Di Rusia, dibuat sistem Asuransi Medis Mengandung sistem langkah-langkah yang dirancang untuk perlindungan sosial kepentingan populasi dalam kesehatan. Asuransi medis dilakukan dalam dua jenis - berjawab (OMS) dan Voluntary (DMS) - Sesuai dengan program asuransi kesehatan.
Yayasan hukum, ekonomi dan organisasi asuransi kesehatan terkandung dalam Hukum Federasi Rusia "pada asuransi kesehatan warga di Federasi Rusia". Undang-undang ini bertujuan untuk memperkuat minat dan tanggung jawab penduduk dan negara, perusahaan, lembaga, organisasi dalam perlindungan kesehatan warga negara dalam kondisi ekonomi baru. Undang-undang ini memberikan hak konstitusional warga dari Federasi Rusia untuk perawatan medis. Tujuan Asuransi Medis - Menjamin warga dalam hal peristiwa yang diasuransikan, memperoleh perawatan medis melalui akumulasi dana dan langkah-langkah preventif keuangan. Objek asuransi kesehatan adalah risiko asuransi yang terkait dengan penyediaan perawatan medis jika terjadi peristiwa yang diasuransikan. Asuransi Medis Wajib Ini adalah bagian integral dari asuransi sosial negara. Ini menyediakan semua warga dari Federasi Rusia kesempatan yang sama dalam memperoleh medis dan obat-obatan yang disediakan dengan mengorbankan asuransi medis wajib dalam jumlah dan pada kondisi yang sesuai dengan program asuransi medis wajib. Asuransi Medis Sukarela (DMS) Ini dilakukan berdasarkan kehendak bebas dari perusahaan asuransi dan perusahaan asuransi dan merupakan asuransi medis tambahan.
Sistem asuransi kesehatan menyediakan:
1) Asuransi Medis Warga dari Federasi Rusia;
2) Asuransi Medis Warga Rusia yang berada di luar negeri, dilakukan berdasarkan perjanjian bilateral Federasi Rusia dengan negara-negara tinggal warga negara;
3) Asuransi medis warga negara asing sementara di Federasi Rusia;
4) Asuransi kesehatan warga asing yang tinggal secara permanen di Federasi Rusia dan memiliki hak dan tugas yang sama di bidang asuransi kesehatan, serta warga negara Federasi Rusia, jika perjanjian internasional tidak disediakan sebaliknya.
Hak-hak warga dari Federasi Rusia dalam sistem asuransi kesehatan ditentukan. Di wilayah Federasi Rusia, orang-orang yang tidak memiliki kewarganegaraan memiliki hak dan kewajiban yang sama dalam sistem asuransi kesehatan, serta warga negara dari Federasi Rusia.
Warga berhak atas:
1) Asuransi medis yang wajib dan sukarela;
2) pilihan organisasi asuransi kesehatan;
3) Pilihan lembaga medis dan dokter sesuai dengan kontrak asuransi kesehatan wajib dan sukarela;
4) Memperoleh perawatan medis di seluruh Federasi Rusia, termasuk di luar tempat tinggal permanen;
5) Memperoleh layanan medis yang sesuai dengan volume dan kualitas ketentuan kontrak, terlepas dari ukuran premi asuransi yang sebenarnya dibayar;
6) Presentasi klaim kepada Tertanggung, Organisasi Medis Asuransi, lembaga medis, termasuk kompensasi material untuk kerusakan yang disebabkan oleh kesalahan mereka, terlepas dari apakah itu disediakan untuk atau tidak dalam kontrak asuransi kesehatan;
7) Pengembalian bagian premi asuransi dalam asuransi kesehatan sukarela, jika ditentukan oleh ketentuan kontrak.
2. Asuransi Medis WajibAsuransi Kesehatan Wajib. Semua warga Rusia yang saat ini dapat (bekerja dan tidak bekerja) sejak lahir. Pada warga negara yang bekerja, sejak kesimpulan dari kontrak kerja, ada norma-norma yang berkaitan dengan asuransi kesehatan wajib sesuai dengan hukum Federasi Rusia "pada asuransi medis warga di Federasi Rusia" dan diadopsi sesuai dengan tindakan regulasi TI. Dengan kata lain, majikan wajib memberikan kebijakan karyawan asuransi kesehatan wajib. Warga negara yang tidak bekerja secara independen menerima kebijakan OMS dalam organisasi medis asuransi. Untuk anak-anak yang baru lahir, polis OMS menerima orang tua, dengan merujuk pada organisasi medis asuransi.
Seorang warga negara, memiliki kebijakan asuransi wajib, ketika mengajukan permohonan perawatan medis kepada lembaga medis menerima layanan medis gratis. Namun, ia memiliki hak untuk hanya menerima daftar layanan medis yang pasti. Untuk anak kecil yang memiliki nama Polis, dokumen ini, ketika menghubungi lembaga medis, mewakili orang tua. Layanan medis gratis untuk warga karena mereka dibayar dari dana asuransi kesehatan wajib.
3. Program Asuransi Medis WajibNegara telah mengembangkan program asuransi medis wajib dasar, berdasarkan yang disetujui program Asuransi Medis Wajib Teritorial. Jumlah perawatan medis yang diberikan kepada orang-orang yang diasuransikan sesuai dengan perjanjian asuransi medis wajib ditentukan oleh program teritorial yang disetujui dari asuransi medis wajib populasi. Volume dan ketentuan untuk penyediaan perawatan medis yang diberikan oleh program teritorial tidak dapat lebih rendah daripada yang ditetapkan dalam program dasar (ART. 22 Hukum Federasi Rusia "pada asuransi kesehatan warga di Federasi Rusia"). Program asuransi medis wajib teritorial harus berisi daftar daftar terjamin, volume dan kondisi untuk penyediaan layanan medis untuk populasi wilayah tertentu, pembayaran yang dilakukan dengan mengorbankan asuransi kesehatan wajib.
Program teritorial beroperasi di wilayah tertentu di seluruh negeri. Misalnya, di wilayah wilayah Saratov, dana teritorial asuransi medis wajib dari wilayah Saratov telah ditetapkan, dari mana program teritorial dari asuransi medis wajib dari penduduk Saratov didanai. Sertifikat teritorial dari asuransi medis wajib disetujui oleh badan administrasi teritorial dalam mengejar hukum Federasi Rusia "pada asuransi kesehatan warga di Federasi Rusia". Contohnya adalah keputusan gubernur wilayah Saratov 18 Maret 1998 No. 143 "pada program teritorial asuransi medis wajib dari populasi wilayah Saratov untuk tahun 1998". Program teritorial ini berisi daftar jenis institusi dan acara medis (lihat Lampiran 1), kondisi dan jumlah perawatan medis (lihat Lampiran 2), jenis perawatan medis (lihat Lampiran 3) volume dan ketentuan layanan medis yang dibiayai dari Dana Teritorial dari asuransi medis wajib dari wilayah Saratov.
4. Dana Asuransi Medis WajibDana keuangan dari sistem negara asuransi medis wajib dibentuk oleh kontribusi pemegang polis untuk asuransi medis wajib. Untuk implementasi kebijakan negara di bidang asuransi kesehatan wajib, dana federal dan wilayah asuransi medis wajib diciptakan sebagai lembaga keuangan dan kredit nirlaba independen. Dana asuransi medis wajib dimaksudkan untuk mengakumulasi dana untuk asuransi medis wajib, memastikan stabilitas keuangan sistem negara asuransi medis wajib dan menyamakan sumber daya keuangan untuk perilakunya. Dana finansial dana asuransi medis wajib berada dalam kepemilikan negara dari Federasi Rusia. Mereka tidak termasuk dalam anggaran, dana dan kejang lainnya tidak tunduk. Dengan mengorbankan premi asuransi yang dibuat oleh semua kategori perusahaan asuransi, cadangan asuransi dana ini terbentuk. Kerangka kerja peraturan untuk pembayaran kontribusi asuransi terhadap dana asuransi medis wajib setiap tahun mengadopsi undang-undang tentang fasilitas premi asuransi, sesuai dengan asuransi harus membayar premi asuransi. Untuk waktu yang cukup lama, perusahaan asuransi membayar kontribusi ini sebagai kontribusi independen, tetapi dari 1 Januari 2002, premi asuransi yang ditunjukkan untuk asuransi medis wajib dibatalkan sebagai independen karena CH. 24 Kode Pajak Federasi Rusia (Kode Pajak Federasi Rusia) diberlakukannya pajak sosial tunggal. Premi asuransi yang dirancang untuk membentuk cadangan dana asuransi medis wajib dimasukkan dalam Pajak Sosial Terpadu (ART. 234 Kode Pajak Federasi Rusia).
Kerangka kerja peraturan untuk pembayaran premi asuransi dalam dana asuransi medis wajib berjumlah masing-masing tahun mengadopsi undang-undang tentang fasilitas premi asuransi, sesuai dengan yang, sejak 1993, notaris yang terlibat dalam praktik swasta tunduk pada asuransi kesehatan wajib dan harus membayar premi asuransi.
5. Subjek asuransi medis wajib, status hukum merekaAsuransi medis wajib dilakukan dalam bentuk kontrak yang disimpulkan antara subjek asuransi kesehatan. Citizen, Tertanggung, Organisasi Medis Asuransi, Lembaga Medis digerakkan sebagai subjek asuransi kesehatan wajib. Subjek asuransi kesehatan harus memenuhi kewajiban berdasarkan kesepakatan yang disimpulkan sesuai dengan perundang-undangan Federasi Rusia. Organisasi medis asuransi dan lembaga medis melakukan berbagai fungsi yang dibahas secara rinci selama kuliah.
Diasuransikan oleh OMS, Premi asuransi pembayaran adalah orang-orang berikut:
1) untuk populasi yang tidak bekerja (pensiunan, anak-anak, siswa dan siswa pelatihan bentuk hari) - otoritas eksekutif entitas konstituen dari Federasi Rusia dan pemerintah daerah;
2) untuk populasi yang bekerja:
a) organisasi dan pengusaha individu yang merupakan majikan;
b) notaris pribadi, pengacara;
c) individu yang telah mengadakan kontrak kerja dengan karyawan, serta pembayaran kontrak remunerasi perdata, yang, sesuai dengan perundang-undangan Federasi Rusia, pajak timbul sebagian akan dikreditkan ke dana asuransi kesehatan wajib.
1) Masuk ke dalam kontrak asuransi kesehatan wajib dengan organisasi medis asuransi;
2) Untuk membuat premi asuransi dengan cara yang diresepkan oleh hukum dan kontrak asuransi kesehatan;
3) Dalam kompetensinya, ambil langkah-langkah untuk menghilangkan faktor-faktor buruk dampak pada kesehatan warga negara;
4) Untuk menyerahkan informasi organisasi medis asuransi tentang indikator kesehatan yang tergantung pada asuransi;
5) Mendaftar sebagai perusahaan asuransi di Dana Teritorial Asuransi Medis Wajib dengan cara yang diresepkan oleh ART. 9.1 Hukum Federasi Rusia "tentang asuransi kesehatan warga di Federasi Rusia."
Penjamin berkewajiban untuk mendaftar di wilayah teritorial asuransi kesehatan wajib dan menyimpulkan kontrak asuransi medis wajib dengan organisasi medis asuransi. Penjamin berkewajiban untuk mengeluarkan kebijakan medis asuransi ke setiap warga negara sehubungan dengan siapa kontrak asuransi medis telah disimpulkan.
Prosedur untuk mendaftarkan perusahaan asuransi di wilayah teritorial asuransi medis wajib dan bentuk sertifikat pendaftaran tertanggung didirikan oleh Pemerintah Federasi Rusia (ART. 9.1 dari Hukum Federasi Rusia "pada asuransi kesehatan Warga negara di Federasi Rusia "). Organisasi yang diasuransikan dan pengusaha individu Harus mendaftar di fondasi teritorial OMS dalam waktu lima hari sejak tanggal pendaftaran negara mereka, insuranser adalah notaris pribadi - selambat-lambatnya 30 hari sejak tanggal penerimaan lisensi untuk hak notaris. Pengacara berkewajiban mendaftar tepat waktu selambat-lambatnya 30 hari sejak tanggal penerbitan sertifikat pengacara. Perusahaan asuransi - individu, Kontrak kerja yang dikonversi dengan karyawan, serta pembayaran untuk Perjanjian Remaja Sipil, yang dibebankan pajak, wajib mendaftar untuk periode selambat-lambatnya 30 hari sejak tanggal kesimpulan kontrak yang relevan. Organisasi yang diasuransikan yang memiliki divisi terpisah harus mendaftar untuk periode selambat-lambatnya 30 hari sejak tanggal penciptaan unit yang terpisah. PINTUANSER - badan pemerintah dan pemerintah daerah Kita harus mendaftar tepat waktu selambat-lambatnya 30 hari sejak tanggal institusi mereka.
Organisasi Medis Asuransi Mungkin ada entitas hukum - entitas bisnis dari segala bentuk kepemilikan, yang diperlukan untuk implementasi asuransi kesehatan oleh modal resmi dan menerima lisensi dalam cara yang ditentukan di Rossekhnadzor, di bawah yurisdiksi Departemen Keuangan Federasi Rusia. Menurut Keputusan Dewan Menteri - Pemerintah Federasi Rusia 11 Oktober 1993 No. 1018 "tentang langkah-langkah untuk mengimplementasikan hukum Federasi Rusia" pada amandemen dan penambahan hukum RSFSR "pada asuransi kesehatan" warga di RSFSR ", organisasi medis asuransi yang melaksanakan asuransi medis wajib harus mengeluarkan modal yang berwenang dalam jumlah setidaknya 1200 kali ukuran upah bulanan minimum pada hari pendaftaran badan hukum. Lisensi ini berlaku untuk asuransi kesehatan wajib di wilayah yang ditentukan di dalamnya.
Asuransi Organisasi Medis yang melaksanakan asuransi medis wajib tidak boleh dimasukkan dalam sistem perawatan kesehatan, dan otoritas kesehatan dan lembaga medis tidak berhak menjadi pendiri organisasi medis asuransi.
Organisasi medis asuransi, kecuali untuk asuransi kesehatan, tidak berhak untuk melakukan jenis kegiatan asuransi lainnya, tetapi memiliki hak untuk secara simultan memegang asuransi medis yang wajib dan sukarela. Organisasi medis asuransi tidak berhak menolak untuk diasuransikan jika ia melamar kesimpulan dari kontrak asuransi medis wajib.
Tugas utama dari organisasi medis asuransi, yang bergerak dalam pelaksanaan asuransi kesehatan wajib, adalah:
1) Pembayaran perawatan medis diberikan kepada populasi sesuai dengan program teritorial asuransi kesehatan wajib dan perjanjian asuransi kesehatan wajib;
2) Memantau volume dan kualitas layanan medis ("peraturan tentang organisasi medis asuransi yang melaksanakan asuransi kesehatan wajib."
Organisasi medis asuransi memiliki hak:
1) bebas memilih lembaga medis untuk memberikan perawatan dan layanan medis berdasarkan perjanjian asuransi kesehatan;
2) berpartisipasi dalam akreditasi lembaga medis;
3) Untuk menetapkan jumlah premi asuransi pada asuransi kesehatan sukarela;
4) untuk berpartisipasi dalam definisi tarif untuk layanan medis;
5) Untuk membuat lembaga medis di pengadilan atau (S) kepada tenaga medis pada kompensasi material untuk kerusakan fisik atau moral yang disebabkan oleh tertanggung dengan kesalahan mereka.
Diperlukan Organisasi Medis Asuransi:
1) Melakukan kegiatan pada asuransi kesehatan wajib secara non-komersial;
2) Masuk ke dalam kontrak dengan lembaga medis untuk memberikan perawatan medis kepada asuransi kesehatan wajib;
3) Dengan itikad baik untuk memenuhi semua ketentuan kontrak yang disimpulkan;
4) untuk membuat cadangan asuransi dengan cara yang ditentukan;
5) melindungi kepentingan tertanggung.
PENENSIAN ORGANISASI MEDIS ASURANSI. Untuk merampingkan kegiatan organisasi medis asuransi yang melaksanakan asuransi medis wajib, Pemerintah Federasi Rusia menyetujui keputusan 29 Maret 1994 No. 251 "atas persetujuan aturan untuk melisensikan kegiatan organisasi medis asuransi yang melakukan wajib asuransi kesehatan." Resolusi ini menyetujui aturan untuk melisensikan kegiatan organisasi medis asuransi yang melaksanakan asuransi kesehatan wajib. Sesuai dengan aturan, lisensi kegiatan organisasi medis asuransi yang melaksanakan asuransi medis wajib dibuat oleh Layanan Pengawasan Asuransi Federal. Perizinan Kegiatan asuransi Organisasi Medis yang melaksanakan asuransi kesehatan sukarela juga diproduksi oleh Layanan Pengawasan Asuransi Federal, tetapi sesuai dengan hukum Federasi Rusia "pada organisasi asuransi di Federasi Rusia". Di bawah kegiatan organisasi medis asuransi, prosedur untuk lisensi yang ditentukan oleh aturan, dipahami untuk melakukan asuransi medis wajib secara non-komersial sesuai:
1) Dengan program teritorial asuransi medis wajib;
2) dengan perjanjian asuransi kesehatan wajib;
3) Dengan perjanjian dengan institusi medis untuk memberikan bantuan medis kepada orang-orang yang diasuransikan;
4) Dengan pemberian orang yang diasuransikan oleh kebijakan medis asuransi;
5) Dengan implementasi pemantauan volume, kualitas dan periode layanan medis dan perlindungan kepentingan orang yang diasuransikan.
Aturan wajib untuk semua organisasi medis asuransi terlepas dari bentuk-bentuk kepemilikan yang menjalankan asuransi medis wajib di wilayah Federasi Rusia. Untuk mendapatkan lisensi, Organisasi Medis Asuransi mengajukan ke Layanan Federal untuk aplikasi Persediaan Asuransi dalam formulir sesuai dengan Lampiran 2 dokumentasi:
1) Salinan dokumen konstituen yang diotak dan dokumen yang mengkonfirmasi fakta membuat entri pada badan hukum ke dalam daftar negara tunggal;
2) dokumen yang mengkonfirmasi pembayaran modal resmi (sertifikat bank, tindakan penerimaan dan transfer aset tetap, dokumen lain);
3) Salinan saldo organisasi medis asuransi pada tanggal pelaporan terakhir dengan penerapan laporan hasil keuangan;
4) Program Asuransi Medis Wajib Teritorial, disetujui sesuai dengan perundang-undangan Federasi Rusia;
5) Aturan asuransi medis wajib disetujui oleh otoritas eksekutif subjek Federasi Rusia. Aturan asuransi kesehatan wajib harus dibuat sampel kontrak dengan perusahaan asuransi dan institusi medis dan kebijakan asuransi yang memenuhi disetujui dengan cara yang ditentukan;
6) Informasi tentang kepala organisasi medis asuransi dan substituennya pada bentuk yang ditentukan.
Organisasi medis asuransi bertanggung jawab atas keakuratan informasi yang ditentukan dalam dokumen yang disampaikan untuk mempertimbangkan masalah penerbit lisensi. Layanan pengawasan asuransi federal berkewajiban untuk mempertimbangkan pernyataan oleh organisasi medis asuransi tentang penerbitan lisensi pada periode yang tidak melebihi 60 hari sejak tanggal pengajuan dokumen sebagai pelamar lisensi. Layanan pengawasan asuransi federal bertanggung jawab yang diberikan oleh undang-undang Federasi Rusia atas ketepatan waktu mengeluarkan lisensi, pelestarian dokumen yang disampaikan oleh Organisasi Medis Asuransi untuk mendapatkan lisensi dan non-pengungkapan informasi yang ditentukan dalam dokumen-dokumen ini. Lisensi dikeluarkan sesuai dengan formulir yang ditetapkan untuk jangka waktu 1 tahun dan lebih pada alasan yang ditentukan oleh layanan pengawasan asuransi federal, dan berisi perincian berikut:
1) Nama lengkap organisasi medis asuransi;
2) Alamat hukum organisasi medis asuransi;
3) Nama wilayah di mana lisensi itu valid;
4) tanggal keputusan layanan pengawasan asuransi federal atas penerbitan lisensi;
5) Tanda tangan kepala (wakilnya) dari dinas federal untuk pengawasan asuransi dan pencetakan earboy;
6) Nomor Registrasi pada Negara Register Organisasi Medis Asuransi.
Nomor lisensi harus ditentukan dalam perjanjian asuransi medis wajib bahwa organisasi medis asuransi menyimpulkan dengan Tertanggung. Untuk menerbitkan setiap lisensi, biaya layanan pengawasan asuransi federal dengan organisasi medis asuransi biaya dalam jumlah upah minimum lima kali yang ditetapkan oleh undang-undang Federasi Rusia, jika perlu, penerbitan biaya duplikat lisensi dibebankan pada a jumlah yang sama. Dana yang diterima dikirim oleh layanan pengawasan asuransi federal dengan anggaran federal. Perubahan dokumen konstituen, organisasi medis asuransi berkewajiban untuk menginformasikan layanan federal untuk pengawasan asuransi dalam waktu sebulan sejak tanggal pendaftaran perubahan ini dalam cara yang ditentukan dan menyerahkan salinan dokumen yang mengkonfirmasi pendaftaran perubahan.
Dasar untuk menolak untuk mengeluarkan entitas hukum lisensi mungkin merupakan inkonsistensi dokumen yang melekat pada aplikasi, persyaratan undang-undang Federasi Rusia. Penolakan untuk mengeluarkan lisensi Laporan Layanan Pengawasan Asuransi Federal dalam bentuk tertulis dari organisasi medis asuransi yang menunjukkan alasan penolakan. Latihan Layanan Pengawasan Asuransi Federal mengendalikan kegiatan Organisasi Medis Asuransi sebagai berikut. Ketika mengidentifikasi pelanggaran persyaratan undang-undang Federasi Rusia dan aturan lisensi oleh Layanan Pengawasan Asuransi Federal, lisensi dapat ditangguhkan atau dihentikan. Dasar untuk ini adalah:
1) non-pemenuhan sistematis organisasi medis asuransi kewajiban dalam perjanjian asuransi medis wajib;
2) Penolakan organisasi medis asuransi untuk mengirimkan dokumen yang diminta oleh layanan federal untuk persediaan asuransi terkait dengan perilaku asuransi kesehatan wajib;
3) Membangun fakta menyajikan organisasi medis yang diasuransikan informasi yang tidak dapat diandalkan dalam dokumen yang merupakan dasar untuk mengeluarkan lisensi;
4) pesan terlambat sistematis oleh organisasi medis asuransi tentang membuat perubahan dan penambahan dokumen konstituen;
5) Pengajuan Dana Teritorial Asuransi Medis Wajib yang telah menetapkan pelanggaran terhadap undang-undang Federasi Rusia dalam kegiatan Organisasi Medis Asuransi.
Organisasi medis asuransi oleh keputusan pengadilan dapat dirampas lisensi untuk hak untuk terlibat dalam asuransi kesehatan untuk penolakan yang tidak masuk akal untuk diasuransikan dalam menyimpulkan kontrak asuransi kesehatan wajib. Organisasi asuransi harus tanggung jawab hukum dan material terhadap pihak yang diasuransikan atau oleh tertanggung untuk ketidakpatuhan dengan kondisi kontrak asuransi kesehatan. Tanggung jawab material disediakan oleh ketentuan kontrak asuransi kesehatan. Pembayaran Institusi Medis Organisasi asuransi dilakukan dengan cara dan tenggat waktu yang disediakan oleh perjanjian di antara mereka, tetapi selambat-lambatnya bulan sejak tanggal pengajuan dokumen pembayaran. Tanggung jawab atas pemakaman pembayaran ditentukan oleh ketentuan kontrak asuransi kesehatan.
Ketika mengidentifikasi pelanggaran dalam kegiatan organisasi medis asuransi, dinas pengawasan asuransi federal memberikan perintah untuk menghilangkannya, dan dalam hal non-pemenuhan resep, ia menangguhkan atau mengakhiri lisensi (dari tanggal keputusan ini). Laporan Layanan Pengawasan Asuransi Federal dalam bentuk tertulis dari organisasi medis asuransi tentang keputusan yang diambil. Layanan pengawasan asuransi federal memiliki hak untuk menarik lisensi jika dibongkar dalam periode pelanggaran yang mapan yang merupakan dasar untuk penghentian lisensi. Keputusan untuk menangguhkan, membatalkan penangguhan atau pemutusan lisensi, layanan pengawasan asuransi federal melaporkan dana federal asuransi kesehatan wajib, dana asuransi kesehatan wajib teritorial dan menerbitkan informasi tentang solusi cetak yang ditentukan.
