Страхование любого вида направлено на улучшение качества жизни. В поликлиниках или частных клиниках пациенты часто спрашивают о разнице между ОМС и полисом ДМС. Действительно, не каждому понятно: почему он часть каких-то медицинских услуг получает бесплатно, а за другие вынужден платить. Прежде всего надо понимать: для чего служит полис и в чем его главная задача.
Любой из полисов выполняет главную функцию — покрывает все расходы того медицинского учреждения, которое осуществляло лечение пациента. ДМС (полис добровольного медицинского страхования) обеспечивает доступ пациента к платным услугам медицины. По сути, они должны быть оба у пациента на руках для того, чтобы медицинские услуги любого вида были бесплатны.
ОМС представляет собой полис, в рамках которого любому гражданину РФ согласно закону обязана оказываться бесплатная медицинская помощь в любом регионе.
Полис ОМС выдается каждому гражданину РФ, причем совершенно бесплатно. Но он ограничен только перечнем тех медицинских услуг, которые представляет государство. Для его получения необходим лишь действующий паспорт. Программа услуг, которую предоставляет полис, стандартная для всех.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на территории всей Российской Федерации, а некоторые полисы предусматривают защиту вашего здоровья и за рубежом, это отличный вариант для часто путешествующих людей.
Программа полиса, то есть спектр возможных услуг, и правила страхования оговаривается индивидуально с каждым.
Здесь учитывается потребность человека в каком-то определенном перечне услуг, например, при наличии хронических заболеваний.
Основные преимущества полиса:
Его главные минусы:
Полис предполагает много разных программ, которые будут зависеть от потребностей клиента и количества застрахованных людей. Если речь идет о коллективном страховании, например, на производстве, то обычно работают три программы ДМС:
Прежде всего однозначную гарантию того, что пациенту окажут платные услуги, которые остались за пределами списка ОМС. Однако оказание таких услуг медицины возможно исключительно в рамках суммы самого полиса. То есть, если ДМС заключен на сумму 50 тысяч рублей, то медицинские услуги ему могут оказываться, пока не будет исчерпан лимит в 50 тысяч рублей.
В случаях с частным страхованием программы выглядят иначе и имеют направления:
Невзирая на то, что формально существует несколько видов полисов, фактически действуют только два вида:
Первый тип знаком многим людям, кто часто обращается по разным клиникам. Такой полис практически навязывают в самом медицинском учреждении. Действие, бесспорно, незаконно и нарушает личностные права гражданина РФ, однако имеет место.
Беременность – это очень важный период в жизни женщины. Поэтому будущей мамочке хочется максимально от всяких непредвиденных ситуаций. Страховые компании данной категории клиентов предлагают добровольное медицинское страхование.
Схема такого монополиста проста: сначала больной должен купить ДМС и лишь потом он получит право на лечение. Только никто не предупредит пациента, что получить в одиночку такой полис и сейчас крайне затруднительно. Прежде всего потому, что это не очень выгодно страховой. Проще создать группу людей или присоединиться к существующей и в ее составе получить полис.
В добровольном страховании, как и в обычном, есть возможность застраховаться от различных несчастий. Но изначально нужно понимать: эта страховка гарантирует необходимую медицинскую помощь, а не финансовую выплату. Есть возможность получения долговременного полиса, однако сейчас процедура крайне затянута. Страховщик слишком тщательно обследует своего клиента и редко находит основания для выдачи подобного полиса.
Такой договор является добровольным соглашением, в рамках которого страховщик гарантирует медицинскую помощь закрытого типа, а сам застрахованный обязуется оплачивать регулярно необходимые взносы. В полную силу договор может вступить по наступлению определенного обстоятельства или сразу после оформления.
Для получения полиса ДМС нужно подать заявление в саму страховую, приложив паспорт и личную медицинскую книжку. В ней должны быть все заболевания, которыми переболел или более на данный момент застрахованный. Особенное внимание уделяется хроническим заболеваниям, которые обязательно должны быть отражены в карте.
Договор страхования оформляется на год с возможностью продления.
