Согласно действующему законодательству гражданин, включенный в систему общемедицинского страхования, имеет право на получение бесплатной медицинской помощи на территории РФ. Полис ОМС дает право гражданину на получение амбулаторной, скорой, стоматологической помощи в любом медицинском учреждении РФ, даже за пределами региона его постоянного проживания.
Этот документ требуется предъявлять при обращении в поликлинику, при вызове машины скорой медицинской помощи, при оформлении больного на стационарное лечение, при проведении диспансеризационных мероприятий, при предоставлении гражданину стоматологической помощи, предусмотренной программой ОМС (не включая протезирование и косметологические услуги). Также он дает право на на получение бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи в пределах установленных квот.
Право на получение полиса ОМС имеют не только работающие граждане, но и безработные лица, дети и пенсионеры. Выдать полис ОМС должна компания-страхователь по личному заявлению гражданина на основании его паспортных данных. При заключении договора обязательного медицинского страхования гражданин может выбрать любую из компаний, имеющих лицензию на предоставление услуг подобного рада. При предоставлении медицинских услуг ненадлежащего качества гражданин имеет право на возмещение морального и материального ущерба, причиненного представителями медицинской организацией.
При утере полиса ОМС гражданин должен написать заявление в свою страховую медицинскую компанию об утрате документа. Согласно этому заявлению компания-страхователь обязана выдать новый документ, подтверждающий право гражданина на бесплатные медицинские услуги.
Полис ОМС должен содержать следующие сведения о гражданине:
ФИО застрахованного лица;
- дату рождения;
- номер заключенного договора и срок его действия;
- штрих-код;
- для защиты от подделок полисы ОМС обязательно должны быть снабжены голограммой.
На оборотной стороне указывается контактный телефон фирмы-страховщика, ее почтовый и электронный адрес.
Помимо обязательного медицинского страхования гражданин может заключить договор добровольного страхования. Эти виды страхования отличаются механизмом формирования и перечисления страховых выплат. При ОМС страховые платежи медицинскому учреждению за гражданина осуществляет компания-страховщик. При заключении договора добровольного медицинского страхования гражданин выплачивает страховые взносы самостоятельно или по его заявлению компания-работодатель оплачивает эти взносы из его заработной платы.
Программы добровольного медицинского страхования отличаются от ОМС качеством и количеством предоставляемых услуг. При приобретении полиса ДМС гражданин знакомится с перечнем услуг, которые будет ему предоставлено согласно этому документу. В зависимости от суммы страховых выплат пакет услуг будет различаться. Заключать договоры ДМС должны лица, не имеющие права на получение бесплатных медицинских услуг, в том числе лица без гражданства РФ, но проживающие на ее территории.
№ 4 (15), 1999 - »» ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ в Москве.М.Г. СИВЦЕВА , заместитель исполнительного директора Фонда, начальник Управления организации ОМС, врач высшей категории. ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В МОСКВЕ
Защита интересов и прав застрахованных на получение медицинской помощи по Московской городской программе ОМС в соответствии с Федеральным законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" осуществляется страховыми медицинскими организациями.
Это определено условиями договоров, заключаемых страховыми медицинскими организациями в системе ОМС Москвы. Однако при организации ОМС в столице выявились объективные трудности при выполнении СМО своих обязательств в данной части. Они в основном связаны с отсутствием механизма реализации прав застрахованных.
Являясь ассоциированным страхователем и учитывая, что защита прав пациентов - приоритетная задача в развитии реформы здравоохранения, МГФОМС принимает на себя обязательства страхователя в части защиты прав застрахованных по ОМС. С учетом этого обстоятельства и в целях разработки механизма обеспечения прав застрахованных в МГФОМС создано специальное подразделение обеспечения прав застрахованных (в 1996 г. - группа; затем отдел).
