan wajib.
Masalah utama yang dipecahkan oleh pembuat undang-undang adalah penghapusan hambatan administratif untuk penerimaan entitas ke pasar layanan asuransi kesehatan. Secara khusus, prosedur deklaratif untuk masuknya organisasi khusus dipertimbangkan, yang mengecualikan tindakan permisif dari otoritas yang kompeten. Organisasi medis tidak memerlukan keputusan otoritas negara dari entitas konstituen Federasi tentang partisipasi mereka dalam sistem asuransi kesehatan wajib.
Untuk meningkatkan ketersediaan perawatan medis bagi warga negara yang diasuransikan dengan memasukkan organisasi medis swasta ke dalam sistem asuransi kesehatan wajib, Undang-undang memberikan kemungkinan untuk beralih ke pembiayaan saluran tunggal yang dominan untuk organisasi perawatan kesehatan melalui sistem asuransi kesehatan wajib sehubungan dengan penetapan pembayaran untuk perawatan medis pada tingkat yang mencakup semua item pengeluaran.
Selain itu, Undang-undang baru tersebut secara lebih luas menetapkan dan secara lebih jelas mendefinisikan status hukum semua subjek asuransi kesehatan wajib dan mekanisme interaksinya.
Berdasarkan prinsip universalitas penyediaan asuransi sosial, risiko terkait diperluas ke semua kategori populasi, yaitu. warga negara Federasi Rusia yang bekerja dan tidak bekerja diklasifikasikan sebagai orang yang diasuransikan. Cakupan jaminan kesehatan mencakup unsur asing yang sebenarnya diuntungkan oleh rezim hukum nasional yang berlaku bagi penduduk. Warga negara asing dan orang tanpa kewarganegaraan yang secara permanen atau sementara tinggal di wilayah Federasi Rusia memiliki hak dan kewajiban yang sama dalam sistem asuransi kesehatan wajib sebagai warga negara Rusia.
Asuransi anak-anak sejak lahir hingga pendaftaran negara kelahiran dilakukan oleh organisasi medis asuransi di mana ibu mereka atau perwakilan hukum lainnya diasuransikan, setelah pendaftaran negara kelahiran setelah mencapai usia dewasa atau setelah memperoleh kapasitas hukum secara penuh. sebelum mencapai usia dewasa - oleh organisasi medis asuransi yang dipilih oleh orang tua mereka atau perwakilan hukum lainnya.
Undang-undang ini lebih fokus pada memastikan pelaksanaan oleh warga negara - orang-orang yang diasuransikan atas hak-hak mereka. Legislator telah mengesampingkan hak pemberi kerja dan otoritas negara dari entitas konstituen Federasi untuk memilih organisasi medis asuransi, dan memiliki hak seperti itu hanya untuk orang yang diasuransikan. Harus dikatakan di sini bahwa pendapat para ahli dalam rangka mempertimbangkan masalah undang-undang sebelumnya lebih berhati-hati, dan bermuara pada pelaksanaan hak tertanggung untuk memilih organisasi asuransi hanya dengan persetujuan orang di dalamnya. menghormati siapa kontrak asuransi kesehatan wajib disimpulkan. Dewasa ini, peran pemberi kerja dalam sistem CHI hanya direduksi menjadi fungsi teknis, karena dengan membuat kesepakatan, pemegang polis menyadari hak-hak pekerja.
Pada saat yang sama, aturan dibuat tentang kemungkinan orang yang diasuransikan tidak hanya untuk memilih, tetapi juga untuk mengganti organisasi medis asuransi yang dipilih oleh mereka dengan yang lain, sementara organisasi asuransi kesehatan tidak memiliki hak untuk menolak pilihan seperti itu. Tertanggung dapat mengganti organisasi asuransi kesehatan satu kali selama satu tahun kalender selambat-lambatnya 1 November, atau lebih sering jika terjadi perubahan tempat tinggal.
Hak untuk memilih organisasi asuransi kesehatan erat kaitannya dengan pilihan organisasi yang memberikan perawatan medis. Dalam bidang pelayanan kesehatan, identitas pemberi pelayanan kesehatan sangatlah penting. Keadaan ini menentukan kualitas layanan yang diberikan bersama dengan properti spesifiknya. Seperti yang benar-benar diyakini oleh F. Kotler, "layanan tidak dapat dipisahkan dari sumbernya, baik itu orang atau mesin, sementara produk material tetap ada terlepas dari ada atau tidaknya sumbernya."
Ini adalah komposisi kualitatif yang berbeda dari layanan yang pada dasarnya homogen yang harus memastikan pilihan yang paling dapat diterima dari mereka untuk sepenuhnya memenuhi kepentingan seseorang dalam perawatan kesehatan, dengan mempertimbangkan sifat fisik alami dan karakteristik tubuhnya. Bukan kebetulan bahwa dalam literatur, beberapa spesialis mengaitkan kualitas asuransi untuk warga negara di bidang medis dengan memastikan kesempatan untuk menerima perawatan medis di lembaga medis dan pencegahan terbaik.
Oleh karena itu, implementasi penuh dalam praktik prinsip kebebasan memilih dan kualitas layanan medis hanya mungkin dilakukan dengan ketaatan pada pilihan perusahaan asuransi dan organisasi medis, hingga definisi spesialis (dokter) tertentu. Satu-satunya syarat adalah kehadiran organisasi medis dalam sistem asuransi kesehatan wajib.
Alat yang menyertai dalam memastikan hak untuk memilih adalah dukungan informasi dari populasi yang diasuransikan dalam memilih pasar untuk asuransi dan layanan medis di wilayah tersebut. Dana teritorial asuransi kesehatan wajib di situs Internet memuat informasi tentang organisasi medis dan organisasi asuransi kesehatan yang beroperasi dalam sistem asuransi kesehatan wajib, dan menyediakan akses gratis ke informasi tersebut.
Perubahan positif, lebih ditentukan oleh kekhasan pelaksanaan hak memilih oleh tertanggung, berkaitan dengan penyederhanaan mekanisme penggantian asuransi dan organisasi medis, dan, pertama-tama, pendaftaran teknis. Kita berbicara tentang polis asuransi kesehatan wajib, yang harus diterbitkan kembali setiap kali perusahaan asuransi diganti. Sekarang legislator telah menetapkan aturan tentang penerbitan polis asuransi kesehatan yang seragam untuk orang yang diasuransikan, yang tidak memerlukan penggantian ketika mengubah organisasi medis asuransi dan berlaku di seluruh wilayah Federasi Rusia.
Sistem insentif ekonomi yang memotivasi organisasi asuransi kesehatan untuk memantau kualitas perawatan medis dan memastikan pelaksanaan hak-hak orang yang diasuransikan dipanggil untuk memainkan peran penting dalam implementasi kebijakan negara dalam perawatan kesehatan.
Pertama, dimungkinkan untuk menetapkan insentif untuk organisasi medis asuransi tergantung pada indikator kesehatan orang yang diasuransikan, yang akan mendorong organisasi asuransi kesehatan untuk mempromosikan penerapan tindakan pencegahan dalam organisasi medis, pengenalan metode perawatan yang paling efektif, dan kesimpulan kontrak dengan organisasi medis paling sukses.
Kedua, kemungkinan menerapkan langkah-langkah tanggung jawab perdata untuk organisasi asuransi kesehatan dan organisasi medis juga merupakan alat insentif. Orang yang diasuransikan berhak atas kompensasi atas kerusakan sehubungan dengan tidak terpenuhinya atau pemenuhan yang tidak tepat oleh organisasi medis asuransi dan organisasi medis dari kewajiban mereka untuk mengatur perawatan medis untuk asuransi kesehatan wajib.
Berkaitan dengan itu, persoalan mekanisme ganti rugi atas kerugian yang dialami korban mengemuka. Seperti yang diyakini dalam penelitian ilmiah, tidak hanya status hukum organisasi medis, prosedur pembiayaannya, hak dan kewajiban pekerja medis, dll., Tetapi juga asuransi risiko perawatan medis berkualitas rendah, yang jelas. demarkasi tanggung jawab sipil dan profesional dalam kedokteran patut mendapat perhatian.
Undang-Undang Jaminan Kesehatan yang sebelumnya berlaku mengandung aspek negatif, dan tidak sedikit kritik terhadap norma-normanya, termasuk norma-norma yuridis, menyangkut perlindungan hak-hak tertanggung, karena ini adalah jaminan terpenting terwujudnya hak-hak warga negara di lapangan. dari perawatan kesehatan.
Secara khusus, Pasal 6 UU menentukan hak warga negara untuk mengajukan klaim terhadap perusahaan asuransi, organisasi medis asuransi, institusi medis. Ini menciptakan kesulitan tambahan dalam memperoleh kompensasi yang diperlukan, seperti yang dicatat dalam literatur. Seperti dapat dilihat dari struktur normatif tetap, penerimaan kompensasi itu sendiri dibuat tergantung pada banding warga ke pengadilan dengan klaim yang sesuai, dengan tidak adanya jaminan kepuasannya.
Perhatian juga harus diberikan pada mekanisme umum pembuktian, karena ketika mengajukan klaim tersebut, pasien menghadapi kesulitan yang timbul dari esensi layanan itu sendiri dan unsur-unsur yang membentuk hasil yang merugikan. Pidato sampai batas tertentu sesuai dengan paragraf 1 Seni. 1085 KUH Perdata Federasi Rusia berkaitan dengan kompensasi atas kerusakan properti (kerusakan nyata dan kehilangan keuntungan), yang dikonfirmasi oleh generalisasi pengadilan tertinggi sehubungan dengan kerusakan moral. Namun, kerugian tersebut dikompensasikan dalam bentuk uang, meskipun sifatnya non-properti (Pasal 151 KUH Perdata Federasi Rusia). Sebenarnya, sifat akibat yang merugikan seperti itu memungkinkan kita untuk merefleksikan isi klaim perusahaan asuransi untuk kompensasi material atas kerugian baik klaim properti maupun non-properti.
Undang-undang tentang perlindungan konsumen (UU Federasi Rusia 7 Februari 1992 No. 2300-1 "Tentang Perlindungan Hak Konsumen"), serta praktik peradilan, sepenuhnya berlaku untuk penyediaan layanan medis gratis untuk pasien ( konsumen), tetapi dibayar dengan mengorbankan dana asuransi kesehatan wajib. Pada saat yang sama, UU No. 2300-1 memberikan perlindungan hukum yang maksimal kepada korban layanan berkualitas buruk di organisasi medis swasta.
Namun, seperti yang dicatat oleh beberapa ahli, pengadilan tidak selalu berpihak pada pasien yang terluka ketika memberikan perawatan medis dalam sistem asuransi kesehatan wajib, yang mengarah pada distorsi serius dan, pada kenyataannya, pengenalan "standar ganda" dalam peraturan. obat-obatan berbayar dan gratis.
Selain itu, menurut A. Samoshkin, diperlukan definisi dan diferensiasi kategori populasi tertanggung - konsumen layanan perawatan kesehatan dan penyediaan obat.
Kualitas layanan medis itu sendiri didefinisikan dengan cara yang berbeda. Ada juga karakteristik yang membahayakan kesehatan pasien, ketika, misalnya, kualitas perawatan medis yang buruk dikaitkan dengan penurunan kondisi kesehatan pasien dibandingkan dengan sebelum diberikan (intervensi medis).
Dalam peraturan departemen, khususnya dokumen FFOMS, konsep "perawatan medis dengan kualitas yang memadai" diberikan. Dalam Rekomendasi Metodologi, disetujui. Dengan perintah FFOMS tanggal 6 September 2000 No. 73, perawatan medis dengan kualitas yang tidak memadai (perawatan medis berkualitas rendah) berarti perawatan medis yang diberikan oleh seorang pekerja medis, tidak termasuk akibat negatif:
memperumit stabilisasi atau meningkatkan risiko perkembangan penyakit pasien, meningkatkan risiko proses patologis baru;
mengarah pada penggunaan sumber daya institusi medis secara suboptimal;
menyebabkan ketidakpuasan pasien dari interaksinya dengan institusi medis.