Страховых компаний сегодня немногим меньше, чем банков и кредитных систем. И каждая предлагает привлекательные условия, интересные программы, которые кажутся выгодными. В вопросе выбора нужно понимать: здоровье — не автомобиль, его не «починишь» в ближайшем сервисе. Поэтому, выбирая страховую, обращать надо внимание на несколько моментов. Важно отбросить природную экономность и оценить компании правильно.
Идея очень проста - оплачивается страховой взнос, а взамен приобретается право на обслуживание в платных медицинских учреждениях (на страховой период, при наступлении страхового случая и в рамках указанного договором лимита).
Первое, на что нужно посмотреть — размах самой компании. Каждая фирма, не говоря о страховых, имеет свою историю. Последняя отображается в виде многолетних грамот, благодарностей государственного уровня. В надежной страховой компании на виду будут, например, такие грамоты как «За вклад в развитие страхования населения». Чем больше государственных наград, тем выше порог доверия.
Обратить внимание нужно на:
Вспомогательным фактором послужит оценка того медицинского учреждения, к которому прикрепляются полиса ДМС. Насколько профессионально учреждение, имеет ли современное оборудование, котируется ли среди других клиник своего ранга — эти моменты помогут выбрать страховую правильно и не ошибиться.
Коротко о главных преимуществах добровольного медицинского страхования:
Система добровольного медицинского страхования (ДМС), несмотря на сложность в оформлении, является важным компонентом социального пакета, предоставляемого работодателем. Каждый сотрудник заинтересован в гарантиях быстрого и качественного медицинского обслуживания, а каждый работодатель – в сотрудниках, следящих за своим здоровьем.
Каковы же основные правила внедрения ДМС для сотрудников компании?
Система добровольного страхования позволяет расширить список медицинских услуг, предоставляемых по полису обычного, обязательного страхования. Какие вопросы могут возникнуть при оформлении ДМС?
— Кто является страхователем? Им выступает организация, страхующая своих сотрудников.
— Откуда берутся взносы на страхование? Средства на обеспечение ДМС, согласно статье 17 закона РФ N1499-I, поступают из прибыли предприятия или организации, в соответствии с подписанным двусторонним соглашением со страховой медицинской организацией (иначе говоря, страховщиком).
— Как определяются условия ДМС? Основополагающим документом является страховая программа. В ней подробно указаны предоставляемые виды дополнительной медицинской помощи, учреждение, ответственное за их оказание, и сумма страхования.
— Когда можно воспользоваться этими услугами? В страховом случае, а именно, при наступлении острого заболевания, травмирования сотрудника или иных случаев, требующих безотлагательной помощи, обладатель полиса ДМС может обратиться в указанное в программе медучреждение и получить необходимую помощь на сумму, предусмотренную договором.
— Что не является страховым случаем? Страхователь, по устанавливаемым страховыми организациями правилам, не обязан оплачивать профилактические обследования, проводимые по желанию сотрудника. К этому относятся и любые медицинские услуги, целесообразность оказания которых не подтверждается или которые были оказаны в учреждении, не предусмотренном в договоре (кроме отдельных случаев по согласованию со страховой компанией).
Если первые два пункта достаточно очевидны, то третий пункт скрывает в себе несколько нюансов. Чтобы воспользоваться этим преимуществом при уплате налогов, необходимо предусмотреть следующее (подробно в ст. 238, 253, 255, а для организаций, работающих по упрощенной системе налогообложения – ст. 346.16НК РФ):
Организация законодательно не ограничена в своём выборе программ добровольного медицинского страхования, что также может послужить мотивацией для сотрудников: с карьерным ростом расширяется и страховая программа.
Видео — как учесть расходы на ДМС:
Также не является обязательным страхование всех сотрудников, однако ДМС не должно ущемлять их права или дискриминировать отдельных лиц (ст. 3 ТК РФ). Кроме того, чем дольше срок страхования по договору, тем дешевле компании обходится месяц обслуживания.
