Undang-undang menyediakan hak untuk memilih warga negara organisasi medis asuransi. Bagaimana ini dilakukan dalam praktik?
Pertama, saya perhatikan bahwa pilihan atau penggantian organisasi medis asuransi dilakukan oleh orang yang diasuransikan yang telah mencapai usia mayoritas (bagi seorang anak untuk mencapai usia mayoritas - orang tua atau perwakilan hukum lainnya).
Pilihan dapat dibuat dari jumlah organisasi medis asuransi yang bekerja di wilayah khusus ini.
Untuk membuat pilihan, warga negara harus hanya berlaku (formulir yang ditetapkan, di perusahaan asuransi Anda akan ditawari itu) ke organisasi medis asuransi yang dipilih.
Pada saat yang sama, untuk mencegah kekacauan dalam pembentukan daftar diasuransikan dalam konteks perusahaan asuransi dan memastikan pembiayaan sistematis dari program Cha, ditentukan bahwa perusahaan yang diasuransikan dapat diganti 1 kali lebih lambat. 1 November.
Ketika mengubah tempat tinggal - dalam sebulan, dan menurut pendapat, jika tidak ada perusahaan asuransi di tempat tempat tinggal baru, di mana seorang warga negara diasuransikan sebelumnya.
Jika pada batas waktu (hingga 1 November), seorang warga negara tidak memilih untuk mengganti organisasi medis asuransi, maka tahun berikutnya dianggap diasuransikan pada organisasi medis asuransi yang sama di mana ia diasuransikan sebelumnya.
Sekarang Anda menulis di mana-mana Anda dapat memilih perusahaan asuransi. Apa yang perusahaan Anda berbeda dari yang lain?
Itu salah, dan terutama dalam terang pendekatan baru dalam sistem asuransi medis wajib.
Saya akan memberi tahu Anda pendek tentang bagaimana pekerjaan dilakukan oleh kami untuk kepentingan tertanggung.
Pertama, saya ingin mencatat bahwa Rosno-MS adalah salah satu dari dua SMOS federal terbesar dengan stabilitas keuangan terbesar. Apa pun yang terjadi, kami akan memastikan perlindungan asuransi warga dalam volume apa pun dan di mana saja.
Slogan utama karyawan kami adalah untuk membuat yang paling mungkin bahwa tertanggung kami puas dan puas dengan kualitas perawatan medis.
Pekerjaan ini memiliki beberapa arah.
Pertama-tama, kami secara luas memberi tahu kami tentang hak-hak mereka dalam sistem asuransi kesehatan wajib. Bagaimana? Sirkulasi memo, brosur, bahan informasi lain yang diterbitkan oleh perusahaan untuk diasuransikan selama 9 bulan. Tahun ini melebihi 900 ribu kopi. Kami menempatkan informasi berdiri di fasilitas medis, spesialis kami berada di media, di radio, televisi. Kami terus-menerus bekerja dengan keluhan dan pernyataan tentang pemeriksaan kualitas perawatan medis yang disediakan untuk diasuransikan kami. Untuk mempelajari pendapat pelanggan - jajak pendapat, dan di LPU, dan "di jalan".
Arah kerja lain adalah memastikan kemungkinan tertanggungnya kapan saja untuk menghubungi perusahaan. Untuk tujuan ini, kami memiliki 24 jam sehari, 365 hari setahun bekerja "hotline" (TEL. 8-800 - 100-800-5, panggilan gratis), Anda dapat meninggalkan banding Anda di situs web perusahaan (www. Rosno-Ms. Ru). Jika perlu, Anda dapat menghubungi salah satu cabang kami di telepon yang ditentukan pada kebijakan, atau hubungi cabang secara langsung. Kami menjamin bahwa semua banding dan keluhan akan dengan cepat ditinjau.
Kami memiliki lebih banyak dokter ahli yang memenuhi syarat dengan bantuan mereka, kami terus-menerus mengontrol kualitas perawatan medis yang disediakan untuk diasuransikan kami.
