Najpomembnejši elementi finančnega mehanizma CHI v Ruski federaciji so:
Obvezno zahteva za vse teritorialne programe - seznam bolezni, vrst in obsega zdravstvene oskrbe v programu teritorialnega obveznega zdravstvenega zavarovanja ne more biti manj kot v osnovnem programu. Prilagoditi jih je mogoče le na podlagi razmerja v populaciji različnih spolov in starostnih skupin prebivalstva, razširjenosti obolevnosti, podnebnega pasu itd. Hkrati metodologijo upoštevanja teritorialnih posebnosti za regije razvijajo strukture zvezne vlade, prav tako pa se (po izkušnjah zadnjih let) prilagaja.
Dodatna glasnost zdravstvena oskrba v teritorialnih programih je dovoljena, če se financirajo iz regionalnega proračuna.
Vlada Ruske federacije ima pravico, ko odobri program osnovnega obveznega zdravstvenega zavarovanja, določi dodaten seznam bolezni in stanj, vključenih v program. Tako so na primer leta 2012 sestavni subjekti Ruske federacije pri določanju višine finančne podpore za programe teritorialnega obveznega zdravstvenega zavarovanja priporočeno:
Če stane 1,0 - ta komponenta je potrebna za vsakega pacienta, če 0,1 - vsakega desetega, če 0,01 - enega na sto itd.
Na podlagi stroškov storitev, cen zdravil in drugih sestavin zdravljenja se izračunajo stroški standarda, tj. povprečni stroški zdravljenja enega primera bolezni. Če poznamo stopnjo pojavnosti za določeno vrsto bolezni (patologijo), je mogoče izračunati stroške zdravljenja vseh bolnikov tako za državo kot celoto kot za določeno regijo.
Skupni stroški zdravstvene oskrbe, izračunani na podlagi uveljavljenih standardov in izračunani ob upoštevanju medicinske statistike, določajo skupne stroške vseh vrst zdravstvene oskrbe, ki se zagotavljajo Rusom. Standardi se uporabljajo za utemeljitev stroškov določene zdravstvene storitve za njeno zdravstveno organizacijo, ki deluje v sistemu CHI. Standardi so pomembni kot osnova za enotne zahteve za kakovost zdravstvena oskrba.
Državni organi sestavne enote Ruske federacije imajo pravico določiti regionalne standarde zdravstvene oskrbe na ravni ne manj zvezni standardi oskrbe. Hkrati je preseganje standarda mogoče upravičiti le v izjemni primeri ob upoštevanju:
Za vsak oddelek zdravstvene ustanove standardi določajo normative za opremljanje z medicinsko opremo, pa tudi kadrovsko mizo. Tako postopki zagotavljanja zdravstvene oskrbe služijo kot smernice za razvoj vsake specializirane zdravstvene storitve, pa tudi merila za licenciranje zdravstvenih dejavnosti zdravstvenih ustanov, možnost njihovega sprejema v opravljanje posebnih vrst zdravstvene oskrbe.
Postopke za zagotavljanje zdravstvene oskrbe razvija in potrjuje zvezni organ (Ministrstvo za zdravje Rusije). In postopek za organizacijo in spremljanje obsegov, pogojev, kakovosti in pogojev za zagotavljanje zdravstvene oskrbe v okviru ZZZ je urejen z odredbo ZZZS FF.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja urejajo pravna razmerja subjektov in udeležencev DZZ ter določajo postopke:
Za uskladitev postopka za izvajanje vseh obveznosti na področju DZZ na ravni sestavnih subjektov Ruske federacije so bile ustanovljene komisije za razvoj teritorialnega programa DZZ.
V komisiji so predstavniki izvršilnega organa sestavnega subjekta Ruske federacije in vsi udeleženci v sistemu ZZZ: teritorialni sklad, zdravstvene in zdravstvene organizacije, zdravstvene poklicne neprofitne organizacije ali njihova združenja (sindikati) in strokovni sindikati zdravstvenih delavcev ali njihovih združenj (združenj), ki delujejo na ozemlju Ruske federacije.
Glavna funkcija Komisije je usklajevanje dejavnosti udeležencev DZZ, ki odločajo o teritorialnih programih državnih jamstev (TPGG). Provizija:
Pri razvoju teritorialnega programa Komisija upošteva standarde zdravstvene oskrbe, značilnosti spola in starostne sestave zavarovancev, stopnjo in strukturo obolevnosti prebivalstva v sestavni enoti Ruske federacije v skladu z medicinsko statistiko , podnebne in geografske značilnosti sestavnega subjekta Ruske federacije, prometna dostopnost zdravstvenih organizacij, ravnotežje obsega zdravstvene oskrbe in njene finančne podpore.
4. Zvezni standard finančnih stroškov na prebivalca za plačilo brezplačne zdravstvene oskrbe na osebo na leto. To je ocenjena vrednost, ki jo je treba določiti kot količnik od deljenja načrtovanega zneska financiranja programa državnega jamstva s celotnim prebivalstvom v državi. Načrtovani obseg bi moral zagotoviti uravnotežen obseg in povpraševanje po virih glede na potrebe prebivalstva in možnost (stopnjo) njegovega zadovoljstva.
Celotna sredstva za program- to je znesek sredstev, odobrenih v konsolidiranem proračunu države za Program državnih jamstev brezplačne zdravstvene oskrbe in načrtovani znesek zavarovalnih premij za obvezno zdravstveno zavarovanje za prihodnje leto. Zadnja komponenta določa obseg in delež financiranja Osnovnega programa MHI v programu državnega jamstva.
5. Enokanalni sistem financiranja predpostavlja združevanje in ciljno uporabo vseh sredstev, namenjenih financiranju zdravstvenih storitev v okviru osnovnega programa MHI v TF MHI. Iz TF CHI prek zdravstvenega zavarovanja se zdravstvene organizacije financirajo za zdravstvene storitve zavarovanim državljanom. Enokanalni sistem financiranja je ključni člen pri izgradnji centraliziranega sistema upravljanja v zdravstvenem varstvu države.
Z uvedbo obveznega zdravstvenega zavarovanja v državi se je razvila praksa ločenega pretoka finančnih sredstev, ki zdravstvenim organizacijam povrne stroške zdravstvenih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zavarovalna sredstva delodajalcev za delovno aktivna in delno plačila za nedelujoče državljane iz regionalnih proračunov so bila skoncentrirana v TF CHI. Pokrivali so le del tekočih stroškov zdravstvenih organizacij za zdravstveno oskrbo, niso vključevali stroškov komunalnih storitev, storitev za vzdrževanje premoženja, pa tudi stroškov povečanja stroškov osnovnih sredstev. Ta del stroškov je bil financiran neposredno iz regionalnih proračunov.
Enokanalni sistem financiranja, preizkušen med poskusom, ki je bil izveden v pilotnih regijah (v 17 sestavnih enotah Ruske federacije), je omogočil zakonodajno oblikovanje številnih norm in njihovo razširitev na vse regije.
Te vključujejo naslednje novosti:
Plačila zdravniškim organizacijam za zdravstveno oskrbo zavarovanim državljanom izvajajo zdravstvene organizacije, ki delajo z zdravstvenimi organizacijami na ozemlju subjekta Ruske federacije. Če na ozemlju sestavnega subjekta Ruske federacije (ali na ločenem ozemlju v sestavni enoti Ruske federacije) ni zdravstvenega zavarovanja, plačilo storitev zdravstvenih organizacij izvaja TF CHI.
Od 1. januarja 2011 je v tarifo za plačilo zdravstvene oskrbe programa osnovnega obveznega zdravstvenega zavarovanja dovoljeno vključevati stroške:
Stopnjo zavarovalne premije za obvezno zdravstveno zavarovanje določa pogl. 34 Davčnega zakonika Ruske federacije, za brezposelne - z zakonom št. 354 -FZ. Tarifna stopnja za vse sestavne dele Ruske federacije je bila vedno in bo enaka, ne glede na dejavnike, ki vplivajo na raven regionalne potrebe po zdravstveni oskrbi za vse zavarovane osebe.
Treba je opozoriti, da pri pripravi predloga proračuna OMS OF ni ekonomsko utemeljena tarifna stopnja za regije v državi. Hkrati so bili pri opravljanju takšnega dela, ko so bili opravljeni izračuni za utemeljitev tarifne stopnje, njeni rezultati razumno pokazali, da je treba stopnjo zavarovalne premije razlikovati glede na regijo, njen razpon pa v razponu od 8% do 18 % plač.
Od leta 2011 je prišlo do sprememb v tarifni politiki, ki bi morale povečati obseg finančnih sredstev za DZZ.
Prvič, v letih 2011-2012. Tradicionalni stopnji prispevkov za delovno prebivalstvo, ki znaša 3,1%, sta bili dodani 2 p.p. za financiranje regionalnih programov za posodobitev zdravstvenega varstva v Ruski federaciji in programov za posodobitev zveznih državnih institucij, ki zagotavljajo zdravstveno oskrbo. Dodaten prispevek za financiranje regionalnih programov je namenjen FI CHI, od koder gre v obliki subvencij v CHF TF. Posledično je velikost zavarovalne tarife 5,1% plačne liste.
Drugič, primanjkljaj proračunskih prihodkov državnih zunajproračunskih skladov (vključno s skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja) zaradi obstoječe prakse zniževanja zavarovalnih premij za nekatere plačnike zavarovalnih premij se nadomesti z medproračunskimi transferji iz zveznega proračuna. Višina tega nadomestila je določena kot razlika med zneskom zavarovalnih premij, ki bi jih lahko plačali določeni plačniki zavarovalnih premij v skladu s splošno stopnjo, in zneskom zavarovalnih premij po znižani tarifni stopnji.
Tretjič, sprejeti so bili številni ukrepi za ureditev postopka plačevanja prispevkov za brezposelno prebivalstvo:
Od leta 2012 je bilo uvedeno novo pravilo za določanje stopnje prispevkov za brezposelno prebivalstvo. Zakon št. 354-FZ določa velikost (tarifo) zavarovalne premije na 18.864,6 rubljev. na osebo na leto, je predviden postopek izračuna za naslednja leta.
Program obveznega zdravstvenega zavarovanja se je v Rusiji začel pred 24 leti. Vendar pa od leta 2017 še vedno obstajajo številne težave, ki jih je treba obravnavati na državni ravni. Najpomembnejši so postopki in standardi financiranja obveznega zdravstvenega zavarovanja, viri sredstev za kritje stroškov zagotavljanja zdravstvenih storitev.
Študija posebnosti financiranja zdravstvenega varstva v Ruski federaciji nam omogoča, da govorimo o alternativnih možnostih za organizacijo sistema zdravstvenega zavarovanja, pa tudi o reševanju obstoječih težav na medicinskem področju. Omeniti velja, da o nepopolnosti obveznega zdravstvenega zavarovanja danes razpravljajo zdravniki, pacienti in zavarovalne zdravstvene organizacije.
Financiranje v zdravstvu je zagotavljanje finančnih sredstev gospodarskim subjektom, pa tudi ciljno dodeljevanje teh sredstev za izvajanje različnih programov. Dodelitev sredstev temelji na finančnem mehanizmu, ki temelji na več elementih. Tej vključujejo:
Vsak od navedenih elementov ima svoje značilnosti v smislu razvoja, upoštevanja in odobritve s strani zakonodajnih organov Ruske federacije. Na primer, osnutke odredb o odobritvi standardov zdravstvene oskrbe pripravlja Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, v skladu s sprejetimi odredbami pa vlada pripravlja osnutek proračuna za naslednje leto.
Vlada vsako leto sprejme osnovni program v okviru programa državnih jamstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pomembno je za financiranje obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj potrjuje seznam bolezni, vrst, obsegov zdravstvene oskrbe brezplačno za zavarovane osebe, ki jih je treba financirati. Osnovni program je podlaga za teritorialne programe, v katerih seznam in obseg zdravstvenih storitev ne moreta biti manjša. Vendar imajo subjekti federacije pravico do dodatnih storitev, ki so jih dolžni financirati iz svojega proračuna. Pri pripravi teritorialnih programov je treba upoštevati število zaposlenih v nevarnih panogah, posebnosti ozemelj (znanstvena mesta, zaprte upravno-teritorialne enote, zemljišča z dejavniki, ki so nevarni za zdravje). Subjekti Ruske federacije se priporočajo, da se financirajo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja:
Medicinski standardi se imenujejo sistem povprečnih standardov (za skupino podobnih bolnikov), ki odražajo pogostost uporabe postopkov, sestavin terapije pri zdravljenju določene bolezni. Na primer, za skupino bolnikov zdravljenje gripe zahteva antipiretična zdravila. Ker jih potrebuje vsak bolnik, bo standard enak enemu. Obstajajo sestavine terapije (uporaba krvnih pripravkov, terapevtska prehrana itd.), Ki so predpisane vsakemu desetemu bolniku v isti skupini bolnikov. V tem primeru je standard 0,1. Če so za vsako stotino potrebni določeni postopki, je koeficient 0,01. Razvoj obstoječih standardov je opravilo približno 7 tisoč zdravnikov, specializiranih za 60 bolezni.
Povprečni stroški zdravljenja bolezni vključujejo ceno zdravil, plačilo zdravstvenih storitev. Na podlagi podatkov o številu primerov določene bolezni je mogoče izračunati potrebna sredstva za vse bolnike v državi, regiji. Zdravstvene organizacije na podlagi standardov plačujejo za zdravljenje pacientov.
V IN. Skvortsova, ministrica za zdravje Ruske federacije, je ob odgovarjanju na vprašanja predstavnikov založbe Kommersant medicinske standarde imenovala ekonomska dokumentacija za ustanove, ki financirajo sistem zdravstvenega zavarovanja. Ne odražajo kakovosti zdravstvenih storitev, ampak so izračun stroškov zdravljenja ene bolezni za model povprečnega bolnika. Pri tem mora pomoč temeljiti na standardih, ne pa jih slepo upoštevati. Toda postopek zagotavljanja zdravstvene oskrbe je, kot je navedel minister, za zdravnike obvezen.
Oblasti v regijah nimajo pravice določiti standardov, ki so nižji od tistih na zvezni ravni, kar ureja Odredba Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje "O spremljanju prehoda na enokanalni sistem financiranja" št. 09.06.2009. Standard se lahko poveča, vendar to zahteva dobre razloge:
Postopek zagotavljanja zdravstvene oskrbe velja za ustaljeno zaporedje zdravstvenih storitev v vseh fazah pritožbe državljana: od vložitve vloge za pridobitev police do rehabilitacije. Na podlagi postopkov za zagotavljanje zdravstvene oskrbe se oblikujejo zahteve za zdravstvene ustanove, njihovo tehnično opremo, osebje, licenčne pogoje, pa tudi za čas pravočasne zdravstvene oskrbe.
Postopke za zagotavljanje zdravstvene oskrbe ureja Zvezni center, ki ga nadzira Zvezni sklad za obvezno zdravstveno zavarovanje. Postopek plačila zdravstvene oskrbe, odobritev in izračun normativov (na prebivalca), tarif za plačilo zdravstvene oskrbe ureja Odredba Ministrstva za zdravje in socialni razvoj "O potrditvi pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja" št. 158n z dne 28.02.2011. Standard na prebivalca je letno določena vrednost, ki je odvisna od višine financiranja državnega jamstvenega programa in prebivalstva Rusije in se izračuna po formuli:
PN = TFP / CHN, kjer:
Višina sredstev za osnovni program je določena z zneskom načrtovanih zavarovalnih premij. Zvezna davčna služba od 1. januarja 2017 upravlja zavarovalne premije, pravila za izračun in plačevanje (vključno z obveznim zdravstvenim zavarovanjem) pa so določena v poglavju 34 Davčnega zakonika Ruske federacije.
Regije so začele prehajati na enokanalni sistem financiranja leta 2009. Potreba po takem sistemu se je pojavila zaradi nepopolne prakse ločenih tokov sredstev, ki so pokrivali stroške zdravstvenih ustanov. Zavarovalna sredstva, ki so jih prispevali delodajalci in lokalne oblasti (za brezposelne osebe), so bila uporabljena za kritje dela stroškov zdravstvenih ustanov. Hkrati so bila plačila komunalnih storitev, stroški vzdrževanja nepremičnin in stavb, nadomestila za podražitev osnovnih sredstev izvedena neposredno iz regionalnih proračunov. Oblasti subvencioniranih regij so poskušale znižati stroške zdravstvenega zavarovanja za nezaposlene državljane, saj je bilo zagotavljanje finančnih sredstev za podrejene zdravstvene ustanove že del njihovih odgovornosti.
Enokanalno financiranje predvideva koncentracijo vseh sredstev v teritorialnih skladih, kar omogoča nadomestilo stroškov vseh stroškov zdravstvenih ustanov prek zavarovalnih zdravstvenih organizacij. Toda izboljšanje sistema ne odpravlja težave s pomanjkanjem sredstev za subvencionirane regije.
Tarife za zagotavljanje zdravstvene oskrbe so določene v Osnovnem programu. Sprejema se letno kot del državnega jamstvenega programa. Plačila zdravstvenim ustanovam za zdravstvene storitve, zagotovljene zavarovancem po pogodbi o obveznem zdravstvenem zavarovanju, izvajajo zdravstvene zavarovalnice. Če jih na ozemlju sestavnega subjekta Federacije ni, bo Teritorialni sklad povrnil stroške. Tarifa vključuje:
Zavarovalne premije za kritje stroškov obveznega zdravstvenega zavarovanja plačujejo delodajalci, za nedelujoče osebe pa lokalne oblasti. Samostojni podjetniki se sami zavarovajo. Od leta 2012 je treba 5,1% osnove (plačni sklad) prenesti v Zvezni sklad za izračun zavarovalnih izplačil, pri tem pa ni omejitev glede velikosti osnove.
Danes sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja temelji na modelu proračunskega in zavarovalnega financiranja, ki izključuje avtonomno delo obveznega zdravstvenega zavarovanja. Avtonomno delovanje je temelj uspešnih zavarovalnih ustanov. V tradicionalnih modelih zdravstvenega zavarovanja financiranje ne prihaja le iz sredstev delodajalca ali države, ampak tudi iz dohodka zavarovane osebe. To vam omogoča, da državljane motivirate za kakovostne zdravstvene storitve. Ruski model takšne priložnosti ne ponuja, saj ima ne glede na višino prispevkov, ki jih bo delodajalec nakazal, zavarovani delavec pravico, da se na predpisan način prijavi za brezplačno zdravstveno oskrbo.