Анализ обращений граждан, застрахованных в Москве (в страховые медицинские организации, представительства МГФОМС в округах, отдел обеспечения прав застрахованных, созданный в МГФОМС), выявил прямую зависимость числа обратившихся от уровня их информированности относительно организации в городе системы ОМС, в том числе по защите прав застрахованных при получении медицинской помощи. Уже в течение первых полутора лет выявилось изменение структуры обращений: от просьбы "разъяснить" до прямых обращений за защитой прав. Таким образом, появилась потребность организации информационно-правового обеспечения застрахованных.
В целях осуществления прав жителей Москвы МГФОМС считал правомочным и необходимым использовать любой способ предоставления необходимой информации, в том числе привлечение к решению данной проблемы органов законодательной и исполнительной власти и самих пациентов. В городе создана система бесплатного обеспечения граждан и заинтересованных организаций информацией об условиях получения медицинской помощи по программе ОМС и правах застрахованных (информация в ЛПУ, справочных службах СМО, МГФОМС и его представительствах в административных округах Москвы). Налажен выпуск бюллетеней и буклетов для распространения силами представителей фонда в АО среди пациентов ЛПУ.
Ежеквартально разрабатывается план публикаций актуальных материалов, требующих обсуждения в средствах массовой информации, рассматриваются наиболее частые обращения застрахованных по вопросам получения медицинской помощи. В настоящее время готовится выпуск сборника "Что должен знать застрахованный".
Среди самых крупных информационных акций, организованных фондом, - московская городская конференция "Защита прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования". В ее работе приняли участие около 100 специалистов, в том числе ученые, члены правительства Москвы, руководители Московского союза потребителей, представители органов управления здравоохранением, медицинских учреждений, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), Московского областного ФОМС, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций. Принятые на конференции декларация и резолюция были направлены в Минздрав РФ, правительство Москвы, Государственную Думу, Московскую городскую думу и другие заинтересованные организации.
Права застрахованных
Кроме того, по инициативе МАМСО совместно с региональной благотворительной организацией "Центр содействия защите прав граждан на охрану здоровья" состоялся "круглый стол" с участием депутатов Государственной и Московской городской Думы, специалистов Комитета здравоохранения правительства Москвы, МГФОМС и других организаций.
Работа МГФОМС по обеспечению прав застрахованных при получении медицинской помощи по системе ОМС уже сейчас дает ощутимые результаты. В действующие в системе договоры внесены обязательства и определена ответственность сторон по обеспечению прав застрахованных граждан. Работа СМО в этом направлении предусматривает осуществление справочно-консультационных мероприятий, рассмотрение устных и письменных обращений, проведение экспертизы объeмов и качества медицинской помощи по обращениям и в плановом порядке, подготовку информации о системе ОМС для населения.
Уже с 1995 г. во всех страховых медицинских организациях, заключивших с МГФОМС договор ОМС, существуют службы по защите прав застрахованных. Организованы они по-разному, однако во все службы включены врачи-эксперты, экономисты, юристы, при необходимости привлекаются также внештатные эксперты. В некоторых из них - "РОСНО", "МАКС-М", "Медстрах", "Солидарность для жизни" - такая справочно-информационная работа ведется круглосуточно. Часть вопросов, поступающих от граждан, оперативно решается диспетчером справочной службы, остальные передаются в службы защиты прав застрахованных.
Для осуществления этих функций в рамках Московской городской программы ОМС предусмотрена возможность доступа СМО в медицинские учреждения, заключившие договор с другой страховой компанией. Со стороны МГФОМС в плановом порядке осуществляется контроль за деятельностью СМО по защите прав застрахованных. Кроме того, в каждом из 10 административных округов Москвы постоянно работают два представителя нашего Фонда. Они контролируют выдачу полисов, выявляют нарушения порядка предоставления медицинской помощи непосредственно в медицинских учреждениях, контролируют выполнение страховыми медицинскими организациями договорных отношений.
