Cele mai importante elemente ale mecanismului financiar al CHI în Federația Rusă sunt:
Obligatoriu cerinţă pentru toate programele teritoriale - o listă de boli, tipuri și volum de îngrijiri medicale în programul CHI teritorial nu poate fi mai puțin decât în programul de bază. Ele pot fi ajustate doar în funcție de raportul în populație a diferitelor grupuri de sex și vârstă ale populației, răspândirea morbidității, zona climatică etc. În același timp, metodologia de luare în considerare a specificului teritorial este în curs de dezvoltare pentru regiuni de către structurile de conducere federale și, de asemenea, este (conform experienței ultimilor ani) în curs de ajustări.
Volum suplimentar asistența medicală în programe teritoriale este permisă, cu condiția ca acestea să fie finanțate de la bugetul regional.
Guvernul Federației Ruse are dreptul, la aprobarea programului de bază CHI, să stabilească o listă suplimentară de boli și afecțiuni incluse în program. De exemplu, în 2012, subiecții Federației Ruse, la determinarea cuantumului sprijinului financiar pentru programele teritoriale CHI recomandat:
Dacă costă 1,0, această componentă este necesară pentru fiecare pacient, dacă 0,1 - pentru fiecare zecime, dacă 0,01 - pentru unul din o sută etc.
Pe baza costului serviciilor, prețurilor pentru medicamente și alte componente ale tratamentului, se calculează costul standardului, adică costul mediu al tratării unui caz de boală. Cunoscând rata de incidență a unui anumit tip de boală (patologie), este posibil să se calculeze costul tratării tuturor pacienților atât pentru țară în ansamblu, cât și pentru o anumită regiune.
Costul total al îngrijirii medicale, calculat pe baza standardelor stabilite și calculat ținând cont de statisticile medicale, determină costul total al tuturor tipurilor de îngrijiri medicale oferite rușilor. Standardele sunt folosite pentru a justifica costul unui anumit serviciu medical pentru a plăti organizația sa medicală care funcționează în sistemul CHI. Standardele sunt importante ca bază pentru cerințe uniforme pentru calitateîngrijire medicală.
Autoritățile de stat ale unei entități constitutive a Federației Ruse au dreptul de a stabili standarde regionale de îngrijire medicală la nivel nu mai puțin standardele federale de îngrijire. În același timp, depășirea standardului poate fi justificată doar în cazuri excepționale având în vedere:
Pentru fiecare unitate a unității medicale, standardele determină normele de dotare cu echipament medical, precum și tabelul de personal. Astfel, procedurile de acordare a îngrijirilor medicale servesc drept linii directoare pentru dezvoltarea fiecărui serviciu medical de specialitate, precum și criterii de autorizare a activităților medicale ale unităților medicale, posibilitatea admiterii acestora pentru a acorda anumite tipuri de îngrijiri medicale.
Procedurile pentru furnizarea de îngrijiri medicale sunt dezvoltate și aprobate de autoritatea federală (Ministerul Sănătății al Rusiei). Iar procedura de organizare și monitorizare a volumului, calendarului, calității și condițiilor de acordare a asistenței medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii este reglementată prin ordinul asigurării medicale obligatorii FF.
Regulile de asigurare medicală obligatorie reglementează raporturile juridice dintre subiecții și participanții la asigurarea medicală obligatorie și stabilesc procedurile pentru:
Pentru a coordona procedura de implementare a tuturor obligațiilor în domeniul CHI la nivelul subiecților Federației Ruse, au fost create Comisii pentru elaborarea unui program teritorial pentru CHI.
Comisia este formată din reprezentanți ai autorității executive a entității constitutive a Federației Ruse și toți participanții la sistemul CHI: fondul teritorial, HMO și organizații medicale, organizații non-profit profesionale medicale sau asociațiile acestora (uniunile) și sindicatele din lucrătorii medicali sau asociațiile (asociațiile) acestora care își desfășoară activitatea pe teritoriul supus Federației Ruse.
Funcția principală a Comisiei este de a coordona activitățile participanților CHI care iau decizii privind programele teritoriale de garanții de stat (TPSG). Comision:
Atunci când elaborează un program teritorial, Comisia ia în considerare standardele de îngrijire medicală, caracteristicile compoziției de sex și vârstă a persoanelor asigurate, nivelul și structura incidenței populației unei entități constitutive a Federației Ruse în conformitate cu mediile medicale. statisticile, caracteristicile climatice și geografice ale unei entități constitutive a Federației Ruse, accesibilitatea la transport a organizațiilor medicale, echilibrul volumului asistenței medicale și sprijinul financiar al acesteia.
4. Standard federal pe cap de locuitor al costurilor financiare pentru îngrijirea medicală gratuită per persoană pe an. Aceasta este o estimare care ar trebui determinată ca coeficientul dintre suma planificată de finanțare pentru Programul de garanție de stat împărțită la populația totală a țării. Volumul planificat trebuie să prevadă un volum echilibrat și necesarul de resurse, în funcție de nevoile populației și de posibilitatea (gradul) de satisfacere a acesteia.
Finanțarea totală a Programului- aceasta este suma fondurilor aprobate în bugetul consolidat al țării pentru Programul de garanții de stat a asistenței medicale gratuite și suma planificată a primelor de asigurare pentru CHI pentru anul următor. Ultima componentă determină volumul și ponderea finanțării Programului de asigurări obligatorii de sănătate de bază în Programul de garanții de stat.
5. Sistem de finanțare cu un singur canal presupune punerea în comun și utilizarea țintită a tuturor fondurilor destinate finanțării serviciilor medicale în cadrul Programului CHI de bază în TF CHI. Din CHI TF, prin sistemul HMO, organizațiile medicale sunt finanțate pentru serviciile medicale oferite cetățenilor asigurați. Un sistem de finanțare cu un singur canal este o verigă cheie în construirea unui sistem de management centralizat în asistența medicală a țării.
Odată cu introducerea asigurării medicale obligatorii în țară, practica mișcării separate a resurselor financiare s-a dezvoltat pentru a compensa organizațiile medicale pentru costurile serviciilor medicale de asigurare medicală obligatorie. Fondurile de asigurări ale angajatorilor pentru angajați și plățile parțial pentru cetățenii nemuncitori din bugetele regionale au fost concentrate în TF CHI. Acestea au acoperit doar o parte din cheltuielile curente ale organizațiilor medicale pentru îngrijirea medicală, nu au inclus costul utilităților, serviciile de întreținere a proprietății, precum și costul creșterii valorii activelor imobilizate. Această parte a costurilor a fost finanțată direct din bugetele regionale.
Sistemul de finanțare cu un singur canal, testat în cursul unui experiment desfășurat în regiuni pilot (în 17 entități constitutive ale Federației Ruse), a făcut posibilă legislația unui număr de norme și extinderea acestuia la toate regiunile.
Acestea includ următoarele inovații:
Plata către organizațiile medicale pentru îngrijirea medicală acordată cetățenilor asigurați este efectuată de HMO care lucrează cu organizațiile medicale de pe teritoriul unei entități constitutive a Federației Ruse. În absența HMO-urilor pe teritoriul unei entități constitutive a Federației Ruse (sau pe un teritoriu separat din cadrul unei entități constitutive a Federației Ruse), plata pentru serviciile organizațiilor medicale este efectuată de TF MHI.
De la 1 ianuarie 2011, tariful pentru plata îngrijirilor medicale din programul de bază CHI este permis să includă următoarele cheltuieli:
Rata primei de asigurare pentru CHI este stabilită de Ch. 34 din Codul fiscal al Federației Ruse, pentru șomeri - prin Legea nr. 354-FZ. Tariful pentru toți subiecții Federației Ruse a fost întotdeauna stabilit și este stabilit să fie același, indiferent de factorii care afectează nivelul nevoii regionale de îngrijire medicală pentru toți asigurații.
De menționat că la elaborarea proiectului de buget al MHI FF nu se realizează o justificare economică a tarifului pentru regiunile țării. În același timp, la efectuarea unor astfel de lucrări, când s-au făcut calcule pentru a justifica tariful, rezultatele acesteia au demonstrat în mod rezonabil că rata primei de asigurare trebuie diferențiată pe regiune și este recomandabil să se stabilească intervalul său în intervalul de la 8% la 18% din salariu.comisionarii.
Din 2011, s-au făcut modificări în politica tarifară, care ar trebui să crească volumul resurselor financiare pentru CHI.
În primul rând, în 2011-2012. La cota tradițională de contribuție pentru populația activă de 3,1% s-au adăugat 2 puncte procentuale. pentru a finanța programe regionale de modernizare a asistenței medicale în Federația Rusă și programe de modernizare a instituțiilor statului federal care oferă asistență medicală. O contribuție suplimentară la finanțarea programelor regionale merge către CHI FF, de unde merge către CHI TF sub formă de subvenții. Drept urmare, rata de asigurare este de 5,1% din statul de plată.
În al doilea rând, deficitele de venituri bugetare ale fondurilor din afara bugetului de stat (inclusiv fondurile de asigurări medicale obligatorii), ca urmare a practicii existente de reducere a ratei primelor de asigurare pentru unii plătitori de prime de asigurare, sunt compensate prin transferuri interbugetare de la bugetul federal. Valoarea despăgubirii specificate este determinată ca diferență între valoarea primelor de asigurare pe care plătitorii specificați ai primelor de asigurare le-ar putea plăti în conformitate cu rata generală și valoarea primelor de asigurare la un tarif preferențial.
În al treilea rând, au fost luate o serie de măsuri pentru reglementarea procedurii de plată a contribuțiilor pentru populația nemuncă:
Din 2012, a fost introdusă o nouă regulă pentru stabilirea cotei de contribuție pentru populația nemuncă. Legea nr. 354-FZ stabilește cuantumul (tariful) primei de asigurare în valoare de 18.864,6 ruble. de persoană pe an, este prevăzută procedura de calcul a acestuia pentru anii următori.
Introducere
Politica de dezvoltare a asigurărilor interne de sănătate, în special la nivelul entităților constitutive ale Federației Ruse, ar trebui să se bazeze pe necesitatea urgentă de a crea un sprijin legislativ și de reglementare promițător nu numai pentru strategie, ci și pentru tactica reformelor. în domeniul asigurărilor de sănătate.
Prin urmare, ca și alte servicii sociale, managementul adecvat al procesului de reformă are o importanță deosebită în funcționarea sistemului de asigurări de sănătate. Pentru o susținere juridică mai eficientă a acestui proces, se impune adoptarea unor documente de reglementare pentru crearea structurilor de management necesare cu o repartizare mai clară a responsabilităților, înființarea de organe de conducere de conducere și executori specifici la diferite niveluri, precum și definirea zonei. și nivelul de responsabilitate legală a acestora.
În prezent, Federația Rusă a împărțit asigurările medicale în de stat, municipale și private. De asemenea, a apărut un nou sistem de asigurare medicală obligatorie (denumit în continuare MHI), care are două sectoare - bugetar și asigurări.
După cum știți, deja la sfârșitul anilor 90. Starea de protecție a sănătății cetățenilor din țară a fost definită ca fiind critică din cauza ratei ridicate a mortalității la toate grupele de vârstă, a lipsei reproducerii suficiente a locuitorilor țării din cauza natalității scăzute și a scăderii naturale a populației, în valoare de circa 500 de mii de persoane. anual. În plus, trebuie remarcată o creștere semnificativă a incidenței bolilor infecțioase, boli ale sistemului nervos în Federația Rusă, morbiditate și mortalitate ridicată în rândul copiilor și adolescenților, o creștere bruscă a dependenței de droguri și a mortalității prin consumul de narcotice. , o creștere constantă a tulburărilor psihice, sinucideri, crime, alcoolism și dizabilități ale populației. Pe baza acestui fapt, trebuie precizat că situația actuală este o consecință a slăbirii reglementării legale de stat în domeniul asigurărilor de sănătate, a trecerii accentului către asigurarea suficientă a finanțării adecvate și a eșecului implementării programelor federale vizate în domeniu. de asigurări de sănătate.
În prezent, în țara, după părerea mea, lipsesc studii fundamentale cuprinzătoare, în special analitice de sistem, nu doar asupra problemei suportului juridic pentru asigurările de sănătate, ci și asupra punerii în aplicare a drepturilor diverselor subiecți ai raporturilor juridice din zona analizată.
În stadiul actual al reformelor din țară, asigurările de sănătate din Rusia reprezintă cea mai importantă ramură a sferei sociale, formată din numeroase organisme și instituții de diferite forme organizatorice și juridice de management care sunt implicate în furnizarea de servicii de asigurare a populației.
Prin urmare, cea mai importantă condiție pentru realizarea reformelor în domeniul asigurărilor de sănătate este crearea unui cadru legal fundamental care să le ofere perspective și strategii pentru dezvoltarea ulterioară a industriei. O serie de legi de bază au făcut posibilă începerea reformei juridice.
Urgența problemei constă în faptul că, în legătură cu consolidarea în Constituția Federației Ruse a dreptului de a adopta legi și alte acte juridice de reglementare la nivelul subiecților Federației, legislația federală și regională actuală necesită urmând a fi completate și modificate prin suportul juridic al unui număr de probleme de asigurări medicale. Întărirea rolului dreptului în sectorul asigurărilor este astăzi de o importanță deosebită, deoarece multe relații juridice rămân încă nesoluționate.
Unii autori notează că procesele de democratizare a societății noastre conduc în mod inevitabil la extinderea drepturilor consumatorilor, care includ și pacienții. În același timp, responsabilitatea profesională a lucrătorilor medicali este întărită. În acest sens, este nevoie de o protecție juridică rezonabilă pentru fiecare dintre părți.
Toate cele de mai sus determină importanța deosebită a unui studiu juridic sistematic al stării legislației în domeniul asigurărilor medicale, precum și tehnologia reglementării legale în acest domeniu al populației entităților constitutive ale Federației Ruse.
Subiect: starea actuală și dezvoltarea sistemului de asigurări obligatorii de sănătate.
Astfel, scopul acestei lucrări este de a lua în considerare fundamentele legale ale asigurării obligatorii de sănătate.
Pe baza scopului, pot fi formulate următoarele sarcini:
Faceți o analiză a aspectelor pozitive și negative ale modelului asigurării obligatorii de sănătate;
Luați în considerare sistemul de finanțare și utilizare a resurselor în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate;
Descrieți elementele de interacțiune dintre instituțiile medicale și companiile de asigurări în ceea ce privește libertatea de alegere a unei instituții de sănătate;
Caracterizarea societăților de asigurări în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate;
Descrieți problemele de interacțiune dintre asigurarea obligatorie și cea medicală;
Luați în considerare opțiuni pentru îmbunătățirea modelului rus de asigurări de sănătate.
Obiectul de studiu: sistemul de asigurare medicala obligatorie.
Baza teoretică și metodologică a acestui studiu l-au constituit conceptele și ipotezele fundamentate și prezentate în literatura juridică modernă. În cadrul unei abordări sistematice, în lucrare au fost utilizate metode de analiză teoretică. Baza empirică a studiului o constituie datele analitice publicate în literatura de specialitate, opiniile experților și evaluările avocaților ruși, precum și propriile concluzii ale autorului.
O mulțime de cercetări au fost dedicate problemelor legate de fundamentele legale ale asigurărilor de sănătate și s-a acumulat o experiență considerabilă în acest domeniu. Prin urmare, este important să rezumăm principalele prevederi în acest domeniu. Interesul științific pentru problema asigurărilor de sănătate ne face să apelăm la analiza materialului teoretic acumulat. O mare contribuție la dezvoltarea celor utilizate în prezent au avut-o oamenii de știință autohtoni Arkhipov A.P., Gomellya V.B., Tulenty D.S., Galaganov V.P., Denisova I.P., Kosarenko N.N., Pimenova E. N., Protas EV, Rassolova TM, Roik VD, Sakhirova NP. , Chernova GV, Shakhov VV, Grigoriev VN, Shiripov DV , Shikhov A.K., Shikhov A.A.
1. Organizarea asigurărilor medicale în Federația Rusă
.1 Dezvoltarea asigurărilor de sănătate în Federația Rusă
Reforma în curs de desfășurare a asistenței medicale în Rusia, introducerea asigurării medicale obligatorii, implică o restructurare structurală, investițională a industriei care vizează creșterea eficienței economice și clinice a funcționării acesteia, îmbunătățirea calității asistenței medicale și asigurarea drepturilor constituționale ale populației din Rusia. Federația Rusă la volumul de îngrijiri medicale garantat de stat.
Apariția elementelor de asigurări sociale și medicină de asigurări în Rusia a început în secolul al XVIII-lea - începutul secolului al XIX-lea, când primele fonduri de ajutor reciproc au apărut la primele întreprinderi capitaliste care au apărut. Lucrătorii înșiși au început să creeze pe cheltuiala lor (fără participarea angajatorilor) societăți de ajutor reciproc - precursorii caselor de boală. Primul parteneriat de asigurări din Rusia, care s-a ocupat de asigurări de accidente și de viață, a apărut în 1827 la Sankt Petersburg.
