Creato in Russia sistema di assicurazione sanitaria, contenente un sistema di misure volte a tutelare socialmente gli interessi della popolazione alla tutela della salute. L'assicurazione medica è effettuata in due tipi: obbligatoria (assicurazione medica obbligatoria) e volontaria (assicurazione medica volontaria)- in conformità con i programmi di assicurazione sanitaria.
Le basi legali, economiche e organizzative dell'assicurazione sanitaria sono contenute nella legge della Federazione Russa "Sull'assicurazione sanitaria dei cittadini nella Federazione Russa". La legge è volta a rafforzare l'interesse e la responsabilità della popolazione e dello Stato, delle imprese, delle istituzioni, delle organizzazioni nella tutela della salute dei cittadini nelle nuove condizioni economiche. La legge garantisce il diritto costituzionale dei cittadini della Federazione Russa alle cure mediche. Scopo dell'assicurazione sanitaria- garantire ai cittadini, in caso di evento assicurato, la ricezione delle cure mediche a scapito dell'accumulo di fondi e finanziare misure di prevenzione. L'oggetto dell'assicurazione sanitariaè il rischio assicurato associato al costo dell'assistenza medica in caso di evento assicurato. Assicurazione sanitaria obbligatoriaè parte integrante dell'assicurazione sociale statale. Fornisce a tutti i cittadini della Federazione Russa pari opportunità di ricevere cure mediche e farmaceutiche fornite a spese dei fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria nell'importo e alle condizioni corrispondenti ai programmi di assicurazione sanitaria obbligatoria. Assicurazione sanitaria volontaria (VHI)è effettuato sulla base della libera espressione della volontà del contraente e dell'assicuratore ed è un'assicurazione sanitaria integrativa.
Il sistema di assicurazione sanitaria prevede:
1) assicurazione medica dei cittadini della Federazione Russa;
2) assicurazione medica dei cittadini della Federazione Russa che si trovano all'estero, effettuata sulla base di accordi bilaterali della Federazione Russa con i paesi di residenza dei cittadini;
3) assicurazione medica per i cittadini stranieri che soggiornano temporaneamente nella Federazione Russa;
4) assicurazione medica dei cittadini stranieri residenti stabilmente nella Federazione Russa e aventi gli stessi diritti e doveri in materia di assicurazione medica dei cittadini della Federazione Russa, salvo diversa disposizione dei trattati internazionali.
Sono stati determinati i diritti dei cittadini della Federazione Russa nel sistema di assicurazione sanitaria. Sul territorio della Federazione Russa, gli apolidi hanno gli stessi diritti e obblighi nel sistema di assicurazione sanitaria dei cittadini della Federazione Russa.
I cittadini hanno diritto a:
1) assicurazione medica obbligatoria e volontaria;
2) la scelta di un'organizzazione assicurativa medica;
3) la scelta di un'istituzione medica e di un medico in conformità con i contratti di assicurazione medica obbligatoria e volontaria;
4) ricevere cure mediche in tutto il territorio della Federazione Russa, anche al di fuori del luogo di residenza permanente;
5) ricevere prestazioni mediche corrispondenti per volume e qualità ai termini del contratto, indipendentemente dall'importo del premio assicurativo effettivamente corrisposto;
6) presentare un reclamo contro l'assicurato, un'organizzazione medica assicurativa, un'istituzione medica, anche per il risarcimento materiale dei danni causati per colpa loro, indipendentemente dal fatto che ciò sia previsto nel contratto di assicurazione sanitaria;
7) rimborso di una parte dei premi assicurativi per l'assicurazione sanitaria volontaria, se questo è determinato dai termini del contratto.
2. Assicurazione sanitaria obbligatoriaAssicurazione sanitaria obbligatoria attualmente tutti i cittadini russi (lavoratori e non) sono soggetti dalla nascita. Dal momento della conclusione del contratto di lavoro, il cittadino lavoratore è soggetto alle norme relative all'assicurazione medica obbligatoria in conformità con la legge della Federazione Russa "Sull'assicurazione medica dei cittadini nella Federazione Russa" e ai regolamenti adottati in conformità con esso. In altre parole, il datore di lavoro è obbligato a fornire al lavoratore una polizza assicurativa sanitaria obbligatoria. I cittadini non lavoratori ricevono autonomamente una polizza assicurativa medica obbligatoria da un'organizzazione medica assicurativa. Per i neonati, la polizza assicurativa medica obbligatoria è ottenuta dai genitori che si rivolgono autonomamente a un'organizzazione medica assicurativa.
Un cittadino, in possesso di una polizza assicurativa obbligatoria, quando richiede cure mediche in un istituto medico, riceve servizi medici gratuitamente. Tuttavia, gratuitamente, ha il diritto di ricevere solo un elenco di servizi medici specificati dalla legge. Per i bambini piccoli che hanno una polizza assicurativa sanitaria personale, questo documento viene presentato dai genitori quando si contatta un istituto medico. Le prestazioni mediche sono gratuite per i cittadini perché pagate dalle casse malattia obbligatoria.
3. Programma di assicurazione sanitaria obbligatoriaLo stato ha sviluppato un programma di assicurazione sanitaria di base obbligatorio, sulla base del quale programmi di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale. Il volume delle cure mediche fornite agli assicurati in conformità con il contratto di assicurazione sanitaria obbligatoria è determinato dal programma territoriale approvato di assicurazione sanitaria obbligatoria della popolazione. Il volume e le condizioni per la fornitura di cure mediche previste dai programmi territoriali non possono essere inferiori a quelli stabiliti nel programma di base (articolo 22 della legge della Federazione Russa "Sull'assicurazione medica dei cittadini nella Federazione Russa"). Il programma territoriale dell'assicurazione sanitaria obbligatoria deve contenere un elenco, un volume e le condizioni per la fornitura di servizi medici alla popolazione di un determinato territorio, garantiti dallo stato e il cui pagamento viene effettuato a spese dei fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria.
I programmi territoriali operano in territori specifici in tutto il paese. Ad esempio, sul territorio della regione di Saratov è stato creato un fondo territoriale di assicurazione sanitaria obbligatoria della regione di Saratov, da cui viene finanziato il programma territoriale di assicurazione sanitaria obbligatoria per i residenti della regione di Saratov. Il programma di assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria è approvato dagli organi di amministrazione territoriale ai sensi della Legge RF “Sull'assicurazione sanitaria dei cittadini nelle RF”. Un esempio è il decreto del governatore della regione di Saratov del 18 marzo 1998 n. 143 "Sul programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria della popolazione della regione di Saratov per il 1998". Questo programma territoriale contiene un elenco di tipi di istituzioni e attività mediche (vedi appendice 1), condizioni e portata delle cure mediche (vedi appendice 2), tipi di cure mediche (vedi appendice 3), la portata e le condizioni per la fornitura di cure mediche servizi finanziati dal fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria della regione di Saratov.
4. Fondi di assicurazione sanitaria obbligatoriaLe risorse finanziarie del sistema statale di assicurazione sanitaria obbligatoria sono formate a spese dei contributi degli assicurati per l'assicurazione sanitaria obbligatoria. Per attuare la politica statale nel campo dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, sono stati creati i fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria federale e territoriale come istituti finanziari e creditizi indipendenti senza scopo di lucro. I fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria hanno lo scopo di accumulare fondi per l'assicurazione sanitaria obbligatoria, garantire la stabilità finanziaria del sistema statale di assicurazione sanitaria obbligatoria e pareggiare le risorse finanziarie per la sua attuazione. Le risorse finanziarie dei fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria sono di proprietà statale della Federazione Russa. Non fanno parte dei budget, di altri fondi e non sono soggetti a prelievo. A spese dei premi assicurativi pagati da tutte le categorie di assicurati, si formano le riserve assicurative di questi fondi. Il quadro normativo per il pagamento dei premi assicurativi ai fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria è costituito dalle leggi annualmente adottate sulle tariffe dei premi assicurativi, in base alle quali gli assicurati devono pagare i premi assicurativi. Per molto tempo, l'assicurato ha pagato questi contributi come contributi indipendenti, ma dal 1 gennaio 2002 questi premi assicurativi per l'assicurazione sanitaria obbligatoria sono stati cancellati come indipendenti a causa del fatto che il cap. 24 del Codice Fiscale della Federazione Russa (Codice Fiscale della Federazione Russa) ha introdotto un'imposta sociale unificata. I premi assicurativi destinati alla formazione di riserve per i fondi di assicurazione medica obbligatoria sono inclusi nell'imposta sociale unificata (articolo 234 del codice fiscale della Federazione Russa).
Il quadro normativo per il pagamento dei contributi assicurativi ai fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria è costituito dalle leggi adottate annualmente sulle aliquote dei contributi assicurativi, in base alle quali, dal 1993, i notai che esercitano la libera professione sono soggetti all'assicurazione sanitaria obbligatoria e devono pagare l'assicurazione premi.
5. Soggetti dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, loro forma giuridicaL'assicurazione sanitaria obbligatoria viene effettuata sotto forma di un accordo concluso tra i soggetti dell'assicurazione sanitaria. I soggetti dell'assicurazione sanitaria obbligatoria sono un cittadino, un assicurato, un'organizzazione medica assicurativa, un'istituzione medica. I soggetti dell'assicurazione medica devono adempiere ai loro obblighi derivanti dal contratto concluso in conformità con la legislazione della Federazione Russa. Un'organizzazione medica assicurativa e un'istituzione medica svolgono diverse funzioni, che vengono discusse in dettaglio durante la lezione.
Assicurato con l'assicurazione medica obbligatoria, paganti i premi assicurativi sono le seguenti persone:
1) per la popolazione non attiva(pensionati, bambini, alunni e studenti a tempo pieno) - autorità esecutive delle entità costituenti della Federazione Russa e dei governi locali;
2) per la popolazione attiva:
a) organizzazioni e singoli imprenditori che sono datori di lavoro;
b) notai privati, avvocati;
c) soggetti che hanno stipulato contratti di lavoro subordinato, nonché che pagano compensi in virtù di contratti di diritto civile, sui quali, in conformità alla legislazione della Federazione Russa, sono addebitate le imposte nella parte soggetta all'iscrizione alle casse malattia obbligatorie .
1) concludere un contratto di assicurazione sanitaria obbligatoria con un'organizzazione medica assicurativa;
2) effettuare i premi assicurativi secondo le modalità previste dalla Legge e dal contratto di assicurazione sanitaria;
3) nei limiti delle loro competenze, adottare misure per eliminare i fattori avversi che influiscono sulla salute dei cittadini;
4) fornire all'ente assicurativo medico informazioni sugli indicatori sanitari del contingente assicurato;
5) iscriversi come assicurato al fondo territoriale di assicurazione sanitaria obbligatoria secondo le modalità previste dall'art. 9.1 della Legge della Federazione Russa "Sull'assicurazione medica dei cittadini nella Federazione Russa".
Gli assicurati sono tenuti ad iscriversi alla cassa malattia territoriale obbligatoria ea stipulare un contratto di assicurazione sanitaria obbligatoria con un ente medico assicurativo. Gli assicurati sono tenuti a rilasciare una polizza di assicurazione sanitaria a ciascun cittadino nei confronti del quale è stato stipulato un contratto di assicurazione sanitaria.
La procedura per la registrazione degli assicurati nel fondo territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria e la forma del certificato di registrazione dell'assicurato sono stabilite dal governo della Federazione Russa (Articolo 9.1 della Legge della Federazione Russa "Sull'assicurazione medica dei cittadini in la Federazione Russa"). Enti assicurati e singoli imprenditori devono iscriversi al fondo CHI territoriale entro cinque giorni dalla data della loro iscrizione statale, gli assicurati - notai privati - entro e non oltre 30 giorni dalla data di ottenimento della licenza per il diritto all'attività notarile. Gli avvocati assicurati sono obbligati a registrarsi entro e non oltre 30 giorni dalla data di rilascio del certificato dell'avvocato. Assicurati - persone fisiche Coloro che hanno stipulato contratti di lavoro subordinato, nonché coloro che pagano compensi ai sensi di contratti di diritto civile, sui quali sono addebitate le imposte, sono tenuti all'iscrizione entro e non oltre 30 giorni dalla data di conclusione dei relativi contratti. Le organizzazioni assicurate che hanno suddivisioni separate devono registrarsi entro e non oltre 30 giorni dalla data di creazione di una suddivisione separata. Assicurato - governo e autorità locali sono tenuti ad iscriversi entro e non oltre 30 giorni dalla data della loro costituzione.
Organizzazioni mediche assicurative possono essere solo persone giuridiche - entità commerciali di qualsiasi forma di proprietà, in possesso del capitale autorizzato necessario per l'attuazione dell'assicurazione medica e che hanno ricevuto licenze in conformità con la procedura stabilita da Rosstrakhnadzor, che è sotto la giurisdizione del Ministero delle finanze del Federazione Russa. Secondo il decreto del Consiglio dei ministri - il governo della Federazione Russa dell'11 ottobre 1993 n. 1018 "Sulle misure per attuare la legge della Federazione Russa" Su modifiche e integrazioni alla legge della RSFSR "Sull'assicurazione sanitaria of Citizens in the RSFSR", le organizzazioni di assicurazione medica che forniscono un'assicurazione sanitaria obbligatoria devono avere un capitale autorizzato di almeno 1200 volte il salario mensile minimo il giorno della registrazione di una persona giuridica. La licenza è valida per l'esercizio dell'assicurazione sanitaria obbligatoria nel territorio in essa indicato.
Le organizzazioni di assicurazione medica che effettuano l'assicurazione medica obbligatoria non dovrebbero far parte del sistema sanitario e le autorità sanitarie e le istituzioni mediche non hanno il diritto di essere fondatori di organizzazioni di assicurazione medica.
Un'organizzazione medica assicurativa, oltre all'assicurazione medica, non è autorizzata a svolgere altri tipi di attività assicurativa, ma ha il diritto di condurre contemporaneamente un'assicurazione medica obbligatoria e volontaria. Un'organizzazione medica assicurativa non ha il diritto di rifiutare l'assicurato se ha chiesto la conclusione di un contratto di assicurazione sanitaria obbligatoria.
Il compito principale di un'organizzazione medica assicurativa, impegnata nell'attuazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, è:
1) pagamento delle cure mediche fornite alla popolazione secondo il programma territoriale dell'assicurazione sanitaria obbligatoria e dei contratti di assicurazione sanitaria obbligatoria;
2) controllo del volume e della qualità dei servizi medici ("Regolamento sulle organizzazioni mediche assicurative che forniscono l'assicurazione medica obbligatoria".
Un'organizzazione medica assicurativa ha il diritto di:
1) scegliere liberamente le istituzioni mediche per la fornitura di cure e servizi medici nell'ambito di contratti di assicurazione sanitaria;
2) partecipare all'accreditamento delle istituzioni mediche;
3) stabilire l'importo dei premi assicurativi per l'assicurazione sanitaria volontaria;
4) partecipare alla determinazione delle tariffe per le prestazioni mediche;
5) intentare una causa in giudizio presso un istituto medico e/o un operatore sanitario per il risarcimento materiale di danni fisici o morali causati all'assicurato per sua colpa.
Un'organizzazione medica assicurativa è obbligata a:
1) svolgere attività connesse all'assicurazione sanitaria obbligatoria su base non commerciale;
2) concludere contratti con istituzioni mediche per la fornitura di cure mediche agli assicurati nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria;
3) adempiere coscienziosamente a tutte le condizioni dei contratti conclusi;
4) costituire riserve assicurative secondo la procedura stabilita;
5) tutelare gli interessi dell'assicurato.
Licenza di organizzazioni di assicurazione medica. Al fine di semplificare le attività delle organizzazioni di assicurazione medica che forniscono l'assicurazione sanitaria obbligatoria, il governo della Federazione Russa ha approvato il decreto n. 251 del 29 marzo 1994 "Approvazione delle regole per l'autorizzazione delle attività delle organizzazioni di assicurazione medica che forniscono l'assicurazione sanitaria obbligatoria" . Tale delibera ha approvato le Regole per l'autorizzazione delle attività delle organizzazioni di assicurazione medica che effettuano l'assicurazione sanitaria obbligatoria. In conformità con le Regole, la concessione in licenza delle attività delle organizzazioni di assicurazione medica che forniscono l'assicurazione sanitaria obbligatoria viene effettuata dal Servizio federale di vigilanza assicurativa. La concessione in licenza delle attività delle organizzazioni di assicurazione medica che svolgono un'assicurazione medica volontaria viene effettuata anche dal Servizio federale di vigilanza assicurativa, ma in conformità con la legge della Federazione Russa "Sull'organizzazione delle attività assicurative nella Federazione Russa". Per attività di un'organizzazione medica assicurativa, la cui procedura di autorizzazione è determinata dal Regolamento, si intende l'esercizio dell'assicurazione medica obbligatoria su base non commerciale in conformità con:
1) con assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria;
2) con contratti di assicurazione sanitaria obbligatoria;
3) con contratti con istituzioni mediche per la fornitura di cure mediche agli assicurati;
4) con la messa a disposizione degli assicurati con polizza assicurativa medica;
5) con l'attuazione del controllo sul volume, la qualità e la durata della prestazione dei servizi medici e la tutela degli interessi degli assicurati.
Le regole sono obbligatorie per tutte le organizzazioni mediche assicurative, indipendentemente dalla loro forma di proprietà, che svolgono un'assicurazione medica obbligatoria sul territorio della Federazione Russa. Per ottenere una licenza, un'organizzazione medica assicurativa presenta una domanda al Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni nel modulo in conformità con l'appendice 2 del seguente i documenti:
1) copie autenticate dei documenti costitutivi e un documento che confermi il fatto di aver effettuato l'iscrizione di una persona giuridica nel registro delle persone giuridiche dello Stato unificato;
2) documenti che confermano il pagamento del capitale autorizzato (estratto conto, atti di accettazione e trasferimento di immobilizzazioni, altri documenti);
3) copia del bilancio dell'organismo di assicurazione sanitaria all'ultima data di rendicontazione con allegato un rendiconto finanziario;
4) il programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria, approvato in conformità con la legislazione della Federazione Russa;
5) le regole dell'assicurazione medica obbligatoria approvate dall'autorità esecutiva dell'entità costituente della Federazione Russa. Le regole dell'assicurazione medica obbligatoria devono essere accompagnate da campioni di contratti con assicurati e istituti sanitari e polizze assicurative corrispondenti a quelli approvati secondo le modalità prescritte;
6) informazioni sul capo dell'organizzazione di assicurazione medica e sui suoi sostituti nella forma prescritta.
Le organizzazioni mediche assicurative sono responsabili dell'accuratezza delle informazioni specificate nei documenti presentati per l'esame del rilascio di una licenza come previsto dalla legislazione della Federazione Russa. Il Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni è tenuto a prendere in considerazione le domande delle organizzazioni di assicurazione medica per il rilascio di licenze entro un periodo non superiore a 60 giorni dalla data di presentazione dei documenti da parte del richiedente la licenza. Il Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni è responsabile, come previsto dalla legislazione della Federazione Russa, della tempestività del rilascio delle licenze, della sicurezza dei documenti presentati da un'organizzazione medica assicurativa per l'ottenimento di una licenza e della non divulgazione delle informazioni specificate in queste documenti. La licenza è rilasciata nella forma prescritta per un periodo di 1 anno o più per motivi determinati dal Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni e contiene i seguenti dettagli:
1) il nome completo dell'organizzazione di assicurazione medica;
2) l'indirizzo legale dell'organizzazione di assicurazione medica;
3) il nome del territorio in cui è valida la licenza;
4) il numero e la data della decisione del Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni di rilasciare una licenza;
5) la firma del capo (suo vice) del Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni e il timbro ufficiale;
6) numero di iscrizione secondo il Registro di Stato delle Organizzazioni di Assicurazione Medica.
Il numero di licenza deve essere indicato nei contratti di assicurazione sanitaria obbligatoria che l'organizzazione di assicurazione medica stipula con l'assicurato. Per il rilascio di ciascuna licenza, il Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni addebita alle organizzazioni mediche assicurative un importo pari a cinque volte il salario mensile minimo stabilito dalla legislazione della Federazione Russa; se è necessario rilasciare un duplicato della licenza, il viene addebitato lo stesso importo. I fondi ricevuti vengono inviati dal Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni al bilancio federale. L'organizzazione di assicurazione medica deve informare il Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni sulle modifiche apportate ai documenti costitutivi entro un mese dalla data di registrazione di tali modifiche nel modo prescritto e presentare copie dei documenti che confermano la registrazione delle modifiche apportate.
I motivi per il rifiuto di rilasciare una licenza a una persona giuridica possono essere la discrepanza tra i documenti allegati alla domanda e i requisiti della legislazione della Federazione Russa. Il Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni informa l'organizzazione di assicurazione medica del rifiuto di rilasciare una licenza, indicando i motivi del rifiuto. Il Servizio federale per la supervisione delle assicurazioni esercita il controllo sulle attività di un'organizzazione medica assicurativa come segue. Al rilevamento di violazioni dei requisiti della legislazione della Federazione Russa e delle Regole di licenza, il Servizio federale di supervisione assicurativa può sospendere o revocare la licenza. Le ragioni di ciò sono:
1) sistematico mancato adempimento da parte dell'ente di assicurazione medica dei propri obblighi derivanti dai contratti di assicurazione medica obbligatoria;
2) rifiuto di un'organizzazione medica assicurativa di presentare documenti richiesti dal Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni relative allo svolgimento dell'assicurazione medica obbligatoria;
3) accertamento del fatto che l'organizzazione medica assicurativa ha fornito false informazioni nei documenti che sono serviti come base per il rilascio di una licenza;
4) notifica sistematica e tempestiva da parte dell'organizzazione di assicurazione medica sull'introduzione di modifiche e integrazioni ai documenti costitutivi;
5) rappresentazione del fondo territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria, che ha stabilito violazioni della legislazione della Federazione Russa nelle attività di un'organizzazione medica assicurativa.
Un'organizzazione medica assicurativa, con una decisione del tribunale, può essere privata di una licenza per il diritto di impegnarsi nell'assicurazione sanitaria per un rifiuto ingiustificato da parte dell'assicurato di concludere un contratto di assicurazione sanitaria obbligatoria. L'ente assicurativo ha la responsabilità giuridica e materiale nei confronti dell'assicurato o del contraente per il mancato rispetto dei termini del contratto di assicurazione sanitaria. La responsabilità materiale è prevista dai termini del contratto di assicurazione sanitaria. Il pagamento per i servizi delle istituzioni mediche da parte delle organizzazioni assicurative viene effettuato nei modi e nei termini previsti dall'accordo tra di loro, ma non oltre un mese dalla data di presentazione del documento di pagamento. La responsabilità per il ritardato pagamento dei pagamenti è determinata dai termini del contratto di assicurazione sanitaria.