Правлением МГФОМС утверждено "Положение об обеспечении прав лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемому страховыми медицинскими организациями, участвующими в выполнении Московской городской программы ОМС". В нем содержится порядок реализации защиты прав и интересов застрахованных, предоставления медицинской помощи и механизм реализации прав застрахованных в случае их нарушения.
Так, Фонд в целях предупреждения превышения СМО своих полномочий выступил инициатором создания и введения в действие "Положения о медико-экономическом контроле и экспертизе качества медицинской помощи, оказанной застрахованным". Страховщики получили в руки инструмент воздействия на качество медицинской помощи, а ЛПУ вместе с тем могут быть уверенными в соблюдении паритета сторон.
Система обязательного медицинского страхования, конечно же, не изменила сути деятельности ЛПУ, но она коренным образом преобразила ее экономическую основу: отныне медицинские услуги стали, по существу, товаром, который теперь покупает страховая организация. И вполне естественно, что страховщик, приобретая этот "товар", не может не обращать внимание на его качество.
Во взаимоотношениях пациент-ЛПУ появился некий посредник - страховщик, который по договору обязан заботиться об интересах застрахованных, и прежде всего о качестве оказанной пациенту медицинской помощи. Теперь главная задача ОМС - постепенный переход от учета количества предоставленных медицинских услуг к контролю их качества. То есть если раньше главным было выяснение, правильно ли ЛПУ выставляет счета по объемам оказанной помощи, то теперь в центр внимания поставлено ее качество. Был период, когда объем средств на ведение дел СМО зависел от объемов выполненной медицинской помощи. И это неминуемо приводило к совпадению интересов СМО и ЛПУ в завышении реальных объемов медпомощи. В этой связи вспоминается просто анекдотичный случай, когда СМО получила счет на оплату 677 кардиограмм, якобы сделанных одному и тому же пациенту в течение месяца.
Теперь же страховая организация раз в месяц проводит плановый контроль объемов и качества оказанной ЛПУ медицинской помощи, поверяя соответствие услуг их качественным результатом. Для этого используется автоматизированный контроль, в основу которого заложены программные показатели оптимального количества определенных манипуляций, например, инъекций. Если реальное количество сделанных за день процедур превышает допустимое, машина выносит лишние услуги на отдельный лист, и лечащий врач должен обосновать этот факт. Если ему удасться обосновать пользу для пациента дополнительных процедур, счета будут оплачены. В противном случае оплаты не последует, так как количество лишних инъекций не приводит к положительному результату лечения и, следовательно, не находится в сфере интересов пациентов.
Объективно говоря, все субъекты ОМС стали действовать в направлении одной, общей для них цели - оказания населению качественной медицинской помощи в необходимом объеме. Различными являются лишь средства достижения этой цели, но все они сегодня базируются на экономическом интересе каждого субъекта.
Теперь главный врач сам имеет возможность по представляемым счетам-фактурам судить о работе ЛПУ. Например, если за месяц подростковый врач принял 10 пациентов, а кардиолог - 500, значит, у главного врача появляется возможность для проведения организационных мероприятий по оптимизации лечебного процесса в своем ЛПУ. Эти меры выгодны прежде всего самому ЛПУ, так как оно, оказывая большее число услуг, в которых нуждается население, получит больше средств и на зарплату, и на собственное развитие.
Таким образом, действующая система контроля и в городском фонде ОМС, и в страховых организациях непосредственно влияет на совершенствование первичного звена городского здравоохранения, которое в условиях ОМС прямо заинтересовано в оптимальном использовании всех своих ресурсов.
СТРУКТУРА ГАЭК
В 1999 г. правилами обязательного медицинского страхования населения Москвы, утвержденными постановлением правительства Москвы N96 от 9.02.99, определен "Порядок и условия предоставления медицинской помощи в г. Москве в обеспечение прав застрахованных по ОМС на получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования". По инициативе МГФОМС создана городская арбитражная экспертная комиссия, призванная защищать права и полномочия субъектов ОМС, разрешать на досудебном этапе споры, возникающие между ними. В ее создании принимали активное участие МАМСО, ММА, Московский союз потребителей. Комитет здравоохранения правительства Москвы.