Selama 9 bulan pertama 2010, Perusahaan membahas lebih dari 1 juta banding atas berbagai masalah. Pada saat yang sama, lebih dari 150 ribu orang memanfaatkan hotline. Total kami memiliki 2192 keluhan. Semua keluhan yang diterima dipertimbangkan dan lebih dari 70% dari mereka dikonfirmasi. Dari mana asuransi kami diterima secara ilegal oleh lembaga medis, mereka, setelah intervensi perusahaan, diasuransikan kembali. Sebanyak 1,2 juta rubel dikembalikan, dibayar oleh warga negara ke organisasi medis untuk bantuan, yang seharusnya disediakan secara gratis.
Jika yang diasuransikan menganggap perlu untuk mendaftar ke pengadilan dengan gugatan pada perawatan medis yang diberikan dengan buruk, pengacara perusahaan akan memberi dia bantuan penasehat yang diperlukan. Tahun ini, pengadilan puas 10 dari 14 klaim. Oleh keputusan pengadilan, lembaga medis membayar lebih dari 600 ribu rubel dalam bentuk kompensasi material, dan 450 ribu rubel dibayar dalam bentuk kerusakan moral.
Saya akan menceritakan beberapa kasus:
1) Tertanggung F. Membalikkan akuisisi obat "Vankomisin" dengan mengorbankan dana pribadi selama periode perawatan rawat inap di Rumah Sakit Kota Tengah dari salah satu kota di wilayah Moskow. Keluhan itu diselidiki oleh spesialis Rosno-Ms, diakui masuk akal, pasien sebuah rumah sakit kembali 37 368 rubel menghabiskan 37 368 rubel.
2) Setelah intervensi perusahaan, uang dalam jumlah 760 rubel dikembalikan ke dua ibu. dan 950 rubel, diambil secara ilegal dari mereka di klinik anak-anak untuk pemeriksaan preventif anak-anak untuk pendaftaran di TK. (Wilayah Moskow).
3) Tertanggung L. Banding kepada Perusahaan untuk mengatur anak untuk berkonsultasi dengan dokter anak, karena Di klinik lokal tidak ada dokter seperti itu. Spesialis kami mengatur penerimaan anak di dokter anak ke CRH, di mana ia menerima bantuan yang diperlukan.)
Kami menganggapnya sangat penting untuk pengembangan layanan medis, pengenalan teknologi terbaru di OMS.
Kami adalah salah satu dari para reformis dan pemimpin teknologi sistem. Semua ide baru, teknologi layanan teknologi terbaik yang kami perkenalkan segera, pada awal - proyek percontohan (ketersediaan, proyek TI), kemudian distribusi ke semua area di mana Rosno-MS bekerja.
Selain itu, kami berusaha untuk memperluas kemampuan yang diasuransikan Oms. Kami telah mengembangkan sejumlah produk tambahan (kemungkinan), yang, di samping program OMC, akan memungkinkan lebih banyak layanan, lebih cepat atau layanan tambahan.
Saya benar-benar berhenti pada beberapa aspek pekerjaan yang diperoleh perusahaan untuk memastikan hak-hak yang diasuransikan untuk menerima perawatan medis gratis.
Tentu saja, kami tidak berhenti dalam hal ini, kenyamanan untuk diasuransikan akan tetap menjadi prioritas kami. Dan pilihan tetap milikmu.
Asuransi kesehatan adalah bentuk perlindungan sosial dari kepentingan kesehatan kesehatan. Ini menjamin warga negara ketika peristiwa yang diasuransikan terjadi, mendapatkan perawatan medis.
Asuransi medis dilakukan dalam dua jenis: wajib dan sukarela.
1. Perbedaan Wajib (OMS) dan Asuransi Kesehatan Sukarela (DMS)
Dalam wajib asuransi kesehatan (OMS), kondisinya ditentukan oleh negara.
Polis OMS menjamin minimum standar layanan medis. Layanan yang menyediakan kebijakan asuransi kesehatan wajib didaftarkan dalam Keputusan Pemerintah Rusia 28 Juli 2005 No. 461.
Dalam kondisi asuransi asuransi sukarela (DMS), program, tarif ditentukan oleh perusahaan asuransi. Tidak seperti OMS, dalam asuransi kesehatan sukarela, program asuransi dan volume layanan selalu individu.