Dezvoltarea și formarea sistemului de asigurări medicale obligatorii în Rusia a avut loc în mai multe etape.
Etapa 1. martie 1861 până în iunie 1903În 1861, a fost adoptat primul act legislativ, introducând elemente de asigurare obligatorie în Rusia. În conformitate cu această lege, s-au înființat parteneriate la uzinele miniere deținute de stat, iar casele auxiliare de casă la parteneriate, ale căror sarcini au inclus: acordarea de indemnizații de invaliditate temporară, precum și de pensii pentru participanții la parteneriat și familiile acestora, acceptarea depozitelor și acordarea de împrumuturi. .
În 1866, a fost votată o lege care prevedea înființarea de spitale în fabrici și fabrici. Potrivit acestei Legi, angajatorii, proprietarii de fabrici și fabrici erau obligați să aibă spitale, numărul de paturi în care se calcula în funcție de numărul de muncitori din întreprindere: 1 pat la 100 de salariați.
Deschis în anii 70-80 ai secolului XIX. în fabricile mari, spitalele erau mici și nu puteau asigura tuturor celor care aveau nevoie de îngrijiri medicale. În general, îngrijirea medicală pentru muncitorii din fabrică a fost extrem de nesatisfăcătoare.
Birourile de asigurări din fabrică au început să fie create la începutul secolului al XX-lea. în principal la marile întreprinderi din Moscova şi Sankt Petersburg. Principiile organizării și funcționării lor erau asemănătoare cu cele din Europa de Vest.
Etapa 2. iunie 1903 până în iunie 1912De o importanță deosebită în dezvoltarea asigurării obligatorii de sănătate în Rusia a fost Legea „Cu privire la remunerarea cetățenilor care au suferit în urma unui accident, a lucrătorilor și angajaților, precum și a membrilor familiilor acestora la întreprinderile din fabrică, minerit și minerit. industrie” adoptată în 1903. În temeiul acestei Legi, angajatorul răspundea pentru prejudiciile cauzate sănătăţii în caz de accidente de muncă, s-a avut în vedere obligaţia întreprinzătorului şi a trezoreriei de a plăti remuneraţii victimelor sau membrilor familiilor acestora sub formă de indemnizaţii şi pensii.
Etapa 3. Din iunie 1912 până în iulie 1917În 1912, Duma a III-a de Stat a făcut multe pentru reînnoirea socială a țării, inclusiv la 23 iunie 1912, a fost adoptată Legea „Cu privire la asigurarea lucrătorilor în caz de boală și accidente” - o lege privind introducerea obligației medicale. asigurare pentru cetățenii care lucrează.
În ianuarie 1914, au început să apară parteneriate de asigurări pentru a asigura muncitori în caz de accidente. Conform legii din 1912, asistența medicală pe cheltuiala antreprenorului a fost oferită participantului la fondul de boală în patru tipuri:
.Asistență inițială în caz de îmbolnăviri și accidente bruște;
.Tratament ambulator;
.obstetrică;
.Tratament de spital (pat) cu întregul conținut al pacientului.
Până în 1916, în Rusia existau deja 2.403 case de boală, cu 1.961.000 de membri. Astfel de case de casă existau înainte de revoluție, iar după adoptarea interzicerii introducerii monopolului de stat în asigurări, ele și-au pierdut nu numai relevanța, ci și legitimitatea.
Etapa 4. Din iulie 1917 până în octombrie 1917.După Revoluția din februarie 1917, a venit la putere Guvernul provizoriu care, de la primii pași ai activității sale, a început reforme în domeniul asigurării obligatorii de sănătate (Roman din 25.07.1917), cuprinzând următoarele prevederi conceptuale principale:
extinderea cercului de asigurați, dar nu pentru toate categoriile de lucrători (din moment ce era imposibil din punct de vedere tehnic să se facă totul deodată, s-au evidențiat categoriile de asigurați);
acordarea dreptului la fonduri de sănătate pentru a se uni, dacă este cazul, în fonduri generale fără acordul antreprenorilor și al prezenței asigurărilor (fonduri de sănătate județene, la nivel local);
cerințe crescute pentru fondurile independente de asigurări de sănătate în ceea ce privește numărul de participanți: trebuiau să aibă cel puțin 500 de persoane;
autogestionarea deplină a caselor de boală de către angajați, fără participarea antreprenorilor. Guvernul provizoriu a adoptat patru acte legislative privind asigurările sociale, care au revizuit serios și au corectat multe dintre deficiențele Legii adoptate de Duma a treia de stat în 1912.
Etapa 5 octombrie 1917 până în noiembrie 1921Guvernul sovietic și-a început lucrările privind reforma asigurărilor sociale cu Declarația comisarului poporului de muncă din 30 octombrie (12 noiembrie 1917) privind introducerea „asigurărilor sociale complete” în Rusia.
Principalele prevederi ale Declarației au fost următoarele:
extinderea asigurărilor pentru toți angajații fără excepție, precum și pentru cei săraci din mediul urban și rural;
extinderea asigurării pentru toate tipurile de invaliditate (în caz de boală, accidentare, invaliditate, bătrânețe, maternitate, văduvie, orfanitate, șomaj).
Reformele efectuate de guvernul sovietic au contribuit la implementarea asigurărilor sociale complete pe baza centralizării complete.
februarie 1919 V.I. Lenin a semnat Decretul „Cu privire la transferul întregii părți medicale a fondurilor fostului spital către Comisariatul Poporului de Sănătate”, în urma căruia întreaga activitate medicală a fost transferată la Comisariatul Poporului de Sănătate și la departamentele sale locale. Astfel, prin acest Decret, medicamentul în numerar a fost desființat. Rezultatele unei astfel de reforme la început în lupta împotriva bolilor infecțioase au fost destul de convingătoare. Incidenta bolilor sociale (tuberculoza, sifilis etc.), mortalitatea infantila etc., au scazut semnificativ.
Etapa 6 noiembrie 1921 până în 1929Din 1921, în țară a fost proclamată o nouă politică economică (NEP), iar Guvernul s-a îndreptat din nou către elementele medicinei de asigurări, după cum reiese din hotărârile Consiliului Comisarilor Poporului și ale Comitetului Executiv Central al Rusiei pentru perioada respectivă. din 1921 până în 1929.
La 11.1921 se emite Decretul „Cu privire la asigurările sociale ale persoanelor angajate în munca salariată” prin care se reintroduce asigurările sociale, acoperind toate cazurile de invaliditate temporară și permanentă. Pentru organizarea asigurărilor sociale în caz de boală s-au stabilit prime de asigurare ale căror tarife erau stabilite de Consiliul Comisarilor Poporului și diferențiate în funcție de numărul de persoane angajate la întreprindere și de condițiile de muncă.
Potrivit Decretului Consiliului Comisarilor Poporului nr. 19 art. 124 din 23 martie 1926, din toate fondurile de asigurări sociale s-au constituit următoarele fonduri de exploatare:
)Fonduri aflate direct la dispoziția organismelor de asigurări sociale.
)Fonduri pentru asistenta medicala asiguratilor (FMPZ), care sunt la dispozitia autoritatilor sanitare.
Etapa 7. 1929 până în iunie 1991Această etapă poate fi caracterizată ca o perioadă de îngrijire a sănătăţii publice, în care, datorită situaţiei politice şi economice obiective, s-a format principiul rezidual al finanţării sistemului de sănătate.
În epoca sovietică, nu era nevoie de asigurări de sănătate, deoarece exista asistență medicală universală gratuită, iar sectorul sănătății era susținut în întregime de bugetul de stat, departamentele de stat, ministerele și fondurile sociale ale întreprinderilor înseși.
Etapa 8. Din iunie 1991 până în noiembrie 2010Odată cu adoptarea Legii RSFSR „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din RSFSR” la 28 iunie 1991, putem începe să vorbim despre o nouă etapă în dezvoltarea și promovarea în continuare a ideii semnificative din punct de vedere social de obligatoriu. asigurare medicala in tara noastra.
În perioada reformelor economice și sociale, o scădere bruscă a nivelului de trai și o lipsă acută de fonduri bugetare și departamentale pentru întreținerea instituțiilor medicale, în 1991 a fost adoptată o lege privind introducerea asigurării medicale pentru cetățenii din Rusia în două. forme: obligatoriu şi voluntar. Mai mult, toate prevederile acestei legi care priveau asigurarea obligatorie de sănătate au fost puse în vigoare abia din 1993. Până atunci a fost necesară pregătirea unui cadru organizatoric și de reglementare pentru gestionarea și finanțarea noului sistem de asigurări de stat.
Etapa 9 Noiembrie 2010 până în prezent.La 1 ianuarie 2011, a intrat în vigoare Legea federală „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ. Persoanele asigurate au noi drepturi si obligatii. Legea prevede elaborarea programelor de bază și teritoriale de asigurare medicală obligatorie.
.2 Sistemul de asigurări obligatorii de sănătate în Rusia
Asigurarea obligatorie de sănătate (ASS) este unul dintre cele mai importante elemente ale sistemului de protecție socială a populației în ceea ce privește protecția sănătății și obținerea îngrijirilor medicale necesare în caz de îmbolnăvire. În Rusia, CHI este de stat și universal pentru populație.
Aceasta înseamnă că statul, reprezentat de organele sale legislative și executive, stabilește principiile de bază pentru organizarea asigurărilor obligatorii de sănătate, stabilește ratele contribuțiilor, cercul asigurătorilor și creează fonduri speciale de stat pentru acumularea contribuțiilor pentru sănătatea obligatorie. asigurare.
Universalitatea asigurării medicale obligatorii este de a oferi tuturor cetățenilor șanse egale garantate de a primi îngrijiri medicale, medicinale și preventive în sumele stabilite prin programele de stat de asigurare medicală obligatorie. Sănătatea populației este cel mai important element al dezvoltării sociale, culturale și economice a țării.
În acest sens, asigurarea populației cu un volum garantat de îngrijiri medicale gratuite, finanțate din bugetele de toate nivelurile și din fondurile de asigurări obligatorii de sănătate, este cea mai importantă sarcină a statului. Și această prevedere este subliniată în mod special în Programul de dezvoltare socio-economică a Federației Ruse pe termen mediu.
Probleme centrale ale asigurării obligatorii de sănătate
În situația economică actuală, menținerea obligațiilor statului de a acorda îngrijiri medicale gratuite pe o bază universală este practic nerealistă. În condiţiile cele mai favorabile (executarea obligaţiilor bugetului de stat pentru contribuţiile de asigurări medicale obligatorii, atragerea de surse suplimentare de finanţare), resursele financiare nu vor fi suficiente pentru a asigura gratuit toate tipurile de îngrijiri medicale. În același timp, este important să se țină seama de faptul că obligațiile excesive ale statului conduc la o deformare a relațiilor economice din industrie, întrucât în contextul unui dezechilibru în programele de asigurări medicale obligatorii, posibilitățile de relații contractuale cu drepturi depline între Partidul de finanțare și instituțiile medicale sunt limitate, și de aici creșterea eficienței și calității asistenței medicale. Acest lucru încalcă cea mai importantă condiție pentru implementarea reformei în domeniul sănătății - predictibilitatea fluxului de resurse financiare.
Nu mai puțin evident este efectul social și politic negativ al declarativității excesive a obligațiilor statului: asistența medicală gratuită devine din ce în ce mai iluzorie, iar nemulțumirea publicului față de starea serviciilor de sănătate crește. După ce a declarat asistența medicală complet gratuită, statul își pierde din ce în ce mai mult capacitatea de a oferi o astfel de asistență celor care au cea mai mare nevoie de ea. În același timp, se activează piața umbră a serviciilor medicale, cu consecințe sociale și economice de amploare. Pe de o parte, medicii sunt mai receptivi la stimulentele care apar în economia subterană decât la încercările asigurătorilor de a construi un sistem de salarizare rezonabil, bazat pe performanță, în sectorul sănătății publice. Pe de altă parte, pacienții sunt uneori obligați să plătească din propriul buzunar sume care nu corespund contribuției reale a medicilor.
În cadrul asigurării medicale obligatorii, se garantează acordarea de îngrijiri ambulatorie și staționare acordate în instituțiile de sănătate, indiferent de formele organizatorice și juridice ale acestora, precum și acordarea primului ajutor.
Cuantumul daunelor compensate pentru pretențiile satisfăcute în instanță crește în fiecare an. Nu trebuie subestimată importanța efectuării unei examinări non-departamentale a calității asistenței medicale. De fapt, am împărțit funcțiile de acordare a îngrijirilor medicale și funcțiile de evaluare a acesteia între subiecți, implicând specialiști de înaltă calificare pregătiți profesional în protejarea intereselor pacienților.
În această situație, este necesar să se abandoneze declarațiile și să se evalueze sobru posibilitățile financiare ale asistenței medicale. În practică, aceasta înseamnă necesitatea adoptării unei noi proceduri pentru formarea programului de bază CHI. Standardul social minim determinat de acest program, sub care nu se poate stabili volumul și condițiile de acordare a asistenței medicale în programele teritoriale MHI, trebuie aprobat împreună cu cuantumul contribuției MHI și veniturile bugetare necesare realizării acestui standard.
Guvernul elaborează și prezintă programul de bază CHI, împreună cu justificări financiare și economice, spre aprobare de către Duma de Stat.
Pentru a evita obligațiile declarative excesive în cadrul programului de bază CHI, acesta ar trebui calculat ca standard social minim sub forma unui standard minim de finanțare per locuitor. Acest standard ar trebui să fie un ghid pentru calcularea programului CHI teritorial la nivelul unui subiect al federației. Cu alte cuvinte, fiecare teritoriu ar trebui să aibă propriul program de bază în cuantumul obligațiilor minime ale statului. După evaluarea capacităților sale, subiectul federației acceptă obligații suplimentare, care sunt finanțate în programul teritorial de asigurare medicală obligatorie.
Membrii sistemului de asigurări obligatorii de sănătate
Principalii participanți la sistemul de asigurări obligatorii de sănătate, pe lângă cetățeni, sunt asigurătorii înșiși și asigurătorii înșiși.
Asigurații din sistemul CHI sunt persoane fizice și juridice care au încheiat un contract de asigurare cu un asigurător. Asigurătorii pentru populația activă sunt întreprinderi, instituții, organizații, persoane care desfășoară activități independente și liber profesioniști; pentru șomeri – autorități executive de diferite niveluri.
Asiguratorii CHI, i.e. cei care plătesc prime de asigurare pentru a oferi tuturor cetățenilor asigurări de sănătate sunt angajatorii și autoritățile executive locale.
Angajatorii sunt obligați să plătească prime de asigurare pentru populația activă. Rata primelor de asigurare este stabilită de legea federală și se ridică în prezent la 5,1% din fondul de salarii. Regulile pentru calcularea și plata primelor de asigurare sunt prezentate în Instrucțiunile privind procedura de colectare și contabilizare a primelor de asigurare (plăți) pentru asigurările obligatorii de sănătate, aprobate prin Decretul Consiliului de Miniștri al Guvernului Federației Ruse din 11 octombrie. , 1993 Nr. 1018. În conformitate cu prezentul document, contribuțiile de asigurare la fondurile de asigurări medicale obligatorii sunt obligate să fie plătite de către toate entitățile comerciale, indiferent de proprietate și formele organizatorice și juridice de activitate.
Organizațiile publice ale persoanelor cu dizabilități și întreprinderile, asociațiile, instituțiile aflate în proprietatea acestora și constituite pentru realizarea scopurilor lor statutare sunt scutite de plata primelor de asigurare pentru asigurarea medicală obligatorie.
Asigurații sunt responsabili pentru calcularea corectă și plata la timp a primelor de asigurare. Pentru încălcarea procedurii de plată a primelor de asigurare li se aplică diverse sancțiuni financiare (amenzi, penalități).
Sumele contribuțiilor acumulate se plătesc la fondurile CHI lunar, cel târziu în data de 15 a lunii următoare. Suma contribuțiilor în valoare de 5,1% din fondul de salarii este transferată în contul fondului CHI teritorial, iar 0,2% - în contul MHIF federal.
Fondurile de asigurări medicale obligatorii sunt instituții independente de credit de stat care implementează politica de stat în domeniul asigurării obligatorii de sănătate. Fondurile CHI sunt concepute pentru a acumula prime de asigurare, pentru a asigura stabilitatea financiară a sistemului CHI de stat și pentru a egaliza resursele financiare pentru implementarea acestuia.
Fondurile federale CHI sunt create de organul legislativ suprem și de Guvernul Federației Ruse. Fondurile teritoriale CHI sunt create de autoritățile legislative și executive relevante ale entităților constitutive ale Federației. Resursele financiare ale fondurilor de asigurări medicale obligatorii sunt deținute de stat de Federația Rusă, nu sunt incluse în bugete, alte fonduri și nu sunt supuse retragerii.