Premalo financiranja sistema, ki bi ga lahko pokrili s prispevki zaposlenih državljanov, določa nizko kakovost zdravstvene oskrbe in ne ustreza potrebam sistema zdravstvenega zavarovanja v Rusiji. Do neke mere povečanje zavarovalne premije s 3,1% na 5,1% reši ta problem. Vendar tudi takšna tarifa ne more pokriti vseh potrebnih stroškov. Pomemben problem je storitev brezposelnih starejših občanov, ki pogosteje uporabljajo zdravstvene storitve. V razvitih državah 20% prebivalstva, starejšega od 65 let, predstavlja 40% ali več skupnih izdatkov za zdravstveno varstvo in socialno pomoč.
Glavna naloga nacionalnega projekta "Zdravje" je rešitev na zvezni ravni številnih težav, s katerimi se srečujejo občinske in regionalne zdravstvene ustanove. Obstaja več možnosti za reševanje obstoječih težav v sistemu CHI. Tej vključujejo:
Reforma zdravstvenega varstva, ki je bila izvedena v Rusiji, uvedba obveznega zdravstvenega zavarovanja predvideva strukturno, naložbeno prestrukturiranje industrije, katerega cilj je povečati gospodarsko in klinično učinkovitost njenega delovanja, izboljšati kakovost zdravstvene oskrbe in zagotoviti ustavne pravice prebivalstva. Ruske federacije na državno zagotovljeno zdravstveno oskrbo
Financiranje obveznega zdravstvenega zavarovanja v Ruski federaciji temelji na enokanalnem sistemu in proračunskih zavarovalnih virih dohodka. Osnovni program vsebuje seznam bolezni in stanj, pri katerih je zavarovani osebi zagotovljena brezplačna zdravstvena oskrba. Osnova za plačilo zdravstvenih storitev so zdravstveni standardi, standardi na prebivalca, tarife za zagotavljanje zdravstvene oskrbe.
Izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja predpostavlja ustrezen finančni mehanizem. Vključuje nabor orodij, ki zagotavljajo uveljavljanje pravice zavarovancev, da jim v primeru zavarovanega dogodka (bolezni, poškodbe, preventive itd.) Zagotovijo brezplačne zdravstvene storitve. Njihove funkcije so: prvič, zbiranje finančnih sredstev v skladih ZZZ za financiranje zagotavljanja brezplačne zdravstvene oskrbe zavarovancem, drugič, plačilo za opravljene zdravstvene storitve v okviru osnovnega programa in tretjič, izravnava finančne pogoje za dejavnosti teritorialnih skladov ZZZ.
Glavni vir za oblikovanje virov baze obveznega zdravstvenega zavarovanja je tako kot pri drugih vrstah obveznega socialnega zavarovanja, zavarovalne premije. Kot smo že omenili, pa jih pri zdravstvenem zavarovanju delodajalci vplačujejo v sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja za delovno prebivalstvo, za nedelujoče prebivalstvo pa izvršni organi sestavnih subjektov Ruske federacije.
Stopnja zavarovalnih premij je določena na 5,1% osnovne stopnje, ki se v celoti plača Zveznemu skladu za obvezno zdravstveno zavarovanje. Hkrati je treba opozoriti, da so bile za številne kategorije plačnikov zavarovalnih premij v prehodnem obdobju (2011–2019) ohranjene preferencialne tarife. V zvezi s tem je primanjkljaj prihodkov zaradi ohranitve preferencialnih tarif država nadomestila na račun zveznega proračuna (leta 2011 so znašali 16,2 milijarde rubljev). Poleg tega lahko drugi stroški MZZO financirati iz zveznega proračuna. Tako je država leta 2011 prevzela stroške zdravniškega pregleda delavcev in zdravniškega pregleda sirot in otrok v težkih življenjskih razmerah, ki so bivali v bolnišničnih ustanovah.
Kar zadeva teritorialne sklade obveznega zdravstvenega zavarovanja, prispevki delodajalcev za njihove zaposlene ne prispevajo v ta sredstva. Svojo bazo virov tvorijo na račun prispevkov iz regionalnih proračunov za brezposelno prebivalstvo (upokojenci, dijaki in študenti rednega izobraževanja itd.), Pa tudi subvencij iz zveznega sklada MHI. Višina in postopek za izračun stopnje zavarovalne premije za nedelujoče prebivalstvo je določen z zveznim zakonom. V proračune teritorialnih skladov se iz proračuna MZZO pošiljajo subvencije za izenačitev pogojev za izvajanje osnovnega programa MHI v vseh sestavnih subjektih Ruske federacije. Leta 2011 so predstavljali 89,2% vseh izdatkov Zveznega sklada.
Prav tako je treba opozoriti: v obveznem zdravstvenem zavarovanju je od leta 2013 prišlo do prehoda na enokanalno financiranje. To pomeni, da je zbiranje sredstev za finančno podporo osnovnega programa ZZZ skoncentrirano v proračunu Zveznega sklada ZZZ. Posledično bodo plačila za vse brezplačne zdravstvene storitve izvedena iz enega vira v obliki subvencij MZZO, prenesenih v ozemeljske sklade obveznega zdravstvenega zavarovanja. Višina subvencij, ki so finančna podpora osnovnemu programu obveznega zdravstvenega zavarovanja, se določi po posebni metodi, ki upošteva starostno in spolno sestavo prebivalstva, stopnjo in strukturo obolevnosti ter druge značilnosti regije. Načeloma je formula, ki določa višino subvencij, preprosta: višina subvencij je določena kot zmnožek števila zavarovanih oseb po obveznem zdravstvenem zavarovanju, standard finančne podpore programa osnovnega obveznega zdravstvenega zavarovanja za leto izračun subvencije (2013 - 5942,5 rubljev, 2014 - 6962,5 rubljev,
2015 - 8481,5 rubljev) in koeficient diferenciacije regije. Slednji kazalnik upošteva „severne“ regionalne plačne koeficiente, dodatke za delovno dobo in povprečne plače v regijah, izračunane ravni indeksa izdatkov proračuna, kar omogoča upoštevanje povečanih stroškov opravljanja storitev v določeno regijo zaradi družbeno-ekonomskih razmer.
Ta pristop omogoča izvajanje programa osnovnega obveznega zdravstvenega zavarovanja v vseh regijah. V zvezi s tem v vsaki sestavni enoti Ruske federacije posebna komisija za razvoj teritorialnega programa obveznega zdravstvenega zavarovanja izračuna njegove stroške.
Upoštevati je treba tudi, da plačilo zdravstvenih storitev poteka iz teritorialnih skladov ne neposredno zdravstvenim organizacijam (bolnišnice, klinike itd.), Ampak prek zdravstveno zavarovalnih organizacij (zavarovalnice). Slednji, kot že omenjeno, opravljajo funkcije zavarovalnice.
Potrebo po prehodu na enokanalno financiranje zdravstva je narekovala tudi potreba po povečanju učinkovitosti in preglednosti rabe finančnih sredstev v zdravstvenem sektorju na splošno in zlasti v obveznem zdravstvenem zavarovanju.
Hkrati s prehodom na enokanalno financiranje je bilo uvedeno polno plačilo za zdravstveno oskrbo. Struktura tarife za plačilo zdravstvene oskrbe je odobrena v programu osnovnega obveznega zdravstvenega zavarovanja in vključuje izdatke za plače, časovne razmejitve, druga plačila, nakup zdravil, potrošni material, hrano, mehko opremo, medicinske instrumente, reagente in kemikalije. itd itd.
Uvod
Politika razvoja domačega zdravstvenega zavarovanja, zlasti na ravni sestavnih enot Ruske federacije, bi morala temeljiti na nujni potrebi po oblikovanju obetavnega zakonodajnega in regulativnega okvira ne le za strategijo, ampak tudi za taktiko reforme na področju zdravstvenega zavarovanja.
Zato je tako kot druge socialne storitve dobro upravljanje procesa reforme bistvenega pomena za sistem zdravstvenega zavarovanja. Za učinkovitejšo pravno podporo tega procesa je treba s sprejetjem regulativnih dokumentov ustvariti potrebne upravljavske strukture z jasnejšo porazdelitvijo odgovornosti, vzpostaviti vodilne organe upravljanja in posebne izvajalce na različnih ravneh ter opredeliti obseg in raven njihove pravne odgovornosti.
Trenutno Ruska federacija deli zdravstveno zavarovanje na državno, občinsko in zasebno. Prav tako se je pojavil nov sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju DZZ), ki ima dva sektorja - proračunski in zavarovalniški.
Kot veste, že konec 90. let. stanje zdravstvenega varstva državljanov v državi je bilo opredeljeno kot kritično zaradi visoke stopnje umrljivosti v vseh starostnih skupinah, pomanjkanja zadostne reprodukcije prebivalcev države zaradi nizke rodnosti in naravnega upada prebivalstva, ki je približno 500 tisoč ljudi letno. Poleg tega je treba opozoriti na znatno povečanje pojavnosti nalezljivih bolezni, bolezni živčnega sistema v Ruski federaciji, visoko obolevnost in umrljivost pri otrocih in mladostnikih, močno povečanje odvisnosti od drog in umrljivosti zaradi uživanja narkotikov , stalno naraščanje duševnih motenj, samomorov, umorov, alkoholiziranja in invalidnosti prebivalstva. Na podlagi tega je treba ugotoviti, da so trenutne razmere posledica oslabitve državne pravne ureditve na področju zdravstvenega zavarovanja, premika poudarka v smeri ustreznega zagotavljanja ustreznega financiranja in neizpolnjevanja zveznih ciljnih programov na tem področju. zdravstvenega zavarovanja.
Trenutno v državi po mojem mnenju ni temeljnih celovitih, zlasti sistemsko-analitičnih raziskav ne le o problematiki zakonskega zagotavljanja zdravstvenega zavarovanja, ampak tudi o uveljavljanju pravic različnih subjektov pravnih razmerij. na analiziranem območju.
Na sedanji stopnji reform v državi je rusko zdravstveno zavarovanje najpomembnejša veja socialne sfere, ki jo sestavljajo številni organi in institucije različnih organizacijskih in pravnih oblik upravljanja, ki se ukvarjajo z opravljanjem zavarovalnih storitev za prebivalstva.
Zato je najpomembnejši pogoj za reforme na področju zdravstvenega zavarovanja oblikovanje temeljnega pravnega okvira, ki zagotavlja njihove možnosti in strategije za nadaljnji razvoj industrije. Številni osnovni zakoni so omogočili začetek pravne reforme.
Nujnost problema je v dejstvu, da v zvezi s utrjevanjem pravice do sprejemanja zakonov in drugih normativnih pravnih aktov na ravni ustanovnih subjektov Federacije v ustavi Ruske federacije veljajo veljavna zvezna in regionalna zakonodaja. je treba dopolniti in spremeniti pri normativni in pravni podpori številnih vprašanj zdravstvenega zavarovanja. Krepitev vloge prava v zavarovalniškem sektorju je danes še posebej pomembna, saj številna pravna razmerja še vedno ostajajo nerešena.
Nekateri avtorji opozarjajo, da procesi demokratizacije naše družbe neizogibno vodijo k razširitvi pravic potrošnikov, ki vključujejo tudi bolnike. Hkrati se krepi poklicna odgovornost zdravstvenih delavcev. V zvezi s tem obstaja potreba po razumnem pravnem varstvu vsake od strank.
Vse našteto določa poseben pomen sistemske pravne študije stanja zakonodaje na področju zdravstvenega zavarovanja, pa tudi tehnologije pravne ureditve na tem področju prebivalstva sestavnih subjektov Ruske federacije.
Zadeva: trenutno stanje in razvoj sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Namen tega dela je torej preučiti pravno podlago za obvezno zdravstveno zavarovanje.
Na podlagi tega cilja je mogoče oblikovati naslednje naloge:
Analizirajte pozitivne in negativne vidike modela obveznega zdravstvenega zavarovanja;
Upoštevajte sistem financiranja in uporabe sredstev v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja;
Opišite elemente interakcije med zdravstvenimi ustanovami in zavarovalnicami v pogoju svobode izbire zdravstvene ustanove;
Podajte opis zavarovalnic na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja;
Opišite težave interakcije med obveznim in zdravstvenim zavarovanjem;
Razmislite o možnostih za izboljšanje ruskega modela zdravstvenega zavarovanja.
Raziskovalni predmet: sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Teoretična in metodološka podlaga te študije so bili koncepti in hipoteze, utemeljene in predstavljene v sodobni pravni literaturi. V okviru sistematičnega pristopa so bile pri delu uporabljene metode teoretične analize. Empirična podlaga študije so analitični podatki, objavljeni v literaturi, izvedenci in ocene ruskih pravnih strokovnjakov ter avtorjevi lastni zaključki.
Veliko raziskav je bilo namenjenih pravnim osnovam zdravstvenega zavarovanja in na tem področju so se nabrale precejšnje izkušnje. Zato je pomembno povzeti glavne določbe na tem področju. Znanstveno zanimanje za problem zdravstvenega zavarovanja nas pripelje do analize zbranega teoretičnega gradiva. Velik prispevek k razvoju trenutno uporabljenih so dali domači znanstveniki A. P. Arkhipov, V. B. Gomella, D. S. Tulenta, V. P. Galaganov, I. P. Denisova, N. N. Kosarenko, E. P. Pimenova. N., Protas EV, Rassolova TM, Roik VD, Sakhirova NP, Chernova GV, Shakhov VV, Grigoriev VN, Shiripov DV, Shikhov A.K., Shikhov A.A.
1. Organizacija zdravstvenega zavarovanja v Ruski federaciji
.1 Razvoj zdravstvenega zavarovanja v Ruski federaciji
Reforma zdravstvenega varstva, ki se izvaja v Rusiji, uvedba obveznega zdravstvenega zavarovanja predvideva strukturno, naložbeno prestrukturiranje industrije, katerega cilj je povečati gospodarsko in klinično učinkovitost njenega delovanja, izboljšati kakovost zdravstvene oskrbe in zagotoviti ustavne pravice prebivalstva Ruske federacije na zdravstveno oskrbo, ki jo zagotavlja država.
Pojav elementov socialnega zavarovanja in zavarovalne medicine v Rusiji se je začel v 18. - začetku 19. stoletja, ko so se v prvih kapitalističnih podjetjih pojavili prvi skladi za vzajemno pomoč. Delavci so sami začeli ustvarjati na lastne stroške (brez sodelovanja delodajalcev) društva za medsebojno pomoč - predhodnike bolniških skladov. Prvo zavarovalno partnerstvo v Rusiji, ki se je ukvarjalo z nezgodnim in življenjskim zavarovanjem, se je pojavilo leta 1827 v Sankt Peterburgu.
Razvoj in oblikovanje sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja v Rusiji je potekal v več fazah.
1. stopnja. Od marca 1861 do junija 1903Leta 1861 je bil sprejet prvi zakonodajni akt, ki je v Rusijo uvedel elemente obveznega zavarovanja. V skladu s tem zakonom so bila v rudniških obratih v državni lasti ustanovljena partnerstva, pri partnerstvih pa podrejeni skladi, katerih naloge so bile: izdajanje nadomestil za začasno invalidnost, pa tudi pokojnine članom partnerstva in njihovim družinam, sprejemanje vlog in izdajanje posojil.
Leta 1866 je bil sprejet zakon, ki predvideva ustanovitev bolnišnic v tovarnah in tovarnah. V skladu s tem zakonom so morali delodajalci, lastniki tovarn in obratov imeti bolnišnice, število postelj v katerih je bilo izračunano glede na število delavcev v podjetju: 1 postelja na 100 zaposlenih.
Odprto v 70-80-ih letih XIX. v velikih tovarnah je bilo bolnišnic malo in niso mogli zagotoviti vseh tistih, ki potrebujejo zdravstveno oskrbo. Na splošno je bila medicinska pomoč tovarniškim delavcem skrajno nezadovoljiva.
Tovarniške zavarovalnice so se začele oblikovati v začetku 20. stoletja. predvsem v velikih podjetjih v Moskvi in Sankt Peterburgu. Načela njihove organizacije in delovanja so bila podobna tistim v zahodni Evropi.
2. stopnja. Od junija 1903 do junija 1912Pri razvoju obveznega zdravstvenega zavarovanja v Rusiji je bil zlasti pomemben zakon iz leta 1903 "O prejemkih državljanov, žrtev nesreč, delavcev in zaposlenih, pa tudi članov njihovih družin v tovarni, rudarstvu in rudarstvu". Po tem zakonu je delodajalec odgovarjal za zdravstveno škodo v primeru nesreč pri delu, predvideval je obveznost podjetnika in zakladnice, da žrtvam ali njihovim družinskim članom izplačujejo nadomestila v obliki dajatev in pokojnin.
3. stopnja. Junija 1912 do julija 1917Leta 1912 je Tretja državna duma veliko naredila za družbeno prenovo države, med drugim 23. junija 1912 je bil sprejet zakon "O zavarovanju delavcev v primeru bolezni in nesreč" - zakon o uvedbi obveznega zdravstvenega zavarovanja. zavarovanje za zaposlene državljane.
Januarja 1914 so se začela pojavljati zavarovalna partnerstva za zagotavljanje delavcev v primeru nesreč. Po zakonu iz leta 1912 je bila zdravniška pomoč na stroške podjetnika zagotovljena članu zdravstvene blagajne v štirih vrstah:
.Začetna oskrba za nenadne bolezni in nesreče;
.Ambulantno zdravljenje;
.Porodništvo;
.Bolnišnično (posteljno) zdravljenje s popolno podporo bolnikov.
Do leta 1916 je bilo v Rusiji že 2.403 zdravstvenih skladov z 1.961.000 člani. Takšni skladi so obstajali že pred revolucijo, po sprejetju prepovedi uvedbe državnega monopola v zavarovalništvu pa niso izgubili le pomembnosti, ampak tudi legitimnost.
4. stopnja. Julija 1917 do oktobra 1917.Po februarski revoluciji 1917 je na oblast prišla začasna vlada, ki je od prvih korakov svojega delovanja začela reforme na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja (Novela z dne 25. julija 1917), vključno z naslednjimi osnovnimi konceptualnimi določbami:
razširitev kroga zavarovancev, vendar ne za vse kategorije delavcev (ker je bilo to tehnično nemogoče narediti naenkrat, so bile izpostavljene kategorije zavarovancev);
podelitev pravice skladom za zdravstveno zavarovanje, da se po potrebi združijo v splošne sklade brez soglasja podjetnikov in prisotnosti zavarovalnice (okrožni, mestni skladi zdravstvenega zavarovanja);
zahteve za neodvisne sklade zdravstvenega zavarovanja so se povečale glede na število udeležencev: imeti morajo najmanj 500 ljudi;
popolno samoupravljanje skladov zdravstvenega zavarovanja tistih, ki delajo, brez sodelovanja podjetnikov. Začasna vlada je sprejela štiri zakonodajne akte o socialnem zavarovanju, ki so resno pregledali in odpravili številne pomanjkljivosti zakona, ki ga je leta 1912 sprejela tretja državna duma.