Keputusan untuk membatalkan penangguhan lisensi dibuat oleh layanan pengawasan asuransi federal ketika menyerahkan organisasi medis asuransi laporan tentang penghapusan pelanggaran yang menyebabkan penangguhan lisensi, dan dalam kasus yang diperlukan - sesuai dengan hasil Inspeksi organisasi medis asuransi.
Dalam hal pemutusan lisensi, penerbitan ulangnya diizinkan tidak lebih awal dari 6 bulan setelah penghentian lisensi sebelumnya dan dilakukan dengan cara yang ditentukan oleh aturan lisensi.
Tindakan layanan pengawasan asuransi federal dapat diajukan banding ke organisasi medis asuransi dengan cara yang diresepkan oleh undang-undang Federasi Rusia.
Saat melikuidasi atau mengatur ulang organisasi medis asuransi, lisensi kembali ke layanan federal untuk pengawasan asuransi, dan entri registri dibatalkan.
Layanan pengawasan asuransi federal menerbitkan data tentang organisasi medis asuransi, yang dikeluarkan (ditangguhkan atau dihentikan) menunjukkan:
1) Nama, lokasi organisasi medis asuransi;
2) Wilayah tempat lisensi beroperasi;
3) Kamar dan tanggal untuk keputusan Layanan Pengawasan Asuransi Federal (Suspension, Pengakhiran) atas lisensi.
Institusi medis. - Ini adalah entitas bisnis secara independen dengan segala bentuk kepemilikan yang memberikan bantuan medis kepada warga negara dalam sistem asuransi kesehatan (ART. 20 Undang-Undang Federasi Rusia "pada asuransi kesehatan warga di Federasi Rusia"). Institusi medis sedang membangun kegiatan mereka berdasarkan kontrak dengan organisasi medis asuransi yang membayar layanan medis untuk membantu warga. Kesepakatan disimpulkan oleh lembaga medis dengan organisasi medis asuransi adalah perjanjian yang menyediakan untuk penyediaan perawatan medis dan preventif (layanan medis) dan menjadi kesepakatan di mana lembaga medis berjanji untuk memberikan kontingen yang diasuransikan dengan jumlah dan perawatan medis yang berkualitas dalam jumlah tertentu. dalam istilah tertentu di bawah program asuransi kesehatan.. Hubungan antara pihak-pihak ditentukan oleh ketentuan kontrak. Kontrak harus mengandung:
1) Nama para pihak;
2) jumlah tertanggung;
3) Jenis perawatan medis dan preventif (layanan medis);
4) Biaya kerja dan prosedur perhitungan;
5) Prosedur untuk memantau kualitas perawatan medis dan penggunaan obat asuransi;
6) Tanggung jawab para pihak dan kondisi lain yang tidak bertentangan dengan perundang-undangan Federasi Rusia.
Institusi medis. Tunduk pada lisensi. Lisensi - Ini adalah penerbitan izin negara ke fasilitas medis untuk menerapkan jenis kegiatan dan layanan tertentu untuk program-program wajib dan asuransi kesehatan sukarela. Perizinan tunduk pada semua lembaga medis terlepas dari bentuk kepemilikan. Perizinan dilakukan dengan komisi perizinan yang dibuat di bawah lembaga pemerintah, pemerintahan kota perkotaan dan kabupaten dari perwakilan otoritas kesehatan, asosiasi medis profesional, lembaga-lembaga medis, organisasi publik (asosiasi). Di bawah lisensi, institusi medis memiliki hak untuk mengimplementasikan kedua program program asuransi kesehatan sukarela dan wajib. Program asuransi kesehatan sukarela harus diimplementasikan tanpa prasangka untuk program asuransi kesehatan wajib. Selain itu, institusi medis berlisensi yang melakukan program asuransi kesehatan memiliki hak untuk memberikan perawatan medis dan di luar sistem asuransi kesehatan. Institusi medis dalam sistem asuransi kesehatan berhak atas penerbitan dokumen yang mensertifikasi disabilitas sementara.
Institusi medis juga terakreditasi. Akreditasi institusi medis - Penentuan kepatuhan mereka dengan standar profesional yang sudah mapan. Akreditasi tunduk pada semua lembaga medis terlepas dari kepemilikan. Akreditasi lembaga-lembaga medis dilakukan oleh komisi akreditasi yang diciptakan dari perwakilan otoritas kesehatan, asosiasi medis profesional, organisasi medis asuransi. Sertifikat dikeluarkan untuk lembaga medis terakreditasi.
Lembaga medis sesuai dengan perundang-undangan Federasi Rusia dan ketentuan kontrak bertanggung jawab atas volume dan kualitas layanan medis yang disediakan dan untuk menolak memberikan perawatan medis kepada pihak yang diasuransikan. Jika terjadi pelanggaran oleh lembaga medis, ketentuan kontrak, organisasi medis asuransi memiliki hak untuk sebagian atau tidak sepenuhnya mengembalikan biaya untuk menyediakan layanan medis.
6. Perjanjian Asuransi Medis WajibPerjanjian Asuransi Medis Wajib Ini adalah kesepakatan antara Tertanggung dan Organisasi Medis Asuransi, sesuai dengan yang terakhir dilakukan untuk mengatur dan membiayai penyediaan kontingen yang diasuransikan dalam jumlah dan kualitas tertentu atau layanan lain untuk program asuransi kesehatan dan sukarela.
Kontrak asuransi kesehatan harus mengandung:
1) Nama para pihak;
2) waktu kontrak;
3) jumlah tertanggung;
4) Ukuran, tenggat waktu dan prosedur untuk membuat premi asuransi;
5) Daftar layanan medis yang memenuhi program asuransi kesehatan wajib atau sukarela;
6) Hak, tugas, tanggung jawab para pihak dan lainnya, tidak bertentangan dengan perundang-undangan Federasi Rusia.
Bentuk kontrak asuransi medis wajib yang khas, prosedur dan ketentuan untuk kesimpulan mereka ditetapkan oleh undang-undang:
1) "Kontrak Khas Asuransi Medis Wajib Warga Negara" (Lampiran No. 1 ke Keputusan "tentang langkah-langkah untuk mengimplementasikan hukum Federasi Rusia" pada Amendekan dan Penambahan Hukum RSFSR "pada Asuransi Medis Warga Negara" di RSFSR ");
2) "Kontrak khas dari asuransi medis wajib warga negara yang tidak bekerja" (Lampiran No. 2 ke resolusi "pada langkah-langkah untuk mengimplementasikan hukum Federasi Rusia" pada amandemen dan penambahan hukum RSFSR "pada asuransi kesehatan" warga di RSFSR ").
Kontrak asuransi kesehatan dianggap disimpulkan sejak biaya asuransi pertama dibayarkan oleh orang yang diasuransikan jika ketentuan kontrak tidak ditetapkan sebaliknya.
7. Asuransi Medis SukarelaAsuransi Medis Sukarela Ini dilakukan berdasarkan program asuransi kesehatan sukarela yang tidak mengatur negara, tetapi mereka secara independen mengembangkan perusahaan asuransi yang memiliki lisensi untuk asuransi kesehatan dalam kegiatan mereka sendiri.
8. Subjek asuransi kesehatan sukarela, status hukum merekaAsuransi Medis Sukarela memberikan warga untuk mendapatkan layanan medis dan lainnya yang disediakan secara berlebihan norma yang ditetapkan oleh program asuransi medis wajib.
Dalam asuransi kesehatan sukarela, subjek asuransi adalah warga negara, tertanggung, perusahaan asuransi, lembaga medis.
Penanggung yang melaksanakan asuransi kesehatan sukarela mungkin:
1) Organisasi medis asuransi yang melaksanakan asuransi kesehatan wajib (organisasi medis asuransi di bawah hukum, kecuali asuransi kesehatan, tidak berhak untuk melakukan kegiatan asuransi lainnya, tetapi memiliki hak untuk secara simultan memegang asuransi kesehatan wajib dan sukarela);
2) Organisasi asuransi lainnya yang memiliki lisensi untuk implementasi jenis asuransi kesehatan sukarela.
Organisasi Asuransi untuk Implementasi Asuransi Kesehatan Sukarela Pertama-tama menyimpulkan perjanjian dengan lembaga medis, yang akan memberikan layanan kepada warga negara. Pada akhir kontrak tersebut dengan persetujuan pihak-pihak, tarif untuk layanan medis dan lainnya ditetapkan. Organisasi yang diasuransikan kemudian menarik pelanggan yang ingin menyimpulkan perjanjian asuransi kesehatan berdasarkan sukarela. Pelanggan-perusahaan asuransi dalam asuransi kesehatan sukarela mungkin adalah warga negara yang memiliki advitas sipil, dan (atau) perusahaan yang mewakili kepentingan warga negara. Pada saat yang sama, pembayaran kontribusi terhadap asuransi kesehatan sukarela dilakukan dengan mengorbankan dana pribadi warga negara atau keuntungan (pendapatan) perusahaan. Ukuran premi asuransi untuk warga negara atau perusahaan yang mewakili kepentingan warga negara dan organisasi yang ingin menyimpulkan kontrak asuransi kesehatan sukarela didirikan oleh perjanjian para pihak (Tertanggung dan Penanggung). Asuransi kesehatan sukarela dapat bersifat kolektif dan individu. Ini berarti bahwa entitas hukum yang bertindak sebagai pemegang polis dapat mengasuransikan satu karyawan dan seluruh tim, dan kemudian dalam kontrak akan muncul daftar orang yang besar (atau kecil). Atau, misalnya, kepala keluarga dapat menyimpulkan kontrak asuransi kesehatan sukarela untuk dirinya sendiri, tetapi memiliki hak untuk menyimpulkan kontrak seperti itu di mana seluruh keluarga akan disajikan.
9. Asuransi kesehatan orang yang pergi ke luar negeriSaat meninggalkan Federasi Rusia memberikan perawatan medis kepada warga Federasi Rusia Ini dilakukan hanya oleh asuransi (hukum federal 15 Agustus 1996 No. 114-FZ "pada prosedur keberangkatan dari Federasi Rusia dan masuk ke Federasi Rusia".) Pasal 14 undang-undang ini menyatakan bahwa memperhatikan perawatan medis Warga negara dari Federasi Rusia pada saat keberangkatan dari Federasi Rusia (dengan pengecualian warga negara dari Federasi Rusia, yang diarahkan ke layanan perjalanan bisnis) dilakukan:
1) Menurut ketentuan yang diberikan oleh polis asuransi kesehatan atau dokumen yang menggantikannya, berlaku untuk mendapatkan perawatan medis di luar wilayah Federasi Rusia;
2) Dengan adanya jaminan orang fisik atau hukum, mengundang warga negara dari Federasi Rusia, mengkompensasi biaya untuk memberikan perawatan medis (perawatan di lembaga medis) kepada warga negara Rusia.
Dalam hal tidak ada polis asuransi medis atau jaminan seseorang yang mengundang warga negara dari Federasi Rusia, biaya menyediakan perawatan medis di luar wilayah Federasi Rusia adalah warga negara.
Bantuan dalam kasus asuransi untuk warga Rusia yang tinggal di wilayah negara asing disediakan oleh perwakilan diplomatik atau lembaga konsuler Federasi Rusia dengan cara yang menetapkan pemerintah Federasi Rusia (kecuali disediakan oleh Perjanjian Internasional dari Federasi Rusia dengan Negara Asing yang relevan). Pemerintah Federasi Rusia menyetujui resolusi 1 Oktober 1998 Nomor 1142 "pada implementasi norma-norma tertentu dari hukum federal" pada prosedur untuk keberangkatan dari Federasi Rusia dan masuk ke peraturan Federasi Rusia "" pada ketentuan "" bantuan kepada warga Federasi Rusia di wilayah negara asing.
Kasus asuransi sesuai dengan ketentuan ditentukan oleh konten kontrak asuransi berakhir oleh warga negara dari Federasi Rusia dengan organisasi asuransi. Ini mengikuti dari situasi bahwa semua aturan yang sama diterapkan pada asuransi kesehatan warga negara sebagai asuransi kesehatan sukarela. Asuransi kesehatan adalah jenis asuransi pribadi, sementara perusahaan asuransi dapat bertindak sebagai badan fisik dan hukum (misalnya, agen perjalanan), dan warga negara yang diasuransikan.
Orang yang pergi ke luar negeri, jika tidak mau melaksanakan biaya menyediakan perawatan medis di luar wilayah Federasi Rusia, menentukan secara independen kepada perusahaan asuransi untuk mencari asuransi, dan tentu saja itu harus menjadi lisensi untuk mengimplementasikan DMS. Biasanya agen perjalanan bekerja sama dengan perusahaan asuransi dan dapat menyarankan klien dari alamat perusahaan asuransi. Jika agen perjalanan mengarahkan kliennya ke perusahaan asuransi tertentu, ini tidak berarti bahwa Tertanggung wajib menghubungi perusahaan asuransi ini. Pemegang polis memiliki hak untuk pilihan bebas dari perusahaan asuransi.
Saat ini, perusahaan asuransi domestik menjual kebijakan PMD bekerja sama dengan sistem bantuan internasional, menyimpulkan secara langsung atau melalui kontrak perantara dengan perusahaan yang mengkhususkan diri dalam organisasi menyediakan perawatan medis dan layanan lain di negara tertentu. Wajah yang pergi ke luar negeri dan pilihan perusahaan asuransi sebelum menyimpulkan kontrak asuransi dengan perusahaan asuransi domestik, perlu untuk mengajukan masalah-masalah berikut kepada perusahaan asuransi tentang:
1) Apakah organisasi asuransi ini memiliki kontrak (perjanjian) tentang pekerjaan bersama dengan bantuan perusahaan asing;
2) Layanan apa yang disediakan oleh mitra asing kepada warga Rusia dan dalam kondisi apa;
3) Di wilayah mana terdapat polis asuransi perusahaan asuransi ini dan kategori apa mereka.
Ketika mendaftar ke perusahaan asuransi, orang yang diasuransikan menulis pernyataan untuk menyimpulkan kontrak asuransi kesehatan. Jumlah yang diasuransikan dipilih sesuai dengan negara tujuan dan diklasifikasikan tergantung pada kebutuhan untuk lapisan minimal. Perusahaan asuransi menempel memo pada kontrak, di mana instruksi ditulis sebagai dan bagaimana melakukan ketika peristiwa yang diasuransikan terjadi ketika dan di mana mendeklarasikannya, dokumen mana yang diajukan, dll. Dalam instruksi, kasus juga ditunjukkan ketika diasuransikan. Perlindungan tidak disediakan (misalnya, penggunaan alkohol atau narkoba, partisipasi dalam perkelahian, demonstrasi, prosesi, produksi kereta api, bunuh diri). Agar tidak memiliki masalah dengan asuransi kesehatan di negara asing, pemiliknya harus dengan jelas mengikuti instruksi.
Jenis layanan berikut tersedia untuk asuransi untuk orang yang bepergian ke luar negeri:
1) perawatan medis darurat selama perjalanan luar negeri dengan penyakit mendadak atau kecelakaan;
2) Transportasi di rumah sakit terdekat yang mampu melakukan perawatan berkualitas tinggi di bawah kendali medis yang sesuai;
3) Evakuasi ke negara tempat tinggal permanen di bawah kendali medis yang tepat;
4) kontrol intragolik dan informasi keluarga dan pasien;
5) Penyediaan obat-obatan, jika mereka tidak dapat diperoleh di tempat;
6) Layanan konsultasi dokter spesialis (jika perlu);
7) Pembayaran biaya transportasi untuk pengiriman turis atau tubuhnya yang sakit ke negara tempat tinggal permanen;
8) Pemulangan sisa-sisa turis;
9) Memberikan bantuan hukum kepada wisatawan dalam penyelidikan kasus-kasus perdata dan pidana di luar negeri.
Acara asuransi harus ditunjukkan dalam kontrak, serta dalam aturan dan ketentuan asuransi. Pembayaran ketentuan asuransi dilakukan jika kasus yang diasuransikan sesuai dengan yang ditunjuk dalam kontrak. Ketika mengasuransikan orang-orang yang bepergian ke luar negeri, ada kematian (kematian), penyakit jangka pendek, tak terduga, dan kecelakaan yang tidak disengaja (keracunan, cedera, dll.), Yang hanya terjadi di tempat-tempat yang disediakan oleh turputovka, dan bukan dalam bar acak, kafe, Selama ski air, deltaplans, kuda, dll. Kasur asuransi selama asuransi orang yang pergi ke luar negeri, jangan menganggap penyakit pada penyakit kronis, infeksi dan berulang (kardiovaskular, onkologis, tuberktivitas, dan penyakit lainnya).
Hanya pada 2016 di Federasi Rusia untuk perawatan kesehatan dari anggaran dihabiskan sekitar 531 miliar rubel. Dari dana ini membayar gaji kepada petugas kesehatan, rumah sakit terkandung, peralatan dibeli. Meskipun ukuran fantastis, jumlah ini masih kurang untuk menyediakan layanan pasien tingkat tinggi.
Ada program asuransi kesehatan khusus yang dirancang untuk mengalokasikan dana untuk perawatan populasi. Di bawah Iqreview. Pertimbangkan detail dan kondisinya.
OMS - Program Sosial Negara, mengatur kepentingan populasi dalam masalah kesehatan.
Informasi Dasar tentang Asuransi Medis Wajib:
Aturan (dan ketaatan mereka) didirikan dan dikendalikan oleh negara.
Semua warga negara dari Federasi Rusia berada di bawah program ini, terlepas dari faktor-faktor apa pun (gender, usia, tempat tinggal, dan sebagainya). Setiap penduduk dapat menggunakan layanan medis secara gratis, yang ditunjukkan dalam program.
Hak yang sama untuk menyelamatkan semua warga negara, terlepas dari pendapatan mereka. Namun, kontribusi untuk asuransi medis wajib dibayarkan dalam persentase rasio pendapatan ("kaya membayar untuk orang miskin").
Organisasi berikut harus menerapkan program:
F. dana Eraual Asuransi Medis Wajib dan dana Asuransi Medis Wajib Wajib Teritorial.
Lembaga yang memiliki lisensi untuk hak untuk bekerja di OMS dan penyediaan bantuan medis (layanan yang termasuk dalam program Cha).
Keberadaan program semacam itu diperlukan untuk semua warga negara, karena semua orang menggunakan layanan medis. Pengecualian adalah persentase kecil dari populasi, yang hanya diperlakukan di rumah sakit swasta (berbayar).
Partisipasi secara otomatis mengambil semua warga negara dari Federasi Rusia, terlepas dari tingkat kekayaan mereka:
Untuk yang menganggur: perusahaan asuransi adalah negara (otoritas lokal).
Untuk populasi yang bekerja: sebuah perusahaan bertindak sebagai pemegang polis yang mempekerjakan warga negara.
Polis dikeluarkan:
Warga dari Federasi Rusia tinggal di wilayahnya: tanpa batasan untuk suatu istilah.
Orang yang tinggal sementara di wilayah Federasi Rusia: Pada saat tinggal di Rusia.
Pengungsi dari negara bagian lain: untuk periode yang diizinkan untuk tinggal di Federasi Rusia.
Membayar Majikan semacam itu diperlukan (untuk warga negara). Dana B.dana Asuransi Medis Wajib Federal tercantum setiap bulan, hingga ke-15.
Rencana Asuransi MedisUntuk 2017. kontribusi untuk Asuransi Medis Wajib Selesai dalam jumlah 5,1% dari dana gaji.
Kontribusi yang menganggur (serta anak di bawah umur, cacat, pensiunan) tidak membayar secara pribadi. Otoritas eksekutif lokal melakukan pemotongan anggaran.
Ada hukum (FZ No. 326 dari 29.11.2010) pada asuransi kesehatan wajib. Ini mencantumkan daftar lengkap layanan yang harus disediakan gratis:
Perawatan pasien dengan penyakit kronis dilakukan dalam ambulans.
Perawatan rawat inap pasien dengan penyakit akut.
Penyediaan perawatan medis kepada pasien yang secara pribadi dapat mengunjungi rumah sakit (di rumah).
Mensertifikasi perawatan medis selama situasi darurat. Ini termasuk cedera, keracunan berbagai spesies, persalinan.
Pengamatan dan bantuan saat melahirkan, aborsi.
Layanan gigi sepenuhnya untuk anak-anak, siswa, ibu (jika anak belum berusia 3 tahun), veteran perang dan wanita hamil.
Menyediakan obat-obatan untuk pasien dengan penyakit yang diandalkan oleh layanan preferensial.
Melakukan langkah-langkah pencegahan untuk anak-anak, veteran perang, cacat, wanita hamil, pasien dengan tuberkulosis, infark miokard, cacat mental, penyakit onkologi.
Ada daftar penyakit di mana bantuan medis harus dilakukan secara gratis:
Penyakit pada sistem endokrin.
Penyakit metabolik.
Masalah dengan sistem pencernaan.
Formasi baru.
Penyakit cns.
Penyakit kardiovaskular.
Kemungkinan patologi anak-anak di periode "Okolodova" (dari 154 hari kehidupan intrauterin dan pada hari ketujuh setelah melahirkan).
Kehamilan, persalinan dan perawatan untuk ibu dan anak setelah melahirkan.
Patologi bawaan.
Patologi tulang, otot, jaringan ikat.
Penyakit kulit.
Penyakit pada sistem urogenital.
Penyakit telinga, mata.
Cedera diperoleh karena dampak faktor eksternal (keracunan, fraktur, dislokasi, memar).
N. e Masukkan daftar layanan gratis (berbayar):
Individu organisasipos madu di bangsal.
Memberikan perawatan, nutrisi, kondisi tambahan (TV, telepon) di lingkungan.
Tetap di bangsal kenyamanan tinggi.
Layanan apa pun (konsultasi, manipulasi, diagnostik) Selain kasus, ditemukan di rumah, selain kasus-kasus ketika pasien tidak memiliki kesempatan untuk secara mandiri datang ke rumah sakit (berdasarkan status alam atau kesehatan).
Bantuan medis diberikan secara anonim (selain kasus yang secara terpisah disediakan oleh hukum Federasi Rusia, dan selain survei tentang AIDS).
Perawatan dan prosedur dilakukan dengan menggunakan teknologi alternatif yang diizinkan secara resmi, biaya yang tidak disediakan oleh program OMS.
Konsultasi, pemeriksaan medis, pemeriksaan - jika mereka ditahan bukan ke arah dokter yang hadir, tetapi sesuka hatisabar.
Layanan medis untuk penyakit bersamaan, jika tidak mewakili bahaya dan tidak mempengaruhi jalannya penyakit utama.
Layanan Kosmetik.
Homoeopati.
Perawatan sanitasi, jika tidak termasuk dalam daftar layanan preferensial.
Vaksinasi dalam tujuan pencegahan jika mereka ditahan sesuka hatisabar (tanpa arah dokter atau tidak sesuai dengan program negara).
Pengobatan penyimpangan seksual.
Pemasangan gigi palsu (kecuali orang yang dapat menerima layanan legislasi seperti itu).
Program teritorial OMS adalah bagian dari jaminan negara dari layanan medis gratis dari populasi, yang menentukan hak-hak orang yang berpartisipasi di dalamnya. Ini berlaku untuk subjek individu dari Federasi Rusia.
Asuransi kesehatan Ini mengatur:
Daftar penyakit dan layanan yang disediakan secara gratis (di mana dana teritorial asuransi kesehatan wajib) dibayarkan.
Aturan untuk memberikan bantuan medis luar biasa ke kategori tertentu.
Daftar obat-obatan vital dan produk medis yang diperlukan untuk perawatan di rumah sakit dan ketika memberikan perawatan medis darurat.
Daftar obat yang dikeluarkan untuk pasien secara gratis, atau dijual dengan diskon 50%.
Daftar rumah sakit di mana populasi bisa mendapatkan perawatan gratis.
Program Medustrial Wajib Teritorial dibentuk oleh aturan yang menetapkan program dasar. Ini dapat dilengkapi dengan item baru selain kondisi yang diinstal dalam program dasar.