Cukup beralasan untuk berasumsi bahwa mutu pelayanan medis tergantung pada keterampilan dan profesionalisme dokter pelaksana, tenaga medis, pada ketelitian dan keterampilan mereka, pada ketersediaan sarana medis dan teknis modern yang sesuai. Menurut Yu Andreev, tingkat konsolidasi masalah kualitas, peraturan perundang-undangan dan kewajiban kontraktual untuk ketidakpatuhan menjadi sangat penting.
Namun, kebutuhan untuk mengembangkan kerangka peraturan yang mengatur perlindungan yang efektif dari hak-hak pasien cedera adalah topik yang sangat relevan. Bahkan, mengidentifikasi sumber dana ketika mengenakan denda pada organisasi dan pekerja medis individu akan membantu meningkatkan kualitas perawatan medis.
Legislator tidak selalu melakukan pekerjaan yang konsisten, dan bidang-bidang hubungan masyarakat (kepentingan) tertentu dibiarkan tanpa perlindungan yang tepat, dan penyesuaian bersifat sporadis. Agar adil, harus dicatat: perubahan dibuat pada undang-undang saat ini tentang tanggung jawab administratif, dan Kode Federasi Rusia tentang Pelanggaran Administratif dilengkapi dengan Pasal 15.32 “Pelanggaran periode pendaftaran yang ditetapkan oleh undang-undang Federasi Rusia tentang asuransi sosial wajib" dan 15.33 "Pelanggaran periode pendaftaran yang ditetapkan oleh undang-undang Federasi Rusia tentang asuransi sosial wajib prosedur dan tenggat waktu untuk menyerahkan dokumen dan (atau) informasi lain ke badan dana ekstra-anggaran negara ", di di mana tanggung jawab pejabat langsung ke dana ekstra-anggaran disorot. Namun, penyesuaian tersebut umumnya tidak menghilangkan masalah dalam mengatur semua masalah pemenuhan kewajiban akuntansi dan keuangan dan melindungi hak-hak pasien dan mendorong karyawan organisasi medis untuk benar melakukan tugas profesional mereka di bidang yang ditetapkan.
Dalam hal ini, harus dinyatakan bahwa institusi medis, terlepas dari bentuk kepemilikannya, dalam kerangka sistem perawatan kesehatan terpadu diberkahi dengan status hukum yang sama, yang akan berkontribusi pada pembentukan pemahaman bersama tentang status dan status. pasien dari organisasi tersebut, kemungkinan menyebarluaskan ketentuan undang-undang tentang perlindungan hak-hak konsumen dari layanan mereka.
Tampaknya ini juga akan difasilitasi oleh kegiatan kontrol dan pengawasan. Untuk memastikan pelaksanaan hak-hak orang yang diasuransikan, undang-undang mengatur tentang kontrol volume, waktu dan kualitas perawatan medis yang diberikan kepada orang-orang yang diasuransikan oleh organisasi medis. Perawatan medis harus sesuai dengan volume dan kondisi yang sesuai dengan program teritorial asuransi kesehatan wajib dan kontrak untuk penyediaan perawatan medis untuk asuransi kesehatan wajib melalui kontrol medis dan ekonomi, pemeriksaan medis dan ekonomi, pemeriksaan kualitas perawatan medis. Prosedur dan mekanisme pelaksanaannya telah ditentukan. Fungsi kontrol dipertimbangkan pada bagian dari dana asuransi kesehatan wajib untuk memastikan perlindungan kepentingan orang yang diasuransikan.
Perlindungan terhadap risiko keuangan menjadi sangat penting dalam sistem asuransi kesehatan wajib, yang tercermin dalam norma-norma Undang-Undang yang baru. Untuk tujuan ini, dipertimbangkan untuk membentuk cadangan dalam organisasi asuransi kesehatan. Cadangan dapat digunakan untuk membayar perawatan medis, jika dana dari organisasi medis asuransi tidak mencukupi untuk membayar perawatan medis yang diberikan kepada orang yang diasuransikan.
Fungsi reasuradur dalam sistem asuransi kesehatan wajib dilakukan oleh Dana Asuransi Kesehatan Wajib Federal, yang membentuk stok asuransi standar dan cadangan untuk membiayai tindakan pencegahan. Cadangan dukungan keuangan untuk tindakan pencegahan adalah alat untuk mengurangi biaya penyediaan perawatan medis dan merangsang institusi medis untuk mencapai hasil terbaik dalam proses perawatan.
Sistem pengorganisasian akuntansi pribadi (individu) dalam sistem asuransi kesehatan wajib telah dimodernisasi secara signifikan karena pengenalan ruang informasi tunggal dalam sistem asuransi kesehatan wajib.
.3 Pengatur peraturan dari sistem asuransi kesehatan wajib
Dasar hukum asuransi kesehatan wajib dibentuk oleh peraturan dari berbagai tingkatan, dan secara tradisional mereka termasuk Konstitusi Federasi Rusia, undang-undang federal, undang-undang entitas konstituen Federasi, norma-norma perjanjian internasional, dan dokumen penjelasan. Dalam kasus terakhir, yang kami maksud adalah publikasi klarifikasi oleh otoritas eksekutif yang berwenang untuk menerapkan secara seragam norma-norma undang-undang tentang asuransi kesehatan wajib.
Pembuatan peraturan daerah dirancang untuk mencerminkan karakteristik teritorial di bidang jaminan kesehatan wajib. Akan tetapi, proses ini seringkali terkendala oleh permasalahan umum pembentukan perbuatan hukum, yang tidak selalu memperhatikan sistem peraturan perundang-undangan. Penggunaan pendekatan sistematis dalam pengembangan undang-undang regional mendapatkan lebih banyak dukungan di antara para spesialis, karena memungkinkan seseorang untuk mengatasi tabrakan yang tak terhindarkan dalam kaitannya dengan norma-norma undang-undang federal, dan untuk memperkuat disiplin hukum.
Program asuransi kesehatan wajib teritorial merupakan elemen penting dari peraturan hukum asuransi kesehatan wajib. Program teritorial asuransi kesehatan wajib (MHI) adalah bagian integral dari program teritorial jaminan negara untuk penyediaan perawatan medis gratis kepada warga negara, yang dikembangkan dan disetujui di entitas konstituen Federasi dengan cara yang ditetapkan oleh Pemerintah Negara. Federasi Rusia. Program asuransi kesehatan wajib teritorial mendefinisikan hak orang yang diasuransikan untuk memberi mereka perawatan medis gratis di wilayah entitas konstituen Federasi Rusia dan mematuhi persyaratan seragam dari program asuransi kesehatan wajib dasar.
Namun, pembuatan dokumen semacam itu seringkali melampaui lingkup pembuatan peraturan daerah. Entitas konstituen Federasi, dan setelah mereka kotamadya, mengambil posisi aktif dalam pengembangan dan implementasi program asuransi kesehatan wajib bagi warga negara, yang memungkinkan dalam kasus terakhir untuk berbicara tentang "pembuatan undang-undang" pemerintah daerah di bidang ini.
Perangkat hukum yang ditunjukkan menjadi dasar pengaturan hukum asuransi kesehatan wajib. Namun, untuk implementasi ketentuan UU MHI, diperlukan sejumlah besar kerangka peraturan peraturan perundang-undangan untuk memastikan dalam praktik mekanisme asuransi kesehatan wajib. Sekitar 40 tindakan semacam itu diperlukan, dan beberapa di antaranya telah diadopsi atau sedang dipersiapkan untuk diadopsi.
Secara khusus, di area yang dipertimbangkan, mereka telah dikeluarkan: misalnya, Keputusan Pemerintah Federasi Rusia tertanggal 15 Februari 2011 No. 74 "Tentang aturan asuransi kesehatan wajib", tertanggal 31 Desember 2010 No . asuransi dan dana asuransi kesehatan wajib teritorial ", tanggal 31 Desember 2010 No. 1227" Tentang kekhususan lisensi kegiatan organisasi asuransi kesehatan di bidang asuransi kesehatan wajib dan pembatalan beberapa tindakan Pemerintah Federasi Rusia " , tertanggal 7 Februari 2011 No. 60" Tentang prosedur untuk menerapkan langkah-langkah untuk meningkatkan ketersediaan perawatan medis rawat jalan yang dilakukan dalam rangka program regional untuk modernisasi perawatan kesehatan di entitas konstituen Federasi Rusia ", Perintah Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Rusia tanggal 23 Desember 2010 No. 1168n" Tentang Persetujuan Tata Cara Pendaftaran dan Pencabutan Registrasi Pemegang Polis Untuk Tidak Bekerja warga negara menurut dana jaminan kesehatan wajib teritorial ", tanggal 23 Desember 2010 No. 1169n" Atas persetujuan formulir perhitungan premi asuransi yang masih harus dibayar dan dibayar untuk jaminan kesehatan wajib penduduk yang menganggur ", tanggal 30 Desember 2010 No. 1229n " Atas persetujuan prosedur penggunaan dana saham asuransi standar Dana Federal untuk Asuransi Kesehatan Wajib ", tanggal 21 Januari 2011 No. 15n" Atas persetujuan model peraturan tentang dana asuransi kesehatan wajib teritorial ", tanggal 25 Januari 2011 No. 29n" Tentang Persetujuan Tata Cara Pemeliharaan Catatan Pribadi di Bidang Asuransi Kesehatan Wajib ", dll.
pembiayaan asuransi kesehatan
2.4 Kewajiban dalam sistem asuransi kesehatan wajib: sifat dan konstruksi hukum
Kebijakan struktural di pasar asuransi saat ini mengikuti jalan menemukan rasio proporsi yang optimal dalam jenis asuransi sukarela dan wajib. Asuransi kesehatan wajib adalah salah satu bentuk asuransi sosial wajib. Untuk jenis asuransi ini, dana asuransi kesehatan wajib bertindak sebagai penanggung bersama dengan organisasi asuransi kesehatan.
Menurut V.S. Belykh, “hubungan hukum yang dibangun dalam kerangka semua jenis asuransi wajib dicirikan oleh karakter publik. Pada saat yang sama, asuransi kesehatan wajib secara alami termasuk dalam area ini."
Namun, menurut M.D. Suvorov, asuransi wajib berdasarkan penempatan hukum dan teknisnya dalam norma-norma hukum perdata hanya lingkup pengaturan hukum perdata. Pada saat yang sama, penulis tidak memperhitungkan tanda "kewajiban" karena tidak memiliki kepentingan yang menentukan dalam menentukan sifat (swasta atau publik) peraturan hukum. Tujuan utama dari asuransi wajib, menurutnya, adalah untuk melindungi kepentingan pribadi.
Namun, dalam literatur berkala mereka berbicara tentang perlunya keseimbangan yang jelas antara prinsip publik dan swasta di bidang asuransi kesehatan wajib. Menurut V.Yu. Stetsenko, intervensi negara harus ditentukan oleh hukum pasar, yang menentukan batas-batas kepentingan publik yang telah ditentukan. Watak wajar dari pernyataan ini hampir tidak dapat disangkal dengan latar belakang demonopolisasi bidang jaminan sosial.
Namun, tidak perlu mentransfer asuransi wajib terlebih dahulu ke bidang hubungan hukum privat, karena di sini terutama prinsip sukarela, kebijaksanaan subjek, dan kebijaksanaan para pihak digunakan. Latar belakang hukum yang demikian, sebagai pelengkap kewajiban asuransi, mau tidak mau akan menimbulkan permasalahan dalam pelaksanaan mekanisme asuransi, sehingga menghambat pelaksanaan hak-hak warga negara yang diasuransikan.
Menggambar korelasi antara sifat-sifat peraturan kontrak asuransi kesehatan wajib, tampaknya cukup logis untuk membedakan antara elemen publik dan swasta dalam kewajiban yang diatur oleh hukum.