5. stopnja. Oktobra 1917 do novembra 1921Sovjetska vlada je začela svoje dejavnosti na reformi socialnega zavarovanja z izjavo ljudskega komisarja za delo z dne 30. oktobra (12. novembra) 1917 o uvedbi "polnega socialnega zavarovanja" v Rusiji.
Glavne določbe izjave so bile naslednje:
razširitev zavarovanja na vse prejemnike brez izjeme ter na revne prebivalce mest in podeželja;
razširitev zavarovanja na vse vrste invalidnosti (v primeru bolezni, poškodbe, invalidnosti, starosti, materinstva, vdove, sirote, brezposelnosti).
Reforme, ki jih je izvedla sovjetska vlada, so prispevale k uresničevanju celotnega socialnega zavarovanja na podlagi popolne centralizacije.
Februarja 1919 V.I. Lenin je podpisal odlok "O prenosu celotnega zdravstvenega dela sredstev nekdanje bolnišnice na Ljudski komisariat za zdravje", zaradi česar je bil celoten zdravstveni posel prenesen na Ljudski komisariat za zdravje in njegove krajevne oddelke. Tako je bilo s tem odlokom gotovinsko zdravilo ukinjeno. Rezultati takšne reforme na začetku v boju proti nalezljivim boleznim so bili precej prepričljivi. Stopnja pojavnosti socialnih bolezni (tuberkuloza, sifilis itd.), Umrljivosti dojenčkov itd. So se znatno zmanjšale.
6. stopnja. Od novembra 1921 do 1929Od leta 1921 je bila v državi razglašena nova gospodarska politika (NEP), vlada pa se je spet obrnila na elemente zavarovalne medicine, kar dokazujejo sklepi Sveta ljudskih komisarjev in Vseslovenskega centralnega izvršnega odbora za obdobje od leta 1921 do 1929.
11.1921 je izdan odlok "O socialnem zavarovanju oseb, zaposlenih pri najemniškem delu", po katerem se ponovno uvede socialno zavarovanje, ki velja za vse primere začasne in trajne invalidnosti. Za organizacijo socialnega zavarovanja v primeru bolezni so bile določene zavarovalne premije, katerih stopnje je določil Svet ljudskih komisarjev in so se razlikovale glede na število zaposlenih v podjetju in delovne razmere.
Z odlokom Sveta ljudskih komisarjev št. 19 čl. 124 z dne 23.03.1926 so iz vseh skladov socialnega zavarovanja nastali naslednji poslovni skladi:
)Sredstva, ki so na voljo organom za socialno zavarovanje.
)Sredstva za zdravstveno pomoč zavarovancem (FMPZ), ki so na voljo zdravstvenim organom.
7. stopnja. Od leta 1929 do junija 1991To stopnjo lahko označimo kot obdobje javnega zdravstvenega varstva, v katerem se je zaradi objektivnih političnih in gospodarskih razmer oblikovalo preostalo načelo financiranja zdravstvenega sistema.
V sovjetskih časih zdravstveno zavarovanje ni bilo potrebno, saj je obstajala univerzalna brezplačna zdravstvena oskrba, zdravstveni sektor pa so v celoti podpirali državni proračun, vladni oddelki, ministrstva in socialni skladi samih podjetij.
8. stopnja. Junija 1991 do novembra 2010S sprejetjem zakona RSFSR "O zdravstvenem zavarovanju državljanov v RSFSR" 28. junija 1991 lahko začnemo govoriti o novi stopnji razvoja in nadaljnje promocije družbeno pomembne ideje o obveznem zdravstvenem varstvu. zavarovanje pri nas.
V obdobju gospodarskih in socialnih reform, močnega padca življenjskega standarda, akutnega pomanjkanja proračunskih in oddelčnih sredstev za vzdrževanje zdravstvenih ustanov leta 1991 je bil sprejet zakon o uvedbi zdravstvenega zavarovanja za državljane v Rusiji v dveh oblikah : obvezno in prostovoljno. Poleg tega so vse določbe tega zakona, ki se nanašajo na obvezno zdravstveno zavarovanje, začele veljati šele leta 1993. Do takrat je bilo treba pripraviti organizacijski in regulativni okvir za upravljanje in financiranje novega sistema državnega zavarovanja.
9. stopnja. Od novembra 2010 do danes.1. januarja 2011 je začel veljati zvezni zakon "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" z dne 29. novembra 2010 št. 326-FZ. Zavarovane osebe imajo nove pravice in obveznosti. Zakon predvideva razvoj osnovnih in teritorialnih programov obveznega zdravstvenega zavarovanja.
.2 Sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja v Rusiji
Obvezno zdravstveno zavarovanje (MZZ) je eden najpomembnejših elementov sistema socialne zaščite z vidika varovanja zdravja in pridobivanja potrebne zdravstvene oskrbe v primeru bolezni. V Rusiji je obvezno zdravstveno zavarovanje državno in univerzalno za prebivalstvo.
To pomeni, da država, ki jo predstavljajo njeni zakonodajni in izvršni organi, določi osnovna načela organiziranja obveznega zdravstvenega zavarovanja, določi premije, stopnje zavarovancev in ustvari posebna državna sredstva za zbiranje prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje.
Univerzalnost ZZZ je v tem, da vsem državljanom zagotovimo enake zajamčene možnosti za zdravstveno, drogo in preventivno nego v zneskih, ki jih določajo državni programi ZZZ. Zdravje prebivalstva je najpomembnejši element družbenega, kulturnega in gospodarskega razvoja države.
V zvezi s tem je zagotavljanje prebivalstvu zajamčenega obsega brezplačne zdravstvene oskrbe, ki se financira iz proračunov vseh ravni in iz skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja, najpomembnejša državna naloga. Ta določba je še posebej poudarjena v Srednjeročnem programu socialno-ekonomskega razvoja Ruske federacije.
Osrednji problemi obveznega zdravstvenega zavarovanja
V sedanjih gospodarskih razmerah je ohranitev državnih obveznosti zagotavljanja univerzalne brezplačne zdravstvene oskrbe praktično nerealna. Pod najugodnejšimi pogoji (Izpolnjevanje obveznosti državnega proračuna za prispevke v obvezno zdravstveno zavarovanje, privabljanje dodatnih virov financiranja) finančna sredstva za brezplačno zagotavljanje vseh vrst zdravstvene oskrbe ne bodo zadostovala. Hkrati je treba upoštevati, da pretirane državne obveznosti vodijo do deformacije gospodarskih odnosov v industriji, saj v razmerah neravnovesja v programih obveznega zdravstvenega zavarovanja obstajajo možnosti polnopravnih pogodbenih razmerij med financirajočo stranko in zdravstvene ustanove so omejene, zato povečujejo učinkovitost in kakovost zdravstvene oskrbe. S tem je kršen najpomembnejši pogoj za izvajanje zdravstvene reforme - predvidljivost priliva finančnih sredstev.
Negativni družbeni in politični učinek pretirane deklarativnosti državnih obveznosti ni nič manj očiten: brezplačna zdravstvena oskrba postaja vse bolj iluzorna, nezadovoljstvo javnosti s stanjem zdravstvenih storitev pa narašča. Ko je zdravstvena oskrba razglašena za popolnoma brezplačno, država vse bolj izgublja zmožnost zagotavljanja takšne pomoči tistim, ki jo najbolj potrebujejo. Hkrati se senčni trg zdravstvenih storitev vse bolj aktivira z daljnosežnimi družbenimi in gospodarskimi posledicami. Po eni strani se izvajalci zdravstvenih storitev bolj odzivajo na spodbude sive ekonomije kot na prizadevanja zavarovalnic, da v javnem zdravstvenem sektorju ustvarijo dobro plačilo, ki temelji na uspešnosti. Po drugi strani pa morajo bolniki včasih iz svojega žepa plačati zneske, ki ne ustrezajo dejanskemu prispevku zdravnikov.
V okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja je zagotovljeno izvajanje ambulantne in bolnišnične oskrbe, ki se izvaja v zdravstvenih ustanovah, ne glede na njihovo organizacijsko -pravno obliko, ter zagotavljanje prve pomoči.
Znesek odškodnine za terjatve, izpolnjene na sodišču, letno narašča. Prav tako ne smemo podcenjevati pomena izvajanja oddelčnega pregleda kakovosti zdravstvene oskrbe. Pravzaprav smo med zagotavljanjem zdravstvene oskrbe in funkcijami njenega ocenjevanja razdelili subjekte, s čimer smo pritegnili strokovno usposobljene visoko usposobljene strokovnjake za zaščito interesov pacientov.
V tem primeru je treba opustiti izjave in trezno oceniti finančne zmožnosti zdravstvenega varstva. V praksi to pomeni potrebo po sprejetju novega postopka za oblikovanje osnovnega programa ZZZ. Najnižji socialni standard, določen s tem programom, pod katerim ni mogoče določiti obsega in pogojev za zagotavljanje zdravstvene oskrbe v teritorialnih programih ZZZ, skupaj z zneskom prispevka DZZ in proračunskimi prihodki, potrebnimi za dosego tega standarda.
Vlada razvija in predloži osnovni program obveznega zdravstvenega zavarovanja skupaj s finančnimi in ekonomskimi utemeljitvami v odobritev Državni dumi.
Da bi se izognili pretirani deklarativnosti obveznosti v okviru osnovnega programa MHI, ga je treba izračunati kot minimalni socialni standard v obliki minimalnega standarda financiranja na prebivalca. Ta standard bi moral biti vodilo za izračun teritorialnega programa obveznega zdravstvenega zavarovanja na ravni sestavnega subjekta federacije. Z drugimi besedami, vsako ozemlje bi moralo imeti svoj osnovni program v višini minimalnih državnih obveznosti. Po oceni svojih zmogljivosti sestavni subjekt federacije prevzame dodatne obveznosti, ki se financirajo v programu teritorialnega obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Člani sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja
Poleg državljanov so glavni udeleženci sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja sami zavarovanci in zavarovalnice same.
Zavarovani v sistemu CHI so fizične in pravne osebe, ki so sklenile zavarovalno pogodbo z zavarovalnico. Zavarovani za delovno sposobno prebivalstvo so podjetja, ustanove, organizacije, posamezniki, ki se samozaposlijo, in osebe prostega poklica; za brezposelne - izvršni organi na različnih ravneh.
Zavarovatelji za obvezno zdravstveno zavarovanje, tj. tisti, ki za vse državljane plačujejo zavarovalne premije, so delodajalci in lokalni izvršni organi.
Delodajalci so dolžni plačevati zavarovalne premije za delovno prebivalstvo. Stopnja zavarovalnih premij je določena z zveznim zakonom in je trenutno 5,1% sklada plač. Pravila za izračun in plačilo zavarovalnih premij so predstavljena v Navodilih o postopku zbiranja in evidentiranja zavarovalnih premij (plačil) za obvezno zdravstveno zavarovanje, odobrenih z Resolucijo Sveta ministrov Vlade Ruske federacije št. 11.10.93. V skladu s tem dokumentom so vsi gospodarski subjekti dolžni plačevati zavarovalne premije v sklade DZS, ne glede na obliko lastništva ter organizacijske in pravne oblike dejavnosti.
Javne organizacije invalidov in podjetja, združenja, ustanove, ustanovljene za izpolnjevanje zakonskih ciljev, so oproščene plačila zavarovalnih premij za obvezno zdravstveno zavarovanje.
Zavarovanec je odgovoren za pravilen izračun in pravočasno plačilo zavarovalnih premij. Zaradi kršitve postopka plačila zavarovalnih premij se zanje uporabljajo različne denarne sankcije (globe, kazni).
Zneski odmerjenih prispevkov se mesečno vplačujejo v sklade CHI, najkasneje do 15. dne naslednjega meseca. Znesek prispevkov v višini 5,1% sklada plač se nakaže na račun teritorialnega sklada ZZZ, 0,2% pa na račun zveznega MZZO.
Skladi MHI so neodvisne državne kreditne institucije, ki izvajajo državno politiko na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sredstva MHI so namenjena kopičenju zavarovalnih premij, zagotavljanju finančne stabilnosti državnega sistema MHI in izenačitvi finančnih sredstev za njegovo izvajanje.
Zvezna sredstva za obvezno zdravstveno zavarovanje ustvarita najvišji zakonodajni organ in vlada Ruske federacije. Teritorialne sklade obveznega zdravstvenega zavarovanja ustvarjajo ustrezni zakonodajni in izvršni organi sestavnih subjektov Federacije. Finančna sredstva skladov CHI so v državni lasti Ruske federacije, niso vključena v proračune, druga sredstva in niso predmet umika.
Raven zavarovanja v sistemu DZZ predstavlja Zvezni sklad za obvezno zdravstveno zavarovanje (FFOMS), ki izvaja splošno regulativno in organizacijsko upravljanje sistema DZZ. Sam ne opravlja zavarovalnih poslov in ne financira sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja državljanov. Sklad je bil ustanovljen za izvajanje državne politike na področju zdravstvenega zavarovanja, njegova vloga v DZS pa se zmanjšuje na splošno ureditev sistema, kar se doseže tako z regulativno ureditvijo glavnih določb DZZ na ozemlju Ruske federacije in s finančno uredbo izvajanja zdravstvenega zavarovanja državljanov v sestavnih subjektih Federacije ...
MZZO je neodvisna državna neprofitna finančno-kreditna institucija, ki je odgovorna zakonodajni skupščini in vladi Ruske federacije. Državna duma vsako leto potrdi proračun sklada in poročilo o njegovem izvajanju.
Finančna sredstva sklada se oblikujejo iz dela zavarovalnih premij podjetij (0,2% FOP), prispevkov iz teritorialnih skladov ZZZ za izvajanje skupnih programov in drugih virov, določenih z zakonodajo Ruske federacije.
Upravljanje fundacije izvajata njen upravni odbor in stalni izvršni direktorat. V odboru so predstavniki zveznih zakonodajnih in izvršnih oblasti ter javnih združenj.
Raven organiziranosti obveznega zdravstvenega zavarovanja predstavljajo teritorialni skladi ZZZ in njihove podružnice. Ta raven je glavna v sistemu, saj ozemeljska sredstva zbirajo, kopičijo in razdeljujejo finančna sredstva CHI.
Ozemeljske MZZO so ustanovljene na ozemljih sestavnih subjektov Ruske federacije, so neodvisne državne neprofitne finančne in kreditne institucije in so odgovorne ustreznim predstavniškim in izvršnim organom.
Finančna sredstva TFOMI so v državni lasti, niso vključena v proračune, druga sredstva in niso predmet umika. Nastanejo zaradi:
del zavarovalnih premij, ki jih podjetja plačujejo za obvezno zdravstveno zavarovanje delovno aktivnega prebivalstva (5,1% plačne liste);
sredstva, predvidena v proračunih subjektov Ruske federacije za obvezno zdravstveno zavarovanje nedelujočega prebivalstva;
drugi viri, določeni z zakonodajo Ruske federacije.
Glavna naloga TFOMI je zagotoviti izvajanje CHI na vsakem ozemlju sestavnih enot Ruske federacije na načelih univerzalnosti in socialne pravičnosti. TFOMI je zadolžen za glavno delo za zagotovitev finančnega ravnovesja in trajnosti sistema CHI.
TFOMI zbira zavarovalne premije za obvezno zdravstveno zavarovanje, financira programe teritorialnega obveznega zdravstvenega zavarovanja, sklepa pogodbe z zdravstvenimi zavarovalnicami za financiranje tekočih programov obveznega zdravstvenega zavarovanja v skladu z odobrenimi standardi. Izvajati naložbene in druge finančne in kreditne dejavnosti, oblikovati finančne rezerve za zagotovitev trajnosti delovanja DZS, izenačiti pogoje financiranja, razviti in odobriti pravila DZI za državljane na ustreznem ozemlju, organizirati banko podatkov za vse zavarovance in spremljati postopek za izračun in pravočasno plačilo zavarovalnih premij ter opravljanje drugih pomembnih funkcij.
Tretjo raven pri izvajanju DZZ predstavljajo zdravstvene zavarovalne organizacije (HMO). Njim je po zakonu dodeljena neposredna vloga zavarovalnice. Organizacije za zdravstveno zavarovanje prejemajo sredstva za izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja od TFOMS v skladu s standardi na prebivalca, odvisno od velikosti in starosti ter spolne strukture prebivalstva, ki so ga zavarovali, in izplačujejo zavarovanja v obliki plačila za zdravstvene storitve, ki se zagotavljajo zavarovancem državljani.
SMO ima pravico do sočasnega izvajanja obveznega in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja državljanov, vendar ni upravičen do opravljanja drugih vrst zavarovalnih dejavnosti. Hkrati SUT ločeno obračunava finančna sredstva za obvezno in prostovoljno zavarovanje. SUT nimajo pravice uporabljati sredstev, ki so jim bila prenesena za izvajanje DZI v komercialne namene.
SUT delujejo kot posrednik med državljani, zdravstvenimi in preventivnimi ustanovami (LPI) in finančnimi organizacijami - teritorialnimi skladi DZZ.
Dejavnosti SUT predstavljajo zadnjo stopnjo pri izvajanju določb DZZ. Organizacije zdravstvenega zavarovanja so pomemben člen v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja. Cilj zavarovalne zdravstvene organizacije je zagotoviti plačilo za zdravstveno oskrbo, spremljati popolnost in kakovost opravljenih zdravstvenih storitev ter varovati pravice zavarovancev.
2. Pravna ureditev obveznega zdravstvenega zavarovanja
.1 Problemi izvajanja socialnih jamstev v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja
Zavarovalni mehanizmi, ki so univerzalni poroki za zagotavljanje različnih vrst tveganj, se aktivno uporabljajo v večini držav s tržnim gospodarstvom in so izposojeni iz ruske prakse. Socialna sfera ni izjema.
Neznatna zgodovina razvoja zavarovalništva v sodobni Rusiji pa kaže na njegovo znatno rast v zgodnjih devetdesetih letih, kar je razloženo z uvedbo zavarovalnih instrumentov pri zagotavljanju socialnih obveznosti države, vključno z uvedbo obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Prednost pri razvoju zavarovanja na socialnem področju zaznavajo tudi določbe Ustave Ruske federacije, ki je razglašala spodbujanje prostovoljnega socialnega zavarovanja, jamstva za brezplačno zdravstveno oskrbo pa so zagotovljena na račun ustreznega proračuna, zavarovalnih premij in drugi prejemki.