Прежде всего, ДМС открывает доступ к получению качественной помощи или медицинских услуг без затрат времени на попытки пробиться к врачу в обычную государственную поликлинику. В стандартный пакет ДМС входят консультации узких специалистов, диагностические процедуры, вызовы скорой помощи и лечение в стационаре.
Видео — что дает полис ДМС сотрудникам:
Также, по согласованию с работодателем, возможны и такие варианты:
Сторонами, подписывающими этот договор, являются страхователь (предприятие) и страховщик (страховая компания). В нём указываются:
Помимо упомянутых ранее, существуют следующие особенности налогового учёта расходов на медицинское страхование сотрудников (ст. 272 НК РФ):
Страховые взносы по системе ДМС не участвуют в формировании налога на доход физических лиц. Это касается и случаев, когда медицинским обслуживанием пользуются члены семей застрахованных.
Также расходы на договоры ДМС сроком более одного года не облагаются взносами на ОСС (обязательное социальное страхование).
Порядок непосредственного участия сотрудников в программе ДМС указывается в положении о добровольном медицинском страховании.
Какие пункты, помимо базовых, обязательно нужно туда внести:
Владельцам небольшого бизнеса не стоит отказываться от программы ДМС: сотрудники будут заинтересованы в работе в этой организации, а работодатель обезопасит себя от вероятных проблем из-за длительного отсутствия работников, обращающихся в поликлиники по полису ОМС.
Следует тщательно продумать программы страхования, проверить соответствующую лицензию страховщика и учесть все особенности налогового и бухгалтерского учёта страховых выплат.
Видео — о корпоративном ДМС:
Умные люди заботятся о своем здоровье, и в этом процессе у них часто возникают вопросы насчет сути добровольного медицинского страхования. Говоря об этом сразу стоит сказать, что добровольное медицинское страхование – это полезная услуга. Современное российское государство дает гарантию относительно получения необходимой медицинской помощи. Обязательное медицинское страхование включает в себя перечень услуг. Но некоторые разновидности дополнительных услуг, таких как профилактические мероприятия, диагностика, реабилитационное лечение и др. все еще остаются требовательны к дополнительным затратам и усилиям, в силу чего качественный показатель обслуживания пока остается без существенных положительных изменений. Согласитесь, что практически в любой нынешней больнице России можно еще встретить хамство со стороны персонала, невнимательное отношение к пациентам, нехватку квалифицированных специалистов и много другого, что негативно сказывается на качестве обсаживания в сфере медицины.
В качестве дополнения к системе ОМС выступает добровольное медицинское страхование . ДМС дает возможность частично или полностью компенсировать все расходы на медицинское обслуживание на платной основе. Главная идея ДМС – одноразовое внесение суммы взноса по страхованию, который позволяет получать на протяжении срока действия полиса высококачественную медицинскую помощь. Стоит отметить, что выбор программы осуществляется самостоятельно.
Программой добровольного медицинского страхования является перечень медицинских услуг, установленный в рамках страхового договора с указанием суммарного страхового количества средств, отдельных страховых сумм по всем видам помощи. Относительно стоимости скажем, что она напрямую зависит от перечня медицинских услуг, указанных в договоре страхования. В наше время можно выделить два основных вида страховых программ: индивидуальная и стандартная.
ДМС дает его хозяину уйму преимуществ. Основным и наиболее важным преимуществом полиса, который называется добровольным медицинским страхованием, есть то, что он гораздо выгоднее обращения в клинику напрямую. Так, пациенту с ДМС не нужно оплачивать услуги медиков в тот момент, когда существует необходимость. Подобное связан с тем, что компания, предоставляющая , обеспечивает достаточно большой приток клиентов. Из этого следует, что страховщик располагает значительными скидками во время оплаты услуг медицины.
В наше время уже никого не удивишь тем, что современные «врачи» стараются изо всех сил назначить как можно большее количество процедур, а также анализов, в которых нет никакой необходимости. Естественно, это делается с целью заработка на пациентах. Именно отсутствие контроля за такими действиями со стороны врачей развязывает им руки. Страховая компания в свою очередь не допускает подобное.