Sifat kontrak di bidang CHI perlu diperhatikan, yang berdasarkan analisis isinya, bersifat heterogen, lebih bersifat multi-sektoral. Sebenarnya tidak mungkin mereduksi hubungan kontraktual di bidang asuransi kesehatan wajib hanya pada norma hukum dan ketertiban umum, yang diwujudkan dalam kontrak administratif.
Fitur-fiturnya sangat jelas disorot oleh para ilmuwan di pertengahan abad terakhir. Pendamping utama kontrak administratif adalah ketidaksetaraan para pihak dengan pesertanya, pengaturan hubungan oleh tindakan administrasi negara, dan tanggung jawab administratif untuk tidak memenuhi persyaratan kontrak.
Perjanjian tersebut mencerminkan tindakan bersama dari para peserta, mengungkapkan ekspresi keinginan bersama mereka. V.R. Idelson mencirikan asuransi sebagai transaksi dua arah, dengan adanya hak dan kewajiban bersama untuk masing-masing pihak, yang juga dirasakan dalam literatur modern. Perjanjian tersebut mencerminkan tindakan bersama dari para peserta, mengungkapkan ekspresi keinginan bersama mereka.
Dalam pemberian pelayanan kesehatan, pembayaran pasien biasanya dilakukan melalui sistem asuransi kesehatan wajib, oleh karena itu imbalan atas pemberian pelayanan kesehatan tersebut tidak sejelas, misalnya dalam bidang pelayanan rumah tangga biasa. , dimana warga sendiri membayar uang ke kasir pelaksana.
Menurut G.R. Kolokolov dan N.I. Makhonko, objek asuransi kesehatan adalah risiko asuransi yang terkait dengan biaya penyediaan layanan medis dan diagnostik jika terjadi peristiwa yang diasuransikan.
Sebenarnya, jaminan kesehatan itu sendiri sebagai salah satu jenis jaminan sosial, secara organik termasuk dalam sejumlah lembaga undang-undang jaminan sosial.
Namun, orang tidak boleh lupa: hubungan di bidang ini dibangun terutama dengan bantuan regulator hukum perdata, khususnya, ketentuan umum dan norma tentang asuransi. Pada saat yang sama, sifat publik dari asuransi kesehatan wajib tidak berkurang bahkan dengan kehadiran signifikan dari elemen hukum perdata dan aturan hukum asuransi, meskipun prinsip privat lebih dominan dalam dikotomi ini. Contoh nyata dari kepentingan publik di bidang ini adalah pengelolaan dana sosial secara eksklusif oleh negara.
Pelaksanaan hak tertanggung atas perawatan medis gratis dalam sistem asuransi kesehatan wajib ditetapkan berdasarkan kontrak yang dibuat antara subyek asuransi kesehatan wajib.
Rancangan kontrak asuransi kesehatan wajib mengandaikan kesimpulan dan pelaksanaannya menguntungkan pihak ketiga. Akibatnya, pihak dalam kontrak adalah tertanggung dan organisasi asuransi kesehatan. Dalam hal ini, dengan analogi dengan norma KUH Perdata Federasi Rusia, penerima manfaat bukanlah pihak dalam kontrak, tetapi orang yang menguntungkannya kontrak dibuat - orang yang diasuransikan.
Undang-Undang tentang CHI mengidentifikasi dua jenis kontrak independen di bidang asuransi kesehatan wajib. Hak tertanggung untuk mendapatkan perawatan medis gratis di bawah asuransi kesehatan wajib dilakukan atas dasar kesepakatan yang menguntungkannya antara peserta asuransi kesehatan wajib:
kesepakatan tentang dukungan keuangan dari asuransi kesehatan wajib;
kontrak untuk penyediaan dan pembayaran perawatan medis untuk asuransi kesehatan wajib.
Penting untuk menyoroti fitur-fitur perjanjian keamanan finansial, yang mulai berlaku pada 1 Januari 2012.
Berdasarkan kontrak untuk penyediaan dan pembayaran perawatan medis di bawah CHI, organisasi medis berjanji untuk memberikan bantuan medis kepada orang yang diasuransikan di bawah program CHI teritorial, dan organisasi asuransi kesehatan untuk membayar perawatan medis yang diberikan sesuai dengan teritorial. program CHI.
Polis asuransi kesehatan dari asuransi kesehatan wajib adalah dokumen yang menyatakan kesimpulan dari perjanjian asuransi kesehatan wajib warga negara, yang berlaku di seluruh wilayah Federasi Rusia, serta di wilayah negara-negara lain di mana Federasi Rusia memiliki perjanjian tentang asuransi kesehatan wajib warga negara.
Kontrak untuk penyediaan dan pembayaran perawatan medis di bawah asuransi kesehatan wajib dibuat antara organisasi medis yang termasuk dalam daftar organisasi medis yang berpartisipasi dalam pelaksanaan program asuransi kesehatan wajib teritorial dan yang, dengan keputusan komisi untuk pengembangan program asuransi kesehatan wajib teritorial, menetapkan volume perawatan medis yang harus dibayar dari dana asuransi kesehatan wajib, dan organisasi asuransi kesehatan yang berpartisipasi dalam pelaksanaan program asuransi kesehatan wajib teritorial. Ketentuan yang mengatur hubungan kontraktual dalam kerangka Pasal 39 Undang-Undang tersebut berlaku mulai tanggal 1 Januari 2011.
5 Status elemen sistem asuransi kesehatan wajib: rezim hukum baru dari dana asuransi kesehatan wajib
Kebutuhan untuk menciptakan instrumen keuangan yang efektif yang memberikan jaminan konstitusional untuk melindungi kesehatan warga Federasi Rusia telah lama matang. Sebelumnya, para ahli mencatat perlunya regulasi regulasi kegiatan dana asuransi kesehatan wajib teritorial, serta pembiayaan langkah-langkah untuk melindungi kesehatan warga di tingkat daerah.
Komponen keuangan perawatan medis itu sendiri merupakan masalah penting, nasib mekanisme asuransi kesehatan wajib tergantung pada solusi yang tepat waktu dan tepat. Bukan kebetulan bahwa para ilmuwan-spesialis menempatkan isi hak menjadi ketergantungan eksklusif pada jumlah pendanaan. Selain itu, masalah dalam organisasi sistem perawatan kesehatan telah dibahas dalam literatur, dan khususnya, masalah regulasi hukum yang tidak memadai dari sistem ini, termasuk status hukum (kekuasaan) Dana Asuransi Kesehatan Wajib Federal.
Dalam kajian doktrinal, Yayasan, termasuk MHIF, disebut sebagai otoritas publik yang bukan merupakan badan eksekutif negara, tetapi memiliki sebagian kompetensinya dalam kaitannya dengan kalangan tertentu. Dalam arti tertentu, kita berbicara tentang kepribadian hukum independen dari organisasi semacam itu, yang tidak memungkinkan mereka untuk digolongkan di antara badan-badan satu badan hukum publik. Dalam kasus seperti itu, negara membatasi kekuatan kekuasaannya untuk tujuan tertentu, memberi mereka organisasi independen. Ciri khas dari badan hukum tersebut adalah sifat publik yang dominan dari fungsi yang mereka lakukan dan tugas yang diberikan kepada mereka, yang keberhasilan implementasinya membentuk dasar material dan hukum untuk kehidupan masyarakat dan negara yang efektif.
K.A. Grave dan L.A. Lunts pernah mempertimbangkan sifat ekonomi dari asuransi. Di bawah asuransi dalam arti luas, para ilmuwan memahami, pertama-tama, serangkaian tindakan untuk menciptakan sumber daya materi dan (atau) dana moneter, dengan mengorbankan kerusakan yang diperbaiki, pemulihan kerugian di masyarakat ekonomi jika terjadi bencana alam atau kecelakaan.
Tanda terpisah dan sangat signifikan dari pemisahan lembaga-lembaga semacam itu adalah isolasi properti mereka, otonomi relatif dalam hal pengorganisasian kegiatan. Keadaan ini, seperti yang ditunjukkan di atas, mengecualikan organisasi semacam itu dari sistem otoritas eksekutif.
O.V. Gutnikov menawarkan deskripsi dana dengan karakteristik yang melekat dalam bentuk badan hukum seperti itu:
yayasan diklasifikasikan sebagai organisasi nirlaba, yaitu tidak dapat mengejar sebagai tujuan utama kegiatan mereka ekstraksi keuntungan dan distribusinya di antara para pendiri;
yayasan bukan organisasi afiliasi;
yayasan dapat didirikan oleh orang perseorangan dan (atau) badan hukum, serta badan publik;
properti yayasan yang diperlukan untuk pelaksanaan tujuan hukum yayasan dibentuk dengan mengorbankan kontribusi properti sukarela;
yayasan harus melaksanakan tujuan sosial, amal, budaya dan tujuan sosial lainnya yang bermanfaat;
yayasan wajib menyelenggarakan urusannya secara terbuka;
dana dapat dilikuidasi, dan piagam dana dapat diubah dalam urutan khusus.
Dana, pada kenyataannya, adalah kumpulan properti, dengan analogi dana dana (dana ekstra-anggaran negara), yang dari sudut pandang ini tidak memungkinkan bentuk-bentuk pelaksanaan tugas publik untuk dipertimbangkan dalam kerangka kegiatan otoritas eksekutif.
Menurut Kh.V. Peshkova, "Dana Federal untuk Asuransi Kesehatan Wajib (FFOMS) dan analog teritorialnya, lebih tepatnya, anggaran mereka, adalah bagian integral dari struktur anggaran negara Rusia modern."
Secara umum, undang-undang, menggunakan istilah "dana", sering mengacu pada dana, memahaminya sebagai cara mengumpulkan sumber daya moneter untuk digunakan untuk tujuan yang telah ditentukan. Kepribadian hukum dalam mekanisme seperti itu memudar ke latar belakang atau hilang sama sekali dengan latar belakang sejumlah besar norma yang mengatur pembentukan dana sosial. Dalam hal ini, pengembangan Undang-Undang Federal independen "Tentang Dana Sosial Negara", yang diadopsi dan mulai berlaku pada 2012, tampak tidak kebetulan dan cukup logis.
Namun, menurut dokumen konstituen yang berlaku saat ini, Dana Asuransi Kesehatan Wajib Federasi Rusia diklasifikasikan oleh legislator sebagai lembaga keuangan dan kredit khusus. Perlu dicatat bahwa Yayasan memiliki kekuasaan yang tidak tercermin dalam dokumen utama yang mendefinisikan kegiatannya dan merupakan karakteristik dari badan negara, bukan lembaga.
Undang-undang MHI juga memberi Dana kekuatan serupa. Dana mengumpulkan dan mengelola dana asuransi kesehatan wajib, membentuk dan menggunakan cadangan untuk memastikan stabilitas keuangan asuransi kesehatan wajib dengan cara yang ditetapkan oleh badan eksekutif federal yang berwenang.
Kesimpulan tersebut dikonfirmasi secara umum oleh analisis tindakan normatif yang menentukan daftar otoritas publik mereka, termasuk Dana Jaminan Kesehatan Wajib dan dana teritorialnya.
Secara khusus, IMF menetapkan formulir pelaporan dan menentukan prosedur untuk menyimpan catatan dan prosedur untuk menyimpan catatan perawatan medis yang disediakan untuk asuransi kesehatan wajib; melakukan pengawasan terhadap ketaatan subjek jaminan kesehatan wajib dan peserta jaminan kesehatan wajib terhadap peraturan perundang-undangan tentang jaminan kesehatan wajib dan penggunaan dana jaminan kesehatan wajib, termasuk melakukan inspeksi dan audit; melakukan fungsi akuntansi (menyimpan daftar asuransi kesehatan dan organisasi medis, pakar kualitas perawatan medis, daftar orang yang diasuransikan).