Untuk kejelasan, bayangkan perbedaan utama antara OMS dan DMS dalam bentuk tabel.
| Jenis asuransi kesehatan | Wajib (OMS) | Sukarela (DMS) |
| Siapa yang berlaku? | Pada semua warga Rusia | Keinginan |
| Hukum apa yang mengatur? | Hukum "pada asuransi kesehatan warga di Federasi Rusia" | Hukum "tentang asuransi" dan hukum "tentang asuransi kesehatan warga di Federasi Rusia" |
| Siapa yang menentukan aturan asuransi? | Badan negara | Organisasi asuransi |
| Sumber dana | Kontribusi Pengusaha, Anggaran Negara | Pendapatan Pribadi Warga Negara, Laba Pengusaha |
| Tarif. | Dipasang sesuai dengan satu teknik yang disetujui | Dipasang oleh perusahaan asuransi dan perjanjian yang diasuransikan |
| Siapa yang memonitor kualitas? | Sistem kontrol kualitas ditentukan oleh lembaga pemerintah | Sistem kontrol kualitas ditetapkan oleh kontrak |
Asuransi sukarela dapat diperoleh dengan dua cara:
1) Dari majikan, jika ia menyediakan layanan seperti itu;
2) Dengan kontak independen dari perusahaan asuransi.
Jika Anda sudah diasuransikan di tempat kerja, tetapi memutuskan untuk membeli asuransi tambahan, masuk akal untuk mengaturnya hanya pada layanan yang tidak ditentukan di bidang Anda yang Anda miliki.
Jika dalam paket sosial perusahaan di mana Anda bekerja, tidak termasuk polis asuransi kesehatan sukarela, pikirkan betapa menguntungkannya adalah pembelian independen dari kebijakan komersial. Untuk ini, pikirkan apakah Anda berencana untuk secara aktif menggunakan layanan medis dalam waktu dekat. Jika demikian, dalam hal ini, pembelian kebijakan dapat melakukan lebih murah daripada pembayaran banyak tagihan medis.
3. Amati apa yang memengaruhi harga kebijakan PMC.
Semakin tinggi biaya kebijakan, semakin lengkapnya program dan semakin sedikit batasan di dalamnya.
Harga tergantung:
● Dari level poliklinik yang digunakan oleh perusahaan asuransi berkolaborasi. Lembaga paling mahal termasuk klinik departemen - mantan rumah sakit nomenklatur nyata. Di antara mereka: persediaan pusat Kantor Presiden, Obat "JSC", Pusat Midage untuk GLAVPDK "dan lainnya.
● Dari satu set layanan yang termasuk dalam kebijakan. Ini dapat memberikan konsultasi, survei, kunjungan dokter, operasi, kehamilan, diagnostik sinar-X, dan bahkan perawatan psikoterapi. Dan juga: ditunjuk oleh dokter (pemandian, inhalasi, pijat).
● Dari usia Anda. Apa yang Anda lebih tua, semakin tinggi "harga" kebijakan PMS menjadi.
● Dari kehadiran penyakit kronis. Untuk orang yang sakit, kebijakan PMC akan lebih mahal.
4. Jangan melakukan kesalahan dengan pilihan perusahaan asuransi
Pilih polis asuransi kesehatan sukarela tidak mudah: perusahaan banyak dan mereka semua menawarkan tentang serangkaian layanan yang sama.
Untuk memulai, menentukan lingkaran perusahaan yang layanannya akan Anda pertimbangkan dan bandingkan .
● 1) Perusahaan asuransi harus didaftarkan sebagai entitas hukum dan memiliki lisensi untuk melakukan asuransi kesehatan sukarela;
● 2) memperhatikan pengalaman kerja di pasar - semakin lama, semakin baik;
● 3) Lihat. Menurut peringkat, Anda dapat mengidentifikasi pemimpin dalam satu bentuk asuransi. Jika perusahaan memiliki posisi yang baik dari asuransi yang dikeluarkan, oleh karena itu, lebih tahan terhadap pengaruh eksternal.
● 4) Tentukan apakah ada layanan pengiriman 24 jam di perusahaan. Bagi perusahaan yang terlibat dalam media, tidak adanya layanan semacam itu dapat berarti masalah serius bagi pelanggan;
Ada juga keseluruhan kompleks tanda-tanda tidak langsung - seperti yang Anda terima di kantor, seperti secara rinci Anda diberi tahu. (Referensi ke laporan "pembeli rahasia" tentang perusahaan asuransi.)