V dolgoletnem razvoju sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja je bilo sprejetih zelo veliko regulativnih aktov, med katerimi je glavni zakon Ruske federacije z dne 28. junija 1991 št. 1499-1 "O zdravstvenem zavarovanju". državljanov v Ruski federaciji "(v nadaljevanju - zakon št. 1499-1), ki je v svoje norme vnesel osnove zdravstvenega zavarovanja. Ta normativni akt je bil v večji meri povezan s prehodnim obdobjem zdravstvenega sistema in je v določeni fazi že prenehal izpolnjevati naloge, ki so mu bile dodeljene. Glavne težave zakona se lahko zmanjšajo na nekatere kritične pripombe, ki ne trdijo, da so izčrpne in absolutne. Vsaj danes so težave, s katerimi se sooča industrija obveznega zdravstvenega zavarovanja, več kot očitne.
Kot prvo (in glavno) pripombo lahko opazimo neskladnost zakona št. 1499-1 v njegovi vsebini s sodobnimi zahtevami za organizacijo obveznega državnega socialnega zavarovanja: ni opredelil učinkovitih mehanizmov za zagotavljanje pravic državljanov do brezplačno zdravstveno oskrbo, iz katere izhajajo vse spremljajoče težave ...
Pomemben, če ne celo glavni problem je bila neustrezna opredelitev prednostnih nalog zakona, katere premik je šel daleč stran od samega sistema zdravstvenega zavarovanja. Osrednji element sistema je zavarovana oseba - državljan, ki ima na obravnavanem področju določen nabor pravic in obveznosti. Zagotavljanje zdravstvene oskrbe državljanom v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja je bilo pogosto odvisno od utilitarnih interesov zavarovancev, ki so imeli možnost izbire zavarovalnih zdravstvenih organizacij, ki sodelujejo pri opravljanju zdravstvenih storitev. Tako je bil državljan dejansko odstranjen iz sodelovanja pri izbiri zavarovalne zdravstvene organizacije. Zakonodajalec se je morda resno napačno izračunal in pravico do izbire skupaj z zavarovano osebo podelil zavarovatelju, ki iz objektivnih razlogov prednostno uporablja svojo pravico.
Tudi finančni instrumenti zakonodaje so bili nezadostni. Ni bilo potrebe po plačilu zdravstvenih storitev na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja po celotni stopnji, najverjetneje za namene gospodarstva finančnih sredstev.
Pomanjkanje finančnih vzvodov je oviralo oblikovanje tržnih načel v medicinski dejavnosti, ki so določale prisotnost organizacij različnih oblik lastništva na tem področju. Ta položaj je neizogibno umetno omejeval pravico državljana do proste izbire zdravniške organizacije in na koncu spodkopal konkurenčna načela pri zdravstvenem zavarovanju in organizaciji zdravstvene oskrbe.
Drugi spremljajoči problem finančnih standardov je, da državni organi sestavnih subjektov Federacije ne zahtevajo višine zavarovalnih premij za nedelujoče državljane.
Glede na široko geografsko območje ruskih regij in raznolike gospodarske priložnosti se finančno zagotavljanje zdravstvene oskrbe močno razlikuje. Iz teh razlogov sta kakovost in obseg zdravstvene oskrbe pogosto odvisna od stopnje ekonomske blaginje sestavnega subjekta Federacije, kar zmanjšuje jamstva za enak dostop državljanov ustreznih kategorij do zdravstvenih storitev.
Težave subjektov sistema ZZZ niso omejene le na status zavarovanih državljanov, temveč se nanašajo tudi na Zvezni sklad za obvezno zdravstveno zavarovanje (FFOMS) in njegove teritorialne oddelke.
Zakonodaja ni imela jasne opredelitve pravnega statusa zveznega sklada. Kot negativno točko lahko štejemo zlasti pomanjkanje jasne opredelitve pooblastil v okviru funkcij sklada, ki ga povzročajo predvsem težave njegove organizacijske in pravne oblike. Med drugim je mogoče opozoriti na težave na področju registracije zavarovancev.
Ločena pomanjkljivost je nepopolnost upravljavske strukture sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja.
2.2 Sodoben koncept obveznega zdravstvenega zavarovanja v mehanizmu zagotavljanja pravic državljanov do zdravstvene oskrbe
Koncept dolgoročnega družbeno-ekonomskega razvoja Ruske federacije za obdobje do leta 2020, odobren z odredbo Vlade Ruske federacije z dne 17. novembra 2008 št. 1662-r, navaja: zdravstveni sistem še ne zagotavljajo zadostnosti državnih garancij zdravstvene oskrbe, njene dostopnosti in visoke kakovosti ... Glavni cilj državne politike na področju zdravstva za določeno obdobje je oblikovanje sistema, ki zagotavlja razpoložljivost zdravstvene oskrbe in povečuje njeno učinkovitost. Koncept kot najpomembnejšo nalogo predvideva posodobitev sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja in razvoj sistema prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, med drugim:
izvajanje prehoda na enokanalni model financiranja zdravstvene oskrbe v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja, vključno z zakonodajno konsolidacijo virov prihodkov in obveznosti odhodkov;
uvedba zavarovalnih premij za obvezno zdravstveno zavarovanje po enotni stopnji za vse delodajalce in samostojne podjetnike;
uvedba omejitve višine letnega zaslužka, od katerega se obračunavajo zavarovalne premije;
vzpostavitev enotnih zahtev za določanje višine prispevkov sestavnih subjektov Federacije za obvezno zdravstveno zavarovanje brezposelnega prebivalstva;
vzpostavitev učinkovitega sistema za izenačevanje finančne podpore teritorialnih programov državnih jamstev za zagotavljanje brezplačne zdravstvene oskrbe državljanom na podlagi minimalnega standarda na prebivalca teritorialnega programa državnih jamstev;
povečanje odgovornosti zdravstvenih zavarovalnic z uvedbo enokanalnega modela financiranja zdravstvenih organizacij, ki sodelujejo v obveznem zdravstvenem zavarovanju;
postopen prehod na učinkovite načine plačevanja zdravstvene oskrbe na podlagi razumnih tarif, odvisno od kakovosti in obsega njihovega zagotavljanja;
vzpostavitev sistema vodenja kakovosti zdravstvenega varstva;
oblikovanje konkurenčnega modela obveznega zdravstvenega zavarovanja z ustvarjanjem pogojev za izbiro zavarovalnice in zdravstvene organizacije s strani zavarovancev ter zagotavljanje prebivalstvu dostopnih informacij o dejavnostih zavarovalnic in zdravstvenih organizacij;
ustvarjanje pogojev za sodelovanje zdravstvenih organizacij različnih organizacijskih in pravnih oblik v obveznem zdravstvenem zavarovanju.
Razvoj konceptualnih idej v okviru oblikovanja ciljno usmerjene državne politike v zdravstvu, ki določa izvajanje ustreznih norm Ustave Ruske federacije, je zahteval razvoj normativnega akta, ki ustrezno dojema elemente modernizacije obvezno zdravstveno zavarovanje. Popolna ureditev vprašanj obveznega zdravstvenega zavarovanja je možna le v okviru ponovnega premisleka problematike prakse in na njeni podlagi gradnje kakovostno novega pravnega mehanizma, ki je izražen v zveznem zakonu z dne 29. novembra 2010 št. 326-FZ " O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji "(v nadaljevanju - Zakon o DZZ, Zakon št. 326 -FZ). Zakon št. 326-FZ v svojih določbah vsebuje ključne instrumente za doseganje dolgoročnih ciljev.
Na splošno je cilj zakona o ZZZ okrepiti jamstva pravic zavarovancev do brezplačne zdravstvene oskrbe, katerih glavne določbe so v skladu z zveznim zakonom z dne 16. julija 1999 št. 165-FZ "O osnovah obveznega socialnega zavarovanja. "
Najprej je treba biti pozoren na načela zakonodaje na področju socialnega zavarovanja, ki so v celoti sprejeta v temeljnih zamislih zakona o DZZ:
univerzalnost narave obveznega zdravstvenega zavarovanja;
državno jamstvo za zaščito zavarovancev pred socialnimi tveganji;
avtonomija finančnega sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Najprej so pozitivne novosti povezane z jasnejšim dojemanjem pravic zavarovancev.
Temeljne pravice državljanov, ki dejansko odražajo načela na področju zdravstvenega varstva in obveznega zdravstvenega zavarovanja, so zapisane v Osnovah zakonodaje o varovanju zdravja državljanov. Pravice državljanov v sistemu zdravstvenega zavarovanja so neposredno določene s 16. členom zakona o DZZ, ki določa, da imajo državljani Ruske federacije pravico do:
obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje;
izbira zdravstvene zavarovalne organizacije;
izbira zdravstvene ustanove in zdravnika v skladu s pogodbami o obveznem in prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju;
prejemanje zdravstvenih storitev, ki po obsegu in kakovosti ustrezajo pogojem pogodbe, ne glede na višino dejansko plačane zavarovalne premije;
vložitev zahtevka proti zavarovancu, zavarovalniški zdravstveni organizaciji, zdravstveni ustanovi, vključno z materialnim nadomestilom za škodo, povzročeno po njihovi krivdi, ne glede na to, ali je to določeno v pogodbi o zdravstvenem zavarovanju ali ne;
povračilo dela zavarovalnih premij za prostovoljno zdravstveno zavarovanje, če je to določeno s pogoji pogodbe.
Ti temeljni postulati določajo vsebino sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja v sistemu zdravstvenega varstva.
Oblikovanje sodobnega zdravstvenega sistema po uvedbi tako imenovanega novega gospodarskega mehanizma od leta 1992 temelji na socialnem (obveznem zdravstvenem) zavarovanju, ki organsko združuje značilnosti javnega in zasebnega zdravstva.
To je najprej povezano z enim od glavnih ciljev zakona o DZZ - zagotoviti tržna načela v zdravstvenem sektorju, kar je mogoče zagotoviti z razvojem konkurence.
Zaradi izboljšanja kakovosti zdravstvene oskrbe zavarovanih državljanov zakon zagotavlja vzpostavitev konkurenčnega okolja med zdravniškimi organizacijami. Izpolnjevanje konkurenčnih pogojev predvideva enakovredne dejavnosti v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja zdravstvenih organizacij in premoženje v kateri koli obliki lastništva, ki jo določa zakonodaja Ruske federacije. Poleg organizacij katere koli oblike lastništva so med zdravstvenimi organizacijami na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi samostojni podjetniki, ki se ukvarjajo z zasebno zdravniško prakso. Hkrati bi morale imeti organizacije in samostojni podjetniki pravico opravljati zdravstvene dejavnosti in biti vključeni v register zdravstvenih organizacij, ki delujejo na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Glavni problem, ki ga je rešil zakonodajalec, je odprava administrativnih ovir pri vstopu subjektov na trg storitev zdravstvenega zavarovanja. Predviden je zlasti deklarativni postopek za vstop specializiranih organizacij, ki izključuje vsa dovoljena dejanja pristojnih organov. Zdravniške organizacije ne bodo potrebovale odločitve državnih organov sestavnih subjektov federacije o njihovem sodelovanju v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Zaradi povečanja razpoložljivosti zdravstvene oskrbe zavarovanih državljanov z vključitvijo zasebnih zdravstvenih organizacij v sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja zakon predvideva možnost prehoda na pretežno enokanalno financiranje zdravstvenih organizacij prek sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja v povezavi z določitvijo plačila za zdravstveno oskrbo po stopnji, ki vključuje vse postavke izdatkov.
Poleg tega novi zakon v večji meri natančno določa in precej jasno opredeljuje pravni status vseh subjektov obveznega zdravstvenega zavarovanja in mehanizem njihovega medsebojnega delovanja.
Na podlagi načela univerzalnosti zagotavljanja socialnega zavarovanja se ustrezna tveganja razširijo na vse kategorije prebivalstva, tj. delovni in nedelujoči državljani Ruske federacije so razvrščeni kot zavarovane osebe. Obseg zdravstvenega zavarovanja zajema tuji element, ki dejansko koristi nacionalni pravni ureditvi, ki velja za rezidente. Tuji državljani in osebe brez državljanstva, ki stalno ali začasno prebivajo na ozemlju Ruske federacije, imajo v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja enake pravice in obveznosti kot ruski državljani.
Zavarovanje otrok od rojstva do državne registracije rojstva izvaja zavarovalna zdravstvena organizacija, v kateri so zavarovane njihove matere ali drugi zakoniti zastopniki, po državni registraciji rojstva po polnoletnosti ali po popolni pridobitvi poslovne sposobnosti pred polnoletnostjo - zavarovalna zdravstvena organizacija, ki so jo izbrali njihovi starši ali drugi zakoniti zastopniki.
Zakon je bolj osredotočen na zagotavljanje uveljavljanja svojih pravic državljanom - zavarovancem. Zakonodajalec je izključil pravico delodajalca in državnih organov sestavnih subjektov federacije, da izberejo zavarovalne zdravstvene organizacije, in si pridržuje takšno pravico samo za zavarovane osebe. Tu je treba povedati, da so bila mnenja strokovnjakov v okviru obravnave težav prejšnjega zakona bolj previdna in so se zreducirala na uveljavljanje zavarovancev pravice do izbire zavarovalne organizacije le s privolitvijo osebe v glede katerih je sklenjena pogodba o obveznem zdravstvenem zavarovanju. Danes je vloga delodajalca v sistemu ZZZ omejena le na tehnično funkcijo, saj zavarovalec s sklenitvijo pogodbe uresničuje pravice zaposlenih.
Hkrati so bila oblikovana pravila o možnosti zavarovancev, da ne samo izbirajo, ampak tudi zamenjajo zavarovalno zdravstveno organizacijo, ki so jo izbrali z drugo, medtem ko zavarovalne zdravstvene organizacije takšne izbire nimajo pravice zavrniti. Zavarovanec lahko zdravstveno zavarovalnico zamenja enkrat v koledarskem letu najkasneje do 1. novembra ali pogosteje v primeru spremembe prebivališča.
Pravica do izbire zdravstvene zavarovalnice je tesno povezana z izbiro organizacij, ki zagotavljajo zdravstveno oskrbo. Na področju zdravstva je res pomembna identiteta izvajalca zdravstvene storitve. Ta okoliščina določa kakovost opravljenih storitev skupaj z njihovimi posebnostmi. Kot upravičeno meni F. Kotler, je »storitev neločljiva od svojega vira, pa naj gre za osebo ali stroj, medtem ko materialni izdelek obstaja ne glede na prisotnost ali odsotnost njegovega vira«.
Drugačna kvalitativna sestava v bistvu homogenih storitev bi morala zagotoviti izbiro najbolj sprejemljive med njimi, da bi v celoti zadovoljili interese osebe v zdravstvu ob upoštevanju njenih naravnih fizičnih lastnosti in značilnosti telesa. Ni naključje, da nekateri strokovnjaki kakovost zavarovanja za državljana na medicinskem področju povezujejo z zagotavljanjem možnosti za zdravstveno oskrbo v najboljših zdravstvenih in profilaktičnih ustanovah.
Zato je polno izvajanje načela svobode izbire in kakovosti zdravstvenih storitev možno le ob hkratnem upoštevanju izbire zavarovalnice in zdravstvene organizacije, vse do opredelitve določenega specialista (zdravnika). Edini pogoj je prisotnost zdravstvene organizacije v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Spremljevalno orodje pri zagotavljanju pravice do izbire je informacijska podpora zavarovanega prebivalstva pri izbiri trga zavarovalnih in zdravstvenih storitev v regiji. Teritorialni skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja na spletnih straneh objavljajo podatke o zdravstvenih organizacijah in zdravstvenih zavarovalnicah, ki delujejo v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja, in omogočajo prost dostop do teh informacij.
Pozitivne spremembe, ki jih narekujejo posebnosti izvajanja pravice do izbire zavarovancev, se nanašajo na poenostavitev mehanizma za zamenjavo zavarovalnih in zdravstvenih organizacij ter najprej na tehnično registracijo. Govorimo o polici obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jo je bilo treba ob vsaki zamenjavi zavarovalnice ponovno izdati. Zdaj je zakonodajalec vzpostavil pravilo o izdaji enotne police zdravstvenega zavarovanja zavarovancem, ki pri menjavi zavarovalne zdravstvene organizacije ne zahteva zamenjave in velja na celotnem ozemlju Ruske federacije.
Sistemi ekonomskih spodbud, ki motivirajo zdravstvene zavarovalne organizacije za spremljanje kakovosti zdravstvene oskrbe, za zagotavljanje uresničevanja pravic zavarovancev, so pozvani k veliki vlogi pri izvajanju državne politike v zdravstvu.
Prvič, mogoče je vzpostaviti spodbude za zavarovalne zdravstvene organizacije, odvisno od zdravstvenih kazalnikov zavarovancev, kar bo spodbudilo zdravstvene zavarovalne organizacije k spodbujanju izvajanja preventivnih ukrepov v zdravstvenih organizacijah, uvedbi najučinkovitejših metod zdravljenja in sklepanje pogodb z najuspešnejšimi zdravstvenimi organizacijami.
Drugič, spodbudno orodje je tudi možnost uporabe ukrepov civilne odgovornosti za zdravstvene zavarovalnice in zdravstvene organizacije. Zavarovanec ima pravico do odškodnine za škodo, povezano z neizpolnjevanjem ali nepravilnim izpolnjevanjem obveznosti zdravstvenega varstva za obvezno zdravstveno zavarovanje s strani zavarovalnice.
V zvezi s tem pridejo v ospredje vprašanja mehanizma odškodnine za škodo, povzročeno žrtvam. Kot menijo znanstvene raziskave, ni le pravni status zdravstvene organizacije, postopek njenega financiranja, pravice in obveznosti zdravstvenega delavca itd., Ampak zavarovanje tveganj slabe kakovosti zdravstvene oskrbe, jasen razmejitev civilne in poklicne odgovornosti v medicini si zasluži pozornost.
Prej veljavni zakon o zdravstvenem zavarovanju je vseboval negativne vidike, nenazadnje pa kritike njegovih norm, tudi sodnih, so se nanašale na varstvo pravic zavarovancev, saj je to najpomembnejše jamstvo za uresničevanje pravic državljanov na tem področju. zdravstvenega varstva.
6. člen zakona je zlasti določal pravico državljana, da vloži zahtevek proti zavarovalnici, zavarovalniški zdravstveni organizaciji, zdravstveni ustanovi. To je povzročilo dodatne težave pri pridobivanju potrebne odškodnine, kot je navedeno v literaturi. Kot je razvidno iz fiksne normativne strukture, je bil prejem odškodnine sam odvisen od pritožbe državljana na sodišče z ustreznim zahtevkom, brez kakršnih koli jamstev za njegovo zadostitev.
