La legge prevede il diritto di un cittadino di scegliere un'organizzazione medica assicurativa. Come si fa in pratica?
In primo luogo, vorrei sottolineare che la scelta o la sostituzione di un'organizzazione medica assicurativa viene effettuata da un assicurato che ha raggiunto la maggiore età (per un bambino prima della maggiore età, dai suoi genitori o da altri rappresentanti legali) .
La scelta può essere fatta da una serie di organizzazioni di assicurazione medica che operano in un determinato territorio.
Per fare una scelta, un cittadino deve semplicemente presentare una domanda (nella forma stabilita, la compagnia di assicurazioni te la offrirà) all'organizzazione di assicurazione medica prescelta.
Allo stesso tempo, al fine di prevenire il caos nella formazione degli elenchi degli assicurati nel contesto delle compagnie di assicurazione e di garantire il finanziamento sistematico del programma CHI, è stato stabilito che la sostituzione di una compagnia di assicurazioni con un assicurato può essere effettuata una volta all'anno entro e non oltre il 1 novembre.
Quando si cambia il luogo di residenza - entro un mese, e solo se non esiste una compagnia di assicurazione medica nel luogo del nuovo luogo di residenza, in cui il cittadino era assicurato in precedenza.
Se, entro il termine stabilito (prima del 1 novembre), un cittadino non ha scelto di sostituire un'organizzazione medica assicurativa, l'anno successivo è considerato assicurato nella stessa organizzazione assicurativa medica in cui era precedentemente assicurato.
Ora scrivono ovunque che puoi scegliere una compagnia di assicurazioni. In che modo la tua azienda è diversa dalle altre?
Questo non è vero, soprattutto alla luce dei nuovi approcci nel sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria.
Permettetemi di parlarvi brevemente del lavoro che stiamo facendo nell'interesse dell'assicurato.
Innanzitutto, vorrei sottolineare che ROSNO-MS è una delle due più grandi compagnie di assicurazione sanitaria federale con la più alta stabilità finanziaria. Qualunque cosa accada, forniremo una copertura assicurativa per i cittadini in qualsiasi volume e in qualsiasi luogo.
Lo slogan principale dei nostri dipendenti è fare il meglio possibile affinché i nostri assicurati siano soddisfatti e soddisfatti della qualità delle cure mediche ricevute.
Questo lavoro ha diverse direzioni.
Innanzitutto, informiamo ampiamente i nostri assicurati sui loro diritti nel sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria. Come? Diffusione di volantini, opuscoli, altro materiale informativo pubblicato dalla Compagnia per gli assicurati per 9 mesi. quest'anno ha superato le 900mila copie. Collochiamo stand informativi nelle istituzioni mediche, i nostri specialisti appaiono nei media, alla radio e alla televisione. Lavoriamo costantemente con reclami e richieste per l'esame della qualità delle cure mediche fornite ai nostri assicurati. Per studiare l'opinione dei clienti - sondaggi, sia nelle strutture sanitarie che "per strada".
Un'altra area di lavoro è fornire l'opportunità ai nostri assicurati di contattare l'azienda in qualsiasi momento. A tal fine, disponiamo di una hotline 24 ore al giorno, 365 giorni all'anno (tel. 8-800-100-800-5, chiamata gratuita), puoi lasciare il tuo messaggio sul sito Web dell'azienda (www.rosno-ms. ru). In caso di necessità è possibile contattare una delle nostre filiali al numero di telefono indicato sulla polizza, oppure contattare direttamente la filiale. Garantiamo che tutte le richieste e i reclami saranno affrontati in modo tempestivo e obiettivo.
Impieghiamo più di mezzo migliaio di esperti medici altamente qualificati con il loro aiuto, monitoriamo costantemente la qualità delle cure mediche fornite ai nostri assicurati.