Layanan untuk semua jenis asuransi (asuransi terintegrasi) biasanya diberikan grup asuransi. Menurut para ahli, perusahaan seperti itu lebih dapat diandalkan.
5. Pilih klinik untuk perawatan medis
Memutuskan dengan perusahaan asuransi, Anda harus memilih klinik untuk perawatan medis. Dianjurkan untuk pergi ke lembaga medis dan profilaksis, untuk melihat sikapnya kepada pelanggan, cari tahu daftar layanan.
Pada saat yang sama, jangan lupa memperhatikan kriteria berikut:
● Kehadiran spesialis tertentu dan peralatan diagnostik, tingkat kualifikasi dokter;
● Kedekatan dengan rumah;
● Jumlah pengunjung ke jam puncak (hingga 10 pagi dan setelah jam 5 sore);
6. Ketika menyimpulkan kontrak asuransi, perhatikan daftar pembatasan
Memilih kebijakan, penting untuk memperhatikan kemungkinan pembatasan:
● Apa yang secara khusus berarti di bawah layanan tertentu. Dengan demikian, "kedokteran gigi" sering mencakup hanya bantuan ahli bedah gigi selama cedera rahang.
● Jam penerimaan untuk perawatan kesehatan. Mereka dapat dibatasi pada akhir pekan.
● Daftar pembatasan penyakit yang jatuh di bawah kasus invensi. Penanggung akan menyala dalam kebijakan tidak semuanya, tetapi hanya beberapa penyakit kronis. Anda harus memberi tahu semua penyakit kronis Anda terlebih dahulu. Jika tidak, perusahaan memiliki hak untuk tidak membayar untuk perawatan Anda.
● Dalam wilayah apa bantuan rumah dan perawatan medis darurat.
7. Dengan jelas memahami hak dan hak-hak Anda dari organisasi asuransi dalam sistem DMS
Anda, sebagai pengguna DMS, berhak untuk:
● Pilihan gratis organisasi asuransi;
● Pilihan gratis lembaga medis dan dokter sesuai dengan kontrak;
● Memperoleh layanan medis yang sesuai dengan volume dan kualitas ketentuan kontrak;
Diperlukan Organisasi Medis Asuransi:
● Dari saat menyimpulkan kontrak asuransi kesehatan, untuk mengeluarkan kebijakan medis asuransi yang diasuransikan atau diasuransikan;
● Pantau volume, tenggat waktu, dan kualitas perawatan medis sesuai dengan ketentuan kontrak;
● melindungi kepentingan tertanggung.
Jika lembaga medis menolak untuk menyediakan layanan tertentu dalam kerangka kerja program atau ada keraguan sebagai layanan medis, perlu untuk segera menginformasikan pelanggaran perusahaan asuransi untuk adopsi langkah-langkah yang relevan mengenai institusi medis atau profesional medis individu ini .
Sumber: http://www.7budget.ru/, http://www.rosmedstrah.ru/, http://info.tatcenter.ru, http://www.expert.ru, http: // www. RG.RU, http://www.ogoniok.com
Menemukan kesalahan ketik? Sorot teks dan tekan Ctrl + Enter
Lepas landas ke langkah ini dengan semua keseriusan. Bagaimanapun, tidak semua orang tahu bahwa dimungkinkan untuk mengubah perusahaan asuransi lebih dari sekali setahun. Karena itu, jika pilihannya ceroboh, Anda harus bertahan dan menunggu. Cara memilih perusahaan asuransi untuk OMS dan bagaimana mengenali penipu, itu akan dibahas dalam artikel kami.
Penting untuk dipahami bahwa perusahaan asuransi memiliki sejumlah liabilitas kepada pelanggan. Kesimpulan dari kontrak bukan hanya prosedur formal yang banyak ingin dipenuhi dan dengan cepat lupa.
Ini juga merupakan peluang Anda, karena tanggung jawab organisasi asuransi meliputi:
Agar tidak membuat kesalahan dalam pilihan, Anda perlu mengumpulkan dan menganalisis informasi. Proses ini terdiri dari langkah-langkah berikut.