Al treilea nivel de asigurare în sistemul CHI este reprezentat de Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii (FFOMS), care asigură managementul general de reglementare și organizare a sistemului CHI. El însuși nu efectuează operațiuni de asigurare și nu finanțează sistemul de asigurări medicale obligatorii a cetățenilor. Fondul a fost creat pentru implementarea politicii de stat în domeniul asigurărilor de sănătate, iar rolul său în MHI se reduce la reglementarea generală a sistemului, care se realizează atât prin reglementarea reglementară a principalelor prevederi ale MHI din teritoriu. al Federației Ruse și prin reglementarea financiară a implementării asigurării medicale pentru cetățenii din subiecții Federației.
MHIF este o instituție financiară și de credit de stat independentă, fără scop lucrativ, responsabilă în fața Adunării Legislative și a Guvernului Federației Ruse. Bugetul fondului și raportul privind implementarea acestuia sunt aprobate anual de Duma de Stat.
Resursele financiare ale fondului sunt formate din o parte din primele de asigurare ale întreprinderilor (0,2% din FOP), contribuții din fondurile teritoriale de asigurări medicale obligatorii pentru implementarea programelor comune și alte surse determinate de legislația Federației Ruse.
Activitățile fondului sunt conduse de consiliul său și de direcția executivă permanentă. Consiliul include reprezentanți ai autorităților legislative și executive federale și ai asociațiilor publice.
Nivelul al treilea de organizare a asigurărilor medicale obligatorii este reprezentat de fondurile teritoriale de asigurări medicale obligatorii și sucursalele acestora. Acest nivel este principalul din sistem, deoarece fondurile teritoriale sunt cele care colectează, acumulează și distribuie resursele financiare ale MHI.
FISM teritoriale sunt create pe teritoriile entităților constitutive ale Federației Ruse, sunt instituții financiare și de credit nonprofit independente de stat și sunt responsabile în fața autorităților reprezentative și executive relevante.
Resursele financiare ale TFOMS sunt deținute de stat, nu sunt incluse în bugete, alte fonduri și nu sunt supuse retragerii. Sunt formate din:
părți din primele de asigurare plătite de întreprinderi pentru asigurarea obligatorie de sănătate a populației active (5,1% salarii);
fonduri prevăzute în bugetele entităților constitutive ale Federației Ruse pentru asigurarea medicală obligatorie a populației nemuncă;
alte surse prevăzute de legislația Federației Ruse.
Sarcina principală a TFOMI este de a asigura punerea în aplicare a asigurării medicale obligatorii pe fiecare teritoriu al entităților constitutive ale Federației Ruse pe principiile universalității și justiției sociale. TFOMS i se încredințează principala activitate de a asigura echilibrul financiar și sustenabilitatea sistemului de asigurări medicale obligatorii.
TFOMS colectează prime de asigurare pentru asigurarea medicală obligatorie, finanțează programe teritoriale de asigurare medicală obligatorie, încheie contracte cu organizațiile medicale de asigurări pentru finanțarea programelor de asigurare medicală obligatorie în derulare în conformitate cu standardele aprobate. Ei desfășoară activități de investiții și alte activități financiare și de credit, formează rezerve financiare pentru a asigura sustenabilitatea funcționării asigurării medicale obligatorii, echivalează condițiile de finanțare, elaborează și aprobă regulile de asigurare medicală obligatorie a cetățenilor pe teritoriul relevant, organizează o bancă de date. pentru toți asigurătorii și monitorizează procedura de calcul și plata la timp a primelor de asigurare și îndeplinește alte funcții importante.
Nivelul al treilea în implementarea asigurărilor obligatorii de sănătate este reprezentat de organizațiile de asigurări medicale (OAI). Ei sunt cărora, prin lege, li se atribuie rolul direct al asigurătorului. HMO primesc resurse financiare pentru implementarea asigurării medicale obligatorii de la TFOMS conform standardelor pe cap de locuitor, în funcție de mărimea și structura de vârstă și sex a populației asigurate de acestea, și efectuează plăți de asigurări sub formă de plată pentru serviciile medicale prestate către cetăţeni asiguraţi.
HMO-urile au dreptul să efectueze simultan asigurarea medicală obligatorie și voluntară a cetățenilor, dar nu au dreptul să desfășoare alte tipuri de activități de asigurare. În același timp, resursele financiare pentru asigurarea obligatorie și voluntară sunt contabilizate separat de HMO. HMO nu au dreptul de a utiliza fondurile transferate către ei pentru implementarea MHI în scopuri comerciale.
HMO-urile acționează ca intermediar între cetățeni, instituții medicale (ICS) și organizații de finanțare - fondurile CHI teritoriale.
Activitățile OCM reprezintă etapa finală în implementarea prevederilor MLA. Organizațiile medicale de asigurări reprezintă o verigă importantă în sistemul asigurării medicale obligatorii. Scopul organizației medicale de asigurare este de a asigura plata asistenței medicale, de a monitoriza integralitatea și calitatea serviciilor medicale furnizate și de a proteja drepturile asiguraților.
2. Reglementarea legală a asigurării obligatorii de sănătate
.1 Probleme de implementare a garanțiilor sociale în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate
Mecanismele de asigurare, fiind garanții universali ai diferitelor tipuri de riscuri, sunt utilizate activ în majoritatea țărilor cu economie de piață și sunt împrumutate de practica rusă. Sfera socială nu face excepție.
Istoria nesemnificativă a dezvoltării asigurărilor în Rusia modernă arată, totuși, creșterea sa semnificativă la începutul anilor 1990, care se explică prin introducerea instrumentelor de asigurare care să asigure obligațiile sociale ale statului, inclusiv introducerea asigurării medicale obligatorii.
Prioritatea dezvoltării asigurărilor în sfera socială este percepută și în prevederile Constituției Federației Ruse, care proclamă promovarea asigurărilor sociale voluntare, iar garanțiile de îngrijire medicală gratuite sunt oferite pe cheltuiala bugetului relevant, prime de asigurare și alte venituri.
Pe parcursul lungii perioade de dezvoltare a sistemului de asigurări obligatorii de sănătate, au fost adoptate un număr foarte semnificativ de reglementări, principala, de bază, fiind Legea Federației Ruse din 28 iunie 1991 nr. 1499-1 „Cu privire la sănătate asigurarea cetățenilor din Federația Rusă” (în continuare - Legea nr. 1499-1), care a fixat în normele sale bazele asigurării de sănătate. Acest act normativ a fost asociat în mare măsură cu perioada de tranziție a sistemului de sănătate, iar la o anumită etapă a încetat deja să-și îndeplinească sarcinile care i-au fost atribuite. Principalele probleme ale legii pot fi reduse la anumite remarci critice care nu pretind a fi exhaustive si absolute. Cel puțin pentru astăzi, problemele cu care se confruntă domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate sunt mai mult decât evidente.
Ca o remarcă inițială (și principală), se remarcă inconsecvența Legii nr. 1499-1 în conținutul ei cu cerințele moderne de organizare a asigurărilor sociale de stat obligatorii: nu prevedea mecanisme eficiente de asigurare a drepturilor cetățenilor de a îngrijire medicală gratuită, din care apar toate problemele conexe.
O problemă semnificativă, dacă nu chiar principală, a fost definirea necorespunzătoare a priorităților legii, a cărei deplasare s-a îndepărtat mult de sistemul de asigurări de sănătate însuși. Elementul central al sistemului este asiguratul - un cetăţean dotat cu un anumit set de drepturi şi obligaţii în zona în cauză. Furnizarea de asistență medicală cetățenilor în cadrul CHI a depins adesea de interesele utilitare ale asigurătorilor, care au avut posibilitatea de a alege organizațiile medicale de asigurări implicate în furnizarea de servicii medicale. Astfel, cetățeanul a fost de fapt eliminat de la participarea la alegerea unei organizații medicale de asigurare. Legiuitorul, poate, a greșit grav, dând dreptul de alegere, alături de asigurat, asiguratului, care, din motive obiective, își folosește dreptul în mod preferențial.
Instrumentele financiare ale legislației s-au dovedit a fi și ele insuficiente. Nu exista obligația de a plăti serviciile medicale din domeniul CHI la tariful integral, se pare că pentru a economisi resurse financiare.
Lipsa pârghiei financiare a împiedicat formarea principiilor de piață în activitatea medicală, care determină prezența organizațiilor de diferite forme de proprietate în acest domeniu. Această situație a limitat în mod inevitabil în mod artificial dreptul unui cetățean de a alege liber o organizație medicală și, în cele din urmă, a subminat principiile competitive în asigurările de sănătate și organizarea asistenței medicale.
O altă problemă conexă a standardelor financiare poate fi numită lipsa cerințelor privind cuantumul primelor de asigurare pentru cetățenii care nu lucrează de către autoritățile de stat ale entităților constitutive ale Federației.
Având în vedere geografia largă a regiunilor rusești și oportunitățile economice eterogene, furnizarea financiară a asistenței medicale capătă diferențe semnificative. Din aceste motive, calitatea și volumul asistenței medicale depind adesea de nivelul de bunăstare economică a subiectului Federației, ceea ce reduce garanțiile de acces egal al cetățenilor din categoriile relevante la serviciile medicale.
Problemele subiecților sistemului de asigurări medicale obligatorii nu se limitează la statutul cetățenilor asigurați și privesc și Fondul federal de asigurări medicale obligatorii (FFOMS) și diviziile sale teritoriale.
Legislația nu avea o definiție clară a statutului juridic al Fondului Federal. În special, lipsa unei definiții clare a competențelor în cadrul funcțiilor fondului, care sunt generate în primul rând de problemele formei sale organizatorice și juridice, poate fi considerată ca un punct negativ. Printre altele, pot fi remarcate probleme în domeniul contabilității persoanelor asigurate.
Un defect aparte este imperfecțiunea structurii de conducere a sistemului de asigurări obligatorii de sănătate.
2.2 Conceptul modern de asigurare obligatorie de sănătate în mecanismul de asigurare a drepturilor cetățenilor la îngrijiri medicale
Conceptul dezvoltării socio-economice pe termen lung a Federației Ruse pentru perioada până în 2020, aprobat prin Decretul Guvernului Federației Ruse din 17 noiembrie 2008 nr. 1662-r, prevede: sistemul de sănătate nu nu se asigură încă suficiența garanțiilor de stat ale asistenței medicale, disponibilitatea și calitatea înaltă a acesteia. Scopul principal al politicii de stat în domeniul asistenței medicale pentru această perioadă este formarea unui sistem care să asigure disponibilitatea asistenței medicale și să crească eficacitatea acesteia. Ca sarcină cea mai importantă, Conceptul prevede modernizarea sistemului de asigurări medicale obligatorii și dezvoltarea unui sistem de asigurări medicale voluntare, care să includă:
implementarea tranziției la un model unic de finanțare a asistenței medicale în sistemul asigurărilor medicale obligatorii, inclusiv consolidarea legislativă a surselor de venituri și a obligațiilor de cheltuieli;
introducerea primelor de asigurare pentru asigurarea obligatorie de sănătate la un tarif unic pentru toți angajatorii și întreprinzătorii individuali;
introducerea sumei maxime a câștigului anual, din care se percep primele de asigurare;
stabilirea unor cerințe uniforme pentru determinarea cuantumului contribuțiilor entităților constitutive ale Federației pentru asigurarea medicală obligatorie a populației nemuncă;
crearea unui sistem eficient de egalizare a sprijinului financiar al programelor teritoriale de garanții de stat pentru acordarea de asistență medicală gratuită cetățenilor pe baza standardului minim pe cap de locuitor al programului teritorial de garanții de stat;
creșterea responsabilității organizațiilor medicale de asigurări prin introducerea unui model de finanțare unic pentru organizațiile de sănătate care participă la asigurarea medicală obligatorie;
o tranziție treptată la metode eficiente de plată a îngrijirilor medicale bazate pe tarife rezonabile, în funcție de calitatea furnizării și volumul acesteia;
crearea unui sistem de management al calității asistenței medicale;
formarea unui model competitiv de asigurare obligatorie de sănătate cu crearea condițiilor pentru ca asigurații să aleagă un asigurător și o organizație medicală, precum și furnizarea populației de informații accesibile despre activitățile asigurătorilor și organizațiilor medicale;
crearea condițiilor pentru participarea organizațiilor medicale de diferite forme organizatorice și juridice la asigurarea medicală obligatorie.
Dezvoltarea ideilor conceptuale în cadrul formării unei politici de stat direcționate în domeniul sănătății, care determină punerea în aplicare a normelor relevante ale Constituției Federației Ruse, a necesitat elaborarea unui act normativ care percepe în mod adecvat elementele modernizarea asigurărilor obligatorii de sănătate. Reglementarea deplină a problemelor asigurării obligatorii de sănătate este posibilă numai în cadrul regândirii problemelor practicii și al construirii pe baza acestuia a unui mecanism juridic calitativ nou, care se reflectă în Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-ФЗ „ Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” (în continuare - Legea privind CHI, Legea nr. 326-FZ). În prevederile sale, Legea nr. 326-FZ conține instrumente cheie pentru atingerea scopurilor și obiectivelor pe termen lung.
În general, Legea CHI urmărește întărirea garanțiilor drepturilor persoanelor asigurate la îngrijire medicală gratuită, ale căror principale prevederi corespund Legii federale din 16 iulie 1999 nr. 165-FZ „Cu privire la bazele obligatorii sociale. Asigurare".
În primul rând, este necesar să se acorde atenție principiilor legislației în domeniul asigurărilor sociale, care sunt pe deplin percepute în ideile fundamentale ale Legii privind CHI:
caracterul universal al asigurării obligatorii de sănătate;
garanția de stat a protecției persoanelor asigurate împotriva riscurilor sociale;
autonomia sistemului financiar al asigurărilor obligatorii de sănătate.
În primul rând, noutățile pozitive sunt asociate cu o percepție mai clară a drepturilor persoanelor asigurate.
Drepturile de bază ale cetățenilor, reflectând, de fapt, principiile din domeniul asistenței medicale și asigurării medicale obligatorii, sunt consacrate în Fundamentele Legislației privind protecția sănătății cetățenilor. Drepturile cetățenilor în sistemul de asigurări de sănătate sunt stabilite direct de articolul 16 din Legea privind CHI, care stabilește că cetățenii Federației Ruse au dreptul de a:
asigurare medicală obligatorie și voluntară;
alegerea organizației de asigurări medicale;
alegerea unei instituții medicale și a unui medic în conformitate cu contractele de asigurare medicală obligatorie și voluntară;
primirea de servicii medicale corespunzătoare ca volum și calitate termenilor contractului, indiferent de cuantumul primei de asigurare efectiv plătită;
formularea unei reclamații împotriva asiguratului, organizației de asigurări medicale, instituției medicale, inclusiv pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul cauzat din vina acestora, indiferent dacă este prevăzut sau nu în contractul de asigurare de sănătate;
rambursarea unei părți a primelor de asigurare pentru asigurarea medicală voluntară, dacă aceasta este determinată de termenii contractului.
Aceste postulate fundamentale determină conținutul sistemului de asigurări obligatorii de sănătate în cadrul sistemului de sănătate.
Formarea unui sistem modern de sănătate în urma introducerii așa-numitului mecanism economic nou, începând din 1992, se bazează pe asigurările sociale (obligatorii de sănătate), care îmbină organic trăsăturile asistenței medicale publice și private.
Cu aceasta, în primul rând, se asociază unul dintre obiectivele principale ale Legii CHI - asigurarea principiilor de piață în sectorul sănătății, care pot fi asigurate prin dezvoltarea concurenței.
În vederea îmbunătățirii calității asistenței medicale pentru cetățenii asigurați, Legea asigură crearea unui mediu competitiv între organizațiile medicale. Îndeplinirea condițiilor de concurență implică activitatea pe picior de egalitate în sistemul asigurării medicale obligatorii a organizațiilor medicale și a celor cu proprietăți în orice formă de proprietate prevăzută de legislația Federației Ruse. Pe lângă organizațiile de orice formă de proprietate, organizațiile medicale din domeniul CHI includ antreprenori individuali implicați în practica medicală privată. Totodată, organizațiile și întreprinzătorii individuali trebuie să aibă dreptul de a desfășura activități medicale și să fie înscriși în registrul organizațiilor medicale care își desfășoară activitatea în domeniul CHI.
Principala problemă rezolvată de legiuitor este eliminarea barierelor administrative pentru admiterea subiecţilor pe piaţa serviciilor de asigurări medicale. În special, este prevăzută o procedură declarativă pentru intrarea organizațiilor specializate, care exclude orice acțiuni de autorizare ale autorităților competente. Organizațiile medicale nu vor solicita decizia autorităților de stat ale entităților constitutive ale Federației cu privire la participarea acestora la sistemul de asigurări medicale obligatorii.
Pentru a crește disponibilitatea asistenței medicale pentru cetățenii asigurați prin includerea organizațiilor medicale private în sistemul asigurării medicale obligatorii, Legea prevede posibilitatea trecerii la finanțarea preponderent unicanal a organizațiilor de sănătate prin sistemul asigurării medicale obligatorii în legătură cu stabilirea plății pentru îngrijiri medicale la un tarif care include toate elementele de cheltuieli.
