الصندوق الفيدرالي للتأمين الصحي الإجباري هو مؤسسة مالية وائتمانية حكومية منفصلة غير هادفة للربح.
الصندوق الفيدرالي للتأمين الصحي الإلزامي هو كيان قانوني له ميزانية عمومية مستقلة ، وممتلكات منفصلة ، وحسابات لدى البنك المركزي للاتحاد الروسي ومؤسسات ائتمانية أخرى ، وختم باسمه ، وأوراق ذات رأسية وطوابع من النمط المعمول به.
يعد FFOMS ضروريًا لتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الصحي الإلزامي للمواطنين كأحد أجزاء برنامج التأمين الاجتماعي الحكومي.
تعمل FFOMS وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي.
يقوم الصندوق الاتحادي للتأمين الطبي الإلزامي بالمهام التالية:
· المشاركة في تطوير برنامج ضمانات الدولة لتوفير الرعاية الطبية المجانية للمواطنين.
· يتراكم أموال التأمين الصحي الإجباري ويديرها ويضمن استقراره المالي من خلال تكوين استخدام الاحتياطيات ، إذا لزم الأمر.
· له الحق في تحصيل وتحصيل متأخرات من حاملي وثائق التأمين للمواطنين غير العاملين عن أقساط التأمين الخاصة بالتأمين الصحي الإجباري للسكان غير العاملين ، والغرامات والعقوبات ؛
· يحدد نماذج الإبلاغ ويحدد إجراءات حفظ السجلات وإجراءات الاحتفاظ بسجلات الرعاية الطبية المقدمة للتأمين الطبي الإجباري ؛
· إصدار الإجراءات القانونية المعيارية والتعليمات المنهجية وفقًا للسلطات المنصوص عليها في تشريعات الاتحاد الروسي ؛
يحتفظ بسجل موحد للمؤمن عليهم ، سجل موحد للمنظمات الطبية ،
· له الحق في معالجة البيانات الشخصية للمؤمن عليهم.
· يتحقق من دقة المعلومات المقدمة من الأشخاص ، ويراقب مدى مراعاة التشريعات من قبل الأشخاص الذين يخضعون للتأمين الصحي الإجباري ؛
· وظائف أخرى.
حاليًا ، يتم تنفيذ التأمين الطبي في روسيا في شكلين: إلزامي (تأمين طبي إلزامي) وطوعي (تأمين طبي اختياري). التأمين الطبي الإجباري شامل ويتم تنفيذه وفقًا لقواعد وبرامج موحدة للتأمين الطبي الإجباري. وتشمل البرامج حجم وشروط "مضمونة" لتقديم المساعدة الطبية والدوائية للمواطنين. تقدم VHI للمواطنين خدمات طبية إضافية تتجاوز تلك التي أنشأتها برامج CHI. يمكن أن يكون تقييم دورة الحياة جماعيًا وفرديًا.
المشاركون في برنامج التأمين الصحي هم:
مؤمن - جميع مواطني الاتحاد الروسي كمستهلكين للخدمات الطبية ؛
حاملي وثائق التأمين - الكيانات القانونية والأفراد ؛ للعمال - المؤسسات ، المؤسسات ، المنظمات ، لغير العمال - السلطات التنفيذية ؛
مؤسسة طبية تأمينية (SMO) ، ملزمة بإبرام عقود مع المؤسسات الطبية لتوفير الرعاية الطبية للمؤمن عليه ودفع مقابل الخدمة المقدمة في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ؛
مؤسسة طبية تعالج المؤمن عليه وتتلقى أموالاً من شركة التأمين الصحي ؛
الصناديق الفيدرالية والإقليمية للتأمين الطبي الإجباري.
المؤمن عليهم بموجب التأمين الطبي الإجباري هم: السكان غير العاملين (المتقاعدين ، الأطفال ، الطلاب ، المعاقين ، العاطلين عن العمل) - السلطات العامة على جميع المستويات ؛ للسكان العاملين - أرباب العمل (الشركات ، المؤسسات ، المنظمات ، الأشخاص العاملون لحسابهم الخاص).
المؤمن عليه بموجب VHI هم مواطنون أنفسهم (تأمين فردي) أو أرباب عمل يمثلون مصالح موظفيهم. في الوقت نفسه ، لا يمكن لأصحاب العمل تمويل VHI إلا إذا كان هناك ربح ، حيث يمكن أن يكون هذا فقط مصدر تمويل لشركة VHI. يتم التأمين الصحي الطوعي من قبل العديد من شركات التأمين المرخصة لهذا النشاط.