Se vengono rilevate violazioni nelle attività di un'organizzazione medica assicurativa, il Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni emette un ordine per eliminarle e, in caso di mancato rispetto delle istruzioni, sospende o risolve la licenza (dalla data di tale decisione ). Il Servizio federale per la sorveglianza delle assicurazioni informa per iscritto l'organizzazione di assicurazione medica della decisione. Il Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni ha il diritto di revocare la licenza in caso di mancata eliminazione delle violazioni entro il termine stabilito che ha costituito la base per la risoluzione della licenza. Il Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni informa il Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria, il Fondo territoriale di assicurazione medica obbligatoria e pubblica informazioni su queste decisioni sulla stampa.
La decisione di annullare la sospensione della licenza è presa dal Servizio federale per la supervisione delle assicurazioni quando l'organizzazione di assicurazione medica presenta una relazione sull'eliminazione delle violazioni che hanno causato la sospensione della licenza e, se necessario, sulla base dei risultati di un audit delle attività dell'organizzazione di assicurazione medica.
In caso di cessazione della licenza, la sua riemissione è consentita non prima di 6 mesi dopo la cessazione della licenza precedente ed è effettuata secondo la procedura stabilita dal Regolamento di licenza.
Le azioni del Servizio federale di vigilanza assicurativa possono essere impugnate da un'organizzazione medica assicurativa secondo le modalità prescritte dalla legislazione della Federazione Russa.
In caso di liquidazione o riorganizzazione di un'organizzazione medica assicurativa, la licenza viene restituita al Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni e l'iscrizione nel registro viene annullata.
Il Federal Insurance Supervision Service pubblica mensilmente i dati sulle organizzazioni di assicurazione medica a cui sono state rilasciate (sospese o cessate) licenze, indicando:
1) il nome, l'ubicazione dell'organizzazione di assicurazione medica;
2) territori in cui la licenza è valida;
3) i numeri e le date della decisione del Servizio federale di vigilanza sulle assicurazioni di rilasciare (sospendere, terminare) una licenza.
Istituzioni mediche- si tratta di entità economiche indipendenti con qualsiasi forma di proprietà, che forniscono assistenza medica ai cittadini nel sistema di assicurazione sanitaria (articolo 20 della legge della Federazione Russa "Sull'assicurazione sanitaria dei cittadini nella Federazione Russa"). Le istituzioni mediche costruiscono le loro attività sulla base di contratti con organizzazioni di assicurazione medica che pagano servizi medici per aiutare i cittadini. Un accordo concluso da un istituto medico con un'organizzazione medica assicurativa è un accordo che prevede la fornitura di cure mediche e preventive (servizi medici) ed è un accordo in base al quale un istituto medico si impegna a fornire al contingente assicurato assistenza medica di un certo volume e qualità entro un determinato lasso di tempo nell'ambito dei programmi di assicurazione sanitaria ... Il rapporto tra le parti è determinato dai termini del contratto. Il contratto deve contenere:
1) i nomi delle parti;
2) il numero degli assicurati;
3) tipi di cure mediche e preventive (servizi medici);
4) il costo del lavoro e la procedura per la liquidazione;
5) la procedura per il monitoraggio della qualità delle cure mediche e l'utilizzo dei fondi assicurativi;
6) la responsabilità delle parti e altre condizioni che non contraddicono la legislazione della Federazione Russa.
Istituzioni mediche sono soggetti a licenza. Licenza- Questa è l'emissione di un permesso statale a un'istituzione medica per l'attuazione di determinati tipi di attività e servizi nell'ambito dei programmi di assicurazione medica obbligatoria e volontaria. Tutte le istituzioni mediche, indipendentemente dalla loro forma di proprietà, sono soggette a licenza. La concessione di licenze viene effettuata da commissioni di licenza create da enti governativi, amministrazioni locali cittadine e distrettuali da rappresentanti di autorità sanitarie, associazioni mediche professionali, istituzioni mediche, organizzazioni pubbliche (associazioni). In base alle licenze, le istituzioni mediche hanno il diritto di implementare programmi di assicurazione sanitaria volontaria e obbligatoria. I programmi di assicurazione sanitaria volontaria devono essere attuati fatti salvi i programmi di assicurazione sanitaria obbligatoria. Inoltre, le istituzioni mediche autorizzate che svolgono programmi di assicurazione sanitaria hanno il diritto di fornire assistenza medica al di fuori del sistema di assicurazione sanitaria. Le istituzioni mediche nel sistema di assicurazione sanitaria hanno il diritto di rilasciare documenti che certificano l'incapacità temporanea al lavoro dell'assicurato.
Anche le istituzioni mediche sono soggette ad accreditamento. Accreditamento delle istituzioni mediche- determinazione della loro conformità agli standard professionali stabiliti. Tutte le istituzioni mediche, indipendentemente dalla loro forma di proprietà, sono soggette ad accreditamento. L'accreditamento delle istituzioni mediche viene effettuato da commissioni di accreditamento create da rappresentanti di autorità sanitarie, associazioni mediche professionali e organizzazioni di assicurazione medica. Un certificato viene rilasciato a un istituto medico accreditato.
Le istituzioni mediche in conformità con la legislazione della Federazione Russa e i termini del contratto sono responsabili del volume e della qualità dei servizi medici forniti e del rifiuto di fornire assistenza medica all'assicurato. In caso di violazione da parte di un'istituzione medica dei termini del contratto, un'organizzazione medica assicurativa ha il diritto di non rimborsare parzialmente o totalmente i costi della fornitura di servizi medici.
6. Contratto di assicurazione sanitaria obbligatoriaContratto di assicurazione sanitaria obbligatoriaè un accordo tra l'assicurato e un'organizzazione medica assicurativa, in base al quale quest'ultima si impegna a organizzare e finanziare la fornitura di cure mediche al contingente assicurato di un certo volume e qualità o altri servizi nell'ambito dei programmi di assicurazione medica obbligatoria e volontaria assicurazione sanitaria.
Il contratto di assicurazione sanitaria deve contenere:
1) i nomi delle parti;
2) i termini del contratto;
3) il numero degli assicurati;
4) l'importo, i termini e la procedura per l'effettuazione dei premi assicurativi;
5) un elenco delle prestazioni mediche corrispondenti ai programmi di assicurazione medica obbligatoria o volontaria;
6) i diritti, gli obblighi, le responsabilità delle parti e le altre condizioni che non contraddicono la legislazione della Federazione Russa.
La forma di un contratto standard di assicurazione sanitaria obbligatoria, la procedura e le condizioni per la loro conclusione sono stabilite dalla legge:
1) "Contratto modello di assicurazione medica obbligatoria dei cittadini che lavorano" (Appendice n. 1 al decreto "Sulle misure per l'attuazione della legge della Federazione Russa" Su modifiche e integrazioni alla legge della RSFSR "Sull'assicurazione medica dei cittadini in la RSFSR");
2) "Contratto modello di assicurazione medica obbligatoria dei cittadini disoccupati" (Appendice n. 2 al decreto "Sulle misure per attuare la legge della Federazione Russa" Su modifiche e integrazioni alla legge della RSFSR "Sull'assicurazione medica dei cittadini in RSFSR").
Il contratto di assicurazione sanitaria si considera concluso dal momento in cui l'assicurato paga il primo premio assicurativo, salvo quanto diversamente previsto dai termini del contratto.
7. Assicurazione sanitaria volontariaAssicurazione sanitaria volontaria effettuati sulla base di programmi di assicurazione sanitaria volontaria, che non sono regolamentati dallo stato, ma sono sviluppati in modo indipendente da assicuratori autorizzati per l'assicurazione sanitaria, come parte delle proprie attività.
8. Soggetti di assicurazione medica volontaria, loro status giuridicoL'assicurazione sanitaria volontaria fornisce ai cittadini servizi medici aggiuntivi e altri servizi forniti in eccesso rispetto alle norme stabilite dai programmi di assicurazione sanitaria obbligatoria.
Nell'assicurazione sanitaria volontaria, i soggetti assicurativi sono un cittadino, un assicuratore, un assicuratore, un'istituzione medica.
Gli assicuratori che forniscono un'assicurazione sanitaria volontaria possono essere:
1) organizzazioni di assicurazione medica che svolgono un'assicurazione medica obbligatoria (un'organizzazione medica assicurativa, in conformità con la legge, ad eccezione dell'assicurazione medica, non è autorizzata a svolgere altri tipi di attività assicurativa, ma ha il diritto di svolgere contemporaneamente obbligatoria e assicurazione medica volontaria);
2) altre organizzazioni assicurative autorizzate a svolgere forme volontarie di assicurazione sanitaria.
Un'organizzazione assicurativa per l'attuazione dell'assicurazione sanitaria volontaria conclude prima un accordo con un'istituzione medica che fornirà servizi ai cittadini. Alla conclusione di tale accordo, previo accordo delle parti, vengono stabilite le tariffe per i servizi medici e di altro tipo. Quindi l'organizzazione assicurativa attira i clienti che, su base volontaria, desiderano concludere contratti di assicurazione sanitaria. I clienti assicurati per l'assicurazione sanitaria volontaria possono essere cittadini con capacità giuridica civile e (o) imprese che rappresentano gli interessi dei cittadini. Allo stesso tempo, il pagamento dei contributi per l'assicurazione medica volontaria viene effettuato a spese dei fondi personali dei cittadini o del profitto (reddito) delle imprese. L'importo dei premi assicurativi per i cittadini o le imprese che rappresentano gli interessi dei cittadini e delle organizzazioni che desiderano concludere un contratto di assicurazione sanitaria volontaria è stabilito di comune accordo tra le parti (l'assicurato e l'assicuratore). L'assicurazione sanitaria volontaria può essere collettiva e individuale. Ciò significa che un'entità legale che agisce in qualità di assicurato può assicurare sia un dipendente che un intero team, quindi nel contratto apparirà un elenco ampio (o piccolo) di persone. Oppure, ad esempio, il capofamiglia può concludere per sé un contratto di assicurazione sanitaria volontaria, ma ha il diritto di concludere un accordo in cui l'intera famiglia sarà rappresentata da una lista.
9. Assicurazione medica per chi viaggia all'esteroQuando si lascia la Federazione Russa fornire assistenza medica ai cittadini della Federazione Russa viene effettuato solo a spese dell'assicurazione (Legge federale del 15 agosto 1996 n. 114-FZ "Sulla procedura per l'uscita dalla Federazione Russa e l'ingresso nella Federazione Russa.") L'articolo 14 di questa legge stabilisce che il pagamento per le cure mediche a un cittadino della Federazione Russa quando lascia la Federazione Russa ad eccezione di un cittadino della Federazione Russa inviato in viaggio d'affari) viene effettuato:
1) in conformità alle condizioni previste dalla polizza di assicurazione sanitaria o da un documento sostitutivo, valido per ricevere cure mediche al di fuori del territorio della Federazione Russa;
2) se esiste una garanzia di una persona fisica o giuridica che invita un cittadino della Federazione Russa, rimborsare i costi per fornire assistenza medica (trattamento in un istituto medico) a un cittadino della Federazione Russa.
Se non esiste una polizza assicurativa medica o garanzie della persona che invita il cittadino della Federazione Russa, i costi per la fornitura di cure mediche al di fuori del territorio della Federazione Russa sono a carico del cittadino stesso.
L'assistenza negli eventi assicurati per i cittadini della Federazione Russa che soggiornano nel territorio di uno Stato estero è fornita da una missione diplomatica o consolare della Federazione Russa secondo le modalità stabilite dal Governo della Federazione Russa (salvo diversa disposizione da un trattato internazionale della Federazione Russa con il relativo Stato estero). Il governo della Federazione Russa ha approvato con la sua risoluzione n. 1142 del 1 ottobre 1998 "Sull'attuazione di alcune disposizioni della legge federale" sulla procedura per l'uscita dalla Federazione Russa e l'ingresso nella Federazione Russa " ...
Gli eventi assicurati in conformità con i Regolamenti sono determinati dal contenuto del contratto di assicurazione concluso da un cittadino della Federazione Russa con un'organizzazione assicurativa. Dal regolamento risulta che le stesse regole si applicano all'assicurazione sanitaria dei cittadini che viaggiano all'estero e all'assicurazione sanitaria volontaria. L'assicurazione sanitaria è un tipo di assicurazione personale, in questo caso sia le persone fisiche che le persone giuridiche (ad esempio le agenzie di viaggio) possono agire come assicurati e solo i cittadini possono essere assicurati.
Una persona che viaggia all'estero, se non vuole sostenere i costi della fornitura di cure mediche al di fuori del territorio della Federazione Russa, determina autonomamente quale assicuratore richiedere l'assicurazione e, naturalmente, deve essere un assicuratore autorizzato a svolgere VHI. Di solito le agenzie di viaggio collaborano con gli assicuratori e possono comunicare al cliente gli indirizzi delle compagnie assicurative. Se un'agenzia di viaggi indirizza il suo cliente a uno specifico assicuratore, ciò non significa che l'assicurato sia obbligato a contattare questa particolare compagnia assicurativa. Il contraente ha il diritto di scegliere liberamente l'assicuratore.
Attualmente, le compagnie assicurative nazionali che vendono polizze VHI collaborano con i sistemi di assistenza internazionali, concludendo, direttamente o tramite un intermediario, un accordo con una società specializzata nell'organizzazione della fornitura di cure mediche e altri servizi in un determinato paese. Una persona che viaggia all'estero e sceglie un assicuratore, prima di concludere un contratto di assicurazione con un assicuratore nazionale, deve porre all'assicuratore le seguenti domande in merito a:
1) se questa organizzazione assicurativa ha un accordo (accordo) di lavoro congiunto con società di assistenza estere;
2) quali servizi sono forniti da un partner straniero ai cittadini russi ea quali condizioni;
3) in quale territorio sono valide le polizze assicurative di questa compagnia assicurativa e di che categoria sono.
Quando si contatta l'assicuratore per la conclusione di un contratto di assicurazione sanitaria, l'assicurato scrive una dichiarazione. La somma assicurata viene scelta in base al Paese di destinazione e classificata in base alla necessità di copertura minima. L'assicuratore allega al contratto una nota contenente le istruzioni su cosa e come fare quando si verifica un evento assicurato, quando e dove dichiararlo, quali documenti presentare, ecc. Le istruzioni indicano anche i casi in cui non è prevista la copertura assicurativa (ad esempio , uso di alcol o droghe, partecipazione a risse, comizi, cortei, produzione di balestre, suicidio). Per non avere problemi con l'assicurazione sanitaria in un paese straniero, il suo proprietario deve seguire rigorosamente le istruzioni.
Le seguenti tipologie di servizi sono previste per le persone che si recano all'estero per assicurazione:
1) assistenza medica di emergenza durante un viaggio all'estero in caso di malattia improvvisa o infortunio;
2) trasporto all'ospedale più vicino in grado di fornire cure di qualità sotto adeguato controllo medico;
3) evacuazione nel paese di residenza permanente sotto adeguata supervisione medica;
4) monitoraggio in ospedale e informazione alla famiglia e al paziente;
5) fornitura di forniture mediche se non reperibili in loco;
6) servizi di consulenza di un medico specialista (se necessario);
7) pagamento delle spese di trasporto per la consegna di un turista malato o della sua salma nel Paese di residenza permanente;
8) rimpatrio delle spoglie di un turista;
9) fornire assistenza legale ad un turista nelle indagini di cause civili e penali all'estero.
Gli eventi assicurati devono essere indicati nel contratto, nonché nelle regole e condizioni di assicurazione. Il pagamento della copertura assicurativa viene effettuato se l'evento assicurato corrisponde a quello specificato nel contratto. Quando si assicurano persone che viaggiano all'estero, gli eventi assicurati includono morte (morte), malattie e incidenti a breve termine, imprevisti e non intenzionali (avvelenamento, lesioni, ecc.) che si sono verificati solo nei luoghi previsti dal tour e non in bar, caffè casuali , durante lo sci nautico ricreativo, il deltaplano, i cavalli, ecc. malattie).
Solo nel 2016 sono stati spesi circa 531 miliardi di rubli per l'assistenza sanitaria dal bilancio della Federazione Russa. Questi fondi vengono utilizzati per pagare gli stipendi agli operatori sanitari, mantenere gli ospedali e acquistare attrezzature. Nonostante le dimensioni fantastiche, questa quantità non è ancora sufficiente per fornire un alto livello di assistenza al paziente.
Esiste uno speciale programma di assicurazione sanitaria progettato per stanziare fondi per il trattamento della popolazione. Sotto IQReview ne esaminerà i dettagli e le condizioni.
MHI è un programma sociale statale che regola gli interessi della popolazione in materia di assistenza sanitaria.
Informazioni di base sull'assicurazione sanitaria obbligatoria:
Le regole (e la loro osservanza) sono stabilite e controllate dallo Stato.
Tutti i cittadini della Federazione Russa sono soggetti al programma, indipendentemente da qualsiasi fattore (sesso, età, luogo di residenza e così via). Ogni residente può usufruire gratuitamente dei servizi medici indicati nel programma.
Tutti i cittadini hanno lo stesso diritto all'assistenza, indipendentemente dal reddito. Tuttavia, i premi dell'assicurazione sanitaria obbligatoria sono pagati come percentuale del reddito ("i ricchi pagano i poveri").
Le seguenti organizzazioni dovrebbero implementare il programma:
F cassa federale di assicurazione sanitaria obbligatoria e cassa malattia obbligatoria territoriale.
Istituzioni che hanno una licenza per lavorare nel campo dell'assicurazione medica obbligatoria e della fornitura di assistenza medica (servizi inclusi nel programma di assicurazione medica obbligatoria).
L'esistenza di un tale programma è necessaria per tutti i cittadini, poiché tutti utilizzano i servizi medici. L'eccezione è una piccola percentuale della popolazione che viene curata solo in ospedali privati (a pagamento).
Tutti i cittadini della Federazione Russa partecipano automaticamente, indipendentemente dal loro livello di reddito:
Per i disoccupati: l'assicurato è lo Stato (enti locali).
Per la popolazione attiva: l'assicurato è l'impresa in cui lavora il cittadino.
La polizza è emessa:
Cittadini della Federazione Russa che vivono sul suo territorio: nessun limite di tempo.
Persone che risiedono temporaneamente nel territorio della Federazione Russa: durante il loro soggiorno in Russia.
Rifugiati da altri stati: per il periodo autorizzato a soggiornare nel territorio della Federazione Russa.
Paga i datori di lavoro sono obbligati (per i cittadini che lavorano). Fondi incassa federale di assicurazione sanitaria obbligatoria sono elencati ogni mese, fino al 15.
Piano di assicurazione sanitariaPer il 2017 contributi obbligatori per l'assicurazione sanitariapagato nella misura del 5,1% del fondo stipendi.
I disoccupati (oltre a minori, disabili, pensionati) non versano personalmente i contributi. Per loro, le detrazioni al bilancio sono effettuate dalle autorità esecutive locali.
Esiste una legge (legge federale n. 326 del 29 novembre 2010) sull'assicurazione sanitaria obbligatoria. Elenca un elenco completo dei servizi che dovrebbero essere forniti gratuitamente:
Trattamento di pazienti con malattie croniche, effettuato in un ambulatorio.
Trattamento ospedaliero di pazienti con malattie acute.
Fornire assistenza medica ai pazienti che non sono in grado di visitare personalmente l'ospedale (a casa).
Fornire assistenza medica in situazioni di emergenza. Ciò include lesioni, avvelenamenti di vario tipo, parto.
Monitoraggio e assistenza durante il parto, l'aborto.
Servizi odontoiatrici completi per bambini, studenti, madri (se il bambino ha meno di 3 anni), veterani di guerra e donne incinte.
Fornitura di medicinali a pazienti con malattie per i quali sono ammissibili i servizi preferenziali.
Esecuzione di misure preventive per bambini, veterani di guerra, invalidi, donne incinte, malati di tubercolosi, infarto del miocardio, disturbi mentali, cancro.
C'è anche un elenco di malattie per le quali l'assistenza medica dovrebbe essere fornita gratuitamente:
Malattie del sistema endocrino.
Malattia metabolica.
Problemi dell'apparato digerente.
Neoplasie.
Malattie del sistema nervoso centrale.
Malattie del sistema cardiovascolare.
Possibili patologie dei bambini nel periodo "perinatale" (dai 154 giorni di vita intrauterina al settimo giorno dopo il parto).
Gravidanza, parto e assistenza alla madre e al bambino dopo il parto.
Patologie congenite.
Patologie di ossa, muscoli, tessuto connettivo.
Malattie della pelle.
Malattie del sistema genito-urinario.
Malattie delle orecchie, degli occhi.
Lesioni causate da fattori esterni (avvelenamento, fratture, lussazioni, contusioni).
h I seguenti servizi non sono inclusi nell'elenco dei servizi gratuiti (a pagamento):
Organizzazione dell'individuo digiuno di miele in corsia.
Fornire cure aggiuntive, cibo, condizioni (TV, telefono) nel reparto.
Rimani in un reparto superiore.
Qualsiasi servizio (consultazioni, manipolazioni, diagnostica) erogati a domicilio, salvo il caso in cui il paziente non sia in grado di recarsi da solo in ospedale (a causa della natura della malattia o dello stato di salute).
Assistenza medica fornita in forma anonima (ad eccezione dei casi previsti separatamente dalla legge della Federazione Russa e ad eccezione dei test per l'AIDS).
Trattamento e procedure eseguite utilizzando tecnologie alternative ufficialmente approvate, i cui costi non sono previsti dal programma CHI.
Consultazioni, esami medici, esami - se sono effettuati non sotto la direzione del medico curante, ma a volontà il paziente.
Servizi medici per una malattia concomitante, se non rappresenta un pericolo e non influisce sul decorso della malattia di base.
Servizi di cosmetologia.
Omeopatia.
Cure termali sanitarie, se non comprese nell'elenco dei servizi privilegiati.
Vaccinazioni profilattiche, se lo si desidera paziente (senza il rinvio di un medico o non nell'ambito di un programma governativo).
Trattamento delle anomalie sessuologiche.
Installazione di protesi (ad eccezione delle persone che possono ricevere tali servizi ai sensi della legge).
Il programma di assicurazione medica obbligatoria territoriale fa parte del programma di garanzie statali di cure mediche gratuite per la popolazione, che determina i diritti delle persone che vi partecipano. Distribuito nelle singole regioni della Federazione Russa.