În plus, noua Lege, într-o măsură mai mare, specifică și definește destul de clar statutul juridic al tuturor subiecților asigurărilor obligatorii de sănătate și mecanismul de interacțiune a acestora.
Pe baza principiului asigurării universale a asigurărilor sociale, riscurile corespunzătoare sunt extinse la toate categoriile de populație, i.e. persoanele asigurate includ cetățeni care lucrează și nu lucrează ai Federației Ruse. Sfera asigurării de sănătate acoperă elementul străin, care se bucură de fapt de regimul juridic național aplicabil rezidenților. Cetăţenii străini şi apatrizii care locuiesc permanent sau temporar pe teritoriul Federaţiei Ruse au aceleaşi drepturi şi obligaţii în sistemul de asigurare medicală obligatorie ca şi cetăţenii ruşi.
Asigurarea copiilor de la naștere până la înregistrarea de stat a nașterii este efectuată de o organizație medicală de asigurări în care sunt asigurate mamele acestora sau alți reprezentanți legali; alți reprezentanți legali.
Legea este mai axată pe asigurarea realizării de către cetățeni - asigurați a drepturilor lor. Legiuitorul a exclus dreptul angajatorului și autorităților de stat ale entităților constitutive ale Federației de a alege organizațiile medicale de asigurare și lasă un astfel de drept doar persoanelor asigurate. Aici trebuie spus că opiniile specialiștilor în cadrul analizării problemelor legii anterioare au fost mai prudente, și s-au redus la exercitarea de către asigurat a dreptului de a alege o societate de asigurări numai cu acordul persoanei aflate în faţă de care se încheie contractul de asigurare medicală obligatorie. Astăzi, rolul angajatorului în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate se reduce la o funcție tehnică, întrucât prin încheierea unui acord asiguratul pune în aplicare drepturile salariaților.
Totodată, au fost formulate reguli privind posibilitatea asiguraților nu doar de a alege, ci și de a înlocui organizația medicală de asigurări aleasă de aceștia cu alta, în timp ce organizațiile medicale de asigurări nu au dreptul să refuze o astfel de alegere. Persoana asigurată poate înlocui organizația medicală de asigurări o dată în cursul anului calendaristic cel târziu la 1 noiembrie, sau mai des în cazul schimbării domiciliului.
Dreptul de a alege o organizație de asigurări de sănătate este strâns legat de alegerea organizațiilor care oferă asistență medicală. În domeniul asistenței medicale, identitatea subiectului care furnizează serviciul medical contează cu adevărat. Această împrejurare determină calitatea serviciilor oferite împreună cu proprietățile lor specifice. După cum crede pe bună dreptate F. Kotler, „un serviciu este inseparabil de sursa sa, fie că este o persoană sau o mașină, în timp ce un produs sub formă materială există indiferent de prezența sau absența sursei sale”.
Compoziția calitativă diferită a serviciilor esențial omogene este cea care ar trebui să asigure alegerea celor mai acceptabile dintre ele pentru a satisface cel mai bine interesele unei persoane în îngrijirea sănătății, ținând cont de proprietățile sale fizice naturale și de caracteristicile organismului. Nu întâmplător, în literatura de specialitate, unii specialiști asociază calitatea asigurării pentru un cetățean din domeniul medical cu oferirea oportunității de a primi îngrijiri medicale în cele mai bune instituții medicale și preventive.
Prin urmare, implementarea deplină în practică a principiului libertății de alegere și a calității serviciilor medicale este posibilă numai cu respectarea concomitentă a alegerii asigurătorului și a organizației medicale, până la definirea unui anumit specialist (medic). Singura condiție este prezența unei organizații medicale în sistemul asigurării medicale obligatorii.
Un instrument de însoțire în asigurarea dreptului de a alege este sprijinul informațional al populației asigurate în alegerea pieței de asigurări și servicii medicale din regiune. Fondurile teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate publică informații despre organizațiile medicale și organizațiile medicale de asigurări care funcționează în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate pe site-uri de internet și oferă acces gratuit la astfel de informații.
Schimbările pozitive, dictate mai degrabă de particularitățile exercitării de către asigurați a dreptului lor de a alege, se referă la simplificarea mecanismului de înlocuire a organizațiilor de asigurări și medicale și, în primul rând, proiectarea tehnică. Vorbim despre o poliță de asigurare obligatorie de sănătate, care trebuia reemisă de fiecare dată când se schimbase asiguratorul. Acum, legiuitorul a stabilit o regulă privind eliberarea persoanelor asigurate a unei polițe de asigurare medicală dintr-un singur eșantion care nu necesită înlocuire la schimbarea unei organizații medicale de asigurare și este valabilă în toată Federația Rusă.
Un rol important în implementarea politicii de stat în domeniul sănătății îl au sistemele de stimulente economice care să motiveze organizațiile de asigurări medicale să controleze calitatea asistenței medicale și să asigure realizarea drepturilor asiguraților.
În primul rând, este posibil să se stabilească stimulente pentru organizațiile medicale de asigurări în funcție de indicatorii de sănătate ai asiguraților, care vor încuraja organizațiile medicale de asigurări să promoveze implementarea măsurilor preventive în organizațiile medicale, introducerea celor mai eficiente metode de tratament și încheierea de contracte cu cele mai de succes organizaţii medicale care funcţionează.
În al doilea rând, posibilitatea aplicării măsurilor de răspundere civilă organizațiilor medicale de asigurări și organizațiilor medicale este, de asemenea, un instrument de stimulare. Persoana asigurată are dreptul la despăgubiri pentru prejudiciul în legătură cu neîndeplinirea sau îndeplinirea necorespunzătoare de către organizația medicală de asigurare și organizația medicală a obligațiilor de organizare a asistenței medicale în temeiul asigurării medicale obligatorii.
În acest sens, problemele mecanismului de despăgubire a prejudiciului cauzat victimelor ies în prim plan. Potrivit cercetărilor științifice, nu numai statutul juridic al unei organizații medicale, procedura de finanțare a acesteia, drepturile și obligațiile unui lucrător medical etc., ci asigurarea riscurilor de îngrijire medicală de proastă calitate, o delimitare clară a și răspunderea profesională în medicină merită atenție.
Legea asigurărilor de sănătate, anterior în vigoare, conținea puncte negative, și nu în ultimul rând critici la adresa normelor acesteia, inclusiv a celei judiciare, vizau protecția drepturilor asiguraților, întrucât aceasta este cea mai importantă garanție a realizării drepturilor cetățenilor în domeniul asistenței medicale.
În special, articolul 6 din Lege a determinat dreptul unui cetățean de a depune pretenții împotriva unui asigurător, a unei organizații medicale de asigurări, a unei instituții medicale. Acest lucru a creat dificultăți suplimentare în obținerea rambursării necesare, așa cum se menționează în literatura de specialitate. După cum se reiese din structura normativă fixă, primirea despăgubirii propriu-zise s-a făcut dependentă de apelul cetăţeanului la instanţa de judecată cu cererea corespunzătoare, în lipsa oricăror garanţii de satisfacere a acesteia.
De asemenea, trebuie acordată atenție mecanismului general de probă, deoarece la depunerea unor astfel de cereri, pacientul întâmpină dificultăți care decurg din esența serviciului în sine și din elementele care formează un rezultat dăunător. Vorbirea într-o anumită măsură în conformitate cu paragraful 1 al art. 1085 din Codul civil al Federației Ruse se referă la despăgubiri pentru daune materiale (daune reale și profituri pierdute), ceea ce este confirmat de generalizările celor mai înalte instanțe judiciare în ceea ce privește prejudiciul moral. Cu toate acestea, un astfel de prejudiciu este compensat în numerar, în ciuda naturii sale neproprietate (articolul 151 din Codul civil al Federației Ruse). De fapt, natura similară a rezultatului dăunător face posibilă reflectarea pretențiilor atât de natură proprietății, cât și de natură non-proprietă, în conținutul cererii asigurătorului de despăgubire materială pentru prejudiciu.
Legislația privind protecția drepturilor consumatorilor (Legea Federației Ruse din 7 februarie 1992 nr. 2300-1 „Cu privire la protecția drepturilor consumatorilor”), precum și practica judiciară, se aplică pe deplin furnizării de servicii medicale care sunt gratuite pentru pacientul (consumatorul), dar plătit pe cheltuiala asigurării obligatorii de sănătate. În același timp, Legea nr. 2300-1 oferă protecție juridică maximă victimei furnizării de servicii de calitate proastă în organizațiile medicale private.
Totuși, după cum notează unii experți, instanțele nu iau întotdeauna partea pacientului vătămat atunci când îi acordă îngrijiri medicale în cadrul sistemului CHI, ceea ce duce la distorsiuni grave și, de fapt, la introducerea „standardelor duble” în reglementarea problemelor de medicamente plătite și gratuite.
În plus, potrivit lui A. Samoshkin, necesită definirea și diferențierea categoriilor de populație asigurată - consumatori de servicii de sănătate și furnizare de medicamente.
Însăși calitatea serviciilor medicale este definită în moduri diferite. Există, de asemenea, caracteristici de afectare a sănătății pacientului, atunci când, de exemplu, îngrijirea medicală de proastă calitate este asociată cu o deteriorare a stării de sănătate a pacientului față de ceea ce era înainte de a fi acordată (intervenție medicală).
În reglementările departamentale, în special în documentele FFOMS, este dat conceptul de „îngrijire medicală de calitate corespunzătoare”. În Ghid, aprobat. Prin ordinul Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii din 6 septembrie 2000 nr. 73, asistența medicală de calitate necorespunzătoare (asistență medicală de proastă calitate) se înțelege ca îngrijire medicală acordată de un lucrător medical, excluzând consecințele negative:
îngreunând stabilizarea sau creșterea riscului de progresie a bolii pacientului, crescând riscul unui nou proces patologic;
conducând la utilizarea suboptimă a resurselor unei instituții medicale;
provocând nemulțumiri pacientului din interacțiunea acestuia cu instituția medicală.
Este destul de rezonabil să presupunem că calitatea serviciilor medicale depinde de priceperea și profesionalismul medicului executant, personalului medical, de conștiinciozitatea și priceperea acestora, de disponibilitatea mijloacelor medicale și tehnice moderne adecvate. Potrivit lui Yu. Andreev, gradul de consolidare a problemelor de calitate, reglementarea legislativă și contractuală a răspunderii pentru nerespectarea acesteia este de mare importanță.
Cu toate acestea, necesitatea dezvoltării unui cadru de reglementare care să reglementeze protecția efectivă a drepturilor pacienților afectați este un subiect foarte relevant. De fapt, determinarea surselor de fonduri atunci când se impun amenzi organizațiilor și lucrătorilor medicali individuali va ajuta la îmbunătățirea calității asistenței medicale.
Legiuitorul nu desfășoară întotdeauna o muncă consecventă, iar domeniile specifice ale relațiilor publice (interesele) rămân fără o protecție adecvată, iar ajustările sunt episodice. În mod echitabil, trebuie remarcat faptul că legislația actuală privind responsabilitatea administrativă au fost aduse modificări, iar Codul contravențiilor administrative al Federației Ruse a fost completat cu articolele 15.32 „Încălcarea perioadei de înregistrare stabilite de legislația Federației Ruse privind obligativitatea asigurări sociale” și 15.33 „Încălcarea perioadei de înregistrare stabilite de legislația Federației Ruse privind asigurările sociale obligatorii procedura și termenele de depunere a documentelor și (sau) a altor informații către organele fondurilor extrabugetare de stat”, care evidențiază responsabilitatea funcționarilor direct la fondul extrabugetar. Cu toate acestea, astfel de ajustări, în general, nu elimină problemele în reglementarea tuturor aspectelor legate de îndeplinirea obligațiilor contabile și financiare și de protejarea drepturilor pacienților și încurajarea angajaților organizațiilor medicale să își îndeplinească în mod corespunzător atribuțiile profesionale în domeniul stabilit.
În acest sens, trebuie precizat că instituțiilor medicale, indiferent de forma lor de proprietate, în cadrul unui sistem de sănătate unificat li se acordă statut juridic egal, ceea ce va contribui la formarea unei idei generale despre statutul și pacienții. a unor astfel de organizații, posibilitatea de a difuza prevederile legislației privind protecția drepturilor consumatorilor serviciilor lor.
Se pare că acest lucru va fi facilitat și de măsurile de control și supraveghere. Pentru a asigura realizarea drepturilor asiguraților, legea prevede controlul asupra volumului, calendarului și calității îngrijirilor medicale acordate asiguraților de către organizațiile medicale. Asistenta medicala trebuie sa respecte volumele si conditiile corespunzatoare programului teritorial de asigurare medicala obligatorie si contractului de acordare a asistentei medicale in regim de asigurare medicala obligatorie prin control medical si economic, examen medical si economic, examinare a calitatii asistentei medicale. Se stabilește procedura și mecanismul de implementare a acestora. Funcţiile de control sunt asigurate de casele de asigurări obligatorii de sănătate pentru a asigura protecţia intereselor asiguraţilor.
O importanță deosebită în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate este protecția împotriva riscurilor financiare, ceea ce se reflectă în noua Lege. În aceste scopuri, se are în vedere constituirea de rezerve în organizațiile medicale de asigurări. Rezerva poate fi utilizată pentru plata îngrijirilor medicale, în cazul în care fondurile de la organizația de asigurări medicale sunt insuficiente pentru achitarea îngrijirilor medicale acordate persoanelor asigurate.
Funcțiile reasiguratorului în sistemul asigurării medicale obligatorii sunt îndeplinite de Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii, care formează o rezervă de asigurare normalizată și o rezervă pentru finanțarea măsurilor preventive. Rezerva de sprijin financiar pentru măsurile preventive este un instrument de reducere a costurilor de acordare a îngrijirilor medicale și de stimulare a instituțiilor medicale care obțin cele mai bune rezultate în procesul de tratament.
Sistemul de organizare a contabilității personalizate (individuale) în sistemul asigurărilor medicale obligatorii a fost modernizat semnificativ prin introducerea unui spațiu informațional unic în cadrul sistemului CHI.
.3 Autoritățile de reglementare ale sistemului de asigurări obligatorii de sănătate
Bazele legale ale asigurării obligatorii de sănătate sunt formate din reglementări de diferite niveluri și, în mod tradițional, includ Constituția Federației Ruse, legile federale, legile entităților constitutive ale Federației, normele tratatelor internaționale și documentele explicative. În acest din urmă caz, aceasta se referă la publicarea clarificărilor de către autoritățile executive abilitate în scopul aplicării uniforme a normelor legislației privind asigurarea medicală obligatorie.
Regularea regională este concepută pentru a reflecta caracteristicile teritoriale în domeniul asigurării obligatorii de sănătate. Cu toate acestea, acest proces este adesea afectat de probleme generale ale formării actelor juridice care nu țin întotdeauna cont de sistemul de legislație. Utilizarea unei abordări sistematice în elaborarea legilor regionale este susținută din ce în ce mai mult de specialiști, deoarece permite depășirea conflictelor inevitabile în raport cu normele legislației federale și întărirea disciplinei juridice.
Elemente importante ale reglementării legale a asigurării medicale obligatorii sunt programele teritoriale de asigurare medicală obligatorie. Programul teritorial de asigurare medicală obligatorie (CMI) este parte integrantă a programului teritorial de garanții de stat pentru acordarea de asistență medicală gratuită cetățenilor, elaborat și aprobat în entitatea constitutivă a federației în conformitate cu procedura stabilită de Guvern. a Federației Ruse. Programul teritorial CHI definește drepturile asiguraților la asistență medicală gratuită pe teritoriul unei entități constitutive a Federației și îndeplinește cerințele uniforme ale programului de bază de asigurare medicală obligatorie.
Cu toate acestea, crearea unor astfel de documente depășește adesea sfera de aplicare a reglementărilor regionale. Subiecții Federației, urmați de municipalități, ocupă o poziție activă în elaborarea și implementarea programelor de asigurare medicală obligatorie pentru cetățeni, ceea ce face posibil în acest ultim caz să se vorbească despre „legificarea” administrațiilor locale în acest domeniu.
Instrumentele juridice desemnate formează baza reglementării legale a asigurării obligatorii de sănătate. Cu toate acestea, pentru implementarea normelor Legii asigurării obligatorii medicale este necesară o cantitate semnificativă de cadru de reglementare subordonat, care să permită asigurarea în practică a mecanismului asigurării obligatorii medicale. Sunt necesare aproximativ 40 de astfel de acte, iar unele dintre ele au fost deja adoptate sau sunt în curs de pregătire pentru adoptare.