Per 9 mesi del 2010 la Società ha preso in considerazione oltre 1 milione di domande su diverse tematiche. Allo stesso tempo, più di 150mila persone hanno utilizzato il telefono gratuito della "linea calda". In totale, abbiamo ricevuto 2.192 reclami. Tutti i reclami ricevuti sono stati considerati e oltre il 70% di essi è stato confermato. Se il denaro è stato ricevuto illegalmente dal nostro assicurato dall'istituto medico, è stato restituito all'assicurato dopo l'intervento della società. In totale, sono stati restituiti 1,2 milioni di rubli, pagati dai cittadini alle organizzazioni mediche per l'assistenza, che avrebbe dovuto essere fornita gratuitamente.
Se l'assicurato ritiene necessario adire il tribunale con un reclamo per cure mediche di scarsa qualità, i legali della Compagnia gli forniranno la consulenza necessaria. Quest'anno, i tribunali hanno soddisfatto 10 delle 14 richieste prese in considerazione. Con una decisione del tribunale, le istituzioni mediche hanno pagato più di 600 mila rubli sotto forma di risarcimento materiale e altri 450 mila rubli sono stati pagati sotto forma di risarcimento per danni morali.
Ti racconto alcuni casi:
1) L'assicurato F. ha chiesto l'acquisto del farmaco "vancomicina" a spese di fondi personali durante il periodo di trattamento ospedaliero nell'ospedale cittadino centrale di una delle città della regione di Mosca. La denuncia è stata esaminata dagli specialisti ROSNO-MS ed è stata trovata giustificata e l'ospedale ha restituito 37.368 rubli spesi al paziente.
2) Dopo l'intervento della società, a due madri sono stati restituiti soldi per un importo di 760 rubli. e 950 rubli, prelevati illegalmente da loro in una clinica per bambini per l'esame preventivo dei bambini per la registrazione in una scuola materna. (La regione di Mosca).
3) l'assicurato L. si è rivolto alla compagnia con la richiesta di concordare una visita pediatra per il bambino, perché non c'era un medico del genere nel policlinico locale. I nostri specialisti hanno organizzato un appuntamento con un pediatra presso l'Ospedale Regionale Centrale, dove ha ricevuto l'aiuto necessario.)
Consideriamo molto importante per noi lo sviluppo dei servizi medici, l'introduzione delle ultime tecnologie nell'assicurazione sanitaria obbligatoria.
Siamo uno dei riformatori e leader tecnologici del sistema. Realizziamo tutte le nuove idee, le migliori tecnologie per servire immediatamente i cittadini, prima - progetti pilota (accessibilità, progetti informatici), poi - diffondendo a tutti i territori in cui opera ROSNO-MS.
Inoltre, ci sforziamo di ampliare le possibilità dell'assicurazione medica obbligatoria per gli assicurati. Abbiamo sviluppato una serie di prodotti aggiuntivi (capacità), che, oltre al programma CHI, ti permetteranno di ricevere un servizio maggiore, più veloce o un servizio aggiuntivo.
Mi sono brevemente soffermato su alcuni aspetti del lavoro svolto dalla Compagnia per garantire il diritto dell'assicurato a ricevere cure mediche gratuite.
Ovviamente non ci fermiamo qui, la comodità per l'assicurato rimarrà la nostra priorità. E la scelta è tua.
L'assicurazione sanitaria è una forma di protezione sociale degli interessi della popolazione in termini di tutela della salute. Garantisce ai cittadini l'assistenza medica in caso di evento assicurato.
L'assicurazione medica è effettuata in due tipi: obbligatoria e volontaria.
1. Differenze tra assicurazione sanitaria obbligatoria (CHI) e volontaria (VHI)
Nell'assicurazione sanitaria obbligatoria (MHI), le condizioni sono determinate dallo Stato.
La polizza assicurativa medica obbligatoria garantisce un minimo standard di prestazioni mediche. I servizi forniti dalla polizza assicurativa medica obbligatoria sono enunciati nel decreto del governo della Russia del 28 luglio 2005 n. 461.
Nell'assicurazione medica volontaria (VHI), le condizioni assicurative, i programmi e le tariffe sono determinati dalle compagnie assicurative. A differenza dell'assicurazione medica obbligatoria, nell'assicurazione sanitaria volontaria, il programma assicurativo e l'ambito delle prestazioni sono sempre individuali.