Assicurazione sanitaria Regola:
Elenco delle malattie e delle prestazioni a titolo gratuito (per le quali paga la cassa malattia territoriale obbligatoria).
Regole per la fornitura di cure mediche straordinarie a determinate categorie.
Un elenco di farmaci vitali e prodotti medici necessari per il trattamento ospedaliero e per la fornitura di cure mediche di emergenza.
Elenco dei farmaci che vengono somministrati gratuitamente ai pazienti o venduti con uno sconto del 50%.
Elenco degli ospedali in cui la popolazione può ricevere cure gratuite.
Il programma di assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria è formato secondo le regole stabilite dal programma di base. Può essere integrato con nuovi articoli oltre alle condizioni stabilite nel programma di base.
Spesso i dipendenti delle istituzioni mediche violano i diritti previsti dall'assicurazione medica obbligatoria. Le violazioni più comuni sono:
Richiedere il pagamento di prodotti o servizi che devono essere forniti gratuitamente.
L'obbligo di pagare per i rinvii (per cure, diagnosi), prescrizioni.
L'obbligo di trasferire denaro per servizi o prodotti (che dovrebbero essere emessi gratuitamente) alla cassa dell'ospedale.
Ritardo nella fornitura di servizi pianificati, il cui elenco e piano sono stabiliti dal programma territoriale.
Rifiuto di fornire cure mediche.
Acquisto di farmaci e prodotti (che sono inseriti nell'elenco del programma territoriale, e dovrebbero essere forniti gratuitamente) a spese dei pazienti.
Il documento che conferma il diritto a ricevere cure mediche gratuite è.
Polizza assicurativa V polizza assicurativa sanitaria obbligatoria vengono inserite le seguenti informazioni:
Nome completo del cittadino per il quale viene redatto il documento.
Numero di polizza.
Un numero di telefono di contatto attraverso il quale un cittadino può contattare un rappresentante di una compagnia di assicurazioni (su questioni relative all'assicurazione medica obbligatoria).
Una nota sull'attaccamento di un cittadino a un ospedale specifico.
La polizza assicurativa sanitaria obbligatoria è rilasciata dall'azienda in cui il cittadino lavora (se lavora), o dall'assicurazione statale (se è disoccupato).
La polizza di assicurazione medica obbligatoria è valida su tutto il territorio della Federazione Russa. Ci sono momenti in cui gli operatori sanitari si rifiutano di condurre un appuntamento se il paziente fornisce un documento rilasciato in un'altra regione. Tali azioni dei dipendenti di un'istituzione medica sono illegali: i servizi previsti dalla politica devono essere forniti in qualsiasi regione, indipendentemente da dove sono stati emessi.
In caso di eventuali modifiche ai dati indicati in questo documento, la polizza dovrà essere sostituita. Per fare ciò, il cittadino deve informare autonomamente l'organizzazione assicurativa del motivo della modifica e trasferire nuovi dati ad essa.
È necessario contattare l'organizzazione entro 1 mese di calendario dalla data della modifica.
Il documento deve essere ricevuto nuovamente se:
si perde la polizza emessa;
la polizza emessa è diventata fatiscente e inutilizzabile (strappata, parzialmente o completamente sbiadita, la carta è danneggiata, allagata o macchiata di qualcosa, e così via).
In tali casi, il cittadino è obbligato personalmente (o tramite il datore di lavoro) a informare l'organizzazione assicurativa (per iscritto o verbalmente) della necessità di sostituzione. La polizza smarrita è esclusa dalla base del programma di assicurazione medica obbligatoria e al cittadino viene rilasciato un nuovo documento.
La situazione demografica e i cambiamenti nelle priorità della politica statale nel campo delle voci di spesa dei bilanci in molti paesi portano ad un aumento della pressione sui fonti governative di finanziamento dell'assistenza sanitaria e cresce anche il ruolo delle fonti private di finanziamento. Pertanto, anche in quei paesi in cui lo Stato ha tradizionalmente assunto una posizione di primo piano nel finanziamento dell'assistenza sanitaria, il ruolo dell'assicurazione sanitaria sta crescendo... In tutto il mondo, dove l'assicurazione sanitaria è un settore in rapida crescita, ci sono sempre più nuovi prodotti assicurativi progettati per soddisfare la domanda del mercato assicurativo e rivolti ai singoli acquirenti. In generale, i parametri dei prodotti sono determinati dalla legislazione nazionale e dalla quota di intervento del governo nel settore.
Disponibilità di servizi medici- questo è un problema chiave in qualsiasi. Il grado di accessibilità dei servizi medici è determinato principalmente dalla quota di servizi garantiti dallo Stato (garanzie statali). In alcuni paesi, come gli Stati Uniti, praticamente tutta la medicina è finanziata attraverso l'assicurazione sanitaria volontaria (VHI), mentre in Europa la fonte di fondi più significativa è l'assicurazione sanitaria obbligatoria (MHI) e il finanziamento del governo.
Pertanto, l'assicurazione sanitaria varia notevolmente da mercato a mercato e dipende dalla tradizione storica e dalle garanzie del governo nell'area e dalle esigenze a cui il mercato si rivolge. Ad esempio, l'assicurazione sanitaria nel Regno Unito e negli Stati Uniti si trova agli estremi diametralmente opposti dello spettro dell'assistenza sanitaria. Negli Stati Uniti, VHI è un'esigenza urgente, sebbene per alcuni gruppi della popolazione (gli anziani, i poveri) siano coinvolti programmi governativi, nella maggior parte dei casi la polizza VHI viene acquistata dai datori di lavoro per i propri dipendenti. Nel Regno Unito la salute è una priorità ed è largamente finanziata dal Servizio Sanitario Nazionale; Le politiche VHI sono progettate in modo tale da fornire un trattamento chirurgico fuori turno o per fornire maggiore comfort e qualità dei servizi medici. La maggior parte di queste polizze vengono acquistate anche dai datori di lavoro. In alcuni paesi, si stanno sviluppando mercati dell'assicurazione sanitaria secondaria per fornire eventuali benefici aggiuntivi o per coprire i costi non coperti dall'assicurazione primaria.
Assicurazione sanitaria nella Federazione Russa - una forma di protezione sociale degli interessi della popolazione nella protezione della salute. Lo scopo dell'assicurazione medica è garantire che i cittadini della Federazione Russa, in caso di evento assicurato, ricevano cure mediche dai fondi accumulati e finanzino misure preventive. L'assicurazione medica può essere effettuata sia in forma obbligatoria che volontaria.
L'essenza l'assicurazione sanitaria è un meccanismo per trasferire il rischio associato alla perdita temporanea o permanente della salute e ai costi, in un modo o nell'altro, associati al ripristino della salute perduta.
Oggetto l'assicurazione sanitaria è un rischio assicurato derivante dai costi sostenuti dall'assicurato in relazione alla sua visita presso un istituto medico per assistenza medica.
Il sistema di assicurazione sanitaria regola il processo di ricezione delle risorse finanziarie nel fondo assicurativo e le spese per cure mediche e preventive. La dimensione richiesta del fondo assicurativo viene calcolata in base alla probabilità di un evento assicurato. L'importo di un premio assicurativo una tantum dipende dallo stato di salute dell'assicurato, dalla sua età e da altri fattori che determinano la probabilità di insorgenza della malattia in un particolare periodo di vita.
È necessario distinguere tra i concetti di "medicina assicurativa" e "assicurazione sanitaria". La medicina assicurativa è uno dei modi per finanziare l'assistenza sanitaria. Resta inteso che la fonte di finanziamento sono i premi dell'assicurazione sanitaria. A sua volta, l'assicurazione sanitaria è un concetto più ristretto, che è un tipo di attività assicurativa.
I principi fondamentali della medicina assicurativa, sanciti dalla legge:
Il rischio di malattia (invalidità) appartiene alla categoria dei rischi derivanti da cause al di fuori del controllo di una persona, ma tali rischi comportano costi significativi. Tali rischi riguardano non solo i singoli cittadini, ma anche la società nel suo insieme, poiché è interessata al mantenimento della salute dei suoi membri. L'assicurazione sanitaria obbligatoria è inclusa nel sistema... La necessità di prestazioni mediche può essere classificata come sociale, pertanto l'assicurazione medica obbligatoria garantisce la copertura assicurativa in caso di malattia a tutti gli assicurati in egual modo.
I diritti dei cittadini della Federazione Russa nel campo della protezione della salute sono sanciti dal paragrafo 1 dell'art. 41 della Costituzione della Federazione Russa; Arte. 20 “Fondamenti della legislazione della Federazione Russa sulla tutela della salute pubblica”; nella legge della Federazione Russa "Sull'assicurazione medica dei cittadini nella Federazione Russa".
In particolare, la Costituzione della Federazione Russa definisce quanto segue: "Ognuno ha diritto alla protezione della salute e all'assistenza medica. L'assistenza medica nelle istituzioni sanitarie statali e municipali è fornita ai cittadini gratuitamente a spese del bilancio corrispondente, dell'assicurazione premi e altre entrate". Secondo la legge della Federazione Russa "Sull'assicurazione medica dei cittadini nella Federazione Russa", tutti i cittadini della Federazione Russa, i cittadini stranieri e gli apolidi che risiedono permanentemente nel territorio della Federazione Russa sono soggetti all'assicurazione medica obbligatoria.
Pertanto, l'assistenza sanitaria è obbligata a soddisfare il bisogno dei cittadini di mantenere un livello ottimale di salute, indipendentemente dalle opportunità materiali di cui dispone.
In conformità con la legge della Federazione Russa "Sull'assicurazione medica dei cittadini nella Federazione Russa", i soggetti dell'assicurazione medica sono: un cittadino (assicurato), un assicurato, un'organizzazione medica assicurativa (assicuratore), un istituto medico. Oltre alle materie, partecipano all'attuazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria le casse di assicurazione malattia federale e territoriale.
Viene attuato attraverso un sistema autonomo di fondi (fondo federale CHI, fondi territoriali CHI e filiali di fondi territoriali), nonché tramite organizzazioni di assicurazione medica specializzate. Le organizzazioni assicurative svolgono operazioni di assicurazione sanitaria obbligatoria su base non commerciale. Le organizzazioni assicurative sono intermediari tra i fondi CHI e le istituzioni mediche che forniscono servizi medici ai cittadini assicurati.
L'organizzazione, il controllo e il finanziamento del sistema CHI avviene attraverso i fondi CHI federali e territoriali. I fondi CHI federali e territoriali sono stati creati come istituzioni finanziarie e creditizie senza scopo di lucro indipendenti che operano in conformità con la legislazione della Federazione Russa.
Nel sistema dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, i datori di lavoro, che sono obbligati a concludere accordi di assicurazione sanitaria obbligatoria a favore dei propri dipendenti, e gli imprenditori individuali agiscono come assicuratori. Gli assicurati nel sistema CHI possono essere rappresentati sotto forma di due gruppi:
Il primo gruppo riunisce imprese, istituzioni, organizzazioni che sono assicurate per i loro dipendenti e versano contributi per l'assicurazione sanitaria obbligatoria ai fondi corrispondenti per loro. Di conseguenza, le persone che lavorano in queste strutture fungono da assicurati. Il secondo gruppo è rappresentato da organi di governo a tutti i livelli dell'amministrazione locale.
Le istituzioni mediche forniscono servizi ai cittadini assicurati sulla base di un accordo per la fornitura di servizi medici per l'assicurazione medica obbligatoria (volontaria). Il contratto è concluso tra un'istituzione medica e un'organizzazione medica assicurativa.
Il volume e le condizioni per la fornitura di cure mediche e farmaceutiche garantite alla popolazione della Russia nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria sono stabiliti dal Programma di base dell'assicurazione sanitaria obbligatoria. Il programma di assicurazione medica di base obbligatorio è sviluppato dal Ministero della Salute della Federazione Russa ed è soggetto all'approvazione del governo della Federazione Russa. Sulla base del programma di base vengono elaborati e approvati programmi di assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria, contenenti un elenco specifico di tipologie di cure e servizi medici (in specialità mediche) garantiti alla popolazione del territorio e pagati dalle casse malattia obbligatoria. Secondo la normativa, il volume e la qualità dei servizi medici stabiliti dai programmi territoriali non possono essere inferiori a quelli stabiliti nel programma di base.
Il programma di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale contiene un elenco di tipi e volumi di cure mediche finanziate da fondi di assicurazione medica obbligatoria, un elenco di istituzioni mediche che operano nel sistema di assicurazione medica obbligatoria, condizioni e procedure per fornire assistenza medica in esse. Secondo la normativa, il volume e la qualità dei servizi medici stabiliti dai programmi territoriali non possono essere inferiori a quelli stabiliti nel programma di base.
Assicurazione sanitaria volontariaè progettato per garantire che i cittadini assicurati ricevano servizi medici in eccesso rispetto al minimo garantito dal programma CHI. Un'organizzazione medica assicurativa sviluppa un programma di assicurazione medica volontaria, che include un elenco di tipi di servizi medici garantiti all'assicurato in conformità con un contratto di assicurazione medica volontaria.
Il contratto di assicurazione sanitaria volontaria è concluso tra l'assicurato e la compagnia di assicurazione, in base al quale, in cambio del premio assicurativo pagato, l'assicuratore si impegna a pagare le spese mediche dell'assicurato secondo i termini contrattuali (Allegato 6).
Nell'assicurazione sanitaria, le prestazioni assicurative sono direttamente correlate ai costi dell'assicurato per il trattamento di una malattia o di un infortunio traumatico. Le condizioni di assicurazione prevedono il risarcimento totale o parziale delle spese sostenute.
A seconda della forma dei pagamenti assicurativi, l'assicurazione sanitaria è divisa in due classi:
L'assicurazione primaria di solito significa che la compagnia di assicurazione rimborsa le spese mediche (principalmente spese mediche) in conformità con i termini del contratto di assicurazione. Pertanto, all'assicurato non viene corrisposta la prestazione assicurativa sotto forma di somma di denaro. Il pagamento è nella natura delle spese mediche pagate.
L'assicurazione sanitaria integrativa prevede due tipi di copertura assicurativa:L'assicurazione sanitaria volontaria può essere stipulata sia individualmente che collettivamente. Il tipo più comune di polizza VHI è una polizza assicurativa collettiva (gruppo). La forma collettiva di assicurazione ha guadagnato grande popolarità in tutto il mondo.
Nell'assicurazione collettiva, le imprese o le organizzazioni (datori di lavoro) agiscono molto spesso come assicurati e i dipendenti delle imprese e/oi loro familiari agiscono come il contingente assicurato. L'assicurato stipula un contratto VHI con l'assicuratore e, in base ad esso, ogni cittadino nei confronti del quale il contratto è concluso (l'assicurato) ha diritto a ricevere le prestazioni mediche in caso di evento assicurato. Ad ogni assicurato viene rilasciata una polizza assicurativa.
Le istituzioni mediche nel sistema di assicurazione sanitaria sono autorizzate (autorizzazione statale a svolgere determinati tipi di attività e servizi) istituzioni mediche e preventive, istituti medici e di ricerca, altre istituzioni che forniscono cure mediche, nonché persone che svolgono attività mediche sia individualmente che e collettivamente.
Le istituzioni mediche hanno il diritto di fornire servizi medici agli assicurati nell'ambito dei programmi di assicurazione sanitaria volontaria, fatti salvi i programmi di assicurazione sanitaria obbligatoria. Inoltre, le istituzioni mediche possono fornire assistenza medica al di fuori del sistema di assicurazione sanitaria.
Nel calcolo delle tariffe per l'assicurazione medica volontaria vengono utilizzati dati provenienti da statistiche sanitarie o statistiche mediche, che tengono conto sia dei principali indicatori demografici (aspettativa di vita, mortalità), sia di indicatori di morbilità, ospedalizzazione.
A seconda della durata dei contratti VHI, esistono differenze nella natura dei pagamenti e nella banca dati statistica necessaria per calcolare le tariffe assicurative.
In sostanza i contratti VHI sono stipulati per un periodo di un anno, nel qual caso le tariffe sono calcolate in maniera differenziata a seconda dell'appartenenza dell'assicurato ad una determinata fascia di rischio per ciascuna età. In questo caso, i pagamenti assicurativi correnti sono effettuati a spese dei premi assicurativi ricevuti in un determinato esercizio.
Quando si concludono contratti VHI a lungo termine e a lungo termine per il calcolo dei tassi assicurativi, si tiene conto non solo di un aumento della morbilità legata all'età, ma anche di un cambiamento nel tempo del fattore demografico, di un cambiamento nelle statistiche di morbilità dell'assicurato durante il periodo assicurativo e l'eventuale cumulo dei rischi assicurati. Allo stesso tempo, i premi assicurativi sono utilizzati sia per finanziare i pagamenti correnti sia per creare riserve destinate a pagamenti futuri, tenendo conto delle variazioni del grado di rischio nelle diverse categorie di età degli assicurati. Cioè, è necessario tenere conto del fatto che con l'aumentare dell'età, i tassi di morbilità cambiano.
Tenendo conto che il VHI è soggetto a persone con caratteristiche individuali significativamente diverse dalle caratteristiche medie (età, stato di salute, condizioni di lavoro, stile di vita, ecc.), la probabilità di un caso di malattia in queste persone è diversa. Al riguardo, sono in corso di elaborazione i principi generali di differenziazione delle aliquote tariffarie su tali basi. L'aliquota tariffaria base (aliquota netta) viene adeguata per le seguenti categorie sanitarie in funzione dei risultati della visita medica preliminare:
Le tariffe possono essere differenziate per età, sesso, popolazione urbana e rurale, con assicurazioni individuali o collettive.
Le tariffe sono calcolate separatamente per ciascuna area dell'assicurazione medica volontaria: ambulatorio e policlinico, ricovero, cure mediche complesse.
Il meccanismo di applicazione dei premi in funzione dello stato di salute dell'assicurato può differire tra le diverse compagnie, a seconda della tecnologia assuntiva adottata e dell'interpretazione individuale dei fatti da parte dell'assicuratore. L'indennità può essere applicata in termini percentuali, a seconda del grado di deviazione dello stato di salute dalla norma.
Cassa obbligatoria di assicurazione sanitaria destinato a finanziare i costi della popolazione per le cure mediche.
Assicurazione sanitaria obbligatoria- parte integrante dello Stato.
Gli obiettivi principali della cassa malattia obbligatoria:I fondi federali e territoriali (nelle entità costitutive della Federazione) di assicurazione medica obbligatoria (CHI) sono stati creati in conformità con la legge della Federazione Russa "Sull'assicurazione medica dei cittadini nella Federazione Russa" del 28 giugno 1991 (come modificata il 2 aprile 1993). I compiti principali del fondo CHI federale includono:
I fondi di assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria effettuano il finanziamento diretto delle istituzioni mediche.
Per contabilizzare gli insediamenti con i fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria, viene utilizzato il conto passivo 69, sottoconto "Calcoli per l'assicurazione sanitaria".
Gli importi addebitati alla Cassa Obbligatoria di Assicurazione Malattia sono addebitati al prezzo di costo.
I contributi al fondo sociale e sanitario sono denominati imposta sociale unificata, che può essere versata anche in aliquota regressiva. Per questo, l'impresa deve soddisfare la condizione dell'articolo 245 del Codice Fiscale della Federazione Russa, in cui l'importo dei pagamenti maturati in media per 1 dipendente ha superato i 50.000 rubli. Questo non include i pagamenti ai dipendenti con i benefici più alti. In questo caso, l'imposta sociale unificata sarà del 20% invece del 35,6% in condizioni normali. Compreso: fondo pensione - 15,8%, fondo sociale - 2,2% e fondo medico - 2%.
Oltre alle suddette detrazioni, la società è tenuta a maturare premi assicurativi contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali sull'importo della retribuzione. Le tariffe dei premi assicurativi sono stabilite dalla legge federale dal
12 febbraio 2001 n. 17-FZ "Sull'assicurazione sociale obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali". Un totale di 22 tariffe da 0,2 a 8,5%.