Untuk melakukan ini, cukup untuk pergi ke situs Dana Teritorial OMS. Di bagian "Informasi Referensi" Anda dapat dengan mudah menemukan daftar yang diinginkan. Di satu wilayah, itu bisa menjadi 2-3 perusahaan pada orang lain - puluhan. Beberapa dan mereka sangat populer dan terdengar, yang lain tidak diketahui siapa pun. Tetapi tidak layak terburu-buru dengan kesimpulan: kadang-kadang perusahaan pada awalnya siap untuk menghasilkan lebih banyak untuk pelanggan mereka daripada para pemimpin.
Sebelum membuat keputusan akhir, pergi ke kantor perusahaan. Spesialis yang bekerja langsung dengan pelanggan adalah orang dari organisasi. Lihatlah bagian dari bagaimana mereka berkomunikasi dan siap membantu dalam memecahkan masalah tertentu. Penting betapa nyaman bagi pengunjung, kantor dilengkapi: kursi, toilet, kebersihan bangunan, jumlah personel layanan, panjang antrian. Ini dalam hal-hal sepele yang berkualitas perusahaan dimanifestasikan.
Informasi ini disajikan di situs web Dana Federal untuk Asuransi Medis Wajib. Terlepas dari kesederhanaan dan logis dari item ini, untuk menangani situs web orang yang tidak siap. Karena itu, jangan ragu dan memaafkan bantuan spesialis. Juga perhatikan peringkat informal. Mereka juga bisa mengatakan banyak.
Radio Sarafan adalah salah satu cara terkuat dan paling dapat diandalkan untuk mendapatkan informasi. Apalagi jika kerabat atau kenalan Anda muncul di perusahaan asuransi ini.
Biasanya di perusahaan asuransi, klien diundang untuk menyimpulkan perjanjian model. Namun, tidak semua orang tahu bahwa kontrak seperti itu dapat dilakukan amandemen. Oleh karena itu, tidak perlu untuk memperlakukan item ini secara formal. Periksa dengan hati-hati semua titik dokumen. Jika Anda tidak mengerti apa-apa, mintalah klarifikasi. Jika beberapa titik tidak dapat diterima, Anda dapat memintanya untuk dikecualikan. Tentu saja, organisasi besar yang dipromosikan tidak mungkin pergi ke konsesi semacam ini, tetapi perusahaan tidak begitu populer mungkin pergi menemui Anda.
Itu harus dipertimbangkan: semakin besar perusahaan asuransi, semakin banyak peluang yang ia miliki untuk membantu klien. Tetapi sikap terhadap pelanggan masih belum terhubung dengan ukuran perusahaan, tetapi dengan budaya internal dan dengan tingkat iradiasi personel. Pekerja yang salah dan tidak cukup sopan berarti bahwa pada personel pelatihan di organisasi diselamatkan. Jadi itu tidak cukup kompeten. Secara umum, timbang diri Anda, yang lebih penting.
Perusahaan asuransi terbaik untuk OMS adalah yang hanya memiliki kesimpulan positif dalam semua item yang tercantum. Tetapi bahkan tusukan terbaik terjadi. Anda mungkin melanggar hukum untuk menolak registrasi. Dan ini adalah alasan serius untuk berpikir.
Menurut undang-undang, kesimpulan dari kontrak OMS adalah wajib. Artinya, perusahaan asuransi berkewajiban untuk menyimpulkan perjanjian dengan warga negara mana pun yang melamar mereka. Jika perusahaan asuransi menolak Anda untuk menyimpulkan kontrak, ini dapat menyebabkan lisensi dicabut. Opsi ini dimungkinkan jika warga negara memutuskan untuk membela hak-haknya di pengadilan.
Penyebab penolakan yang paling sering tidak masuk akal adalah kurangnya pendaftaran dalam subjek, di mana perusahaan asuransi berada. Tetapi penolakan kepada para prajurit dalam menyimpulkan kontrak semacam itu akan cukup masuk akal, karena disediakan oleh standar hukum yang relevan. Bagaimanapun, kategori warga ini dilayani di institusi medis departemen, pembiayaan yang dilakukan dari anggaran.
Dalam semua kasus lain, penolakan untuk membungkus kontrak diakui sebagai ilegal. Karena itu, jika Anda menolak, menuntut penjelasan tertulis dan meminta nasihat kepada pengacara, dan kemudian ke pengadilan. Dalam budaya Rusia, persidangan untuk cobaan disebut kata "jahitan" dan mengenakan naungan negatif. Tetapi perlu untuk mengatasi stereotip ini, karena itu benar dan normal untuk menuntut hak-hak mereka. Jangan ragu untuk belajar menjadi warga negara.