Sifat hukum dana yang diciptakan oleh negara juga menentukan sifat dana yang diakui sebagai milik negara. Secara tidak langsung, kesimpulan ini menegaskan status hukum properti dana CHI teritorial. Properti dana tersebut, diperoleh dengan mengorbankan dana asuransi kesehatan wajib, adalah milik negara dari entitas konstituen Federasi yang sesuai dan digunakan oleh dana teritorial berdasarkan manajemen operasional.
Dalam literatur, atribusi dana dana ke properti negara dijelaskan oleh model hubungan hukum privat dari asuransi wajib, yang memungkinkan penarikan debitur tambahan untuk kewajiban dana sebagai pribadi negara. Antara lain, Dana Federal bertindak sebagai perusahaan asuransi tunggal dalam sistem asuransi kesehatan wajib. Pada saat yang sama, dana asuransi kesehatan wajib teritorial dan organisasi asuransi kesehatan dapat menjalankan kekuasaan tertentu.
Sebagai kesimpulan, harus dikatakan bahwa model organisasi dan keuangan terpadu dari asuransi kesehatan wajib di semua wilayah berkontribusi pada efisiensi berfungsinya seluruh sistem dan elemen-elemennya. Mempertimbangkan pentingnya asuransi kesehatan wajib, tampaknya masuk akal untuk memutuskan dimasukkannya organisasi asuransi kesehatan ke dalam sistem perlindungan sosial penduduk.
3. Prospek peningkatan jaminan kesehatan wajib
.1 Prospek pengembangan sistem jaminan kesehatan
Dalam kondisi modern, pendekatan baru yang mendasar terhadap organisasi perawatan kesehatan diperlukan, yang menjamin hak setiap warga negara untuk menerima perawatan medis sesuai dengan tingkat perkembangan baik negara secara keseluruhan maupun wilayah masing-masing. Implementasi pendekatan semacam itu dapat disediakan oleh sistem obat asuransi.
Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman dunia, transisi ke pengobatan asuransi diperlukan dalam ekonomi pasar dan pengembangan pasar layanan medis, karena memberikan, pertama, jaminan, ketersediaan, dan layanan medis berkualitas tinggi (bahkan dengan kenaikan harga yang tak terhindarkan untuk obat-obatan). mereka) untuk populasi umum. ; kedua, membantu memecahkan masalah menarik sumber daya keuangan tambahan ke sektor kesehatan.
Sistem asuransi kesehatan tambahan (sukarela), jika diatur dengan baik, tidak hanya akan meningkatkan kualitas layanan bagi tertanggung di bawah sistem ini, tetapi juga akan berkontribusi pada pengembangan layanan medis untuk seluruh populasi dengan mengumpulkan sumber daya keuangan tambahan di sistem perawatan kesehatan.
Argumen penting yang mendukung asuransi kesehatan adalah penggunaannya secara luas di negara-negara maju di dunia, yang menyediakan layanan medis tingkat tinggi untuk berbagai kategori warga negara.
Pengenalan prinsip-prinsip asuransi kesehatan melibatkan transfer industri ke ekonomi pasar di mana hukum ekonomi yang keras berlaku. Oleh karena itu, prasyarat untuk transfer ini adalah pengenalan metode manajemen ekonomi dalam praktik institusi medis.
Obat kompetitif yang bertanggung jawab secara sosial hanya dimungkinkan dengan keberadaan dan pengembangan paralel dari berbagai bentuk kepemilikan, bentuk dan metode penyelenggaraan kegiatan ekonomi, manajemen, sumber mekanisme pembiayaan untuk institusi medis, serta berbagai metode (direncanakan dan pasar) proses pengaturan. di sektor kesehatan. Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman dunia, keberadaan sektor-sektor alternatif dalam sistem pelayanan kesehatan nasional menjadi dasar dan jaminan kebebasan memilih tempat dan kondisi kerja bagi tenaga medis, dan, tentu saja, memperluas hak pasien atas pilihan yang bebas dan mandiri. dari seorang dokter, institusi medis, jenis pelayanan medis, sebesar-besarnya sesuai dengan kepentingannya.
Pembentukan pasar jasa kesehatan melibatkan penciptaan kondisi dan prasyarat bagi pelaksanaan sistem kebebasan pasar dan hak-hak konsumen.
Masalah paling penting dari berfungsinya pasar layanan medis adalah masalah menciptakan mekanisme penetapan harga untuk layanan yang disediakan oleh institusi perawatan kesehatan. Syarat utama mekanisme penetapan harga pasar adalah pembentukan harga secara bebas berdasarkan kesepakatan antara produsen jasa kesehatan (penjual) dan pembeli. Dalam kondisi ini, perlu untuk membentuk kebijakan harga negara dan daerah yang dipikirkan dengan matang, dengan mempertimbangkan bahwa penahanan buatan, "pembekuan" harga untuk layanan kesehatan dapat menyebabkan penurunan kualitas dan efisiensi perawatan medis untuk populasi.
Transformasi ekonomi yang dilakukan di negara kita, transfer seluruh ekonomi ke hubungan pasar, secara bertahap akan menciptakan prasyarat dan kondisi yang diperlukan untuk implementasi ketentuan utama reformasi industri. Dengan demikian, kedalaman dan skala perubahan yang akan datang mendikte kelayakan pengenalan bertahap ketentuan model keuangan baru industri ke dalam praktik perawatan kesehatan dan pengembangan bertahap mereka.
.2 Prospek untuk meningkatkan undang-undang tentang asuransi wajib
Tujuan utama dari regulasi negara pasar asuransi Rusia, pertama-tama, adalah untuk melindungi kepentingan pemegang polis dan negara, yang dapat diungkapkan tidak hanya dalam memantau stabilitas keuangan dan solvabilitas perusahaan asuransi, tetapi juga dalam memastikan pajak konstan dan pendapatan lainnya dari industri asuransi.
Penanggung, sebagai subjek regulasi, mengharapkan, pertama-tama, tindakan pengawasan tidak sebanyak mengembangkan pasar asuransi. Kementerian Keuangan Federasi Rusia mengawasi pasar asuransi. Fungsi pengembangan prospektif sebagian besar industri, termasuk industri asuransi, ditangani oleh Kementerian Pembangunan Ekonomi dan Perdagangan.
Negara dan badan legislatif berencana untuk memberikan efek stimulasi di pasar asuransi hanya jika ini adalah bagian dari tujuan utama - untuk melindungi kepentingan tertanggung dan kepentingan negara. Selain itu, perpecahan kualitas pengawasan dan pengembangan sangat terpengaruh, meskipun faktanya mekanisme pengawasan jelas lebih unggul daripada mekanisme insentif. Namun demikian, efek stimulasi dari regulasi negara diharapkan.
Mekanisme apa yang dimiliki pihak berwenang di Rusia untuk implementasi proses ini? Mekanisme pengaruh negara terhadap pasar asuransi meliputi:
pengembangan legislatif jenis asuransi wajib;
penyediaan rezim pajak khusus untuk pemegang polis.
Pengembangan legislatif jenis asuransi wajib sebagai mekanisme untuk meningkatkan indikator aktivitas asuransi termasuk yang pertama dicatat dalam Konsep untuk pengembangan pasar asuransi di Rusia dalam jangka menengah. Selain itu, tindakannya tidak begitu terkait dengan peningkatan mekanis dalam perputaran industri karena paksaan terhadap asuransi, tetapi dengan akses perusahaan asuransi ke basis klien dan penjualan tambahan polis asuransi sukarela. Asuransi kewajiban pihak ketiga wajib untuk pemilik kendaraan adalah contoh tipikal.
Benar, banyak perusahaan asuransi baru-baru ini bertanya-tanya apakah mereka akan dapat bertahan selama 2-3 tahun periode pembayaran "kritis" untuk jenis asuransi wajib ini dan apakah ini dikompensasi oleh penjualan polis tambahan untuk jenis sukarela dengan rasio kerugian rendah ( asuransi properti dan kecelakaan) ...
Ketentuan rezim pajak khusus untuk perusahaan asuransi sejauh ini memberikan atribusi kontribusi untuk jenis asuransi tertentu dengan harga biaya (sepenuhnya untuk asuransi properti, dalam jumlah yang ditetapkan, jelas tidak mencukupi, untuk asuransi pribadi, dan tidak disediakan untuk asuransi kewajiban) .
Mekanisme untuk memberikan pengurangan pajak bagi individu dalam hal polis pembelian untuk asuransi jiwa (pensiun) jangka panjang, medis sukarela, dan jenis asuransi sosial penting lainnya belum diselesaikan. Tidak ada kemungkinan untuk memilih antara sistem medis dan pensiun wajib (negara bagian) dan sukarela. Ke arah inilah para legislator saat ini bekerja.
Tidak diragukan lagi, proses pembentukan badan pengawasan asuransi yang sebagian besar independen dalam kerangka reformasi administrasi akan berdampak positif pada regulasi negara. Jadi, ada kemungkinan fungsi pembuatan aturan (law-setting) dan pengawasan (law-enforcement) kementerian dan departemen, termasuk Kementerian Keuangan Federasi Rusia, akan dipisahkan. Direncanakan Departemen Pengawasan Asuransi akan diubah menjadi struktur independen dan, mungkin, menjadi Departemen Keuangan.
Sesuai dengan reformasi administrasi yang sama, rancangan undang-undang "Tentang organisasi pengaturan mandiri" sedang dikembangkan, termasuk di pasar asuransi. Oleh karena itu, Persatuan Penanggung Seluruh Rusia siap untuk berubah menjadi organisasi pengaturan mandiri dengan kemungkinan keanggotaan wajib dan perluasan fungsi.
Diasumsikan bahwa undang-undang ini akan diperkenalkan oleh Pemerintah Federasi Rusia, tetapi ternyata tidak siap untuk mendelegasikan beberapa fungsi kepada organisasi pengaturan mandiri. Dalam hal ini, pada hari terakhir Duma Negara, lebih dari lima puluh wakil dari berbagai faksi menandatangani undang-undang ini dan memperkenalkannya.
All-Russian Union of Insurers percaya bahwa satu-satunya alternatif untuk mekanisme regulasi negara pasar asuransi yang "macet" di Rusia adalah pengenalan mekanisme regulasi mandiri.
Keuntungan utama dari mekanisme pengaturan mandiri adalah kemampuan untuk mengembangkan standar kualitas profesional untuk penyediaan layanan asuransi dan meningkatkan kepercayaan pemegang polis. Selain itu, pengaturan mandiri memungkinkan respons yang lebih fleksibel terhadap kebutuhan pemegang polis akan layanan asuransi yang lebih baik.
Kami menekankan dua bidang baru penerapan metode regulasi ini:
Pertama, ada lebih dari 40 jenis asuransi wajib di Rusia. Sementara itu, pelaksanaan arah utama pengembangan asuransi wajib, yang tertuang dalam Konsep, yang meliputi penguatan kontrol atas penyelenggaraan asuransi wajib; pengenalan jenis baru asuransi wajib, penciptaan dana penjaminan terpusat, tampaknya sangat bermasalah.
Ini terutama disebabkan oleh fakta bahwa RUU "Tentang implementasi asuransi wajib di wilayah Federasi Rusia", yang diberi peran utama dalam pengaturan jenis asuransi wajib, ditolak oleh Pemerintah Federasi Rusia. , dan dalam RUU "Tentang amandemen dan penambahan undang-undang" Tentang organisasi bisnis asuransi di Federasi Rusia ”, hanya sebuah artikel kecil yang dikhususkan untuk masalah ini. Semua ini mengarah pada perubahan pendekatan terhadap pengaturan sistem asuransi wajib.
Relevansi masalah pengaturan sistem jenis asuransi wajib juga ditentukan oleh fakta bahwa KUH Perdata Federasi Rusia mengatakan bahwa "objek yang tunduk pada asuransi wajib, risiko dari mana mereka harus diasuransikan, dan jumlah minimum jumlah asuransi ditentukan oleh undang-undang.”