1 CENTRO DI ANALISI POLITICA E STUDI STRATEGICI, NUR OTAN PARTY SAYASI TALDAU ZHANE STRATEGYALYҚ ZERTTEKHOYLTSIYERO STUDY
2 CONTENUTI I. INTRODUZIONE II. III. IV. SINTESI INFOGRAFICA ESPERIENZA INTERNAZIONALE V. DOMANDE FREQUENTI 1. DOMANDE GENERALI: MOTIVI DI ATTUAZIONE, ASPETTATIVE 2. QUESTIONI ORGANIZZATIVE E PROCEDURALI 3. DOMANDE DELLA POPOLAZIONE 4. DOMANDE
3 I. INTRODUZIONE L'applicazione dell'assicurazione sanitaria sociale obbligatoria (di seguito denominata OSHI) è una pratica mondiale applicata con successo sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. Il 20 maggio 2015, il Piano della Nazione pubblicato “100 passi concreti per attuare cinque riforme istituzionali” come 80° passo ha delineato l'introduzione del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria, rafforzando la sostenibilità finanziaria del sistema sanitario basato sul principio di corresponsabilità di Stato, datori di lavoro e cittadini. Al riguardo è stato sviluppato ed è in corso di attuazione un nuovo meccanismo per la realizzazione del diritto dei cittadini alla tutela della salute. Questa misura è accompagnata dalle norme di nuovi atti legislativi, che consentiranno di attuare il principio della corresponsabilità, garantire la stabilità finanziaria e aumentare l'efficienza dell'assistenza sanitaria nel contesto della modernizzazione economica. Secondo il principio della corresponsabilità, chi ha meno bisogno paga le spese per curare chi ha più bisogno quando si verifica un evento assicurato (“oggi aiuterai gli altri domani tutti aiuteranno te”). L'OSHI garantisce a ciascun assicurato, indipendentemente dal sesso, dall'età, dallo stato sociale, dal luogo di residenza e dal reddito, parità di accesso alle cure mediche e farmaceutiche a carico del Fondo di previdenza sociale (di seguito Fondo). Con l'introduzione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, vengono rispettati gli obblighi di tutti i partner (stato, datori di lavoro, dipendenti) e la natura mirata dei contributi crea un incentivo per un atteggiamento responsabile nei confronti della salute. Il 16 novembre 2015, in ottemperanza alle istruzioni del leader della nazione, è stata adottata la legge della Repubblica del Kazakistan "Sull'assicurazione sanitaria sociale obbligatoria". La legge mira a un trasferimento graduale della fornitura di servizi di base inclusi nel volume garantito di cure mediche gratuite al sistema di assicurazione sanitaria sociale. Inoltre, nel Messaggio al popolo del Kazakistan, Modernizzazione 3.0 del 31 gennaio 2017, nella quarta priorità, miglioramento della qualità del capitale umano, il Capo di Stato N. Nazarbayev ha osservato che dal 1 luglio 2017, l'assicurazione sanitaria obbligatoria sarà introdotto un sistema basato sulla corresponsabilità di Stato, datori di lavoro e cittadini. Il sistema OSHI è un insieme di regole e regolamenti stabiliti dallo stato e che regolano le relazioni tra i partecipanti all'OSHI. 3
4 IMPORTANTE DA SAPERE Dal 1° luglio 2017 sarà introdotta l'assicurazione sanitaria obbligatoria. Da gennaio 2018, tutti i cittadini assicurati che vivono in Kazakistan e le persone appartenenti alla categoria di cittadini per i quali lo Stato paga riceveranno servizi medici nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria. La prima tappa per l'ingresso dei cittadini nel sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria è il loro attaccamento ai poliambulatori. In Kazakistan, il 5 aprile 2017, è stata lanciata una campagna con lo slogan "Unisciti alla clinica e definisci il tuo stato nel sistema OSHI". Ogni cittadino può chiamare il registro o il call center del policlinico e scoprire se è collegato ad esso, nonché determinare il suo stato nel sistema OSHI. Compreso, attraverso questa campagna, l'attivazione di un lavoro informativo ed esplicativo sull'assicurazione sanitaria obbligatoria. Durante la campagna di sequestro, ogni residente del paese deve verificare non solo il fatto di appartenere a un'organizzazione medica primaria, ma anche dichiarare la sua categoria: un lavoratore dipendente, un imprenditore individuale, un lavoratore autonomo senza reddito ufficiale o un lavoratore non registrato disoccupato. È importante scoprirlo in modo che in seguito non ci siano difficoltà nell'ottenere lo status di assicurato e nel ricevere le cure mediche necessarie. Ci sono due modi per collegarsi alla clinica. Nella prima modalità, per allegare alla clinica, è necessario presentarsi con un documento di identità e scrivere una dichiarazione in qualsiasi forma indirizzata al primario. Il pignoramento deve essere effettuato il giorno del ricevimento della domanda; Il secondo metodo è conveniente per gli utenti di Internet. Attraverso il portale egov.kz nella sezione "Scegli una clinica", un cittadino inserisce i suoi dati. Il dipendente responsabile del policlinico riceve una richiesta elettronica e redige un tagliando di allegato anche in formato elettronico. Quando si sceglie un policlinico per cure mediche, è necessario tenere conto della vicinanza territoriale della sua posizione alla casa. La posizione vicina della clinica sarà comoda sia per il cittadino che per il suo medico distrettuale. Ma ogni cittadino ha l'opportunità di scegliere un'istituzione medica. I cittadini possono ottenere tutte le informazioni sulle condizioni di partecipazione al sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria, l'importo dei contributi e lo schema di pagamento presso la clinica contattando l'anagrafe o un operatore sanitario. 4
5 II. INFORMAZIONI IN BREVE OBIETTIVI PRINCIPALI dell'OSHI 1. Raggiungere la solidarietà pubblica (responsabilità condivisa, partecipazione ad attività basate su interessi e obiettivi comuni) rafforzando la propria salute e condividendo l'onere della tutela della salute della popolazione. 2. Garantire la stabilità finanziaria del sistema rispetto a fattori esterni e aumento dei costi, nonché la trasparenza e l'equità del sistema. 3. Aumentare l'efficienza del sistema attraverso la garanzia di elevata competenza e competitività del sistema, conseguendo i risultati finali di accessibilità, completezza e qualità dei servizi sanitari. PRINCIPI OSHI 1. Osservanza e attuazione della legislazione della Repubblica del Kazakistan in materia di OSHI. 2. Obbligo di versare trattenute e (o) contributi. 3. Responsabilità solidale tra Stato, datori di lavoro e cittadini. 4. Disponibilità e qualità delle cure mediche. 5. L'utilizzo del patrimonio del Fondo esclusivamente per la prestazione di cure mediche nell'ambito del regime di assicurazione sanitaria obbligatoria. 6. Pubblicità delle attività della Fondazione. PAGAMENTI OBBLIGATORI IN OSHI In conformità con la legge, questo sistema è obbligatorio per tutti i cittadini del Kazakistan e gli stranieri che risiedono e lavorano permanentemente nel paese. Cioè, per ogni persona residente in Kazakistan, o per un kazako residente all'estero, le detrazioni ei contributi al Fondo dovrebbero provenire dallo Stato, dal datore di lavoro o dal cittadino stesso. Una persona dovrebbe essere chiaramente consapevole di quale sarà il suo diritto alle cure mediche nel sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria. Se un cittadino, residente nel nostro paese, è incluso nella categoria dei cittadini per i quali lo stato paga, di conseguenza, ha il diritto di ricevere cure mediche gratuite nel sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria. Anche un dipendente pagato dal datore di lavoro ha il diritto di farlo. Imprenditori individuali, avvocati, notai, persone che prestano servizi nell'ambito di accordi di responsabilità civile pagano le tasse e detraggono anche i contributi al fondo OSHI. La popolazione autonoma, che non paga le tasse, deve determinare il suo ulteriore status. Possono registrarsi come imprenditore individuale ed entrare nel sistema OSMS, oppure 5
6 per registrarsi come disoccupati e lo Stato pagherà i contributi per loro. Oppure hanno il diritto di pagare i contributi da soli e di essere nel sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria. Ogni residente del paese deve identificarsi a quale categoria della popolazione appartiene. Oggi, al fine di ridurre l'onere per l'economia e le imprese, il Parlamento della Repubblica del Kazakistan sta esaminando un progetto di legge "Sugli emendamenti e sulle integrazioni ad alcuni atti legislativi della Repubblica del Kazakistan sulle questioni sanitarie". Contributi statali all'assicurazione sanitaria obbligatoria Secondo la legge della Repubblica del Kazakistan del 16 novembre 2015 "Sull'assicurazione sanitaria sociale obbligatoria" (con modifiche e integrazioni dall'anno) (di seguito la legge), lo stato dal salario medio mensile di i dipendenti dedurranno il 4% dalla retribuzione media mensile dei dipendenti al Fondo dal 1° gennaio 2018, dal 1° gennaio 2019 il 5%, dal 1° gennaio 2024 il 6% e dal 1° gennaio 2025 il 7%. In conformità con il progetto di legge della Repubblica del Kazakistan "Sugli emendamenti e aggiunte a determinati atti legislativi della Repubblica del Kazakistan sulle questioni sanitarie" (di seguito il progetto di legge), lo Stato detrarrà mensilmente il 3,75% dai salari dei dipendenti al Fondo dal 1 gennaio 2018, dal 1 gennaio 2019 4%, dal 1 gennaio 2022 almeno il 4%, ma non più del 5%. Allo stesso tempo, l'importo dei contributi statali è stabilito annualmente per l'esercizio finanziario corrispondente dalla legge sul bilancio repubblicano. Contributi del datore di lavoro all'assicurazione sanitaria obbligatoria Secondo la legge, il datore di lavoro detrarrà mensilmente il 2% dalle spese pagate al dipendente sotto forma di reddito (salario) dal 1 luglio 2017, 3% dal 1 gennaio 2018, 4% dal 1 gennaio 2019, dal 1 gennaio 2020 5%. Secondo il disegno di legge, il datore di lavoro detrarrà mensilmente l'1% delle spese pagate al dipendente sotto forma di reddito (salario), dal 1 luglio 2017, 1,5%, dal 1 gennaio 2020, 2%, dal 1 gennaio 2022 3 %. Contributi dei dipendenti all'assicurazione sanitaria obbligatoria I contributi dei dipendenti dal reddito (salario) maturato dai datori di lavoro saranno dell'1% dal 1 gennaio 2019, del 2% dal 1 gennaio 2020. Contributi della popolazione autonoma all'assicurazione sanitaria obbligatoria Secondo la Legge, il calcolo e il pagamento dei contributi dei singoli imprenditori, notai privati, ufficiali giudiziari privati, avvocati, mediatori professionali dal 1 luglio
7 anni saranno il 2%, dal 1 gennaio 2018 il 3%, dal 1 gennaio 2019 il 5% e dal 1 gennaio 2020 il 7%. I calcoli saranno effettuati: per i singoli imprenditori che applicano il regime fiscale generalmente stabilito: dai redditi da essi percepiti a seguito dell'attività imprenditoriale, tenendo conto delle detrazioni; per i singoli imprenditori che applicano un regime fiscale speciale per una piccola impresa: dall'importo di un salario minimo; per notai privati, ufficiali giudiziari privati, avvocati, mediatori professionali, persone fisiche che percepiscono redditi da contratti civili: da tutti i tipi di reddito. Dal 1° gennaio 2018 entreranno in vigore anche i diritti delle persone a ricevere cure mediche nel sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria e la scelta di un'organizzazione sanitaria, che determina l'importo delle cure mediche ricevute nel sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria. Secondo il disegno di legge, i contributi dei beneficiari delle prestazioni sociali in caso di perdita del lavoro da parte del Fondo statale di previdenza sociale sono fissati nella misura: dal 1 gennaio 2019, 1% dell'importo della prestazione sociale assegnata in caso di perdita del lavoro; dal 1 gennaio 2020 il 2% dell'importo delle prestazioni sociali assegnate in caso di perdita del lavoro. I contributi dei singoli imprenditori, notai privati, ufficiali giudiziari privati, avvocati, mediatori professionali, dirigenti e (o) soci di impresa contadina o agricola, persone fisiche che percepiscono redditi in base a contratti di diritto civile, dal 1 luglio 2017, sono fissati al 5% del due volte il salario minimo stabilito per l'esercizio di riferimento dalla Legge di Bilancio Repubblicano. I contributi dei cittadini che hanno lasciato la Repubblica del Kazakistan, nonché degli altri contribuenti (altre persone, compresi i lavoratori autonomi), sono stabiliti dal 1 gennaio 2018 nella misura del 5% del salario minimo stabilito per l'esercizio finanziario corrispondente da la Legge sul Bilancio Repubblicano. Popolazione economicamente inattiva del paese La categoria più elementare che necessita di una spiegazione generale è quella dei cittadini economicamente inattivi. Questa categoria non funziona negli affari legali. Fanno i loro lavori domestici o lavorano non registrati. I disoccupati, i lavoratori autonomi improduttivi e le altre categorie della popolazione economicamente inattiva del paese saranno 7
8 ricevere l'intero pacchetto di cure mediche, ad eccezione del ricovero ospedaliero programmato (per condizioni che non minacciano la vita e la salute umana). Tuttavia, per queste categorie di cittadini, la più importante è la polizza di attaccamento al policlinico affinché possano capire se appartengono alle categorie preferenziali, o sono obbligati ad occuparsi autonomamente della propria assicurazione e versare i contributi al sistema. Allo stesso tempo, a questa categoria della popolazione sarà data la possibilità: di contattare il Centro per l'Impiego del luogo di residenza, dove verranno offerte possibilità di lavoro in base alle qualifiche e all'esperienza lavorativa. Se le opzioni proposte non sono idonee, il richiedente riceve lo status di "disoccupato", nel qual caso lo Stato assume l'obbligo di versare i contributi al Fondo. Il pagamento dei contributi statali inizia dal mese della sua iscrizione ufficiale ai Centri per l'Impiego come disoccupato e prosegue fino al momento della cancellazione come disoccupato. La cancellazione come disoccupato viene effettuata dal Centro per l'impiego a causa dell'occupazione o in conformità con il paragrafo 1 dell'articolo 16 della legge della Repubblica del Kazakistan "On Employment of the Population" (casi di rifiuto del lavoro proposto, violazione delle condizioni previsto dalla legge). In pratica, questo periodo di solito non supera i 12 mesi. Poiché durante questo periodo, i Centri per l'Impiego stanno adottando misure attive per promuovere l'occupazione (riferimento alla formazione professionale, assistenza all'iniziativa imprenditoriale di cittadini e orali, rinvio alla pratica giovanile, organizzazione di lavori sociali, assistenza al reinsediamento volontario per aumentare la mobilità del lavoro). Se rifiuta l'assistenza offerta o ottiene un lavoro, i pagamenti dallo stato per questo cittadino vengono bloccati; registrarsi al fisco come imprenditore individuale e versare contributi indipendentemente dal reddito dichiarato; trasferire fondi al Fondo in autonomia tramite una banca di secondo livello. Affinché i rappresentanti della categoria dei cittadini economicamente inattivi possano pagare i contributi, devono contattare qualsiasi banca o filiale di secondo livello di Kazpost JSC. Il contributo viene pagato mensilmente, ma i cittadini inattivi che hanno lasciato temporaneamente la Repubblica del Kazakistan (non per residenza permanente) possono pagare in anticipo. Se non sono stati ricevuti contributi per una persona, ha diritto a ricevere cure mediche solo per tre mesi dall'8
9 il momento della ricezione dei contributi. In futuro, deve pagare il premio il prima possibile ed entrare nel sistema assicurativo. MOVIMENTO DEI FONDI OSHI Lo stato paga dal bilancio repubblicano per la popolazione inattiva per la fornitura di un volume garantito di cure mediche gratuite (volume garantito di cure mediche) e trasferimenti al Fondo (contributi all'OSHI per le persone esentate dal loro pagamento) . I fondi vengono trasferiti mensilmente secondo il piano di finanziamento attraverso il programma di bilancio del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan al Fondo. A loro volta, i contributi della popolazione attiva (datori di lavoro, dipendenti, imprenditori individuali, notai privati, avvocati, mediatori, ecc.) andranno al Fondo attraverso il Centro statale per il pagamento delle pensioni (SCVP). Ciò garantirà che le entrate siano registrate per analogia con l'attuale sistema pensionistico e il Fondo statale di previdenza sociale e risparmierà anche denaro per il trasferimento dei contributi. Va notato che all'SCVP sarà affidata la funzione di controllare i numeri di identificazione individuali dei partecipanti, restituire i pagamenti errati, trasferire le informazioni al Comitato fiscale per lavorare con i non contribuenti e la contabilità personale. Il fondo distribuirà i fondi come segue: una parte sarà inviata per pagare i servizi agli enti sanitari, cioè alle organizzazioni mediche; una parte sarà inviata alla Banca nazionale, che investirà i fondi e gestirà integralmente il patrimonio. Il reddito del Fondo derivante dalle attività di investimento sarà utilizzato per pagare e ampliare i servizi medici nel sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria. CALCOLO DEI DEPOSITI E DEI CONTRIBUTI ALL'OSHI Il datore di lavoro deduce i contributi per i dipendenti dalle spese pagate al dipendente sotto forma di reddito, cioè dal fondo salari prima della detrazione dell'imposta sul reddito delle società (CIT). Il calcolo e il trasferimento delle trattenute/contributi dei dipendenti viene effettuato dal datore di lavoro su base mensile. I dipendenti detraggono i contributi dal reddito maturato dai datori di lavoro, ovvero i salari prima della detrazione dell'imposta sul reddito delle persone fisiche (IIT). Il calcolo e il trasferimento dei contributi delle persone fisiche sono effettuati mensilmente dagli agenti fiscali con i quali sono stati stipulati tali accordi. In relazione alle retribuzioni corrisposte ai dipendenti, il datore di lavoro è l'agente fiscale. nove
10 L'importo dei pagamenti dal 2018 è l'importo che ogni partecipante all'assicurazione sanitaria obbligatoria deve pagare affinché il sistema inizi a funzionare a pieno, e tutti i cittadini sono assicurati. L'importo mensile nel 2018 per lo stato è 5029 tenge, per un datore di lavoro 2281 tenge, per un imprenditore individuale 2828 tenge. Per i dipendenti viene data l'aliquota del 2019 perché i contributi dal suo stipendio inizieranno a essere detratti dal 1597 tenge di quest'anno. Per la popolazione inattiva, che ad esempio vive in zone rurali e non ha un reddito riconoscibile, per loro l'importo dei contributi mensili sarà di 1.414 tenge nel 2018. Secondo la Legge, i singoli imprenditori detraggono i contributi dal reddito da loro percepito a seguito dell'attività imprenditoriale prima della detrazione dell'imposta sul reddito individuale (IIT). Il calcolo e il pagamento dei contributi vengono effettuati da loro in modo indipendente mediante trasferimento diretto di fondi tramite la NJSC State Corporation "Government for Citizens" sul conto del Fondo. Per un imprenditore individuale che applica un regime fiscale speciale, il reddito è l'importo di un salario minimo. Secondo il disegno di legge, i singoli imprenditori, notai privati, ufficiali giudiziari privati, avvocati, mediatori professionali, dirigenti e (o) membri di un'impresa contadina o agricola detraggono i contributi dal doppio salario minimo stabilito per l'esercizio finanziario corrispondente dalla Legge sulla Bilancio repubblicano. Per tutte le categorie si determinano i redditi da cui non si pagano trattenute e contributi: indennità per trasferte e trasferte natura del lavoro; indennità di campo per i lavoratori; spese relative alla fornitura di dipendenti (trasporto, pagamento per la formazione, pagamento di benefici e indennità dal budget); indennità di malattia, indennità per prestazioni mediche, alla nascita di un figlio, per sepoltura entro 8 salari minimi, borse di studio, premi assicurativi. Allo stesso tempo, la dimensione minima dell'oggetto dei calcoli/contributi non può essere inferiore al salario minimo. Il reddito mensile accettato per il calcolo dei contributi/contributi non deve superare 15 volte il salario minimo. Tutti i contributi devono essere detratti entro e non oltre il 25 del mese successivo al mese di riferimento del pagamento del reddito. dieci
11 PACCHETTI DI SERVIZI MEDICI 1. Il pacchetto di cure mediche garantite, che comprende il volume delle cure mediche garantite dallo Stato e finanziate dal bilancio repubblicano. Sarà disponibile per tutti i cittadini della Repubblica del Kazakistan e per gli orali. Il volume di cure mediche garantito comprende: ambulanza e aeroambulanza; assistenza medica in caso di malattie socialmente significative e in casi di emergenza; vaccinazioni preventive; cure ambulatoriali (APC) per i non assicurati. L'assistenza ambulatoriale e policlinica nel volume garantito del pacchetto di cure mediche fornisce assistenza medica per malattie socialmente significative (l'elenco delle malattie è stato approvato con ordinanza del Ministro della salute e dello sviluppo sociale della Repubblica del Kazakistan del 21 maggio 2015 367). Inoltre, il pacchetto di cure mediche garantite dal 1 gennaio 2018 al 1 gennaio 2020 (periodo di transizione) include l'assistenza ambulatoriale e policlinica per le persone che non hanno diritto alle cure mediche nel sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria (non assicurati). In generale, l'assistenza ambulatoriale comprende la prevenzione, la diagnosi, il trattamento di malattie e la fornitura di farmaci per determinate malattie 2. Pacchetto di assicurazione sanitaria obbligatoria, che comprende il volume di cure mediche in eccesso rispetto al volume garantito di cure mediche, finanziato dai contributi assicurativi obbligatori del Stato, datori di lavoro e dipendenti al Fondo di assicurazione sanitaria obbligatoria. Può essere ricevuto da persone che partecipano all'assicurazione sanitaria obbligatoria. Comprende: cure ambulatoriali; cure mediche ospedaliere (ad eccezione delle malattie socialmente significative) su indicazione di uno specialista di assistenza sanitaria di base o di un'organizzazione medica entro il numero pianificato di ricoveri; per le indicazioni di emergenza, indipendentemente dalla disponibilità di un rinvio. assistenza ospedaliera (ad eccezione delle malattie socialmente significative); cure riabilitative e riabilitazione medica; cure palliative e cure infermieristiche; aiuto ad alta tecnologia. Annualmente verranno formati pacchetti separati per l'assicurazione sanitaria garantita e l'assicurazione sanitaria obbligatoria, tenendo conto della riscossione dei contributi, dei contributi al Fondo e delle esigenze della popolazione. undici
12 L'approvvigionamento da parte degli enti sanitari di servizi per la fornitura di cure mediche nel sistema di assicurazione sanitaria sociale obbligatoria è effettuato dal Fondo sulla base del principio del bilanciamento del reddito del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria con gli obblighi di fornire assistenza medica . A questo proposito, il Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, insieme al Fondo, pianifica il volume delle cure mediche per il prossimo anno finanziario in base al volume pianificato delle attività del Fondo, tenendo conto degli indicatori demografici (riduzione della mortalità, aumento dell'aspettativa di vita, ecc.). La pianificazione per la fornitura di servizi medici ad alta tecnologia (HTMU) viene effettuata in base alle esigenze della popolazione in determinati tipi di cure mediche ed è coordinata con gli organi esecutivi locali in base alle capacità dei fornitori di servizi medici, indipendentemente dal fatto che abbiano il permesso di fornire HTMU (personale, disponibilità di attrezzature mediche). La fornitura dei servizi VTMU viene effettuata in presenza di indicazioni e sotto la direzione di uno specialista specializzato in modo pianificato. VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DEI SERVIZI MEDICI Come sarà migliorata la qualità dei servizi medici? La Joint Quality Commission (JQC): migliorerà gli standard di educazione medica; migliorare i protocolli clinici; migliorare la fornitura di farmaci; migliorare gli standard del sistema di controllo della qualità e l'accessibilità dei servizi sanitari; monitorare il rispetto degli standard di qualità e l'accessibilità dei servizi medici. Il Comitato per il controllo delle attività mediche e farmaceutiche (KKMFD) eserciterà il controllo statale: controllo sul rispetto delle norme in materia di assistenza sanitaria; accertamento dei decessi, anche su richiesta della Fondazione; controllo dei reclami. I Dipartimenti Sanitari (DOH) si occuperanno di: standardizzare la rete ei servizi del sistema sanitario; garantire l'attuazione di standard per la diagnosi e il trattamento; stimolare l'accreditamento delle organizzazioni mediche nel sistema di accreditamento nazionale e internazionale; ridurre il numero di reclami giustificati da parte della popolazione sulla soddisfazione della popolazione riguardo alla qualità dei servizi medici; 12