Per chiarezza, presentiamo sotto forma di tabella le principali differenze tra l'assicurazione sanitaria obbligatoria e l'assicurazione sanitaria volontaria.
| Tipo di assicurazione sanitaria | Obbligatorio (OMS) | Volontariato (VHI) |
| A chi si applica? | Per tutti i cittadini della Russia | Per chi lo desidera |
| Cosa disciplina la legge? | Legge "Sull'assicurazione medica dei cittadini nella Federazione Russa" | La legge "sull'assicurazione" e la legge "sull'assicurazione sanitaria dei cittadini nella Federazione Russa" |
| Chi determina le regole assicurative? | organi statali | Organizzazioni assicurative |
| Fonte di fondi | Contributi dei datori di lavoro, bilancio statale | Reddito personale dei cittadini, profitto dei datori di lavoro |
| Tariffe | Installato secondo un'unica metodologia approvata | Stabilito dal contratto tra l'assicuratore e l'assicurato |
| Chi controlla la qualità? | Il sistema di controllo della qualità è determinato dalle agenzie governative | Il sistema di controllo della qualità è stabilito dal contratto |
L'assicurazione volontaria può essere ottenuta in due modi:
1) dal datore di lavoro, se fornisce tale servizio;
2) quando si contatta autonomamente la compagnia assicurativa.
Se sei già assicurato sul lavoro, ma hai deciso di acquistare un'assicurazione aggiuntiva, ha senso richiederla solo per quei servizi che non sono indicati nella tua polizza esistente.
Se il pacchetto di benefici dell'azienda per cui lavori non include una polizza assicurativa sanitaria volontaria, considera quanto sarebbe redditizio acquistare una polizza commerciale da solo. Per fare ciò, pensa se prevedi di utilizzare attivamente i servizi medici nel prossimo futuro. In tal caso, l'acquisto di una polizza può essere più economico rispetto al pagamento di molte spese mediche.
3. Capire cosa influenza il prezzo della polizza VHI
Più alto è il costo della polizza, più completo è il programma e meno restrizioni ha.
Il prezzo dipende:
● dal livello della clinica con cui la compagnia di assicurazione collabora. Tra le istituzioni più costose ci sono le cliniche dipartimentali - ex e attuali ospedali di nomenclatura. Tra questi: Central Design Bureau dell'Amministrazione presidenziale, JSC "Medicina", Medintsentr a GlavUpDK "e altri.
● dall'insieme dei servizi inclusi nella politica. Può includere consultazioni, esami, visite mediche, operazioni, gestione della gravidanza, diagnostica a raggi X e persino trattamenti psicoterapeutici. E ancora: procedure prescritte da un medico (bagni, inalazioni, massaggi).
● sulla tua età. Più sei vecchio, più alto diventa il "prezzo" della polizza VHI.
● dalla presenza di malattie croniche. Per una persona malata, una polizza VHI costerà di più.
4. Non commettere errori nella scelta di un assicuratore
Scegliere una polizza assicurativa sanitaria volontaria non è facile: ci sono molte compagnie e tutte offrono all'incirca lo stesso insieme di servizi.
Innanzitutto, determina la gamma di aziende di cui considererai e confronterai i servizi .
● 1) le compagnie di assicurazione devono essere registrate come persone giuridiche e avere una licenza per fornire un'assicurazione sanitaria volontaria;
● 2) prestare attenzione all'anzianità di servizio dell'azienda sul mercato: più lunga è, meglio è;
● 3) guarda. In base ai rating è possibile determinare le compagnie leader in un particolare tipo di assicurazione. Se un'azienda ha una buona posizione in diversi tipi di assicurazione, è più resistente a qualsiasi influenza esterna.