Pozornost je treba nameniti tudi splošnemu mehanizmu dokazovanja, saj se pacient pri vložitvi takšnih zahtevkov sooča s težavami, ki izhajajo iz bistva same storitve in elementov, ki tvorijo škodljiv rezultat. Govor v določeni meri v skladu z odstavkom 1 čl. 1085 Civilnega zakonika Ruske federacije obravnava odškodnino za premoženjsko škodo (dejansko škodo in izgubljeni dobiček), kar potrjujejo posplošitve najvišjih sodišč glede moralne škode. Vendar pa se takšna škoda kljub svoji nepremoženjski naravi povrne v denarni obliki (člen 151 Civilnega zakonika Ruske federacije). Pravzaprav takšna narava škodljivega rezultata omogoča odraz premoženjskih in nepremoženjskih zahtevkov v vsebini zavarovalčevega zahtevka za materialno odškodnino za škodo.
Zakonodaja o varstvu potrošnikov (Zakon Ruske federacije z dne 7. februarja 1992 št. 2300-1 "o varstvu pravic potrošnikov") in sodna praksa v celoti veljata za opravljanje zdravstvenih storitev, ki so za pacienta brezplačne ( potrošnik), vendar plačan na račun skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja. Hkrati zakon št. 2300-1 zagotavlja maksimalno pravno zaščito žrtvam slabe kakovosti storitev v zasebnih zdravstvenih organizacijah.
Vendar, kot ugotavljajo nekateri strokovnjaki, sodišča pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe v okviru sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja ne pridejo vedno na stran poškodovanega pacienta, kar vodi v resna izkrivljanja in pravzaprav uvedbo "dvojnih standardov" pri ureditev plačanih in brezplačnih zdravil.
Poleg tega po mnenju A. Samoshkina zahteva opredelitev in razlikovanje kategorij zavarovanega prebivalstva - potrošnikov zdravstvenih storitev in zagotavljanja zdravil.
Kakovost zdravstvenih storitev je opredeljena na različne načine. Obstaja tudi značilnost povzročanja škode zdravju pacienta, ko je na primer nekvalitetna zdravstvena oskrba povezana s poslabšanjem bolnikovega zdravja v primerjavi s tistim, kar je bilo, preden je bilo zagotovljeno (zdravniški poseg).
V oddelčnih predpisih, zlasti v dokumentih FFOMS, je podan koncept "zdravstvene oskrbe ustrezne kakovosti". V odobrenih metodoloških priporočilih. Po odredbi FFOMS z dne 6. septembra 2000 št. 73 je zdravstvena oskrba neustrezne kakovosti (nekvalitetna zdravstvena oskrba) zdravstvena oskrba, ki jo opravlja zdravstveni delavec, pri čemer so izključene negativne posledice:
zaplete stabilizacijo ali poveča tveganje za napredovanje bolnikove bolezni, poveča tveganje za nov patološki proces;
kar vodi do neoptimalne uporabe virov zdravstvene ustanove;
povzroča nezadovoljstvo pacienta zaradi njegove interakcije z zdravstveno ustanovo.
Povsem razumno je domnevati, da je kakovost zdravstvenih storitev odvisna od spretnosti in strokovnosti zdravnika izvršitelja, zdravstvenega osebja, od njihove vesti in spretnosti, od razpoložljivosti ustreznih sodobnih medicinskih in tehničnih sredstev. Po mnenju Yu. Andreeva stopnja konsolidacije vprašanj kakovosti, zakonodajna in pogodbena ureditev odgovornosti za neskladnost dobivajo velik pomen.
Vendar je potreba po razvoju regulativnega okvira, ki bi urejal učinkovito varstvo pravic poškodovanih bolnikov, zelo pomembna tema. Pravzaprav bo prepoznavanje virov sredstev pri nalaganju glob organizacijam in posameznim zdravstvenim delavcem pripomoglo k izboljšanju kakovosti zdravstvene oskrbe.
Zakonodajalec ne opravlja vedno doslednega dela, posebna področja odnosov z javnostmi (interesi) pa ostanejo brez ustrezne zaščite, prilagoditve pa so občasne. Zaradi poštenosti je treba opozoriti: spremenjene so bile veljavne zakonodaje o upravni odgovornosti, Kodeks upravnih prekrškov Ruske federacije pa je bil dopolnjen s členi 15.32 „Kršitev obdobja registracije, določenega z zakonodajo Ruske federacije. Federacija o obveznem socialnem zavarovanju "in 15.33" Kršitev obdobja registracije, določenega z zakonodajo Ruske federacije o obveznem socialnem zavarovanju, postopek in roke za predložitev dokumentov in (ali) drugih informacij organom državnih zunajproračunskih skladov " , v katerem je poudarjena odgovornost uradnikov neposredno do zunajproračunskega sklada. Vendar takšne prilagoditve na splošno ne odpravljajo težav pri urejanju vseh vprašanj izpolnjevanja računovodskih in finančnih obveznosti ter zaščiti pravic pacientov in spodbujanju zaposlenih v zdravniških organizacijah, da ustrezno opravljajo svoje poklicne dolžnosti na uveljavljenem področju.
V zvezi s tem je treba navesti: zdravstvene ustanove, ne glede na obliko lastništva, imajo v okviru enotnega zdravstvenega sistema enak pravni status, kar bo prispevalo k oblikovanju skupnega razumevanja statusa in bolnikov takšnih organizacij, možnost razširjanja določb zakonodaje o varstvu pravic potrošnikov njihovih storitev.
Zdi se, da bodo k temu pripomogle tudi dejavnosti nadzora in nadzora. Za zagotovitev uveljavljanja pravic zavarovancev zakon določa nadzor nad obsegom, časom in kakovostjo zdravstvene oskrbe, ki jo zavarovancem zagotavljajo zdravstvene organizacije. Zdravstvena oskrba mora ustrezati obsegom in pogojem, ki ustrezajo teritorialnemu programu obveznega zdravstvenega zavarovanja in pogodbi o zagotavljanju zdravstvene oskrbe za obvezno zdravstveno zavarovanje z medicinsko -ekonomskim nadzorom, zdravniškim in ekonomskim pregledom, pregledom kakovosti zdravstvene oskrbe. Določena sta vrstni red in mehanizem njihovega izvajanja. Nadzorne funkcije so predvidene s strani skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja, da se zagotovi zaščita interesov zavarovancev.
Zaščita pred finančnimi tveganji ima v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja poseben pomen, kar se odraža v normah novega zakona. V ta namen se predvideva ustanovitev rezerv v zdravstvenih zavarovalnicah. Rezerva se lahko uporabi za plačilo zdravstvene oskrbe, v primeru pomanjkanja sredstev zavarovalne zdravstvene organizacije za plačilo zdravstvene oskrbe zavarovancem.
Naloge pozavarovatelja v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja opravlja Zvezni sklad za obvezno zdravstveno zavarovanje, ki tvori standardizirano zavarovalno zalogo in rezervo za financiranje preventivnih ukrepov. Finančna sredstva za preventivne ukrepe so orodje za zmanjšanje stroškov zagotavljanja zdravstvene oskrbe in spodbujanje zdravstvenih ustanov, ki v procesu zdravljenja dosegajo najboljše rezultate.
Sistem organiziranja osebnega (individualnega) računovodstva v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja je bil zaradi uvedbe enotnega informacijskega prostora v sistemu ZZZ bistveno posodobljen
.3 Regulatorni regulatorji sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja
Pravne osnove obveznega zdravstvenega zavarovanja tvorijo predpisi različnih ravni, tradicionalno pa vključujejo Ustavo Ruske federacije, zvezne zakone, zakone sestavnih subjektov Federacije, norme mednarodnih pogodb in pojasnjevalne dokumente. V zadnjem primeru mislimo na objavo pojasnil pooblaščenih izvršilnih organov za enotno uporabo norm zakonodaje o obveznem zdravstvenem zavarovanju.
Regionalno oblikovanje predpisov je zasnovano tako, da odraža teritorialne značilnosti na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja. Vendar ta proces pogosto zasledujejo splošne težave pri oblikovanju pravnih aktov, ki ne upoštevajo vedno sistema zakonodaje. Uporaba sistematičnega pristopa pri razvoju regionalne zakonodaje pridobiva vse večjo podporo strokovnjakov, saj omogoča premagovanje neizogibnih trkov v zvezi z normami zvezne zakonodaje in krepitev pravne discipline.
Programi teritorialnega obveznega zdravstvenega zavarovanja so pomembni elementi pravne ureditve obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ozemeljski program obveznega zdravstvenega zavarovanja (MZZ) je sestavni del ozemeljskega programa državnih jamstev za zagotavljanje brezplačne zdravstvene oskrbe državljanom, ki je bil razvit in odobren v volilni enoti Federacije po postopku, ki ga določi vlada Ruske federacije. Teritorialni program obveznega zdravstvenega zavarovanja opredeljuje pravice zavarovancev do brezplačne zdravstvene oskrbe na ozemlju enote Ruske federacije in je v skladu z enotnimi zahtevami programa osnovnega obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Ustvarjanje takšnih dokumentov pa pogosto presega okvir regionalnega oblikovanja pravil. Subjekti zveze, za njimi pa tudi občine, zavzemajo aktivno mesto pri razvoju in izvajanju programov obveznega zdravstvenega zavarovanja za občane, kar v slednjem primeru omogoča govor o »pripravi zakonodaje« lokalnih oblasti na tem področju.
Navedeni pravni instrumenti so osnova pravne ureditve obveznega zdravstvenega zavarovanja. Za izvajanje določb zakona o MHI pa je potreben precejšen podzakonski regulativni okvir, ki v praksi zagotavlja mehanizem obveznega zdravstvenega zavarovanja. Potrebnih je približno 40 takšnih aktov, nekateri pa so že sprejeti ali se pripravljajo na sprejem.
Zlasti na obravnavanem področju so bili že izdani: na primer Odlok vlade Ruske federacije z dne 15. februarja 2011 št. 74 "O pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja" z dne 31. decembra 2010 št. . zavarovalnih in teritorialnih skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja ", z dne 31. decembra 2010 št. 1227" O posebnostih licenciranja dejavnosti zdravstvenih zavarovalnih organizacij na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja in razveljavitvi nekaterih aktov Vlade Ruske federacije " , z dne 7. februarja 2011 št. 60 "O postopku za izvajanje ukrepov za povečanje razpoložljivosti ambulantne zdravstvene oskrbe, ki se izvajajo v okviru regionalnih programov za posodobitev zdravstvenega varstva v volilnih enotah Ruske federacije", Odredbe Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Rusije z dne 23. decembra 2010 št. 1168n "O odobritvi postopka za registracijo in odjavo zavarovancev za nedelovanje državljanov po teritorialnih skladih obveznega zdravstvenega zavarovanja ", z dne 23. decembra 2010 št. 1169n" O odobritvi obračunskega obračuna obračunanih in plačanih zavarovalnih premij za obvezno zdravstveno zavarovanje brezposelnega prebivalstva ", z dne 30. decembra 2010 št. 1229n" O odobritvi postopka uporabe sredstev standardiziranega zavarovalnega sklada Zveznega sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja ", z dne 21. januarja 2011 št. 15n" O odobritvi vzorčnega predpisa o teritorialnem skladu obveznega zdravstvenega zavarovanja ", z dne 25. januar 2011 št. 29n "O potrditvi postopka za vodenje osebnih evidenc na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja" itd.
financiranje zdravstvenega zavarovanja
2.4 Obveznosti v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja: pravna narava in konstrukcija
Strukturna politika na zavarovalniškem trgu trenutno sledi poti iskanja optimalnega razmerja deležev pri prostovoljnih in obveznih vrstah zavarovanj. Obvezno zdravstveno zavarovanje je oblika obveznega socialnega zavarovanja. Pri tej vrsti zavarovanja so skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja skupaj z organizacijami zdravstvenega zavarovanja tudi zavarovalnice.
Po mnenju V.S. Belykh, »za pravno razmerje, vzpostavljeno v okviru katere koli vrste obveznega zavarovanja, je značilen javni značaj. Hkrati je obvezno zdravstveno zavarovanje povsem naravno vključeno na to področje. «
Vendar pa po mnenju M.D. Suvorov, obvezno zavarovanje na podlagi njegove pravne in tehnične umeščenosti v norme civilnega prava je le področje urejanja civilnega prava. Hkrati avtor ne upošteva znaka »obveznosti«, saj nima odločilnega pomena pri določanju narave (zasebne ali javne) pravne ureditve. Glavni namen obveznega zavarovanja je po njegovem mnenju zaščita zasebnih interesov.
V periodični literaturi pa govorijo o potrebi po jasnem ravnovesju med javnimi in zasebnimi načeli na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po besedah V.Yu. Stetsenko, državni poseg bi morali določiti zakoni trga, ki določajo vnaprej določene meje javnih interesov. Pravičnega značaja te pripombe v ozadju demonopolizacije sfere socialne varnosti ni mogoče zanikati.
Ni pa nujno, da se obvezno zavarovanje vnaprej prenese na področje zasebnopravnih razmerij, saj se tu uporabljajo predvsem prostovoljna načela, diskrecija subjektov in diskrecija strank. Takšno pravno ozadje, ki je spremljevalec zavarovalnih obveznosti, bo neizogibno povzročilo težave pri izvajanju zavarovalnega mehanizma in tako zavarovanim državljanom oviralo uveljavljanje njihovih pravic.
Če najdemo korelacijo med lastnostmi pogodbene ureditve obveznega zdravstvenega zavarovanja, se zdi povsem logično razlikovati med javnimi in zasebnimi elementi v obveznostih, ki jih določa zakon.
Upoštevati je treba naravo pogodbe na področju DZZ, ki ima na podlagi analize njene vsebine heterogeno, prej večsektorsko naravo. Pravzaprav je pogodbenih razmerij na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja nemogoče zmanjšati le na norme javnega reda in miru, ki so utelešene v upravni pogodbi.
Njegove značilnosti so znanstveniki sredi prejšnjega stoletja zelo jasno poudarili. Glavni spremljevalci upravne pogodbe so neenakost strank do njenih udeležencev, urejanje razmerij z akti državne uprave in upravna odgovornost za neizpolnjevanje pogodbenih pogojev.
Sporazum odraža usklajena dejanja udeležencev, ki izražajo medsebojno izražanje volje. V.R. Idelson je zavarovanje označil za dvosmerno transakcijo s prisotnostjo medsebojnih pravic in obveznosti za vsako stranko, kar zaznavajo tudi v sodobni literaturi. Sporazum odraža usklajena dejanja udeležencev, ki izražajo medsebojno izražanje volje.
Pri opravljanju zdravstvenih storitev se plačilo za pacienta običajno izvaja prek sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato nagrada za opravljanje takšnih zdravstvenih storitev ni tako očitna kot na primer na področju običajnih osebnih storitev , kjer občan sam plača denar blagajni izvršitelja.
Po mnenju G.R. Kolokolov in N.I. Makhonko, predmet zdravstvenega zavarovanja je zavarovalno tveganje, povezano s stroški zagotavljanja zdravstvenih in diagnostičnih storitev v primeru zavarovanega dogodka.
Pravzaprav je zdravstveno zavarovanje kot vrsta socialnega zavarovanja organsko vključeno v številne institucije prava socialne varnosti.
Ne smemo pa pozabiti: odnosi na tem področju se gradijo predvsem s pomočjo regulatorjev civilnega prava, zlasti splošnih določb in norm o zavarovalništvu. Hkrati pa javne narave obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zmanjšuje niti pomembna prisotnost elementa civilnega prava in pravil zavarovalnega prava, kljub precejšnji prevladi zasebnih načel v tej dihotomiji. Jasen primer javnega interesa na tem področju je upravljanje socialnih skladov izključno s strani države.
Uresničevanje pravice zavarovane osebe do brezplačne zdravstvene oskrbe v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja je vzpostavljeno na podlagi pogodb, sklenjenih med subjekti obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Oblikovanje pogodbe o obveznem zdravstvenem zavarovanju vključuje njeno sklenitev in izvedbo v korist tretje osebe. Zato sta pogodbeni stranki zavarovanec in zdravstveno zavarovalna organizacija. V tem primeru po analogiji z normo Civilnega zakonika Ruske federacije upravičenec ni stranka pogodbe, ampak oseba, v korist katere je bila pogodba sklenjena - zavarovana oseba.
Zakon o DZZ opredeljuje dve neodvisni vrsti pogodb s področja obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravica zavarovane osebe do brezplačnega opravljanja zdravstvene oskrbe iz obveznega zdravstvenega zavarovanja se uveljavlja na podlagi sklenjene v njegovo korist med udeleženci obveznega zdravstvenega zavarovanja:
sporazum o finančni podpori obveznega zdravstvenega zavarovanja;
pogodbe o opravljanju in plačilu zdravstvene oskrbe za obvezno zdravstveno zavarovanje.
Poudariti je treba značilnosti sporazuma o finančni varnosti, ki je začel veljati 1. januarja 2012.
V skladu s pogodbo o zagotavljanju in plačilu zdravstvene oskrbe v skladu z ZZZ se zdravstvena organizacija zavezuje, da bo zavarovani osebi zagotavljala zdravstveno pomoč v okviru teritorialnega programa ZZZ, zdravstvena zavarovalnica pa bo plačala zdravstveno oskrbo v skladu z ozemeljsko CHI program.
Zavarovalna zdravstvena polica obveznega zdravstvenega zavarovanja je dokument, ki potrjuje sklepanje pogodbe o obveznem zdravstvenem zavarovanju državljanov, ki velja na celotnem ozemlju Ruske federacije, pa tudi na ozemljih drugih držav, s katerimi ima Ruska federacija pogodbe o obveznem zdravstvenem zavarovanju državljanov.
Pogodba o zagotavljanju in plačilu zdravstvene oskrbe po ZZZS je sklenjena med zdravstveno organizacijo, ki je vključena v register zdravstvenih organizacij, ki sodelujejo pri izvajanju teritorialnega programa ZZZ, in ki z odločbo komisije za razvoj teritorialni program ZZZ, ki določa obseg zdravstvene oskrbe, ki jo je treba plačati iz skladov ZZZ, in zdravstveno zavarovalno organizacijo, ki sodeluje pri izvajanju programa teritorialnega obveznega zdravstvenega zavarovanja. Določbe, ki urejajo pogodbena razmerja v okviru 39. člena zakona, začnejo veljati s 1. januarjem 2011.
5 Stanje elementov sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja: nova pravna ureditev sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja
Potreba po ustvarjanju učinkovitega finančnega instrumenta, ki zagotavlja ustavna jamstva za zaščito zdravja državljanov Ruske federacije, je že dolgo zrela. Prej so strokovnjaki opozorili na potrebo po regulativni ureditvi dejavnosti teritorialnih skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja, pa tudi financiranje ukrepov za zaščito zdravja državljanov na regionalni ravni.