13 per garantire l'efficacia del controllo di qualità esterno e dell'audit interno nelle organizzazioni mediche; assicurare lo sviluppo professionale continuo degli operatori sanitari e lo sviluppo di un sistema di valutazione indipendente delle competenze degli operatori sanitari. La Fondazione effettuerà un'ispezione sulla base di un accordo concluso con un'organizzazione medica, comprendente: esame del volume e della qualità dei casi trattati; esame della validità della prescrizione di medicinali e dispositivi medici; indicatori di monitoraggio del risultato finale delle attività dei fornitori (cliniche pubbliche e private che forniscono servizi medici). Il fondo acquisterà servizi medici sia nell'ambito del volume garantito di cure mediche sia nell'assicurazione sanitaria obbligatoria su base competitiva da cliniche pubbliche e private. La competizione si svolgerà in 2 fasi. Nella prima fase, ciascuna organizzazione medica inserisce i propri dati tecnici, economici e medici nel Registro Unificato dei Prestatori di Servizi. In base ai dati trasmessi, la Fondazione valuta la loro conformità agli standard minimi stabiliti. In caso di esito positivo, l'organizzazione medica è ammessa alla seconda fase del concorso. Nella seconda fase, il Fondo valuta il volume dei servizi forniti, il loro costo e la qualità dei servizi forniti negli anni precedenti (criteri stabiliti). Se la fornitura di risorse di un'organizzazione medica soddisfa gli standard minimi stabiliti e i servizi forniti ai criteri di qualità stabiliti, l'organizzazione medica verrà selezionata come potenziale fornitore di servizi. Sulla base dei risultati dei controlli, la Fondazione formerà un database di organizzazioni mediche con valutazioni positive e negative. Il Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan supervisionerà il lavoro del Fondo. Questo dipartimento sarà responsabile della sicurezza dei fondi e della loro distribuzione mirata. Inoltre, il Ministero dell'Economia nazionale della Repubblica del Kazakistan e il Ministero delle finanze della Repubblica del Kazakistan controlleranno la trasparenza delle attività del Fondo. Le tecnologie dell'informazione saranno utilizzate per garantire una contabilità e un controllo rigorosi dei fondi. A tal fine, verrà introdotto un sistema di contabilità e controllo della ricezione di denaro, nonché l'utilizzo di tali fondi da parte dei fornitori di servizi medici. Ogni cittadino avrà il proprio account personale sul portale del Fondo, dove potrà prendere conoscenza delle informazioni sull'ammontare dei suoi contributi e delle sue entrate. 13
14 RISULTATI ATTESI 1. Ampliamento dell'offerta di farmaci ambulatoriali. 2. Ridurre il livello dei pagamenti informali per l'assistenza sanitaria. 3. Responsabilità solidale dei cittadini. 4. Migliorare i meccanismi di mercato per l'assistenza sanitaria. 5. Incentivi per lo sviluppo dell'assistenza sanitaria privata e dell'industria sanitaria (posti di lavoro aggiuntivi e tecnologia). 6. Responsabilità verso la comunità per l'uso delle risorse. 7. Rafforzare il controllo di qualità dei servizi medici forniti. 8. Disponibilità di cure mediche di qualità. 9. Un sistema sanitario in grado di soddisfare i bisogni della popolazione. 10. Salute migliore, aspettativa di vita più lunga. quattordici
15 III INFOGRAFICA 15
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25 IV ESPERIENZA INTERNAZIONALE Nella pratica mondiale esistono due principali modalità di finanziamento: il modello di bilancio, la cui principale fonte di finanziamento è la tassazione generale. Questo modello è diffuso in 22 paesi del mondo (Gran Bretagna, Australia, Canada, ecc.); assicurazione sociale sanitaria, finanziata con contributi di solidarietà obbligatori da parte dello Stato, dei datori di lavoro e dei lavoratori. Distribuito in 30 paesi del mondo (Germania, Francia, Giappone, Corea e altri). L'assicurazione sanitaria obbligatoria ha tendenze di lunga data in molti paesi sviluppati come Giappone, Belgio, Canada, Corea del Sud, Svizzera, Germania, Emirati Arabi Uniti, Francia e altri. Negli ultimi anni, l'assicurazione sanitaria obbligatoria si è sviluppata in modo significativo nella maggior parte dei paesi dell'America Latina, del Nord Africa e del Sud-Est asiatico. La maggior parte dei paesi dell'Europa centrale e orientale, compresa la Russia, arriva all'assicurazione sanitaria obbligatoria. Insieme all'empowerment dei pazienti, molti paesi stanno cercando di aumentare la loro responsabilità per la loro salute, anche partecipando al pagamento delle cure mediche. In particolare, negli ultimi anni, l'importo che il paziente è obbligato a pagare da solo quando si reca dal medico è stato aumentato: in Australia, Germania, Belgio, Spagna, Italia, Francia, Giappone, ecc. L'esperienza insegna che è la sanità obbligatoria regime assicurativo che consente di sviluppare efficacemente la concorrenza tra le istituzioni mediche. Le istituzioni mediche competono per i contratti con gli assicuratori per fornire cure mediche migliori. Quasi ogni paese ha il proprio elenco di assicurazioni obbligatorie. Come dimostra la pratica, più un paese è sviluppato, più elementi sono presenti in questo elenco. Il tasso dei premi assicurativi, così come la quota dei pagamenti tra il dipendente e il datore di lavoro, varia a seconda del livello di sviluppo del paese. Ad esempio, in Germania il 14,1% del monte salari, in Austria dal 6,5% (agricoltori) all'11% (pensionati), in Francia il 13,6%, in Russia il 5,1%. Nel sistema dei paesi europei, il contributo all'assicurazione sanitaria obbligatoria di un cittadino è effettuato da una struttura che fornisce un reddito al cittadino. Per i cittadini lavoratori il contributo è versato dal datore di lavoro, per i pensionati il Fondo Pensione, per il Fondo per l'occupazione disoccupati, per i figli e familiari non lavoratori il datore di lavoro di un familiare lavoratore. 25
26 Una caratteristica essenziale dell'assicurazione sanitaria obbligatoria nei paesi europei è la partecipazione degli stessi cittadini assicurati alla formazione del premio assicurativo. In Germania, il contributo al sistema CHI per i cittadini lavoratori è diviso equamente tra il datore di lavoro e il lavoratore, il pensionato e il fondo pensione. L'assicurazione sanitaria obbligatoria utilizza due metodi. Ad esempio, in Germania e nei Paesi Bassi, è in vigore il principio della prestazione di un servizio. Ciò significa che il paziente viene servito gratuitamente, come nei paesi con un sistema sanitario pubblico. Deve solo presentare un certificato di assicurazione. Belgio, Francia e Lussemburgo hanno un diverso principio di recupero dei costi. Lì, il paziente assicurato deve prima pagare per i servizi medici. Le spese saranno poi rimborsate in tutto o in parte secondo le tariffe fissate dalle casse malattia, tenendo conto di alcuni contributi propri. Uno dei problemi dell'assicurazione sanitaria è la concorrenza tra i fondi assicurativi per i pazienti. Per superare la disuguaglianza, l'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda la formazione di un unico pool di fondi, che viene implementato in molti paesi con assicurazione medica obbligatoria creando un solo fondo (Corea, Giappone, Ungheria, ecc.) o una fusione graduale di fondi ( Estonia), nonché utilizzando meccanismi di perequazione dei rischi (Germania, Francia, Belgio, ecc.). Germania. Va sottolineato che i fondi assicurativi tedeschi stanno collaborando strettamente con il governo e perseguono una politica di contenimento della crescita del costo dei servizi medici, impegnandosi in un sistema più rigoroso di accordi reciproci con le istituzioni mediche, introducendo pagamenti aggiuntivi agli assicurati , e altri. Il principale vantaggio dell'assicurazione sanitaria obbligatoria in Germania è il fatto che le polizze di questa assicurazione sono di proprietà della famiglia. Le persone a carico (coniuge, coniuge e figli non lavoratori) sono assicurati con la polizza di un familiare lavoratore presso la stessa cassa malattia senza premi assicurativi aggiuntivi. I figli sono assicurati con la polizza di uno dei genitori fino al compimento dei 18 anni e, se proseguono gli studi in istituti di istruzione superiore, fino ai 25 anni. L'importo del premio assicurativo non dipende dal numero di figli a carico dell'assicurato. Giappone. Nel Paese, lo stato attuale della sanità pubblica è caratterizzato da tassi molto elevati: l'aspettativa di vita è di 80 anni (la più alta per i paesi sviluppati del mondo). Il tasso di mortalità infantile è di 4,4 casi ogni 1000 neonati, il più basso al mondo. Questi successi sono dovuti all'alto livello di organizzazione dell'assicurazione sanitaria nazionale obbligatoria. 26
27 In Giappone, diversi gruppi della popolazione, indipendentemente dal livello di reddito, hanno la stessa opportunità di ricevere assistenza sanitaria. Francia. Il moderno sistema sanitario in Francia è centralizzato. Esiste un'unica organizzazione assicurativa, il Fondo nazionale di assicurazione sanitaria, con numerose filiali in tutto il paese. Le filiali non sono concorrenti, ma subordinate al Tesoro nazionale. Il Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale sovrintende al sistema sanitario. Svizzera. Tutti i residenti nel paese devono essere assicurati. In Svizzera, l'assicurazione sanitaria obbligatoria comprende anche misure preventive. Vaccinazione contro l'influenza, visita medica una volta all'anno, precauzioni volte a prevenire la malattia, la sua diagnosi tempestiva. Belgio. In Belgio, prima che in altri paesi, è stata introdotta la pratica dei sussidi statali per i pagamenti dell'assistenza sanitaria. Il sistema di assicurazione sanitaria gestisce sei unioni di fondi assicurativi a livello nazionale: cattolico (45% della popolazione), socialista (26%), liberale (7%), professionale (15%), indipendente (4%) e ausiliario (1%) . Pertanto, il 98% dei belgi è coperto da un'assicurazione sanitaria obbligatoria e solo l'1% da privati. Olanda. Nei Paesi Bassi, la maggior parte della popolazione è coperta da un'assicurazione sanitaria obbligatoria tramite fondi ospedalieri. I finanziamenti per l'assistenza sanitaria spettano principalmente agli istituti di assicurazione sanitaria (fondi ospedalieri) e alle compagnie assicurative private. Contratti di fondi ospedalieri con medici di base su base pro capite o con medici specialisti a pagamento. Israele. In conformità con la legge sull'assicurazione sanitaria nazionale, ogni residente in Israele è assicurato nel sistema sanitario. Ogni residente israeliano di età pari o superiore a 18 anni è tenuto a pagare i premi dell'assicurazione sanitaria insieme ai premi assicurativi all'Istituto Nazionale di Previdenza. Fanno eccezione le casalinghe (se le casalinghe ricevono un'indennità di vecchiaia oi loro mariti ricevono un'indennità di vecchiaia supplementare, sono anche tenute a pagare i premi dell'assicurazione sanitaria). Emirati Arabi Uniti. Anche gli Emirati Arabi Uniti hanno aderito ad alcuni paesi che hanno introdotto un sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria per i propri cittadini. La legge sull'assicurazione sanitaria è entrata in vigore nel gennaio 2014. Secondo questa legge, tutti i cittadini e residenti con un visto sono tenuti a stipulare un'assicurazione sanitaria. 27
28 V. DOMANDE PI FREQUENTI 1. GENERALE: MOTIVI DELL'ATTUAZIONE, ASPETTATIVE 1) Qual è la necessità di implementare l'OSHI? L'OSHI ha principalmente lo scopo di attuare il principio di solidarietà tra cittadini, datori di lavoro e Stato. I cittadini che desiderano ricevere servizi medici di qualità, i datori di lavoro interessati alla buona salute dei propri dipendenti e lo Stato, che controlla i processi in questo settore, dovrebbero essere interessati alla protezione della salute. Oggi il sistema sanitario esistente non è in grado di risolvere alcuni problemi chiave: Mancanza di concorrenza tra le organizzazioni mediche nell'attrarre i pazienti Oggi lo Stato agisce come unico fornitore di servizi medici. Distribuisce equamente i fondi tra tutte le organizzazioni mediche per garantire la disponibilità di cure mediche. Allo stesso tempo, una distribuzione uniforme nella pratica ha portato al fatto che le organizzazioni mediche dello stesso profilo e della stessa capacità ricevono lo stesso importo di finanziamento, indipendentemente dalla qualità delle loro cure mediche. Pertanto, molte organizzazioni mediche hanno iniziato ad espandere il trattamento di malattie costose per "guadagnare" di più. Cioè, hanno ricevuto denaro per il numero di malattie che curano, per il supporto tecnico delle cure, ma non per la qualità dei servizi forniti. Stessi stipendi per i medici, nessun incentivo per loro Al momento, tutti gli specialisti dello stesso profilo con la stessa anzianità di servizio, indipendentemente dall'esperienza, dalle conoscenze e dalle competenze, percepiscono lo stesso stipendio. Pertanto, molti medici validi e riconosciuti, apprezzati dai pazienti, si trasferiscono in strutture private o aprono studi privati. Lì possono guadagnare di più in base alle loro capacità professionali. Ecco perché è apparsa la pratica "se vuoi che un servizio medico di qualità paghi". Atteggiamento irresponsabile dei cittadini nei confronti della loro salute Molti cittadini in materia di salute procedono dal fatto che saranno forniti loro le cure mediche gratuite necessarie in qualsiasi momento, non sono sistematicamente controllati, ritardano il trattamento delle malattie, credendo che poi in in ogni caso va curata, perché lo Stato lo fa gratis. Infatti solo il 20% della salute dei cittadini dipende dal 28
29 medicina, e il resto dallo stile di vita e dalle influenze ambientali, dalla genetica, ecc. Tutti questi problemi insieme hanno formato lo sfondo critico esistente del sistema sanitario nella società. Questa situazione richiede un cambiamento radicale negli approcci al finanziamento e all'organizzazione delle cure mediche. Per risolvere questi problemi, viene introdotto il sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria. Il CSHI formerà un nuovo approccio e atteggiamento nei confronti della vita tra i cittadini per controllare sistematicamente la loro salute, questo contribuirà al fatto che molte malattie saranno prevenute in una fase iniziale. Ciò significa che non sarà necessario acquistare medicinali costosi, eseguire operazioni costose, perché più tardi si scopre la malattia, più difficile e costoso è curarla. Ogni cittadino saprà quanto costa questo o quel servizio medico, assumerà un atteggiamento responsabile nei confronti della propria salute, visto che ora paga lui stesso le cure mediche. 2) Da quale periodo entrerà in funzione questo sistema? Dal 1 luglio 2017 sarà introdotto il sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria. Da gennaio 2018, tutti i cittadini assicurati che vivono nel territorio del Kazakistan e le persone appartenenti alla categoria dei cittadini per i quali lo Stato paga, riceveranno servizi medici nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria. 3) Cosa offre alle persone l'introduzione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria? In primo luogo, l'assistenza medica in qualsiasi clinica di vostra scelta, che abbia firmato un contratto con la Fondazione. Allo stesso tempo, il Fondo copre interamente i costi della clinica per la fornitura di tutti i servizi medici nell'ambito del pacchetto di assicurazione sanitaria obbligatoria. In secondo luogo, l'assicurato è esentato da tutti i tipi di pagamenti aggiuntivi per le cure mediche previste dal volume garantito di cure mediche e dall'assicurazione sanitaria obbligatoria. Terzo, pieno accesso a un elenco ampliato e migliorato di medicinali disponibili in qualsiasi farmacia del paese registrato presso il Fondo. In quarto luogo, la possibilità di ottenere mensilmente informazioni sui contributi versati all'assicurato e sui servizi da lui ricevuti nelle organizzazioni mediche. In quinto luogo, la tutela dei diritti e degli interessi dei cittadini assicurati da parte del Fondo in caso di servizio di scarsa qualità o violazione dei diritti, in quanto partecipante all'OSHI. 4) Qual è la garanzia che non si ripeta l'esperienza negativa dell'assicurazione sanitaria obbligatoria del secolo scorso? 29
30 Nonostante l'esperienza negativa dell'introduzione dell'assicurazione in quegli anni, grazie a questa è stato possibile preservare la rete di strutture sanitarie e la disponibilità di cure mediche per l'intera popolazione del Paese attraendo fondi aggiuntivi. Il fallimento di tale attuazione è stato associato alla difficile situazione economica dell'epoca: l'economia in crescita del Paese ha subito un forte impatto della crisi globale. 20 anni fa, molte imprese hanno avuto gravi difficoltà finanziarie, la maggior parte di loro era in stato di bancarotta, accumulato enormi arretrati salariali. Oggi assistiamo a una crescita significativa dell'occupazione nell'economia. Più di 6,5 milioni di dipendenti lavorano presso imprese nazionali. Vale la pena notare che lo Stato si assumerà l'obbligo di versare i contributi al Fondo per la popolazione economicamente inattiva. Ciò crea una garanzia di protezione sociale delle categorie vulnerabili di cittadini, nonché il funzionamento stabile del sistema di assicurazione sanitaria introdotto. 5) Come risolverà il CSHI una serie di problemi nei poliambulatori: mancanza di attrezzature d'ufficio, mancato rispetto dell'orario degli appuntamenti, code per un appuntamento con un medico a causa di doppie segnalazioni da parte del personale medico in formato cartaceo ed elettronico? In primo luogo, alle condizioni del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria, solo le organizzazioni mediche possono partecipare al concorso per la fornitura di servizi medici che hanno il numero di operatori sanitari, attrezzature tecniche e la struttura dell'organizzazione delle cure mediche che soddisfa i requisiti stabiliti requisiti minimi (standard). In secondo luogo, solo le organizzazioni in grado di fornire cure mediche di qualità possono vincere la competizione. In terzo luogo, già nel 2017, il Fondo stanzierà fondi per compensare l'usura delle attrezzature, pertanto, dal 2018, gli ospedali e le cliniche avranno la possibilità di riattrezzamento tecnico. In quarto luogo, il sistema informativo esistente oggi consente di fissare un appuntamento attraverso il portale e-gov, attraverso i portali delle stesse organizzazioni mediche. Al momento dell'introduzione dell'OSMS, tutte le organizzazioni devono avere accesso ai sistemi IT dell'OSMS. 6) Come sapete, la stragrande maggioranza delle istituzioni mediche a livello distrettuale e rurale non soddisfa i requisiti per la composizione del personale medico e delle attrezzature tecniche. Come possono questi policlinici, che non dispongono di fondi adeguati, migliorare la loro base materiale e tecnica? trenta
31 In generale, questi problemi persistono, indipendentemente dall'attuazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria. Le questioni relative alle attrezzature materiali e tecniche e al personale delle istituzioni mediche rurali sono un problema complesso che deve essere affrontato sia dallo Stato centrale che, soprattutto, dagli organi esecutivi locali. Tuttavia, si prevede che l'introduzione del CSHI stimolerà la concorrenza, poiché la selezione dei fornitori avverrà su base competitiva. Di conseguenza, gli ospedali stessi saranno interessati alla rapida assunzione di personale e attrezzature. Insieme a questo, la nuova politica tariffaria del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan rimborserà adeguatamente i costi delle istituzioni mediche per materiale e attrezzature tecniche e il coinvolgimento di specialisti. Inoltre, come già sottolineato, dal 2017 il Fondo stanzierà fondi per compensare l'usura delle attrezzature per il riallestimento dei poliambulatori. Il problema della posizione di monopolio di un ospedale distrettuale debole e della mancanza di scelta dei fornitori di servizi medici nelle aree rurali può essere risolto aumentando i requisiti per la gestione della clinica, una nuova politica tariffaria per l'ammodernamento della clinica e attirando organizzazioni mediche private . 7) Quali categorie di popolazione sono esentate dal pagamento dei contributi al Fondo? Ai sensi della Legge, sono esentati dal pagamento dei contributi: 1) i figli; 2) madri con molti figli, premiate con i ciondoli "Altyn alka", "Kumis alka" o precedentemente insignite del titolo di "Madre Eroina", nonché premiate con gli ordini di "Gloria Materna" I e II grado; 3) partecipanti e invalidi della Grande Guerra Patriottica; 4) portatori di handicap; 5) persone registrate come disoccupate; 6) persone che studiano e vengono educate in collegi; 7) persone che studiano a tempo pieno in organizzazioni di istruzione secondaria, tecnica e professionale, post-secondaria, superiore, nonché di istruzione post-laurea sotto forma di residenza; 8) persone in congedo in relazione alla nascita di un bambino (figli), adozione (adozione) di un neonato (figli), cura di un bambino (figli) fino al raggiungimento dell'età di tre anni; 31
9) le donne incinte non lavoratrici, nonché le persone non lavoratrici che stanno effettivamente allevando un figlio (figli) fino al raggiungimento dell'età di tre anni; 10) pensionati; 11) personale militare; 12) dipendenti di organi statali speciali; 13) agenti delle forze dell'ordine; 14) persone che scontano una pena con sentenza del tribunale negli istituti del sistema esecutivo penale (penitenziario) (ad eccezione degli istituti di minima sicurezza); 15) persone detenute nei centri di detenzione temporanea e nei centri di custodia cautelare. Secondo il disegno di legge, i contributi per le seguenti categorie saranno a carico dello Stato: 1) bambini; 2) persone registrate come disoccupate; 3) donne in gravidanza non lavoratrici; 4) persone non lavoratrici che stanno effettivamente allevando un figlio (figli) fino al raggiungimento dell'età di tre anni; 5) persone in congedo in relazione alla nascita di un bambino (bambini), adozione (adozione) di un neonato (bambini), cura di un bambino (bambini) fino al raggiungimento dell'età di tre anni; 6) persone non lavoratrici che assistono un figlio disabile di età inferiore ai 18 anni; 7) percettori di pensione, compresi i portatori di handicap e partecipanti alla Grande Guerra Patriottica; 8) persone che scontano una pena con sentenza del tribunale negli istituti del sistema penitenziario (penitenziario) (ad eccezione degli istituti di minima sicurezza); 9) persone detenute nei centri di custodia cautelare; 10) orali non lavoratori; 11) mamme con molti figli, premiate con ciondoli "Altyn alka", "Kumis alka" o precedentemente insignite del titolo di "Madre Eroina", nonché insignite degli ordini di "Gloria Materna" I e II grado; 12) portatori di handicap; 13) persone che studiano a tempo pieno in organizzazioni di istruzione secondaria, tecnica e professionale, post-secondaria, superiore e post-laurea; 14) persone che hanno completato la formazione a tempo pieno in organizzazioni di istruzione secondaria, tecnica e professionale, post-secondaria, superiore e post-laurea entro tre mesi di calendario successivi al mese in cui è stata completata la formazione. I datori di lavoro sono inoltre esentati dal pagamento dei contributi per: 32
33 1) personale militare; 2. dipendenti di enti pubblici speciali; 3. agenti delle forze dell'ordine. 8) L'assicurazione sanitaria volontaria continuerà? I servizi saranno duplicati nell'assicurazione sanitaria obbligatoria o nell'assicurazione medica volontaria? Non è esclusa la VHI (assicurazione sanitaria volontaria). Alcuni tipi di servizi medici che non sono inclusi nel pacchetto di assicurazione sanitaria obbligatoria possono essere pagati tramite VHI. Ad esempio: odontoiatria per adulti, esami periodici obbligatori per i lavoratori che lavorano in industrie pericolose, cure termali, ecc. Tutto dipende dal desiderio e dalle capacità finanziarie di un individuo o di un'impresa. Un individuo o un'impresa (in base a un contratto collettivo) può scegliere un pacchetto di servizi VHI che non duplichi i servizi nel pacchetto OSHI. 9) Quali sono i meccanismi per combattere la corruzione nell'ambito dell'attuazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria? Uno degli obiettivi dell'introduzione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria è ridurre il volume delle spese private: la cosiddetta “gratitudine” ai medici della popolazione per le cure mediche. Il cittadino assicurato non pagherà extra per le prestazioni mediche già garantite nel pacchetto di assicurazione sanitaria obbligatoria. I contributi, le detrazioni dal datore di lavoro o dallo stato vengono inviati al Fondo, che quindi paga l'organizzazione medica alle tariffe approvate. Ma un prerequisito è la conferma della qualità e del volume delle cure mediche fornite. 10) Quali sono i meccanismi del Fondo per la protezione delle riserve in caso di peggioramento della congiuntura? In caso di deterioramento della situazione economica, il Fondo utilizzerà: le misure anticicliche sono misure che prevedono il trasferimento dei contributi da parte dello Stato per la popolazione economicamente inattiva. L'importo è calcolato a partire dalla retribuzione mensile media dell'economia per i due anni precedenti l'esercizio in corso. In tempi di crisi, ciò garantirà un livello più elevato di contributi dal bilancio rispetto ai datori di lavoro; riserve per rischi, costituite fino al 3% del patrimonio del Fondo. Inoltre, il Fondo prevede la protezione dei fondi da varie minacce, principalmente l'inflazione. Innanzitutto, il Fondo non dispone di 33 fondi.