بوليصة التأمين هي وثيقة تضمن للشخص توفير الرعاية الطبية في إطار التأمين الطبي الإجباري أو التأمين الطبي الطوعي.
لتحصيل أقساط التأمين الإجباري في نظام CHI ، تم إنشاء صناديق التأمين الصحي الإجباري الفيدرالي والإقليمي - FFOMS و TFOMS. أموال FFOMS هي ملك للدولة. يقوم حاملو الوثائق بتحويل الخصومات إلى FFOMS و TFOMS. تقوم TFOMS بتحويل الأموال إلى حسابات مؤسسات التأمين الطبي (CMO). المنظمات الصغيرة والمتوسطة هي المنظمات التي لديها تصريح (ترخيص) من الدولة للحق في الانخراط في التأمين الصحي. تقوم منظمات الإدارة الجماعية بدفع أموال للمؤسسات الطبية مقابل علاج المواطنين. بشكل عام ، يتم عرض التمويل في إطار التأمين الصحي الإجباري في الشكل 2.
الشكل 2. تفاعل المشاركين في نظام CHI
يتكون نظام التأمين الصحي الإلزامي من مستويين اتحادي وإقليمي. يتم تنفيذ الوظائف العملية الرئيسية لتوفير التأمين الصحي من قبل صندوق التأمين الصحي الإجباري الإقليمي (TFOMI). في هذه المقالة سننظر في ماهية TFOMI ، وما هي هيكلها والمهام التي يؤديها هذا الصندوق ، وكذلك على حساب الأموال التي يتم تشكيل ميزانية TFOMI.
يتم تنفيذ أنشطة TFOMS في إطار القانون الاتحادي رقم 326 المؤرخ 29 نوفمبر 2010. بموجب هذه الوثيقة ، يتم تعريف الصندوق على أنه مشارك مستقل في نظام التأمين الطبي الإلزامي مع نقل وظائف معينة من شركة التأمين إلى هو - هي. تشمل المهام الرئيسية للصندوق القانون التنظيمي التالي:
تتضمن اللوائح التي تحكم أنشطة فريق العمل أوامر وتعليمات منفصلة من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي. على وجه الخصوص ، بموجب الأمر الصادر في 21 يناير 2011 رقم 15 ن ، تمت الموافقة على اللائحة الموحدة بشأن TFOMI. تؤدي TFOMI هذه الوظائف على حساب المساهمات المدفوعة لميزانيتها من قبل أرباب العمل في جميع مجالات النشاط (للأشخاص المؤمن عليهم) ، أو من قبل المواطنين (إذا لم يكونوا في علاقات عمل). وبالتالي ، يتم تشكيل ميزانية TFOMI من خلال التوزيع النسبي للأموال:
يتم تحديد إجراءات توزيع المساهمات بين الصناديق الفيدرالية والإقليمية على المستوى الفيدرالي ويمكن تغييرها من خلال وضع القواعد المناسبة. بالإضافة إلى ذلك ، تتولد إيرادات تمويل الإرهاب عن طريق الإعانات المقدمة من السلطات الإقليمية ، وبرامج التمويل الإضافية ، والعقوبات على انتهاك التشريعات الخاصة بأقساط التأمين ، وما إلى ذلك.
من حيث شكل نشاطها ، فإن الصندوق الإقليمي لـ CHI هو منظمة غير ربحية لها مكاتب تمثيلية في كل منطقة من البلاد. على عكس هيكل مماثل على المستوى الفيدرالي ، تنفذ TFOMS برنامج تأمين صحي داخل المنطقة. يوفر نظام التأمين الطبي الإلزامي سيطرة صندوق التأمين الطبي الإلزامي الفيدرالي على أداء وظائف الأقسام الإقليمية.
يتم تشكيل الدخل والنفقات الخاصة بالصندوق الإقليمي للتأمين الطبي الإلزامي من قبل السلطات الإقليمية والموافقة عليها بموجب قانون تشريعي في أراضي كل كيان من الكيانات المكونة للاتحاد الروسي. بناءً على الصلاحيات الممنوحة ، يمكن أن يتم إنفاق الأموال من ميزانية TFOMI حصريًا للأغراض التالية:
ينص برنامج التأمين الطبي الإلزامي ، الذي يعمل على أراضي كل كيان من الكيانات المكونة للاتحاد الروسي ، على إصدار بوالص تأمين للمواطنين تضمن توفير الرعاية الطبية المجانية ضمن القائمة المحددة للخدمات والإجراءات. على حساب أموال TFOMI ، يتم تخصيص الأموال لشركات التأمين عند إصدار بوليصة ، والتي بدورها ستستخدم لدفع تكاليف أنواع معينة من الرعاية الطبية في حالة الأحداث المؤمن عليها.