Представляют интерес динамика и структура обращений в ГАЭК: если раньше это были в основном финансовые претензии ЛПУ и страховщиков друг к другу в части объемов и сроков оплаты счетов, то теперь это, как правило, обращения СМО с претензиями к ЛПУ за качество медицинской помощи, оказанной застрахованным, либо жалобы самих застрахованных.
На наш взгляд, информированность застрахованных о работе городской арбитражной экспертной комиссии повышает доступность гарантированной государством медицинской помощи. Не случайно еще в 1997 г. было принято решение регулярно публиковать в средствах массовой информации материалы о деятельности и полномочиях городской арбитражной экспертной комиссии.
В настоящее время в целях реализации постановления правительства Москвы N941 от 30.12.97 ведется работа по изучению возможности взыскания с юридических и физических лиц, ответственных за вред, причиненный здоровью застрахованных в медицинских учреждениях Москвы, денежных средств обязательного медицинского страхования, затраченных на их лечение.
Короче говоря, у москвичей есть реальная возможность в любое время получить исчерпывающую информацию, касающуюся обеспечения медицинской помощью в системе ОМС, или обратиться с жалобой на нарушение их законных прав, зная при этом, что они будут защищены.
С удовлетворением отмечаю этот факт как положительный результат усилий сотрудников и нашего Фонда. Но вместе с тем хочу подчеркнуть, что для реализации конституционных прав на медицинскую помощь ныне особенно важными являются осознание населением новых юридических возможностей, данных ему полисом ОМС для защиты своих интересов, и, конечно же, активная гражданская позиция и правовая грамотность каждого гражданина.
Информация для пациентов
В случае нарушения ваших прав на получение бесплатно медицинской помощи в объеме городской программы ОМС вы можете звонить по справочным телефонам:
Представительства МГФОМС в административных округах Москвы
Центральный: 247-49-97, 247-45-20
Северный: 900-54-45, 900-54-44
Северо-Восточный: 979-10-65
Восточный: 368-02-61
Юго-Восточный: 177-33-38
Южный: 110-18-80, 110-27-41
Юго-Западный: 125-25-17
Западный: 144-33-21
Северо-западный: 942-55-46
Зеленоград: 534-03-77
Страховые медицинские организации
РОСНО-МС 288-49-01, 288-28-28, 234-16-62
МЕДСТРАХ 964-84-27, 964-84-28, 964-84-29, 964-84-30, 964-84-73
Солидарность для жизни 242-45-46, 242-16-77
MAKC-M 257-23-71
ИКАР 145-91-06
Страховая группа "Спасские ворота-М" 290-90-90, 290-82-12
Медицинская городская страховая компания 924-56-75
В современном мире все больше людей осознает ценность и предпочитает не экономить средства за счет отказа от него. Что такое ОМС? Им называют систему социальных гарантий, которые позволяют гражданам своевременно получить медицинскую помощь. Более подробная информация будет представлена в этой статье.
Для чего была создана система обязательного медицинского страхования? Ее основная цель - предоставление гражданам своевременной помощи за счет накопленных средств. Кроме наступления страхового случая в виде того или иного заболевания, ОМС обязано финансировать и профилактические мероприятия.
Что такое ОМС? Это составная часть госстрахования, которая должна обеспечивать гражданам страны равные возможности при получении Условия ее оказания прописаны в специальных программах.
По законодательству России полис должны иметь следующие лица:
Освобождены от этого обязательства высококвалифицированные специалисты без гражданства и члены их семей. Это регулируется законом "О правовом положении иностранцев в РФ".