● 4) verificare se l'azienda dispone di un servizio di spedizione 24 ore su 24. Per una compagnia di assicurazione sanitaria, la mancanza di tale servizio può comportare seri problemi per i clienti;
C'è anche un intero complesso di segni indiretti: come sei stato ricevuto in ufficio, quanto sei stato informato in dettaglio. (link ai report di Mystery Shopper sulle compagnie assicurative.)
I servizi per tutti i tipi di assicurazione (assicurazione globale) sono generalmente forniti da gruppi assicurativi. Secondo gli esperti, tali società sono più affidabili.
5. Scegli una clinica per le cure mediche
Dopo aver deciso la compagnia di assicurazioni, devi scegliere una clinica per le cure mediche. Si consiglia di recarsi in un istituto medico, osservare il suo atteggiamento nei confronti dei clienti, scoprire l'elenco dei servizi.
Quando si esegue questa operazione, non dimenticare di prestare attenzione ai seguenti criteri:
● disponibilità di alcuni specialisti e apparecchiature diagnostiche, livello di qualificazione dei medici;
● vicinanza a casa;
● il numero di visitatori nelle ore di punta (prima delle 10 e dopo le 17);
6. Quando si stipula un contratto di assicurazione, prestare attenzione all'elenco delle restrizioni
Quando si sceglie una polizza, è importante prestare attenzione alle possibili restrizioni:
● cosa si intende esattamente per un particolare servizio. Pertanto, "odontoiatria" spesso include solo l'aiuto di un chirurgo dentale per le lesioni alla mascella.
● orario d'ufficio per ricevere assistenza medica. Possono essere limitati ai fine settimana.
● un elenco delle limitazioni alle malattie coperte dall'evento assicurato. L'assicuratore non includerà tutto nella polizza, ma solo alcune malattie croniche. Devi informare in anticipo di tutti i tuoi disturbi cronici. In caso contrario, la società ha il diritto di non pagare per il trattamento.
● all'interno del territorio in cui vengono fornite le cure domiciliari e le cure mediche di emergenza..
7. Comprendi chiaramente i tuoi diritti e i diritti dell'organizzazione assicurativa nel sistema VHI
Tu, come utente VHI, hai il diritto di:
● libera scelta della compagnia assicurativa;
● libera scelta di un istituto medico e di un medico in base ai contratti;
● ricevere prestazioni mediche che soddisfano i termini del contratto in termini di volume e qualità;
Un'organizzazione medica assicurativa è obbligata a:
● emettere polizze di assicurazione sanitaria al contraente o all'assicurato dal momento della conclusione del contratto di assicurazione sanitaria;
● controllare il volume, i tempi e la qualità delle cure mediche in conformità con i termini del contratto;
● tutelare gli interessi dell'assicurato.
Se un'istituzione medica si rifiuta di fornire determinati servizi nell'ambito del programma o vi sono dubbi sulla qualità dei servizi medici, è necessario informare immediatamente la compagnia assicurativa delle violazioni in modo che possa adottare le misure appropriate in relazione a questa istituzione medica o individuo medici specialisti.
Fonti: http://www.7budget.ru/, http://www.rosmedstrah.ru/, http://info.tatcenter.ru, http://www.expert.ru, http: // www. rg.ru, http://www.ogoniok.com
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Prendi molto sul serio questo passaggio. Dopotutto, non tutti sanno che puoi cambiare compagnia assicurativa non più di una volta all'anno. Pertanto, se la scelta è avventata, dovrai sopportare e aspettare. Come scegliere una compagnia di assicurazioni per l'assicurazione medica obbligatoria e come riconoscere i truffatori saranno discussi nel nostro articolo.
È importante capire che la compagnia di assicurazione ha una serie di obblighi nei confronti dei suoi clienti. La conclusione di un accordo non è solo una procedura formale che molti cercano di soddisfare e dimenticare rapidamente.
Queste sono anche le tue opportunità specifiche, poiché le responsabilità dell'organizzazione assicurativa includono:
Per non commettere errori nella scelta, è necessario raccogliere e analizzare le informazioni. Il processo si compone delle seguenti fasi.