34 sono cumulabili, e sono diretti a pagare le prestazioni mediche fornite giornalmente. In secondo luogo, la crescita del costo dei servizi medici sarà compensata dai contributi dal reddito della popolazione occupata, che già include l'inflazione. 11) In che misura le informazioni sui costi del Fondo saranno trasparenti alla popolazione? Il nuovo modello prevede un sistema trasparente per la raccolta e la distribuzione dei fondi. La trasparenza delle attività del Fondo sarà assicurata attraverso: il monitoraggio quotidiano degli incassi di contributi e fondi; Monitoraggio mensile dei servizi medici forniti, fornitura di rapporti standard sull'uso dei fondi agli organismi autorizzati (al Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan, al Ministero delle finanze della Repubblica del Kazakistan, al governo, al Comitato dei conti) ; Pubblicazione di una relazione annuale annuale al pubblico (breve sui giornali, dettagliata sul sito web e in una pubblicazione separata sui media); Il portale del Fondo, che contiene i documenti strategici del Fondo (strategia di sviluppo per 5 anni, piano di sviluppo per un breve periodo, piano annuale). 34
35 2. QUESTIONI ORGANIZZATIVE E PROCEDURALI 12) Qual è la procedura per la contribuzione del lavoratore al Fondo? Il calcolo e il trasferimento delle trattenute e (o) contributi verranno effettuati mensilmente. Si ipotizza inoltre la possibilità di pagamento anticipato per un certo periodo. Il calcolo e il trasferimento delle detrazioni e (o) contributi viene effettuato: per i dipendenti dai datori di lavoro; per i soggetti con contratto civile da agenti fiscali; il resto delle persone (singoli imprenditori, lavoratori autonomi e altri) per se stessi. I datori di lavoro iniziano a versare i contributi per i propri dipendenti dal 1 luglio 2017, anche i contributi dei dipendenti sono pagati dal datore di lavoro dal 1 gennaio 2019. Il lavoratore è iscritto come assicurato nel regime di assicurazione sanitaria obbligatoria dal momento delle detrazioni al Fondo. Il trasferimento delle detrazioni da parte del datore di lavoro dipende dall'entità dello stipendio del dipendente. Allo stesso tempo, il datore di lavoro è obbligato a informare il dipendente sulle condizioni e sugli importi delle sue detrazioni nel sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria. Successivamente, entro e non oltre il 25 del mese, il reparto contabilità dell'organizzazione trasferisce fondi al Fondo per conto dei dipendenti. Il controllo sulla completezza e tempestività del pagamento delle detrazioni e (o) dei contributi è effettuato dalle autorità fiscali statali in conformità con la legislazione della Repubblica del Kazakistan. 13) Sarà possibile recarsi in qualsiasi ospedale o policlinico (anche privato) senza attaccamento o rinvio? In caso di emergenza, l'assistenza medica sarà fornita senza sequestro e rinvio. I servizi medici nell'ambito del pacchetto di assicurazione sanitaria obbligatoria sono regolarmente forniti in tutto il territorio della Repubblica del Kazakistan, indipendentemente dall'appartenenza territoriale e dalle forme di proprietà. In questo caso, l'unica condizione è il contratto concluso dell'organizzazione medica con il Fondo. 14) Come verranno effettuati i pagamenti del ricovero? Il pagamento per il trattamento degli assicurati in ospedale viene effettuato dal Fondo alle tariffe stabilite dal Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan. In questo caso, vengono presi in considerazione i risultati dell'esame della qualità delle cure mediche fornite. 35
36 15) Sarà necessario avere sempre con sé un'assicurazione (carta) o è sufficiente avere una carta d'identità? È sufficiente conoscere il proprio IIN o avere con sé un documento di identità. 16) Dove posso conoscere le organizzazioni mediche che hanno stipulato una convenzione con il Fondo su base territoriale? L'elenco delle organizzazioni mediche che hanno firmato un contratto con il Fondo sarà pubblicato sul sito web ufficiale del Fondo. Lì sarà inoltre possibile ottenere informazioni sui servizi informativi della Fondazione. 17) E' previsto il trasferimento dei fondi accumulati ai parenti in caso di morte dell'assicurato? No, non è previsto, l'OSMS non è un sistema finanziato. Indipendentemente dall'importo dei contributi di ciascun contribuente, tutte le categorie della popolazione avranno lo stesso accesso ai servizi medici. 18) Come ottenere informazioni sui contributi al Fondo? Se si ha accesso a Internet, le informazioni sulla ricezione dei premi assicurativi possono essere ricevute automaticamente tramite e-mail personale, oppure è possibile inviare una richiesta ufficiale al Fondo con i dati personali. Se non hai accesso a Internet, puoi scoprire se sei assicurato contattando la clinica presso la quale sei aggregato. Secondo la legge, il datore di lavoro è obbligato, su base mensile, entro e non oltre il 15 del mese successivo al mese di riferimento, a fornire ai dipendenti per i quali vengono versate le detrazioni e (o) i contributi, le informazioni sulle detrazioni trattenute e trasferite e (o) contributi. 19) Come vengono monitorate le informazioni sull'assicurazione sanitaria obbligatoria? Nella banca dati del sistema sanitario elettronico, ogni cittadino assicurato avrà accesso a un account personale sul portale. Lì sarà possibile trovare informazioni sui servizi medici forniti, informazioni sul corso del trattamento, diagnosi, appuntamenti medici, ecc. Secondo la legge, il datore di lavoro è obbligato a fornire al dipendente informazioni sulle detrazioni detratte e trasferite e (o) contributi. Inoltre, le informazioni su detrazioni e contributi possono essere verificate nelle cliniche in cui è assegnato il dipendente. 20) Se un cittadino del Kazakistan è partito temporaneamente all'estero, deve pagare le quote? Se é cosi, come? 36
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PRESTAZIONI DI PREVIDENZA SOCIALE Assicurazione e prestazioni statali 2. Concetto di prestazione La prestazione è un pagamento in contanti fornito ai cittadini nell'ambito del sistema di sicurezza sociale su base mensile, periodicamente
L'ASSICURAZIONE SANITARIA VOLONTARIA COME MECCANISMO DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DEI SERVIZI MEDICI Voronina S.Yu. Università statale dei servizi e dell'economia di San Pietroburgo, San Pietroburgo
Sull'approvazione del Regolamento per il calcolo e il trasferimento dei contributi sociali Risoluzione del Governo della Repubblica del Kazakistan del 21 giugno 2004 N 683 "Kazakhstanskaya Pravda" del 26 giugno 2004 N 145. CAPP della Repubblica
LAVORO DEL CORSO
DISCIPLINA: Fondamenti di sicurezza sociale
Sul tema: Assicurazione sanitaria obbligatoria - parte integrante dell'assicurazione sociale statale della Federazione Russa
introduzione
1. Il concetto di assicurazione sanitaria obbligatoria
2 Sviluppo e costituzione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria
2 Assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria
3 Assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria
nella regione di Pskov
Conclusione
Bibliografia
introduzione
La rilevanza dell'argomento di questo lavoro è spiegata dal fatto che attualmente l'assicurazione medica può essere giustamente considerata uno dei pilastri del mercato assicurativo russo. La sua quota nella raccolta totale dei premi assicurativi è di circa il 30%. Si tratta principalmente di un'assicurazione sanitaria obbligatoria, tuttavia l'assicurazione sanitaria volontaria contribuisce allo sviluppo del mercato. L'aumento annuo del volume dell'assicurazione medica volontaria è stimato al 25-30% ed è previsto, prima di tutto, a spese dei clienti aziendali. Inoltre, il risarcimento delle spese mediche è previsto dalle polizze assicurative contro gli infortuni e dalle polizze assicurative per la responsabilità per danni a terzi. Tenendo conto di queste componenti, si stima che la sua quota sul volume totale dei premi assicurativi incassati superi il 35%.
L'assicurazione sanitaria è un insieme di tipi di assicurazione che prevedono l'obbligo dell'assicuratore di effettuare pagamenti assicurativi pari a un risarcimento parziale o totale per i costi aggiuntivi dell'assicurato causati dal ricorso dell'assicurato a un istituto medico per i servizi medici inclusi in il programma di assicurazione sanitaria.
Lo scopo dell'assicurazione sanitaria è quello di garantire ai cittadini, in caso di evento assicurato, di ricevere cure mediche a scapito dei fondi accumulati e di finanziare misure preventive. I rapporti legali in questo settore sono disciplinati dalla legge della Federazione Russa del 28 giugno 1991 n. 1499-1 "Sull'assicurazione sanitaria dei cittadini della Federazione Russa".
L'assicurazione sanitaria obbligatoria è parte integrante dell'assicurazione sociale statale e offre a tutti i cittadini della Federazione Russa pari opportunità di ricevere cure mediche e farmaceutiche fornite a spese dell'assicurazione sanitaria obbligatoria nell'importo e a condizioni coerenti con i programmi di assicurazione sanitaria obbligatoria. L'assicurazione sociale statale è regolata dalla legge federale del 16 luglio 1999 N 165-FZ "Sulle basi dell'assicurazione sociale obbligatoria".
Oggetto della ricerca è l'assicurazione sanitaria dei cittadini.
L'oggetto di questa ricerca è il sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria della Federazione Russa.
Lo scopo del corso è studiare il sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria nella Federazione Russa.
I compiti principali di questo lavoro sono:
studio dell'assicurazione sanitaria obbligatoria in Russia;
studio dell'assicurazione sanitaria obbligatoria in Germania;
studio dell'organizzazione e finanziamento dell'assicurazione sanitaria obbligatoria;
studio dei programmi di assicurazione sanitaria obbligatoria di base e territoriale;
studio del programma territoriale di assicurazione sanitaria obbligatoria nella regione di Pskov.
Il lavoro del corso consiste in un'introduzione, tre capitoli, una conclusione e una bibliografia.
Capitolo 1. Assicurazione sanitaria obbligatoria
1 Il concetto di assicurazione sanitaria obbligatoria
L'assicurazione medica è una forma di protezione sociale degli interessi della popolazione nella protezione della salute.
Lo scopo dell'assicurazione sanitaria è quello di garantire ai cittadini, in caso di evento assicurato, di ricevere cure mediche a scapito dei fondi accumulati e di finanziare misure preventive.
L'assicurazione sanitaria obbligatoria è un tipo di assicurazione sociale obbligatoria, che è un sistema di misure legali, economiche e organizzative creato dallo Stato volto a garantire, in caso di evento assicurato, garanzie di fornitura gratuita di cure mediche all'assicurato a la spesa delle casse malattia obbligatoria nell'ambito dell'assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria e nei casi previsti dalla Legge federale, nell'ambito dell'assicurazione sanitaria di base obbligatoria.
L'assicurazione sanitaria obbligatoria è progettata per risolvere una serie di problemi socio-economici:
garantire la tutela della salute pubblica;
finanziamento dell'assistenza sanitaria (compreso lo sviluppo della sua base materiale);
tutela del reddito di cittadinanza;
ridistribuzione dei fondi destinati a pagare i servizi medici tra i diversi gruppi della popolazione.
persone assicurate;
assicurati;
Fondo federale.
fondi territoriali;
organizzazioni mediche.
Le organizzazioni di assicurazione medica sono entità legali che forniscono l'assicurazione sanitaria e dispongono di un permesso statale (licenza) per il diritto di impegnarsi nell'assicurazione sanitaria.
Un'organizzazione medica assicurativa include quanto segue:
effettua calcoli e paga i servizi medici delle istituzioni mediche,
realizza il controllo diretto sul volume e sulla qualità delle cure mediche,
tutela i diritti e gli interessi dei propri clienti,
assicura l'emissione e la contabilizzazione delle polizze assicurative.
Il rapporto tra l'assicurato e l'organizzazione di assicurazione medica si realizza attraverso i premi assicurativi. Per l'assicurazione sanitaria obbligatoria, sono fissati come tassi di pagamento in importi che coprono i costi dei programmi di assicurazione sanitaria obbligatoria e garantiscono le attività redditizie delle organizzazioni di assicurazione medica.
Una polizza assicurativa è un documento che garantisce a una persona la fornitura di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria o dell'assicurazione sanitaria volontaria. Se una persona, per qualsiasi motivo, non può ricevere di persona la polizza, può essere ottenuta da un'altra persona con una procura certificata nel luogo di residenza. In caso di smarrimento della polizza viene rilasciato gratuitamente un duplicato.
Quando ricevono una polizza, i cittadini sono tenuti a familiarizzare con il programma di assicurazione sanitaria obbligatoria, le sue condizioni, gli obblighi delle compagnie assicurative, le istituzioni mediche, la loro responsabilità, nonché i diritti e gli obblighi dei cittadini per mantenere e promuovere la salute.
Il quadro normativo per l'assicurazione medica obbligatoria è la legge "Sull'assicurazione medica dei cittadini nella Federazione Russa" del 28 giugno 1991, n. 1499-I. Secondo la Legge, i principi fondamentali dell'assicurazione sanitaria obbligatoria sono:
universalità. Tutti i cittadini della Federazione Russa, indipendentemente da sesso, età, stato di salute, luogo di residenza, livello di reddito personale, hanno diritto a ricevere le prestazioni mediche comprese nei programmi di assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria.
statualità. I fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria sono di proprietà statale della Federazione Russa, sono gestiti dai fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria federale e territoriale, organizzazioni di assicurazione medica specializzate. Lo Stato agisce come assicuratore diretto per la popolazione non attiva ed esercita il controllo sulla riscossione, la ridistribuzione e l'utilizzo dei fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria, assicura la stabilità finanziaria del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria e garantisce l'adempimento degli obblighi nei confronti degli assicurati.
natura non commerciale. Tutti i profitti delle operazioni di assicurazione sanitaria obbligatoria vengono utilizzati per ricostituire le riserve finanziarie del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria.
2 Sviluppo e formazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria in Russia
L'emergere di elementi di assicurazione sociale e medicina assicurativa in Russia iniziò tra il XVIII e l'inizio del XIX secolo, quando apparvero i primi fondi di mutuo soccorso nelle prime imprese capitaliste che emersero. Gli stessi lavoratori hanno iniziato a creare a proprie spese (senza la partecipazione dei datori di lavoro) società di mutuo soccorso - i predecessori delle casse malattia. La prima partnership assicurativa in Russia, che si occupava di assicurazioni sulla vita e sugli infortuni, apparve nel 1827 a San Pietroburgo.
Lo sviluppo e la formazione del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria in Russia ha avuto luogo in più fasi.
Nel 1861 fu adottato il primo atto legislativo che introduceva elementi di assicurazione obbligatoria in Russia. Conformemente a tale legge, sono state costituite società di persone presso impianti minerari statali e sono stati costituiti fondi sussidiari presso società di persone, i cui compiti includevano: l'erogazione di benefici per l'invalidità temporanea, nonché pensioni ai membri della società e alle loro famiglie, l'accettazione di depositi e emissione di prestiti. I lavoratori sono diventati membri del fondo sussidiario nelle fabbriche minerarie, che hanno pagato contributi stabiliti al fondo (entro il 2-3 percento dei salari). Nel 1866 fu approvata una legge che prevedeva l'istituzione di ospedali nelle fabbriche e nelle fabbriche. Secondo questa legge, i datori di lavoro, i proprietari di fabbriche e impianti erano tenuti ad avere ospedali, il cui numero di posti letto era calcolato in base al numero di lavoratori nell'impresa: 1 letto ogni 100 dipendenti.
palcoscenico. giugno 1903 - giugno 1912.
Di particolare importanza nello sviluppo dell'assicurazione sanitaria obbligatoria in Russia è stata la legge del 1903 "Sulla remunerazione dei cittadini, delle vittime di incidenti, dei lavoratori e dei dipendenti, nonché dei membri delle loro famiglie nelle fabbriche, nelle miniere e nelle industrie minerarie". Secondo tale Legge, il datore di lavoro era responsabile dei danni cagionati alla salute in caso di infortuni sul lavoro, prevedeva l'obbligo dell'imprenditore e dell'erario di corrispondere alle vittime o ai loro familiari un compenso sotto forma di prestazioni e pensioni.
Nel 1912, la Duma di Stato fece molto per il rinnovamento sociale del paese, tra cui il 23 giugno 1912 fu adottata la legge sull'assicurazione dei lavoratori in caso di malattia e infortunio.
Nel dicembre 1912 fu istituito il Collegio delle Assicurazioni. Nel gennaio 1913 furono aperte le Presenze Assicurative a Mosca e San Pietroburgo. Da giugno a luglio 1913, furono istituiti fondi di malattia in molti territori dell'Impero russo. Nel gennaio 1914 cominciarono ad apparire associazioni assicurative per fornire lavoratori in caso di infortuni.
Dopo la Rivoluzione di febbraio del 1917, salì al potere il Governo Provvisorio, che sin dai primi passi della sua attività iniziò le riforme in materia di assicurazione sanitaria obbligatoria (Novella del 25 luglio 1917).
Il governo sovietico iniziò le sue attività sulla riforma dell'assicurazione sociale con la Dichiarazione del Commissario del Lavoro del Popolo del 30 ottobre (12 novembre) 1917 sull'introduzione dell'"assicurazione sociale completa" in Russia.
palcoscenico. Dal novembre 1921 al 1929, 1921, fu proclamata una nuova politica economica nel paese e il governo si rivolse nuovamente agli elementi della medicina assicurativa, come dimostrano le decisioni del Consiglio dei commissari del popolo e del Comitato esecutivo centrale panrusso per il periodo dal 1921 al 1929.
L'11.1921 fu emanato il Decreto "Sulla previdenza sociale degli occupati nel lavoro subordinato", in base al quale fu reintrodotta la previdenza sociale, che copre tutti i casi di invalidità temporanea e permanente. Per l'organizzazione dell'assicurazione sociale in caso di malattia, sono stati stabiliti premi assicurativi, le cui tariffe sono state determinate dal Consiglio dei commissari del popolo e sono state differenziate a seconda del numero di persone occupate nell'impresa e delle condizioni di lavoro.
Questa fase può essere caratterizzata come un periodo di assistenza sanitaria pubblica, durante il quale, a causa della situazione politica ed economica oggettiva, si è formato il principio residuale del finanziamento del sistema sanitario.
palcoscenico. Dal giugno 1991 ad oggi.
E solo con l'adozione della legge della RSFSR "Sull'assicurazione sanitaria dei cittadini nella RSFSR" il 28 giugno 1991, possiamo iniziare a parlare di una nuova fase nello sviluppo e nell'ulteriore promozione dell'idea socialmente significativa di obbligo assicurazione sanitaria nel nostro paese.
3 Assicurazione sanitaria obbligatoria in Germania
Il modello di assicurazione sanitaria obbligatoria esiste e si sviluppa in Germania da 130 anni. La sua particolarità è che i contributi assicurativi sono effettuati solo da datori di lavoro e dipendenti e lo stato, senza partecipare al finanziamento del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria, è impegnato nella regolamentazione e nella supervisione legali.
Il primo dei sistemi sanitari nazionali emergenti nella storia moderna è stato creato dal cancelliere tedesco Otto von Bismarck nel 1881. Era un programma di assicurazione per i lavoratori e le loro famiglie e si basava sulle leggi in materia di compensazione già in vigore all'epoca. La solidarietà era il principio principale della sicurezza sociale di Bismarck. Dal 1980, il sistema sanitario tedesco è stato riformato 14 volte. L'obiettivo principale della modernizzazione del settore è rallentare la rapida crescita delle spese mediche in un paese con una popolazione in rapido invecchiamento.
L'assistenza sanitaria tedesca, con un fatturato annuo di 250 miliardi di euro, è tradizionalmente considerata una delle migliori al mondo. Una rete ben sviluppata di ospedali e studi medici garantisce un'elevata disponibilità e qualità delle cure mediche per tutti i cittadini. Con 4 milioni di posti di lavoro, il sistema sanitario è la più grande occupazione in Germania.
Nell'ultimo decennio, la Germania ha registrato la crescita più bassa della spesa sanitaria pro capite di qualsiasi paese dell'OCSE. Dal 2000 al 2005, la spesa reale è cresciuta qui dell'1,3% all'anno, nei paesi dell'OCSE, in media del 4,3%. Significative riduzioni dei costi sono state ottenute attraverso la graduale riforma delle basi organizzative e finanziarie del sistema sanitario, ma, tuttavia, rimane la necessità di riforme.