Seringkali hak-hak yang diberikan oleh OMS dilanggar oleh karyawan institusi medis. Pelanggaran yang paling umum adalah:
Persyaratan untuk membayar produk atau layanan yang akan diberikan secara gratis.
Minta pembayaran arah (untuk perawatan, diagnostik), resep.
Persyaratan untuk mentransfer uang untuk layanan atau produk (yang harus dikeluarkan secara gratis) di kasir rumah sakit.
Pertukaran penyediaan layanan yang direncanakan, daftar dan rencana yang ditetapkan oleh program teritorial.
Penolakan untuk memberikan bantuan medis.
Membeli narkoba dan produk (yang termasuk dalam daftar program teritorial, dan harus dikeluarkan secara gratis) dengan mengorbankan pasien.
Sebuah dokumen yang mengkonfirmasi hak untuk mendapatkan bantuan medis gratis adalah.
Asuransi kebijakan DI polis Asuransi Medis Wajib informasi ini dimasukkan:
Nama lengkap warga negara yang dikeluarkan oleh dokumen.
Nomor polis.
Telepon kontak yang warga negara dapat menghubungi perwakilan dari perusahaan asuransi (tentang masalah yang berkaitan dengan OMS).
Menandai lampiran warga negara ke rumah sakit tertentu.
Kebijakan wajib asuransi medis dikeluarkan, yang bekerja warga negara (jika bekerja), atau perusahaan asuransi negara (jika itu menganggur).
Ada kebijakan asuransi kesehatan wajib di seluruh Federasi Rusia. Ada kasus ketika petugas kesehatan menolak menerima jika pasien memberikan dokumen yang dikeluarkan di wilayah lain. Tindakan karyawan institusi medis seperti itu ilegal: layanan dalam kebijakan harus disediakan di setiap wilayah, terlepas dari mana dikeluarkan.
Dalam hal setiap perubahan data, yang ditentukan dalam dokumen ini, kebijakan harus diganti. Untuk ini, warga negara harus secara mandiri memberi tahu organisasi asuransi tentang alasan perubahan dan memberikannya data baru.
Hubungi organisasi diperlukan dalam 1 bulan kalender mulai dari tanggal ketika perubahan terjadi.
Dokumen harus dibuka kembali jika:
kebijakan yang dikeluarkan hilang;
kebijakan yang dikeluarkan menjadi vertikal dan tidak cocok (rusak, sebagian atau benar-benar pudar, kartu rusak, sesuatu yang banjir atau dioleskan dan sebagainya).
Dalam kasus seperti itu, warga negara berkewajiban secara pribadi (atau melalui majikan) untuk memberi tahu organisasi asuransi (tertulis atau lisan) tentang perlunya penggantian. Kebijakan yang hilang dikeluarkan dari dasar program OMS, dan warga negara mengeluarkan dokumen baru.
Situasi demografis dan perubahan dalam prioritas kebijakan negara di bidang artikel pengeluaran anggaran di banyak negara mengarah pada peningkatan tekanan pada sumber Pendanaan Kesehatan Negaradan juga meningkatkan peran sumber pendanaan swasta. Jadi, bahkan di negara-negara di mana negara dalam pembiayaan kesehatan secara tradisional menduduki posisi terdepan, peran Asuransi Kesehatan meningkat. Di seluruh dunia, di mana asuransi medis bertindak sebagai industri yang berkembang pesat, semakin banyak produk asuransi baru muncul, yang dirancang untuk memenuhi permintaan di pasar jasa asuransi dan ditujukan untuk pembeli individu. Secara umum, parameter produk ditentukan oleh perundang-undangan nasional dan saham intervensi negara di industri ini.
Aksesibilitas Layanan Medis - Ini adalah masalah utama dalam apa pun. Tingkat aksesibilitas layanan medis terutama ditentukan oleh pangsa layanan yang dijamin oleh negara (jaminan negara). Di beberapa negara, seperti Amerika Serikat, pada kenyataannya, semua obat didanai oleh asuransi kesehatan sukarela (DMS), sedangkan di Eropa Sumber dana yang paling signifikan adalah asuransi medis wajib (OMS) dan pembiayaan pemerintah.
Dengan demikian, asuransi medis sangat berbeda tergantung pada pasar ke pasar dan tergantung pada tradisi historis dan jaminan negara di daerah ini dan kebutuhan pasar ditujukan. Misalnya, asuransi kesehatan di Inggris dan Amerika Serikat berada pada ujung yang berlawanan secara diametris dari spektrum sistem perawatan kesehatan. Di AS, DMS adalah kebutuhan mendesak, meskipun program negara terlibat untuk beberapa kelompok populasi (lansia, miskin), dalam massa utama kebijakan PMC diperoleh oleh pengusaha untuk karyawan mereka. Di Inggris, perawatan kesehatan diberikan nilai prioritas, dan terutama didanai oleh layanan kesehatan nasional; Poles DMS dirancang sedemikian rupa untuk memberikan perawatan bedah dari giliran atau memastikan kenyamanan dan kualitas layanan medis. Kebijakan semacam itu sebagian besar diperoleh oleh majikan. Di beberapa negara, pasar asuransi kesehatan sekunder berkembang untuk memberikan pembayaran tambahan atau liputan biaya yang tidak tercakup oleh asuransi primer.
Asuransi Kesehatan Di Federasi Rusia - suatu bentuk perlindungan sosial dari kepentingan populasi dalam kesehatan. Tujuan dari asuransi kesehatan adalah untuk menjamin warga dari Federasi Rusia jika terjadi peristiwa yang diasuransikan, memperoleh perawatan medis melalui akumulasi dana dan langkah-langkah preventif keuangan. Asuransi kesehatan dapat dilakukan dalam bentuk wajib dan sukarela.
Esensiasuransi kesehatan adalah mekanisme untuk mentransmisikan risiko yang terkait dengan hilangnya kesehatan dan pengeluaran sementara atau konstan, dengan satu atau lain cara terkait dengan pemulihan kesehatan yang hilang.
Obyek Asuransi kesehatan adalah risiko asuransi karena biaya yang terjadi diasuransikan sehubungan dengan daya tariknya ke fasilitas medis untuk perawatan medis.
Sistem asuransi kesehatan mengatur proses penerimaan sumber daya keuangan ke dalam dana asuransi dan pengeluaran mereka untuk perawatan terapeutik dan preventif. Jumlah yang diperlukan dari dana asuransi dihitung berdasarkan probabilitas peristiwa yang diasuransikan. Ukuran premi asuransi satu kali tergantung pada keadaan kesehatan diasuransikan, usia dan faktor-faktor lain yang menentukan kemungkinan terjadinya penyakit dalam satu atau periode kehidupan lainnya.
Itu harus dibedakan dengan konsep "Asuransi Pengobatan" dan "Asuransi Medis". Pengobatan asuransi adalah salah satu cara membiayai kesehatan. Dapat dipahami bahwa premi asuransi untuk asuransi kesehatan adalah sebagai sumber pembiayaan. Pada gilirannya, asuransi kesehatan adalah konsep yang lebih sempit, yang merupakan jenis kegiatan asuransi.
Prinsip-prinsip dasar pengobatan asuransi, diabadikan oleh hukum:
Risiko penyakit (kecacatan) mengacu pada kategori risiko yang timbul dari alasan yang bergantung pada manusia, tetapi risiko seperti itu memerlukan biaya yang cukup besar. Risiko semacam itu memengaruhi tidak hanya warga individu, tetapi juga masyarakat secara keseluruhan, karena tertarik untuk menjaga kesehatan anggotanya. Asuransi kesehatan wajib memasuki sistem. Kebutuhan akan layanan medis dapat dikaitkan dengan kategori sosial, sehingga asuransi medis wajib menjamin perlindungan asuransi jika terjadi penyakit pada semua yang diasuransikan sama.
Hak-hak warga dari Federasi Rusia di bidang kesehatan diabadikan dalam ayat 1 seni. 41 Konstitusi Federasi Rusia; Seni. 20 "Dasar-dasar Federasi Rusia tentang perlindungan warga negara"; Dalam hukum Federasi Rusia "pada asuransi kesehatan warga di Federasi Rusia".
Secara khusus, berikut ini didefinisikan dalam Konstitusi Federasi Rusia: "Setiap orang memiliki hak untuk melindungi perawatan kesehatan dan medis. Bantuan medis di lembaga kesehatan negara bagian dan kota diberikan kepada warga negara secara gratis dengan mengorbankan anggaran yang relevan, asuransi premi, pendapatan lainnya. " Menurut hukum Federasi Rusia "pada asuransi kesehatan warga di Federasi Rusia" semua warga negara Federasi Rusia, warga negara asing dan orang-orang tanpa kewarganegaraan yang tinggal di wilayah Federasi Rusia tunduk pada asuransi kesehatan wajib.
Dengan demikian, perawatan kesehatan berkewajiban untuk memenuhi kebutuhan warga dalam menjaga tingkat kesehatan yang optimal, apa pun peluang material yang dimilikinya.
Sesuai dengan hukum Federasi Rusia "tentang asuransi kesehatan warga di Federasi Rusia" sebagai subyek asuransi medis adalah: warga negara (Tertanggung), Tertanggung, Organisasi Medis Asuransi (perusahaan asuransi), lembaga medis. Selain subyek, dana federal dan wilayah dari asuransi medis wajib terlibat dalam implementasi asuransi kesehatan wajib.
Ini diterapkan melalui sistem dana independen (dana federal OMS, fondasi teritorial OMS dan cabang dana teritorial), serta melalui mediasi organisasi medis asuransi khusus. Organisasi asuransi melakukan operasi asuransi kesehatan wajib secara non-komersial. Organisasi asuransi adalah perantara antara dana OMS dan institusi medis yang menyediakan layanan medis kepada warga negara yang diasuransikan.
Organisasi, kontrol, dan pembiayaan sistem OMS dilakukan melalui fondasi federal dan teritorial OMS. Dana OMS federal dan teritorial diciptakan sebagai lembaga keuangan dan kredit nirlaba independen yang beroperasi sesuai dengan perundang-undangan Federasi Rusia.
Dalam sistem asuransi medis wajib karena perusahaan asuransi adalah pengusaha yang berkewajiban untuk mengadakan kontrak OMS untuk karyawan mereka, dan pengusaha individu. Tertanggung dalam sistem OMS dapat diwakili sebagai dua kelompok:
Kelompok pertama menyatukan perusahaan, institusi, organisasi yang merupakan perusahaan asuransi untuk karyawan mereka dan memberikan kontribusi kepada asuransi kesehatan wajib dalam dana yang relevan untuk mereka. Oleh karena itu, orang-orang yang bekerja di struktur ini bertindak sebagai tertanggung. Kelompok kedua diwakili oleh badan-badan pemerintah dari semua tingkatan administrasi lokal.
Institusi medis menyediakan layanan kepada warga negara yang diasuransikan berdasarkan kontrak untuk penyediaan layanan medis untuk asuransi kesehatan wajib (sukarela). Kontrak disimpulkan antara lembaga medis dan organisasi medis asuransi.
Volume dan ketentuan untuk penyediaan medis dan obat-obatan yang dijamin pada populasi Rusia pada asuransi kesehatan wajib didirikan oleh program dasar asuransi medis wajib. Program dasar OMS sedang dikembangkan oleh Kementerian Kesehatan Federasi Rusia dan tunduk pada persetujuan oleh Pemerintah Federasi Rusia. Berdasarkan program dasar, program asuransi kesehatan teritorial dikembangkan dan disetujui, berisi daftar spesifik jenis perawatan medis dan layanan (menurut spesialisasi medis) yang dijamin pada populasi wilayah dan dibayarkan dari sarana asuransi medis wajib. Sesuai dengan undang-undang, volume dan kualitas layanan medis yang ditetapkan oleh program teritorial tidak dapat ditetapkan lebih rendah dalam program dasar.
Program OMS Teritorial berisi daftar jenis dan jumlah perawatan medis yang didanai dengan mengorbankan asuransi medis wajib, daftar lembaga medis yang beroperasi di sistem asuransi medis wajib, kondisi dan prosedur untuk memberikan perawatan medis di dalamnya. Sesuai dengan undang-undang, volume dan kualitas layanan medis yang ditetapkan oleh program teritorial tidak dapat ditetapkan lebih rendah dalam program dasar.
Asuransi Medis Sukarela Hal ini dimaksudkan untuk memberikan warga negara yang diasuransikan untuk mendapatkan layanan medis selama minimum dijamin oleh program CHI. Asuransi Organisasi Medis sedang mengembangkan program asuransi kesehatan sukarela yang mencakup daftar layanan medis yang dijamin oleh Tertanggung sesuai dengan kontrak asuransi kesehatan sukarela.
Kontrak asuransi kesehatan sukarela adalah antara Tertanggung dan perusahaan asuransi dan, menurutnya, dengan imbalan premi asuransi yang dibayarkan, perusahaan asuransi berjanji untuk membayar biaya pengobatan tertanggung berdasarkan kondisi kontrak (Lampiran 6).
Dalam asuransi kesehatan, pembayaran asuransi terkait langsung dengan biaya yang diasuransikan untuk pengobatan penyakit atau kerusakan traumatis. Kondisi asuransi memberikan kompensasi penuh atau parsial untuk biaya yang dikeluarkan.
Tergantung pada bentuk pembayaran asuransi, asuransi kesehatan dibagi menjadi dua kelas:
Asuransi primer biasanya menyiratkan kompensasi untuk perusahaan asuransi untuk perawatan medis (terutama biaya perawatan) sesuai dengan ketentuan kontrak asuransi. Dengan demikian, perusahaan asuransi tidak membayar pembayaran asuransi dalam bentuk sejumlah uang. Pembayaran adalah sifat dari biaya medis yang dibayar.
Asuransi medis tambahan menyediakan perlindungan asuransi dari dua jenis:Asuransi kesehatan sukarela dapat dilakukan secara individu dan dalam bentuk kolektif. Jenis kebijakan PMD yang paling umum adalah kebijakan asuransi kolektif (kelompok). Bentuk kolektif asuransi telah mendapatkan popularitas tinggi di seluruh dunia.
Ketika asuransi kolektif, perusahaan atau organisasi (majikan) paling sering bertindak sebagai perusahaan asuransi, dan karyawan perusahaan dan / atau anggota keluarga mereka paling sering bertindak. Pemegang polis menyimpulkan perjanjian DMSA dengan perusahaan asuransi, dan sesuai dengan itu, setiap warga negara sehubungan dengan mana kontrak disimpulkan (diasuransikan), memiliki hak untuk menerima layanan medis ketika peristiwa tertanggung terjadi. Setiap tertanggung dikeluarkan di tangan polis asuransi.
Lembaga medis dalam sistem asuransi kesehatan adalah lisensi (izin pemerintah untuk jenis kegiatan dan layanan tertentu) institusi medis, penelitian dan institusi medis, lembaga lain yang menyediakan perawatan medis, serta orang-orang yang melakukan kegiatan medis secara individual, begitu dan secara kolektif.
Institusi medis memiliki hak untuk menyediakan layanan medis yang diasuransikan dalam kerangka program asuransi kesehatan sukarela tanpa mengurangi program wajib. Selain itu, fasilitas medis dapat memberikan perawatan medis dan di luar sistem asuransi kesehatan.
Saat menghitung tarif tarif pada DMS Statistik statistik kesehatan atau statistik medis digunakan, yang memperhitungkan indikator demografis utama (umur, mortalitas) dan tingkat kejadian, rawat inap.
Tergantung pada durasi kontrak DMS, ada perbedaan dalam sifat pembayaran dan dasar data statistik yang diperlukan untuk perhitungan tarif asuransi.
Pada dasarnya, perjanjian DMS adalah untuk jangka waktu satu tahun, dalam hal ini tarif dihitung diferensial tergantung pada afiliasi yang diasuransikan terhadap kelompok risiko tertentu untuk setiap usia. Pembayaran asuransi saat ini dilakukan dengan mengorbankan premi asuransi yang memasuki tahun fiskal ini.
Pada kesimpulan bertahun-tahun kontrak jangka panjang, DMS untuk menghitung tarif asuransi diperhitungkan tidak hanya dengan pertumbuhan usia morbiditas, tetapi juga perubahan faktor demografis dari waktu ke waktu, perubahan statistik insiden tertanggung Selama masa asuransi, kemungkinan kopling risiko yang diasuransikan. Premi asuransi digunakan untuk membiayai pembayaran saat ini dan membuat cadangan yang ditujukan untuk pembayaran yang akan datang, dengan mempertimbangkan perubahan pada tingkat risiko dalam kategori usia yang berbeda. Artinya, perlu untuk memperhitungkan fakta bahwa tingkat kejadian berubah dengan meningkatnya usia.
Mempertimbangkan fakta bahwa DMS tunduk pada orang-orang dengan fitur individu yang jauh berbeda dari karakteristik rata-rata (usia, kesehatan, kondisi kerja, gaya hidup, dll.), Kemungkinan terjadinya kasus individu-individu ini berbeda. Dalam hubungan ini, prinsip umum diferensiasi tingkat tarif dikembangkan sesuai dengan fitur-fitur ini. Tingkat tarif dasar (tarif bersih) disesuaikan untuk kelompok kesehatan berikut tergantung pada hasil pemeriksaan medis pendahuluan:
Tarif tarif dapat dibedakan berdasarkan usia, jenis kelamin, perkotaan dan populasi pedesaan, dengan asuransi individu atau kolektif.
Tarif tarif dihitung secara terpisah untuk setiap arah DMS: poliklinik rawat jalan, stasioner, perawatan medis komprehensif.
Mekanisme penerapan premi untuk premi, tergantung pada status kesehatan yang diasuransikan, dapat bervariasi antara perusahaan yang berbeda, tergantung pada teknologi penjaminan yang diadopsi dan interpretasi individu dari fakta-fakta di bawah penjamin emisi. Tunjangan dapat diterapkan sebagai persentase tergantung pada tingkat penolakan kesehatan dari norma.
Dana Asuransi Medis Wajib Dirancang untuk membiayai pengeluaran populasi untuk perawatan medis.
Asuransi Medis Wajib - Bagian komposit dari negara.
Tujuan utama Dana Asuransi Medis Wajib:Federal dan teritorial (dalam mata pelajaran Federasi) dari Dana Asuransi Medis Wajib (OMS) didirikan sesuai dengan hukum Federasi Rusia "pada asuransi kesehatan warga di Federasi Rusia" 28 Juni 1991 (AS diamandemen dari 2 April 1993). Tugas utama Dana Federal OMS meliputi:
Pembiayaan langsung dari lembaga medis melaksanakan dana teritorial asuransi medis wajib.
Untuk memperhitungkan perhitungan dengan dana asuransi medis wajib, akun pasif 69 digunakan, subaccount "asuransi kesehatan".
Jumlah yang timbul dalam dana asuransi medis wajib termasuk biaya.
Kontribusi, dana sosial dan medis disebut pajak sosial tunggal, yang dapat dibayarkan dalam tingkat regresif. Untuk ini, perusahaan harus memenuhi syarat pasal 245 dari Kode Pajak Federasi Rusia, di mana jumlah pembayaran yang didapat rata-rata untuk 1 karyawan melebihi 50.000 rubel. Pada saat yang sama, pembayaran kepada karyawan dengan pembayaran terbesar tidak diperhitungkan. Dalam hal ini, pajak sosial terpadu akan menjadi 20% bukannya 35,6% dalam kondisi normal. Termasuk: Dana Pensiun - 15,8%, Sosial - 2,2% dan medis - 2%.
Selain deduksi yang terdaftar di atas, perusahaan berkewajiban untuk membebankan premi asuransi terhadap kecelakaan pada produksi dan penyakit kerja. Tarif premi asuransi didirikan oleh hukum federal
12 Februari 2001 No. 17-FZ "pada asuransi sosial wajib terhadap kecelakaan pada penyakit produksi dan pekerjaan." Total 22 tarif dari 0,2 hingga 8,5%.
1 Pusat Analisis Politik dan Studi Strategis Pusat Partai Nur Otan untuk Analisis Politik dan Studi Strategis, Partai Nur Otan Sayashi Taldau Zhona Strikal Asuransi Medis Sosial (Peluang) Astana Orthal
2 Konten I. PENDAHULUAN II. AKU AKU AKU. Iv. Infografis informasi singkat Pengalaman Internasional V. Pertanyaan yang Sering Diajukan 1. Pertanyaan Umum: Penyebab Implementasi, Harapan 2. Organisasi dan Prosedur 3. Pertanyaan dari populasi 4. Pertanyaan dari Pengusaha
3 I. Pendahuluan Aplikasi Wajib Asuransi Kesehatan Sosial (selanjutnya - OCMS) adalah praktik global yang berhasil digunakan baik di negara maju maupun berkembang. Pada 20 Mei 2015, dalam rencana publik "100 langkah spesifik untuk mengimplementasikan lima reformasi kelembagaan" sebagai langkah ke-80, implementasi OSMA, memperkuat keberlanjutan keuangan sistem perawatan kesehatan berdasarkan prinsip tanggung jawab bersama. negara, majikan dan warga negara. Dalam hal ini, mekanisme baru untuk realisasi hak warga negara untuk melindungi kesehatan telah dikembangkan dan diimplementasikan. Ukuran ini disertai dengan norma-norma undang-undang baru, yang akan memungkinkan untuk mengimplementasikan prinsip tanggung jawab solidaritas, untuk memastikan keberlanjutan keuangan, meningkatkan efisiensi kesehatan dalam konteks modernisasi ekonomi. Menurut prinsip tanggung jawab solidaritas, pembayaran yang kurang membutuhkan untuk biaya perawatan lebih dalam kebutuhan ketika peristiwa tertanggung terjadi ("hari ini Anda akan membantu orang lain akan membantu Anda besok." OSMA menjamin setiap orang yang diasuransikan, terlepas dari jenis kelamin, usia, status sosial, tempat tinggal dan pendapatan, akses yang sama ke medis dan obat dengan mengorbankan dana asuransi kesehatan sosial (selanjutnya disebut dana). Ketika mengimplementasikan OSM, kewajiban semua mitra (negara bagian, majikan, karyawan) dipenuhi, dan sifat target kontribusi menciptakan insentif untuk sikap yang bertanggung jawab terhadap kesehatan. Pada 16 November 2015, Undang-Undang Republik Kazakhstan "pada asuransi kesehatan sosial wajib" diadopsi dalam pelaksanaan pemimpin bangsa. Undang-undang ini ditujukan untuk terjemahan yang bertahap dari penyediaan layanan dasar dalam jumlah yang dijamin dari perawatan medis bebas dalam sistem asuransi kesehatan sosial. Selain itu, dalam pesan orang Kazakhstan, Modernisasi 3,0 tanggal 31 Januari 2017 dalam peningkatan prioritas keempat dalam kualitas modal manusia Kepala Negara N. Nazarbayev mencatat bahwa dari 1 Juli 2017, sistem OSM didasarkan pada Solidaritas negara, majikan dan warga akan mulai diperkenalkan. Sistem OSM adalah kombinasi norma dan aturan yang ditetapkan oleh negara dan mengatur hubungan antara peserta OSM. 3.