Per farlo basta andare sul sito del fondo CHI territoriale. Nella sezione "Informazioni di riferimento", puoi trovare facilmente l'elenco di cui hai bisogno. In una regione possono essere 2-3 aziende, in altre dozzine. Alcuni di loro sono molto popolari e sono ascoltati, altri non sono noti a nessuno. Ma non saltare alle conclusioni: a volte le start-up sono pronte a fare molto di più per i propri clienti rispetto ai leader.
Prima di prendere una decisione definitiva, recati presso l'ufficio dell'azienda. I professionisti che lavorano direttamente con i clienti sono il volto dell'organizzazione. Guarda dall'esterno come comunicano, quanto sono pronti ad aiutare a risolvere un particolare problema. È anche importante quanto sia confortevole l'ufficio per i visitatori: sedie, servizi igienici, pulizia della stanza, numero del personale, lunghezza della coda. È in queste piccole cose che si manifesta la qualità dell'azienda.
Queste informazioni sono presentate sul sito web del Fondo federale di assicurazione sanitaria obbligatoria. Nonostante la semplicità e la coerenza di questo punto, è difficile per una persona impreparata comprendere il sito. Pertanto, non esitare e perdona l'aiuto degli specialisti. Attenzione anche alle valutazioni non ufficiali. Hanno anche molto da dire.
Il passaparola è uno dei modi più efficaci e affidabili per ottenere informazioni. Soprattutto se i tuoi parenti o amici si sono imbattuti in questa compagnia di assicurazioni.
Di solito nelle compagnie di assicurazione ai clienti viene chiesto di concludere un contratto standard. Tuttavia, non tutti sanno che anche un contratto del genere può essere modificato. Pertanto, non dovresti trattare questo punto formalmente. Studia attentamente tutti i punti del documento. Se non capisci niente chiedi chiarimenti. Se un elemento è inaccettabile, puoi chiedere di eliminarlo. Naturalmente, è improbabile che organizzazioni grandi e famose facciano tali concessioni, ma le aziende che non sono così popolari potrebbero incontrarti a metà strada.
Va tenuto presente: più grande è l'assicuratore, più opportunità ha per aiutare il cliente. Ma l'atteggiamento nei confronti dei clienti non è ancora legato alle dimensioni dell'azienda, ma alla cultura interna e al grado di esposizione del personale. Un dipendente scorretto e non sufficientemente educato significa che ha risparmiato denaro sulla formazione del personale nell'organizzazione. Ciò significa che il caso non è stato impostato correttamente. In generale, pesati ciò che è più importante.
La migliore compagnia assicurativa per l'assicurazione medica obbligatoria è quella che ha solo un parere positivo su tutti i punti elencati. Ma anche i migliori hanno le forature. Potrebbe essere illegittimamente negata la registrazione. E questo è un serio motivo per pensare.
Secondo la legge, la conclusione di un contratto OMI è obbligatoria. Cioè, la compagnia di assicurazione è obbligata a concludere un accordo con qualsiasi cittadino che si rivolga a loro. Se la compagnia assicurativa si rifiuta di concludere un contratto con te, questo può diventare un motivo per revocare la sua licenza. Questa opzione è possibile se il cittadino decide di difendere i propri diritti in tribunale.
Il motivo irragionevole più comune per il rifiuto è la mancanza di registrazione nell'entità in cui ha sede l'assicuratore. Ma il rifiuto dei militari di concludere un tale accordo sarà abbastanza giustificato, poiché è previsto dalle pertinenti norme di legge. Dopotutto, questa categoria di cittadini è servita nelle istituzioni mediche dipartimentali, che sono finanziate dal bilancio.
In tutti gli altri casi, il rifiuto di concludere un contratto è stato dichiarato illegittimo. Pertanto, se ti è stato rifiutato, chiedi una spiegazione scritta e chiedi consiglio agli avvocati, quindi al tribunale. Nella cultura russa, il desiderio di contenzioso è chiamato "contenzioso" e ha una connotazione negativa. Ma questo stereotipo va superato, perché il contenzioso per i propri diritti è un fenomeno corretto e normale. Non esitare, impara a essere cittadino.