تم إنشاء RF في عام 1991 وفقًا لقانون جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية المؤرخ 28 يونيو 1991 "بشأن التأمين الطبي الإجباري في جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية". يحدد الأسس القانونية والاقتصادية والتنظيمية للتأمين الصحي للسكان في روسيا. أدخل هذا القانون التأمين الصحي في البلاد. والغرض منه هو ضمان حصول المواطنين ، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ، على الرعاية الطبية على حساب الأموال المتراكمة وتمويل التدابير الوقائية.
تأمين صحيهو نوع من التأمين العام للمواطنين ، يوفر لجميع مواطني الاتحاد الروسي فرصًا متساوية في الحصول على الرعاية الطبية والصيدلانية على حساب التأمين الطبي الإجباري.
الغرض من التأمين الصحي هو ضمان حصول المواطنين ، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ، على الرعاية الطبية على حساب الأموال المتراكمة وتوفير التدابير الوقائية.
موضوعات التأمين الصحي هي مواطن ، مؤمن ، مؤسسة طبية تأمين ، مؤسسة طبية تأمين.
يتم توجيه الموارد المالية المخصصة للتأمين الصحي الإجباري إلى صناديق التأمين الصحي الإجباري الفيدرالية والإقليمية خارج الميزانية ، والتي تم إنشاؤها لتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الصحي الإجباري.
الموارد المالية لصناديق التأمين الصحي الإجباري مملوكة للدولة وليست جزءًا من الميزانيات الفيدرالية والإقليمية.
صناديق التأمين الصحي الإجباريالتي شكلتها:
يتكون صندوق التأمين الصحي الإجباري هيكليًا من الصندوق الفيدرالي وصناديق التأمين الصحي الإجباري الإقليمية. تعمل هذه الأموال وفقًا للوائح الفيدرالية للتأمين الصحي الإجباري ولوائح التأمين الصحي الإجباري الإقليمي ، التي تمت الموافقة عليها بموجب قرارات المجلس الأعلى للاتحاد الروسي في 24 فبراير 1993. أموال الصناديق مملوكة للدولة ، ليست جزءًا من الميزانيات والصناديق الأخرى ولا تخضع للسحب ...
ساهم إدخال التأمين الصحي الإجباري في بلدنا في عام 1993 وإنشاء الصندوق الفيدرالي للتأمين الصحي الإجباري ، فضلاً عن صناديق التأمين الصحي الإجباري الإقليمية ، في ظهور مناهج جديدة بشكل أساسي لتنظيم الآليات المالية للرعاية الطبية القائمة على طرق التأمين. تنعكس الخبرة المتراكمة في القانون الاتحادي الصادر في 29 نوفمبر 2010 رقم 326-FE "بشأن التأمين الصحي الإجباري" ، والذي ينظم العمليات المرتبطة بهذا النوع من التأمين. ومع ذلك ، فإن عدم أهمية المساهمات في التأمين الصحي الإجباري (حتى وقت قريب ، من 26٪ من معدل الخزانات الأرضية ، كان هذا الجزء 3.1٪ ، على التوالي - 1.1 و 2.0٪) يحد من تكاليفه لتنظيم توفير الأموال للصناديق الإقليمية ، مثل وكذلك إمكانية التأمين الطبي الإجباري. نتيجة للابتكارات التي أصبحت حقيقة واقعة في عام 2009 ، تم تخصيص 5.1٪ من معدل الخزانات الأرضية لمؤسسة CHI ، بما في ذلك تشكيل صندوق CHI الفيدرالي - 2.1٪ ، الإقليمي - 3٪. هذا أمر طبيعي - تتحمل الصناديق الإقليمية النفقات الرئيسية للتأمين الصحي. الصندوق الفيدرالي هو مصدر لمعادلة شروط التأمين الصحي في المناطق. تتلقى الميزانيات الإقليمية للجنة CHI الدعم من الميزانيات الخاصة بالتأمين الصحي للسكان غير العاملين.