Dan di sini komunitas asuransi, termasuk otoritas pengawas asuransi, jatuh ke dalam benturan hukum. Di satu sisi, jenis asuransi dapat disebut wajib jika ada undang-undang federal tentangnya, saat ini hanya ada 3 jenis seperti: asuransi kesehatan wajib, asuransi kewajiban sipil wajib pemilik kendaraan dan asuransi wajib personel militer. .
Di sisi lain, lebih dari 40 jenis asuransi, yang diperkenalkan oleh undang-undang “non-asuransi”, juga perlu menetapkan ketentuan yang memastikan kondisi yang sama untuk pelaksanaan dan jaminan kinerja layanan asuransi.
Pada saat yang sama, jalan keluar dari kebuntuan ini dapat ditemukan dengan bantuan mekanisme pengaturan diri. Pengaturan sistem asuransi wajib harus didasarkan pada prinsip keanggotaan wajib dalam asosiasi profesional perusahaan asuransi sesuai dengan standar kegiatan profesional untuk jenis asuransi tertentu.
All-Russian Union of Insurers telah menyarankan kepada Kementerian Keuangan untuk membentuk sistem pengaturan mandiri untuk membuat kelompok kerja yang terdiri dari perwakilan komunitas asuransi dan otoritas pengawas untuk menentukan daftar jenis asuransi wajib yang perlu diatur. .
Setelah itu, di tingkat Kementerian Keuangan, dokumen peraturan akan diadopsi bahwa, untuk mematuhi prinsip-prinsip asuransi wajib, dapat menetapkan perusahaan asuransi ketika menerapkan jenis asuransi wajib ini, sangat penting untuk menjadi anggota asosiasi perusahaan asuransi yang memiliki paket dokumen yang disepakati dengan Kementerian Keuangan tentang jenis asuransi wajib ini.
Berangkat dari hal tersebut, masuknya unsur-unsur self-regulation ke dalam sektor asuransi wajib memungkinkan untuk mensistematisasikan mekanisme pengaturan lebih dari empat puluh jenis asuransi wajib dan untuk melindungi kepentingan bisnis asuransi secara seluas-luasnya.
Kedua, reformasi asuransi kesehatan wajib sangat diperlukan tanpa menciptakan asosiasi profesional perusahaan asuransi dengan keanggotaan wajib. Karena kekhususan jenis asuransi ini, hanya perusahaan asuransi yang melindungi kepentingan pasien (pemegang polis) dan pengembangan standar yang seragam untuk menentukan kualitas perusahaan asuransi sangat diperlukan.
Kesimpulan
Asuransi kesehatan merupakan bentuk perlindungan sosial terhadap kepentingan penduduk dalam perlindungan kesehatan. Asuransi kesehatan di wilayah Federasi Rusia dilakukan dalam dua jenis: wajib dan sukarela. Asuransi wajib dilakukan berdasarkan undang-undang, dan asuransi sukarela dilakukan berdasarkan kesepakatan yang dibuat antara pemegang polis dan penanggung.
Sistem asuransi kesehatan didasarkan pada Hukum Federal Federasi Rusia "Tentang Asuransi Kesehatan Wajib Warga di Federasi Rusia". Ini berisi subjek, objek, kontrak asuransi kesehatan, hak-hak warga negara Federasi Rusia dalam sistem asuransi kesehatan dan pemegang polis, tarif premi, dll.
Jaminan kesehatan wajib merupakan bagian integral dari sistem perlindungan sosial negara. Program CHI dilaksanakan oleh dana CHI dan organisasi asuransi kesehatan.
Masalah utama dalam pengembangan asuransi kesehatan adalah pendanaan yang tidak mencukupi dan pengaturan distribusi sumber daya keuangan, serta kerangka peraturan yang tidak akurat. Solusi masalah hanya mungkin dilakukan dengan tindakan tepat sasaran dari Pemerintah Federasi Rusia, penciptaan reformasi yang dipikirkan dengan matang di bidang perlindungan sosial penduduk.
Dalam kondisi saat ini, ada dua cara pengembangan lebih lanjut:
Pertama, penolakan terhadap upaya menciptakan mekanisme jaminan sosial dan transisi sepenuhnya ke model jaminan sosial negara. Keuntungan dari jalur ini - tanggung jawab dikonkretkan - ini hanya cabang eksekutif, jumlah perantara dalam rantai pembiayaan berkurang dan jalur untuk lewatnya dana dipersingkat. Dari pengalaman negara lain, jelas bahwa dukungan medis negara adalah bentuk termurah untuk menjamin ketersediaan layanan medis bagi penduduk.
Yang kedua adalah pembentukan mekanisme (dan bukan bentuk) asuransi, yang pada awalnya mengandaikan pemisahan yang jelas antara kewajiban asuransi dan non-asuransi, sumber pembiayaan untuk kewajiban ini, struktur organisasi dan tanggung jawab antara cabang eksekutif dan lembaga asuransi, dan pembuatan sistem statistik asuransi. Dan prasyarat adalah penarikan asuransi dari yurisdiksi pemerintah.
Jalan pertama, tampaknya, tidak akan diterima karena pertimbangan politik - dugaan hilangnya status negara tipe liberal-demokratis.
Jalur kedua tidak akan dilaksanakan karena kepentingan ekonomi semua peserta dalam skema modern untuk redistribusi dana. Alasannya adalah sumber daya keuangan. Untuk menerapkan mekanisme asuransi, diperlukan dana yang signifikan: pertama, untuk pembayaran untuk orang yang tidak bekerja, jika Anda tidak mengabaikan gagasan asuransi mereka; kedua, untuk membiayai pemeliharaan dan peralatan teknis dari seluruh jaringan fasilitas kesehatan negara bagian dan kota.
Selain itu, pembenaran ekonomi yang serius, konkret, dan teratur untuk tingkat asuransi diperlukan. Menurut mantan kepala FFOMS V.V. Grishina, itu harus setidaknya 8%.
Kenapa belum terpenuhi? Karena hasil kerja seperti itu sudah diketahui. Mereka tidak akan menaikkan tarif, apalagi mereka tidak akan membedakannya berdasarkan wilayah. Secara eksplisit tidak mungkin untuk mengurangi Program Dasar di bawah tarif yang ada, kecuali dimungkinkan untuk menghapus layanan yang benar-benar stasioner darinya. Selain itu, pembenaran yang cermat akan menunjukkan hal yang sangat jelas - untuk yang tidak bekerja (pensiunan dan anak-anak) kontribusinya harus 20-30% lebih tinggi daripada untuk karyawan. Dan seperti yang telah disebutkan, bahkan tarif yang jauh lebih rendah tidak dibayar penuh oleh sepertiga daerah.
Sebagai kesimpulan, mari kita kembali ke masalah pilihan - jalan mana yang harus diikuti untuk mewujudkan hak aksesibilitas yang terjamin dan dengan biaya yang lebih rendah. Saya semakin yakin bahwa pilihan yang lebih disukai adalah dukungan pemerintah.
Faktanya, asuransi kesehatan wajib, menurut saya, adalah jalan buntu bagi perkembangan kedokteran. Pada tahap pertama, penerapannya, tentu saja, mendorong perkembangan teknologi medis, tetapi memiliki sisi negatif yang serius, yang dimanifestasikan dalam pengembangan jangka panjang. Pasar untuk layanan medis tidak hanya akan merangsang pengembangan teknologi baru, tetapi juga permintaan untuk itu, dan tidak selalu dibenarkan. Biaya perawatan kesehatan akan terus meningkat.
Kekhususan "pasar layanan medis" tidak sesuai dengan standar pasar persaingan bebas, yang dicirikan oleh fitur-fitur berikut:
a) masalah asimetri informasi antara produsen dan konsumen. Ada monopoli alami dari "penjual" (dokter) baik pada pengetahuan tentang keadaan kesehatan pasien dan pada metode pengobatan, yaitu. dalam daftar pelayanan medis yang dibutuhkan pasien. Pasien dapat dirawat tanpa batas, dan masalah layanan medis "berlebihan" sudah sangat mengkhawatirkan para spesialis di negara-negara di mana asuransi telah ada sejak lama.
b) masalah tatanan etik terletak pada kenyataan bahwa sumpah Hipokrates tampaknya sudah menjadi "beban" bagi korps medis, dan ada kebutuhan untuk meninggalkannya. Kenyataan bahwa, pada kenyataannya, model asuransi membutuhkan penilaian nilai kehidupan manusia juga bersifat etis.
Daftar literatur yang digunakan
1.Konstitusi Federasi Rusia 12 Desember 1993 (dengan mempertimbangkan amandemen yang diperkenalkan oleh Undang-undang Federasi Rusia tentang amandemen Konstitusi Federasi Rusia tanggal 30 Desember 2008 No. 6-FKZ, tanggal 30 Desember 2008 No. 7-FKZ) // ConsultantPlus, 1992-2014.
2.Kode Anggaran Federasi Rusia 31 Juli 1998 No. 145-FZ (sebagaimana diubah pada 28/12/2013) (sebagaimana telah diubah dan ditambah, mulai berlaku pada 01/01/2014) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Kode Sipil Federasi Rusia (bagian satu) 30 November 1994 No. 51-FZ (sebagaimana diubah pada 2 November 2013) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Hukum Federal 29 November 2010 No. 326-FZ (sebagaimana diubah pada 28 Desember 2013) "Tentang asuransi kesehatan wajib di Federasi Rusia" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Hukum Federal 29 November 2010 No. 326-FZ (sebagaimana diubah pada 28 Desember 2013) "Tentang asuransi kesehatan wajib di Federasi Rusia" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Hukum Federal 29 November 2010 No. 326-FZ (sebagaimana diubah pada 28 Desember 2013) "Tentang asuransi kesehatan wajib di Federasi Rusia" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Hukum Federal 29 November 2010 No. 326-FZ (sebagaimana diubah pada 28 Desember 2013) "Tentang asuransi kesehatan wajib di Federasi Rusia" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Hukum Federal 29 November 2010 No. 326-FZ (sebagaimana diubah pada 28 Desember 2013) "Tentang asuransi kesehatan wajib di Federasi Rusia" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Hukum Federal 29 November 2010 No. 326-FZ (sebagaimana diubah pada 28 Desember 2013) "Tentang asuransi kesehatan wajib di Federasi Rusia" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Undang-Undang Federal 16.07.1999 No. 165-FZ (sebagaimana diubah pada 28.12.2013) "Pada dasar-dasar asuransi sosial wajib" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Resolusi Pemerintah Federasi Rusia 29 Juli 1998 N No. 857 (sebagaimana diubah pada 4 Februari 2013) "Atas persetujuan piagam Dana Asuransi Medis Wajib Federal" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Keputusan Pemerintah Federasi Rusia 15.02.2011 No. 74 "Tentang aturan asuransi kesehatan wajib" (tidak berlaku lagi) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Keputusan Pemerintah Federasi Rusia 31 Desember 2010 No. 1227 (sebagaimana telah diubah pada 26 Agustus 2013) "Tentang secara spesifik melisensikan kegiatan organisasi asuransi kesehatan di bidang asuransi kesehatan wajib dan membatalkan tindakan tertentu dari Pemerintah Federasi Rusia" (sebagaimana telah diubah dan dilengkapi dengan berlaku mulai 21/1/2014) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Perintah Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Rusia tertanggal 21 Januari 2011 No. 15n (sebagaimana diubah pada 7 Oktober 2013) "Atas persetujuan Model Peraturan tentang Dana Asuransi Kesehatan Wajib Wilayah" (Terdaftar di Kementerian Kehakiman Rusia 02.02.2011 No. 19661) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Perintah Pemerintah Federasi Rusia 17 November 2008 No. 1662-r (direvisi pada 8 Agustus 2009) "Tentang Konsep Pembangunan Sosial Ekonomi Jangka Panjang Federasi Rusia untuk Periode Hingga 2020" (bersama dengan Konsep Pembangunan Sosial Ekonomi Jangka Panjang Federasi Rusia untuk Periode hingga 2020 ") // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Kolokolov G.R., Makhonko N.I. Hukum kedokteran: Buku teks. uang saku. M.: Dashkov and Co, 2011.