În special, în domeniul luat în considerare, acestea au fost deja publicate: de exemplu, Decretele Guvernului Federației Ruse din 15 februarie 2011 nr. 74 „Cu privire la regulile asigurării medicale obligatorii”, din 31 decembrie 2010 nr. 1225 „Cu privire la plasarea de fonduri temporare gratuite ale Fondului Federal de asigurări medicale obligatorii și a fondurilor teritoriale de asigurări medicale obligatorii”, din 31 decembrie 2010 nr. asigurarea medicală obligatorie și invalidarea anumitor acte ale Guvernului Federației Ruse”, din 7 februarie 2011 Nr. 60 „Cu privire la procedura de implementare a măsurilor de creștere a disponibilității asistenței medicale ambulatoriale realizate în cadrul programelor regionale pentru modernizarea asistenței medicale în entitățile constitutive ale Federației Ruse ”, Ordinele Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Rusiei din 23 decembrie 2010 nr. 1168n „Cu privire la aprobarea Procedurii de înregistrare și radiere a asigurătorilor pentru nemuncă 1169n din 23 decembrie 2010 „Cu privire la aprobarea formularului de calcul al primelor de asigurare acumulate și plătite pentru asigurările obligatorii de sănătate a populației nemuncă”, din 30 decembrie 2010 Nr. 1229n „Cu privire la aprobarea procedurii de utilizare a fondurilor de stocul normalizat de asigurări al Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii”, din 21 ianuarie 2011 nr. 15n „Cu privire la aprobarea modelului de regulament privind fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii”, din 25 ianuarie 2011 nr. 29n „Cu privire la aprobarea Procedura de ținere a evidenței personalizate în domeniul asigurării medicale obligatorii”, etc.
finanţarea asigurărilor medicale
2.4 Obligații în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate: natură juridică și design
Politica structurală de pe piața serviciilor de asigurări este în prezent pe calea găsirii raportului optim de proporții în tipurile de asigurări voluntare și obligatorii. Asigurarea obligatorie de sănătate este un tip de asigurări sociale obligatorii. Pentru acest tip de asigurare, asiguratorii sunt, alaturi de organizatiile medicale de asigurare, fonduri de asigurare medicala obligatorie.
Potrivit lui V.S. Belykh, „relațiile juridice stabilite în cadrul oricărui tip de asigurare obligatorie se caracterizează printr-un caracter public. În același timp, asigurarea medicală obligatorie este în mod firesc inclusă în acest domeniu.
Cu toate acestea, potrivit lui M.D. Suvorov, asigurarea obligatorie, bazată pe plasarea sa juridică și tehnică în normele dreptului civil, este doar o sferă de reglementare a dreptului civil. Totodată, autorul nu ține cont de semnul „obligației” ca neavând o semnificație decisivă pentru determinarea naturii (private sau publice) reglementării juridice. Scopul principal al asigurării obligatorii, în opinia sa, este protejarea intereselor private.
Totuși, în literatura periodică se vorbește despre necesitatea unei corelații clare între principiile publice și private în domeniul asigurării obligatorii de sănătate. Potrivit lui V.Yu. Stetsenko, intervenția statului ar trebui să fie determinată de legile pieței, care determină limitele predeterminate ale intereselor publice. Corectitudinea acestei remarci poate fi greu de negat pe fondul demonopolizării sectorului asigurărilor sociale.
Cu toate acestea, nu este necesar să se transfere în prealabil asigurarea obligatorie în domeniul relațiilor de drept privat, deoarece aici sunt utilizate în principal principiile voluntare, discreția subiecților și discreția părților. Un astfel de cadru juridic, fiind un însoțitor al obligațiilor de asigurare, va genera inevitabil probleme în implementarea mecanismului de asigurare, împiedicând astfel cetățenii asigurați să își exercite drepturile.
Efectuând corelarea proprietăților reglementării contractuale a CHI, pare destul de logic să se facă distincția între elementele publice și cele private în obligațiile prevăzute de lege.
Este necesar să se țină seama de natura contractului în domeniul asigurării medicale obligatorii, care, pe baza analizei conținutului acestuia, are un caracter eterogen, mai degrabă, multisectorial. De fapt, este imposibil să se reducă relațiile contractuale din domeniul CHI doar la normele de ordine publică, care sunt concretizate într-un contract administrativ.
Caracteristicile sale sunt identificate foarte clar de oamenii de știință la mijlocul secolului trecut. Principalii însoțitori ai contractului administrativ sunt inegalitatea părților față de participanții săi, reglementarea raporturilor prin acte ale administrației publice, răspunderea administrativă pentru neîndeplinirea condițiilor contractuale.
Contractul reflectă acțiunile coordonate ale participanților, exprimându-și expresia reciprocă de voință. V.R. Idelson a caracterizat asigurarea ca o tranzacție bilaterală, cu drepturi și obligații reciproce pentru fiecare parte, ceea ce este perceput și în literatura modernă. Contractul reflectă acțiunile coordonate ale participanților, exprimându-și expresia reciprocă de voință.
La furnizarea de servicii medicale, plata pentru un pacient se face de obicei prin sistemul de asigurare obligatorie de sanatate si, prin urmare, remunerarea prestarii unor astfel de servicii medicale nu este la fel de evidenta ca, de exemplu, in domeniul serviciilor casnice obisnuite, unde cetăţeanul însuşi depune bani la casieria contractantului.
Potrivit lui G.R. Kolokolov și N.I. Makhonko, obiectul asigurării medicale este riscul asigurat asociat costurilor de furnizare a serviciilor medicale și de diagnosticare în cazul unui eveniment asigurat.
De fapt, asigurările de sănătate în sine, fiind un fel de asigurări sociale, sunt incluse organic în numărul instituțiilor de drept al asigurărilor sociale.
Totuși, nu trebuie să uităm: relațiile în acest domeniu se construiesc în principal cu ajutorul autorităților de reglementare a dreptului civil, în special, prevederile generale și normele privind asigurările. În același timp, caracterul public al asigurării obligatorii de sănătate nu este diminuat nici măcar de prezența semnificativă a elementului de drept civil și a normelor de drept al asigurărilor, în ciuda preponderenței semnificative a principiilor private în această dihotomie. Un exemplu clar de interes public în acest domeniu este gestionarea fondurilor sociale exclusiv de către stat.
Implementarea dreptului asiguratului la ingrijiri medicale gratuite in sistemul asigurarii medicale obligatorii se stabileste pe baza acordurilor incheiate intre subiectii asigurarii obligatorii de sanatate.
Proiectarea contractului de asigurare obligatorie de sanatate presupune incheierea si executarea acestuia in favoarea unui tert. Prin urmare, părțile la contract sunt asiguratul și organizația medicală de asigurare. În acest caz, prin analogie cu norma Codului civil al Federației Ruse, beneficiarul nu este partea sub contract, ci persoana în favoarea căreia este încheiat contractul - persoana asigurată.
Legea asigurării obligatorii medicale distinge două tipuri independente de contract în domeniul asigurării obligatorii medicale. Dreptul asiguratului la ingrijiri medicale gratuite in cadrul asigurarii obligatorii de sanatate se exercita in baza urmatoarelor incheieri in favoarea sa intre participantii la asigurarea obligatorie de sanatate:
acorduri privind asigurarea financiară a asigurării medicale obligatorii;
contracte pentru acordarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii.
Este necesar să se evidențieze caracteristicile acordului privind securitatea financiară, care intră în vigoare la 1 ianuarie 2012.
În cadrul contractului de acordare și plată a îngrijirilor medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii, organizația medicală se obligă să acorde asistență medicală persoanei asigurate în cadrul programului teritorial de asigurare medicală obligatorie, iar organizația medicală de asigurări se obligă să plătească asistența medicală. asigurate in conformitate cu programul teritorial de asigurare medicala obligatorie.
O poliță de asigurare medicală de asigurare medicală obligatorie este un document care atestă încheierea unui acord privind asigurarea medicală obligatorie a cetățenilor, valabil în toată Federația Rusă, precum și pe teritoriile altor state cu care Federația Rusă are acorduri privind asigurarea medicală obligatorie. a cetatenilor.
Contractul de acordare și plata asistenței medicale în regim de asigurare medicală obligatorie se încheie între o organizație medicală inclusă în registrul organizațiilor medicale care participă la implementarea programului teritorial de asigurare medicală obligatorie și care, prin hotărâre a comisiei de dezvoltare din programul teritorial de asigurare medicală obligatorie, stabilește cuantumul asistenței medicale care trebuie plătită pe cheltuiala asigurării medicale obligatorii și o organizație medicală de asigurări care participă la implementarea programului CHI teritorial. Prevederile care reglementează raporturile contractuale în cadrul articolului 39 din Lege intră în vigoare de la 1 ianuarie 2011.
5 Statutul elementelor sistemului de asigurări obligatorii de sănătate: nou regim juridic al fondului de asigurări obligatorii de sănătate
Necesitatea creării unui instrument financiar eficient care să ofere garanții constituționale pentru protecția sănătății cetățenilor Federației Ruse este de mult așteptată. Anterior, experții au remarcat necesitatea reglementării de reglementare a activităților fondurilor teritoriale de asigurări medicale obligatorii, precum și măsuri de finanțare pentru protejarea sănătății cetățenilor la nivel regional.
Componenta financiară a asistenței medicale în sine este o problemă importantă, a cărei soluție în timp util și adecvată determină soarta mecanismului de asigurare medicală obligatorie. Nu este o coincidență că savanții-specialiști fac însuși conținutul drepturilor să depindă exclusiv de cuantumul finanțării. Mai mult, problemele de organizare a sistemului de sănătate au fost deja abordate în literatura de specialitate și, în special, problemele de reglementare legală insuficientă a acestui sistem, inclusiv statutul juridic (competențele) ale Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii.
În studiile doctrinare, Fundațiile, inclusiv Fondul de asigurări obligatorii de sănătate, sunt clasificate drept așa-zise autorități publice care nu sunt organe executive de stat, dar au o parte din competența lor în raport cu un anumit cerc de persoane. Într-un anumit sens, vorbim de personalitatea juridică independentă a unor astfel de organizații, ceea ce nu permite ca acestea să fie clasificate ca organisme ale unei singure persoane juridice publice. Statul în astfel de cazuri, în anumite scopuri, își limitează puterile de autoritate, dându-le unor organizații independente. O trăsătură distinctivă a unor astfel de persoane juridice este caracterul predominant public al funcțiilor pe care le îndeplinesc și sarcinile care le sunt atribuite, a căror implementare cu succes formează baza materială și juridică pentru viața efectivă a societății și a statului.
K.A. Grave și L.A. Luntz a considerat la un moment dat natura economică a asigurării. În cadrul asigurării în sensul larg al cuvântului, oamenii de știință au înțeles, în primul rând, un set de măsuri pentru crearea de resurse de fonduri materiale și (sau) monetare, pe cheltuiala cărora este corectat prejudiciul, pierderi în economia publică în cazul dezastrele naturale sau accidentele sunt restaurate.
Un semn distinct și foarte semnificativ al repartizării unor astfel de instituții este izolarea proprietății acestora, autonomia relativă în materie de organizare a activităților. Această circumstanță, așa cum se arată mai sus, exclude astfel de organizații din sistemul autorităților executive.
O.V. Gutnikov oferă o descriere a fondurilor cu caracteristicile inerente unei astfel de forme organizatorice și juridice a unei entități juridice:
fundațiile sunt clasificate ca organizații non-profit, adică nu pot urmări ca scop principal al activităților lor extragerea profitului și distribuirea acestuia între fondatori;
fundațiile nu sunt organizații afiliate;
fondurile pot fi constituite atât de persoane fizice și (sau) persoane juridice, cât și de entități publice;
proprietatea fondului, necesară pentru realizarea scopurilor statutare ale fondului, se formează pe cheltuiala contribuțiilor voluntare de proprietate;
fundațiile trebuie să îndeplinească scopuri sociale, caritabile, culturale și alte scopuri social utile;
fundația este obligată să își desfășoare afacerile în mod public;
fondul poate fi lichidat, iar statutul fondului poate fi modificat într-un mod special.
Fondul, de fapt, este o colecție de proprietăți, prin analogie cu fonduri de fonduri (fonduri nebugetare de stat), care din acest punct de vedere nu permite ca astfel de forme de îndeplinire a atribuțiilor publice să fie luate în considerare în cadrul activitățile autorității executive.
Potrivit H.V. Peshkova, „Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii (FFOMS) și omologii săi teritoriali, sau mai degrabă, bugetele lor, sunt o parte integrantă a structurii bugetare a statului rus modern”.
În general, legislația, folosind termenul „fond”, se referă adesea la fond, înțelegându-l ca o modalitate de acumulare a resurselor bănești pentru utilizare în scopuri prestabilite. Personalitatea juridică într-un astfel de mecanism dispare în plan secund sau se pierde complet pe fondul unui număr semnificativ de norme care guvernează formarea fondurilor sociale. În acest sens, nu a fost întâmplător și destul de logic să se elaboreze o lege federală independentă „Cu privire la fondurile sociale de stat”, care a fost adoptată și pusă în vigoare în 2012.
Cu toate acestea, conform actelor constitutive actuale, Fondul de asigurări medicale obligatorii al Federației Ruse este clasificat de legiuitor ca instituție financiară și de credit specializată. De remarcat că Fundația are atribuții care nu sunt reflectate în principalele documente care îi definesc activitățile și care sunt caracteristice unui organism de stat, și nu unei instituții.
Legea CHI a atribuit, de asemenea, competențe similare Fondului. Fondul acumulează și gestionează fonduri de asigurări medicale obligatorii, formează și utilizează rezerve pentru a asigura stabilitatea financiară a asigurării medicale obligatorii în modul prescris de organul executiv federal autorizat.
Astfel de concluzii sunt confirmate în general de analiza actelor normative care determină lista autorităților publice ale acestora, inclusiv a Fondului de asigurări medicale obligatorii și a fondurilor teritoriale ale acestuia.
În special, Fondul stabilește formele de raportare și stabilește procedura de ținere a evidenței și procedura de ținere a evidenței asistenței medicale acordate în cadrul asigurării medicale obligatorii; exercită controlul asupra respectării de către subiecții asigurării obligatorii de sănătate și participanții la asigurarea medicală obligatorie a legislației privind asigurarea medicală obligatorie și asupra utilizării de către aceștia a fondurilor de asigurări medicale obligatorii, inclusiv efectuează inspecții și audituri; îndeplinește funcții contabile (ține un registru al organizațiilor medicale și medicale de asigurări, experți în calitatea asistenței medicale, un registru al asiguraților).
Natura juridică a fondurilor care sunt create de stat determină natura fondurilor care sunt recunoscute drept proprietate a statului. Indirect, această concluzie confirmă statutul juridic al proprietății fondului CHI teritorial. Proprietatea unui astfel de fond, dobândită pe cheltuiala asigurării medicale obligatorii, este proprietatea statului a subiectului corespunzător al Federației și este utilizată de fondul teritorial în baza dreptului de gestiune operațională.
În literatura de specialitate, atribuirea resurselor bănești ale fondurilor în proprietatea statului se explică prin modelul de drept privat al raporturilor din asigurarea obligatorie, care face posibilă atragerea unui debitor subsidiar pentru obligațiile fondului reprezentat de stat. . Printre altele, Fondul Federal îndeplinește funcțiile unui singur asigurător în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate. În același timp, fondurile teritoriale ale asigurărilor medicale obligatorii și organizațiile de asigurări medicale pot exercita anumite atribuții.
În concluzie, trebuie spus că un singur model organizatoric și financiar al CHI pe toate teritoriile contribuie la eficiența funcționării întregului sistem și a elementelor sale. Având în vedere importanța asigurării obligatorii de sănătate, pare rezonabil să se abordeze problema includerii organizațiilor medicale de asigurări în sistemul de protecție socială a populației.
3. Perspective de îmbunătățire a asigurării obligatorii de sănătate
.1 Perspective de dezvoltare a sistemului de asigurări de sănătate
În condițiile moderne, este necesară o abordare fundamental nouă a organizării asistenței medicale, care să garanteze dreptul fiecărui cetățean de a primi îngrijiri medicale corespunzătoare nivelului de dezvoltare atât al țării în ansamblu, cât și al regiunilor sale individuale. Implementarea unei astfel de abordări poate fi asigurată de sistemul de medicină de asigurări.
După cum arată experiența mondială, trecerea la medicina de asigurare este necesară într-o economie de piață și dezvoltarea pieței serviciilor medicale, deoarece oferă, în primul rând, garanția, disponibilitatea și calitatea înaltă a serviciilor medicale (chiar cu creșterea inevitabilă a prețurilor pentru ei) pentru populația generală; în al doilea rând, ajută la rezolvarea problemei atragerii de resurse financiare suplimentare în sectorul sănătății.
Sistemele de asigurări suplimentare (voluntare) de sănătate, dacă sunt bine organizate, nu numai că vor îmbunătăți calitatea îngrijirilor pentru cei asigurați în cadrul acestor sisteme, ci vor contribui și la dezvoltarea serviciilor medicale pentru restul populației prin acumularea de resurse financiare suplimentare în sistemul de sanatate.
Un argument important în favoarea asigurării de sănătate este răspândirea sa largă în țările dezvoltate ale lumii, care asigură un nivel ridicat de servicii medicale diverselor categorii de cetățeni.