Finančna komponenta zdravstvene oskrbe sama po sebi je pomembno vprašanje, usoda mehanizma obveznega zdravstvenega zavarovanja je odvisna od pravočasne in ustrezne rešitve tega. Ni naključje, da znanstveniki-strokovnjaki postavljajo samo vsebino pravic v izključno odvisnost od višine sredstev. Poleg tega so problemi v organizaciji zdravstvenega sistema že obravnavani v literaturi, zlasti problemi nezadostne zakonske ureditve tega sistema, vključno s pravnim statusom (pooblastili) Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje.
V doktrinarnih študijah se fundacije, vključno z MZZO, imenujejo tako imenovani javni organi, ki niso državni izvršni organi, vendar imajo del svojih pristojnosti v zvezi z določenim krogom oseb. V nekem smislu govorimo o neodvisni pravni osebnosti tovrstnih organizacij, ki ne dovoljuje uvrstitve med organe enotne javnopravne formacije. V takih primerih država za določene namene omeji svoja pooblastila in jim podeli neodvisne organizacije. Posebnost takih pravnih oseb je pretežno javna narava funkcij, ki jih opravljajo, in nalog, ki so jim dodeljene, katerih uspešna izvedba tvori materialno -pravno podlago za učinkovito življenje družbe in države.
K.A. Grave in L.A. Lunts je nekoč upošteval ekonomsko naravo zavarovanja. Pod zavarovanjem v širšem pomenu besede so znanstveniki razumeli predvsem niz ukrepov za ustvarjanje virov materialnih in (ali) denarnih sredstev, zaradi katerih se škoda popravi, obnova izgub v javnem gospodarstvu v primeru naravnih nesreč ali nesreče.
Poseben in zelo pomemben znak ločevanja takšnih institucij je njihova premoženjska izoliranost, relativna avtonomija pri zadevah organiziranja dejavnosti. Ta okoliščina, kot je prikazano zgoraj, izključuje take organizacije iz sistema izvršnih oblasti.
O.V. Gutnikov ponuja opis skladov z značilnostmi, značilnimi za takšno obliko pravne osebe:
ustanove uvrščamo med neprofitne organizacije, tj. si ne morejo prizadevati za glavni cilj svojih dejavnosti pridobivanje dobička in njegovo porazdelitev med ustanovitelje;
fundacije niso pridružene organizacije;
ustanove lahko ustanovijo tako posamezniki in (ali) pravne osebe kot javne osebe;
premoženje sklada, potrebno za uresničevanje zakonskih ciljev sklada, se oblikuje na račun prostovoljnih premoženjskih prispevkov;
ustanove morajo izvajati družbene, dobrodelne, kulturne in druge družbeno koristne namene;
fundacija je dolžna javno opravljati svoje posle;
sklad se lahko likvidira, statut sklada pa se lahko spremeni po posebnem vrstnem redu.
Sklad je pravzaprav agregat premoženja po analogiji s sredstvi skladov (državni zunajproračunski skladi), ki s tega vidika ne dopuščajo obravnave takšnih oblik izvajanja javnih dolžnosti v okviru dejavnosti izvršilne oblasti.
Po mnenju Kh.V. Peshkova, "Zvezni sklad za obvezno zdravstveno zavarovanje (FFOMS) in njegovi teritorialni analogi, natančneje njihovi proračuni, so sestavni del proračunske strukture sodobne ruske države."
Na splošno se zakonodaja, ki uporablja izraz "sklad", pogosto nanaša na sklad in ga razume kot način zbiranja denarnih sredstev za uporabo za vnaprej določene namene. Pravna osebnost v takem mehanizmu zbledi v ozadje ali pa se v ozadju velikega števila norm, ki urejajo oblikovanje socialnih skladov, popolnoma izgubi. V zvezi s tem razvoj neodvisnega zveznega zakona "O državnih socialnih skladih", ki je bil sprejet in začel veljati leta 2012, ni bil videti naključen in povsem logičen.
Vendar pa v skladu s trenutno veljavnimi ustanovnimi dokumenti Zakonodajni sklad Ruske federacije opredeljuje kot specializirano finančno in kreditno institucijo. Treba je opozoriti, da ima Fundacija pooblastila, ki niso izražena v glavnih dokumentih, ki opredeljujejo njene dejavnosti, in so značilna za državni organ, ne za institucijo.
Podobna pooblastila je Skladu dajal tudi zakon o MHI. Sklad zbira in upravlja sklade obveznega zdravstvenega zavarovanja, oblikuje in uporablja rezerve za zagotovitev finančne stabilnosti obveznega zdravstvenega zavarovanja na način, ki ga določi pooblaščeni zvezni izvršni organ.
Takšne sklepe na splošno potrjuje analiza normativnih aktov, ki opredeljujejo seznam njihovih javnih pooblastil, vključno z obveznim skladom za zdravstveno zavarovanje in njegovimi teritorialnimi skladi.
Sklad zlasti vzpostavlja obrazce za poročanje in določa postopek vodenja evidenc ter postopek vodenja evidenc o opravljeni zdravstveni oskrbi za obvezno zdravstveno zavarovanje; spremlja skladnost subjektov obveznega zdravstvenega zavarovanja in udeležencev obveznega zdravstvenega zavarovanja z zakonodajo o obveznem zdravstvenem zavarovanju ter njihovo uporabo sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, vključno z revizijami in revizijami; opravlja računovodske funkcije (vodi register zdravstvenih zavarovanj in zdravstvenih organizacij, strokovnjake za kakovost zdravstvene oskrbe, register zavarovancev).
Pravna narava sredstev, ki jih ustvari država, določa tudi naravo sredstev, ki so priznana kot last države. Posredno ta sklep potrjuje pravni status premoženja teritorialnega sklada ZZZS. Premoženje takega sklada, pridobljeno na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, je državno premoženje ustreznega sestavnega subjekta Federacije in ga uporablja teritorialni sklad na podlagi pravice do operativnega upravljanja.
V literaturi je pripis sredstev sredstev v last države razložen z zasebnopravnim modelom razmerij iz obveznega zavarovanja, ki omogoča privabljanje hčerinskega dolžnika za obveznosti sklada v osebi države. Med drugim Zvezni sklad deluje kot en sam zavarovalnik v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja. Hkrati lahko teritorialni skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja in organizacije zdravstvenega zavarovanja izvajajo določena pooblastila.
Za zaključek je treba povedati, da enotni organizacijski in finančni model obveznega zdravstvenega zavarovanja na vseh ozemljih prispeva k učinkovitosti delovanja celotnega sistema in njegovih elementov. Ob upoštevanju pomena obveznega zdravstvenega zavarovanja se zdi smiselno odločiti o vključitvi zdravstveno zavarovalnih organizacij v sistem socialne zaščite prebivalstva.
3. Obeti za izboljšanje obveznega zdravstvenega zavarovanja
.1 Obeti za razvoj sistema zdravstvenega zavarovanja
V sodobnih razmerah je potreben bistveno nov pristop k organizaciji zdravstvenega varstva, ki vsakemu državljanu zagotavlja pravico do zdravstvene oskrbe, ki ustreza stopnji razvoja države kot celote in njenih posameznih regij. Izvajanje tega pristopa lahko zagotovi sistem zavarovalne medicine.
Kot kažejo svetovne izkušnje, je prehod na zavarovalno medicino nujen v tržnem gospodarstvu in razvoju trga zdravstvenih storitev, saj zagotavlja najprej jamstvo, razpoložljivost in visoko kakovost zdravstvenih storitev (tudi z neizogibnim dvigom cen njih) za splošno populacijo.; drugič, pomaga rešiti problem privabljanja dodatnih finančnih sredstev v zdravstveni sektor.
Dodatni (prostovoljni) sistemi zdravstvenega zavarovanja, če so ustrezno organizirani, ne bodo le izboljšali kakovosti storitev za zavarovance v teh sistemih, ampak bodo tudi prispevali k razvoju zdravstvenih storitev za preostalo prebivalstvo z zbiranjem dodatnih finančnih sredstev v zdravstvenega sistema.
Pomemben argument v prid zdravstvenemu zavarovanju je njegova široka uporaba v razvitih državah sveta, ki zagotavlja visoko raven zdravstvenih storitev različnim kategorijam državljanov.
Uvedba načel zdravstvenega zavarovanja vključuje prehod industrije v tržne odnose, v katerih veljajo strogi gospodarski zakoni. Zato je predpogoj za ta prenos uvedba ekonomskih metod upravljanja v prakso zdravstvenih ustanov.
Družbeno odgovorna konkurenčna medicina je možna le z vzporednim obstojem in razvojem različnih oblik lastništva, oblik in metod organiziranja gospodarskih dejavnosti, upravljanja, virov mehanizmov financiranja zdravstvenih ustanov, pa tudi različnih metod (načrtovanih in tržnih) urejanja procesov v zdravstvenem sektorju. Kot kažejo svetovne izkušnje, je obstoj alternativnih sektorjev v nacionalnem zdravstvenem sistemu osnova in jamstvo za svobodo izbire kraja in delovnih pogojev za medicinske delavce ter seveda razširja pacientovo pravico do svobodne, neodvisne izbire zdravnik, zdravstvena ustanova, vrsta zdravstvenih storitev, v največjem obsegu, ki ustreza njegovim interesom.
Oblikovanje trga zdravstvenih storitev vključuje ustvarjanje pogojev in predpogojev za izvajanje sistema tržnih svoboščin in pravic potrošnikov.
Najpomembnejši problem delovanja trga zdravstvenih storitev je problem oblikovanja mehanizma določanja cen storitev zdravstvenih ustanov. Glavna zahteva mehanizma tržnih cen je prosto oblikovanje cen na podlagi dogovora med proizvajalcem zdravstvenih storitev (prodajalcem) in kupcem. V teh pogojih je treba oblikovati premišljeno državno in regionalno cenovno politiko, pri čemer je treba upoštevati, da lahko umetno zadrževanje, "zamrznitev" cen zdravstvenih storitev privede do zmanjšanja kakovosti in učinkovitosti zdravstvene oskrbe za Prebivalstvo.
Gospodarske preobrazbe, izvedene pri nas, prehod celotnega gospodarstva na tržne odnose, bodo postopoma ustvarile potrebne predpogoje in pogoje za izvajanje glavnih določb reforme industrije. Tako globina in obseg prihajajočih sprememb narekujeta primernost postopnega uvajanja določb novega finančnega modela industrije v zdravstveno prakso in njihovega postopnega razvoja.
.2 Obeti za izboljšanje zakonodaje o obveznem zavarovanju
Glavni cilj državne ureditve ruskega zavarovalnega trga je najprej zaščititi interese zavarovancev in države, kar se lahko izrazi ne le pri spremljanju finančne stabilnosti in plačilne sposobnosti zavarovalnic, temveč tudi pri zagotavljanju stalnih davkov in drugi prihodki iz zavarovalništva.
Zavarovatelji kot predmet regulacije pričakujejo predvsem ne toliko nadzornih dejanj, kot razvoj zavarovalnega trga. Ministrstvo za finance Ruske federacije nadzira zavarovalni trg. Naloge prihodnjega razvoja večine panog, vključno z zavarovalništvom, opravlja Ministrstvo za gospodarski razvoj in trgovino.
Država in zakonodajni organi nameravajo spodbudno vplivati na zavarovalniški trg le, če je to del glavnega cilja - zaščita interesov zavarovancev in državnih interesov. Poleg tega močno vpliva neenotnost nadzornih in razvojnih lastnosti, kljub temu, da nadzorni mehanizmi očitno prevladajo nad spodbujevalnimi. Kljub temu je spodbuden učinek državne ureditve pričakovati.
Kakšne mehanizme imajo oblasti v Rusiji za izvajanje tega procesa? Mehanizmi spodbudnega vpliva države na zavarovalniški trg vključujejo:
zakonodajni razvoj obveznih vrst zavarovanj;
zagotavljanje posebnih davčnih režimov zavarovancem.
Zakonodajni razvoj obveznih vrst zavarovanj kot mehanizma za povečanje kazalnikov zavarovalne dejavnosti je bil med prvimi omenjen v Konceptu za razvoj zavarovalnega trga v Rusiji na srednji rok. Poleg tega njegovo delovanje ni povezano toliko z mehanskim povečanjem prometa v industriji zaradi prisile v zavarovanje, ampak z dostopom zavarovalnic do baze strank in dodatno prodajo prostovoljnih polic zavarovanja. Tipičen primer je obvezno zavarovanje odgovornosti tretjih oseb za lastnike vozil.
Res je, da se v zadnjem času mnogi zavarovalnici sprašujejo, ali bodo lahko preživeli 2-3letno "kritično" obdobje plačil za to vrsto obveznega zavarovanja in ali se to kompenzira z dodatno prodajo polic za prostovoljne vrste z nizkim deležem izgub ( premoženjsko in nezgodno zavarovanje) ...
Dosedanje določanje posebnih davčnih režimov za zavarovalnice predvideva pripis prispevkov za nekatere vrste zavarovanj na nabavno ceno (v celoti za zavarovanje premoženja, v ugotovljenih, očitno nezadostnih, zneskih za osebno zavarovanje in ni predvidenih za zavarovanje odgovornosti) .
Mehanizmi za zagotavljanje davčnih olajšav za posameznike v primeru nabavne police za dolgoročna (pokojninska) življenjska zavarovanja, prostovoljna zdravstvena in druga družbeno pomembna zavarovanja niso razviti. Ni možnosti izbire med obveznim (državnim) in prostovoljnim zdravstvenim in pokojninskim sistemom. Prav v tej smeri zakonodajalci trenutno delajo.
Nedvomno bo proces oblikovanja v veliki meri neodvisnega organa za zavarovalni nadzor v okviru upravne reforme pozitivno vplival na državno ureditev. Tako je možno, da se določanja pravil (določanje zakonov) in nadzor (kazenski pregon) ministrstev in oddelkov, vključno z Ministrstvom za finance Ruske federacije, ločijo. Predvideno je, da se bo Oddelek za zavarovalni nadzor preoblikoval v neodvisno strukturo in verjetno v Ministrstvo za finance.
V skladu z isto upravno reformo se razvija osnutek zakona o samoregulativnih organizacijah, tudi na zavarovalniškem trgu. Vseslovenska zveza zavarovalnic se je zato pripravljena preoblikovati v samoregulativno organizacijo z možnostjo obveznega članstva in razširitve funkcij.
Predvidevalo se je, da bo ta zakon uvedla vlada Ruske federacije, vendar se je izkazalo, da ni pripravljena prenesti nekaterih funkcij na samoregulacijske organizacije. V zvezi s tem je zadnji dan državne dume ta zakon podpisalo in uvedlo več kot petdeset poslancev iz različnih frakcij.
Vseslovenska zveza zavarovalnic meni, da je edina alternativa "zastalim" mehanizmom državne regulacije zavarovalnega trga v Rusiji uvedba mehanizmov samoregulacije.
Glavna prednost mehanizmov samoregulacije je sposobnost razvijanja standardov poklicne kakovosti za opravljanje zavarovalnih storitev in povečanje zaupanja zavarovancev. Poleg tega samoregulacija omogoča prožnejši odziv na potrebe zavarovancev po boljših zavarovalnih storitvah.
Poudarjamo dve novi področji uporabe te regulacijske metode:
Prvič, v Rusiji obstaja več kot 40 vrst obveznega zavarovanja. Hkrati uresničevanje glavnih usmeritev razvoja obveznega zavarovanja, določenih v konceptu, ki vključujejo okrepitev nadzora nad izvajanjem obveznega zavarovanja; uvedba novih vrst obveznih zavarovanj, ustanovitev centraliziranih jamstvenih skladov se zdi zelo problematična.
To je predvsem posledica dejstva, da je vlada Ruske federacije zavrnila zakon "O izvajanju obveznega zavarovanja na ozemlju Ruske federacije", ki mu je bila dodeljena glavna vloga pri urejanju obveznih vrst zavarovanja in v predlogu zakona "O spremembah in dopolnitvah zakona" o organizaciji zavarovalnih poslov v Ruski federaciji "je temu vprašanju namenjen le majhen članek. Vse to vodi do sprememb v pristopu k ureditvi sistema obveznega zavarovanja.
Ustreznost urejanja sistema obveznih vrst zavarovanja določa tudi dejstvo, da Civilni zakonik Ruske federacije pravi, da "so predmeti obveznega zavarovanja, tveganja, iz katerih morajo biti zavarovani, in najnižji znesek zneskov zavarovanja določa zakon. "
In tu zavarovalna skupnost, vključno z zavarovalnim nadzornim organom, pade v pravno kolizijo. Po eni strani lahko vrsto zavarovanja imenujemo obvezno, če o tem obstaja zvezni zakon, trenutno pa obstajajo le 3 vrste: obvezno zdravstveno zavarovanje, obvezno zavarovanje civilne odgovornosti lastnikov vozil in obvezno zavarovanje vojaškega osebja. .
Po drugi strani pa mora več kot 40 vrst zavarovanj, ki jih uvaja „nezavarovalna“ zakonodaja, opredeliti tudi določbe, ki zagotavljajo enake pogoje za izvajanje in jamstva za izvajanje zavarovalnih storitev.
Hkrati je mogoče izhod iz te slepe ulice poiskati s pomočjo mehanizmov samoregulacije. Ureditev sistema obveznega zavarovanja bi morala temeljiti na načelu obveznega članstva v poklicnem združenju zavarovalnic v skladu s standardi poklicne dejavnosti za določeno vrsto zavarovanja.
Vseslovenska zveza zavarovalnic je že predlagala Ministrstvu za finance ustanovitev delovne skupine, ki bi jo sestavljali predstavniki zavarovalne skupnosti in nadzornega organa za vzpostavitev sistema samoregulacije za Ministrstvo za finance za določitev seznama obveznih vrst zavarovanja, ki jih je treba urediti.
Po tem bo na ravni Ministrstva za finance sprejet regulativni dokument, ki bi v skladu z načeli obveznega zavarovanja lahko predpisal zavarovalnice pri izvajanju te vrste obveznega zavarovanja, nujno biti član združenje zavarovalnic, ki ima paket dokumentov, dogovorjenih z ministrstvom za finance o tej vrsti obveznega zavarovanja.
Na podlagi tega uvedba elementov samoregulacije v sektor obveznih zavarovanj omogoča sistematizacijo mehanizma za urejanje več kot štiridesetih vrst obveznega zavarovanja in na najširši možni način zaščito interesov zavarovalne dejavnosti.