Огромным плюсом, по мнению многих жителей страны, является фиксированная плата, которая взимается компанией-страховщиком за полис ДМС. Стоит отметить, что даже в случае, когда стоимость лечения выходит больше, чем стоимость страхового полиса, разницу компенсирует страхования компания.
Полезная особенность программ ДМС – гибкость. Под этим качеством, выгодно характеризующим ДМС, следует понимать лечебные учреждения, индивидуальный подход к каждому пациенту при выборе видов и объемов медицинских услуг. Помимо всего, сотрудники страховой компании берут полностью в свои руки решение всех вопросов, исходящих со стороны лечебного учреждения. Таким образом, медицинское находится в руках самих страховщиков.
Основным достоинством ДМС, отличающим его от отечественного «бесплатного» медицинского обслуживания, является получение в случае необходимости качественного медицинского сервиса в больницах, располагающих современным и высококлассным медицинским оборудованием, а также высококвалифицированными специалистами этой отрасли.
Разновидности ДМС
В нынешние времена современные страховые компании в силах предложить своим клиентам несколько видов страховых программ, среди которых следующие программы:
Стоит отметить, что добровольное страхование желательно приобретать в комплексе. Роль основы выполняет программа амбулаторно-поликлинического обслуживания. Касаясь стоимости страхового полиса ДМС, то она рассчитывается в зависимости от уровня лечебного учреждения и т. д.
О страховой компании
Выбирая страховую компанию, следует придерживаться определенных факторов:
Любой гражданин России имеет право на обязательное медицинское страхование (ОМС). Формально с таким полисом можно бесплатно обратиться к врачу районной поликлиники, провести магнитно-резонансную томографию и сделать некоторые простые операции.
Однако есть немало ситуаций, когда полиса ОМС недостаточно. Например, хочется лечиться без очередей, в приятной обстановке и при этом не разориться. Или фрилансер ломает руку, теряет трудоспособность и, конечно, не получает никаких компенсаций. Или человек берет большой кредит, а потом серьезно заболевает - список можно продолжать. Дополнительно к ОМС есть три способа помочь в таких ситуациях: страхование от несчастных случаев и болезней, добровольное медицинское страхование (ДМС) и прикрепление к выбранной клинике. Чем отличаются эти программы?
Занимается спортом (даже на любительском уровне);
- работает на фрилансе;
- имеет травмоопасную работу;
- ездит на машине;
- имеет кредит.
Купить полис страхования от несчастных случаев и болезней можно и онлайн. Человек сам выбирает ситуации, которые покрываются страхованием. Этот полис дешевле остальных: например, для взрослого стоимость составит от 500 до 7000 рублей - в зависимости от видов страховых случаев, возраста, времени и географии действия, а также суммы страховых выплат. В расширенной версии полиса страховым случаем может быть и болезнь (в том числе так называемые критические заболевания: инсульт, инфаркт миокарда, рак, почечная недостаточность и др.), а за каждый день госпитализации также выплачивается определенная компенсация.
Когда человек с документами о постановке диагноза, установлении инвалидности или проведенном лечении приходит в страховую, ему выплачивают сумму, определенную договором.
Такое страхование больше всего подходит человеку, если он:
Не застрахован своим работодателем и не хочет лечиться в районной поликлинике;
- каждый год тратит на медицинскую помощь много денег (сумму, сопоставимую со стоимостью полиса ДМС);
- имеет семью, оплачивает лечение родителей;
- занимается травмоопасными видами спорта.
Полис добровольного медицинского страхования обычно гарантирует все то же самое, что и полис ОМС, но в медицинских учреждениях с повышенным уровнем комфорта. Это могут быть и частные клиники, и государственные, но, к примеру, с одноместными палатами. В России полисы ДМС чаще всего приобретают работодатели для своих сотрудников. Однако некоторые люди оформляют полисы в индивидуальном порядке, хотя у страховых компаний таких предложений гораздо меньше, чем корпоративных.