Introducerea principiilor asigurării de sănătate presupune trecerea industriei în relațiile de piață, în temeiul cărora funcționează legi economice stricte. Prin urmare, o condiție prealabilă pentru acest transfer este introducerea unor metode economice de management în practica instituțiilor medicale.
Medicina competitivă responsabilă social este posibilă numai cu existența și dezvoltarea paralelă a diferitelor forme de proprietate, forme și metode de organizare a activității economice, management, surse de mecanisme de finanțare pentru instituțiile medicale, precum și diverse metode (planificate și de piață) de reglementare a proceselor. care apar în sectorul sănătăţii. După cum arată experiența mondială, existența sectoarelor alternative în sistemul național de asistență medicală servește drept bază și garanție a libertății de alegere a locului și a condițiilor de muncă pentru lucrătorii medicali și, de asemenea, extinde, desigur, dreptul pacientului la alegere liberă și independentă. a unui medic, instituție medicală, tip de servicii medicale, în cea mai mare măsură posibilă.conform intereselor sale.
Formarea unei piețe de servicii medicale presupune crearea condițiilor și premiselor pentru implementarea unui sistem de libertăți de piață și de drepturi ale consumatorilor.
Cea mai importantă problemă în funcționarea pieței serviciilor medicale este problema creării unui mecanism de tarifare pentru serviciile prestate de instituțiile medicale. Principala cerință a mecanismului de stabilire a prețurilor de piață este formarea liberă a prețurilor pe baza unui acord între producătorul de servicii medicale (vânzător) și cumpărător. În aceste condiții, este necesară formarea unei politici de prețuri de stat și regionale bine gândite, ținând cont de faptul că izolarea artificială, „înghețarea” prețurilor la serviciile de sănătate pot duce la scăderea calității și eficienței asistenței medicale. pentru populatie.
Transformările economice realizate în țara noastră, transferul întregii economii la relațiile de piață, vor crea treptat premisele și condițiile necesare pentru implementarea principalelor prevederi ale reformei industriei. Astfel, profunzimea și amploarea schimbărilor viitoare dictează oportunitatea introducerii treptate în practica medicală a prevederilor noului model financiar de creștere și dezvoltarea lor treptată.
.2 Perspective de îmbunătățire a legislației privind asigurarea obligatorie
Scopul principal al reglementării de stat a pieței asigurărilor din Rusia, în primul rând, este acela de a proteja interesele asiguraților și ale statului, care pot fi exprimate nu numai în controlul stabilității financiare și solvabilității asigurătorilor, ci și în asigurarea unei taxe constante. și alte venituri din industria asigurărilor.
Asigurătorii, ca subiect de reglementare, se așteaptă, în primul rând, nu atât la acțiuni de supraveghere, cât de dezvoltare a pieței asigurărilor. Ministerul Finanțelor al Federației Ruse supraveghează piața asigurărilor. Funcțiile dezvoltării pe termen lung a majorității industriilor, inclusiv a industriei asigurărilor, sunt gestionate de Ministerul Dezvoltării Economice și Comerțului.
Statul și organele legislative intenționează să stimuleze piața asigurărilor doar dacă aceasta face parte din scopul principal - protejarea intereselor asiguraților și a intereselor statului. În plus, dezbinarea calității supravegherii și a dezvoltării are un efect negativ, în ciuda faptului că mecanismele de supraveghere prevalează în mod clar asupra celor stimulative. Cu toate acestea, este de așteptat efectul stimulator al reglementării de stat.
Ce mecanisme au autoritățile din Rusia pentru a realiza acest proces? Mecanismele de stimulare a influenței statului pe piața asigurărilor includ:
dezvoltarea legislativă a tipurilor de asigurări obligatorii;
asigurarea unor regimuri fiscale speciale asiguratorilor.
Dezvoltarea legislativă a tipurilor de asigurări obligatorii ca mecanism de creștere a indicatorilor activității de asigurare a fost printre primele remarcate în Conceptul pentru dezvoltarea pieței asigurărilor în Rusia pe termen mediu. Mai mult, efectul său este asociat nu atât cu o creștere mecanică a cifrei de afaceri a industriei din cauza constrângerii la asigurări, cât cu accesul asigurătorilor la baza de clienți și vânzarea suplimentară a polițelor de asigurare voluntară. Un exemplu tipic este asigurarea obligatorie de răspundere civilă pentru proprietarii de vehicule.
Adevărat, mulți asigurători s-au întrebat recent dacă vor putea supraviețui perioadei „critice” de 2-3 ani de plăți pentru acest tip de asigurare obligatorie și dacă acest lucru este compensat prin vânzări suplimentare de polițe pentru tipurile voluntare cu pierderi reduse (proprietăți). si asigurare de accidente).
Furnizarea de regimuri fiscale speciale asiguraților prevede până în prezent atribuirea de contribuții pentru anumite tipuri de asigurări la cost (în totalitate pentru asigurarea proprietății, în sumele stabilite, evident insuficiente, pentru asigurarea de persoane, și neprevăzute pentru asigurarea de răspundere civilă) .
Mecanismele de acordare a deducerilor fiscale pentru persoane fizice în cazul achiziționării de polițe de asigurări de viață pe termen lung (pensii), medicale voluntare și alte tipuri de asigurări semnificative din punct de vedere social nu au fost elaborate. Nu există nicio oportunitate de a alege între sistemele obligatorii (de stat) și cele voluntare de asigurare medicală și de pensii. În această direcție lucrează în prezent legiuitorii.
Fără îndoială, procesul de creare a unui organism mai independent de supraveghere a asigurărilor, ca parte a reformei administrative, va avea un impact pozitiv asupra reglementării statului. Astfel, este posibil ca funcțiile de reglementare (stabilirea legii) și de supraveghere (aplicarea legii) ale ministerelor și departamentelor, inclusiv ale Ministerului Finanțelor al Federației Ruse, să fie separate. Este planificat ca Direcția de Supraveghere a Asigurărilor să fie transformată într-o structură independentă și, probabil, în Ministerul Finanțelor.
În conformitate cu aceeași reformă administrativă, este în curs de elaborare un proiect de lege „Cu privire la organizațiile de autoreglementare”, inclusiv pe piața asigurărilor. Uniunea Asigurătorilor din întreaga Rusie este, în consecință, pregătită să fie transformată într-o organizație de autoreglementare, cu posibilitatea aderării obligatorii și a extinderii funcțiilor.
Se presupunea că această lege va fi introdusă de Guvernul Federației Ruse, dar s-a dovedit a nu fi pregătită să delege o parte din funcții organizațiilor de autoreglementare. În acest sens, în ultima zi de lucru a Dumei de Stat, peste cincizeci de deputați din diferite fracțiuni au semnat această lege și au introdus-o.
Uniunea Asigurătorilor din toată Rusia consideră că singura alternativă la mecanismele „inhibate” de reglementare de stat a pieței asigurărilor din Rusia este introducerea mecanismelor de autoreglementare.
Principalul avantaj al mecanismelor de autoreglementare constă în posibilitatea dezvoltării unor standarde profesionale de calitate pentru furnizarea de servicii de asigurare și creșterea încrederii din partea asiguraților. În plus, autoreglementarea permite mai multă flexibilitate în răspunsul la nevoile asigurătorilor pentru servicii de asigurare mai bune.
Subliniem două noi domenii de aplicare a acestei metode de reglementare:
În primul rând, în Rusia există peste 40 de tipuri de asigurări obligatorii. În același timp, implementarea principalelor direcții de dezvoltare a asigurării obligatorii, prevăzute în Concept, care includ consolidarea controlului asupra modului de asigurare obligatorie; introducerea de noi tipuri de asigurare obligatorie, crearea de fonduri de garantare centralizate, pare a fi foarte problematică.
Acest lucru se datorează în primul rând faptului că proiectul de lege „Cu privire la implementarea asigurării obligatorii pe teritoriul Federației Ruse”, căruia i-a fost atribuit rolul principal în reglementarea tipurilor de asigurări obligatorii, a fost respins de Guvernul Rusiei. Federația Rusă, iar în proiectul de lege „Cu privire la modificări și completări ale legii” Cu privire la organizarea afacerilor de asigurări în Federația Rusă, doar un mic articol este dedicat acestei probleme. Toate acestea determină schimbări în abordarea reglementării sistemului de asigurări obligatorii.
Relevanța problemei reglementării sistemului de asigurări obligatorii este determinată și de faptul că Codul civil al Federației Ruse prevede că „obiectele care fac obiectul asigurării obligatorii, riscurile împotriva cărora trebuie să fie asigurate și suma minimă sumele de asigurare sunt stabilite prin lege.”
Și aici comunitatea asigurărilor, inclusiv autoritatea de supraveghere a asigurărilor, intră într-un conflict juridic. Pe de o parte, un tip de asigurare poate fi numit obligatoriu dacă există o lege federală în acest sens, în prezent există doar 3 astfel de tipuri: asigurarea medicală obligatorie, asigurarea obligatorie de răspundere civilă a proprietarilor de vehicule și asigurarea obligatorie a personalului militar. .
Pe de altă parte, peste 40 de tipuri de asigurări, care sunt introduse prin acte legislative „neasigurare”, trebuie să definească și prevederi care să ofere condiții egale pentru implementarea și garanții pentru prestarea serviciilor de asigurare.
Cu toate acestea, o cale de ieșire din acest impas poate fi găsită prin mecanisme de autoreglare. Reglementarea sistemului de asigurare obligatorie ar trebui să se bazeze pe principiul apartenenței obligatorii la o asociație profesională a asigurătorilor în conformitate cu standardele de activitate profesională pentru un anumit tip de asigurare.
Uniunea Asigurătorilor din toată Rusia a propus deja Ministerului de Finanțe să introducă un sistem de autoreglementare pentru a crea un grup de lucru format din reprezentanți ai comunității asigurărilor și ai autorității de supraveghere pentru a stabili lista tipurilor de asigurări obligatorii care necesită reglementare. .
După aceea, la nivelul Ministerului de Finanțe va fi adoptat un document de reglementare care, pentru a respecta principiile asigurării obligatorii, ar putea efectua un ordin ca asigurătorii în implementarea acestui tip de asigurare obligatorie să fie un membru al unei asociații de asigurători care deține un pachet de documente agreat cu Ministerul de Finanțe pe acest tip de asigurare obligatorie.
Pe baza acesteia, introducerea unor elemente de autoreglementare în sectorul asigurărilor obligatorii face posibilă sistematizarea mecanismului de reglementare a peste patruzeci de soiuri de asigurare obligatorie și protejarea intereselor subiectului afacerii de asigurări pe scară largă.
În al doilea rând, fără crearea unei asociații profesionale a asigurătorilor cu apartenență obligatorie, reformarea asigurărilor obligatorii de sănătate este indispensabilă. Datorită specificului acestui tip de asigurări, asigurătorii sunt singurii care protejează interesele pacienților (asiguraților) și este pur și simplu necesară elaborarea unor standarde uniforme pentru determinarea calității unui asigurător.
Concluzie
Asigurarea de sănătate este o formă de protecție socială a intereselor populației în protecția sănătății. Asigurarea medicală pe teritoriul Federației Ruse se realizează în două forme: obligatorie și voluntară. Asigurarea obligatorie se realizează în temeiul legii, iar asigurarea voluntară se realizează pe baza unui acord încheiat între asigurat și asigurător.
Sistemul de asigurări de sănătate se bazează pe Legea federală a Federației Ruse „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie a cetățenilor din Federația Rusă”. Se precizează subiectele, obiectele, contractul de asigurare medicală, drepturile cetățenilor Federației Ruse în sistemul de asigurări de sănătate și asigurați, ratele contribuțiilor etc.
Asigurarea obligatorie de sănătate este parte integrantă a sistemului de stat de protecție socială. Programul de asigurare medicală obligatorie este implementat de fondurile de asigurări medicale obligatorii și organizațiile de asigurări medicale.
Principalele probleme în dezvoltarea asigurărilor de sănătate sunt finanțarea insuficientă și organizarea repartizării resurselor financiare, precum și un cadru de reglementare inexact. Rezolvarea problemelor este posibilă numai prin acțiuni precise și intenționate ale Guvernului Federației Ruse, crearea unei reforme bine gândite în domeniul protecției sociale a populației.
În condițiile actuale, există două moduri de dezvoltare ulterioară:
Prima este abandonarea încercărilor de creare a unui mecanism de asigurări sociale și trecerea la modelul asigurării sociale de stat. Avantajele acestei căi - se precizează responsabilitatea - este doar puterea executivă, se reduce numărul intermediarilor din lanțul de finanțare și se scurtează calea de trecere a fondurilor. Pe baza experienței altor țări, este evident că asistența medicală publică este cea mai ieftină formă de asigurare a disponibilității serviciilor medicale pentru populație.
Al doilea este formarea unui mecanism (nu a unei forme) de asigurare, care presupune inițial o separare clară a obligațiilor de asigurare și neasigurare, a surselor de finanțare pentru aceste obligații, a structurilor organizatorice și a responsabilităților dintre puterea executivă și instituțiile de asigurări, și crearea unui sistem de statistică a asigurărilor. Și o condiție prealabilă este retragerea asigurătorilor din jurisdicția guvernului.
Prima cale, se pare, nu va fi acceptată din considerente politice - presupusa pierdere a statutului de stat de tip liberal-democrat.
A doua modalitate nu va fi implementată din cauza intereselor economice ale tuturor participanților la schema actuală de redistribuire a fondurilor. Motivul sunt resursele financiare. Pentru implementarea mecanismului de asigurare sunt necesare fonduri semnificative: în primul rând, pentru plățile pentru șomeri, dacă nu renunțăm la ideea asigurării acestora; în al doilea rând, să finanțeze întreținerea și dotarea tehnică a întregii rețele de unități sanitare de stat și municipale.
În plus, este necesară o justificare economică serioasă, concretă, regulată a tarifului pentru asigurare. Potrivit fostului șef al FFOMS V.V. Grishina, ar trebui să fie de cel puțin 8%.
De ce nu s-a făcut încă? Pentru că rezultatul unei astfel de lucrări este cunoscut. Nu vor ridica tariful, mai ales că nu îl vor stabili diferențiat pe regiuni. În mod clar, este imposibil să reduceți Programul de bază sub tariful existent, cu excepția eliminării serviciilor complet staționare din acesta. În plus, o justificare conștiincioasă va arăta evident - pentru șomeri (pensionari și copii), contribuția ar trebui să fie cu 20-30% mai mare decât pentru angajați. Și după cum sa menționat deja, o treime din regiuni nu contribuie pe deplin chiar și la un tarif semnificativ mai mic.
În concluzie, să revenim la problema alegerii – pe ce cale să se deplaseze pentru a realiza dreptul garantat la accesibilitate și la un cost mai mic. Sunt din ce în ce mai convins că varianta preferată este sprijinul statului.
Adevărul este că asigurarea obligatorie de sănătate, în opinia mea, este o fundătură în dezvoltarea medicinei. În prima etapă, aplicarea sa, desigur, dă impuls dezvoltării tehnologiei medicale, dar are aspecte negative serioase care se manifestă în dezvoltarea pe termen lung. Piața serviciilor medicale nu va stimula doar dezvoltarea de noi tehnologii, ci și cererea pentru acestea, și nu întotdeauna justificată. Costurile de îngrijire a sănătății vor continua să crească.
Specificul „pieței serviciilor medicale” nu corespunde standardului unei piețe concurente libere, care se caracterizează prin următoarele caracteristici:
a) problema asimetriei informaţionale între producător şi consumator. Există un monopol natural al „vânzătorului” (medicului) atât asupra cunoașterii stării de sănătate a pacientului, cât și asupra metodelor de tratament, i.e. la lista serviciilor medicale solicitate de pacient. Pacientul poate fi tratat pe termen nelimitat, iar problema serviciilor medicale „excesive” este deja o preocupare destul de serioasă pentru specialiștii din țările în care asigurările există de mult timp.
b) problema ordinii etice este că jurământul lui Hipocrat pare deja a fi o „povara” pentru corpul medical și este nevoie să-l abandonăm. Faptul că, de fapt, modelul de asigurare necesită o evaluare a valorii vieții umane are un caracter etic.
Lista literaturii folosite
1.Constituția Federației Ruse din 12 decembrie 1993 (sub rezerva modificărilor introduse de Legile Federației Ruse privind modificările la Constituția Federației Ruse din 30 decembrie 2008 nr. 6-FKZ, din 30 decembrie 2008 nr. 7-FKZ) // Consultant Plus, 1992-2014.
2.Codul bugetar al Federației Ruse nr. 145-FZ din 31 iulie 1998 (modificat la 28 decembrie 2013) (modificat și completat, în vigoare de la 1 ianuarie 2014) // Consultant Plus, 1992-2014.
.Codul civil al Federației Ruse (prima parte) din 30 noiembrie 1994 nr. 51-FZ (modificat la 2 noiembrie 2013) // Consultant Plus, 1992-2014.
.Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ (modificată la 28 decembrie 2013) „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ (modificată la 28 decembrie 2013) „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ (modificată la 28 decembrie 2013) „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ (modificată la 28 decembrie 2013) „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ (modificată la 28 decembrie 2013) „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ (modificată la 28 decembrie 2013) „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Legea federală nr. 165-FZ din 16 iulie 1999 (modificată la 28 decembrie 2013) „Cu privire la bazele asigurării sociale obligatorii” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Decretul Guvernului Federației Ruse din 29 iulie 1998 N nr. 857 (modificat la 4 februarie 2013) „Cu privire la aprobarea Cartei Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii” // Consultant Plus, 1992-2014.
.Decretul Guvernului Federației Ruse din 15 februarie 2011 nr. 74 „Cu privire la regulile asigurării medicale obligatorii” (abrogat) // Consultant Plus, 1992-2014.
.Decretul Guvernului Federației Ruse din 31 decembrie 2010 nr. 1227 (modificat la 26 august 2013) „Cu privire la specificul licențierii activităților organizațiilor medicale de asigurări în domeniul asigurării medicale obligatorii și recunoașterea anumitor acte al Guvernului Federației Ruse ca invalid” (modificat și completat de în vigoare din 21.01.2014) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia din 21 ianuarie 2011 nr. 15n (modificat la 7 octombrie 2013) „Cu privire la aprobarea modelului de regulament privind Fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii” (înregistrat la Ministerul Justiției) al Rusiei la 2 februarie 2011 Nr. 19661) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Decretul Guvernului Federației Ruse din 17.11.2008 nr. 1662-r (modificat la 08.08.2009) „Cu privire la conceptul dezvoltării socio-economice pe termen lung a Federației Ruse pentru perioada de până la până în 2020” (împreună cu „Conceptul dezvoltării socio-economice pe termen lung a Federației Ruse pentru perioada până în 2020”) // Consultant Plus, 1992-2014.
.Kolokolov G.R., Makhonko N.I. Drept medical: Proc. indemnizatie. Moscova: Dashkov i Ko, 2011.
.Gerasimenko L.V. Câteva condiții prealabile pentru statutul juridic de asigurător de asigurări medicale // Societate și Drept. 2011. №3. S. 12.
.Kotler F. Fundamentele marketingului. M.: Progres, 2012. S. 638.
.Kapranova S.Yu. Asigurarea de răspundere civilă a prestatorului de servicii medicale: Rezumat al tezei. dis…. cand. legale Științe. SPb., 2014.
.Kameneva Z.V. Despre natura juridică a relației pacienților cu organizațiile medicale // Avocat. 2013. Nr. 12. pp. 38 - 41.
.Belov V.A. Problema „bolnavă”: raporturi juridice civile cu organizațiile medicale // Legislație. 2013. Nr. 11. pp. 6 - 12.
.Andreev Yu. Servicii medicale plătite. Reglementarea juridică și practica judiciară. M., 2012. S. 127.
.Vronskaya M.V. Institutul pentru dreptul la protecția sănătății în sistemul de protecție socială a cetățenilor Federației Ruse // Legea socială și a pensiilor. 2011. №2.
.Sergheev Yu.D., Grigoriev Yu.I., Grigoriev I.Yu. Analiza de sistem in domeniul dreptului medical // Drept medical. 2012. Nr. 4.
.Putilo N.V. Legislația entităților constitutive ale Federației Ruse privind asistența medicală // Jurnalul de drept rus. 2012. №2.
.Belykh V.S., Krivosheev I.V. Legea asigurărilor. M., 2013.
.Suvorov M.D. Despre natura de drept privat a institutului de asigurări // Jurisprudență. 2013. Nr. 4. S. 135.
.Stetsenko V.Yu. Baza dreptului public pentru reglementarea asistenței medicale în Ucraina modernă // Drept administrativ și proces. 2013. №3.
.Yampolskaya Ts.A. Despre teoria contractului administrativ (în loc de revizuire) // Statul și dreptul sovietic. 2012. Nr. 10. S. 134.
.Samoshkin A. Asigurare medicală obligatorie. Modalități de modernizare [Resursa electronică] // URL: http://www.kreml.org.
Ai nevoie de ajutor pentru a învăța un subiect?
Experții noștri vă vor consilia sau vă vor oferi servicii de îndrumare pe subiecte care vă interesează.
Trimiteți o cerere indicând subiectul chiar acum pentru a afla despre posibilitatea de a obține o consultație.
Asigurare medicală în Federația Rusă- o formă de protecţie socială a intereselor populaţiei în protecţia sănătăţii. 5
În Condițiile de autorizare a activităților de asigurare pe teritoriul Federației Ruse conceptul de asigurare de sănătate este definită ca „un set de tipuri de asigurări care prevăd obligațiile asigurătorului de a efectua plăți de asigurare (plăți de acoperire de asigurare) în valoare de compensare parțială sau totală pentru cheltuielile suplimentare ale persoanei asigurate cauzate de persoana asigurată care solicită către instituţiile medicale pentru servicii medicale incluse în programul de asigurări de sănătate”.
Scopul asigurării de sănătate este de a garanta cetățenilor Federației Ruse în cazul unui eveniment asigurat care primesc îngrijiri medicale pe cheltuiala fondurilor acumulate și de a finanța măsuri preventive. 6
Pe teritoriul Federației Ruse, apatrizii sau cetățenii străini cu reședința permanentă în Rusia au aceleași drepturi și obligații în sistemul de asigurări de sănătate ca și cetățenii Federației Ruse.
Asigurarea medicală pe teritoriul Federației Ruse se realizează în două tipuri: obligatorie și voluntară. Asigurarea obligatorie se realizează în temeiul legii, iar asigurarea voluntară se realizează pe baza unui acord încheiat între asigurat și asigurător. Fiecare dintre aceste forme de asigurare are propriile sale caracteristici.
Diferențele dintre asigurarea medicală obligatorie (CMI) și asigurarea medicală voluntară (VHI) sunt după cum urmează:
1. Obligația de asigurare în temeiul CHI decurge din lege, iar în temeiul VMI - se întemeiază numai pe relații contractuale, ceea ce, însă, nu exclude necesitatea CHI prin încheierea unui contract de asigurare între asigurat și asigurător (art. 936 din Codul civil al Federației Ruse, partea 2).
2. Principala diferență dintre CHI și VHI constă în sfera relațiilor care decurg între subiecții lor în acordarea de îngrijiri medicale pe cheltuiala fondurilor de asigurări. Dacă CHI se realizează în scopul asigurării intereselor sociale ale cetățenilor, angajatorilor și intereselor statului, atunci VHI se implementează doar în scopul asigurării intereselor sociale ale cetățenilor (individuali sau colective) și ale angajatorilor.
3. Din diferența anterioară rezultă, în special, diferența între care sunt asigurătorii în cadrul CHI și VHI: în cadrul CHI - acestea sunt autorități executive și angajatori, cu CHI - cetățeni și angajatori.
4. Relațiile în cadrul VHI, ca și CHI, se referă la asigurările sociale, care urmăresc organizarea și finanțarea acordării de îngrijiri medicale contingentului asigurat de un anumit volum și calitate, dar în cadrul programelor VHI (Tabelul 3.1).
Tabelul 3.1 Principalele diferențe dintre sistemele VHI și CHI
|
ASIGURARE VOLUNTARA DE SANATATE |
ASIGURARE DE SANATATE OBLIGATORIE |
|
Un tip de activitate financiară și comercială legată de asigurările personale. |
Parte a sistemului de asigurări sociale de stat. |
|
Asigurari voluntare individuale si colective. |
Asigurare generală obligatorie. |
|
Asigurători - persoane juridice și persoane fizice. |
Asigurători - angajatori, statul (autorități locale și executive). |
|
Se efectuează pe cheltuiala primelor de asigurare ale angajatorilor sau a fondurilor personale ale cetățenilor. |
Pentru populația activă, se efectuează pe cheltuiala contribuțiilor deduse fără greșeală de către întreprinderi. Pentru populația nemuncă, se realizează pe cheltuiala bugetelor relevante ale organismelor administratia de stat si locala administrare. |
|
Programul de asigurare (lista de servicii) este determinat de acordul dintre asigurator si Asigurat. Oferă cetățenilor un volum suplimentar de servicii medicale peste cele stabilite prin programele de asigurări medicale obligatorii. |
Programul de asigurare (minim garantat de servicii) este determinat de Fondurile Teritoriale de Asigurări Medicale Obligatorii și aprobat de autoritățile de stat din subiectul Federației, Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii. Oferă tuturor cetățenilor Federației Ruse șanse egale de a primi îngrijiri medicale. |
5. Ca urmare a celor de mai sus, urmărind scopuri comune și având un obiect comun de asigurare - CHI și VHI diferă semnificativ în materie de asigurări - au diferiți nu numai asigurători, ci și asigurători. Pentru VHI, acestea sunt organizații neguvernamentale care au orice formă organizatorică și juridică, pentru OMS sunt organizații de stat.
6. MHI și VHI diferă și în ceea ce privește sursele de fonduri. VHI are venituri personale ale cetățenilor sau venituri ale organizațiilor, CHI are taxe și impozite.
Pot fi enumerate multe diferențe, de exemplu, în ceea ce privește mecanismele de reglementare juridică, dar au fost enumerate doar cele mai elementare.
Asigurarea medicală în Federația Rusă este reglementată:
Codul civil al Federației Ruse, partea a II-a din 26.01.1996. (modificat la 02.02.2006);
Codul fiscal al Federației Ruse (partea a doua) (modificat la 31 decembrie 2001);
Legea „Cu privire la organizarea afacerilor de asigurări în Federația Rusă” din 27.11.97. (modificat la 21 iulie 2005);
Legea „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din Federația Rusă” din 28 iunie 1991 (modificată la 23 decembrie 2003);
„Elementele de bază ale legislației Federației Ruse privind protecția sănătății cetățenilor” din 02.02.2006;
alte reglementări speciale.
Asigurare obligatorie de sanatate
În asigurarea obligatorie de sănătate, subiectele sale principale includ:
Asigurat sau cetățean;
Organizație medicală de asigurări (asigurător);
Institutii medicale;
Asigurat;
Fonduri CHI federale și teritoriale.
LA persoanele asigurate include persoanele în favoarea cărora se asigură asigurarea de sănătate. Astfel de persoane, de exemplu în Rusia, sunt cetățeni ai Federației Ruse, atât care lucrează, cât și nu lucrează, precum și cetățeni străini și apatrizi care lucrează în baza contractelor de muncă, persoane care își asigură munca în mod independent. În cazul unui eveniment asigurat, li se asigură servicii medicale pe cheltuiala fondurilor de asigurări.
Momentan în OMS asigurătorii sunt organizatii medicale de asigurare (SMO) , care acționează ca persoane juridice care asigură asigurări de sănătate și dețin permis (licență) de stat pentru dreptul de a se angaja în asigurări de sănătate. Sunt entități comerciale independente de orice formă de proprietate.
Organizația medicală de asigurări efectuează: decontările și plata serviciilor medicale către instituțiile medicale, organizarea controlului direct asupra volumului și calității îngrijirilor medicale, protecția drepturilor și intereselor clienților săi, asigură emiterea și contabilizarea polițelor de asigurare.
De asemenea, sunt participanți la procesul de asigurare în sistemul CHI institutii medicale . Astfel, în sistemul CHI sunt instituții medicale licențiate, institute de cercetare și medicină, alte instituții care oferă asistență medicală, precum și persoane care desfășoară activități medicale, atât individual, cât și colectiv.
Asigurații pot exista cetățeni individuali care plătesc prime de asigurare din veniturile personale către fondurile de asigurări medicale obligatorii. Acest lucru se aplică atât angajaților, cât și altor categorii de populație (independenți, antreprenori individuali etc.) În acest caz, asigurații și asigurații sunt combinați într-o singură persoană.
Statul acționează și ca asigurător. Îndeplinește acest rol, în primul rând, prin contribuții pentru angajații întreprinderilor de stat, iar în al doilea rând, acționează ca plătitor de prime de asigurare pentru populația nemuncă.
Fond federal de asigurări medicale obligatorii (FFOMS) este o instituție financiară și de credit de stat independentă, fără scop lucrativ, responsabilă în fața guvernului federal. Bugetul fondului și raportul privind execuția acestuia sunt aprobate anual de Adunarea Federală a Federației Ruse.
Resursele financiare ale fondului sunt formate din:
Impozit social unificat în ceea ce privește fondurile unificate de impozit social în cuantum de 1,1% din fondul de salarii;
Contribuții ale fondurilor CHI teritoriale pentru implementarea programelor comune;
Credite din bugetul federal pentru implementarea programelor republicane de asigurare medicală obligatorie;
Venituri din utilizarea fondurilor temporar gratuite ale fondului prin plasarea acestor fonduri în depozite bancare și în titluri de stat foarte lichide.
LA funcțiile Fondului FederalCHI raporta:
Alinierea condițiilor de desfășurare a activităților fondurilor teritoriale de asigurări medicale obligatorii pentru asigurarea finanțării asigurării medicale obligatorii prin acordarea de asistență financiară;
Finanțarea programelor vizate în cadrul CHI;
Aprobarea modelului de reguli pentru asigurarea medicală obligatorie a cetățenilor;
Elaborarea documentelor de reglementare;
Participarea la dezvoltarea programului de bază CHI pentru întregul teritoriu al Federației Ruse;
Participarea la organizarea fondurilor CHI teritoriale;
Cooperare internațională în domeniul asigurărilor de sănătate;
Implementarea activităților financiare și de credit pentru îndeplinirea sarcinilor de finanțare a CHI;
Efectuarea lucrărilor de cercetare și pregătire a specialiștilor pentru CHI.
Fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii (TFOMS) sunt create pe teritoriile entităților constitutive ale Federației Ruse, sunt instituții financiare și de credit independente de stat fără scop lucrativ și răspund în fața organelor relevante ale puterii reprezentative și executive. Resursele financiare ale TFOMS sunt deținute de stat, nu sunt incluse în bugete, alte fonduri și nu sunt supuse retragerii. Sunt formate din:
Impozit social unificat din punct de vedere al asigurării medicale obligatorii în cuantum de 2,0% din fondul de salarii;
fonduri prevăzute în bugetele entităților constitutive ale Federației Ruse pentru asigurarea medicală obligatorie a populației nemuncă (nu există tarif sau standard);
veniturile primite din utilizarea fondurilor temporar gratuite prin investirea lor în depozite bancare și titluri de stat;
fonduri colectate ca urmare a prezentării de creanțe în regres împotriva asigurătorilor, instituțiilor medicale și altor entități;
fonduri primite din aplicarea sancțiunilor financiare împotriva asiguraților pentru încălcarea procedurii de plată a primelor de asigurare.
Principala sarcină a Fondurilor Teritoriale CHI este de a asigura implementarea CHI pe fiecare teritoriu al entităților constitutive ale Federației Ruse pe principiile universalității și justiției sociale. TFOMS i se încredințează principala activitate de a asigura echilibrul financiar și sustenabilitatea sistemului de asigurări medicale obligatorii.
Plătitori de contribuții - asigurătorii (angajatorii, administrațiile locale) încheie contracte de asigurare medicală cu organizațiile medicale de asigurări. O organizație medicală de asigurări încheie contracte cu instituțiile medicale alese de aceasta pentru furnizarea de servicii medicale asiguraților săi. În cazul în care organizația de asigurări are: a) licență, b) contracte încheiate cu asigurătorii populației active și (sau) nemuncioase și c) contracte cu furnizorii de servicii (instituții medicale). Fondul Teritorial de Asigurări Medicale Obligatorii îi transferă, în baza unui contract de administrare a trustului, fonduri în cuantum proporțional cu numărul de cetățeni asigurați.
Astfel, se formează un sistem de contracte interdependente, încheiate în interesul și în favoarea cetățenilor asigurați: asigurati<=>CMO,CMO<=>Fondul teritorial, CMO<=>pe mineinstitutii medicale.
Conform programul de bază CHI RF cetăţenilor li se garantează:
Furnizarea de asistență medicală primară, inclusiv asistență medicală de urgență;
Diagnostic și tratament în ambulatoriu (inclusiv urgență și prim ajutor);
Implementarea măsurilor de prevenire a bolilor;
Ajutor staționar.
Volumul și condițiile asistenței pentru droguri sunt determinate de programele CHI teritoriale. Plata medicamentelor și produselor medicale necesare într-un spital și în acordarea asistenței medicale de urgență și de urgență se efectuează pe cheltuiala primelor de asigurare pentru asigurarea medicală obligatorie, iar în ambulatoriile - pe cheltuiala fondurilor personale ale cetățenilor.