4 Penting untuk diketahui sejak 1 Juli 2017 akan diimplementasikan oleh OSMA. Dari Januari 2018, semua warga negara yang diasuransikan tinggal di Kazakhstan dan orang-orang yang memasuki kategori warga negara bagian mana Negara membayar untuk layanan medis dalam kerangka OSMA. Tahap pertama menuju masuknya warga negara ke sistem OSMA adalah keterikatan mereka ke klinik. Di Kazakhstan, mulai 5 April 2017, sebuah kampanye dimulai di bawah slogan "menempel pada klinik dan menentukan status mereka dalam sistem SEM." Setiap warga negara dapat memanggil registri atau pusat panggilan poliklinik dan mencari tahu apakah itu melekat padanya, serta menentukan statusnya dalam sistem SEM. Termasuk, melalui kampanye ini, pekerjaan informasional dan penjelasan pada OSMA diaktifkan. Selama kampanye lampiran, masing-masing penduduk negara harus memeriksa bukan hanya fakta milik organisasi medis utama, tetapi juga untuk mendeklarasikan kategorinya: seorang pekerja sewaan, seorang pengusaha individu, warga negara wiraswasta yang tidak memiliki pendapatan resmi atau menganggur yang tidak terdaftar. Penting untuk mengetahui bahwa maka tidak ada kesulitan untuk mendapatkan status yang diasuransikan dan mendapatkan perawatan medis yang diperlukan. Ada dua cara untuk menempel pada klinik. Dalam cara pertama untuk melampirkan ke klinik, perlu untuk datang dengan dokumen yang menyatakan pada orang tersebut dan menulis pernyataan dalam bentuk sewenang-wenang atas nama dokter utama. Lampiran harus dilakukan pada hari penerimaan aplikasi; Cara kedua nyaman bagi pengguna internet. Melalui portal EGOV.KZ di bagian "Pilih Poliklinik", warga negara mengisi datanya. Pekerja yang bertanggung jawab dari poliklinik menerima permintaan elektronik dan menaikkan kartu lampiran juga dalam bentuk elektronik. Ketika memilih poliklinik untuk perawatan medis, perlu untuk memperhitungkan kedekatan teritorial dari lokasinya ke rumah. Lokasi dekat klinik akan nyaman bagi warga negara dan untuk dokter distrik. Tetapi setiap warga memiliki kesempatan untuk memilih lembaga medis. Semua informasi tentang kondisi partisipasi dalam sistem SSMS, jumlah kontribusi dan skema pembayaran dapat diperoleh di klinik, menghubungi registry atau kepada pekerja kesehatan. empat.
5 II. RINGKASAN Tujuan utama OSMA 1. Mencapai solidaritas publik (tanggung jawab bersama, partisipasi dalam kegiatan berdasarkan pada komunitas kepentingan dan tugas) dengan memperkuat kesehatan dan pembagian kesehatan masyarakat mereka sendiri. 2. Memastikan keberlanjutan keuangan sistem ke faktor eksternal dan kenaikan biaya, serta transparansi dan keadilan sistem. 3. Meningkatkan efisiensi sistem melalui penyediaan kompetensi dan daya saing tinggi dari sistem, pencapaian ketersediaan akhir, kelengkapan dan kualitas layanan medis. Prinsip OSM 1. Referensi dan pelaksanaan undang-undang Republik Kazakhstan di Osma. 2. Kewajiban untuk membayar kontribusi dan (atau) kontribusi. 3. Solidaritas negara, pengusaha dan warga negara. 4. Ketersediaan dan kualitas perawatan medis disediakan. 5. Penggunaan aset dana semata-mata untuk penyediaan perawatan medis dalam sistem SEMS. 6. Publisitas kegiatan dana. Pembayaran wajib di OSMA sesuai dengan hukum, sistem ini wajib bagi semua warga Kazakhstan dan orang asing, yang tinggal dan bekerja di negara itu secara permanen. Yaitu, bagi setiap orang yang tinggal di Kazakhstan, atau warga Kazakhstani yang tinggal di luar negeri, harus menerima potongan dan kontribusi pada dana dari negara, majikan atau dari warga sendiri. Seseorang harus dengan jelas menyadari bagaimana haknya untuk perawatan medis dalam sistem SSMS. Jika seorang warga negara, warga negara kita, adalah bagian dari kategori warga negara yang masing-masing negara membayar, ia memiliki hak untuk bebas menerima perawatan medis dalam sistem SEMS. Seorang karyawan yang membayar majikan juga benar. Pengusaha individu, pengacara, notaris, orang-orang yang menyediakan layanan di bawah perjanjian kewajiban sipil membayar pajak, dan juga mengurangi kontribusi kepada Yayasan OSM. Populasi wiraswasta yang tidak membayar pajak, perlu untuk menentukan status lebih lanjut. Mereka dapat mendaftar sebagai IP dan masuk ke sistem OSM, atau 5
6 Daftar sebagai penganggur, dan kontribusi akan membayar negara. Entah mereka memiliki hak untuk membayar kontribusi sendiri dan berada dalam sistem SSMS. Setiap penduduk negara harus mengidentifikasi diri mereka sendiri, pada kategori populasi yang berlaku. Saat ini, untuk mengurangi beban ekonomi dan bisnis di parlemen, Republik Kazakhstan membahas rancangan hukum "pada amandemen dan penambahan beberapa tindakan legislatif Republik Kazakhstan tentang masalah kesehatan". Kontribusi Negara untuk OSM Menurut Undang-Undang Republik Kazakhstan tanggal 16 November 2015 "pada Asuransi Medis Sosial Wajib" (dengan amandemen dan penambahan dari kota) (selanjutnya Hukum), negara dari upah pekerja bulanan rata-rata akan Dikurangi untuk dana dari 1 Januari 2018 4%, mulai 1 Januari 2019, 5%, dari 1 Januari 2024, 6% dan dari 1 Januari 2025, 7%. Rancangan undang-undang Republik Kazakhstan "pada amandemen terhadap amandemen dan penambahan beberapa tindakan legislatif Republik Kazakhstan tentang masalah kesehatan" (selanjutnya disebut 4% dari 4%, dari 1 Januari 2022 setidaknya 4%, tetapi tidak Lebih dari 5%. Pada saat yang sama, jumlah kontribusi negara ditetapkan setiap tahun untuk tahun keuangan yang relevan oleh Undang-Undang tentang Anggaran Republik. Eksekusi pengusaha di Osma menurut hukum, majikan dari pengeluarannya dibayarkan kepada karyawan dalam bentuk pendapatan (upah) akan dibagi setiap bulan dari 1 Juli 2017 sebesar 2%, dari 1 Januari 2018, dari 1 Januari 2019 4%, dengan 1 Januari 2020 5%. Menurut rancangan hukum, majikan dari pengeluarannya dibayarkan kepada karyawan dalam bentuk pendapatan (upah) akan dibagi setiap bulan dari 1 Juli 2017 1%, dari 1 Januari 2018 1,5%, dari 1 Januari 2020 2% , mulai 1 Januari 2022 3%. Kontribusi karyawan untuk biaya OSMA dari karyawan dari pendapatan (upah) yang diperoleh majikan akan berjumlah 1% dari 1 Januari 2019, mulai 1 Januari 2020 2%. Kontribusi populasi wiraswasta di OSMP sesuai dengan hukum, perhitungan dan pembayaran kontribusi pengusaha individu, notaris swasta, pelaksana peradilan swasta, pengacara, mediator profesional dari 1 Juli
7 tahun akan 2%, dari 1 Januari 2018, 3%, mulai 1 Januari 2019, 5% dan dari 1 Januari 2020 7%. Perhitungan akan dilakukan: untuk pengusaha individu yang menerapkan rezim perpajakan umum: dari pendapatan yang diperoleh mereka sebagai hasil dari implementasi kegiatan kewirausahaan, dengan mempertimbangkan deduksi; Untuk pengusaha individu yang menerapkan rezim pajak khusus untuk entitas usaha kecil: dari ukuran satu upah minimum; Untuk notaris pribadi, tuntutan hukum swasta, pengacara, mediator profesional, individu yang menerima pendapatan di bawah perjanjian hukum perdata: dari semua jenis pendapatan. Hak-hak individu untuk menerima perawatan medis dalam sistem SSMS dan pilihan organisasi kesehatan, definisi jumlah perawatan medis, yang diperoleh dalam sistem OSMC juga akan diberlakukan dari 1 Januari 2018. Menurut draft hukum, kontribusi penerima manfaat sosial dalam kasus kehilangan pekerjaan dari dana asuransi sosial negara ditetapkan dalam jumlah: mulai 1 Januari 2019, 1% dari jumlah pembayaran sosial yang ditunjuk jika terjadi kehilangan pekerjaan; Dari 1 Januari 2020, 2% dari jumlah pembayaran sosial yang ditunjuk jika hilangnya pekerjaan. Kontribusi pengusaha individu, notaris pribadi, tuntutan hukum swasta, pengacara, mediator profesional, bab dan anggota (atau) anggota petani atau pertanian, individu yang menerima pendapatan dalam perjanjian hukum sipil, mulai 1, 2017 ditetapkan sebesar 5% dari dua. -Waktu upah minimum ditetapkan untuk tahun keuangan yang relevan oleh Undang-Undang Anggaran Republik. Kontribusi warga negara yang meninggalkan republik Republik Kazakhstan, serta pembayar lainnya (orang lain, termasuk mereka yang bertunangan) didirikan dari 1 Januari 2018 sebesar 5% dari upah minimum, ditetapkan untuk yang relevan. tahun keuangan oleh anggaran Republik. Populasi negara yang tidak aktif secara ekonomi adalah kategori utama yang membutuhkan penjelasan universal, ini adalah warga negara yang tidak aktif secara ekonomi. Kategori ini tidak berfungsi dalam bisnis hukum. Mereka terlibat secara independen dalam rumah tangga, atau bekerja tidak terdaftar. Menganggur, wiraswasta tanpa produktif dan kategori lain dari populasi negara yang tidak aktif secara ekonomi hingga 2020 akan 7
8 Dapatkan seluruh paket perawatan medis, dengan pengecualian rawat inap yang direncanakan (di bawah negara bagian yang tidak mengancam kehidupan dan kesehatan manusia). Namun, untuk kategori warga ini, yang paling penting adalah kebijakan lampiran di klinik sehingga mereka dapat memahami apakah mereka berkaitan dengan kategori preferensial, atau wajib mengurus asuransi mereka dan memberikan kontribusi pada sistem. Pada saat yang sama, kategori populasi ini akan diberi kesempatan: hubungi pusat ketenagakerjaan di tempat tinggal, di mana mereka ditawarkan melalui opsi ketenagakerjaan sesuai dengan kualifikasi dan pengalaman. Jika opsi yang diusulkan tidak cocok, diterapkan pada status "penganggur", dan dalam hal ini negara mengasumsikan kewajiban untuk membayar kontribusi pada dana tersebut. Pembayaran kontribusi negara dimulai dengan bulan pendaftaran resminya di pusat-pusat ketenagakerjaan populasi sebagai penganggur dan berlanjut hingga saat pengangkatan dari pendaftaran sebagai penganggur. Menghapus dari akuntansi sebagai pengangguran dilakukan oleh pusat ketenagakerjaan karena pekerjaan atau sesuai dengan ayat 1 Pasal 16 Undang-Undang Republik Kazakhstan "tentang Pekerjaan Populasi" (Kasus Penolakan Pekerjaan yang Diusulkan, Pelanggaran Kondisi yang diberikan oleh hukum). Dalam praktiknya, periode ini biasanya tidak melebihi lebih dari 12 bulan. Sejak saat ini, pusat-pusat ketenagakerjaan menerima tindakan yang memfasilitasi pekerjaan aktif (arahan untuk pelatihan kejuruan, mempromosikan inisiatif kewirausahaan warga dan orang-orang Oralman, arah praktik pemuda, organisasi pekerjaan sosial, mempromosikan relokasi sukarela untuk meningkatkan mobilitas tenaga kerja. ). Dalam hal itu menolak bantuan yang diusulkan, atau menerima pekerjaan, pembayaran dari negara untuk warga negara ini dihentikan; Daftarkan pada otoritas pajak sebagai pengusaha individu dan kontribusi secara independen dari pendapatan yang dinyatakan; Sendiri melalui transfer bank tingkat kedua ke dana dana. Agar perwakilan dari kategori warga negara yang tidak aktif untuk membayar kontribusi, mereka perlu menghubungi bank mana pun dari tingkat kedua atau pemisahan Kazpost JSC. Biaya dibayar bulanan, tetapi warga negara yang tidak aktif yang sementara waktu keluar dari RK (bukan pada kediaman permanen) dapat membayar uang muka. Jika tidak ada kontribusi datang untuk seseorang, ia memiliki hak untuk menerima perawatan medis hanya dalam waktu tiga bulan dari 8
9 momen penerimaan kontribusi. Di masa depan, ia perlu membayar biaya sesegera mungkin dan masuk ke sistem asuransi. Gerakan OSM untuk populasi yang tidak aktif untuk penyediaan jumlah yang dijamin dari perawatan medis bebas (GOPM) dan dana transfer (kontribusi terhadap OSM untuk individu yang dibebaskan dari pembayaran mereka) membayar negara dari anggaran Republik. Uang tunai ditransfer setiap bulan pada rencana pembiayaan melalui Program Anggaran Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan kepada Dana. Pada gilirannya, kontribusi populasi aktif (pengusaha, karyawan, pengusaha individu, notaris swasta, pengacara, mediator, dll.) Akan dimasukkan dalam dana melalui Pusat Pensiun (HDP). Ini akan memastikan bahwa pendapatan dengan analogi dengan sistem pensiun saat ini dan dana negara asuransi sosial, dan juga akan memberikan penghematan untuk mentransfer kontribusi. Perlu dicatat bahwa GCCP akan dipercayakan dengan fungsi untuk memverifikasi nomor identifikasi individu para peserta, pengembalian pembayaran yang salah, transfer informasi kepada Komite Pajak untuk bekerja dengan mangkir dan akuntansi pribadi. Dana tersebut akan mendistribusikan dana sebagai berikut: Bagian akan dikirim untuk membayar layanan kepada subjek perawatan kesehatan, yaitu, organisasi medis; Bagian akan dikirim ke Bank Nasional, yang akan menginvestasikan uang tunai dan sepenuhnya mengelola aset. Pendapatan dana dari kegiatan investasi akan dikirim untuk membayar dan memperluas layanan medis dalam sistem OSMS. Perhitungan pengurangan dan kontribusi kepada majikan OSMA mengurangi kontribusi bagi karyawan dari biaya yang dibayarkan kepada karyawan dalam bentuk pendapatan, yaitu, dari dana upah sebelum dikurangi pajak penghasilan badan (CPN). Perhitungan dan transfer pengurangan / biaya pekerja dilakukan oleh majikan setiap bulan. Karyawan mengurangi kontribusi dari pendapatan yang diperoleh oleh pengusaha, yaitu upah hingga pengurangan pajak penghasilan individu (IPN). Perhitungan dan pemindahan kontribusi individu dilakukan oleh agen pajak bulanan yang dengannya perjanjian tersebut disimpulkan. Sehubungan dengan upah yang dibayarkan kepada karyawan, agen pajak adalah majikan. sembilan
10 Dimensi Pembayaran sejak 2018, ini adalah jumlah yang harus dibayar oleh setiap peserta OSMP, sehingga sistem mulai berfungsi penuh, dan semua warga negara diasuransikan. Jumlah bulanan pada tahun 2018 untuk negara adalah 5029 Tenge, untuk pemberi kerja 2281 Tenge, untuk pengusaha individu 2828 Tenge. Untuk karyawan, tingkat 2019 diberikan karena kontribusi gajinya akan diadakan dengan 1597 Tupe sejak tahun ini. Untuk populasi yang tidak aktif, yang, misalnya, tinggal di daerah pedesaan dan tidak memiliki penghasilan yang dapat dikenali, bagi mereka ukuran kontribusi pada bulan ini adalah 1414 Tenge pada 2018. Menurut hukum, pengusaha individu mengurangi kontribusi dari pendapatan yang diperoleh mereka sebagai akibat dari implementasi kegiatan kewirausahaan sebelum dikurangi pajak penghasilan individu (IIN). Perhitungan dan pembayaran kontribusi dilakukan sendiri dengan mendaftarkan dana langsung melalui perusahaan Nao State Corporation "pemerintah untuk warga negara dengan mengorbankan dana tersebut. Untuk seorang wirausahawan individu yang menerapkan rezim pajak khusus, pendapatan adalah ukuran satu upah minimum. Menurut rancangan hukum, pengusaha individu, notaris swasta, pelaksana hukum swasta, pengacara, mediator profesional, bab dan anggota petani atau peternakan mengurangi kontribusi dari upah minimum dua kali, didirikan untuk tahun keuangan yang relevan oleh Republik oleh Republican Anggaran. Untuk semua kategori, pendapatan dari mana pengurangan dan kontribusi tidak dibayarkan: kompensasi untuk perjalanan bisnis layanan dan sifat bepergian dari pekerjaan; tunjangan lapangan pekerja; Biaya terkait dengan pemberian karyawan (pengiriman, pembayaran pelatihan, pembayaran manfaat dan kompensasi dari dana anggaran); Tunjangan untuk liburan liburan, pembayaran untuk pembayaran untuk layanan medis, pada kelahiran seorang anak, untuk penguburan dalam 8 upah minimum, beasiswa, premi asuransi. Pada saat yang sama, ukuran minimum objek kalkulus / kontribusi tidak dapat kurang dari ukuran upah minimum. Penghasilan bulanan yang diambil untuk menghitung pemotongan / kontribusi tidak boleh melebihi ukuran 15 kali lipat dari upah minimum. Semua kontribusi harus dikeluarkan paling lambat dari hari ke-25 bulan setelah bulan pelaporan pendapatan. 10.
11 Paket Layanan Medis 1. Paket GBCP mematuhi jumlah perawatan medis yang dijamin dan didanai dengan mengorbankan anggaran Republik. Ini akan tersedia untuk semua warga RK dan Oralmans. GOBC meliputi: Ambulans dan Sanitary Aviation; perawatan medis untuk penyakit dan kasus darurat yang signifikan secara sosial; Vaksinasi preventif; Bantuan rawat jalan dan poliklinik (aplikasi) untuk tidak diasuransikan. Bantuan rawat jalan-poliklinik dalam paket GOPMP menyajikan bantuan medis dalam penyakit yang signifikan secara sosial (daftar penyakit yang disetujui oleh Menteri Kesehatan dan Perkembangan Sosial Republik Kazakhstan tanggal 21 Mei 2015 367). Selain itu, paket GBMP dari 1 Januari 2018 hingga 1 Januari 2020 (periode transisi) meliputi bantuan poliklinik rawat jalan kepada orang-orang yang tidak berhak atas perawatan medis dalam sistem SEM (tidak diasuransikan). Secara umum, bantuan poliklinik rawat jalan meliputi pencegahan, diagnosis, pengobatan penyakit dan obat-obatan dalam penyakit tertentu 2. Paket OSMP mencakup jumlah perawatan medis atas GOBC, yang didanai oleh premi asuransi wajib negara, pengusaha dan pekerja di OSMS Foundation. Itu dapat menerima orang yang adalah anggota OSMA. Ini termasuk: bantuan poliklinik rawat jalan; Perawatan medis rawat inap (dengan pengecualian penyakit yang dihargai secara sosial) ke arah perawatan kesehatan primer spesialis atau organisasi medis dalam kerangka jumlah jumlah kasus rawat inap yang direncanakan; Menurut kesaksian darurat, terlepas dari keberadaan arah. bantuan pemesanan rumah sakit (dengan pengecualian keterampilan sosial); perawatan rehabilitasi dan rehabilitasi medis; Perawatan Paliatif dan Perawatan Keperawatan; Bantuan berteknologi tinggi. Paket terpisah pada GOPMP dan OSMA akan dibentuk setiap tahun, dengan mempertimbangkan pengumpulan kontribusi, pengurangan untuk dana dan kebutuhan populasi. sebelas
12 Pembelian layanan penyediaan perawatan kesehatan dalam sistem wajib asuransi kesehatan sosial dilakukan oleh dana berdasarkan prinsip seimbang dengan prinsip pendapatan OSM dengan penyediaan perawatan medis. Dalam hal ini, Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan, bersama dengan dana tersebut, perencanaan volume perawatan medis untuk tahun fiskal berikutnya dilakukan atas dasar volume aset dana yang direncanakan, dengan mempertimbangkan Indikator demografis (pengurangan mortalitas, peningkatan harapan hidup, dll.). Perencanaan penyediaan layanan medis berteknologi tinggi (VTE) dilakukan berdasarkan kebutuhan populasi dalam jenis perawatan medis tertentu dan disepakati dengan badan eksekutif lokal berdasarkan kemungkinan penyedia layanan kesehatan, kehadiran Penerimaan ke penyediaan VTPU \u200b\u200b(personel, ketersediaan peralatan medis). Penyediaan layanan VTP dilakukan dengan adanya indikasi dan ke arah spesialis profil dengan cara yang direncanakan. Penilaian Layanan Medis Kualitas Bagaimana kualitas layanan medis akan diberikan untuk meningkatkan? Komisi Kualitas Bersama (OCC) akan: meningkatkan standar pendidikan medis; Tingkatkan protokol klinis; meningkatkan dukungan obat; Meningkatkan standar sistem kontrol kualitas dan ketersediaan layanan kesehatan; Kontrol kepatuhan dengan kualitas dan ketersediaan layanan medis. Komite Pemantau Kegiatan Medis dan Farmasi (CKMFD) akan menerapkan kontrol negara: kontrol atas kepatuhan dengan standar kesehatan; Memeriksa kasus-kasus fatal, termasuk atas permintaan dana; Periksa keluhan. Manajemen Kesehatan (UZ) akan: untuk menstandarisasi jaringan dan layanan sistem kesehatan; memastikan implementasi standar diagnostik dan perawatan; merangsang akreditasi organisasi medis dalam sistem akreditasi nasional dan internasional; mengurangi jumlah keluhan yang diinformasikan dari populasi untuk kualitas layanan medis; 12.
13 untuk memastikan efektivitas kontrol kualitas eksternal dan audit internal dalam organisasi medis; Memastikan peningkatan berkelanjutan dari kualifikasi pekerja medis dan pengembangan penilaian independen terhadap kompetensi pekerja medis. Yayasan akan diperiksa berdasarkan perjanjian yang disimpulkan dengan organisasi medis, termasuk: Pemeriksaan volume dan kualitas kasus yang dirawat; Pemeriksaan validitas pengangkatan obat-obatan dan produk medis; Pemantauan indikator hasil akhir pemasok (klinik publik dan swasta yang menyediakan layanan medis). Yayasan akan membeli layanan medis baik di dalam GOBC dan OSMP dengan dasar kompetitif di antara klinik publik dan swasta. Persaingan akan diadakan dalam 2 tahap. Pada tahap pertama, setiap organisasi medis memberikan kontribusi kelayakan dan data medisnya menjadi satu register penyedia layanan. Sesuai dengan data yang diajukan, dana mengevaluasi kepatuhan mereka dengan standar minimum yang ditetapkan. Dalam kasus kesimpulan positif, sebuah organisasi medis diizinkan untuk tahap kedua kompetisi. Pada tahap kedua, dana sedang mengevaluasi volume layanan yang diberikan, biaya dan kualitas layanan mereka yang diberikan pada tahun-tahun sebelumnya (kriteria yang ditetapkan). Jika penyediaan sumber daya dari organisasi medis mematuhi standar minimum yang ditetapkan, dan layanan yang diberikan oleh kriteria kualitas yang ditetapkan, organisasi medis akan dipilih sebagai penyedia layanan potensial. Menurut hasil pemeriksaan, dana akan membentuk basis data organisasi medis yang memiliki peringkat positif dan negatif. Mengontrol pekerjaan dana akan menjadi Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan. Departemen ini akan bertanggung jawab atas pelestarian dana dan distribusi target mereka. Selain itu, Kementerian Ekonomi Nasional Republik Kazakhstan dan Kementerian Keuangan Republik Kazakhstan akan diikuti untuk transparansi dalam kegiatan dana tersebut. Teknologi informasi akan diterapkan untuk memastikan akuntansi dan pemantauan dana yang ketat. Untuk tujuan ini, sistem akuntansi dan mengendalikan penerimaan uang, serta penggunaan dana ini dengan penyedia layanan medis akan diperkenalkan. Setiap warga negara akan memiliki kantornya sendiri di portal dana, di mana ia akan dapat membiasakan diri dengan informasi tentang ukuran kontribusi dan pendapatannya. 13.