Обычно в полис ДМС входит поликлиническая помощь, вызов врача на дом, лабораторные и инструментальные исследования, вызов скорой помощи и вакцинация (для взрослых - только от гриппа). А вот стоматологическая помощь и госпитализация могут включаться за дополнительную плату.
Стоит полис ДМС от 26 до нескольких сот тысяч рублей в год. Цена зависит от пола, возраста, состояния здоровья, особенностей работы человека, а также от списка доступных видов помощи и клиник. Семейный полис обычно стоит дешевле.
Куда звонить, если хочешь записаться к врачу, зависит от того, на каких условиях был оформлен полис. Обращение напрямую в клинику обычно стоит дороже, чем обращение через страховую: так компания контролирует, за какой помощью человек обратился и какой потом счет выставила клиника, не было ли накруток.
Что касается лечения в больнице, то при наступлении страхового случая всегда нужно звонить в страховую. «Стационарная помощь обычно организуется через коммерческую скорую, - объясняет начальник управления продуктов добровольного медицинского страхования компании «РЕСО-Гарантия» Марина Черноморова. - Страховщики работают с большим количеством частных служб скорой медицинской помощи, и свои или партнерские диспетчерские службы прекрасно знают, какую бригаду и откуда вызвать, кто быстрее доедет. Если скорая видит, что действительно необходима госпитализация, врач связывается со страховщиком и оговаривает, куда везти пациента».
Когда коммерческой скорой в городе нет, госпитализация производится через муниципальную службу 03. В этом случае пациента везут в тот стационар, в который и должна везти государственная скорая. После этого человек звонит в свою страховую и говорит о том, что был госпитализирован. «Как правило, мы в регионах работаем со всеми муниципальными стационарами, - рассказывает Марина Черноморова, - поэтому принимаем на себя этот случай, говорим, что оплачиваем его и выравниваем условия пребывания нашего клиента: например, переводим его в маломестную палату».
Такая программа больше всего подходит человеку, если он:
Каждый год тратит на медицинскую помощь много денег (сумму, сопоставимую со стоимостью прикрепления);
- имеет семью;
- доверяет только одной клинике или клиника находится близко от дома.
C выбранной клиникой заключается договор на год. Базовая программа - это поликлиническая помощь, к ней можно добавить вызов врача на дом, стоматологическую помощь и госпитализацию, если в клинике есть стационар. Обычно такие программы дешевле, если сравнивать с полисом ДМС, который включает в себя помощь в той же клинике. Однако минус такого абонемента в том, что если в этой больнице нельзя провести какое-то исследование или лечение, то за него нужно платить отдельно. Стоимость годовой программы сильно колеблется не только в зависимости от включенных видов помощи, но и от клиники: это может быть и 10 тысяч, и 600 тысяч рублей. Если к клинике прикрепляется семейная пара, в том числе вместе с ребенком, то обычно для таких случаев предусмотрены скидки.
Страхование путешественников - это примерно то же, что страхование выезжающих за рубеж, только распространяется оно и на Россию. В принципе, стандартный полис ДМС включает в себя медицинскую помощь по всей стране, но если его нет, то может пригодиться такое страхование. Как это работает? Когда человеку становится нужна медицинская помощь, он звонит в страховую компанию, где ему подсказывают, куда в этом городе лучше обратиться. Если пациента уже привезли в больницу, то он также должен связаться со страховой: нельзя получить компенсацию, принеся выписку после прохождения лечения. Стоимость такого полиса не выходит за рамки 2–12 тысяч рублей за год и зависит от суммы страховых выплат и дополнительных услуг (например, страхования багажа).
Обычный полис ДМС не включает в себя ведение беременности и роды. У женщины, которая хочет рожать в более комфортных условиях, чем это может обеспечить ОМС, есть несколько вариантов действия. Во-первых, она может пойти непосредственно в роддом или частный медицинский центр и заключить договор. Во-вторых, она может обратиться за тем же самым в страховую. Клиника продает себя и только себя, а страховая компания - целый комплекс услуг. Например, в ведение беременности и роды могут включаться вызовы скорой помощи, дополнительные исследования, которые бывают необходимы во время беременности, но которые не делают в том лечебном учреждении, где наблюдается женщина.