.Gerasimenko L.V. Beberapa prasyarat untuk status hukum perusahaan asuransi untuk asuransi kesehatan // Masyarakat dan Hukum. 2011. Nomor 3. hal.12.
.Kotler F. Dasar-dasar Pemasaran. M.: Kemajuan, 2012.S.638.
.Kapranova S.Yu. Asuransi tanggung jawab perdata pelaksana pelayanan medis: Abstrak Penulis. di…. Cand. juri. ilmu pengetahuan. SPb., 2014.
.Kameneva Z.V. Tentang sifat hukum hubungan pasien dengan organisasi medis // Advokat. 2013. Nomor 12. S.38 - 41.
.Belov V.A. Pertanyaan "sakit": hubungan hukum perdata dengan organisasi medis // Legislasi. 2013. Nomor 11. S.6 - 12.
.Andreev Yu. Membayar layanan medis. Regulasi hukum dan praktik peradilan. M., 2012. S. 127.
.Vronskaya M.V. Institut Hak atas Perlindungan Kesehatan dalam Sistem Perlindungan Sosial Warga Federasi Rusia // Hukum Sosial dan Pensiun. 2011. Nomor 2.
.Sergeev Yu.D., Grigoriev Yu.I., Grigoriev I.Yu. Analisis sistem di bidang hukum kedokteran // Hukum kedokteran. 2012. Nomor 4.
.N.V. Putilo Perundang-undangan subjek Federasi Rusia tentang perawatan kesehatan // Jurnal hukum Rusia. 2012. Nomor 2.
.Belykh V.S., Krivosheev I.V. hukum asuransi. M.2013.
.Suvorov M.D. Tentang sifat hukum privat lembaga asuransi // Fikih. 2013. Nomor 4. H.135.
.Stetsenko V.Yu. Kerangka hukum publik untuk regulasi sektor kesehatan di Ukraina modern // Hukum dan proses administrasi. 2013. Nomor 3.
.Yampolskaya Ts.A. Tentang teori kontrak administratif (bukan ulasan) // negara dan hukum Soviet. 2012. Nomor 10. hal.134.
.Samoshkin A. Asuransi kesehatan wajib. Cara modernisasi [Sumber daya elektronik] // URL: http://www.kreml.org.
Butuh bantuan untuk menjelajahi topik?
Pakar kami akan memberi saran atau memberikan layanan bimbingan belajar tentang topik yang Anda minati.
Kirim permintaan dengan indikasi topik sekarang untuk mencari tahu tentang kemungkinan mendapatkan konsultasi.
Asuransi kesehatan di Federasi Rusia- bentuk perlindungan sosial terhadap kepentingan penduduk dalam perlindungan kesehatan. 5
Dalam Ketentuan Lisensi Kegiatan Asuransi di Wilayah Federasi Rusia konsep asuransi kesehatan didefinisikan sebagai “seperangkat jenis asuransi yang memberikan kewajiban penanggung untuk melakukan pembayaran asuransi (pembayaran pertanggungan asuransi) dalam jumlah sebagian atau seluruh kompensasi untuk biaya tambahan tertanggung yang disebabkan oleh banding tertanggung ke institusi medis untuk pelayanan kesehatan yang termasuk dalam program jaminan kesehatan”.
Tujuan asuransi kesehatan adalah untuk menjamin warga Federasi Rusia, jika terjadi peristiwa yang diasuransikan, untuk menerima perawatan medis dengan mengorbankan akumulasi dana dan untuk membiayai tindakan pencegahan. 6
Di wilayah Federasi Rusia, orang tanpa kewarganegaraan atau warga negara asing yang tinggal secara permanen di Rusia memiliki hak dan kewajiban yang sama dalam sistem asuransi kesehatan sebagai warga negara Federasi Rusia.
Asuransi kesehatan di wilayah Federasi Rusia dilakukan dalam dua jenis: wajib dan sukarela. Asuransi wajib dilakukan berdasarkan undang-undang, dan asuransi sukarela dilakukan berdasarkan kesepakatan yang dibuat antara pemegang polis dan penanggung. Masing-masing bentuk asuransi ini memiliki karakteristiknya sendiri.
Perbedaan antara asuransi kesehatan wajib (MHI) dan asuransi kesehatan sukarela (VHI) adalah sebagai berikut:
1. Kewajiban untuk mengasuransikan di bawah CHI mengikuti hukum, dan di bawah asuransi kesehatan sukarela hanya didasarkan pada hubungan kontraktual, yang, bagaimanapun, tidak mengecualikan kebutuhan untuk melaksanakan CHI dengan membuat kontrak asuransi antara tertanggung dan perusahaan asuransi (Pasal 936 KUH Perdata Federasi Rusia, bagian 2).
2. Perbedaan utama antara CHI dan VHI terletak pada lingkup hubungan yang timbul antara subjek mereka dalam penyediaan perawatan medis dengan mengorbankan dana asuransi. Jika asuransi kesehatan wajib dilakukan untuk menjamin kepentingan sosial warga negara, pengusaha dan kepentingan negara, maka asuransi kesehatan sukarela dilaksanakan hanya untuk menjamin kepentingan sosial warga negara (perorangan atau kolektif) dan pengusaha. .
3. Dari perbedaan sebelumnya berikut, khususnya, perbedaan dalam siapa perusahaan asuransi untuk CHI dan VHI: untuk CHI - ini adalah otoritas eksekutif dan majikan, dengan VHI - warga negara dan majikan.
4. Hubungan di bawah VHI, seperti MHI, berhubungan dengan asuransi sosial, yang mengejar tujuan pengorganisasian dan pembiayaan penyediaan perawatan medis kepada kontingen tertanggung dengan volume dan kualitas tertentu, tetapi di bawah program VHI (Tabel 3.1).
Tabel 3.1 Perbedaan utama antara asuransi kesehatan sukarela dan sistem asuransi kesehatan wajib
|
ASURANSI KESEHATAN SUKARELA |
ASURANSI KESEHATAN WAJIB |
|
Jenis kegiatan keuangan dan komersial yang terkait dengan asuransi pribadi. |
Bagian dari sistem asuransi sosial negara. |
|
Asuransi sukarela individu dan kolektif. |
Asuransi umum wajib. |
|
Pemegang Polis - badan hukum dan individu. |
Tertanggung - pengusaha, negara (otoritas lokal dan eksekutif). |
|
Itu dilakukan dengan mengorbankan premi asuransi majikan atau dana pribadi warga negara. |
Untuk penduduk yang bekerja, itu dilakukan dengan biaya iuran yang dipotong oleh perusahaan secara wajib. Untuk populasi yang tidak bekerja, itu dilakukan dengan mengorbankan anggaran otoritas yang relevan pemerintah dan lokal administrasi. |
|
Program asuransi (daftar layanan) ditentukan berdasarkan kesepakatan antara penanggung dan pemegang polis. Menyediakan warga dengan volume tambahan layanan medis melebihi yang ditetapkan oleh program asuransi kesehatan wajib. |
Program asuransi (layanan minimum yang dijamin) ditentukan oleh dana MHI Teritorial dan disetujui oleh badan administrasi negara dari entitas konstituen Federasi, Dana MHI Federal. Memberi semua warga negara Federasi Rusia kesempatan yang sama untuk menerima perawatan medis. |
5. Sebagai akibat dari hal di atas, mengejar tujuan bersama dan memiliki objek asuransi yang sama - CHI dan VHI berbeda secara signifikan menurut subjek asuransi - mereka memiliki perbedaan tidak hanya pemegang polis, tetapi juga perusahaan asuransi. Untuk VHI, ini adalah organisasi non-pemerintah yang memiliki bentuk organisasi dan hukum apa pun, untuk OMS, ini adalah organisasi negara.
6. Jaminan kesehatan wajib dan VHI juga berbeda sumber dananya. VHI memiliki pendapatan pribadi warga negara atau pendapatan organisasi, sedangkan MHI memiliki biaya dan pajak.
Ada banyak perbedaan, misalnya, pada mekanisme pengaturan hukum, tetapi hanya yang paling mendasar yang dicantumkan.
Asuransi kesehatan di Federasi Rusia diatur:
Kode Sipil Federasi Rusia, bagian II 26/01/1996. (sebagaimana diubah pada 02.02.2006);
Kode Pajak Federasi Rusia (bagian dua) (sebagaimana diubah pada 31.12.2001);
Undang-undang "Tentang organisasi bisnis asuransi di Federasi Rusia" tertanggal 27-11-97. (sebagaimana diubah pada 21 Juli 2005);
Undang-Undang "Tentang Asuransi Kesehatan Warga Negara di Federasi Rusia" tertanggal 28.06.91 (sebagaimana diubah pada 23.12.2003);
"Dasar-dasar undang-undang Federasi Rusia tentang perlindungan kesehatan masyarakat" tertanggal 02.02.2006;
peraturan khusus lainnya.
Asuransi kesehatan wajib
Dalam asuransi kesehatan wajib, mata pelajaran utamanya adalah:
Tertanggung atau warga negara;
Organisasi asuransi kesehatan (penanggung);
Institusi medis;
Tertanggung;
Dana MHI Federal dan Teritorial.
KE orang yang diasuransikan adalah orang-orang yang mendukung siapa asuransi kesehatan disediakan. Orang-orang seperti itu, misalnya di Rusia, adalah warga negara Federasi Rusia, baik yang bekerja maupun yang tidak bekerja, serta warga negara asing dan orang-orang tanpa kewarganegaraan yang bekerja di bawah kontrak kerja, orang-orang yang secara mandiri menyediakan diri mereka sendiri dengan pekerjaan. Ketika peristiwa yang diasuransikan terjadi, mereka diberikan layanan medis dengan mengorbankan dana asuransi.
Saat ini di OMS perusahaan asuransi adalah organisasi asuransi kesehatan (CMO) , yang merupakan badan hukum yang menyelenggarakan jaminan kesehatan dan memiliki izin negara (lisensi) untuk hak menyelenggarakan jaminan kesehatan. Mereka adalah entitas ekonomi independen dari segala bentuk kepemilikan.
Organisasi medis asuransi melakukan: melakukan pembayaran dan membayar layanan medis ke institusi medis, mengatur kontrol langsung atas volume dan kualitas layanan medis, melindungi hak dan kepentingan kliennya, memastikan penerbitan dan akuntansi polis asuransi.
Peserta dalam proses asuransi dalam sistem CHI juga institusi medis ... Mereka yang berada dalam sistem CHI adalah lembaga medis dan pencegahan berlisensi, lembaga penelitian dan medis, lembaga lain yang menyediakan perawatan medis, serta orang-orang yang melakukan kegiatan medis, baik secara individu maupun secara kolektif.
Tertanggung mungkin juga ada warga negara perorangan yang membayar iuran asuransi dari penghasilan pribadi ke dana asuransi kesehatan wajib. Ini berlaku untuk karyawan dan kategori populasi lainnya (wiraswasta, pengusaha perorangan, dll.) Dalam hal ini, pemegang polis dan tertanggung digabungkan dalam satu orang.
Negara juga bertindak sebagai tertanggung. Ia melakukan peran ini, pertama, dengan memberikan kontribusi untuk karyawan perusahaan milik negara, dan kedua, bertindak sebagai pembayar iuran asuransi untuk penduduk yang tidak bekerja.
Dana Asuransi Medis Wajib Federal (FFOMS) adalah lembaga keuangan dan kredit nirlaba negara independen, bertanggung jawab kepada badan-badan pemerintah Federal. Anggaran dana dan laporan pelaksanaannya disetujui setiap tahun oleh Majelis Federal Federasi Rusia.
Sumber daya keuangan dana tersebut dibentuk dari:
Pajak sosial terpadu dalam hal dana pajak sosial terpadu sebesar 1,1% dari dana upah;
Kontribusi dana teritorial CHI untuk pelaksanaan program bersama;
Alokasi dari anggaran federal untuk pelaksanaan program asuransi kesehatan wajib republik;
Pendapatan dari penggunaan dana yang dibebaskan sementara dari dana tersebut dengan menempatkan dana tersebut pada deposito bank dan pada surat berharga pemerintah yang sangat likuid.