14 Hasil yang Diharapkan 1. Perluasan obat rawat jalan. 2. Mengurangi tingkat pembayaran informal untuk perawatan kesehatan. 3. Solidaritas warga. 4. Meningkatkan mekanisme perawatan kesehatan pasar. 5. Stimuli untuk pengembangan industri kesehatan dan kesehatan swasta (pekerjaan dan teknologi tambahan). 6. Akuntabilitas kepada masyarakat untuk penggunaan sumber daya. 7. Memperkuat kontrol kualitas layanan medis yang disediakan. 8. Ketersediaan perawatan medis berkualitas tinggi. 9. Sistem perawatan kesehatan mampu memenuhi kebutuhan populasi. 10. Meningkatkan kesehatan, peningkatan harapan hidup. empat belas
15 III Infografis 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 iv pengalaman internasional dalam praktik dunia ada dua metode pendanaan utama: model anggaran, sumber utama pendanaan yang merupakan perpajakan umum. Model ini didistribusikan di 22 negara di dunia (Inggris, Australia, Kanada, dll.); Asuransi Medis Sosial Didanai oleh solidaria wajib negara, pengusaha dan karyawan. Didistribusikan di 30 negara di dunia (Jerman, Prancis, Jepang, Korea dan lainnya). Asuransi kesehatan wajib memiliki tren lama di banyak negara maju: seperti Jepang, Belgia, Kanada, Korea Selatan, Swiss, Jerman, UEA, Prancis, dan lainnya. Dalam beberapa tahun terakhir, asuransi medis wajib telah menerima perkembangan yang cukup besar di sebagian besar negara Amerika Latin, Afrika Utara, Asia Tenggara. Sebagian besar negara Eropa Tengah dan Timur datang ke asuransi kesehatan wajib, termasuk Rusia. Bersamaan dengan perluasan peluang pasien di banyak negara, mereka berusaha meningkatkan tanggung jawab mereka untuk kesehatan mereka, termasuk dengan berpartisipasi dalam pembayaran perawatan medis yang disediakan. Secara khusus, dalam beberapa tahun terakhir, jumlahnya telah meningkat bahwa pasien wajib membayar dirinya sendiri ketika menghubungi dokter: di Australia, Jerman, Belgia, Spanyol, Italia, Prancis, Jepang, dan lainnya. Sebagai pengalaman menunjukkan, itu adalah Skema asuransi kesehatan wajib memungkinkan untuk secara efektif mengembangkan persaingan di antara lembaga-lembaga medis. Institusi medis bersaing untuk kesimpulan kontrak dengan perusahaan asuransi, memberikan perawatan medis yang lebih baik. Di hampir setiap negara bagian, ada daftar asuransi wajib. Sebagai latihan menunjukkan, semakin maju negara, semakin banyak item dalam daftar ini. Ukuran tarif premi asuransi, serta pangsa pembayaran karyawan dan majikan, berfluktuasi tergantung pada tingkat perkembangan negara. Misalnya, di Jerman 14,1% dari Yayasan Upah, di Austria dari 6,5% (petani) hingga 11% (pensiunan), di Prancis, 13,6%, di Rusia 5,1%. Dalam sistem negara-negara Eropa, kontribusi bagi asuransi medis wajib dari warga negara melakukan struktur yang memberikan pendapatan warga negara. Untuk warga negara yang bekerja, kontribusi membayar majikan, untuk dana pensiun pensiunan, untuk dana ketenagakerjaan yang menganggur, untuk anak-anak dan anggota keluarga yang tidak bekerja majikan anggota keluarga. 25.
26 Fitur signifikan dari OMS di Eropa adalah partisipasi warga negara yang diasuransikan sendiri dalam pembentukan premi asuransi. Di Jerman, kontribusi terhadap sistem OMS untuk warga negara yang bekerja dibagi antara majikan dan karyawan, pensiunan dan dana pensiun. Asuransi Medis Wajib menggunakan dua metode. Misalnya, di Jerman dan Belanda ada prinsip penyediaan layanan. Ini berarti bahwa pasien dilayani secara gratis, seperti di negara-negara dengan sistem perawatan kesehatan negara bagian. Dia hanya bisa membuat sertifikat asuransi. Di Belgia, Prancis dan Luksemburg, prinsip penggantian biaya lainnya dipraktikkan. Di sana, pasien yang diasuransikan harus terlebih dahulu membayar layanan medis. Maka biayanya akan dikompensasi secara penuh atau sebagian sesuai dengan tarif yang dipasang oleh meja kas rumah sakit, dengan mempertimbangkan partisipasi mereka sendiri. Salah satu masalah asuransi kesehatan adalah persaingan antara dana asuransi untuk pasien. Untuk mengatasi ketidaksetaraan, Organisasi Kesehatan Dunia merekomendasikan untuk membentuk satu genangan dana, yang diimplementasikan di banyak negara dengan OMS dengan menciptakan hanya satu fondasi (Korea, Jepang, Hongaria, dll) atau penggabungan dana yang bertahap (Estonia), Serta menggunakan mekanisme leveling risiko (Jerman, Prancis, Belgia, dll.). Jerman. Harus ditekankan bahwa dana asuransi Jerman berinteraksi erat dengan pemerintah dan melakukan kebijakan untuk membatasi biaya layanan medis, mengasumsikan kewajiban pada sistem pemukiman timbal balik yang lebih kaku dengan lembaga-lembaga medis, pengenalan biaya tambahan kepada orang-orang yang diasuransikan dan lainnya. . Keuntungan utama dari asuransi kesehatan wajib di Jerman adalah kenyataan bahwa kebijakan asuransi ini adalah keluarga. Orang-orang dengan ketergantungan (pasangan non-kerja, pasangan dan anak-anak) diasuransikan dalam kebijakan anggota keluarga di kantor rumah sakit yang sama tanpa membuat premi asuransi tambahan. Anak-anak diasuransikan pada kebijakan salah satu orang tua hingga usia 18 tahun, dan dalam kelanjutan pelatihan di lembaga pendidikan yang lebih tinggi hingga 25 tahun. Ukuran premi asuransi tidak tergantung pada jumlah anak yang bergantung pada tertanggung. Jepang. Di negara ini, keadaan kesehatan masyarakat saat ini ditandai dengan indikator yang sangat tinggi: harapan hidup 80 tahun (tertinggi untuk negara maju di dunia). Mortalitas bayi 4,4 kasus per 1000 bayi baru lahir adalah yang terendah di dunia. Keberhasilan ini disebabkan oleh tingkat tinggi organisasi asuransi kesehatan wajib nasional. 26.
27 Di Jepang, kelompok populasi yang berbeda, terlepas dari tingkat pendapatan, memiliki kesempatan yang sama untuk menerima perawatan medis. Perancis. Sistem kesehatan modern di Prancis terpusat. Ada satu-satunya organisasi asuransi asuransi rumah sakit meja uang tunai dengan banyak cabang di seluruh negeri. Cabang bukanlah pesaing, tetapi bawahan ke Kantor Nasional. Kementerian Tenaga Kerja dan Kesejahteraan Sosial mengendalikan kegiatan sistem perawatan kesehatan. Swiss. Semua yang tinggal di negara itu harus diasuransikan. Di Swiss, asuransi medis wajib mencakup langkah-langkah pencegahan. Vaksinasi terhadap influenza, pemeriksaan medis sekali peringatan setahun bertujuan untuk mencegah penyakit, diagnosis tepat waktu. Belgium. Di Belgia, praktik subsidi negara untuk perawatan medis diperkenalkan lebih awal daripada di negara lain. Dalam sistem asuransi kesehatan, enam serikat nasional dari dana asuransi bekerja: Katolik (45% dari populasi), sosialis (26%), liberal (7%), profesional (15%), independen (4%) dan bantu (1) %). Dengan demikian, 98% orang Belgia ditanggung oleh asuransi medis wajib, dan hanya 1% pribadi. Belanda. Di Belanda, mayoritas populasi mencakup asuransi medis wajib melalui dana rumah sakit. Pendanaan medis terutama terletak pada lembaga asuransi kesehatan (dana rumah sakit) dan perusahaan asuransi swasta. Dana Kesehatan melampirkan kontrak dengan praktisi umum pada praktisi gabungan atau spesialis berdasarkan layanan. Israel. Sesuai dengan hukum tentang asuransi kesehatan negara, masing-masing penduduk Israel diasuransikan dalam sistem perawatan kesehatan. Setiap penduduk Israel pada usia 18 tahun ke atas wajib membayar premi asuransi kesehatan bersama dengan premi asuransi ke Kantor Asuransi Nasional. Pengecualian adalah ibu rumah tangga (jika ibu rumah tangga menerima tunjangan lama atau suami mereka dibayar dengan campuran manfaat lama, mereka juga berkewajiban membayar kontribusi asuransi kesehatan). UEA. Uni Emirat Arab juga bergabung dengan sejumlah negara yang telah menerapkan sistem asuransi medis wajib warga mereka. Undang-undang asuransi kesehatan mulai berlaku pada Januari 2014. Menurut undang-undang ini, semua warga negara dan warga yang memiliki visa wajib mengeluarkan asuransi kesehatan. 27.
28 V. Pertanyaan yang paling sering diajukan 1. Umum: Alasan untuk implementasi, harapan 1) Apa perlunya mengimplementasikan OSM? Osma, pertama-tama, dimaksudkan untuk mengimplementasikan prinsip solidaritas antara warga negara, pengusaha dan negara. Warga negara yang ingin menerima layanan medis berkualitas tinggi dan pengusaha yang tertarik pada kesehatan karyawan mereka yang baik, dan suatu negara yang mengendalikan proses di bidang ini harus tertarik pada perlindungan kesehatan. Hingga saat ini, sistem perawatan kesehatan saat ini tidak dapat menyelesaikan beberapa masalah utama: kurangnya persaingan di antara organisasi medis untuk menarik pasien hingga saat ini negara bertindak sebagai satu-satunya penyedia layanan medis. Ini secara merata mendistribusikan dana antara semua organisasi medis untuk memastikan ketersediaan perawatan medis. Pada saat yang sama, distribusi seragam dalam praktik mengarah pada fakta bahwa organisasi medis satu profil dan throughput yang sama menerima jumlah dana yang sama terlepas dari kualitas perawatan medis yang disediakan oleh mereka. Oleh karena itu, banyak organisasi medis mulai memperluas pengobatan penyakit mahal untuk "mendapatkan" lebih banyak. Artinya, mereka menerima uang untuk jumlah penyakit yang diperlakukan, dukungan teknis, tetapi tidak untuk kualitas layanan yang disediakan. Gaji dokter yang sama, kurangnya insentif bagi mereka saat ini semua spesialis satu profil dengan pengalaman kerja yang sama terlepas dari pengalaman, pengetahuan dan keterampilan mendapatkan upah yang sama. Oleh karena itu, banyak dokter yang baik dan dikenal, yang dihargai oleh pasien, beralih ke struktur swasta atau membuka kantor pribadi. Di sana mereka dapat memperoleh lebih banyak sesuai dengan keterampilan profesional mereka. Oleh karena itu, praktik "ingin membayar layanan medis berkualitas tinggi". Sikap warga negara yang tidak bertanggung jawab atas kesehatan mereka, banyak warga negara dalam hal kesehatan melanjutkan dari fakta bahwa mereka akan memiliki perawatan medis gratis yang diperlukan kapan saja, tidak diperiksa secara sistematis, kencangkan dengan pengobatan penyakit, percaya bahwa bagaimanapun juga akan disembuhkan, karena negara melakukannya secara gratis. Bahkan, hanya 20% kesehatan warga negara tergantung pada 28
29 Kedokteran, dan sisa gaya hidup dan dampak lingkungan, genetika, dll. Semua masalah dalam agregat ini telah membentuk latar belakang kritis yang ada dari sistem perawatan kesehatan di masyarakat. Situasi ini membutuhkan perubahan kardinal pendekatan pembiayaan dan mengatur perawatan medis. Untuk mengatasi masalah ini, sistem OSMA diperkenalkan. OSMA akan membentuk pendekatan dan sikap baru terhadap kehidupan di antara warga untuk secara sistematis memeriksa kesehatan mereka, itu akan berkontribusi pada kenyataan bahwa banyak penyakit akan diperingatkan pada tahap awal. Ini berarti tidak perlu membeli obat-obatan mahal, untuk membuat operasi mahal, setelah semua penyakit itu ditemukan, semakin sulit lebih mahal untuk mengobatinya. Setiap warga negara akan tahu seberapa besar layanan medis yang layak untuk dihubungkan dengan kesehatan mereka, mengingat itu sekarang dan ia membayar untuk perawatan medis. 2) Dari periode berapa sistem ini mulai bertindak? Sejak 1 Juli 2017, sistem OSMA akan diperkenalkan. Dari Januari 2018, semua warga negara yang diasuransikan tinggal di Kazakhstan dan orang-orang yang memasuki kategori warga negara untuk siapa negara membayar untuk layanan medis dalam kerangka OSMA. 3) Apa yang memberi pengenalan OSMP kepada orang-orang? Pertama, perawatan medis di klinik mana pun untuk memilih, yang telah menyimpulkan kontrak dengan fondasi. Pada saat yang sama, fondasi ini sepenuhnya mencakup biaya klinik untuk penyediaan semua layanan medis dalam kerangka paket OSM. Kedua, Tertanggung dikecualikan dari semua jenis pembayaran tambahan untuk perawatan medis yang disediakan dalam GOBC dan OSM. Ketiga, akses penuh ke daftar obat yang diperluas dan ditingkatkan yang disediakan di apotek negara mana pun, yang terdaftar di fondasi. Keempat, kemungkinan mendapatkan informasi bulanan tentang kontribusi yang tercantum mendukung tertanggung dan layanan yang diperolehnya dalam organisasi medis. Kelima, melindungi terhadap hak dan kepentingan warga negara yang diasuransikan jika terjadi layanan yang buruk atau pelanggaran hak, sebagai peserta di OSMP. 4) Apa jaminan bahwa pengalaman negatif dari asuransi medis wajib tidak akan terjadi lagi? 29.
30 Terlepas dari pengalaman negatif menerapkan asuransi pada tahun-tahun itu, karena ini, adalah mungkin untuk mempertahankan jaringan fasilitas kesehatan dan ketersediaan perawatan medis kepada populasi negara melalui keterlibatan dana tambahan. Kegagalan Pendahuluan itu dikaitkan dengan situasi ekonomi yang parah pada waktu itu: ekonomi yang meningkat di negara itu mengalami efek tajam dari krisis global. 20 tahun yang lalu, banyak perusahaan memiliki kesulitan keuangan yang serius, kebanyakan dari mereka berada dalam keadaan kebangkrutan, terakumulasi hutang gaji besar. Saat ini kami menyatakan peningkatan yang signifikan dalam pekerjaan dalam perekonomian. Di perusahaan domestik, lebih dari 6,5 juta karyawan bekerja. Perlu dicatat bahwa kewajiban untuk membayar kontribusi pada dana untuk populasi yang tidak aktif secara ekonomi akan mengambil diri mereka sendiri. Ini menciptakan jaminan jaminan sosial dari kategori rentan warga, serta operasi stabil dari sistem asuransi kesehatan yang diperkenalkan. 5) Bagaimana OSMA akan menyelesaikan sejumlah masalah di klinik: Kurangnya peralatan kantor, ketidakpatuhan dengan jadwal penerimaan, antrian pada penerimaan ke dokter karena pelaporan ganda dari personel medis kertas dan elektronik? Pertama, dalam kondisi sistem OSM dalam kompetisi, hanya organisasi-organisasi medis yang memiliki jumlah pekerja medis, peralatan teknis dan struktur organisasi perawatan medis memenuhi persyaratan minimum (standar) dapat berpartisipasi. Kedua, kompetisi hanya dapat memenangkan organisasi-organisasi yang mampu memberikan perawatan medis berkualitas tinggi. Ketiga, sejak 2017, dana akan menyoroti dana untuk penggantian teknologi, jadi sejak 2018, rumah sakit dan klinik akan memiliki kemungkinan peralatan ulang teknis. Keempat, sistem informasi yang ada saat ini memungkinkan Anda untuk membuat janji melalui portal "E-GOV", melalui portal organisasi medis itu sendiri. Pada saat implementasi OSMA, semua organisasi harus memiliki akses ke sistem TI OSM. 6) Seperti yang Anda ketahui, mayoritas institusi medis dari kabupaten, tingkat pedesaan tidak memenuhi persyaratan dan dalam hal pekerja medis dan peralatan teknis. Bagaimana poliklinik ini tidak memiliki pembiayaan yang tepat dapat meningkatkan bahan dan basis teknis mereka? tigapuluh
31 Secara umum, masalah ini ada dan saat ini, terlepas dari implementasi OSMA. Peralatan material dan teknis dan kepegawaian staf institusi medis pedesaan Ini adalah masalah komprehensif untuk ditangani oleh negara pusat dan, di atas semua, badan eksekutif lokal. Namun demikian, diharapkan implementasi OSMA akan merangsang persaingan, karena pemilihan pemasok akan dilakukan secara kompetitif. Akibatnya, lembaga terapeutik akan tertarik pada staf yang cepat dari negara bagian dan peralatan mereka. Seiring dengan ini, kebijakan tarif baru Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan akan memungkinkan memadai untuk mengganti biaya lembaga terapeutik pada peralatan logistik dan menarik spesialis. Selain itu, seperti yang telah ditekankan, sejak 2017, dana akan menyediakan dana untuk penggantian peralatan untuk melengkapi kembali poliklinik. Masalah dari posisi monopoli rumah sakit kabupaten yang lemah dan kurangnya pemilihan pemasok layanan medis di daerah pedesaan dapat diselesaikan dengan meningkatkan persyaratan untuk manajemen klinik, kebijakan tarif baru untuk modernisasi klinik, juga Menarik organisasi medis swasta. 7) Kategori populasi apa yang dikecualikan dari membayar kontribusi ke dana tersebut? Menurut hukum, orang-orang berikut dibebaskan dari pembayaran kontribusi: 1) anak-anak; 2) Ibu besar dianugerahi oleh suspensi "Altyn Altya", "Kumіs Alқa" atau sebelumnya menerima gelar "Ibu Heroine", serta perintah "Glory Malnal" derajat I dan II; 3) peserta dan cacat perang patriotik besar; 4) Dinonaktifkan; 5) Orang yang terdaftar sebagai penganggur; 6) Orang yang belajar dan menaikkan dalam organisasi asrama; 7) Orang yang belajar pada pendidikan penuh waktu dalam organisasi pendidikan menengah, teknis dan profesional, ditempati, serta pendidikan pascasarjana dalam bentuk residensi; 8) Orang-orang pada hari libur sehubungan dengan kelahiran seorang anak (anak-anak), adopsi (adopsi) bayi yang baru lahir (anak-anak), untuk perawatan anak (anak-anak) sebelum mencapai mereka (oleh mereka) dari usia tiga tahun; 31.
32 9) wanita hamil yang tidak bekerja, serta orang-orang yang tidak bekerja yang benar-benar membesarkan anak (anak-anak) sampai mereka mencapai usia tiga tahun; 10) Pensiunan; 11) Servicemen; 12) Karyawan Badan Negara Khusus; 13) Petugas penegak hukum; 14) Orang yang melayani hukuman hukuman pengadilan di lembaga sistem eksekutif pidana (penitentasi) (dengan pengecualian institusi keamanan minimum); 15) Orang yang terkandung dalam isolator sementara dan penahanan isolator. Menurut draft hukum, kontribusi untuk kategori berikut akan dibuat oleh Negara: 1) anak-anak; 2) Orang yang terdaftar sebagai penganggur; 3) wanita hamil yang tidak bekerja; 4) Orang yang tidak bekerja yang benar-benar membesarkan anak (anak-anak) sampai mereka (oleh mereka) dari usia tiga tahun; 5) Orang pada hari libur sehubungan dengan kelahiran seorang anak (anak-anak), adopsi (adopsi) bayi yang baru lahir (anak-anak), untuk perawatan anak (anak-anak) sebelum mencapai mereka (oleh mereka) dari usia tiga tahun; 6) Orang yang tidak bekerja yang merawat anak cacat di bawah usia 18 tahun; 7) Penerima pembayaran pensiun, termasuk orang cacat dan peserta dalam perang patriotik besar; 8) Orang yang melayani hukuman hukuman pengadilan di lembaga-lembaga sistem eksekutif (penitentasi) pidana (dengan pengecualian institusi keamanan minimum); 9) Orang-orang yang terkandung dalam fasilitas penahanan; 10) Oralmans yang tidak bekerja; 11) Ibu besar dianugerahi penangguhan "Altyn Altyn Alқa", "KүMan Alқa" atau sebelumnya menerima gelar "Ibu Heroine", serta dihargai oleh perintah "Glory Malnal" derajat I dan II; 12) Dinonaktifkan; 13) Orang yang belajar pada pendidikan penuh waktu dalam organisasi sekunder, teknis dan profesional, pasca-universal, pendidikan tinggi, serta pendidikan pascasarjana; 14) Orang-orang yang menyelesaikan pelatihan pendidikan penuh waktu dalam organisasi pendidikan menengah, teknis dan profesional, ditempati, pendidikan tinggi, serta pendidikan pascasarjana untuk tiga bulan kalender setelah bulan di mana pelatihan telah selesai. Pengusaha untuk: 32 juga dibebaskan dari pembayaran.
33 1) Servicemen; 2. Karyawan Badan Negara Khusus; 3. Petugas penegak hukum. 8) Akankah asuransi kesehatan sukarela? Apakah layanan di OSM atau DMS digandakan? DMS (asuransi kesehatan sukarela) tidak dikecualikan. Jenis layanan medis yang terpisah yang tidak termasuk dalam paket OSMA dapat dibayar melalui DMS. Misalnya: kedokteran gigi untuk orang dewasa, pemeriksaan periodik wajib untuk pekerja yang bekerja dalam produksi berbahaya, perawatan spa, dll. Semuanya tergantung pada keinginan dan peluang keuangan individu atau perusahaan. Family atau perusahaan (berdasarkan perjanjian kolektif) dapat memilih paket layanan DMS yang tidak menggandakan layanan dalam paket SSMS. 9) Apa implementasi OSMP yang menyediakan mekanisme memerangi korupsi? Salah satu tujuan penerapan OSM adalah penurunan volume pengeluaran pribadi: yang disebut "terima kasih" dari publik dari populasi untuk perawatan medis. Warga negara yang diasuransikan tidak akan dibayar untuk layanan medis yang sudah dijamin dalam paket SSMS. Kontribusi, pemberi kerja atau kontribusi negara dikirim ke dana, yang kemudian disetujui oleh tarif membuat pembayaran untuk organisasi medis. Tetapi prasyarat dikonfirmasi oleh kualitas dan jumlah perawatan medis. 10) Apa mekanisme dana untuk melindungi cadangan jika terjadi kemunduran situasi ekonomi? Dalam hal terjadi kemunduran dalam situasi ekonomi, dana akan digunakan: langkah-langkah kontra-spesifik adalah langkah-langkah yang menyediakan transfer kontribusi oleh negara untuk populasi yang tidak aktif secara ekonomi. Jumlah tersebut dihitung dari gaji bulanan rata-rata dalam perekonomian dalam dua tahun mendahului tahun keuangan saat ini. Selama periode krisis, ini akan memberikan tingkat kontribusi yang lebih tinggi dari anggaran, bukan dari majikan; Cadangan untuk biaya tak terduga yang terbentuk dalam jumlah hingga 3% dari aset dana. Selain itu, dana menyediakan perlindungan dana dari berbagai ancaman, terutama inflasi. Pertama, dana dana bukan 33
34 Akumulasi, tetapi dikirim untuk membayar layanan medis yang disediakan setiap hari. Kedua, pertumbuhan biaya layanan medis akan dikompensasi oleh kontribusi dari pendapatan populasi yang dipekerjakan, sudah melibatkan inflasi. 11) Berapa banyak informasi tentang biaya dana yang akan transparan terhadap populasi? Model baru ini menyediakan sistem transparan untuk mengumpulkan dan mendistribusikan dana. Transparansi kegiatan dana akan dipastikan dengan: pemantauan harian kontribusi dan dana; Pemantauan bulanan layanan medis yang diberikan, menyediakan dalam badan-badan resmi dana standar untuk penggunaan dana (Menteri Kesehatan Republik Kazakhstan, Kementerian Keuangan Republik Kazakhstan, Pemerintah, Komite Akun); Publikasi Laporan Tahunan Tahunan untuk umum (pendek di surat kabar, detail di situs web dan dalam penerbitan media terpisah); Portal dana, yang menjadi tuan rumah dokumen strategis dana (strategi pengembangan selama 5 tahun, rencana pembangunan untuk jangka pendek, rencana tahunan). 34.