Обычно полис стоит от 50 до нескольких сот тысяч рублей. Цена зависит от того, с какой недели ведется беременность, и от уровня комфорта (одноместная палата, присутствие психолога во время родов и т.д.). К тому же полис может включать в себя только ведение беременности, только роды или все вместе. Договор заключается с уже беременной женщиной. Кстати, нет такой страховки, по которой покрывалось бы лечение бесплодия, и в частности ЭКО.
Уже несколько лет в России в некоторых компаниях есть возможность застраховаться от онкологических заболеваний. На удивление, такое страхование не очень популярно, хотя считается, что с онкологическими заболеваниями сталкивается 30–40 процентов людей (с возрастом риск увеличивается). «Большая проблема в предрассудках общества, - объясняет генеральный директор компании «Независимые страховые консультанты» Сергей Катаргин. - Люди говорят: «Если купить себе полис онкострахования, ты притянешь болезнь к себе», - но ведь с помощью полиса ОСАГО вы не притягиваете к себе аварии». К такому полису при желании добавляется страхование от критических заболеваний (при которых может понадобиться, например, аортокоронарное шунтирование или трансплантация органов). Если у человека выявили онкологическое заболевание, то дальнейшее развитие событий зависит от договора: либо после постановки диагноза пациенту выдается крупная денежная сумма (от 750 тысяч рублей до 7 миллионов рублей), с которой он может делать все что хочет, либо его отправляют в зарубежную клинику на лечение. Каков будет ежегодный взнос, зависит от пола и возраста человека (не от наследственности или вредных привычек, например), в среднем это около 3 тысяч рублей для детей, 10–15 тысяч для 30–40-летних и 70 тысяч для пожилых.
Такое страхование рекомендуется и тем, у кого есть полис ДМС. «Если у человека с полисом ДМС диагностировали онкологическое заболевание, его, по сути, с ДМС снимают, так как полис не покрывает лечение онкологии, - рассказывает Сергей Катаргин. - Да, страховая не имеет на это права, но считается, что любая медицинская манипуляция в таком случае вызвана онкологическим заболеванием, и лечение не оплачивается».
Есть два способа выбрать наиболее подходящую страховую: с помощью «Яндекса» и с помощью страхового брокера. Если времени на самостоятельный поиск нет или найти нужный вид страхования не получается, то можно обратиться к частнопрактикующему брокеру или в соответствующую компанию. Они работают со многими страховыми компаниями и получают комиссию не с клиента, а с компании. «Страховой брокер знает, у кого есть экзотические исключения, - рассказывает Сергей Катаргин, - у кого расширенный пакет. Например, несчастный случай в состоянии алкогольного опьянения - это всегда отказ, даже если человек не был за рулем. Но у некоторых компаний, если человек не виноват в случившемся, возмещение выплачивается».
И для страхования от несчастных случаев через интернет, и для оформления полиса в офисе компании обычно достаточно одного только паспорта. В некоторых случаях, особенно когда сумма страховых выплат высокая, проводится анкетирование, страховая компания также может настоять на медицинском обследовании клиента для оценки риска.
Сотрудники страховых компаний часто сталкиваются с тем, что клиенты приходят за полисом тогда, когда заболевание уже имеется. Но принцип страхования другой: в нем должна быть непредсказуемость. «Если в программе нет элемента случайности, это уже не совсем страхование и такой полис будет существенно дороже, - объясняет директор департамента юридической поддержки и урегулирования убытков страховой компании Intouch Мария Размустова. - Если плановая операция стоит 60 тысяч рублей, полис не может стоить меньше, но страховая компания, беря дополнительно небольшую сумму, может оплатить лечение осложнений, если они возникнут».
Чтобы не выдать полис человеку, которому уже требуется какое-то дорогое лечение, страховые компании обычно включают в договор период ожидания. То есть если в программу входит экстренная госпитализация, то полис начнет действовать через несколько дней после подписания бумаг. При страховании критических заболеваний период ожидания может быть от 3 до 6 месяцев.