Drugič, reforma obveznega zdravstvenega zavarovanja je nepogrešljiva brez oblikovanja poklicnega združenja zavarovalnic z obveznim članstvom. Zaradi posebnosti te vrste zavarovanja so zavarovalnice edine, ki ščitijo interese pacientov (zavarovancev), razvoj enotnih standardov za ugotavljanje kakovosti zavarovalnice pa je preprosto nujen.
Zaključek
Zdravstveno zavarovanje je oblika socialne zaščite interesov prebivalstva pri varovanju zdravja. Zdravstveno zavarovanje na ozemlju Ruske federacije se izvaja v dveh vrstah: obvezno in prostovoljno. Obvezno zavarovanje se izvaja na podlagi zakona, prostovoljno zavarovanje pa na podlagi sporazuma, sklenjenega med zavarovancem in zavarovalnico.
Sistem zdravstvenega zavarovanja temelji na zveznem zakonu Ruske federacije "O obveznem zdravstvenem zavarovanju državljanov v Ruski federaciji". V njem so bili opredeljeni predmeti, predmeti, pogodba o zdravstvenem zavarovanju, pravice državljanov Ruske federacije v sistemu zdravstvenega zavarovanja in zavarovanca, stopnje premij itd.
Obvezno zdravstveno zavarovanje je sestavni del državnega sistema socialne zaščite. Program ZZZ izvajajo skladi zdravstvenega zavarovanja in zdravstvene zavarovalnice.
Glavne težave pri razvoju zdravstvenega zavarovanja so nezadostno financiranje in organizacija porazdelitve finančnih sredstev ter netočen regulativni okvir. Reševanje problemov je mogoče le z natančno usmerjenimi dejanji vlade Ruske federacije, oblikovanjem premišljene reforme na področju socialne zaščite prebivalstva.
V sedanjih razmerah obstajata dva načina za nadaljnji razvoj:
Prvi je zavrnitev poskusa oblikovanja mehanizma socialnega zavarovanja in popoln prehod na model državne socialne varnosti. Prednosti te poti - odgovornost je določena - to je samo izvršilna veja oblasti, število posrednikov v verigi financiranja se zmanjša in pot prehoda sredstev se skrajša. Iz izkušenj drugih držav je očitno, da je državna zdravstvena podpora najcenejša oblika zagotavljanja dostopnosti zdravstvenih storitev za prebivalstvo.
Drugi je oblikovanje mehanizma (in ne oblike) zavarovanja, ki sprva predvideva jasno ločitev zavarovalnih in nezavarovalnih obveznosti, vire financiranja teh obveznosti, organizacijske strukture in odgovornosti med izvršilno vejo in zavarovalnimi institucijami, in vzpostavitev sistema zavarovalne statistike. In predpogoj je umik zavarovalnic iz pristojnosti vlade.
Zdi se, da prva pot zaradi političnih premislekov ne bo sprejeta - domnevna izguba statusa države liberalno -demokratskega tipa.
Druga pot ne bo izvedena zaradi ekonomskih interesov vseh udeležencev sodobne sheme prerazporeditve sredstev. Razlog so finančna sredstva. Za izvajanje zavarovalnega mehanizma so potrebna znatna sredstva: prvič, za plačila brezposelnim, če ne opustiti zamisel o njihovem zavarovanju; drugič, za financiranje vzdrževanja in tehnične opreme celotne državne in občinske mreže zdravstvenih ustanov.
Poleg tega je potrebna resna, konkretna in redna ekonomska utemeljitev zavarovalne stopnje. Po besedah nekdanjega vodje FFOMS V.V. Grishina, mora biti vsaj 8%.
Zakaj še ni izpolnjen? Ker je rezultat takega dela znan. Tarife ne bodo dvigovali, še bolj je ne bodo postavljali ločeno po regijah. Osnovnega programa po obstoječi tarifi ni mogoče izrecno znižati, razen če je iz njega mogoče odstraniti popolnoma stacionarne storitve. Poleg tega bo vest razložila povsem očitno-za nedelujoče (upokojence in otroke) bi moral biti prispevek 20-30% višji kot za zaposlene. Kot že rečeno, tretjina regij niti precej nižje tarife ne plača v celoti.
Za zaključek se vrnimo k problemu izbire - kateri poti slediti, da bi uresničili zajamčeno pravico do dostopnosti in po nižji ceni. Vedno bolj sem prepričan, da je najprimernejša možnost podpora vlade.
Dejstvo je, da je obvezno zdravstveno zavarovanje po mojem mnenju slepa pot za razvoj medicine. Na prvi stopnji njegova uporaba seveda daje zagon razvoju medicinske tehnologije, vendar ima resne negativne plati, ki se kažejo v dolgotrajnem razvoju. Trg zdravstvenih storitev ne bo le spodbudil razvoja novih tehnologij, ampak tudi povpraševanje po njih, kar ni vedno upravičeno. Stroški zdravstvenega varstva bodo še naprej naraščali.
Posebnost "trga zdravstvenih storitev" ne ustreza standardu prostega konkurenčnega trga, za katerega so značilne naslednje značilnosti:
a) problem asimetrije informacij med proizvajalcem in potrošnikom. Obstaja naravni monopol »prodajalca« (zdravnika) tako na poznavanje bolnikovega zdravstvenega stanja kot na načine zdravljenja, t.j. na seznamu zdravstvenih storitev, ki jih potrebuje pacient. Bolnika se lahko zdravi v nedogled, problem "odvečnih" zdravstvenih storitev pa že resno skrbi strokovnjake tistih držav, kjer zavarovanje obstaja že dolgo.
b) problem etičnega reda je v tem, da se zdi, da je Hipokratova prisega že "breme" za zdravniški zbor, zato jo je treba opustiti. Dejstvo, da zavarovalni model v resnici zahteva oceno vrednosti človeškega življenja, je tudi etične narave.
Seznam rabljene literature
1.Ustava Ruske federacije z dne 12. decembra 1993 (ob upoštevanju sprememb, uvedenih z zakoni Ruske federacije o spremembah Ustave Ruske federacije z dne 30. decembra 2008 št. 6-FKZ z dne 30. decembra 2008 Št. 7-FKZ) // ConsultantPlus, 1992-2014.
2.Proračunski zakonik Ruske federacije z dne 31. julija 1998 št. 145-FZ (kakor je bil spremenjen 28. 12. 2013) (s spremembami in dopolnitvami, začel veljati 1. 1. 2014) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Civilni zakonik Ruske federacije (prvi del) z dne 30. novembra 1994 št. 51-FZ (kakor je bil spremenjen 2. novembra 2013) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Zvezni zakon z dne 29. novembra 2010 št. 326-FZ (s spremembami 28. decembra 2013) "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Zvezni zakon z dne 29. novembra 2010 št. 326-FZ (s spremembami 28. decembra 2013) "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Zvezni zakon z dne 29. novembra 2010 št. 326-FZ (s spremembami 28. decembra 2013) "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Zvezni zakon z dne 29. novembra 2010 št. 326-FZ (s spremembami 28. decembra 2013) "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Zvezni zakon z dne 29. novembra 2010 št. 326-FZ (s spremembami 28. decembra 2013) "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Zvezni zakon z dne 29. novembra 2010 št. 326-FZ (s spremembami 28. decembra 2013) "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Zvezni zakon z dne 16.07.1999 št. 165-FZ (kakor je bil spremenjen 28. 12. 2013) "O osnovah obveznega socialnega zavarovanja" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Sklep vlade Ruske federacije z dne 29. julija 1998 N št. 857 (kakor je bil spremenjen 4. februarja 2013) "O odobritvi statuta Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje" // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Odlok vlade Ruske federacije z dne 15.02.2011 št. 74 "O pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja" (ne velja več) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Odlok Vlade Ruske federacije z dne 31. decembra 2010 št. 1227 (kakor je bil spremenjen 26. avgusta 2013) "O posebnostih licenciranja dejavnosti zdravstvenih zavarovalnic na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja in razveljavitvi nekaterih aktov Vlada Ruske federacije "(kakor je bila spremenjena in dopolnjena z veljavo od 21. januarja 2014) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Odredba Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Rusije z dne 21.01.2011 št. 15n (kakor je bila spremenjena 7. 10. 2013) "O odobritvi vzorčnih predpisov o teritorialnem skladu obveznega zdravstvenega zavarovanja" (registrirano na Ministrstvu za pravosodje Rusija 02.02.2011 št. 19661) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Odredba vlade Ruske federacije z dne 17. novembra 2008 št. 1662-r (revidirana 8. avgusta 2009) "O konceptu dolgoročnega družbeno-ekonomskega razvoja Ruske federacije za obdobje do leta 2020" (skupaj s Koncepcijo dolgoročnega družbeno-ekonomskega razvoja Ruske federacije za obdobje do leta 2020 ") // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Kolokolov G.R., Makhonko N.I. Zdravstveno pravo: Učbenik. dodatek. M.: Dashkov in Co, 2011.
.Gerasimenko L.V. Nekateri predpogoji za pravni status zavarovalnice za zdravstveno zavarovanje // Družba in pravo. 2011. št.3. Str. 12.
.Kotler F. Osnove trženja. M.: Napredek, 2012 S. S. 638.
.Kapranova S.Yu. Zavarovanje civilne odgovornosti izvajalca zdravstvenih storitev: Povzetek avtorja. dis…. Kand. jurid. znanosti. SPb., 2014.
.Z. V. Kameneva O pravni naravi odnosov pacientov z zdravniškimi organizacijami // Zagovornik. 2013. št.12. S. 38 - 41.
.Belov V.A. "Bolno" vprašanje: civilnopravni odnosi z zdravniškimi organizacijami // Zakonodaja. 2013. št.11. S. 6 - 12.
.Andreev Yu. Plačane zdravstvene storitve. Pravna ureditev in sodna praksa. M., 2012.S. 127.
.Vronskaya M.V. Inštitut za pravico do zdravstvenega varstva v sistemu socialne zaščite državljanov Ruske federacije // Socialno in pokojninsko pravo. 2011. št.2.
.Sergeev Yu.D., Grigoriev Yu.I., Grigoriev I.Yu. Sistemska analiza na področju medicinskega prava // Medicinsko pravo. 2012. št. 4.
.N. V. Putilo Zakonodaja subjektov Ruske federacije o zdravstvenem varstvu // Journal of Russian law. 2012. št.2.
.Belykh V.S., Krivosheev I.V. Zavarovalno pravo. M., 2013.
.Suvorov M.D. O zasebnopravni naravi zavarovalnice // Jurisprudence. 2013. št.4. Str. 135.
.Stetsenko V.Yu. Javnopravni okvir za ureditev zdravstvenega sektorja v sodobni Ukrajini // Upravno pravo in proces. 2013. št.3.
.Yampolskaya Ts.A. O teoriji upravne pogodbe (namesto revizije) // Sovjetska država in pravo. 2012. št. 10. Str. 134.
.Samoshkin A. Obvezno zdravstveno zavarovanje. Načini posodobitve [Elektronski vir] // URL: http://www.kreml.org.
Potrebujete pomoč pri raziskovanju teme?
Naši strokovnjaki vam bodo svetovali ali nudili poučevanje o temah, ki vas zanimajo.
Pošljite zahtevo z navedbo teme zdaj, da se pozanimate o možnosti pridobivanja posveta.
Zdravstveno zavarovanje v Ruski federaciji- oblika socialne zaščite interesov prebivalstva pri varovanju zdravja. 5
V pogojih licenciranja zavarovalnih dejavnosti na ozemlju Ruske federacije koncept zdravstvenega zavarovanja opredeljena kot "sklop vrst zavarovanj, ki določajo obveznosti zavarovalnice, da izvede zavarovalna plačila (izplačila zavarovalnega kritja) v višini delnega ali celotnega nadomestila za dodatne stroške zavarovanca, ki jih je povzročil zavarovanec zaradi zdravstvenih zavodov za zdravstvene storitve, vključene v program zdravstvenega zavarovanja. "
Namen zdravstvenega zavarovanja je državljanom Ruske federacije v primeru zavarovalnega dogodka zagotoviti zdravstveno oskrbo na račun zbranih sredstev in financirati preventivne ukrepe. 6
Na ozemlju Ruske federacije imajo osebe brez državljanstva ali tuji državljani, ki stalno prebivajo v Rusiji, enake pravice in obveznosti v sistemu zdravstvenega zavarovanja kot državljani Ruske federacije.
Zdravstveno zavarovanje na ozemlju Ruske federacije se izvaja v dveh vrstah: obvezno in prostovoljno. Obvezno zavarovanje se izvaja na podlagi zakona, prostovoljno zavarovanje pa na podlagi sporazuma, sklenjenega med zavarovancem in zavarovalnico. Vsaka od teh oblik zavarovanja ima svoje značilnosti.
Razlike med obveznim zdravstvenim zavarovanjem (MHI) in prostovoljnim zdravstvenim zavarovanjem (VHI) so naslednji:
1. Obveznost zavarovanja po DZI izhaja iz zakona, v skladu z VHI pa temelji le na pogodbenih razmerjih, kar pa ne izključuje potrebe po izvajanju DZZ s sklenitvijo zavarovalne pogodbe med zavarovancem in zavarovalnico (člen 936 Civilnega zakonika Ruske federacije, del 2).
2. Glavna razlika med DZZ in VZI je na področju odnosov, ki nastanejo med njunimi subjekti pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe na račun zavarovalnih skladov. Če se obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja zaradi zagotavljanja socialnih interesov državljanov, delodajalcev in interesov države, potem se prostovoljno zdravstveno zavarovanje izvaja le zaradi zagotavljanja socialnih interesov državljanov (posameznikov ali kolektiv) in delodajalcev. .
3. Iz prejšnje razlike izhaja zlasti razlika v tem, kdo so zavarovalnice za obvezno zdravstveno zavarovanje in prostovoljno zdravstveno zavarovanje: po obveznem zdravstvenem zavarovanju - to so izvršni organi in delodajalci, po prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju - državljani in delodajalci.
4. Odnosi v okviru ZMZ se, tako kot MZI, nanašajo na socialno zavarovanje, ki si prizadeva za organizacijo in financiranje zagotavljanja zdravstvene oskrbe zavarovanemu kontingentu določenega obsega in kakovosti, vendar v okviru programov VHI (tabela 3.1).
Tabela 3.1 Glavne razlike med sistemi prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja in obveznega zdravstvenega zavarovanja
|
PROSTORSKO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE |
OBVEZNO ZAVAROVANJE ZDRAVJA |
|
Vrsta finančne in poslovne dejavnosti, povezane z osebnim zavarovanjem. |
Del državnega sistema socialnega zavarovanja. |
|
Posamezno in kolektivno prostovoljno zavarovanje. |
Obvezno splošno zavarovanje. |
|
Zavarovatelji - pravne in fizične osebe. |
Zavarovani - delodajalci, država (lokalni in izvršni organi). |
|
Izvaja se na račun zavarovalnih premij delodajalcev ali osebnih sredstev državljanov. |
Za delovno aktivne prebivalce se izvaja na račun prispevkov, ki jih podjetja obvezno odštejejo. Za nedelujoče prebivalstvo se izvaja na račun ustreznih proračunov oblasti vladne in lokalne administracijo. |
|
Program zavarovanja (seznam storitev) se določi s sporazumom med zavarovalnico in zavarovancem. Državljanom zagotavlja dodaten obseg zdravstvenih storitev, ki presega tiste, ki jih določajo programi obveznega zdravstvenega zavarovanja. |
Program zavarovanja (zajamčeni minimum storitev) določajo sredstva teritorialnih skladov MHI, potrjujejo pa ga organi državne uprave sestavnega subjekta Federacije, Zvezni sklad MHI. Zagotavlja vsem državljanom Ruske federacije enake možnosti za zdravstveno oskrbo. |
5. Zaradi zgoraj navedenega, ki si prizadevajo za skupne cilje in imajo skupni predmet zavarovanja - DZZ in VHI se po zavarovalnih subjektih bistveno razlikujejo - imajo različne ne le zavarovance, ampak tudi zavarovalnice. Za VHI so to nevladne organizacije, ki imajo kakršno koli organizacijsko in pravno obliko, za OMS so to državne organizacije.
6. Obvezno zdravstveno zavarovanje in ZMZ se razlikujejo tudi po viru sredstev. VHI ima osebne dohodke državljanov ali dohodek organizacij, MHI pa ima pristojbine in davke.
Med mehanizmi pravne ureditve je na primer veliko razlik, naštete pa so bile le najosnovnejše.
Zdravstveno zavarovanje v Ruski federaciji je urejeno:
Civilni zakonik Ruske federacije, del II z dne 26.01.1996. (kakor je bilo spremenjeno 02.02.2006);
Davčni zakonik Ruske federacije (drugi del) (kakor je bil spremenjen 31. 12. 2001);
Zakon "O organizaciji zavarovalnih poslov v Ruski federaciji" z dne 27.11.97. (s spremembami 21. julija 2005);
Zakon "O zdravstvenem zavarovanju državljanov v Ruski federaciji" z dne 28.06.91 (s spremembami 23. 12. 2003);
"Osnove zakonodaje Ruske federacije o varovanju javnega zdravja" z dne 02.02.2006;
drugi posebni predpisi.
Obvezno zdravstveno zavarovanje
V obveznem zdravstvenem zavarovanju so njegove glavne teme:
Zavarovanec ali državljan;
Organizacija zdravstvenega zavarovanja (zavarovalnica);
Zdravstvene ustanove;
Zavarovan;
Zvezni in teritorialni skladi MHI.
TO zavarovane osebe so osebe, za katere je zagotovljeno zdravstveno zavarovanje. Takšne osebe, na primer v Rusiji, so državljani Ruske federacije, ki delajo in ne delajo, pa tudi tuji državljani in osebe brez državljanstva, ki delajo po pogodbah o zaposlitvi, osebe, ki si samostojno zagotavljajo delo. Ko nastopi zavarovalni primer, se jim na račun zavarovalnih sredstev zagotovijo zdravstvene storitve.
Trenutno v OMS zavarovalnice so zdravstvene zavarovalne organizacije (SUT) , ki so pravne osebe, ki izvajajo zdravstveno zavarovanje in imajo državno dovoljenje (licenco) za pravico do zdravstvenega zavarovanja. So neodvisni gospodarski subjekti katere koli oblike lastništva.
Zavarovalna zdravstvena organizacija opravlja: plačevanje in plačevanje zdravstvenih storitev zdravstvenim ustanovam, organizacijo neposrednega nadzora nad obsegom in kakovostjo zdravstvenih storitev, zaščito pravic in interesov svojih strank, zagotavljanje izdaje in računovodstvo zavarovalnih polic.