35 2. Masalah Organisasi dan Prosedural 12) Apa prosedur kontribusi oleh karyawan untuk dana tersebut? Perhitungan dan daftar deduksi dan (atau) kontribusi akan dilakukan setiap bulan. Juga diasumsikan untuk membayar uang muka untuk periode tertentu. Perhitungan dan transfer deduksi dan (atau) kontribusi dilakukan: untuk karyawan karyawan; untuk individu di bawah perjanjian hukum perdata oleh agen pajak; Orang lain (pengusaha individu, wiraswasta dan lainnya) untuk diri mereka sendiri. Pengusaha mulai membayar potongan untuk karyawan mereka mulai 1 Juli 2017, pembayaran kontribusi karyawan juga dilakukan oleh majikan mulai 1 Januari 2019. Karyawan tersebut terdaftar diasuransikan dalam sistem OSMC sejak saat pengurangan dana. Transfer pengurangan kepada majikan tergantung pada ukuran upah karyawan. Pada saat yang sama, majikan wajib memberi tahu karyawan tentang kondisi dan ukuran pengurangannya dalam sistem SEM. Setelah itu, selambat-lambatnya hari ke-25 bulan akuntansi organisasi mencantumkan dana ke dana pada orang pekerja. Kontrol atas kelengkapan dan ketepatan waktu pembayaran untuk kontribusi dan (atau) kontribusi dilakukan oleh otoritas pendapatan negara sesuai dengan perundang-undangan Republik Kazakhstan. 13) Dapatkah saya menghubungi rumah sakit atau klinik (termasuk secara pribadi) tanpa menempel atau arah? Dalam kasus darurat, perawatan medis akan diberikan tanpa lampiran dan arah. Layanan medis di bawah paket OSM disediakan di seluruh Republik Kazakhstan, terlepas dari afiliasi teritorial dan bentuk kepemilikan. Pada saat yang sama, satu-satunya kondisi adalah tahanan organisasi medis dengan fondasi. 14) Bagaimana rawat inap dibayar? Pembayaran untuk pengobatan tertanggung di rumah sakit dibuat dari dana dana tarif yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan. Pada saat yang sama, hasil pemeriksaan kualitas perawatan medis yang diberikan diperhitungkan. 35.
36 15) Apakah perlu memiliki asuransi (kartu) dengan diri Anda terus-menerus atau cukup sertifikat kepribadian? Sudah cukup untuk mengetahui IIN Anda untuk memiliki dokumen yang menyatakan pada orang tersebut. 16) Di mana saya dapat belajar tentang organisasi medis yang telah menandatangani perjanjian dengan fondasi tanda teritorial? Daftar organisasi medis yang menyimpulkan kontrak dengan dana akan diposting di situs web resmi yayasan. Juga akan tersedia informasi tentang layanan informasi dana tersebut. 17) Apakah transfer akumulasi dana ke kerabat, dalam hal kematian diasuransikan? Tidak, itu tidak disediakan, OSM bukan sistem kumulatif. Terlepas dari jumlah kontribusi masing-masing pembayar, semua kategori populasi akan memiliki akses yang sama ke layanan medis. 18) Bagaimana cara mendapatkan informasi tentang kontribusi ke fondasi? Jika ada akses ke Internet, informasi tentang penerimaan premi asuransi dapat diperoleh dalam mode otomatis ke email pribadi, atau akan mungkin untuk mengirim permintaan resmi ke fondasi dengan data pribadi. Dengan tidak adanya akses Internet, pelajari apakah Anda diasuransikan, Anda dapat menghubungi klinik tempat Anda melampirkan. Menurut hukum, majikan berkewajiban bulanan selambat-lambatnya pada hari ke 15 bulan setelah pelaporan, untuk tunduk kepada karyawan yang dibayar atas kontribusi dan (atau) kontribusi, informasi tentang kontribusi dan (atau) yang terdaftar. . 19) Bagaimana informasi OSM dipantau? Dalam database sistem perawatan kesehatan elektronik, setiap warga negara yang diasuransikan akan memiliki akses ke akun pribadi di portal. Akan ada informasi tentang layanan medis yang diberikan, informasi tentang kemajuan pengobatan, diagnosis, dokter, dll. Menurut undang-undang, majikan wajib bulanan selambat-lambatnya hari ke 15 bulan setelah pelaporan, untuk tunduk kepada karyawan informasi tentang deduksi yang dipertahankan dan terdaftar dan kontribusi (atau). Juga, informasi tentang pemotongan dan kontribusi dapat diperiksa dalam poliklinik di mana karyawan tetap. 20) Jika seorang warga negara Kazakhstan telah sementara di luar negeri, haruskah ia membayar kontribusi? Jika demikian, bagaimana? 36.
Kementerian Kesehatan dan Perkembangan Sosial Republik Kazakhstan Apa yang harus mempekerjakan majikan di Wajib Asuransi Kesehatan Sosial? Astana, 2016 I. Apa yang perlu Anda ketahui tentang wajib
Kementerian Kesehatan dan Perkembangan Sosial Republik Kazakhstan Apa yang harus mempekerjakan majikan di Wajib Asuransi Kesehatan Sosial? Astana, 2016 I. Mengapa memilih wajib
Kementerian Kesehatan dan Perkembangan Sosial Republik Kazakhstan Apa yang harus menjadi populasi asuransi kesehatan sosial wajib? Astana, 2016 I. Mengapa di Kazakhstan memilih wajib
Kementerian Kesehatan dan Perkembangan Sosial Republik Kazakhstan Apa yang harus saya kenal oleh Profesional Medis tentang Asuransi Kesehatan Sosial Wajib? Astana, 2016 I. Mengapa di Kazakhstan
Kementerian Kesehatan dan Perkembangan Sosial Republik Kazakhstan Insurance Medis Sosial Wajib di Republik Kazakhstan Astana, 2016 1. Apa itu OSM? Sistem Medis Sosial Wajib
Kementerian Kesehatan dan Sosial Pembangunan Republik Kazakhstan Apa yang Haruskah Pekerja Perawatan Kesehatan Tentang Asuransi Kesehatan Sosial Wajib? Astana, 2016 I. Mengapa di Kazakhstan
I. Apa yang perlu Anda ketahui tentang wajib asuransi kesehatan sosial: Pengobatan asuransi diakui oleh populasi banyak negara sebagai salah satu model efektif sistem perawatan kesehatan. Ini memungkinkan Anda untuk mendapatkannya
Memo untuk Anggota OSM Apa yang Anda ketahui tentang pengenalan OSM? Di Kazakhstan, dari Juli tahun ini, sistem asuransi kesehatan sosial wajib mulai beroperasi. Prinsip-prinsip dasar dari model kami
Kementerian Kesehatan dan Perkembangan Sosial Republik Kazakhstan Wajib Asuransi Medis Sosial di Republik Kazakhstan Astana. 2016 1. Apa itu OSM? Asuransi Medis Sosial Wajib
Kementerian Kesehatan dan Perkembangan Sosial Republik Kazakhstan Apa yang harus menjadi populasi asuransi kesehatan sosial wajib? Astana, 2016 I. Apa yang perlu Anda ketahui tentang wajib
Kementerian Kesehatan dan Perkembangan Sosial Republik Kazakhstan Insurance Medis Sosial Wajib di Republik Kazakhstan Astana, 2016 Tahun 1 1. Apa itu OSM? Asuransi Medis Sosial Wajib
Kementerian Kesehatan dan Perkembangan Sosial Republik Kazakhstan Insurance Medis Sosial Wajib di Republik Kazakhstan Astana, 2016 Tahun 1 1. Apa itu OSM? Sistem Medis Sosial Wajib
Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan Modernisasi ketiga Kazakhstan: daya saing global peningkatan prioritas keempat dari kualitas modal manusia. "Dari 1 Juli tahun ini
Eksekusi dan kontribusi untuk wajib peraturan asuransi kesehatan sosial yang mengatur ketentuan tentang hukum OSMP Republik Kazakhstan "pada asuransi kesehatan sosial wajib" tanggal 16 November
Biaya status sosial dan pengurangan dalam status sistem SEM di OSMA 1. Anda sedang mengerjakan perekrutan. Untuk Anda dari 01.07.2017, kontribusi bulanan dan pemotongan sistem medis sosial
Asuransi Kesehatan Sosial Wajib Juli 2017 tentang Asuransi Kesehatan Sosial Wajib pada 30 Juni 2017, Presiden Republik Kazakhstan menandatangani hukum 80-VI pada amandemen
Langkah 80. Pengenalan asuransi kesehatan sosial wajib. Memperkuat stabilitas keuangan sistem kesehatan berdasarkan pada prinsip tanggung jawab bersama negara, pengusaha dan
Apa itu sistem asuransi kesehatan sosial wajib? Sistem Wajib Asuransi Kesehatan Sosial (OSM) adalah sistem negara dari perlindungan sosial yang menarik di bidang perlindungan
Tingkat kontribusi dan pengurangan di OSMS 2017 Majikan KNP 1% dari pendapatan \u003d 1.000 karyawan Tenge pada pendapatan 100.000 Tenge 121 Pengusaha (termasuk notaris swasta, peradilan swasta
Laporan Menteri Perkembangan Kesehatan dan Sosial Republik Kazakhstan Duisenova T.K. Untuk pertemuan Mazhilis Parlemen Republik Kazakhstan, Dear Gulnar Mustakhimovna! Deputi sayang! terhormat
Modernisasi Sistem Kesehatan Kazakhstan Peran Dana Asuransi Kesehatan Sosial Dasar untuk Pengenalan Asuransi Kesehatan Sosial Wajib Langkah 80. Pengenalan Sosial Wajib
1 Disetujui oleh Perintah Menteri Kesehatan dan Perkembangan Sosial Republik Kazakhstan dari 2016 Peraturan untuk Menghitung (Tahan) dan Transfer Pengurangan dan (atau) Kontribusi 1. Nyata
Konsep Asuransi Dasar Asuransi Medis Diasuransikan individu yang sah atau kerasukan, yang telah menyimpulkan kontrak asuransi perusahaan asuransi atau menjadi tertanggung oleh hukum
100 pertanyaan dan jawaban untuk memperkenalkan asuransi kesehatan sosial wajib dalam pertanyaan Kazakhstan Jawaban (1-50 untuk populasi, 51-63 untuk majikan, 64-100 untuk petugas kesehatan) 1. Apa yang saya dapatkan seperti warga negara
Hukum Kirgistan Republik Bishkek, tertanggal 18 Oktober 1999 N 112 tentang Asuransi Medis Warga di Republik Kirgistan (sebagaimana diubah oleh hukum Republik Kirgius tanggal 21 April 2003 N 85, 159,
100 Pertanyaan dan Jawaban untuk Memperkenalkan Asuransi Kesehatan Sosial Wajib dalam Pertanyaan Kazakhstan Jawaban (1-52 untuk populasi, 53-100 untuk petugas kesehatan) 1. Apa yang saya dapatkan seperti warga negara, dari implementasi
Asuransi Medis Sukarela di Republik Belarus Minsk 12 Mei 2016 Konten Asuransi Medis Sukarela: Konsep dan Model Analisis DMSA dari undang-undang yang berkaitan dengan pengembangan pasar
Bantuan medis dan pengobatan. Sanatorium-Resort Treatment 1. Konsep Kesehatan dan Perawatan Medis (Slides 1-5) 2. Jenis perawatan medis (slide 6-11) 3. Hak warga dalam perawatan kesehatan
Pada reformasi pensiun di Rossi dengan diberlakukan dari tahun 2002 undang-undang federal "pada pensiun tenaga kerja di Federasi Rusia", "pada ketentuan pensiun negara di Federasi Rusia", "pada wajib
Manual tentang asuransi asuransi jaminan sosial dan tunjangan publik 2. Konsep manfaat manfaat adalah pembayaran tunai yang diberikan kepada warga negara pada sistem jaminan sosial setiap bulan, secara berkala
Asuransi Medis Sukarela Sebagai mekanisme untuk meningkatkan kualitas layanan medis Voronina S.Yu. St. Petersburg State University of Service and Economics, St. Petersburg dalam artikel yang ditinjau
Tentang Persetujuan Peraturan untuk Perhitungan dan Transfer Keputusan Pemerintah Republik Kazakhstan tanggal 21 Juni 2004 N 683 "Kazakhstan Pravda" tanggal 26 Juni 2004 N 145. Sapp Republik
Pekerjaan kursus
Disiplin: Dasar-Dasar Asuransi Sosial
Pada topik: Asuransi Medis Wajib adalah bagian integral dari asuransi sosial negara dari Federasi Rusia
pengantar
1. Konsep Asuransi Medis Wajib
2 Pengembangan dan Pembentukan Asuransi Medis Wajib
2 Program Asuransi Medis Wajib Teritorial
3 Program Asuransi Medis Wajib Teritorial
di wilayah PSKOV
Kesimpulan
Bibliografi
pengantar
Relevansi topik karya ini dijelaskan oleh fakta bahwa saat ini, asuransi kesehatan dapat dianggap sebagai salah satu pilar pasar asuransi Rusia. Bagikannya dalam keseluruhan koleksi premi asuransi adalah sekitar 30%. Namun, terutama asuransi medis wajib, asuransi kesehatan sukarela berkontribusi pada pengembangan pasar. Peningkatan tahunan dalam volume asuransi kesehatan sukarela diperkirakan 25-30% dan disediakan terutama dengan mengorbankan klien korporat. Selain itu, kompensasi untuk biaya pengobatan memberikan polis asuransi dan kebijakan asuransi kecelakaan untuk kerusakan pada pihak ketiga. Dengan mempertimbangkan komponen-komponen ini, bagiannya dalam total majelis premi asuransi, menurut perkiraan, melebihi 35%.
Asuransi kesehatan adalah seperangkat spesies asuransi yang menyediakan kewajiban perusahaan asuransi untuk mengimplementasikan pembayaran asuransi dalam jumlah kompensasi parsial atau lengkap untuk biaya tambahan tertanggung yang disebabkan oleh daya tarik yang disertakan dalam Lembaga Medis Program Asuransi Medis.
Tujuan dari asuransi kesehatan adalah untuk menjamin warga negara dalam hal peristiwa yang diasuransikan, memperoleh perawatan medis melalui akumulasi dana dan langkah-langkah pencegahan keuangan. Hubungan hukum di bidang ini diatur oleh hukum Federasi Rusia 28 Juni 1991 No. 1499-1 "pada asuransi kesehatan warga Federasi Rusia".
Insuransi Medis Wajib adalah bagian integral dari asuransi sosial negara dan menyediakan semua warga negara dari Federasi Rusia yang sama peluang dalam memperoleh bantuan medis dan obat yang diberikan dengan mengorbankan asuransi medis wajib dalam jumlah dan pada kondisi yang memenuhi program asuransi kesehatan wajib. Asuransi Sosial Negara diatur oleh Hukum Federal 16 Juli 1999 N 165-FZ "pada dasar-dasar asuransi sosial wajib".
Objek penelitian ini adalah asuransi medis warga.
Subjek penelitian ini adalah sistem asuransi kesehatan wajib dari Federasi Rusia.
Tujuan dari pekerjaan kursus adalah mempelajari sistem asuransi kesehatan wajib di Federasi Rusia.
Tugas utama dari pekerjaan ini adalah:
studi tentang asuransi kesehatan wajib di Rusia;
studi asuransi kesehatan wajib di Jerman;
studi organisasi dan pembiayaan asuransi kesehatan wajib;
studi program asuransi kesehatan dasar dan teritorial;
mempelajari program asuransi medis wajib teritorial di wilayah PSKOV.
Pekerjaan kursus terdiri dari Pendahuluan, tiga bab, kesimpulan dan daftar literatur.
Bab 1. Asuransi Medis Wajib
1 Konsep Asuransi Medis Wajib
Asuransi medis adalah bentuk perlindungan sosial dari kepentingan populasi dalam kesehatan.
Tujuan dari asuransi kesehatan adalah untuk menjamin warga negara dalam hal peristiwa yang diasuransikan, memperoleh perawatan medis melalui akumulasi dana dan langkah-langkah pencegahan keuangan.
Asuransi medis wajib adalah jenis asuransi sosial wajib, yang merupakan sistem langkah-langkah hukum, ekonomi dan organisasi yang diciptakan oleh negara, setelah terjadinya peristiwa yang diasuransikan, jaminan penyediaan bebas dari pengasuhan medis dengan biaya yang diasuransikan Dari asuransi kesehatan wajib dalam program teritorial asuransi medis wajib. Dan dalam kasus yang ditetapkan oleh hukum federal, dalam program asuransi kesehatan wajib dasar.
Asuransi Medis Wajib dirancang untuk memecahkan sejumlah tugas sosial ekonomi:
memastikan perlindungan kesehatan masyarakat;
pembiayaan kesehatan (termasuk pengembangan basis materialnya);
perlindungan pendapatan warga negara;
redistribusi dana datang untuk membayar layanan medis antara berbagai kelompok populasi.
orang yang diasuransikan;
perusahaan asuransi;
Dana Federal.
dana teritorial;
organisasi medis.
Asuransi Organisasi Medis adalah badan hukum yang terlibat dalam asuransi kesehatan dan memiliki izin lain (lisensi) untuk hak untuk melakukan asuransi kesehatan.
Organisasi medis asuransi meliputi:
melakukan perhitungan dan membayar layanan medis untuk institusi terapeutik,
mengimplementasikan kontrol langsung atas volume dan kualitas perawatan medis,
melindungi hak dan kepentingan pelanggan mereka,
memberikan penerbitan dan akuntansi polis asuransi.
Hubungan antara Tertanggung dan Organisasi Medis Asuransi dilaksanakan melalui premi asuransi. Pada asuransi kesehatan wajib, mereka ditetapkan sebagai pembayaran dalam ukuran mencakup biaya program asuransi kesehatan wajib dan memastikan kegiatan organisasi medis asuransi yang hemat biaya.
Polis asuransi adalah dokumen yang menjamin seseorang untuk memberikan perawatan medis dalam kerangka asuransi kesehatan wajib atau asuransi kesehatan sukarela. Jika seseorang karena alasan apa pun tidak dapat menerima kebijakan secara pribadi, ia dapat diterima oleh orang lain dengan proxy, bersertifikat di tempat tinggal. Di bawah kehilangan kebijakan, duplikat dikeluarkan secara gratis.
Setelah menerima Polis, warga negara berkewajiban untuk membiasakan diri dengan program Asuransi Medis Wajib, syarat dan ketentuan perusahaan asuransi, lembaga-lembaga medis, tanggung jawab mereka, serta dengan hak dan kewajiban konservasi warga dan promosi.
Basis data peraturan dari asuransi medis wajib adalah hukum "pada asuransi medis warga di Federasi Rusia" 28 Juni 1991 No. 1499-i. Sesuai dengan hukum, prinsip-prinsip dasar dari asuransi medis wajib adalah:
keuniversalan. Semua warga dari Federasi Rusia, terlepas dari jenis kelamin, usia, kesehatan, tempat tinggal, tingkat pendapatan pribadi yang berhak menerima layanan medis yang termasuk dalam program teritorial asuransi kesehatan wajib.
kenegaraan. Sarana asuransi kesehatan wajib berada dalam kepemilikan negara dari Federasi Rusia, mereka mengelola dana federal dan teritorial asuransi kesehatan wajib, organisasi medis asuransi khusus. Negara bertindak sebagai pemegang polis langsung untuk populasi yang tidak bekerja dan memonitor pengumpulan, redistribusi dan penggunaan dana asuransi kesehatan wajib, memastikan keberlanjutan keuangan sistem asuransi kesehatan wajib, menjamin pemenuhan kewajiban kepada orang-orang yang diasuransikan.
karakter non-komersial. Semua keuntungan yang diterima dari operasi asuransi kesehatan wajib dikirim untuk mengisi kembali cadangan keuangan sistem asuransi kesehatan wajib.
2 Pengembangan dan Pembentukan Asuransi Kesehatan Wajib di Rusia
Asal usul unsur asuransi sosial dan pengobatan asuransi di Rusia dimulai di XVIII - awal Xix berabad-abad, ketika cek bantuan timbal balik pertama muncul di perusahaan kapitalis pertama. Para pekerja sendiri mulai menciptakan dengan biaya mereka sendiri (tanpa partisipasi pengusaha) Masyarakat Mutual Bantuan - pendahulu meja uang tunai rumah sakit. Kemitraan asuransi pertama di Rusia, yang terlibat dalam asuransi terhadap kecelakaan dan asuransi jiwa, muncul pada tahun 1827 di St. Petersburg.
Pengembangan dan pembentukan sistem asuransi medis wajib di Rusia terjadi dalam beberapa tahap.
Pada tahun 1861, Undang-Undang Legislatif Pertama diadopsi yang memperkenalkan unsur-unsur asuransi wajib di Rusia. Sesuai dengan undang-undang ini, kemitraan didirikan dengan pabrik penambangan pemerintah, dan dengan kemitraan - meja kas tambahan, yang tugasnya termasuk: penerbitan manfaat cacat sementara, serta pensiun untuk kemitraan dan keluarga mereka, menerima deposito dan penerbitan Pinjaman. Peserta dalam kasir tambahan di pabrik gunung adalah pekerja yang membayar kontribusi mapan (dalam 2-3 persen dari upah). Pada tahun 1866, undang-undang diadopsi, menyediakan penciptaan rumah sakit dengan pabrik dan pabrik. Menurut undang-undang ini, pengusaha, pemilik pabrik dan pabrik membuat persyaratan untuk memiliki rumah sakit, jumlah tempat tidur di mana dihitung dalam jumlah pekerja di perusahaan: 1 tempat tidur per 100 bekerja.
tahap. Dari Juni 1903 - Juni 1912.
Dari hal yang sangat penting dalam pembentukan asuransi medis wajib di Rusia, hukum "tentang remunerasi warga yang menderita karena kecelakaan, pekerja dan karyawan, dan sama-sama anggota keluarga mereka di perusahaan-perusahaan industri pabrik, pertambangan dan pertambangan" . Menurut undang-undang ini, majikan bertanggung jawab atas kerusakan yang disebabkan oleh kecelakaan kesehatan dalam produksi, kewajiban seorang wirausahawan dan perbendaharaan untuk membayar remunerasi kepada para korban atau anggota keluarga mereka dalam bentuk manfaat dan pensiun dipertimbangkan.
Pada tahun 1912, banyak yang dilakukan oleh Duma Negara untuk pembaruan sosial negara tersebut, termasuk 23 Juni 1912, undang-undang tentang asuransi pekerja jika terjadi penyakit dan kecelakaan diadopsi.
Pada bulan Desember 1912, Dewan Urusan Asuransi didirikan. Pada Januari 1913, kehadiran asuransi dibuka di Moskow dan St. Petersburg. Sejak Juni-Juli 1913, meja uang tunai rumah sakit diciptakan di banyak wilayah Kekaisaran Rusia. Pada Januari 1914, kemitraan asuransi mulai muncul untuk memastikan pekerja dalam kecelakaan.
Setelah Revolusi Februari 1917, pemerintah sementara berkuasa, yang, dari langkah pertama kegiatannya, awal reformasi di bidang asuransi medis wajib (Novella tanggal 25 Juli 1917).
Pemerintah Soviet memulai kegiatannya pada reformasi asuransi sosial dari Deklarasi Komisaris Rakyat Pekerja 30 Oktober (12 November) tahun 1917 tentang pengenalan "asuransi sosial penuh" di Rusia.
tahap. Dari November 1921 hingga 1929.
11.1921 Keputusan "pada asuransi sosial orang yang dipekerjakan oleh tenaga kerja sewaan" diterbitkan, sesuai dengan asuransi sosial yang dipulihkan, menyebarkan semua kasus cacat sementara dan tahan. Untuk organisasi asuransi sosial jika terjadi penyakit, premi asuransi ditetapkan, tingkat yang ditentukan oleh Dewan Komisaris Rakyat dan dibedakan tergantung pada jumlah orang yang bekerja di perusahaan dan kondisi kerja.
Tahap ini dapat dikarakterisasi sebagai periode kesehatan masyarakat, selama itu, karena situasi politik dan ekonomi yang objektif, prinsip residual pembiayaan sistem perawatan kesehatan terbentuk.
tahap. Dari Juni 1991 hingga saat ini.
Dan hanya dengan adopsi hukum RSFSR "pada asuransi kesehatan warga di RSFSR" 28 Juni 1991 dapat mulai berbicara tentang tahap baru dalam pengembangan dan promosi lebih lanjut dari gagasan yang signifikan secara sosial dari asuransi kesehatan wajib di kami negara.
3 Asuransi Medis Wajib di Jerman
Model asuransi medis wajib di Jerman ada dan telah berkembang selama 130 tahun. Fiturnya adalah bahwa pengurangan asuransi dilakukan hanya oleh pengusaha dan karyawan, dan negara, tanpa berpartisipasi dalam pembiayaan sistem asuransi medis wajib, bergerak dalam peraturan dan pengawasan hukum.