من أهم المشاكل التي لم يتم حلها بعد ما يلي:
اليوم ، لم يتم حل مشكلة موازنة برنامج التأمين الصحي الإجباري مع الموارد المالية المتاحة. في السنوات الأخيرة ، تجاوزت أنواع وأحجام الرعاية الطبية التي يتوخاها البرنامج القدرات المالية للميزانية وصناديق التأمين الطبي الإجباري. لا يمكن التغلب على الاتجاه السلبي للنمو الفائق للنفقات على الإيرادات ؛ فهناك عجز في برنامج التأمين الطبي الإلزامي الأساسي كل عام. طاولة يوضح الشكل 2.12 ديناميكيات الدخل والنفقات للصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي في فترة ما قبل الأزمة (2001-2005) ، ونفقات الصندوق لموازنة الشروط المالية لأنشطة صناديق التأمين الطبي الإجباري الإقليمية ، لإنشاء نظام معياري مخزون التأمين.
الصناديق الإقليميةيقوم التأمين الصحي الإجباري بتنفيذ وظيفة الدفع مقابل خدمات التأمين الصحي بشكل مباشر. ومع ذلك ، فإن حجمها في بلد يزيد عدد سكانه عن 140 مليون شخص ضئيل - حوالي 517.5 مليار روبل. في عام 2009 ، 587.1 مليار روبل. في عام 2010 و 661.8 مليار روبل. في عام 2011
القانون الاتحادي رقم E26-FZ المؤرخ 29 نوفمبر 2010 "بشأن التأمين الصحي الإجباري في الاتحاد الروسي" ، وكذلك القانون الاتحادي رقم 313-FE المؤرخ 29 نوفمبر 2010 "بشأن التعديلات على بعض القوانين التشريعية للاتحاد الروسي في فيما يتعلق باعتماد القانون الاتحادي "بشأن التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي" ، يحدد الإجراء الخاص بتقديم الإعانات لصناديق التأمين الطبي الإجباري الإقليمي على حساب ميزانية صندوق التأمين الطبي الإجباري الفيدرالي من أجل تنفيذ التزامات الإنفاق الخاصة بـ الكيانات المكونة للاتحاد من أجل تنفيذ الصلاحيات المخولة لها ، فضلاً عن التحويلات الأخرى بين الموازنات إلى الصناديق الإقليمية المحددة (المادة 26). إنهم يدفعون مقابل الخدمات الطبية وفقًا للاتفاقيات المبرمة مع ممثلي المنظمات الطبية الإقليمية.
لا تزال ثلاثة مجالات لتطوير التأمين الصحي في الاتحاد الروسي ذات صلة:
كما ترون من الجدول. في الشكل 1 ، كانت النفقات الرئيسية للصندوق الفيدرالي MHI هي الدعم المالي للأموال الإقليمية. ازدادت أهمية أنشطة البرامج المنفذة مركزياً في إطار التأمين الطبي الإلزامي.
الجدول 1. ديناميات إيرادات ونفقات صندوق التأمين الطبي الإلزامي الفيدرالي قبل تحديث نظام الرعاية الصحية في 2002-2005 ، مليار روبل.
|
اسم المؤشر |
||||||||
|
معادلة الشروط المالية لأنشطة MHIF الإقليمية ، وإنشاء مخزون تأمين |
||||||||
في الفترة اللاحقة ، زادت FFOMS (إلى 105.85 مليار روبل في عام 2010 و 268.6 مليار روبل في عام 2011 ، بما في ذلك بسبب التحويلات المتزايدة من الميزانية الفيدرالية (4.73 مليار روبل في عام 2010). و 18.29 مليار روبل في عام 2011).