Udeleženci zavarovalnega procesa v sistemu ZZZ so tudi zdravstvene ustanove ... Tisti v sistemu CHI so licencirane zdravstvene in preventivne ustanove, raziskovalni in zdravstveni inštituti, druge ustanove, ki nudijo zdravstveno oskrbo, pa tudi osebe, ki izvajajo zdravstvene dejavnosti, tako individualno kot kolektivno.
Zavarovana lahko obstajajo posamezni državljani, ki plačujejo prispevke za zavarovanje iz osebnih zaslužkov v sklade obveznega zdravstvenega zavarovanja. To velja tako za zaposlene kot za druge kategorije prebivalstva (samozaposlene, samostojne podjetnike itd.) V tem primeru sta zavarovanec in zavarovanec združena v eni osebi.
Država deluje tudi kot zavarovanec. To vlogo opravlja, prvič, s prispevki za zaposlene v podjetjih v državni lasti, drugič pa deluje kot plačnik prispevkov za zavarovanje za nedelujoče prebivalstvo.
Zvezni sklad za obvezno zdravstveno zavarovanje (FFOMS) je neodvisna državna neprofitna finančna in kreditna institucija, odgovorna zveznim vladnim organom. Proračun sklada in poročilo o njegovem izvajanju letno potrjuje zvezna skupščina Ruske federacije.
Finančna sredstva sklada so oblikovana iz:
Enotni socialni davek v smislu sredstev enotnega socialnega davka v višini 1,1% sklada plač;
Prispevki teritorialnih skladov DZZ za izvajanje skupnih programov;
Sredstva iz zveznega proračuna za izvajanje republiških programov obveznega zdravstvenega zavarovanja;
Dohodek iz uporabe začasno prostih sredstev sklada z dajanjem teh sredstev na bančne depozite in v visoko likvidne državne vrednostne papirje.
TO funkcije zveznega skladaOMS se nanašajo:
Izenačevanje pogojev za delovanje teritorialnih skladov ZZZ za zagotovitev financiranja ZZZ z zagotavljanjem finančne pomoči;
Financiranje ciljnih programov v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja;
Odobritev vzorčnih pravil za obvezno zdravstveno zavarovanje državljanov;
Razvoj regulativnih dokumentov;
Sodelovanje pri razvoju osnovnega programa obveznega zdravstvenega zavarovanja za celotno ozemlje Ruske federacije;
Sodelovanje pri organizaciji teritorialnih skladov DZZ;
Mednarodno sodelovanje na področju zdravstvenega zavarovanja;
Izvajanje finančnih in kreditnih dejavnosti za izpolnjevanje nalog financiranja DZZ;
Izvajanje raziskovalnega dela in usposabljanje specialistov za obvezno zdravstveno zavarovanje.
Teritorialni sklad CHI (TFOMI) so ustanovljene na ozemljih sestavnih subjektov Ruske federacije, so neodvisne državne neprofitne finančne in kreditne institucije in so odgovorne ustreznim predstavniškim in izvršnim organom. Finančna sredstva TFOMI so v državni lasti, niso vključena v proračune, druga sredstva in niso predmet umika. Nastanejo zaradi:
Enotni socialni davek v smislu obveznega zdravstvenega zavarovanja v višini 2,0% sklada plač;
sredstva, predvidena v proračunih sestavnih subjektov Ruske federacije za obvezno zdravstveno zavarovanje nedelujočega prebivalstva (ni tarif ali standardov);
dohodek, pridobljen z uporabo začasno prostih sredstev z vlaganjem v bančne depozite in državne vrednostne papirje;
sredstva, zbrana zaradi regresnih terjatev do zavarovancev, zdravstvenih ustanov in drugih subjektov;
sredstva, prejeta od uporabe finančnih sankcij zavarovancem zaradi kršitve postopka plačila zavarovalnih premij.
Glavna naloga teritorialnih skladov MHI je zagotoviti izvajanje MHI na vsakem ozemlju sestavnih enot Ruske federacije na načelih univerzalnosti in socialne pravičnosti. TFOMI je zadolžen za glavno delo za zagotovitev finančnega ravnovesja in trajnosti sistema CHI.
Plačniki prispevkov - zavarovalnice (delodajalci, lokalne uprave) sklenejo pogodbe o zdravstvenem zavarovanju z organizacijami zdravstvenega zavarovanja. Zavarovalna zdravstvena organizacija sklene pogodbe z zdravstvenimi ustanovami po svoji izbiri za zagotavljanje zdravstvenih storitev zavarovancem. Če ima zavarovalnica: a) licenco, b) pogodbe, sklenjene z zavarovalnicami delovnega in (ali) neradnega prebivalstva, in c) pogodbe z ponudniki storitev (zdravstvenimi ustanovami). Teritorialni sklad za obvezno zdravstveno zavarovanje ji na podlagi pogodbe o skrbniškem upravljanju nakaže sredstva v znesku, sorazmernem s številom zavarovanih državljanov.
Tako se oblikuje sistem medsebojno povezanih pogodb, sklenjenih v interesu in v korist zavarovanih državljanov: zavarovalnice<=>SUT,SUT<=>Teritorialni sklad, SMO<=>jazzdravstvene ustanove.
Po navedbah osnovni program CHI RF državljanom je zagotovljeno:
Nudenje primarne zdravstvene oskrbe, vključno z nujno medicinsko oskrbo;
Diagnostika in zdravljenje ambulantno (vključno z nujno in prvo pomočjo);
Izvajanje ukrepov za preprečevanje bolezni;
Stacionarna pomoč.
Obseg in pogoji zdravstvene oskrbe so določeni s teritorialnimi programi obveznega zdravstvenega zavarovanja. Plačilo potrebnih zdravil in medicinskih izdelkov v bolnišnici ter pri zagotavljanju nujne in nujne medicinske pomoči se izvaja na račun zavarovalnih premij za obvezno zdravstveno zavarovanje, v ambulantah pa na račun osebnih sredstev državljanov.
V skladu s standardno pogodbo o obveznem zdravstvenem zavarovanju zavarovalnica prevzame plačilo zdravstvenih in drugih storitev, ki jih državljanom nudi v višini, določeni s programom zavarovanja; vsakemu zavarovaniku izda polico zdravstvenega zavarovanja (osebno izkaznico) uveljavljene oblike s priloženim programom zavarovanja in seznamom zdravstvenih ustanov, ki bodo opravljale storitve, določene v programu. Polica zdravstvenega zavarovanja velja na celotnem ozemlju Ruske federacije. Najvišja odgovornost zavarovalnice za individualno tveganje (stroški zdravstvene oskrbe, ki je bila določeni osebi zagotovljena v času trajanja pogodbe) ni določena.
Če zavarovancem ni mogoče zagotoviti ustrezne pomoči in v okviru programov obveznega zdravstvenega zavarovanja, je zdravstvena ustanova na lastne stroške dolžna pacientu zagotoviti potrebno pomoč v drugi ustanovi z obvestilom zdravstveno zavarovalno organizacijo.
Če je treba pacientu zagotoviti zdravstvene storitve, za katere ta ustanova nima dovoljenja, je dolžna organizirati prenos pacienta na stroške zavarovalnice v drugo ustanovo, ki ima ustrezno licenco.
Prostovoljno zdravstveno zavarovanje
Zakon Ruske federacije "O zdravstvenem zavarovanju državljanov Ruske federacije" kot predmet prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja opredeljuje tveganje, povezano s stroški zdravstvene oskrbe v primeru zavarovanega dogodka. « Hkrati zakon določa, da prostovoljno zdravstveno zavarovanje "državljanom ponuja dodatne zdravstvene storitve in druge storitve, ki presegajo tiste, ki jih določajo programi obveznega zavarovanja".
VHI objekti obstajata dve skupini zavarovalnih tveganj:
1) nastanek stroškov zdravstvenih storitev za obnovo zdravja, rehabilitacijo, oskrbo;
2) izguba dohodka zaradi nezmožnosti opravljanja delovnih dejavnosti, tako med boleznijo kot po njej ob nastopu invalidnosti.
Tako je zakonodaja Ruske federacije omejila predmet zdravstvenega zavarovanja le na povračilo stroškov zdravstvene oskrbe.
Z ekonomskega vidika je VHI mehanizem za nadomestilo državljanom stroškov in izgub, povezanih z začetkom zavarovalni primer - (v VHI) pritožba zavarovane osebe v zdravstveno ustanovo (zdravnika) za medicinsko pomoč. Zavarovani primer se šteje za poravnan, ko iz zdravstvenih razlogov izgine potreba po nadaljnjem zdravljenju.
V primeru prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja zavarovalnica ne izvaja denarnih plačil neposredno zavarovancem ali osebi, ki jo je ta določil (tako kot pri zavarovanju premoženja), ampak le plačuje storitve zdravstvenih organizacij.
Zavarovana v primeru prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja delujejo posamezniki, ki so civilno sposobni in / ali podjetja, ki zastopajo interese državljanov.
V skladu z zakonodajo lahko prostovoljno zdravstveno zavarovanje izvajajo tako specializirane zdravstvene zavarovalnice kot podjetja, ki imajo dovoljenje za izvajanje različnih vrst zavarovanj, tudi zdravstvenih. Mehanizem izvajanja ruskega modela prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja je prikazan na sliki v Dodatku 12.
Zavarovalnice, ki delujejo na prostovoljnem trgu zdravstveno zavarovanje, lahko razdelimo v tri skupine.
Prva skupina : hčerinske družbe velikih finančnih in industrijskih gospodarstev. Njihova glavna naloga je organiziranje zdravstvenih storitev za matično strukturo in njena povezana podjetja. Praviloma ti zavarovalniki delujejo v regijah, v skladu z geografsko podobo ustanoviteljev. Svoje storitve ponujajo tudi svojim partnerjem in drugim podjetjem, ki delujejo v teh regijah. Pogosto se te družbe zatečejo k zavarovanju vračila, ko del zavarovalnih premij, nepotrošenih za opravljanje zdravstvenih storitev, zavarovatelj vrne na tekoči račun zavarovanca ob koncu pogodbe.
V prvo skupino spadajo skoraj vsi vodilni: Gazprommedstrakh in Sogaz (ustanovil ga je Gazprom), zavarovalnica Sibirija, ki ima partnerske odnose z NK Slavneft, ter družbe Medved LK in LUKOIL, ki so del zavarovalne skupine LUKOIL. ", Zavarovalnice" Progress-Garant «(NK» YUKOS «),» Interros-Soglasie «(holding» Interros «),» Energogarant «, ki tradicionalno zavaruje regionalna energetska podjetja in podjetja blizu elektroenergetike. Med zavarovalnicami na moskovskem trgu za prostovoljno zdravstveno zavarovanje na podlagi tveganja so Interros-Soglasie, Progress-Garant in Sibirija.
Druga skupina zastopajo podjetja, ki delujejo v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja in na njihovi podlagi gradijo svojo tržno politiko. Ime, znano potencialnim zavarovalnicam, zmožnost usklajevanja finančnih tokov po kanalih CHI in VHI ter vzpostavljeni odnosi z vodilnimi klinikami in bolnišnicami tem zavarovalnicam omogočajo, da prevzamejo vodilne položaje v VHI. Najprej so med takšnimi podjetji MAKS, ROSNO in Spasskiye Vorota.
Tretja skupina - to so podjetja, osredotočena izključno na tržno stranko. Delajo samo s tistimi strankami, ki jih je pritegnil kompetenten marketing. V vsakem od teh podjetij lahko kupite katerega od obstoječih zavarovalnih programov na trgu, ki ponujajo ambulantno, stacionarno ali rehabilitacijsko zdravljenje. Med take zavarovalnice spadajo vodilne ruske univerzalne zavarovalnice: Ingosstrakh, RESO-Garantia, Renaissance Insurance itd.
Zavarovalnice izvajajo programe prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja na podlagi pogodb o opravljanju zdravstvene oskrbe, s katerimi sklenejo zdravljenje in profilaktične ustanove ne glede na obliko lastništva ali pri zasebnih delavcih. Hkrati se na pogodbeni podlagi lahko vključijo vse zdravstvene, socialne in zdravstvene ustanove (ustanove), ki imajo dovoljenje za opravljanje zdravstvenih dejavnosti, z določitvijo plačila za posebne zdravstvene storitve. Tarife za zdravstvene in druge storitve VHI se odobrijo s sporazumom med zdravstveno zavarovalnico in zdravstveno ustanovo.
Zdravstveno-profilaktične ustanove, pa tudi v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja, v skladu s pogodbo, nosijo upravno, gospodarsko in druge vrste odgovornosti, določene z rusko zakonodajo, za čas, obseg in kakovost zdravstvenih storitev, ki jih opravljajo. V primeru neupoštevanja zdravstvenih in ekonomskih standardov s strani zdravstvene in profilaktične ustanove ali druge zdravstvene organizacije ima zavarovalnica pravico, da delno ali v celoti ne plača stroškov zdravstvenih storitev.
Pravila za prostovoljno zdravstveno zavarovanje razvijajo zavarovalnice posamično, potrdi jih nadzorni organ za zavarovanje (FSIS) in so nepogrešljiv pogoj za sklepanje pogodb VHI.
Če pravila VHI označujejo ekonomske in pravne vidike vrst zdravstvenega zavarovanja, ki jih ponuja zavarovalnica, potem NS VHI programi vsebujejo:
Seznam zdravstvenih storitev, ki jih krije zavarovanje;
Obseg zavarovalnih zneskov, v okviru katerih je mogoče skleniti zavarovalno pogodbo;
Meje odgovornosti zavarovalnice po vrsti zdravstvenih storitev;
Možnosti, ki označujejo višino dodatne zavarovalne premije;
Lestvica zavarovalnih premij, ki ustreza lestvici zavarovalnih zneskov;
Seznam zdravstvenih ustanov, ki služijo temu programu;
Zavarovalna doba.
Odvisno od zavarovalno kritje razlikovati med:
Zavarovanje celotnih zdravstvenih stroškov;
Delno zavarovanje zdravstvenih stroškov;
Zavarovanje stroškov samo za eno tveganje.
Celotno zdravstveno zavarovanje zagotavlja jamstvo za kritje stroškov ambulantnega in bolnišničnega zdravljenja. Za razliko od polnega delnega zavarovanja krije stroške ambulantnega zdravljenja, bolnišničnega zdravljenja ali specializiranega zdravljenja (zobozdravstvo, zdraviliško zdravljenje itd.) Po izbiri zavarovanca.
Po vrstah uporabljenih zavarovalnih stopenj zdravstveno zavarovanje je razvrščeno na naslednji način:
Celotna (kombinirana) tarifa;
V višini z lastno udeležbo zavarovanca;
po stopnji z omejitvijo odgovornosti zavarovalnice;
Polno zavarovanje predpostavlja, da zavarovanec plača premijo za garancijo za kritje vseh stroškov ambulantnega in / ali bolnišničnega zdravljenja, vključno z dodatnimi plačili za izbrane možnosti.
Zavarovanje na podlagi lastne udeležbe zavarovanca pomeni odbitek, odvisno od tega, kateri zdravstveni stroški so pokriti bodisi od zneska, določenega v pogodbi, bodisi za vsak zavarovalni primer, zavarovanec samostojno plača del stroškov zdravljenja, dogovorjenih z zavarovalnico.
Tarife z mejo odgovornosti dovolijo zavarovalnici, da omeji svojo udeležbo pri kritju zdravstvenih stroškov zavarovancev v znesku, za katerega lahko zavarovanec plača premijo in ki ustreza njegovim potrebam. Leemoja odgovornost lahko namestite na tri načine:
Dogovorjen je znesek zavarovalnega kritja za leto, v okviru katerega zavarovalnica plača zdravstvene stroške zavarovane osebe;
Omejitve pokritosti so določene za nekatere vrste zdravstvenih storitev;
Določa se delež zavarovatelja pri kritju zdravstvenih stroškov zavarovanca.
Popolna pokritost VHI jamči plačilo naslednjih stroškov:
stroški, povezani z ambulantnim zdravljenjem, vključno z: zdravniško pomočjo (obiski zdravnika, pregledi, posveti s specialistom, ambulantno izvajanje operacij); laboratorijske analize in diagnostika; zdravila; zdravila drugačne narave (fizioterapija, masaža, optika, proteze, aparati za analizo, stimulacija srca, invalidski vozički itd.);
stroški, povezani s stacionarnim zdravljenjem: zdravstvena oskrba, vključno z operacijami, dostava v kliniko, bivanje v bolnišnici, stroški diagnostike, zdravil in drugih potrebščin.
stroški zobozdravstvenih storitev.
V zavarovalnih pravilih VHI, podobno kot druge vrste zavarovanj, določa standardni niz izjem iz zavarovalnega kritja Jaz sem ... Zavarovalnica ne vloži zavarovalnine, če:
Bolezen je bila posledica nesreče zaradi vojaškega delovanja ali služenja vojaškega roka;
Bolezen je nastala kot posledica namernih dejanj zavarovanca;
Zdravljenje je potekalo po metodah, ki jih uradna medicina ne priznava, ali v klinikah, ki nimajo uradne akreditacije ali licence;
Bolezen ali poškodba sta bila posledica poskusa samomora;
Bolezen ali poškodba je bila posledica zastrupitve z alkoholom, drogami ali strupenimi snovmi.
V Rusiji so lahko standardni programi zavarovanja VHI, ki vključujejo zgornje kombinacije zdravstvenih storitev (ali tveganj):
Z možnostjo brezplačnih obiskov zavarovancev v kateri koli zdravstveni ustanovi od vseh, ki so vključeni v program (tako imenovana omrežna storitev);
Z obiskom zdravstvenih ustanov, vključenih v program omrežnih storitev, le v smeri »osebnega zdravnika«;
Z navezanostjo na določeno zdravstveno ustanovo (tako imenovani program upravljane oskrbe).
Po navedbah člen 255 Davčnega zakonika Ruske federacije (poglavje 25), z veljavnostjo 1. januarja 2002 se lahko zavarovalne premije za prostovoljno zdravstveno zavarovanje delavcev izvzamejo iz obdavčljive osnove za davek na dohodek (vključene v stroške izdelkov, del, storitev) v višini 3% zneska stroškov dela pri podjetje.
Na podlagi Davčnega zakonika Ruske federacije (drugi del), čl. 238, klavzula 7 "enotni socialni davek se ne obračuna od zavarovalne premije, plačane po pogodbi o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju".
V skladu s 5. odstavkom 213. člena Davčnega zakonika se pri določanju davčne osnove za dohodnino določi znesek zavarovalnih premij po pogodbah o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, ki zavarovancem plačujejo zdravstvene stroške zavarovancem, pod pogojem, da obstaja niso plačila zavarovanim posameznikom, se ne upoštevajo.