Yang pertama dari sistem kesehatan nasional yang berasal dari sejarah terbaru diciptakan oleh Kanselir Jerman Otto Bismarck pada tahun 1881. Itu adalah program asuransi pekerja dan keluarga mereka dan didasarkan pada undang-undang kompensasi yang sudah beroperasi pada waktu itu. Solidaritas adalah prinsip utama asuransi sosial terhadap Bismarck. Sejak 1980, sistem perawatan kesehatan Jerman telah direformasi 14 kali. Tujuan utama dari modernisasi industri ini adalah memperlambat pertumbuhan cepat biaya pengobatan di negara ini dengan populasi yang menua.
Perawatan kesehatan Jerman dengan omset tahunan 250 miliar euro secara tradisional dianggap sebagai salah satu yang terbaik di dunia. Jaringan institusi rumah sakit yang dikembangkan dan praktik medis memberikan ketersediaan tinggi dan kualitas perawatan medis untuk semua warga negara. Memegang 4 juta pekerjaan, sistem kesehatan adalah bidang pekerjaan terbesar di Jerman.
Dekade terakhir, Jerman menunjukkan peningkatan terendah dalam pengeluaran per kapita di bidang perawatan kesehatan di antara semua negara OECD. Dari 2000 hingga 2005, biaya riil tumbuh di sini 1,3 persen per tahun, di negara-negara OECD - rata-rata sebesar 4,3 persen. Pengurangan yang signifikan dalam biaya yang dikelola untuk dicapai dengan reformasi bertahap dari pangkalan organisasi dan keuangan dari sistem perawatan kesehatan, tetapi, bagaimanapun, permintaan reformasi tetap.
Sejak 2007, sesuai dengan hukum, setiap warga negara Jerman harus memiliki asuransi kesehatan. Sistem asuransi medis di Jerman terdiri dari asuransi kesehatan dan asuransi kesehatan swasta. Sebagian besar penduduk di Jerman diasuransikan dalam sistem asuransi kesehatan wajib negara (sekitar 88% dari populasi atau sekitar 70 juta orang), asuransi swasta memiliki sekitar 10%. Sisanya 2% adalah perwakilan profesi yang tunduk pada jenis asuransi khusus (petugas pemadam kebakaran, polisi, militer, dll.), Atau orang yang tidak memiliki asuransi.
Legislasi asuransi medis wajib di negara bagian adalah wajib bagi semua warga negara yang bekerja, serta warga negara asing yang bekerja di Jerman, dengan gaji kurang dari 48.600 euro per tahun (4050 euro per bulan). Biaya asuransi ke sistem asuransi medis wajib negara adalah persentase perbaikan yang ditetapkan pada tahun 2009 sebesar 14,9%. Setengah dari kontribusi ini (7,0%) membayar majikan, babak kedua (7,0%) dibayarkan oleh Tertanggung. Selain itu, Tertanggung membayar kontribusi 0,9%, yang dicadangkan dan dikirim untuk menyelaraskan kondisi kerja meja uang tunai rumah sakit.
Fitur penting adalah bahwa polis asuransi kesehatan wajib adalah keluarga. Orang-orang dengan ketergantungan (pasangan non-kerja (pasangan) dan anak-anak) diasuransikan dalam kebijakan anggota keluarga di kantor rumah sakit yang sama tanpa membuat premi asuransi tambahan. Anak-anak diasuransikan pada kebijakan salah satu orang tua hingga usia 18 tahun, dan dalam kelanjutan pelatihan dalam lembaga pendidikan yang lebih tinggi - hingga 25 tahun. Ukuran premi asuransi tidak tergantung pada jumlah anak yang bergantung pada tertanggung.
Asuransi medis wajib dari para penganggur dilakukan dengan mengorbankan anggaran federal, pensiunan dengan mengorbankan dana dana asuransi pensiun.
Asuransi Medis Wajib Negara meliputi: Diagnosis dan Pencegahan Penyakit; perawatan dalam kondisi rawat jalan dan stasioner; Pasokan dengan obat-obatan dan sarana bantu dengan perawatan rawat jalan dan rawat inap; Manfaat Pembayaran Karena Disabilitas Sementara (Hingga 6 Minggu Pembayaran Majikan); Pembayaran manfaat keibuan, karena kematian, dll.
Pada saat yang sama, asuransi negara tidak menyediakan untuk pengobatan dokter dan ahli bedah swasta, ruang terpisah di rumah sakit, alternatif (homeopati) perawatan medis, implan gigi, kacamata dewasa (kecuali untuk disabilitas penglihatan), menerima dukungan asuransi di luar Uni Eropa.
Asuransi kesehatan swasta hanya tersedia untuk orang dengan pendapatan lebih dari 4050 euro per bulan, serta pegawai negeri, wiraswasta (pengusaha), orang paruh waktu dan beberapa kategori warga negara lainnya. Sebagai aturan, program asuransi kesehatan swasta memberikan pilihan layanan medis dan gigi yang lebih luas.
Pasar asuransi kesehatan swasta melayani sekitar 50 perusahaan asuransi Jerman. Berbeda dengan asuransi kesehatan negara, premi asuransi biasanya dibayar per orang. Untuk bergabung dengan asuransi kesehatan swasta, pemohon harus membuktikan bahwa yang diperoleh lebih dari jumlah ambang batas pendapatan selama masing-masing dari 3 tahun kalender terakhir, jika tidak secara otomatis terdaftar sebagai peserta dalam asuransi medis wajib negara.
Aturan ini adalah hasil dari reformasi terbaru dan bertujuan untuk mewajibkan orang-orang yang memiliki pendapatan tinggi untuk tetap berada dalam sistem asuransi kesehatan negara untuk jangka waktu yang lama. Pengusaha memiliki hak (tetapi tidak berkewajiban) untuk mengkompensasi karyawan mereka bagian dari nilai premi asuransi pada asuransi kesehatan swasta.
Dasar dari reformasi kesehatan tahun 2007 tahun 2007 (Undang-Undang tentang Meningkatkan Kompetisi) adalah penciptaan dalam sistem asuransi medis wajib dari United Reserve Finance - Dana Kesehatan sejak 1 Januari 2009.
Pendapatan dana dibentuk oleh premi asuransi warga negara dan majikan mereka, serta subsidi dari Treasury Negara (dana berasal dari wajib pajak) dan berbagai suplemen pasien (untuk obat-obatan untuk mengunjungi dokter, dll.) Sejak 2009, sejumlah premi asuransi telah ditetapkan di seluruh negeri untuk semua rumah sakit negara, yaitu 14,9% dari pendapatan Tertanggung.
Rumah sakit negara adalah entitas institusional utama dalam asuransi medis wajib Jerman. Meja kas rumah sakit setempat, meja uang tunai rumah sakit dibedakan, meja kas rumah sakit alternatif, rumah sakit pertanian, pemeriksaan pengrajin rumah sakit, pemeriksaan rumah sakit dari persatuan kereta api dan pelaut.
Distribusi dana antara meja kas rumah sakit dilakukan oleh dana kesehatan untuk kriteria tertentu, jumlah total yang 152 (usia, jenis kelamin, jenis penyakit (106 kelompok penyakit, 80 nosologi) dan lainnya). Selain itu, jumlah tambahan dialokasikan untuk sakit parah, membutuhkan perawatan signifikan untuk perawatan. Perhitungan dilakukan dari tarif dasar (pada tahun 2010 - 185,64 euro) pada teknik khusus, tergantung pada kriteria yang disebutkan di atas, penggunaan peningkatan atau koefisien yang lebih rendah ke tarif dasar diterapkan.
Jumlah rata-rata aktual dari standar per kapita pada tahun 2009 adalah 2285 Euro per diasuransikan.
Dalam kasus ketika Kantor Rumah Sakit tidak memiliki dana yang diterima dari Dana Kesehatan untuk menutupi pengeluarannya, ia memiliki hak untuk menagih premi asuransi tambahan yang diasuransikan datang langsung ke mesin kasir. Undang-undang ini memungkinkan peningkatan kontribusi total ke seluruh negara hanya jika pendapatan selama dua tahun tidak mencakup semua biaya setidaknya sebesar 95%.
Keputusan untuk meningkatkan premi asuransi dari meja kas rumah sakit diterima secara independen (Dewan Administrasi Dewan Kas atas proposal Dewan). Pada saat yang sama, keputusan mereka harus dipertimbangkan dan disetujui oleh badan observasi - Kantor Federal untuk pengawasan perusahaan asuransi untuk CASS, yang memiliki cabang di seluruh negeri, atau layanan kontrol lahan untuk meja kas regional.
Tanpa memeriksa keadaan pendapatan yang diasuransikan, biaya dapat ditingkatkan secara otomatis untuk delapan euro. Batas atas ukuran biaya dibatasi oleh hukum - 1% dari pendapatan tertanggung. Penghasilan kena pajak penghasilan adalah 3.750 euro per bulan. Dengan demikian, biaya asuransi dapat ditingkatkan menjadi 37,5 euro per bulan. Tertanggung harus diberitahukan oleh mesin kasir rumah sakit selama setidaknya empat minggu tentang perubahan yang akan datang dalam ukuran pembayaran sehingga diasuransikan memiliki waktu untuk pergi ke kasir rumah sakit lainnya, dengan premi asuransi yang lebih rendah.
Kontribusi tambahan dikirim hanya untuk penghapusan inkonsistensi antara uang tunai yang diterima dengan sumber daya keuangan dari Dana Kesehatan dan biaya yang direncanakan.
Setelah menerima pemberitahuan untuk meningkatkan premi asuransi, Tertanggung dapat memanfaatkan Hukum Khusus Pengakhiran Kontrak. Jika dalam waktu empat minggu setelah menerima pesan dari kantor rumah sakit, Tertanggung akan memanfaatkan hak ini, itu mungkin tidak membayar kontribusi tambahan, tetapi wajib mengubah kasir pada periode ini. Untuk mengakhiri kontrak asuransi dan mengubah meja uang tunai rumah sakit, dalam urutan normal, perlu terdiri dari anggota kasir setidaknya 18 bulan, sedangkan durasi prosedur penghentian kontrak adalah dua bulan. Namun, dalam hal perubahan premi asuransi, hak khusus penghentian kontrak mulai berlaku, yang dalam hal ini dapat segera diterapkan.
Pada tahun 2010, sejumlah tanda terima rumah sakit telah mengumumkan peningkatan kontribusi selama delapan euro, dan beberapa telah menetapkan peningkatan maksimum yang diizinkan menjadi 1% dari pendapatan pendapatan.
Untuk memastikan stabilitas keuangan dan mencegah transisi tertanggung dari satu kasir hingga dekade baru-baru ini, proses merger dan konsolidasi penerima rumah sakit secara aktif terjadi.
Pendanaan pengeluaran rumah sakit dilakukan dari dua sumber: institusi medis rawat inap yang dibuat untuk rencana rumah sakit (direncanakan oleh 16 pemerintah tanah), mereka didanai oleh satu atau tanah federal lainnya bersama dengan pemerintah federal; Meja Tunai Rumah Sakit membayar biaya dan perbaikan saat ini.
Versi Jerman dari sistem Australia kelompok klinis dan diagnostik dari penyakit (DRG) adalah satu-satunya sistem pembayaran untuk rumah sakit (dengan pengecualian psikiatris). Sejak Januari 2004, semua rumah sakit melaksanakan kegiatan mereka pada sistem DRG. Secara bertahap, sejak 2005, pada tahun 2009, pembayaran untuk biaya rumah sakit saat ini ditransfer dari anggaran rumah sakit individu, dibedakan secara signifikan, pada sistem tingkat dasar yang seragam. Sistem DRG diperkenalkan secara bertahap dan terus-menerus disesuaikan dengan dukungan dari Institut untuk pengembangan sistem pembayaran rumah sakit.
Menurut perkiraan analis di Jerman pada tahun 2010, defisit dukungan keuangan asuransi medis wajib negara akan menjadi 7,45 miliar euro, bagiannya adalah 3,9 miliar euro, akan ditebus karena subsidi negara tambahan. Kurangnya dana, dengan mempertimbangkan subsidi akun, akan berjumlah 3,6 miliar euro atau sekitar 2% dari biaya yang diharapkan pada 2010 (174 miliar euro). Dalam hal ini, rumah sakit negara telah mengumumkan niat mereka untuk meningkatkan jumlah premi asuransi tambahan pada tahun 2011.
pembiayaan Asuransi Medis
Bab 2. Organisasi dan Pembiayaan Asuransi Medis Wajib
1 Prinsip Organisasi dan Pembiayaan Asuransi Medis Wajib
Asuransi medis wajib adalah salah satu elemen terpenting dari sistem perawatan kesehatan dan mendapatkan perawatan medis yang diperlukan jika terjadi suatu penyakit. Di Rusia, asuransi medis wajib diselenggarakan dan dilakukan oleh negara dan bersifat universal. Ini berarti bahwa negara yang diwakili oleh badan legislatif dan eksekutifnya menentukan prinsip-prinsip dasar organisasi asuransi kesehatan wajib, menetapkan biaya, lingkaran perusahaan asuransi dan menciptakan dana negara khusus untuk mengumpulkan kontribusi untuk asuransi medis wajib. Universalitas Insurance Medis Wajib adalah untuk memastikan semua warga negara dari Federasi Rusia sama dengan waktu yang dijamin untuk memperoleh perawatan medis, narkoba dan pencegahan dalam jumlah yang ditetapkan oleh program asuransi kesehatan milik negara.
Dana finansial dari sistem negara asuransi medis wajib dibentuk karena kontribusi wajib berbagai kategori perusahaan asuransi. Asuransi pada asuransi kesehatan wajib yaitu Subjek-subjek yang membayar premi asuransi untuk memastikan semua warga asuransi kesehatan adalah entitas bisnis dan otoritas eksekutif lokal.
Semua entitas bisnis terlepas dari bentuk-bentuk kepemilikan dan bentuk organisasi dan hukum kegiatan (majikan, pengusaha individu, individu profesi gratis) wajib membayar premi asuransi untuk bekerja sebagai bagian dari pemotongan dana sosial. Dari 1 Januari 2011, tingkat pengurangan dana sosial (pensiun dan dana asuransi medis wajib) meningkat. Sebelumnya, tergantung pada bentuk perpajakan, ukuran pemotongan ini dapat berkisar antara 14,5% untuk perusahaan di bawah sistem perpajakan yang disederhanakan, hingga 28% - bagi mereka yang berada di sistem perpajakan umum. Sejak tahun ini, jumlah premi asuransi untuk semua majikan adalah 30%, pada 2011 - 34%. Dari jumlah tersebut, Federal FOM telah dibayarkan sebesar 3,1% sejak 2011, mulai 2012 - 5,1%. Di FOM teritorial sejak 2011, tarifnya 2%, sejak 2012 adalah 0%.
Kontribusi asuransi dibayarkan dari semua pembayaran yang timbul dalam mendukung karyawan dalam bentuk moneter dan alami, dengan pengecualian pembayaran dilakukan dengan mengorbankan laba bersih, pembayaran kompensasi, manfaat sosial dan beberapa lainnya. Jumlah kontribusi yang harus dibayarkan dibayarkan ke akun Perbendaharaan Federal setiap bulan, selambat-lambatnya hari ke 15 bulan berikutnya. Pesanan pembayaran untuk transfer premi asuransi yang diinginkan disampaikan kepada Bank secara bersamaan dengan penyerahan dokumen untuk menerbitkan dana untuk tenaga kerja. Badan Perbendaharaan Federal pada siang hari berkewajiban untuk mendaftarkan kontribusi yang masuk ke rekening dana relevan dari asuransi kesehatan wajib. Penjamin bertanggung jawab atas kebenaran akrual dan ketepatan waktu pembayaran premi asuransi. Untuk pelanggaran prosedur pembayaran premi asuransi, berbagai sanksi keuangan yang disediakan dalam kode pajak Federasi Rusia diterapkan pada mereka.
Untuk populasi yang tidak bekerja, premi asuransi untuk asuransi medis wajib berkewajiban untuk membayar badan eksekutif, dengan mempertimbangkan volume program asuransi kesehatan wajib teritorial dalam batas-batas dana yang disediakan dalam anggaran perawatan kesehatan yang relevan. Penduduk yang menganggur meliputi anak-anak, siswa, cacat, pensiunan, pengangguran. Otoritas eksekutif berkewajiban untuk mendaftar dana untuk asuransi medis wajib dari populasi yang tidak bekerja setiap bulan paling lambat tanggal 25, dalam jumlah minimal 1/3 dari kuartal dana yang disediakan dalam tujuan-tujuan ini, dengan mempertimbangkan indeksasi.
Sesuai dengan hukum Federasi Rusia "pada asuransi kesehatan warga di Federasi Rusia" dari 28 Juni 1991 No. 1999-i, manajemen media keuangan sistem asuransi medis wajib dilakukan oleh dana kesehatan wajib. organisasi medis asuransi dan asuransi. Mereka menyimpulkan kontrak untuk implementasi asuransi kesehatan wajib, mengakumulasi premi asuransi, mengirim dana untuk membayar layanan medis. Dari sudut pandang teori asuransi, mereka semua bertindak sebagai perusahaan asuransi, tetapi memiliki perbedaan yang signifikan dalam bentuk dan fungsi organisasi dan hukum dan memiliki kekuatan terbatas untuk memenuhi operasi keuangan dan asuransi tertentu.
2 Dana Federal untuk Asuransi Medis Wajib
Tingkat pertama dari Organisasi Sistem Asuransi Medis Wajib adalah Dana Asuransi Medis Federal Wajib (FFOM), yang mengimplementasikan manajemen umum dan manajemen organisasi sistem. FFOM adalah lembaga keuangan dan kredit non-komersial negara independen, yang ada berdasarkan piagam. FFOM bertanggung jawab kepada Majelis Legislatif dan Pemerintah Federasi Rusia. Setiap tahun, anggaran dana dan laporan pelaksanaannya disetujui oleh Negara Duma. Manajemen Dana dilakukan oleh Direktorat Eksekutif Permanen. Dewan meliputi perwakilan dari Majelis Legislatif, Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial, Keuangan, Foms Teritorial, Bank Sentral, Asosiasi Organisasi Medis Asuransi, Asosiasi Medis Profesional, Serikat Tertanggung dan Perdagangan.
Sumber utama dana untuk sumber daya keuangan FFOM:
alokasi dari anggaran federal;
premi asuransi ditujukan untuk dana asuransi kesehatan wajib.
FFOM secara independen tidak melakukan operasi asuransi. Salah satu fungsi keuangan dari dana ini adalah penyediaan subsidi untuk dana teritorial asuransi medis wajib untuk implementasi program asuransi kesehatan teritorial di bawah program dasar (termasuk subsidi untuk implementasi program sosial untuk dukungan non-kerja Pensiunan dan subsidi untuk asuransi medis wajib anak-anak).
Selain itu, dengan mengorbankan dana FFOM:
kondisi keuangan dana teritorial dari asuransi medis wajib disamakan;
program medis target terpisah dibiayai, termasuk Proyek Kesehatan Nasional, yang menyediakan tambahan apotik warga negara, serta dana tambahan untuk lembaga-lembaga medis yang menyediakan layanan perawatan kesehatan untuk wanita selama kehamilan dan persalinan berdasarkan "sertifikat generik";
biaya implementasi langkah-langkah dukungan sosial dari kategori warga tertentu untuk memastikan obat didanai;
dukungan keuangan dilakukan oleh tugas negara untuk memberikan perawatan medis tambahan.
FFOM dilakukan oleh manajemen organisasi sistem asuransi kesehatan wajib dengan mengembangkan dokumen peraturan tentang asuransi kesehatan di wilayah, pelatihan aturan asuransi populasi khas atau teladan, partisipasi dalam penciptaan dana asuransi kesehatan wajib teritorial.
Bersama dengan dana teritorial, Dana Federal memonitor penggunaan dana rasional dalam sistem asuransi medis wajib, termasuk melalui audit yang relevan dan pemeriksaan yang ditargetkan.
3 dana asuransi medis wajib teritorial
Tingkat kedua dari organisasi wajib asuransi medis diwakili oleh dana teritorial dari asuransi medis wajib (TFOM) dan cabang mereka. Dana teritorial menempati tempat sentral dalam sistem, karena mereka menumpuk dan distribusi dana asuransi kesehatan wajib.
Foms teritorial diciptakan oleh wewenang perwakilan dan eksekutif dari entitas konstituen dari Federasi Rusia, adalah lembaga keuangan dan kredit nirlaba negara independen dan bertanggung jawab kepada pihak berwenang yang menciptakannya. Keuangan berarti TFOMS dibentuk terutama karena dua sumber:
bagian dari premi asuransi yang dibayarkan oleh perusahaan, organisasi, dan entitas bisnis lainnya untuk asuransi medis wajib dari populasi pekerja;
dana yang disediakan dalam anggaran entitas konstituen Federasi Rusia untuk asuransi medis wajib dari populasi yang tidak bekerja (jumlah pembayaran ditetapkan oleh otoritas eksekutif dari subjek Federasi Rusia).
Tugas utama TFOM adalah untuk memastikan asuransi kesehatan wajib pada wilayah subjek Federasi Rusia atas prinsip-prinsip universalitas dan keadilan sosial. TFOMS dipercayakan dengan tugas memberikan keseimbangan keuangan dan stabilitas sistem OMS. Program teritorial untuk menyediakan warga negara perawatan medis bebas dan aturan asuransi warga menyetujui otoritas eksekutif entitas konstituen Federasi Rusia, dan TFOMS hanya terlibat dalam pengembangan mereka.
Pembentukan sumber daya keuangan asuransi kesehatan wajib di daerah memiliki kelemahan signifikan lainnya. Mereka mewakili sejenis "boiler umum", di mana dua aliran keuangan datang dan mencampur, yang sama sekali berbeda dalam asalnya oleh otoritas administrasi setempat. Dengan pendekatan ini, tidak mungkin untuk menyelesaikan masalah pembayaran kontribusi lengkap untuk populasi yang tidak bekerja, karena selalu mungkin untuk mengisi inkonsistensi anggaran dengan premi asuransi entitas ekonomi. Semakin banyak kontribusi majikan akan membayar, semakin sedikit otoritas eksekutif akan dibuat untuk populasi yang tidak bekerja, alih-alih meningkatkan jumlah jaminan medis.
Untuk memenuhi fungsinya, TFOMS dapat menciptakan cabang di kota dan kabupaten. Cabang melakukan tugas TFOMS untuk pembiayaan organisasi medis asuransi.
4 organisasi medis asuransi
Tingkat ketiga organisasi wajib asuransi medis adalah organisasi medis asuransi. Adalah hukum mereka tentang hukum peran langsung perusahaan asuransi yang melakukan asuransi medis wajib warga dan asuransi untuk memberikan obat-obatan yang diperlukan dari kategori warga tertentu. Dengan tidak adanya organisasi medis asuransi di wilayah ini, cabang-cabang TFOMS diizinkan untuk melakukan asuransi medis wajib warga, I.E. Pindahkan perhitungan dengan institusi medis.
Organisasi medis asuransi menerima dana untuk implementasi asuransi medis wajib terhadap TFOMS dengan standar pancuran, tergantung pada jumlah dan struktur seksual populasi yang ditanggung oleh mereka dan menerapkan pembayaran asuransi dalam bentuk pembayaran yang diberikan kepada warga negara. Berarti untuk menyediakan obat-obatan dari kategori individu warga negara yang mendistribusikan antara perusahaan asuransi berdasarkan jumlah orang yang berhak menerima bantuan sosial negara dalam bentuk serangkaian layanan sosial sesuai dengan daftar federal dari orang-orang tersebut.
Menurut ketentuan organisasi medis asuransi yang melakukan asuransi medis wajib, organisasi medis asuransi mungkin merupakan badan hukum dari segala bentuk kepemilikan dan organisasi yang diberikan oleh undang-undang Rusia yang dilisensikan untuk melakukan asuransi kesehatan wajib yang dikeluarkan oleh kepala pengawasan asuransi Federal. dari Kementerian Keuangan Federasi Rusia. Organisasi medis asuransi memiliki hak untuk secara simultan memegang asuransi medis yang wajib dan sukarela, tetapi tidak berhak untuk melakukan jenis kegiatan asuransi lainnya. Pada saat yang sama, dana untuk asuransi wajib dan sukarela diperhitungkan secara terpisah. Asuransi Organisasi Medis tidak memiliki hak untuk menggunakan dana yang ditransfer kepada mereka untuk mengimplementasikan asuransi medis wajib, untuk tujuan komersial.