Гражданам Российской Федерации, а также иностранным проживающим постоянно на территории страны, компания страховая ОМС выдает без ограничений по времени. Тем, кто имеет право на получение медицинской помощи согласно закону "О беженцах", документ выдается на срок пребывания. Ограничения по времени прописываются в соответствующих приложениях. Лица, которые временно проживают в стране, могут получить ОМС на срок действия их регистрации.
Что дает полис (новый) ОМС? Перечень услуг описан ниже:
Программа государственных гарантий в полной мере рассказывает о том, что такое ОМС. За счет накопленных средств бесплатно оказывается следующая помощь:
Кроме накопленных средств, система социальных гарантий функционирует за счет ассигнований бюджетов субъектов России. Бесплатно оказывается помощь:
В специзданиях прописан перечень болезней, по которым оказывается лекарственная и медицинская помощь. Вот основные из них:
За счет ассигнований бюджетов лечат бесплатно туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, в частности СПИД и ВИЧ. Помимо перечисленного, наличие полиса (что такое ОМС, было рассмотрено выше) гарантирует оказание помощи при расстройствах в поведении во время употребления психоактивных препаратов. Для того чтобы выявить признаки ранней зависимости у несовершеннолетних, проводят профилактические медосмотры.
Во всех регионах нашей страны можно получить полис ОМС. Образец документа представлен в данной статье. На сегодняшний день функционирует 58 различных страховых компаний. Существуют как крупные организации, филиалы которых разбросаны по всей стране, так и мелкие, которые специализируются на одном субъекте. Обычно у таких компаний одинаковый набор услуг, поэтому разницы нет никакой, где ОМС получать. Несмотря на это, организации конкурируют между собой и переманивают клиентов. Для этого они создают различные рейтинги, акции и предлагают своим страхователям выгодные бонусы. Но для получения полиса ОМС не важно, какой будет компания. Условия получения документа везде одинаковые. Выбирая организацию, люди обычно придерживаются географического и территориального признака, то есть идут туда, где ближе. Некоторые предпочитают работать с проверенными конторами, обращая внимание на рекламу. Большинство прислушивается к советам друзей и знакомых. Часто сотрудники поликлиник и больниц направляют клиентов в определенный офис, но это не запрещено законом, поэтому можно смело выбирать любой пункт получения полиса ОМС.
Как выглядит бланк нужно знать наверняка. Внимательно посмотрите на размещенный в статье выше образец. ОМС - это сфера, в которой сегодня очень часто всплывают мошеннические схемы. Будучи вооруженными знаниями, вы не попадете на удочку злоумышленников.
Для получения полиса лицам до 14 лет необходимо предоставить:
После исполнения 14 лет выдается паспорт. Поэтому при получении полиса ОМС вместо свидетельства о рождении нужно предоставить документ, удостоверяющий личность заявителя.
Иностранные граждане, которые постоянно живут в Российской Федерации, тоже получают определенный номер полиса ОМС. Для этого в соответствующую страховую организацию они предоставляют:
Тот же перечень бумаг относится и к лицам, которые постоянно проживают в России, но при этом не имеют гражданства. Законные представители застрахованного лица должы иметь при себе паспорт и доверенность. Последний документ подтверждает их полномочия.
Желательно выбирать организацию для замены или выдачи полиса из перечня, установленного территориальным фондом ОМС (Сбербанк, "Россгострах" и др.). Эту информацию можно посмотреть на официальном сайте или в других проверенных источниках. Самостоятельно подать документы могут лица, признанные дееспособными, то есть те, которым уже есть 18 лет. Граждане, которые не достигли данного возраста, могут обращаться в офисы компаний только с законными представителями, то есть родителями, родственниками и др. К примеру, если мать хочет застраховать ребенка, то доверенность не нужна. Опекуны и прямые родственники являются прямыми законными представителями.
Перед тем как подавать документы на получение или замену полиса, сделайте заверенные копии паспорта, СНИЛСа и т. д. Как правило, сотрудники требуют предоставления такого пакета бумаг.