Dal 2007, ogni cittadino tedesco è obbligato per legge ad avere un'assicurazione sanitaria. Il sistema di assicurazione sanitaria in Germania è costituito da un'assicurazione sanitaria pubblica obbligatoria e da un'assicurazione sanitaria privata. La maggior parte degli abitanti della Germania è assicurata nel sistema dell'assicurazione sanitaria statale obbligatoria (circa l'88% della popolazione o circa 70 milioni di persone), circa il 10% ha un'assicurazione privata. Il restante 2% sono rappresentanti di professioni soggette a un tipo speciale di assicurazione (vigili del fuoco, polizia, militari, ecc.) o persone che non hanno alcuna assicurazione.
L'assicurazione sanitaria statale obbligatoria è legalmente obbligatoria per tutti i cittadini che lavorano, così come i cittadini stranieri che lavorano in Germania, con uno stipendio inferiore a 48.600 euro all'anno (4050 euro al mese). Il premio assicurativo al sistema di assicurazione sanitaria statale obbligatorio è una percentuale fissa degli stipendi, fissata nel 2009 al 14,9%. Di questo contributo la metà (7,0%) è a carico del datore di lavoro, l'altra metà (7,0%) è a carico dell'assicurato. Inoltre, l'assicurato versa un contributo dello 0,9%, che viene riservato e inviato per pareggiare le condizioni per l'attività delle casse malattia.
Una caratteristica importante è che le polizze assicurative sanitarie obbligatorie sono di proprietà della famiglia. Le persone a carico (coniuge e figli non lavoratori) sono assicurati con la polizza di un familiare lavoratore presso la stessa cassa malattia senza premi assicurativi aggiuntivi. I figli sono assicurati con la polizza di uno dei genitori fino al compimento dei 18 anni e, se proseguono gli studi in istituti di istruzione superiore, fino ai 25 anni. L'importo del premio assicurativo non dipende dal numero di figli a carico dell'assicurato.
L'assicurazione medica obbligatoria per i disoccupati viene effettuata a spese del bilancio federale, pensionati - a spese del fondo di assicurazione pensione.
L'assicurazione sanitaria statale obbligatoria comprende: diagnostica e prevenzione delle malattie; trattamento ambulatoriale e ospedaliero; fornitura di farmaci e ausili per cure ambulatoriali e stazionarie; pagamento di prestazioni in relazione a invalidità temporanea (i datori di lavoro pagano fino a 6 settimane); pagamento di indennità di maternità, in caso di decesso, ecc.
Allo stesso tempo, l'assicurazione statale non prevede cure da parte di medici e chirurghi privati, un reparto separato in un ospedale, cure mediche alternative (omeopatiche), impianti dentali, occhiali per adulti (ad eccezione degli ipovedenti), ottenere una copertura assicurativa al di fuori l'Unione Europea.
L'assicurazione sanitaria privata è disponibile solo per le persone con un reddito superiore a € 4.050 al mese, nonché per i dipendenti pubblici, i lavoratori autonomi (imprenditori), i lavoratori a tempo parziale e alcune altre categorie specifiche di cittadini. In genere, i programmi di assicurazione sanitaria privata offrono una scelta più ampia di cure mediche e dentistiche.
Il mercato dell'assicurazione sanitaria privata è servito da circa 50 compagnie assicurative tedesche. A differenza dell'assicurazione sanitaria pubblica, il premio viene solitamente pagato a persona. Per iscriversi all'assicurazione sanitaria privata, il richiedente deve dimostrare di aver guadagnato più della soglia di reddito durante ciascuno degli ultimi 3 anni solari, altrimenti viene automaticamente registrato come membro dell'assicurazione sanitaria obbligatoria statale.
Questa norma è il risultato di recenti riforme e mira a obbligare le persone con redditi elevati a rimanere nel sistema di assicurazione sanitaria pubblica per un lungo periodo di tempo. I datori di lavoro hanno il diritto (ma non l'obbligo) di rimborsare ai propri dipendenti una parte del costo del premio dell'assicurazione sanitaria privata.
La base per la riforma sanitaria tedesca nel 2007 (legge sul rafforzamento della concorrenza) è stata la creazione nel sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria di una riserva finanziaria congiunta - il Fondo sanitario, che opera dal 1 gennaio 2009.
Le entrate del Fondo sono generate dai contributi assicurativi dei cittadini che lavorano e dei loro datori di lavoro, nonché dai sussidi dell'erario (fondi ricevuti dai contribuenti) e da vari pagamenti aggiuntivi per i pazienti (per medicinali, per visite mediche, ecc.). Dal 2009 è stato stabilito un unico valore del premio assicurativo su tutto il territorio nazionale per tutti i fondi di assicurazione sanitaria pubblica, che oggi ammonta al 14,9% del reddito dell'assicurato.
Le casse statali di assicurazione sanitaria sono le principali istituzioni per l'assicurazione sanitaria obbligatoria in Germania. Esistono casse sanitarie locali, casse sanitarie aziendali, casse malattia alternative, casse malattia agricole, casse sanitarie artigiane, casse sanitarie dell'Unione Ferrovieri e Marittimi.
La ripartizione dei fondi tra le casse malattia è effettuata dal Fondo sanitario secondo determinati criteri, il cui numero totale è di 152 (età, sesso, tipo di malattia (106 gruppi per malattia, per 80 nosologia) e altri). Inoltre, vengono stanziati importi aggiuntivi per i pazienti gravemente malati che necessitano di costi di trattamento significativi. Il calcolo viene effettuato sulla base della tariffa base (nel 2010 - 185,64 euro) secondo un apposito metodo, a seconda dei criteri sopra indicati, alla tariffa base vengono applicati coefficienti crescenti o decrescenti.
L'importo medio pro capite effettivo nel 2009 è stato di 2.285 euro per assicurato.
Nel caso in cui la cassa malattia non disponga di fondi sufficienti della Cassa sanitaria per coprire i propri costi, ha il diritto di addebitare all'assicurato un premio assicurativo aggiuntivo, che viene accreditato direttamente sul conto della cassa sanitaria. La legge consente un aumento del contributo unico per l'intero Paese solo se, entro due anni, il reddito sanitario non copre tutti i costi di almeno il 95%.
La decisione di aumentare il premio assicurativo è presa dalle casse malattia in modo indipendente (il consiglio di amministrazione della cassa malattia su proposta del consiglio di amministrazione). Allo stesso tempo, le loro decisioni devono essere prese in considerazione e approvate dagli organi di vigilanza: l'Ufficio federale di vigilanza sulle compagnie di assicurazione per gli uffici cassa che hanno filiali in tutto il paese o il Servizio di controllo del territorio per gli uffici cassa regionali.
Senza verificare lo stato reddituale dell'assicurato, l'importo del contributo può essere aumentato automaticamente di otto euro. Il limite massimo dell'importo del contributo è limitato dalla legge - 1% del reddito dell'assicurato. Il reddito contributivo massimo è di € 3.750 mensili. Pertanto, il premio assicurativo può essere aumentato fino a un massimo di 37,5 EUR al mese. L'assicurato deve essere informato dall'assicurazione sanitaria almeno quattro settimane prima dell'imminente modifica dell'importo delle prestazioni, in modo che abbia il tempo di passare a un'altra assicurazione sanitaria con un premio assicurativo inferiore.
I fondi del contributo aggiuntivo sono diretti solo ad eliminare la discrepanza tra le risorse finanziarie ricevute dall'ufficio cassa dal Fondo Sanitario e le sue spese pianificate.
Dopo aver ricevuto una comunicazione di aumento del premio assicurativo, l'assicurato può esercitare un diritto speciale di recedere dal contratto. Se, entro quattro settimane dal ricevimento della comunicazione dalla cassa malattia, l'assicurato esercita tale diritto, non può pagare il premio aggiuntivo, ma è obbligato a cambiare cassa assicurativa durante questo periodo. Per rescindere il contratto di assicurazione e cambiare la cassa malattia nel modo consueto, è necessario essere iscritti alla cassa da almeno 18 mesi, mentre la durata della procedura di risoluzione è di due mesi. Tuttavia, in caso di variazione del premio assicurativo, entra in vigore un diritto speciale di risoluzione del contratto, che in questo caso può essere applicato immediatamente.
Nel 2010 alcune casse malattia hanno già annunciato un aumento dei contributi di otto euro, e alcune hanno fissato l'aumento massimo legale fino all'1% del reddito dell'assicurato.
Al fine di garantire la stabilità finanziaria e prevenire il trasferimento degli assicurati da un fondo all'altro, nell'ultimo decennio si sono attivati attivamente i processi di fusione e consolidamento delle casse malattia.
I finanziamenti per le spese ospedaliere provengono da due fonti: gli investimenti di capitale in strutture mediche ospedaliere incluse nei piani ospedalieri (pianificati da 16 governi statali) sono finanziati da uno stato federale congiuntamente al governo federale; le casse malattia coprono i costi di esercizio e le riparazioni.
La versione tedesca del sistema Australian Clinical Diagnostic Group of Disease Group (DRG) è l'unico sistema per il pagamento delle spese ospedaliere (escluse quelle psichiatriche). Dal gennaio 2004, tutti gli ospedali operano con il sistema DRG. Gradualmente, a partire dal 2005 al 2009, il pagamento delle spese di funzionamento degli ospedali è stato trasferito da budget ospedalieri separati, che erano significativamente differenziati tra loro, a un sistema di tariffe di base uniformi. Il sistema DRG è stato implementato in più fasi e si adegua continuamente con il supporto dell'Hospital Payment System Development Institute.
Secondo le previsioni degli analisti tedeschi nel 2010, il deficit nella dotazione finanziaria dell'assicurazione sanitaria obbligatoria statale ammonterà a 7,45 miliardi di euro, parte dei quali 3,9 miliardi di euro, sarà rimborsata attraverso ulteriori sussidi governativi. Il deficit, sovvenzioni comprese, ammonterà a 3,6 miliardi di euro, ovvero circa il 2% della spesa prevista nel 2010 (174 miliardi di euro). A questo proposito, le casse malattia statali hanno annunciato l'intenzione di aumentare l'importo dei premi assicurativi aggiuntivi nel 2011.
finanziamento dell'assicurazione sanitaria
Capo 2. Organizzazione e finanziamento dell'assicurazione sanitaria obbligatoria
1 Principi di organizzazione e finanziamento dell'assicurazione sanitaria obbligatoria
L'assicurazione sanitaria obbligatoria è uno degli elementi più importanti del sistema sanitario e l'ottenimento delle cure mediche necessarie in caso di malattia. In Russia, l'assicurazione sanitaria obbligatoria è organizzata ed effettuata dallo Stato ed è di natura universale. Ciò significa che lo Stato, rappresentato dai suoi organi legislativi ed esecutivi, determina i principi di base per l'organizzazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, fissa i tassi di premio, la gamma di assicurati e crea fondi statali speciali per accumulare i contributi per l'assicurazione sanitaria obbligatoria. L'universalità dell'assicurazione sanitaria obbligatoria consiste nel fornire a tutti i cittadini della Federazione Russa pari opportunità garantite di ricevere cure mediche, farmacologiche e preventive negli importi stabiliti dai programmi statali di assicurazione sanitaria obbligatoria.
Le risorse finanziarie del sistema statale di assicurazione sanitaria obbligatoria sono formate a spese dei contributi obbligatori di varie categorie di assicurati. Assicurati di assicurazione sanitaria obbligatoria, ad es. quelle entità che pagano i premi assicurativi per fornire a tutti i cittadini un'assicurazione sanitaria sono entità commerciali e autorità esecutive locali.
Tutti gli enti imprenditoriali, indipendentemente dalla loro forma di proprietà e forme organizzative e giuridiche di attività (datori di lavoro, imprenditori individuali, persone delle libere professioni), sono tenuti al pagamento dei premi assicurativi per gli occupati nell'ambito dei contributi ai fondi sociali. Dal 1° gennaio 2011 sono state aumentate le aliquote dei contributi ai fondi sociali (Previdenza e Cassa Obbligatoria di Assicurazione Malattia). In precedenza, a seconda della forma di tassazione, l'entità di tali detrazioni poteva variare dal 14,5% per le imprese in regime di tassazione semplificata, al 28% per quelle in regime di tassazione generale. Da quest'anno, l'importo dei premi assicurativi per tutti i datori di lavoro è del 30%, nel 2011 - 34%. Di questi, il 3,1% è stato versato al Federal MHIF dal 2011 e il 5,1% dal 2012. Nel MHIF territoriale dal 2011, la tariffa era del 2%, dal 2012 è dello 0%.
I premi assicurativi sono pagati da tutti i pagamenti maturati ai dipendenti in contanti e in natura, ad eccezione dei pagamenti effettuati dall'utile netto, pagamenti di indennità, benefici sociali e alcuni altri. Gli importi dei contributi accertati sono versati sui conti del Tesoro federale su base mensile, entro e non oltre il giorno 15 del mese successivo. Gli assicurati inviano ordini di pagamento per il trasferimento dei premi assicurativi alla banca contemporaneamente alla presentazione dei documenti per l'emissione di fondi per i salari. Gli organi del Tesoro federale sono tenuti a versare i contributi in entrata sui conti delle rispettive casse malattia obbligatorie entro 24 ore. Gli assicurati sono responsabili del calcolo corretto e del pagamento tempestivo dei premi assicurativi. Per la violazione della procedura per il pagamento dei premi assicurativi, sono soggetti a varie sanzioni finanziarie previste dal Codice Fiscale della Federazione Russa.
Per la popolazione non attiva, i premi assicurativi per l'assicurazione sanitaria obbligatoria devono essere pagati dalle autorità esecutive, tenendo conto del volume dei programmi di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale all'interno dei fondi previsti nei rispettivi bilanci per l'assistenza sanitaria. La popolazione non attiva comprende bambini, studenti, disabili, pensionati e disoccupati. Le autorità esecutive sono obbligate a trasferire i fondi per l'assicurazione medica obbligatoria della popolazione non attiva su base mensile entro e non oltre il 25, per un importo di almeno 1/3 dell'importo trimestrale dei fondi previsti per tali scopi, tenendo conto indicizzazione del conto.
In conformità con la legge della Federazione Russa "Sull'assicurazione sanitaria dei cittadini nella Federazione Russa" del 28 giugno 1991, n. 1499-I, le risorse finanziarie del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria sono gestite da fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria e medici organizzazioni assicurative. Concludono contratti per l'attuazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, accumulano premi assicurativi, fondi diretti per pagare i servizi medici. Dal punto di vista della teoria assicurativa, tutti agiscono come assicuratori, ma hanno differenze significative nelle forme e funzioni organizzative e legali e hanno poteri strettamente delimitati per eseguire specifiche operazioni finanziarie e assicurative.
2 Fondo federale di assicurazione sanitaria obbligatoria
Il primo livello di organizzazione del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria è rappresentato dal Fondo Federale di Assicurazione Malattia Obbligatoria (FFOMS), che svolge la gestione normativa e organizzativa generale del sistema. FFOMS è un istituto finanziario e creditizio statale indipendente senza scopo di lucro, che agisce sulla base della carta. La FFOMS risponde all'Assemblea Legislativa e al Governo della Federazione Russa. Ogni anno il bilancio del fondo e la relazione sulla sua attuazione sono approvati dalla Duma di Stato. La gestione del fondo è affidata al consiglio di amministrazione e alla direzione esecutiva permanente. Il consiglio comprende rappresentanti dell'Assemblea legislativa, dei ministeri della salute e dello sviluppo sociale, delle finanze, del MHIF territoriale, della Banca centrale, dell'Associazione delle organizzazioni di assicurazione medica, dell'Ordine dei medici professionali, degli assicurati e dei sindacati.
Le principali fonti di formazione delle risorse finanziarie della FFOMS:
stanziamenti dal bilancio federale;
premi assicurativi destinati alle casse malattia obbligatorie.
La FFOMS non effettua autonomamente operazioni assicurative. Una delle funzioni finanziarie di questo fondo è quella di fornire sussidi alle casse territoriali di assicurazione sanitaria obbligatoria per l'attuazione di programmi di assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria nell'ambito del programma di base (comprese le sovvenzioni per l'attuazione di un programma sociale a sostegno dei pensionati che non lavorano e sussidi per l'assicurazione medica obbligatoria per i bambini).
Inoltre, a spese dei fondi FFOMS:
viene effettuata la perequazione delle condizioni finanziarie per il funzionamento dei fondi di assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria;
vengono finanziati programmi medici mirati separati, tra cui il progetto nazionale "Salute", che prevede visite mediche aggiuntive dei cittadini che lavorano, nonché finanziamenti aggiuntivi per le istituzioni mediche che forniscono cure mediche alle donne durante la gravidanza e il parto sulla base di "certificati di nascita ";
sono finanziate le spese per l'attuazione di misure di sostegno sociale di alcune categorie di cittadini per la fornitura di medicinali;
viene effettuato il sostegno finanziario dell'incarico statale per la fornitura di cure mediche aggiuntive.
La FFOMS svolge la gestione organizzativa del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria sviluppando documenti normativi in materia di assicurazione sanitaria nelle regioni, predisponendo regole standard o esemplari per l'assicurazione della popolazione, partecipando alla creazione di casse di assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria.
Insieme ai fondi territoriali, il fondo federale esercita il controllo sull'uso razionale delle risorse finanziarie nel sistema dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, anche attraverso opportune verifiche e ispezioni mirate.
3 Casse sanitarie obbligatorie territoriali
Il secondo livello di organizzazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria è rappresentato dalle casse malattia territoriali obbligatorie (TFOMI) e dalle loro succursali. I fondi territoriali occupano un posto centrale nel sistema, poiché sono quelli che accumulano e distribuiscono i fondi per l'assicurazione sanitaria obbligatoria.
I MHIF territoriali sono creati dalle autorità rappresentative ed esecutive delle entità costitutive della Federazione Russa, sono istituti finanziari e creditizi statali senza scopo di lucro indipendenti e sono responsabili nei confronti delle autorità che li hanno creati. Le risorse finanziarie di TFOMI sono costituite principalmente da due fonti:
parte dei premi assicurativi pagati da imprese, organizzazioni e altri enti commerciali per l'assicurazione sanitaria obbligatoria della popolazione attiva;
fondi previsti nei bilanci degli enti costitutivi della Federazione Russa per l'assicurazione medica obbligatoria della popolazione disoccupata (l'importo dei pagamenti è stabilito dalle autorità esecutive dell'ente costitutivo della Federazione Russa).
Il compito principale del TFOMI è fornire un'assicurazione sanitaria obbligatoria sul territorio dell'entità costituente della Federazione Russa sui principi di universalità e giustizia sociale. Al TFOMI è affidato il compito di assicurare l'equilibrio finanziario e la sostenibilità del sistema CHI. I programmi territoriali per la fornitura di cure mediche gratuite ai cittadini e le regole per assicurare i cittadini sono approvati dalle autorità esecutive delle entità costituenti della Federazione Russa e il TFOMI partecipa solo al loro sviluppo.
La formazione di risorse finanziarie per l'assicurazione sanitaria obbligatoria nelle regioni presenta un altro significativo inconveniente. Rappresentano una sorta di "pentola comune", dove due flussi finanziari, completamente diversi nella loro origine, sono controllati dalle amministrazioni locali, entrano e si mescolano. Con questo approccio, è impossibile risolvere il problema del pagamento integrale dei contributi per la popolazione non attiva, poiché c'è sempre l'opportunità di compensare l'insolvenza del bilancio a spese dei contributi assicurativi delle entità aziendali. Più i datori di lavoro pagano regolarmente i loro contributi, meno le autorità esecutive pagheranno per la popolazione non attiva, invece di aumentare generalmente il volume delle garanzie mediche.
Per adempiere alle proprie funzioni, TFOMI può creare filiali in città e regioni. Le filiali svolgono i compiti della TFOMI per il finanziamento delle organizzazioni di assicurazione medica.
4 Organizzazioni mediche assicurative
Il terzo livello di organizzazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria è rappresentato dalle organizzazioni di assicurazione medica. È a loro, secondo la legge, che viene assegnato il ruolo diretto dell'assicuratore, effettuando l'assicurazione medica obbligatoria dei cittadini e l'assicurazione della fornitura dei medicinali necessari a determinate categorie di cittadini. In assenza di organizzazioni di assicurazione medica in questo territorio, le filiali della TFOMI sono autorizzate a svolgere l'assicurazione sanitaria obbligatoria dei cittadini, ad es. regolare i conti con le istituzioni mediche.
Le organizzazioni di assicurazione medica ricevono fondi per l'attuazione dell'assicurazione medica obbligatoria da TFOMS secondo gli standard pro capite, a seconda del numero, dell'età e della struttura di genere della popolazione che hanno assicurato, ed effettuano pagamenti assicurativi sotto forma di pagamento per i servizi medici forniti agli assicurati cittadini. I fondi per la fornitura di medicinali a determinate categorie di cittadini sono distribuiti dalla TFOMI tra gli assicuratori in base al numero di persone aventi diritto a ricevere l'assistenza sociale statale sotto forma di una serie di servizi sociali in conformità con il registro federale di tali persone.
Secondo il regolamento sulle organizzazioni mediche assicurative che effettuano l'assicurazione medica obbligatoria, un'organizzazione assicurativa medica può essere un'entità giuridica di qualsiasi forma di proprietà e organizzazione prevista dalla legislazione russa, che ha una licenza per condurre l'assicurazione medica obbligatoria rilasciata dalla Federal Servizio di vigilanza assicurativa del Ministero delle finanze della Federazione Russa. Le organizzazioni mediche assicurative hanno il diritto di condurre contemporaneamente un'assicurazione medica obbligatoria e volontaria dei cittadini, ma non sono autorizzate a svolgere altri tipi di attività assicurative. Allo stesso tempo, le risorse finanziarie per l'assicurazione obbligatoria e volontaria sono contabilizzate separatamente. Le organizzazioni di assicurazione medica non hanno il diritto di utilizzare i fondi loro trasferiti per l'attuazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria a fini commerciali.
Dai fondi ricevuti dal TFOMI per la fornitura di un'assicurazione medica per la popolazione assegnata alla compagnia di assicurazione, le organizzazioni di assicurazione medica pagano il costo dei servizi medici forniti ai cittadini da essa assicurati, coprono i costi dell'assicurazione medica obbligatoria e formano riserve assicurative obbligatorie . Queste riserve includono:
riserva di pagamento per servizi medici utilizzati per pagare le fatture emesse da istituzioni mediche per servizi medici per quei cittadini che sono assicurati da questa organizzazione di assicurazione medica;
una riserva per il finanziamento delle misure di prevenzione, che viene costituita e utilizzata d'intesa con la TFOMI;
una riserva di riserva costituita per coprire l'eccedenza del costo del pagamento delle cure mediche in caso di carenza di fondi dalla riserva principale per il pagamento dei servizi medici.