Nel settore assicurativo, le attività fraudolente sono principalmente legate al fatto che le società ricevono e assorbono fondi per servizi non forniti. Pertanto, per non cadere nelle mani dei truffatori, è importante considerare i seguenti punti:
I cittadini russi ora hanno molte più opportunità di ricevere servizi medici di qualità. Ma per questo dobbiamo diventare cittadini attivi e godere dei diritti che lo stato ci presenta. Quale compagnia scegliere per l'assicurazione medica obbligatoria? Sta a te decidere! Ma non dovresti trattare formalmente questa scelta: usa i tuoi diritti!
Dal 2016, l'assistenza sanitaria russa è completamente passata ai principi assicurativi. Ma le compagnie di assicurazione devono difendere i diritti dei pazienti in caso di rifiuto ingiustificato di fornire cure mediche gratuite. Questa è la loro diretta responsabilità. Inoltre, il governo dovrebbe fornire il controllo in questa materia.
Come ha affermato Igor Yurgens, presidente dell'Unione panrussa degli assicuratori, il monitoraggio della qualità dei servizi medici è un compito chiave per gli assicuratori medici. BCC dovrebbe tenere sotto controllo speciale tutte le compagnie che creano questo tipo di assicurazione. È stato anche notato, secondo le statistiche, che nell'ambito dell'assistenza ai pazienti, il 90 percento dei reclami può essere risolto in via extragiudiziale, quando gli assicuratori intervengono.
Inoltre, tale elenco può includere assistenza gratuita e cure ospedaliere. L'elenco comprende cure mediche di emergenza, cure ambulatoriali, assistenza per malattie acute ed esacerbazioni di malattie croniche, patologie della gravidanza, ospedalizzazione programmata e così via.
L'assicurazione medica obbligatoria dovrebbe essere definita parte integrante dell'assicurazione sociale statale, che offre a tutti i cittadini russi pari opportunità di ricevere cure mediche e farmaceutiche. Viene offerto anche a spese dell'assicurazione medica obbligatoria nell'importo e alle condizioni corrispondenti al programma di assicurazione medica obbligatoria.
L'assicurazione medica, secondo la legge, viene svolta in due forme: affascinante e volontaria. Il volontario, al contrario dell'obbligatorietà, è creato sulla base di programmi di assicurazione sanitaria volontaria. Può anche fornire ai cittadini servizi medici e altri servizi aggiuntivi rispetto a quelli stabiliti dai programmi di assicurazione medica obbligatoria. Se parliamo dei temi dell'assicurazione medica, allora sono:
Tale rating è stato realizzato sulla base dell'adempimento dell'obbligo di tutela dei diritti degli assicurati e degli indicatori indiretti. Anche gli indicatori dell'affidabilità finanziaria della compagnia hanno un leggero effetto sul rating, perché se le attività della società OMC cessano il suo lavoro, ciò non influirà sugli assicurati. Sarà solo necessario riemettere la polizza. Quindi chi è incluso nel rating delle aziende?
Come è stato riportato in precedenza, si prevede di entrare nel bilancio del fondo di assicurazione medica obbligatoria del paese a un livello superiore a 1660 miliardi di rubli. Si formeranno anche grazie a premi assicurativi. Natalya Stadchenko, presidente dell'MHIF, ha osservato che l'importo totale delle entrate del bilancio MHIF è previsto dal progetto di legge per il 2017 per un importo di 1.661.679.668,5 migliaia di rubli.
La maggior parte del reddito è pari al 98 per cento, dovuto ai premi assicurativi. Se si crede al progetto di legge considerato, verrà fissato lo standard di finanziamento per il programma di assicurazione medica obbligatoria di base per persona, che mostrerà una cifra di 8.438,9 rubli. Stadchenko ha anche notato che il prossimo anno vogliono spendere circa 3,2 miliardi di rubli dal fondo per sostenere lo sviluppo dell'assistenza sanitaria rurale.