ستسمح الزيادة في حجم الأموال التي تدخل نظام CHI من خلال الصناديق الفيدرالية والإقليمية في معظم الكيانات المكونة للاتحاد الروسي بزيادة متوسط معيار التمويل للفرد لبرامج CHI الإقليمية ، وزيادة الرسوم الجمركية لدفع تكاليف الرعاية الطبية. لكن هذه الأموال لا تكفي لتحسين نظام التأمين الطبي الإلزامي بشكل جذري. لا تزال صناديق التأمين الصحي الإلزامي الموجودة في الكيانات المكونة للاتحاد تتمتع بقاعدة مالية ضعيفة. يأتي بعض الدعم المالي لهذه الأموال من الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي. فيما يتعلق باستبدال الخزانات الأرضية بمدفوعات التأمين ، زادت المساهمات في نظام CHI. ومع ذلك ، لا تزال الأموال شحيحة. في وقت قصير ، لا يمكن حل مشكلة الدعم الفعال الكافي لصناديق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي مع اقتطاعات من الميزانيات المحلية للتأمين الطبي للسكان غير العاملين. اتضح أن الانخفاض في نسبة السكان العاملين ، الذين كانت رواتبهم تُحمَّل سابقًا من الخزانات الأرضية ، والآن - أقساط التأمين ، قد تؤثر سلبًا على إمكانيات توفير الرعاية الطبية للجزء غير العامل من السكان. وهذا في الظروف التي يهدف فيها تحديث نظام الرعاية الصحية ، الذي تم تنفيذه منذ عام 2005 ، إلى زيادة توافر ونوعية الرعاية الطبية لجميع السكان ، بما في ذلك العاطلون عن العمل بالفعل ، والذين يعانون من مشاكل صحية مرتبطة بالعمر. ، في كثير من الأحيان طلب المساعدة الطبية.
لتصحيح الوضع ، يتم أيضًا زيادة معدل قسط التأمين. بجانب:
لهذا الغرض ، يجري تحسين التشريع الحالي (القانون الاتحادي المؤرخ 29 نوفمبر 2010 رقم 326-FZ "بشأن التأمين الصحي الإجباري في الاتحاد الروسي" ؛ القانون الاتحادي المؤرخ 29 نوفمبر 2010 رقم 313-FE "بشأن التعديلات على بعض القوانين التشريعية للاتحاد الروسي فيما يتعلق باعتماد القانون الاتحادي "بشأن التأمين الصحي الإجباري في الاتحاد الروسي").
التدابير المزمع تنفيذها كجزء من تحديث نظام الرعاية الصحية والتأمين الصحي الإجباري لا تترافق مع زيادة جذرية في حجم وحصة إجمالي الإنفاق الصحي. ومع ذلك ، بدون موارد مالية كافية ، من المستحيل البدء في إعادة هيكلة الصناعة وتحديثها. إن الشرط الأساسي للتنفيذ الناجح للإصلاح هو الدعم المالي الحقيقي. يبدو أن إعادة هيكلة التأمين الصحي يجب أن تسير جنبًا إلى جنب مع زيادة تدريجية في الموارد. ومع ذلك ، في الوقت نفسه ، من المهم للغاية تهيئة جميع الشروط لتنظيم أسعار الأدوية من أجل تقليلها ، وتقليل الخسائر المرتبطة بانتهاكات الانضباط المالي في مجال التأمين الطبي الإجباري ، المعروف في قضية جنائية ، في والتي حوكم موظفو الصندوق في نهايتها. في آب / أغسطس 2009 ، حكم على رئيس الصندوق وعدد من نوابه وكبار المسؤولين بالسجن لفترات طويلة في مستعمرة نظام صارم ، الذين أدخلوا "مربحة للغاية" من وجهة خطط الإثراء الشخصي لتقديم طلبات بأسعار مرتفعة للأدوية من شركات الأدوية و "توريد" أدوية من صناديق CHI الإقليمية. طُلب من معظم المحكوم عليهم بالسجن دفع غرامات باهظة. كما تم رفع المسؤولية الجنائية "للمراقبين الماليين" التابعين لإدارة الرقابة والتدقيق في الصندوق ، والذين "لم يلاحظوا" عمل آلية إصدار أمر بتوريد الأدوية عند احتكار الين المرتفع ، والذي يؤدي تلقائيًا إلى إضعاف دعم الدولة للأدوية. المرضى على حساب الصندوق.
المشاكل الرئيسية التي لم يتم حلها في تسوية شروط تقديم الرعاية الطبية المجانية:
وفقًا لدستور الاتحاد الروسي ، تقدم المؤسسات الطبية الحكومية والبلدية رعاية طبية مجانية للمواطنين ، وتحدد قواعد القانون المدني للاتحاد الروسي أن المؤسسة هي مؤسسة أنشأها المالك لتنفيذ الإدارة والاجتماعية- وظائف ثقافية أو غيرها من الوظائف ذات الطبيعة غير التجارية ويمولها كليًا أو جزئيًا. هذا يذكرنا بالقرار سيئ السمعة "لا يمكن العفو عن الإعدام".