KE Fungsi Dana FederalOMS berhubungan:
Penyetaraan kondisi pengoperasian dana CHI teritorial untuk memastikan pembiayaan CHI melalui pemberian bantuan keuangan;
Pembiayaan program yang ditargetkan dalam kerangka asuransi kesehatan wajib;
Persetujuan model aturan untuk asuransi kesehatan wajib warga negara;
Pengembangan dokumen peraturan;
Partisipasi dalam pengembangan program asuransi kesehatan dasar wajib untuk seluruh wilayah Federasi Rusia;
Partisipasi dalam organisasi dana CHI teritorial;
kerjasama internasional di bidang asuransi kesehatan;
Melaksanakan kegiatan keuangan dan perkreditan untuk memenuhi tugas pembiayaan CHI;
Melaksanakan pekerjaan penelitian dan pelatihan spesialis untuk asuransi kesehatan wajib.
Dana CHI Teritorial (TFOMI) dibuat di wilayah entitas konstituen Federasi Rusia, adalah lembaga keuangan dan kredit nirlaba negara independen dan bertanggung jawab kepada perwakilan dan otoritas eksekutif terkait. Sumber daya keuangan TFOMI berada dalam kepemilikan negara, tidak termasuk dalam anggaran, dana lain dan tidak dapat ditarik. Mereka terbentuk karena:
Pajak sosial terpadu dalam hal asuransi kesehatan wajib sebesar 2,0% dari dana upah;
dana yang diperhitungkan dalam anggaran entitas konstituen Federasi Rusia untuk asuransi kesehatan wajib dari populasi yang tidak bekerja (tidak ada tarif atau standar);
pendapatan yang diterima dari penggunaan dana yang dibebaskan sementara dengan menginvestasikannya dalam deposito bank dan surat berharga pemerintah;
dana yang dikumpulkan sebagai hasil dari klaim recourse terhadap pemegang polis, institusi medis dan entitas lain;
dana yang diterima dari penerapan sanksi keuangan kepada pemegang polis atas pelanggaran tata cara pembayaran premi asuransi.
Tugas utama Dana MHI Teritorial adalah memastikan pelaksanaan MHI di setiap wilayah entitas konstituen Federasi Rusia berdasarkan prinsip universalitas dan keadilan sosial. TFOMI bertanggung jawab atas pekerjaan utama untuk memastikan keseimbangan keuangan dan keberlanjutan sistem CHI.
Pembayar iuran - perusahaan asuransi (majikan, pemerintah daerah) menandatangani kontrak asuransi kesehatan dengan organisasi asuransi kesehatan. Organisasi medis asuransi membuat kontrak dengan institusi medis pilihannya untuk penyediaan layanan medis kepada tertanggungnya. Jika perusahaan asuransi memiliki: a) lisensi, b) kontrak yang dibuat dengan perusahaan asuransi dari penduduk yang bekerja dan (atau) tidak bekerja, dan c) kontrak dengan penyedia layanan (lembaga medis). Dana Asuransi Kesehatan Wajib Wilayah mentransfer kepadanya, berdasarkan perjanjian manajemen perwalian, dana dalam jumlah yang sebanding dengan jumlah warga negara yang diasuransikan.
Dengan demikian, sistem kontrak yang saling terkait dibentuk, disimpulkan untuk kepentingan dan kepentingan warga negara yang diasuransikan: pemegang polis<=>CMO,CMO<=>Dana teritorial, SMO<=>Akuinstitusi medis.
Berdasarkan program CHI dasar RF warga negara dijamin:
Memberikan perawatan kesehatan primer, termasuk perawatan medis darurat;
Diagnostik dan pengobatan berdasarkan rawat jalan (termasuk darurat dan pertolongan pertama);
Pelaksanaan tindakan pencegahan penyakit;
Bantuan rawat inap.
Volume dan kondisi perawatan medis ditentukan oleh program asuransi kesehatan wajib teritorial. Pembayaran untuk obat-obatan dan produk medis yang diperlukan di rumah sakit dan dalam penyediaan perawatan medis darurat dan darurat dilakukan dengan mengorbankan premi asuransi untuk asuransi kesehatan wajib, dan di lembaga rawat jalan - dengan mengorbankan dana pribadi warga negara.
Sesuai dengan kontrak standar OMI, perusahaan asuransi menanggung pembayaran untuk layanan medis dan lainnya yang diberikan kepada warga negara dalam jumlah yang ditentukan oleh program asuransi; menerbitkan kepada setiap tertanggung polis asuransi kesehatan (kartu identitas) dari formulir yang ditetapkan dengan program asuransi terlampir dan daftar institusi medis yang akan menyediakan layanan yang ditentukan dalam program. Polis asuransi kesehatan berlaku di seluruh wilayah Federasi Rusia. Tanggung jawab maksimum perusahaan asuransi untuk risiko individu (biaya perawatan medis yang diberikan kepada orang tertentu selama masa kontrak) tidak ditentukan.
Jika tidak mungkin memberikan bantuan kepada tertanggung dengan cara yang tepat dan dalam lingkup program asuransi kesehatan wajib, institusi medis wajib atas biayanya sendiri untuk menyediakan pasien dengan bantuan yang diperlukan di institusi lain dengan pemberitahuan kepada tertanggung. organisasi asuransi kesehatan.
Jika perlu untuk menyediakan pasien dengan layanan medis yang institusi ini tidak berlisensi, wajib mengatur transfer pasien atas biaya perusahaan asuransi ke institusi lain yang memiliki lisensi yang sesuai.
Asuransi kesehatan sukarela
Hukum Federasi Rusia "Tentang asuransi kesehatan warga negara di Federasi Rusia" sebagai objek asuransi kesehatan sukarela mendefinisikan risiko yang terkait dengan biaya penyediaan perawatan medis dalam hal peristiwa yang diasuransikan. Pada saat yang sama, Undang-undang menyatakan bahwa asuransi kesehatan sukarela "memberikan warga negara dengan layanan medis tambahan dan layanan lainnya melebihi yang ditetapkan oleh program asuransi wajib."
objek VHI Ada dua kelompok risiko asuransi:
1) terjadinya biaya pelayanan medis untuk pemulihan kesehatan, rehabilitasi, perawatan;
2) hilangnya pendapatan karena ketidakmampuan melakukan aktivitas tenaga kerja, baik selama sakit maupun setelah - pada saat timbulnya kecacatan.
Dengan demikian, undang-undang Federasi Rusia membatasi objek asuransi kesehatan hanya untuk penggantian biaya perawatan medis.
Dari sudut pandang ekonomi, VHI adalah mekanisme untuk mengkompensasi warga negara atas biaya dan kerugian yang terkait dengan timbulnya peristiwa yang diasuransikan - (dalam VHI) permohonan orang yang diasuransikan ke institusi medis (dokter) untuk bantuan medis. Peristiwa yang diasuransikan dianggap diselesaikan ketika, karena alasan medis, kebutuhan untuk perawatan lebih lanjut hilang.
Dalam hal asuransi kesehatan sukarela, perusahaan asuransi tidak melakukan pembayaran tunai langsung kepada tertanggung atau kepada orang yang ditunjuk olehnya (seperti halnya asuransi properti), tetapi hanya membayar untuk layanan organisasi medis.
Tertanggung dalam hal asuransi kesehatan sukarela, warga negara perorangan dengan kapasitas hukum perdata dan / atau perusahaan yang mewakili kepentingan warga negara bertindak.
Sesuai dengan peraturan perundang-undangan, asuransi kesehatan sukarela dapat dilakukan baik oleh perusahaan asuransi kesehatan khusus maupun perusahaan yang memiliki izin untuk menyelenggarakan berbagai jenis asuransi, termasuk kesehatan. Mekanisme penerapan model asuransi kesehatan sukarela Rusia ditunjukkan pada gambar di Lampiran 12.
Perusahaan asuransi yang beroperasi di pasar sukarela asuransi kesehatan, dapat dibagi menjadi tiga kelompok.
Grup pertama : anak perusahaan dari perusahaan keuangan dan industri yang besar. Tugas utama mereka adalah mengatur layanan medis untuk struktur induk dan perusahaan afiliasinya. Sebagai aturan, perusahaan asuransi ini beroperasi di wilayah, sesuai dengan geografi bisnis pendiri. Mereka juga menawarkan layanan mereka kepada mitra mereka dan bisnis lain yang beroperasi di wilayah ini. Seringkali, perusahaan-perusahaan ini menggunakan asuransi pengembalian, ketika bagian dari premi asuransi yang tidak digunakan untuk penyediaan layanan medis dikembalikan oleh perusahaan asuransi ke rekening giro pemegang polis pada akhir kontrak.
Grup pertama mencakup hampir semua pemimpin: Gazprommedstrakh dan Sogaz (didirikan oleh Gazprom), Siberia, perusahaan asuransi, yang merupakan bagian dari grup asuransi LUKOIL, Medved LK dan LUKOIL ”, Perusahaan asuransi“ Progress-Garant ”(NK“ YUKOS ”),“ Interros-Soglasie ”(memegang“ Interros ”),“ Energogarant ”, yang secara tradisional mengasuransikan perusahaan energi regional dan perusahaan yang dekat dengan industri listrik. Di antara perusahaan asuransi yang terdaftar di pasar Moskow untuk asuransi kesehatan sukarela berbasis risiko adalah Interros-Soglasie, Progress-Garant dan Siberia.
Grup kedua mewakili perusahaan yang bekerja dalam sistem asuransi kesehatan wajib dan membangun kebijakan pemasaran mereka atas dasar itu. Nama yang dikenal oleh perusahaan asuransi potensial, kemampuan untuk mengoordinasikan arus keuangan melalui saluran CHI dan VHI, serta hubungan yang terjalin dengan klinik dan rumah sakit terkemuka memungkinkan perusahaan asuransi ini untuk menempati posisi terdepan di VHI. Pertama-tama, perusahaan tersebut termasuk MAKS, ROSNO dan Spasskiye Vorota.
Grup ketiga - ini adalah perusahaan yang berfokus secara eksklusif pada pelanggan pasar. Mereka hanya bekerja dengan klien yang telah tertarik oleh pemasaran yang kompeten. Di masing-masing perusahaan ini, Anda dapat membeli salah satu program asuransi yang ada di pasar yang menyediakan perawatan rawat jalan, rawat inap, atau rehabilitasi. Perusahaan asuransi tersebut termasuk perusahaan asuransi universal Rusia terkemuka: Ingosstrakh, RESO-Garantia, Asuransi Renaissance, dll.
Perusahaan asuransi menerapkan program asuransi kesehatan sukarela berdasarkan kontrak untuk penyediaan perawatan medis, yang diakhiri dengan: institusi pengobatan dan profilaksis terlepas dari bentuk kepemilikan mereka atau dengan praktisi swasta. Pada saat yang sama, berdasarkan kontrak, setiap organisasi (lembaga) medis, sosial, dan peningkatan kesehatan yang memiliki izin untuk terlibat dalam kegiatan medis dapat dilibatkan, dengan penetapan pembayaran untuk layanan medis tertentu. Tarif untuk layanan medis dan VHI lainnya disetujui berdasarkan kesepakatan antara perusahaan asuransi kesehatan dan institusi medis.
Lembaga pengobatan dan profilaksis, serta di bawah asuransi kesehatan wajib, sesuai dengan kontrak, memikul tanggung jawab administratif, ekonomi, dan jenis lain yang ditetapkan oleh undang-undang Rusia untuk waktu, volume, dan kualitas layanan medis yang disediakan oleh mereka. Dalam hal ketidakpatuhan terhadap standar medis dan ekonomi oleh institusi medis dan profilaksis atau organisasi medis lainnya, organisasi asuransi berhak untuk tidak membayar sebagian atau seluruhnya biaya layanan medis.