În conformitate cu contractul standard MHI, asigurătorul își asumă plata pentru serviciile medicale și de altă natură prestate cetățenilor în suma determinată de programul de asigurare; elibereaza fiecarui asigurat o polita medicala de asigurare (cartea de identificare) din formularul stabilit cu un program de asigurare atasat acesteia si o lista cu institutiile medicale care vor presta serviciile specificate in program. Polița de asigurare medicală este valabilă pe întreg teritoriul Federației Ruse. Răspunderea maximă a asigurătorului pentru riscul individual (costul asistenței medicale acordate unei anumite persoane pe durata contractului) nu este determinată.
În cazul în care este imposibil să acorde asiguratului asistența în mod corespunzător și în sfera programelor de asigurare medicală obligatorie, instituția medicală este obligată, pe cheltuiala sa, să acorde pacientului asistența necesară într-o altă instituție cu notificarea acesteia către organizația de asigurări medicale. .
In cazul in care este necesara asigurarea unui pacient cu un serviciu medical pentru care aceasta institutie nu are licenta, aceasta este obligata sa organizeze transferul pacientului pe cheltuiala asiguratorului la o alta institutie care are licenta corespunzatoare.
Asigurare voluntară de sănătate
Legea Federației Ruse „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din Federația Rusă” ca obiect al asigurării medicale voluntare determină riscul asociat costurilor de acordare a îngrijirilor medicale în cazul producerii unui eveniment asigurat. Totodată, Legea prevede că asigurarea medicală voluntară „oferă cetățenilor servicii medicale suplimentare și alte servicii care depășesc cele stabilite prin programele de asigurare obligatorie”.
obiecte VMI Există două grupe de riscuri de asigurare:
1) apariția cheltuielilor pentru serviciile medicale pentru restabilirea sănătății, reabilitare, îngrijire;
2) pierderea veniturilor din cauza imposibilității desfășurării activității de muncă, atât în timpul bolii, cât și după - în caz de invaliditate.
Astfel, legislația Federației Ruse a limitat obiectul asigurării medicale doar la rambursarea costurilor pentru îngrijirea medicală.
Din punct de vedere economic, VHI este un mecanism de compensare a cetățenilor pentru costurile și pierderile asociate cu apariția eveniment asigurat - (în VHI) apelul asiguratului la o instituție medicală (medic) pentru asistență medicală. Un eveniment asigurat se consideră soluționat atunci când, din motive medicale, dispare necesitatea unui tratament suplimentar.
Cu VHI, asigurătorul nu efectuează plăți în numerar direct către asigurat sau către o persoană desemnată de acesta (ca în asigurările de proprietate), ci plătește doar pentru serviciile organizațiilor medicale.
Asigurații Asigurarea voluntară de sănătate este asigurată de cetățeni cu capacitate juridică și/sau întreprinderi reprezentând interesele cetățenilor.
În conformitate cu legea, VHI poate fi angajat atât în case de asigurări medicale specializate, cât și în companii licențiate să efectueze diverse tipuri de asigurări, inclusiv asigurări medicale. Mecanismul de implementare a modelului rus de asigurări voluntare de sănătate este prezentat în figura din Anexa 12.
Companiile de asigurări care operează pe piața voluntară asigurare de sanatate, poate fi împărțit în trei grupe.
Primul grup : filiale ale marilor holdinguri financiare și industriale. Sarcina lor principală este de a organiza îngrijiri medicale pentru structura mamă și companiile afiliate acesteia. De regulă, acești asigurători își desfășoară activitatea în regiuni, în conformitate cu geografia afacerii fondatorilor. De asemenea, își oferă serviciile partenerilor și altor afaceri care operează în aceste regiuni. Adesea, aceste companii recurg la asigurarea retur, atunci când o parte din primele de asigurare necheltuite pentru prestarea de servicii medicale, la încheierea contractului, asigurătorul revine în contul curent al asiguratului.
Aproape toți liderii pot fi atribuiți primului grup: Gazprommedstrakh și Sogaz (înființată de Gazprom), compania de asigurări Siberia, care are relații de parteneriat cu NK Slavneft, și membrii grupului de asigurări LUKOIL, companiile Medved LK și LUKOIL”, companii de asigurări. Progress-Garant (NK Yukos), Interros-Agreement (Interros holding), Energogarant, care asigură în mod tradițional întreprinderile energetice regionale și companiile apropiate industriei energiei electrice. Dintre asigurătorii listați, Interros-Accord, Progress-Garant și Sibir operează pe piața VMI de risc din Moscova.
al doilea grup reprezintă companiile care operează în sistemul MHI și își construiesc politica de marketing pe baza acestuia. Un nume binecunoscut pentru potențialii asigurători, capacitatea de a coordona fluxurile financiare prin canalele CHI și VHI, precum și relațiile stabilite cu policlinici și spitale de top, permit acestor asigurători să ocupe poziții de conducere și în VHI. În primul rând, MAKS, ROSNO și Spasskiye Vorota pot fi atribuite numărului de astfel de companii.
A treia grupă - Sunt companii axate exclusiv pe clientela pieței. Lucrează doar cu acei clienți care au reușit să atragă un marketing competent. În fiecare dintre aceste companii, puteți cumpăra oricare dintre programele de asigurare de pe piață care oferă tratament ambulatoriu, internat sau de reabilitare. Printre astfel de asigurători se numără principalele companii de asigurări universale rusești: Ingosstrakh, RESO-Garantiya, Renaissance Insurance etc.
Companiile de asigurări implementează programe VHI pe baza unor contracte de acordare a îngrijirilor medicale, pe care le încheie cu institutii medicale indiferent de forma lor de proprietate sau cu practicieni privați. Totodată, pot fi implicate pe bază contractuală orice organizații (instituții) medicale, sociale și sanitare care au licențe pentru dreptul de a desfășura activități medicale, cu stabilirea plății pentru anumite servicii medicale. Tarifele pentru serviciile medicale și alte servicii în cadrul VHI se aprobă prin acord între casa de asigurări medicale și instituția medicală.
Unitățile de tratament și profilactic, precum și sub CHI, în conformitate cu contractul, poartă responsabilitatea administrativă, economică și de altă natură stabilite de legislația rusă pentru calendarul, volumul și calitatea serviciilor medicale pe care le furnizează. În cazul nerespectării de către o instituție medicală sau altă organizație medicală a standardelor medicale și economice, organizația de asigurări are dreptul de a nu plăti parțial sau total costul serviciilor medicale.
Regulile asigurării medicale voluntare sunt elaborate de către asigurători în mod individual, aprobate de autoritatea de supraveghere a asigurărilor (FSIS) și sunt o condiție indispensabilă la încheierea contractelor VHI.
Dacă Regulile VMI caracterizează aspectele economice și juridice ale tipurilor de asigurări de sănătate oferite de asigurător, atunci etc programe VHI conține:
Lista serviciilor medicale incluse în acoperirea asigurării;
Baremul sumelor asigurate în cadrul căruia se poate încheia un contract de asigurare;
Limitele de răspundere ale asigurătorului pe tipuri de servicii medicale;
Opțiuni care indică mărimea primei de asigurare suplimentară;
Baremul primelor de asigurare corespunzator baremului sumelor asigurate;
Lista instituțiilor medicale care deservesc acest program;
perioada de asigurare.
Depinzând de acoperire de asigurare distinge:
Asigurare integrala pentru cheltuieli medicale;
Asigurare parțială pentru cheltuieli medicale;
Asigurarea costurilor pentru un singur risc.
Asigurarea cuprinzătoare de sănătate oferă o garanție pentru acoperirea costurilor atât pentru îngrijirea în ambulatoriu, cât și pentru cei internați. Spre deosebire de asigurarea integrală, asigurarea parțială acoperă costurile fie ale tratamentului ambulatoriu, fie ale tratamentului internat sau de specialitate (stomatologie, tratament balnear etc.) la alegerea asiguratului.
Pe tipuri de tarife de asigurare aplicate asigurările de sănătate sunt clasificate după cum urmează:
Tarif complet (combinat);
Conform tarifului cu participarea asiguratului;
la rata cu limita de răspundere a asigurătorului;
Asigurare cu tarif complet presupune plata de către asigurat a unei prime pentru a garanta acoperirea tuturor costurilor de tratament în ambulatoriu și/sau spitalizare, inclusiv plata suplimentară pentru opțiunile selectate.
Asigurare bazată pe principiul participării proprii a asiguratului presupune o fransa, in functie de care sunt acoperite cheltuielile medicale fie incepand de la suma specificata in contract, fie in fiecare eveniment asigurat, asiguratul plateste independent partea din costurile de tratament convenita cu asiguratorul.
Tarife limită de răspundere să permită asigurătorului să-și limiteze participarea la acoperirea cheltuielilor medicale ale asiguratului la suma pentru care asiguratul este în măsură să plătească o primă și care corespunde nevoilor acestuia. Leemit responsabilitatea poate fi instalat în trei moduri:
Se convine cuantumul acoperirii de asigurare pentru anul, in limita caruia asiguratorul plateste cheltuielile medicale ale asiguratului;
Limitele de acoperire sunt stabilite pentru anumite tipuri de servicii medicale;
Se stabilește cota de participare a asigurătorului la acoperirea cheltuielilor medicale ale asiguratului.
Acoperire completă VHI garantează plata următoarelor cheltuieli:
costurile asociate tratamentului ambulatoriu, inclusiv: îngrijiri medicale (vizite la medic, examinări, consultații de specialitate, intervenții chirurgicale în ambulatoriu); teste de laborator și diagnostice; medicamente; agenți terapeutici de altă natură (fizioterapie, masaj, optică, proteze, aparate de analiză, stimulare cardiacă, scaune cu rotile etc.);
costuri asociate tratamentului în spital: îngrijire medicală, inclusiv operații, transport la clinică, spitalizare, costuri pentru diagnosticare, medicamente și alte ajutoare medicale.
costuri pentru serviciile stomatologice.
Regulile de asigurare VHI, similar altor tipuri de asigurare, prevăd set standard de excepții din acoperirea asigurării eu sunt . Plata asigurării nu se face de către asigurător dacă:
Boala a fost rezultatul unui accident din cauza operațiunilor militare sau a serviciului militar;
Boala a apărut ca urmare a acțiunilor intenționate ale asiguratului;
Tratamentul s-a efectuat prin metode nerecunoscute de medicina oficială sau în clinici care nu au acreditare sau licență oficială;
Boala sau rănirea a fost rezultatul unei tentative de sinucidere;
Boala sau vătămarea a fost rezultatul alcoolului, drogurilor sau intoxicației toxice.
În Rusia, programele standard de asigurare VHI care includ combinațiile de mai sus de servicii medicale (sau riscuri) pot fi:
Cu posibilitate de vizite gratuite de către asigurat la orice instituție medicală din toate cele incluse în program (așa-numitul serviciu de rețea);
Cu vizite la unitățile medicale incluse în programul de servicii de rețea, numai cu trimiterea unui „medic personal”;
Atașat la o anumită instituție medicală (așa-numitul program de îngrijire gestionată).
Conform articolul 255 Codul fiscal al Federației Ruse (capitolul 25), care a intrat în vigoare la 1 ianuarie 2002, primele de asigurare pentru asigurarea medicală voluntară a salariaților pot fi excluse din baza de impozitare a impozitului pe venit (inclusă în costul produselor, lucrărilor, serviciilor) în limita a 3% din valoarea costurilor cu forța de muncă la intreprinderea.
În baza Codului Fiscal al Federației Ruse (partea a doua), art. 238, p. 7 „taxa socială unificată nu se percepe asupra primei de asigurare plătită în baza unui contract de asigurare medicală voluntară”.
În conformitate cu paragraful 5 al articolului 213 din Codul fiscal, la determinarea bazei de impozitare a impozitului pe venitul persoanelor fizice nu sunt luate în considerare sumele primelor de asigurare din contractele de asigurare medicală facultativă care prevăd plata de către asigurători a cheltuielilor medicale ale persoanelor asigurate. , cu condiția să nu existe plăți către asigurați.
Implementarea asigurării obligatorii de sănătate implică un mecanism financiar adecvat. Cuprinde un set de instrumente care asigură realizarea dreptului asiguraților de a le furniza servicii medicale gratuite în cazul producerii unui eveniment asigurat (boală, accidentare, prevenire etc.). Funcțiile acestora sunt: în primul rând, acumularea de resurse financiare în fondurile de asigurări medicale obligatorii pentru finanțarea acordării de îngrijiri medicale gratuite asiguraților, în al doilea rând, plata serviciilor medicale prestate în cadrul programului de bază și în al treilea rând, egalizarea condițiilor financiare. pentru activitățile fondurilor teritoriale de asigurări medicale obligatorii.
Principala sursă de formare a bazei de resurse a asigurării medicale obligatorii sunt, ca și în alte tipuri de asigurări sociale obligatorii, prime de asigurare. Dar, după cum am menționat mai devreme, în asigurările de sănătate sunt plătiți în sistemul de asigurări medicale obligatorii pentru populația activă de către angajatori și pentru populația nemuncă - de autoritățile executive ale entităților constitutive ale Federației Ruse.
Rata primelor de asigurare este stabilită la 5,1% din baza tarifară, care este plătită integral către Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii. Totodată, trebuie menționat că pentru o serie de categorii de plătitori de prime de asigurare pentru perioada de tranziție (2011-2019) s-au păstrat tarifele preferențiale. În acest sens, deficitele de venituri ca urmare a menținerii tarifelor preferențiale au fost compensate de stat pe cheltuiala bugetului federal (în 2011 au fost de 16,2 miliarde de ruble). În plus, alte cheltuieli ale MHIF pot fi finanțate din buget federal. Astfel, în 2011, statul și-a asumat costurile examinărilor medicale ale cetățenilor care lucrează și ale examinărilor medicale ale orfanilor și copiilor aflați în situații dificile de viață aflați în instituții staționare.
În ceea ce privește fondurile CHI teritoriale, contribuțiile angajatorilor pentru angajații lor nu se fac la aceste fonduri. Ei își formează baza de resurse primind contribuții de la bugetele regionale pentru populația nemuncă (pensionari, elevi și studenți cu normă întreagă etc.), precum și subvenții de la Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii. Suma și procedura de calcul a ratei primei de asigurare pentru populația nemuncă este stabilită prin legea federală. Subvențiile sunt trimise la bugetele fondurilor teritoriale din bugetul FISM pentru a egaliza condițiile de implementare a programului de bază CHI în toate entitățile constitutive ale Federației Ruse. În 2011, acestea au reprezentat 89,2% din toate cheltuielile Fondului Federal.
De asemenea, trebuie remarcat faptul că din 2013 asigurările obligatorii de sănătate au trecut la finanțarea pe un singur canal. Aceasta înseamnă că acumularea de fonduri pentru sprijinul financiar al programului de bază CHI este concentrată în bugetul Fondului Federal CHI. În consecință, plata tuturor serviciilor medicale gratuite se va face dintr-o singură sursă sub formă de subvenții MHIF virate la fondurile teritoriale de asigurări medicale obligatorii. Cuantumul subvențiilor, care reprezintă sprijin financiar pentru programul de asigurări medicale obligatorii de bază, se stabilește după o metodologie specială care ține cont de componența pe vârstă și sex a populației, de nivelul și structura morbidității, precum și de alte caracteristici ale regiunii. . În principiu, formula care determină cuantumul subvențiilor este simplă: cuantumul subvențiilor se determină ca produs al numărului de persoane asigurate prin asigurarea medicală obligatorie, standardul de sprijin financiar al programului de asigurări medicale obligatorii de bază pentru anul se calculează subvenția (2013 - 5942,5 ruble, 2014 - 6962,5 ruble,
2015 - 8481,5 ruble) și coeficientul de diferențiere al regiunii. Ultimul indicator ia în considerare coeficienții regionali „nord” ai salariilor, indemnizațiile pentru vechime în muncă și nivelurile salariilor medii în regiuni, nivelurile estimate ale indicelui cheltuielilor bugetare, ceea ce face posibilă luarea în considerare a costurilor crescute de furnizare. servicii într-o anumită regiune datorită condițiilor socio-economice.
Această abordare face posibilă asigurarea implementării programului de bază CHI în toate regiunile. În acest sens, în fiecare subiect al Federației Ruse, o comisie specială pentru dezvoltarea unui program teritorial de asigurare medicală obligatorie calculează costul acestuia.
De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că plata serviciilor medicale se efectuează din fonduri teritoriale nu direct către organizațiile medicale (spitale, clinici etc.), ci prin organizații de asigurări medicale (societăți de asigurări). Acestea din urmă, după cum sa menționat deja, îndeplinesc funcțiile asigurătorului.
Necesitatea trecerii la finanțarea pe un singur canal a asistenței medicale a fost dictată și de necesitatea creșterii eficienței și transparenței utilizării resurselor financiare în sectorul sănătății în general și CHI în special.
Concomitent cu trecerea la finanțarea pe un singur canal, a fost introdusă plata asistenței medicale la rata integrală. Structura tarifului de plată a îngrijirilor medicale este aprobată în programul de bază CHI și include costul salariilor, salariilor, altor plăți, achiziționării de medicamente, consumabile, alimente, echipamente moi, instrumente medicale, reactivi și substanțe chimice etc. d.
.jpg)