Di bidang asuransi, tindakan penipuan terutama terkait dengan fakta bahwa perusahaan menerima dan menguasai dana untuk layanan yang belum diberikan. Karena tidak masuk ke tangan scammers, penting untuk memperhitungkan item-item berikut:
Warga Rusia memiliki lebih banyak peluang dalam mendapatkan layanan medis berkualitas. Tetapi untuk ini Anda perlu menjadi warga negara yang aktif dan menikmati hak-hak bahwa negara mewakili kita. Perusahaan apa yang harus dipilih untuk OMS? Untuk memecahkan hanya Anda! Tetapi Anda tidak boleh memperlakukan pilihan ini secara formal: Gunakan hak Anda!
Sejak 2016, perawatan kesehatan Rusia telah sepenuhnya diteruskan pada prinsip-prinsip asuransi. Tetapi perusahaan asuransi harus membela hak-hak pasien dengan penolakan yang tidak masuk akal untuk memberikan perawatan medis gratis. Ini adalah tugas langsung mereka. Pemerintah juga harus memastikan kontrol dalam masalah seperti itu.
Ketika Igor Yurgens berkata, Presiden All-Rusia Unions of Insurers, mengendalikan kualitas layanan medis - tugas utama perusahaan asuransi medis. Semua perusahaan yang membuat jenis asuransi harus disimpan di bawah kendali khusus. Itu juga diamati menurut statistik bahwa dalam kerangka bantuan kepada pasien, 90 persen keluhan dapat diselesaikan secara pretrial, ketika perusahaan asuransi melakukan intervensi.
Juga dalam daftar seperti itu Anda dapat memasukkan bantuan gratis dan perawatan rawat inap. Daftar ini mencakup ambulans, bantuan poliklinik rawat jalan, bantuan dalam penyakit akut dan eksaserbasi penyakit kronis, patologi kehamilan, rawat inap yang direncanakan dan sebagainya.
Oms harus disebut bagian integral dari Asuransi Sosial Negara, yang menyediakan semua warga Rusia memiliki kesempatan yang sama dalam memperoleh perawatan medis dan pengobatan. Ini juga ditawarkan dengan mengorbankan asuransi kesehatan wajib dalam jumlah dan pada kondisi yang sesuai dengan program OMS.
Asuransi kesehatan, menurut hukum, dilakukan dalam dua jenis: menawan dan sukarela. Sukarela, tidak seperti wajib, dibuat berdasarkan program asuransi kesehatan sukarela. Ini juga dapat memberikan warga untuk mendapatkan layanan medis dan lainnya yang berlebihan dari program OMS yang ditetapkan oleh program. Jika kita berbicara tentang mata pelajaran media, mereka bertindak:
Peringkat ini dibuat atas dasar memenuhi kewajiban untuk melindungi hak-hak orang yang diasuransikan dan indikator tidak langsung. Indikator keandalan keuangan perusahaan juga tidak signifikan pada peringkat, karena jika kegiatan perusahaan OMS menghentikan pekerjaan mereka, itu tidak mempengaruhi orang-orang yang diasuransikan. Hanya perlu mentransfer ulang kebijakan. Jadi siapa yang memasuki peringkat perusahaan?
Seperti dilaporkan sebelumnya, direncanakan untuk memasuki pondasi OMS negara di level 1660 miliar rubel dengan anggaran. Mereka akan terbentuk, berkat premi asuransi. Natalia Stadchenko, Ketua FOM mencatat bahwa total pendapatan anggaran FOMS dijadwalkan untuk rancangan undang-undang untuk 2017 sebesar 1.661.679.668,5 rubel.
Bagian utama dari pendapatan adalah 98 persen, yang disebabkan oleh premi asuransi. Jika Anda percaya rancangan hukum yang dianggap, maka seseorang akan didirikan oleh dana program dasar CHA untuk membiayai, yang akan menunjukkan angka 8438,9 rubel. Stadchenko juga mencatat bahwa tahun depan dari dana ingin menghabiskan sekitar 3,2 miliar rubel untuk mendukung pengembangan kesehatan pedesaan.