Aturan untuk asuransi kesehatan sukarela dikembangkan oleh perusahaan asuransi secara individual, disetujui oleh otoritas pengawas asuransi (FSIS) dan merupakan kondisi yang sangat diperlukan untuk menyimpulkan kontrak VHI.
Jika Aturan VHI mencirikan aspek ekonomi dan hukum dari jenis asuransi kesehatan yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi, maka NS program VHI berisi:
Daftar layanan medis yang ditanggung oleh pertanggungan asuransi;
Skala jumlah asuransi di mana kontrak asuransi dapat dibuat;
Batas tanggung jawab perusahaan asuransi menurut jenis layanan medis;
Opsi yang menunjukkan besaran premi asuransi tambahan;
Skala premi asuransi sesuai dengan skala jumlah asuransi;
Daftar institusi medis yang melayani program ini;
Periode asuransi.
Tergantung pada pertanggungan asuransi membedakan antara:
Asuransi biaya pengobatan penuh;
Asuransi sebagian biaya pengobatan;
Asuransi biaya untuk satu risiko saja.
Asuransi kesehatan penuh memberikan jaminan untuk menutupi biaya pengobatan baik rawat jalan maupun rawat inap. Tidak seperti asuransi parsial penuh, asuransi ini mencakup biaya perawatan rawat jalan, atau rawat inap, atau perawatan khusus (kedokteran gigi, perawatan spa, dll.) sesuai pilihan pemegang polis.
Berdasarkan jenis tarif asuransi yang diterapkan asuransi kesehatan diklasifikasikan sebagai berikut:
Tarif penuh (gabungan);
Pada tingkat dengan partisipasi pemegang polis sendiri;
pada tingkat dengan batas kewajiban perusahaan asuransi;
Asuransi tarif penuh mengasumsikan bahwa pemegang polis membayar premi untuk jaminan untuk menutupi semua biaya rawat jalan dan/atau rawat inap, termasuk pembayaran tambahan untuk opsi yang dipilih.
Asuransi atas dasar partisipasi pemegang polis sendiri menyiratkan pengurangan, tergantung pada biaya pengobatan yang ditanggung baik mulai dari jumlah yang ditentukan dalam kontrak, atau untuk setiap peristiwa yang diasuransikan, pemegang polis secara mandiri membayar bagian dari biaya perawatan yang disepakati dengan perusahaan asuransi.
Tarif dengan batas kewajiban mengizinkan penanggung untuk membatasi partisipasinya dalam menutupi biaya pengobatan tertanggung dalam jumlah yang tertanggung mampu membayar premi dan yang memenuhi kebutuhannya. Leetanggung jawab dapat diinstal dengan tiga cara:
Jumlah pertanggungan asuransi untuk tahun tersebut disepakati, di mana penanggung membayar biaya pengobatan tertanggung;
Batas pertanggungan ditetapkan untuk jenis pelayanan kesehatan tertentu;
Bagian partisipasi perusahaan asuransi dalam menutupi biaya pengobatan tertanggung ditentukan.
Cakupan VHI penuh menjamin pembayaran biaya-biaya berikut:
biaya yang terkait dengan perawatan rawat jalan, termasuk: bantuan medis (kunjungan dokter, pemeriksaan, konsultasi spesialis, melakukan operasi secara rawat jalan); analisis dan diagnostik laboratorium; obat; pengobatan dari sifat yang berbeda (fisioterapi, pijat, optik, prostesis, peralatan untuk analisis, stimulasi jantung, kursi roda, dll.);
biaya yang terkait dengan perawatan rawat inap: perawatan medis, termasuk operasi, pengiriman ke klinik, rawat inap, biaya diagnostik, obat-obatan dan persediaan medis lainnya.
biaya pelayanan gigi.
Dalam aturan asuransi, VHI, sama seperti jenis asuransi lainnya, menyediakan: set pengecualian standar di luar pertanggungan asuransi saya ... Klaim asuransi tidak dilakukan oleh penanggung jika:
Penyakit tersebut merupakan akibat dari kecelakaan karena tindakan militer atau dinas militer;
Penyakit tersebut terjadi sebagai akibat dari kesengajaan tertanggung;
Pengobatan dilakukan dengan cara yang tidak diakui oleh obat resmi atau di klinik yang tidak memiliki akreditasi atau lisensi resmi;
Penyakit atau cedera yang diakibatkan oleh percobaan bunuh diri;
Penyakit atau cedera adalah akibat dari alkohol, obat-obatan atau keracunan racun.
Di Rusia, program asuransi VHI standar yang mencakup kombinasi layanan medis (atau risiko) di atas dapat berupa:
Dengan kemungkinan kunjungan gratis oleh tertanggung ke institusi medis mana pun dari semua yang termasuk dalam program (yang disebut layanan jaringan);
Dengan kunjungan ke institusi medis yang termasuk dalam program layanan jaringan, hanya dalam arahan "dokter pribadi";
Dengan keterikatan pada fasilitas medis tertentu (yang disebut program perawatan terkelola).
Berdasarkan artikel 255 Dari Kode Pajak Federasi Rusia (bab 25), yang mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2002, premi asuransi untuk asuransi kesehatan sukarela karyawan dapat dikecualikan dari dasar kena pajak untuk pajak penghasilan (termasuk dalam biaya produk, pekerjaan, layanan) dalam 3% dari jumlah biaya tenaga kerja di perusahaan.
Berdasarkan Kode Pajak Federasi Rusia (bagian dua), seni. 238, klausul 7 "pajak sosial terpadu tidak dibebankan pada premi asuransi yang dibayarkan berdasarkan perjanjian asuransi kesehatan sukarela."
Sesuai dengan paragraf 5 Pasal 213 Kode Pajak, ketika menentukan dasar pengenaan pajak untuk pajak penghasilan pribadi, jumlah premi asuransi berdasarkan kontrak asuransi kesehatan sukarela yang menyediakan pembayaran biaya pengobatan oleh perusahaan asuransi kepada individu yang diasuransikan tanpa adanya pembayaran kepada individu yang diasuransikan tidak diperhitungkan.
Pelaksanaan asuransi kesehatan wajib mengandaikan mekanisme keuangan yang tepat. Ini mencakup seperangkat alat yang memastikan pelaksanaan hak tertanggung untuk memberi mereka layanan medis gratis jika terjadi peristiwa yang diasuransikan (sakit, cedera, pencegahan, dll.). Fungsi mereka adalah: pertama, akumulasi sumber daya keuangan dalam dana CHI untuk membiayai penyediaan perawatan medis gratis kepada tertanggung, kedua, pembayaran untuk layanan medis yang disediakan dalam kerangka program dasar dan, ketiga, pemerataan kondisi keuangan untuk kegiatan dana CHI teritorial.
Sumber utama pembentukan basis sumber daya asuransi kesehatan wajib adalah, seperti pada jenis asuransi sosial wajib lainnya, asuransi premium. Tetapi, seperti yang kami sebutkan sebelumnya, dalam asuransi kesehatan mereka dibayarkan ke dalam sistem asuransi kesehatan wajib untuk penduduk yang bekerja oleh majikan, dan untuk penduduk yang tidak bekerja - oleh otoritas eksekutif dari entitas konstituen Federasi Rusia.
Tingkat premi asuransi ditetapkan sebesar 5,1% dari basis tarif, yang dibayarkan penuh ke Dana Asuransi Medis Wajib Federal. Pada saat yang sama, perlu dicatat bahwa untuk sejumlah kategori pembayar iuran asuransi untuk masa transisi (2011-2019), tarif preferensial dipertahankan. Dalam hal ini, kekurangan pendapatan sebagai akibat dari pelestarian tarif preferensial dikompensasi oleh negara dengan mengorbankan anggaran federal (pada 2011, jumlahnya mencapai 16,2 miliar rubel).Selain itu, pengeluaran lain dari MHIF dapat dibiayai dari anggaran federal. Jadi, pada tahun 2011, negara menanggung sendiri biaya pemeriksaan kesehatan warga yang bekerja dan pemeriksaan kesehatan anak yatim dan anak-anak dalam situasi kehidupan yang sulit yang tinggal di lembaga rawat inap.
Adapun dana asuransi kesehatan wajib teritorial, kontribusi majikan untuk karyawan mereka tidak dibuat untuk dana ini. Mereka membentuk basis sumber daya mereka dengan mengorbankan kontribusi dari anggaran daerah untuk penduduk yang tidak bekerja (pensiunan, murid dan siswa pendidikan penuh waktu, dll.), serta subsidi dari Dana MHI Federal. Jumlah dan prosedur untuk menghitung tingkat premi asuransi untuk penduduk yang menganggur ditetapkan oleh undang-undang federal. Subsidi dikirim ke anggaran dana teritorial dari anggaran MHIF untuk menyamakan kondisi pelaksanaan program dasar MHI di semua entitas konstituen Federasi Rusia. Pada tahun 2011, mereka menyumbang 89,2% dari semua pengeluaran Dana Federal.
Perlu juga dicatat: dalam asuransi kesehatan wajib, sejak tahun 2013, transisi telah dilakukan ke pembiayaan saluran tunggal. Ini berarti bahwa akumulasi dana untuk dukungan keuangan program dasar CHI terkonsentrasi di anggaran Dana CHI Federal. Akibatnya, pembayaran untuk semua layanan kesehatan gratis akan dilakukan dari satu sumber dalam bentuk subsidi MHIF yang ditransfer ke dana asuransi kesehatan wajib teritorial. Besaran subsidi, yang merupakan dukungan keuangan untuk program asuransi kesehatan wajib dasar, ditentukan menurut metode khusus yang mempertimbangkan komposisi usia dan jenis kelamin penduduk, tingkat dan struktur morbiditas dan ciri-ciri lain di wilayah tersebut. Pada prinsipnya, rumus untuk menentukan besaran subsidi sederhana: besaran subsidi ditentukan sebagai hasil perkalian antara jumlah orang yang diasuransikan dalam asuransi kesehatan wajib, standar dukungan keuangan program asuransi kesehatan wajib dasar untuk tahun berjalan. menghitung subsidi (2013 - 5942,5 rubel, 2014 - 6962,5 rubel,
2015 - 8481,5 rubel) dan koefisien diferensiasi wilayah. Indikator terakhir memperhitungkan koefisien upah regional "utara", bonus untuk senioritas dan upah rata-rata di daerah, perkiraan tingkat indeks pengeluaran anggaran, yang memungkinkan untuk memperhitungkan peningkatan biaya penyediaan layanan di wilayah tertentu. daerah karena kondisi sosial ekonominya.
Pendekatan ini memungkinkan terlaksananya program jaminan kesehatan dasar wajib di semua wilayah. Dalam hal ini, di setiap entitas konstituen Federasi Rusia, komisi khusus untuk pengembangan program asuransi kesehatan wajib teritorial menghitung biayanya.
Juga harus diingat bahwa pembayaran untuk layanan medis dilakukan oleh dana teritorial tidak langsung ke organisasi medis (rumah sakit, klinik, dll.), Tetapi melalui organisasi asuransi kesehatan (perusahaan asuransi). Yang terakhir, sebagaimana telah disebutkan, melakukan fungsi perusahaan asuransi.
Kebutuhan untuk beralih ke pembiayaan perawatan kesehatan saluran tunggal juga ditentukan oleh kebutuhan untuk meningkatkan efisiensi dan transparansi penggunaan sumber daya keuangan dalam perawatan kesehatan pada umumnya dan asuransi kesehatan wajib pada khususnya.
Bersamaan dengan transisi ke pembiayaan saluran tunggal, pembayaran tarif penuh untuk perawatan medis diperkenalkan. Struktur tarif untuk membayar perawatan medis disetujui dalam program asuransi kesehatan wajib dasar dan termasuk biaya untuk upah, akrual untuk upah, pembayaran lainnya, pembelian obat-obatan, bahan habis pakai, makanan, peralatan lunak, peralatan medis, reagen dan bahan kimia , dll. dll.