Dari dana yang berasal dari TFR untuk memastikan asuransi kesehatan oleh perusahaan asuransi populasi, organisasi medis asuransi membayar biaya layanan medis yang diberikan kepada warga negara yang diasuransikan mencakup biaya menjaga asuransi kesehatan wajib dan membentuk cadangan asuransi wajib. Cadangan ini meliputi:
cadangan pembayaran untuk layanan medis yang digunakan untuk membayar akun yang dikeluarkan oleh institusi terapeutik dan preventif untuk perawatan medis warga yang diasuransikan oleh organisasi medis asuransi ini;
cadangan pembiayaan langkah-langkah pencegahan, yang terbentuk dan digunakan sebagaimana disepakati dengan TFOM;
cadangan cadangan dibentuk untuk menutupi pengeluaran berlebih untuk perawatan medis jika kurangnya dana untuk cadangan utama pembayaran untuk layanan medis.
Dana yang diterima dari TFOM untuk menyediakan obat-obatan Asuransi Medis menggunakan obat-obatan itu sendiri untuk membayar pembentukan cadangan cadangan dan membayar untuk pengeluaran untuk memastikan obat-obatan yang diperlukan pada standar yang ditetapkan. Reserve Reserve dikirimkan alat yang ditujukan untuk kompensasi untuk kemungkinan melebihi biaya atas sarana yang direncanakan untuk tujuan ini. Jumlah dana cadangan tidak boleh melebihi jumlah dana untuk membayar obat yang diperlukan dalam sebulan. Sarana cadangan cadangan ini hanya dapat digunakan untuk obat-obatan.
Ukuran cadangan asuransi didirikan oleh TFOMS pada standar seragam sebagai persentase sumber daya keuangan yang ditransfer ke organisasi medis asuransi untuk asuransi. Dana teritorial asuransi kesehatan wajib menetapkan standar untuk melakukan kasus oleh organisasi medis asuransi. Standar dapat berbeda tergantung pada jumlah warga negara yang diasuransikan.
Kegiatan asuransi Asuransi Organisasi medis sedang membangun secara kontraktual, memasuki empat kelompok kontrak.
Kontrak asuransi dengan perusahaan, organisasi, entitas bisnis lain dan administrasi lokal, dengan kata lain, dengan semua petanggung, berkewajiban membayar premi asuransi dalam TFOMS. Menurut kontrak tersebut, daftar dan struktur seksual dari populasi yang diasuransikan dalam asuransi kesehatan asuransi ini ditentukan.
Kontrak dengan dana teritorial dari asuransi medis wajib untuk membiayai asuransi medis wajib dari populasi sesuai dengan jumlah dan kategori tertanggung.
TFOMS tidak berhak untuk menolak perusahaan asuransi dalam membiayai asuransi kesehatan wajib jika ia memiliki kontrak asuransi yang disimpulkan dengan perusahaan asuransi yang membayar premi asuransi di Dana Teritorial ini. Pembiayaan dilakukan pada peraturan rata-rata per kapita yang dibedakan, yang mengekspresikan biaya program teritorial asuransi medis wajib per penduduk tergantung pada struktur seksual dari kontingen yang diasuransikan.
Kontrak dengan institusi medis untuk membayar layanan yang diberikan kepada warga negara, diasuransikan oleh organisasi medis asuransi ini. Prosedur pembayaran layanan medis dicatat dalam program teritorial asuransi kesehatan wajib atau dalam perjanjian umum disimpulkan oleh otoritas eksekutif (Komite Kesehatan Direktori Federasi Rusia), TFOMS, Associent of Medical Organization dengan Association of Medical Institusi.
Tarif untuk layanan medis dalam sistem asuransi medis wajib ditentukan berdasarkan volume, struktur dan komposisi pengeluaran lembaga medis yang tunduk pada kompensasi dalam program teritorial asuransi medis wajib. Sesuai dengan rekomendasi metodologis tentang prosedur pembentukan dan pembuktian ekonomi program teritorial jaminan negara untuk memastikan warga Federasi Rusia; Perawatan Medis Gratis Dengan mengorbankan dana asuransi medis wajib tunduk pada hanya jenis pengeluaran tertentu:
upah dengan akrual yang ditetapkan;
obat-obatan dan pembalut;
makanan;
inventaris lunak;
pakaian.
Penggunaan dana asuransi medis wajib untuk membayar jenis biaya lain yang tidak termasuk dalam struktur tarif untuk penyediaan layanan medis untuk asuransi kesehatan wajib dianggap tidak pantas.
Perjanjian individu dari asuransi medis wajib dengan warga negara, I.E. Polis Asuransi Medis Wajib, berdasarkan mana bantuan medis gratis disediakan dalam kerangka program asuransi medis wajib teritorial.
Dengan demikian, kegiatan organisasi medis asuransi mewakili tahap akhir dalam pelaksanaan asuransi kesehatan wajib. Fungsi utamanya adalah pembayaran peristiwa yang diasuransikan. Seiring dengan fungsi keuangan, organisasi medis asuransi memantau volume dan kualitas layanan medis yang disediakan, termasuk meregresi persyaratan dan klaim kepada lembaga-lembaga medis tentang fakta-fakta pelanggaran terhadap kondisi asuransi medis wajib atau kerusakan pada warga negara yang diasuransikan.
Bab 3. Program Asuransi Medis Wajib Dasar dan Teritorial
1 Program Asuransi Medis Dasar Wajib
Program Asuransi Medis Wajib Dasar merupakan bagian integral dari program jaminan negara dari penyediaan layanan perawatan medis yang disetujui oleh Pemerintah Federasi Rusia.
Program pertama seperti itu diadopsi pada 11 September 1998 dan dengan beberapa perubahan pada saat ini.
Program asuransi medis wajib dasar menentukan jenis perawatan medis, daftar klaim asuransi, fasilitas tarif untuk pembayaran perawatan medis, metode pembayaran untuk bantuan medis yang diberikan kepada orang-orang yang diasuransikan pada asuransi kesehatan wajib di Federasi Biaya asuransi kesehatan wajib, serta kriteria untuk ketersediaan dan kualitas bantuan medis.
Program Asuransi Medis Dasar Wajib menetapkan persyaratan untuk penyediaan perawatan medis, penyediaan ketentuan perawatan medis pada satu orang yang diasuransikan, undang-undang biaya keuangan per unit penyediaan perawatan medis, peraturan dukungan keuangan untuk asuransi kesehatan dasar Program dalam perhitungan satu orang yang diasuransikan, serta perhitungan koefisien apresiasi dari program dasar asuransi medis wajib.
Ketentuan Asuransi Sesuai dengan Program Asuransi Medis Wajib Dasar, didirikan atas dasar Standar Perawatan Medis dan prosedur untuk penyediaan bantuan medis yang didirikan oleh Otoritas Eksekutif Federal yang berwenang. Hak-hak yang diasuransikan pada penyediaan perawatan medis bebas yang ditetapkan oleh program asuransi kesehatan dasar adalah United di seluruh Federasi Rusia.
Sebagai bagian dari program asuransi medis dasar wajib, perawatan kesehatan primer disediakan, termasuk perawatan preventif, ambulans (dengan pengecualian perawatan medis darurat (sanitasi) khusus), perawatan medis khusus.
Fasilitas tarif untuk membayar perawatan medis meliputi upah, akrual untuk tenaga kerja, pembayaran lain, akuisisi obat-obatan, bahan habis pakai, makanan, peralatan lunak, instrumen medis, reagen dan bahan kimia, cadangan material lainnya, biaya laboratorium dan studi instrumental yang dilakukan di lembaga-lembaga lain (Dengan tidak adanya peralatan laboratorium dan diagnostik dalam organisasi medis), organisasi nutrisi (dengan tidak adanya nutrisi terorganisir dalam organisasi medis), biaya pembayaran layanan komunikasi, layanan transportasi, utilitas, pekerjaan dan layanan untuk properti pemeliharaan, Biaya sewa untuk penggunaan properti, pembayaran perangkat lunak dan layanan lainnya, jaminan sosial karyawan organisasi medis, biaya lain, biaya untuk pembelian peralatan bernilai seratus ribu rubel per unit.
Program asuransi kesehatan wajib dasar menetapkan persyaratan untuk program asuransi kesehatan wajib teritorial.
3.2 Program Asuransi Medis Wajib Teritorial
Program Asuransi Medis Wajib Teritorial merupakan bagian integral dari program teritorial jaminan negara dari penyediaan perawatan medis gratis kepada warga negara yang disetujui dengan cara yang ditentukan oleh undang-undang entitas konstituen Federasi. Program Asuransi Medis Wajib Teritorial dibentuk sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan oleh Program Asuransi Kesehatan Wajib Dasar.
Program teritorial dari asuransi medis wajib mencakup jenis dan ketentuan untuk penyediaan perawatan medis, daftar kasus asuransi yang ditetapkan oleh program asuransi medis wajib dasar, dan menentukan struktur kejadian dalam subjek Federasi Rusia, nilai-nilai Dari penyediaan bantuan medis dalam hal-hal orang yang diasuransikan, standar biaya keuangan per satuan volume perawatan medis berdasarkan pada satu orang yang diasuransikan dan standar dukungan keuangan untuk program teritorial asuransi medis wajib dalam perhitungan satu orang yang diasuransikan. .
Dukungan keuangan untuk program asuransi medis wajib teritorial dapat melebihi standar asuransi medis wajib yang ditetapkan oleh program dasar asuransi medis wajib dalam hal jumlah tambahan pertanggungan asuransi tentang klaim asuransi yang ditetapkan oleh program asuransi kesehatan dasar, juga Dalam hal daftar peristiwa yang diasuransikan, spesies dan kondisi untuk perawatan medis selain program asuransi kesehatan dasar yang mapan.
Dukungan keuangan untuk program asuransi kesehatan wajib teritorial dalam kasus yang ditentukan dalam ayat 3 dari artikel ini dilakukan dengan pembayaran kepada entitas konstituen dari Federasi Rusia yang dibayarkan ke wilayah dana teritorial, dalam jumlah perbedaan antara status Dukungan keuangan untuk program asuransi kesehatan teritorial dan standar dukungan keuangan untuk asuransi medis wajib dasar, dengan mempertimbangkan jumlah orang yang diasuransikan di wilayah konstituensi Federasi Rusia.
Dalam hal jumlah tambahan pertanggungan asuransi untuk kasus asuransi yang ditetapkan oleh program asuransi kesehatan dasar, program teritorial asuransi medis wajib harus mencakup daftar bidang penggunaan asuransi kesehatan wajib.
Program Asuransi Medis Wajib Teritorial Sebagai bagian dari implementasi program asuransi kesehatan dasar menentukan metode pembayaran untuk bantuan medis dalam subjek Federasi Rusia dalam subjek Federasi Rusia, fasilitas tarif untuk perawatan medis, berisi Daftar organisasi medis yang terlibat dalam implementasi asuransi kesehatan program wajib teritorial menentukan kondisi untuk penyediaan perawatan medis di dalamnya, serta nilai target keakuratan dan kualitas perawatan medis.
Program Asuransi Medis Wajib Teritorial dapat mencakup daftar kasus asuransi, spesies dan kondisi untuk perawatan medis selain program asuransi kesehatan dasar yang mapan, tunduk pada pemenuhan persyaratan yang ditetapkan oleh program asuransi kesehatan dasar.
Ketika mendirikan program teritorial dari asuransi medis wajib, daftar klaim asuransi, spesies dan kondisi untuk perawatan medis selain program asuransi kesehatan dasar yang mapan, program asuransi medis wajib teritorial juga harus mencakup nilai-nilai penyediaan medis Ketentuan perawatan dalam perhitungan satu orang yang diasuransikan, standar biaya keuangan per satuan volume perawatan medis berdasarkan satu orang yang diasuransikan, nilai standar dukungan keuangan berdasarkan pada satu orang yang diasuransikan, metode pembayaran untuk bantuan kesehatan yang disediakan untuk asuransi kesehatan Asuransikan orang, fasilitas tarif untuk pembayaran perawatan medis, daftar organisasi medis, berpartisipasi dalam implementasi program asuransi medis wajib teritorial, syarat untuk penyediaan perawatan medis di organisasi medis tersebut.
Untuk mengembangkan draft program asuransi medis wajib teritorial dalam subjek Federasi Rusia, Komisi tentang pengembangan program teritorial asuransi medis wajib dibuat, yang mencakup perwakilan dari otoritas eksekutif entitas penyusun Federasi Rusia yang diotorisasi oleh Federation Badan Eksekutif Tertinggi Otoritas Publik Direktori Federasi Rusia, dana teritorial, organisasi medis asuransi dan organisasi medis, perwakilan serikat pekerja atau asosiasi mereka (asosiasi) yang bergerak di wilayah entitas penyusun Federasi Rusia, pada prinsip paritas. Komisi Pengembangan Program Teritorial Asuransi Medis Wajib dibentuk dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang merupakan lampiran terhadap aturan asuransi medis wajib.
Volume perawatan medis yang disediakan oleh program teritorial asuransi medis wajib didistribusikan oleh keputusan Komisi yang ditentukan pada bagian 9 dari artikel ini, antara organisasi medis asuransi dan organisasi medis berdasarkan jumlah, jenis kelamin dan usia orang-orang yang diasuransikan, Jumlah orang yang terpasang diasuransikan kepada organisasi medis yang memiliki bantuan rawat jalan -poliklinik, serta kebutuhan orang-orang yang diasuransikan dalam perawatan medis. Volume perawatan medis, didirikan oleh program teritorial asuransi medis wajib dari entitas konstituen Federasi Rusia, di mana orang-orang yang diasuransikan mengeluarkan kebijakan asuransi kesehatan wajib, termasuk volume perawatan medis terhadap obat-obatan di luar wilayah subjek Federasi Rusia ini.
Biaya program teritorial yang disetujui dari asuransi medis wajib tidak dapat melebihi ukuran alokasi anggaran untuk implementasi program asuransi medis wajib teritorial.
3 program asuransi medis wajib teritorial di wilayah PSKOV
Sejak 1993, sistem asuransi medis wajib telah beroperasi di wilayah PSKOV, di mana lebih dari 37,5 ribu perusahaan asuransi populasi pekerja terlibat.
Program teritorial dari jaminan negara bantuan gratis kepada penduduk wilayah PSKOV perawatan medis untuk 2012 disetujui oleh gubernur wilayah A.A. Turchak dalam jumlah 4836,71 juta rubel, termasuk pada program teritorial asuransi kesehatan wajib - 2452,11 juta rubel.
Dalam kerangka program asuransi medis wajib teritorial, perawatan kesehatan primer dan spesialisasi (kecuali untuk teknologi tinggi) perawatan medis disediakan, serta ketentuan obat dalam kasus-kasus berikut:
neoplasma;
penyakit pada sistem endokrin;
gangguan gizi dan gangguan metabolisme;
penyakit pada sistem saraf;
penyakit darah, organ-organ pembentuk darah;
gangguan terpisah yang melibatkan mekanisme kekebalan tubuh;
penyakit mata dan aparaturnya;
penyakit telinga dan proses dominan;
penyakit pada sistem peredaran darah;
penyakit pada organ pernapasan;
penyakit organ pencernaan;
penyakit pada sistem urogenital;
penyakit pada kulit dan serat subkutan;
penyakit pada sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat;
cedera, keracunan dan beberapa konsekuensi lain dari paparan karena alasan eksternal;
anomali bawaan (malformasi pembangunan);
gangguan deformasi dan kromosom;
kehamilan, persalinan, postpartum dan aborsi;
negara terpisah yang timbul dari anak-anak dalam periode perinatal.
Dalam kerangka program teritorial, langkah-langkah sedang dilakukan pada diagnosa, pengobatan, pencegahan penyakit, termasuk melakukan hemodialisis, langkah-langkah untuk membentuk gaya hidup sehat, vaksinasi preventif, inspeksi preventif dan pengamatan dispensasi, termasuk aborsi, dan aborsi pencegahan.
Program teritorial diimplementasikan berdasarkan kontrak yang disimpulkan antara peserta asuransi kesehatan wajib.
Layanan medis dalam kerangka program teritorial disediakan di seluruh wilayah PSKOV sesuai dengan kontrak untuk ketentuan dan pembayaran perawatan medis untuk asuransi kesehatan wajib antara organisasi medis asuransi dan lembaga layanan kesehatan.
Kontrol volume, tenggat waktu, kualitas dan kondisi untuk menyediakan organisasi medis perawatan medis dalam jumlah dan pada kondisi yang ditetapkan oleh program teritorial dan kontrak untuk ketentuan dan pembayaran perawatan medis untuk asuransi kesehatan wajib dilakukan sesuai dengan Prosedur untuk mengatur dan melakukan kontrol volume, jadwal, kualitas dan kondisi untuk penyediaan perawatan medis yang ditetapkan oleh Dana Federal untuk Asuransi Medis Wajib.
Kriteria untuk kualitas perawatan medis adalah kecukupan, efisiensi, kepatuhan dengan jaminan kualitas perawatan medis, kurangnya kesalahan medis.
Metode Melakukan Review Perawatan Medis, tingkat kualitas perawatan ditentukan sesuai dengan rekomendasi metodologis tentang prosedur untuk melakukan pemeriksaan kualitas perawatan medis di fasilitas medis wilayah PSKOV.
Kualitas dan ketersediaan perawatan medis disediakan di wilayah wilayah PSKOV dengan lembaga layanan kesehatan dari standar kualitas federal perawatan medis, disetujui oleh perintah Kementerian Kesehatan dan Perkembangan Sosial Federasi Rusia.
Dengan tidak adanya standar federal untuk kualitas perawatan medis, lembaga perawatan kesehatan dalam kegiatan mereka dipandu oleh standar kualitas perawatan medis, disetujui oleh Komite Negara wilayah PSKOV untuk kesehatan dan farmasi.
Selama periode pelaporan (Januari - September 2012), dana menerima dana untuk pembiayaan Program Teritorial Asuransi Medis Wajib:
pajak atas pendapatan kumulatif - 1.077.653 rubel;
ESN dikreditkan ke anggaran TFOMS 372 359 rubel;
tunggakan, penalti, denda pada kontribusi dalam TFOMS 93 991 rubel;
subsuka anggaran TFOM untuk implementasi subjek otoritas Federasi Rusia dari Federasi Rusia di bidang Asuransi Medis Wajib 1.781.874.417 rubel;
alat dari saham asuransi dinormalisasi dari FFOM untuk meningkatkan subventensi untuk dukungan keuangan untuk Organisasi Asuransi Medis Wajib di Wilayah Subjek Federasi Rusia 95.607.200 rubel;
pendatang lainnya 52.270.784 rubel;
kembalikan residu dari perusahaan asuransi "Max" untuk 2011 97 360 505 rubel.
Jumlah total dana yang diterima untuk membiayai program teritorial asuransi medis wajib dalam periode pelaporan 2 026 501 603 rubel.
Dihabiskan untuk pembayaran untuk bantuan medis biaya pada populasi yang tidak bekerja).
Jumlah yang diasuransikan dalam sistem OMS 670 569 orang, di mana 229.442 orang bekerja dan 441.127 orang tidak bekerja.
Biaya perawatan medis yang diberikan kepada seluruh populasi wilayah PSKOV selama 9 bulan pertama 2012 adalah 1.680.062.231 rubel, per one 3,844,01 rubel.
Populasi kerja disediakan untuk bantuan medis untuk 478.087.327 rubel, berdasarkan pada satu yang diterapkan oleh 3.285,58 rubel.
Populasi yang tidak beroperasi disediakan untuk 1 201 201 974.904 rubel, per 4 058,75 rubel berlaku untuk 4.058,75 rubel. Dari biaya perawatan medis yang diberikan kepada warga negara yang tidak bekerja, pensiunan yang tidak bekerja memberikan bantuan untuk 516.450.58 rubel, berdasarkan satu berusia 5,546,85 rubel.
Kesimpulan
Asuransi medis adalah bentuk perlindungan sosial dari kepentingan populasi dalam kesehatan.
Asuransi kesehatan dalam dua jenis: wajib dan sukarela.
Insuransi Medis Wajib adalah bagian integral dari asuransi sosial negara dan menyediakan semua warga negara dari Federasi Rusia yang sama peluang dalam memperoleh bantuan medis dan obat yang diberikan dengan mengorbankan asuransi medis wajib dalam jumlah dan pada kondisi yang memenuhi program asuransi kesehatan wajib.
Asuransi kesehatan sukarela diimplementasikan berdasarkan pembayaran dan memungkinkan layanan medis tambahan yang dijamin.
Subjek dari Asuransi Medis Wajib adalah:
orang yang diasuransikan;
perusahaan asuransi;
Dana Federal.
Peserta dalam asuransi kesehatan wajib adalah:
dana teritorial;
organisasi medis asuransi;
organisasi medis.
Asuransi medis wajib didasarkan pada sistem kontrak antara subjek asuransi, mencerminkan hak, tanggung jawab dan tanggung jawab para pihak. Pasien dapat memilih bek independen dari minatnya saat menerima perawatan medis.
Setiap diasuransikan atau diasuransikan dengan cara yang diresepkan oleh kontrak asuransi medis wajib, kebijakan medis asuransi asuransi kesehatan wajib dikeluarkan oleh organisasi medis asuransi. Di wilayah Federasi Rusia ada kebijakan asuransi asuransi medis wajib dari satu sampel.
Polis asuransi adalah dokumen yang menjamin seseorang untuk memberikan perawatan medis dalam kerangka asuransi kesehatan wajib atau asuransi kesehatan sukarela.
Objek asuransi kesehatan adalah risiko asuransi yang terkait dengan biaya penyediaan layanan diagnostik medis jika terjadi peristiwa yang diasuransikan.
Basis data peraturan dari asuransi medis wajib adalah hukum "pada asuransi medis warga di Federasi Rusia" 28 Juni 1991 No. 1499-i.
Sesuai dengan hukum, prinsip-prinsip dasar dari asuransi medis wajib adalah:
keuniversalan;
kenegaraan;
karakter non-komersial.
Asal usul unsur asuransi sosial dan pengobatan asuransi di Rusia dimulai di XVIII - awal Xix berabad-abad, ketika cek bantuan timbal balik pertama muncul di perusahaan kapitalis pertama.
Model asuransi medis wajib di Jerman ada dan telah berkembang selama 130 tahun. Yang pertama dari sistem kesehatan nasional yang berasal dari sejarah terbaru diciptakan oleh Kanselir Jerman Otto Bismarck pada tahun 1881.
Sejak tahun ini, jumlah premi asuransi di Rusia untuk semua majikan adalah 30%, pada 2011 - 34%. Dari jumlah tersebut, Federal FOM telah dibayarkan sebesar 3,1% sejak 2011, mulai 2012 - 5,1%. Di FOM teritorial sejak 2011, tarifnya 2%, sejak 2012 adalah 0%.
Bibliografi
1. Hukum 28 Juni 1991 No. 1499-I "pada asuransi medis warga di Federasi Rusia".
Hukum Federal 29.11.2010 No. 326-FZ "pada asuransi kesehatan wajib di Federasi Rusia".
Program teritorial menjamin bantuan gratis kepada penduduk wilayah PSKOV perawatan medis 04.04.2012 No. 167.
Pertanggungan. Tutorial / ed. Fedorova Ta. - Moskow, "ekonom", 2004.
Pertanggungan. Khachaturia K. - Moskow, MIEMP, 2010.
Khudyakov A.I. Teori asuransi. - Moskow, "Statuta", 2010.
Yakovleva TA, Shevchenko O.Yu. Pertanggungan. Kursus dasar. - Moskow, "ekonom", 2004.
Solovyov A.K. Masalah pengembangan sistem asuransi negara dalam konteks ekonomi transisi / buletin FIU. - 2003.
Perlu bantuan untuk mempelajari tema bahasa apa?
Spesialis kami akan menyarankan atau memiliki layanan les untuk subjek yang menarik.
Kirim permintaan Dengan topik saat ini, untuk mempelajari tentang kemungkinan menerima konsultasi.