I fondi ricevuti dal TFOMI per la fornitura dei farmaci vengono utilizzati dall'organizzazione medica assicurativa per pagare i farmaci stessi, per costituire una riserva di riserva e per pagare i costi di gestione del caso per la fornitura dei farmaci necessari secondo gli standard stabiliti. I fondi destinati a compensare l'eventuale eccedenza di spesa rispetto ai fondi previsti per questi scopi vengono inviati alla riserva di riserva. L'importo dei fondi nella riserva di riserva non deve superare l'importo dei fondi per pagare i medicinali necessari entro un mese. I fondi di questa riserva possono essere utilizzati solo per pagare i farmaci.
La dimensione delle riserve assicurative è stabilita dal TFOMI secondo standard uniformi come percentuale dei fondi trasferiti alle organizzazioni di assicurazione medica per l'assicurazione. Il fondo di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale stabilisce anche gli standard per i costi di gestione di un caso per un'organizzazione medica assicurativa. La tariffa può essere differenziata a seconda del numero di assicurati.
Le organizzazioni mediche assicurative costruiscono le loro attività assicurative su base contrattuale, concludendo quattro gruppi di contratti.
Contratti assicurativi con imprese, enti, altri enti e amministrazioni locali, ovvero con tutti gli assicurati obbligati a versare i premi assicurativi a TFOMI. In base a tali contratti, sono determinati l'elenco e la struttura per sesso ed età della popolazione assicurata in una determinata organizzazione di assicurazione medica.
Convenzioni con la cassa malattia territoriale obbligatoria per il finanziamento dell'assicurazione sanitaria obbligatoria della popolazione secondo il numero e le categorie di assicurati.
La TFOMI non ha il diritto di rifiutare ad una compagnia di assicurazione il finanziamento dell'assicurazione sanitaria obbligatoria se ha contratti assicurativi conclusi con assicurati che versano premi assicurativi a questo fondo territoriale. Il finanziamento è effettuato secondo standard pro capite differenziati, che esprimono il costo del programma di assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria per abitante, in funzione dell'età e della struttura di genere del contingente assicurato.
Convenzioni con istituzioni mediche per il pagamento dei servizi forniti ai cittadini assicurati da questa organizzazione di assicurazione medica. La procedura per il pagamento dei servizi medici è fissata nel programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria o nell'accordo generale concluso dalle autorità esecutive (comitato sanitario dell'entità costituente della Federazione Russa), TFOMS, organizzazione di assicurazione medica con l'associazione dei medici istituzioni.
Le tariffe per i servizi medici nel sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria sono determinate sulla base del volume, della struttura e della composizione delle spese di un'istituzione medica, soggette a compensazione nell'ambito del programma di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale. In conformità con le Raccomandazioni metodologiche sulla procedura per la formazione e la giustificazione economica dei programmi territoriali di garanzie statali per la fornitura di cittadini della Federazione Russa; Solo alcuni tipi di spese sono soggette a cure mediche gratuite a carico delle casse di assicurazione medica obbligatoria:
salari con oneri stabiliti;
medicinali e medicazioni;
Cibo;
inventario morbido;
vestito.
L'uso di fondi di assicurazione medica obbligatoria da parte delle istituzioni mediche per pagare altri tipi di spese non incluse nella struttura delle tariffe per la fornitura di servizi medici per l'assicurazione medica obbligatoria è considerato inappropriato.
Contratti individuali di assicurazione sanitaria obbligatoria con i cittadini, ad es. polizze assicurative sanitarie obbligatorie, sulla base delle quali viene fornita assistenza medica gratuita nell'ambito del programma di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale.
Pertanto, l'attività di un'organizzazione medica assicurativa è la fase finale dell'attuazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria. La sua funzione principale è il pagamento dei sinistri assicurativi. Insieme alle funzioni finanziarie, le organizzazioni di assicurazione medica esercitano il controllo sul volume e sulla qualità dei servizi medici forniti, compresa la presentazione di ricorsi e reclami alle istituzioni mediche per violazioni delle condizioni dell'assicurazione medica obbligatoria o danni ai cittadini assicurati.
Capitolo 3. Programmi di assicurazione sanitaria obbligatoria di base e territoriale
1 Assicurazione malattia obbligatoria di base
Il programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria è parte integrante del programma di garanzie statali per la fornitura di cure mediche gratuite ai cittadini, approvato dal governo della Federazione Russa.
Il primo programma di questo tipo è stato adottato l'11 settembre 1998 ed è ancora in vigore con alcune modifiche.
Il programma di assicurazione sanitaria obbligatoria di base definisce i tipi di cure mediche, l'elenco degli eventi assicurati, la struttura della tariffa per il pagamento delle cure mediche, i metodi di pagamento per le cure mediche fornite agli assicurati nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria nella Federazione Russa presso il le spese per l'assicurazione medica obbligatoria, nonché i criteri per la disponibilità e la qualità delle cure mediche.
Il programma di assicurazione sanitaria di base obbligatoria stabilisce i requisiti per le condizioni per la fornitura di cure mediche, le norme per il volume di cure mediche per una persona assicurata, le norme per i costi finanziari per unità di volume di cure mediche, le norme per il sostegno finanziario dell'assicurazione sanitaria di base obbligatoria per un assicurato, nonché il calcolo del coefficiente di apprezzamento dell'assicurazione sanitaria di base obbligatoria.
La copertura assicurativa in conformità con il programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria è stabilita sulla base degli standard di assistenza medica e delle procedure per la fornitura di cure mediche stabilite dall'organo esecutivo federale autorizzato. I diritti degli assicurati alle cure mediche gratuite, stabiliti dal programma di assicurazione sanitaria di base obbligatoria, sono uniformi in tutta la Federazione Russa.
Nell'ambito del programma di assicurazione sanitaria di base obbligatoria, viene fornita l'assistenza sanitaria di base, compresa l'assistenza preventiva, l'assistenza medica di emergenza (ad eccezione dell'assistenza medica di emergenza specializzata (trasportata per via aerea) e l'assistenza medica specializzata.
La struttura della tariffa per il pagamento delle cure mediche comprende salari, oneri salariali, altri pagamenti, acquisto di medicinali, materiali di consumo, cibo, inventario morbido, strumenti medici, reagenti e prodotti chimici, altri inventari, costo del pagamento studi di laboratorio e strumentali effettuati in altre istituzioni (in assenza di un laboratorio e di apparecchiature diagnostiche in un'organizzazione medica), ristorazione (in assenza di pasti organizzati in un'organizzazione medica), spese per il pagamento di servizi di comunicazione, servizi di trasporto, utenze, lavori e servizi di manutenzione proprietà , spese per l'affitto per l'uso della proprietà, pagamento per software e altri servizi, previdenza sociale per i dipendenti di organizzazioni mediche, altre spese, spese per l'acquisto di attrezzature fino a centomila rubli per unità.
Il programma di assicurazione sanitaria obbligatoria di base stabilisce i requisiti per i programmi di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale.
3.2 Assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria
Il programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria è parte integrante del programma territoriale di garanzie statali per la fornitura di cure mediche gratuite ai cittadini, approvato secondo le modalità prescritte dalla legislazione dell'entità costituente della Federazione Russa. Il programma di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale è formato secondo i requisiti stabiliti dal programma di assicurazione sanitaria obbligatoria di base.
Il programma di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale comprende i tipi e le condizioni per la fornitura di cure mediche, l'elenco degli eventi assicurati stabiliti dal programma di assicurazione sanitaria obbligatoria di base e determina, tenendo conto della struttura della morbilità nell'entità costituente della Federazione Russa, i valori degli standard per il volume delle cure mediche per una persona assicurata, i costi finanziari standard per unità del volume delle cure mediche fornite per una persona assicurata e lo standard di sostegno finanziario del programma di assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria per un assicurato persona.
Il tasso di sostegno finanziario del programma di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale può superare il tasso di sostegno finanziario del programma di assicurazione sanitaria obbligatoria di base stabilito dal programma di assicurazione sanitaria obbligatoria di base in caso di determinazione di un importo aggiuntivo di copertura assicurativa per eventi assicurati stabilito dal programma di assicurazione sanitaria di base programma di assicurazione sanitaria obbligatoria, nonché nel caso di stabilire un elenco di eventi assicurati, tipi e condizioni per la fornitura di cure mediche oltre a quelle stabilite dal programma di assicurazione sanitaria di base.
Il sostegno finanziario del programma di assicurazione medica obbligatoria territoriale nei casi specificati nella parte 3 del presente articolo viene effettuato a spese dei pagamenti delle entità costitutive della Federazione Russa, versato al bilancio del fondo territoriale, per l'importo del differenza tra lo standard di sostegno finanziario del programma di assicurazione medica obbligatoria territoriale e lo standard di sostegno finanziario del programma di assicurazione medica obbligatoria di base, tenendo conto del numero di assicurati nel territorio dell'entità costituente della Federazione Russa.
Qualora sia previsto un volume aggiuntivo di copertura assicurativa per gli eventi assicurati stabiliti dal programma di assicurazione sanitaria obbligatoria di base, il piano di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale deve prevedere un elenco di aree per l'utilizzo delle casse di assicurazione sanitaria obbligatoria.
Il programma territoriale dell'assicurazione sanitaria obbligatoria nell'ambito dell'attuazione del programma di base dell'assicurazione sanitaria obbligatoria determina sul territorio di un'entità costituente della Federazione Russa le modalità di pagamento delle cure mediche fornite agli assicurati nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, il struttura della tariffa per il pagamento delle cure mediche, contiene un registro delle organizzazioni mediche che partecipano all'attuazione del programma di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale assicurazione sanitaria, determina le condizioni per la fornitura di cure mediche in esse, nonché i valori target dei criteri per la disponibilità e la qualità delle cure mediche.
L'assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria può comprendere un elenco di eventi assicurati, tipologie e condizioni per l'erogazione delle cure mediche in aggiunta a quelle stabilite dall'assicurazione sanitaria obbligatoria di base, purché siano soddisfatti i requisiti stabiliti dall'assicurazione sanitaria obbligatoria di base .
Quando l'assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria stabilisce l'elenco degli eventi assicurati, le tipologie e le condizioni per l'erogazione delle cure mediche, oltre a quelle stabilite dall'assicurazione sanitaria obbligatoria di base, l'assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria deve comprendere anche i valori degli standard per il volume delle cure mediche per una persona assicurata, standard dei costi finanziari per unità di volume della prestazione di cure mediche per una persona assicurata, il valore dello standard della sicurezza finanziaria per una persona assicurata, metodi di pagamento per le cure mediche fornito nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria agli assicurati, struttura tariffaria per il pagamento delle cure mediche, registro delle organizzazioni mediche, partecipazione all'attuazione del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria, le condizioni per la fornitura di cure mediche in tali organizzazioni mediche.
Per sviluppare un progetto di programma di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale in un'entità costituente della Federazione Russa, viene creata una commissione per sviluppare un programma di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale, che comprende rappresentanti dell'organo esecutivo dell'entità costituente della Federazione Russa, autorizzati dal organo esecutivo supremo del potere statale dell'entità costituente della Federazione Russa, fondo territoriale, organizzazioni di assicurazione medica e organizzazioni mediche, rappresentanti dei sindacati o delle loro associazioni (associazioni) che operano sul territorio di un'entità costituente della Federazione Russa, su un condizione di parità. La commissione per lo sviluppo del programma territoriale di assicurazione sanitaria obbligatoria è costituita e opera in conformità al regolamento, che è un'appendice alle norme sull'assicurazione sanitaria obbligatoria.
I volumi delle cure mediche fornite dal programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria sono ripartiti con decisione della commissione specificata nella parte 9 del presente articolo tra organizzazioni mediche assicurative e organizzazioni mediche in base al numero, al sesso e all'età degli assicurati, al numero degli assicurati collegati a organizzazioni mediche che forniscono assistenza ambulatoriale - policlinica, nonché le esigenze degli assicurati in cure mediche. I volumi di assistenza medica forniti dal programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria dell'entità costituente della Federazione Russa, in cui la polizza di assicurazione medica obbligatoria è stata rilasciata agli assicurati, include i volumi di assistenza medica forniti a tali assicurati al di fuori il territorio di questa entità costituente della Federazione Russa.
Il costo del programma di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale approvato non può superare l'importo degli stanziamenti di bilancio per l'attuazione del programma di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale.
3 Programma territoriale di assicurazione sanitaria obbligatoria nella regione di Pskov
Dal 1993, nella regione di Pskov è operativo un sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria, a cui partecipano oltre 37,5 mila assicuratori della popolazione attiva.
Il programma territoriale di garanzie statali per la fornitura di cure mediche gratuite ai residenti della regione di Pskov per il 2012 è stato approvato dal governatore della regione A.A. Turchak per un importo di 4836,71 milioni di rubli, di cui 2452,11 milioni di rubli nell'ambito del programma di assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria.
Nell'ambito del programma di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale, vengono fornite cure sanitarie primarie e cure mediche specialistiche (ad eccezione di quelle ad alta tecnologia), nonché la fornitura di farmaci nei seguenti casi:
neoplasie;
malattie del sistema endocrino;
disturbi alimentari e disordini metabolici;
malattie del sistema nervoso;
malattie del sangue, organi ematopoietici;
alcuni disturbi che coinvolgono il meccanismo immunitario;
malattie dell'occhio e dei suoi annessi;
malattie dell'orecchio e della mastoide;
malattie del sistema circolatorio;
problemi respiratori;
malattie dell'apparato digerente;
malattie del sistema genito-urinario;
malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo;
malattie dell'apparato locomotore e del tessuto connettivo;
lesioni, avvelenamento e alcune altre conseguenze di cause esterne;
anomalie congenite (malformazioni);
deformazioni e anomalie cromosomiche;
gravidanza, parto, puerperio e aborto;
determinate condizioni che si presentano nei bambini durante il periodo perinatale.
Nell'ambito del programma territoriale, vengono attuate misure per la diagnosi, il trattamento, la prevenzione delle malattie, compresa l'emodialisi, le misure per la formazione di uno stile di vita sano, le vaccinazioni preventive, gli esami preventivi e l'osservazione del dispensario, compresi i bambini sani, nonché la prevenzione dell'aborto.
Il programma territoriale è attuato sulla base di contratti conclusi tra i partecipanti all'assicurazione sanitaria obbligatoria.
I servizi medici nell'ambito dei programmi territoriali sono forniti in tutta la regione di Pskov in conformità con i contratti per la fornitura e il pagamento di cure mediche per l'assicurazione medica obbligatoria tra un'organizzazione medica assicurativa e un'istituzione sanitaria.
Il controllo dei volumi, dei termini, della qualità e delle condizioni per la fornitura di cure mediche da parte delle organizzazioni mediche nella quantità e alle condizioni stabilite dal Programma Territoriale e l'accordo per la fornitura e il pagamento delle cure mediche per l'assicurazione sanitaria obbligatoria è effettuato in secondo la procedura per l'organizzazione e il monitoraggio del volume, dei tempi, della qualità e delle condizioni per la fornitura di cure mediche stabilite dal Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria.
I criteri per la qualità delle cure mediche sono l'adeguatezza, l'efficienza, il rispetto delle garanzie di qualità delle cure mediche e l'assenza di errori medici.
La metodologia per l'esame della qualità delle cure mediche, il livello di qualità del trattamento è determinato in conformità con le Linee guida sulla procedura per l'esame della qualità delle cure mediche nelle istituzioni mediche della regione di Pskov.
La qualità e la disponibilità delle cure mediche sono garantite sul territorio della regione di Pskov dall'attuazione di standard federali per la qualità delle cure mediche da parte delle istituzioni sanitarie approvate dagli ordini del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa.
In assenza di standard federali per la qualità dell'assistenza medica, le istituzioni sanitarie nelle loro attività sono guidate dagli standard di qualità dell'assistenza medica approvati dal Comitato statale della regione di Pskov per l'assistenza sanitaria e la farmacia.
Nel periodo di riferimento (gennaio - settembre 2012) sono stati ricevuti fondi per finanziare il programma di assicurazione sanitaria obbligatoria territoriale:
imposte sul reddito complessivo - 1.077.653 rubli;
UST accreditato ai budget di TFOMI 372 359 rubli;
arretrati, sanzioni, multe per contributi a TFOMS 93.991 rubli;
sovvenzioni ai bilanci del TFOMS per l'attuazione dei poteri della Federazione Russa nel campo dell'assicurazione sanitaria obbligatoria trasferiti alle autorità statali delle entità costituenti della Federazione Russa 1 781 874 417 rubli;
i fondi dello stock di sicurezza standardizzato della FFOMS per aumentare le sovvenzioni per il sostegno finanziario dell'organizzazione dell'assicurazione medica obbligatoria nei territori delle entità costituenti della Federazione Russa 95.607.200 rubli;
altre entrate 52 270 784 rubli;
restituzione del saldo dalla compagnia assicurativa MAKS per il 2011 97.360.505 rubli.
L'importo totale dei fondi ricevuti per finanziare il programma di assicurazione sanitaria territoriale obbligatoria nel periodo di riferimento è stato di 2 026 501 603 rubli.
Spese per il pagamento delle cure mediche fornite nell'ambito del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria alla popolazione non attiva 1 201 974 903,70 rubli, compreso il pagamento per le cure mediche fornite ai pensionati non lavoratori 516 450 257,51 rubli (43,0% dell'importo totale delle spese per la popolazione non attiva).
Il numero di persone assicurate nel sistema CHI è di 670.569 persone, di cui 229.442 occupate e 441.127 no.
Il costo delle cure mediche fornite all'intera popolazione della regione di Pskov per 9 mesi del 2012 è stato di 1.680.062.231 rubli, per persona che ha applicato 3.804,01 rubli.
La popolazione attiva ha ricevuto assistenza medica per 478.087.327 rubli, per persona che ha presentato domanda per 3.285,58 rubli.
La popolazione non attiva ha ricevuto assistenza medica per un importo di 1.201.974.904 rubli, per persona che ha richiesto 4.058,75 rubli. Tra i costi delle cure mediche fornite ai cittadini non lavoratori, i pensionati non lavoratori hanno ricevuto assistenza per un importo di 516.450.258 rubli, per persona che ha richiesto 5.546,85 rubli.
Conclusione
L'assicurazione medica è una forma di protezione sociale degli interessi della popolazione nella protezione della salute.
Esistono due tipi di assicurazione sanitaria: obbligatoria e volontaria.
L'assicurazione sanitaria obbligatoria è parte integrante dell'assicurazione sociale statale e offre a tutti i cittadini della Federazione Russa pari opportunità di ricevere cure mediche e farmaceutiche fornite a spese dell'assicurazione sanitaria obbligatoria nell'importo e a condizioni coerenti con i programmi di assicurazione sanitaria obbligatoria.
L'assicurazione medica volontaria è realizzata su base rimborsabile e consente di ricevere prestazioni mediche aggiuntive in eccesso rispetto a quelle garantite.
I soggetti dell'assicurazione sanitaria obbligatoria sono:
persone assicurate;
assicurati;
Fondo federale.
I partecipanti all'assicurazione sanitaria obbligatoria sono:
fondi territoriali;
organizzazioni mediche assicurative;
organizzazioni mediche.
L'assicurazione sanitaria obbligatoria si basa su un sistema di contratti tra soggetti assicurativi, che riflette i diritti, gli obblighi e le responsabilità delle parti. Il paziente ha l'opportunità di scegliere un difensore indipendente dei suoi interessi quando riceve cure mediche.
Ad ogni assicurato o contraente viene rilasciata una polizza di assicurazione medica di assicurazione medica obbligatoria da un'organizzazione medica assicurativa secondo la procedura stabilita dal contratto di assicurazione sanitaria obbligatoria. Sul territorio della Federazione Russa esiste una polizza assicurativa di assicurazione medica obbligatoria di un singolo campione.
Una polizza assicurativa è un documento che garantisce a una persona la fornitura di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria o dell'assicurazione sanitaria volontaria.
L'oggetto dell'assicurazione medica è il rischio assicurativo connesso ai costi di fornitura di servizi medici e diagnostici in caso di evento assicurato.
Il quadro normativo per l'assicurazione medica obbligatoria è la legge "Sull'assicurazione medica dei cittadini nella Federazione Russa" del 28 giugno 1991, n. 1499-I.
Secondo la Legge, i principi fondamentali dell'assicurazione sanitaria obbligatoria sono:
universalità;
statualità;
natura non commerciale.
L'emergere di elementi di assicurazione sociale e medicina assicurativa in Russia iniziò tra il XVIII e l'inizio del XIX secolo, quando apparvero i primi fondi di mutuo soccorso nelle prime imprese capitaliste che emersero.
Il modello di assicurazione sanitaria obbligatoria esiste e si sviluppa in Germania da 130 anni. Il primo dei sistemi sanitari nazionali emergenti nella storia moderna è stato creato dal cancelliere tedesco Otto von Bismarck nel 1881.
Da quest'anno, l'importo dei premi assicurativi in Russia per tutti i datori di lavoro è del 30%, nel 2011 - 34%. Di questi, il 3,1% è stato versato al Federal MHIF dal 2011 e il 5,1% dal 2012. Nel MHIF territoriale dal 2011, la tariffa era del 2%, dal 2012 è dello 0%.
Bibliografia
1. Legge del 28 giugno 1991 n. 1499-I "Sull'assicurazione medica dei cittadini nella Federazione Russa".
Legge federale del 29 novembre 2010 n. 326-FZ "Sull'assicurazione medica obbligatoria nella Federazione Russa".
Programma territoriale di garanzie statali di fornitura gratuita di cure mediche ai residenti della regione di Pskov del 04.04.2012 n. 167.
Assicurazione. Libro di testo / ed. Fedorova T.A. - Mosca, "The Economist", 2004.
Assicurazione. Khachaturyan K.S. - Mosca, "MIEMP", 2010.
Khudyakov A.I. Teoria assicurativa. - Mosca, "Statuto", 2010.
Yakovleva TA, Shevchenko O.Yu. Assicurazione. Corso elementare. - Mosca, "The Economist", 2004.
Soloviev A.K. Problemi dello sviluppo del sistema assicurativo statale nelle condizioni di un'economia di transizione / Bollettino del PFR. - 2003.
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