Очень часто можно встретить Он выдается при смене фамилии и т. п. Действует данный документ не более месяца с момента его получения. Номер полиса ОМС меняется. Документ сразу вступает в законную силу, то есть получать медицинскую помощь по нему можно без опасений. Документ изготавливается около 30 дней, после чего сотрудники компании связываются со страхователем по телефону или электронной почте. Реквизиты клиенты оставляют в своих заявлениях.
Современные компании предоставляют такую услугу, как оформление полисов ОМС на дому. Воспользоваться таким предложением могут лишь люди с ограниченными возможностями. Всю подробную информацию о графиках работы пунктов выдачи и их адресах можно узнать на сайтах компаний. Заявку на изготовление и замену документов, как правило, оставляют по телефону.
Если клиентов не устраивает работа сотрудников компании, можно оставить письменную претензию или устную жалобу в адрес руководства регионального или федерального офиса. Правила составления данных документов прописаны в специальных приложениях.
Таким образом, полис ОМС позволит своевременно получать медицинскую помощь, поэтому лучше заблаговременно позаботиться о его оформлении.
Обязательный полис страхования медицинского формата представляет собой элемент защиты населения от негативных факторов в области медицины. На основании данной страховки можно получить бесплатную помощь в системе страхования, которая действует по всей территории страны. Получить данный документ можно достаточно быстро, все нюансы его оформления четко нормируются законодательной базой. Тем не менее, данный полис не дает полноценного права на высококвалифицированную помощь медицинского характера. Поэтому, существует еще и дополнительная добровольная страховка, которая требует более существенных инвестиций, но в тоже время позволяет получить преимущества качественной помощи медицинского характера.
Наличие стандартного полиса формирует определение, что оплату помощи медицинского характера, которую оказывают человеку, оплачивает та страховая компания, которая выдала данный полис. Отметим, что застрахованное лицо имеет право получить лишь один медицинский полис по форме обязательного страхования. Полис выдается единого образца, при этом нужно заранее узнать все особенности его использования. Получить такой документ могут граждане страны, иностранцы, лица без гражданства. Обязательным условием в данном случае выступает то, что человек проживает в стране, а временный формируется в случае, когда речь идет о временно проживающих гражданах.
В данный документ в обязательном формате вносятся все данные о человеке, который оформляет страхование. Таким образом, формируется четкая принадлежность документа. После его оформления человек наделяется правом использовать услуги медицинского характера в государственных заведениях на бесплатной основе. Непременно скажем о том, что такой документ может быть бессрочным, а может иметь ограниченный срок действия. Список услуг по данному документу четко нормирован, если же гражданину нужны дополнительные услуги или же более расширенный список услуг, индивидуальный подход или же возможность предварительной записи к врачу, то рационально приобрести полис по добровольной форме страхования.
Чтобы получить полис нужно обратиться в офис фирмы. Сотрудник порекомендует отделение, где можно оформить страхование добровольного формата. Вам нужно будет составить специализированное заявление. Также на ресурсах организации размещаются телефоны горячей линии. Вы можете позвонить и получить всю информацию, которая вас интересует в таком формате. На сайте также можно сразу же оформить специальное заявление, но за его получением придется явиться самостоятельно.
Страхование данного формата является обязательным и государственным. Наличие полиса позволяет каждому человеку получить перспективы помощи медицинского характера в четко регламентированном объеме. Непременно скажем о том, что система страхования основа защиты социального типа. Посредством такой страховки формируется гарантия на получение бесплатных услуг при наступлении ситуации страхового типа. Полис - это официальный документ, который предполагает возможность получить квалифицированную помощь при возникновении такой необходимости.
Другими словами, речь идет о бесплатной медицине, которая позволяет застрахованным лицам воспользоваться своим правом на получение выплат в четко определенных случаях. Все нюансы страхования прописываются в договоре, который подписывается между страховой компанией и клиентом.
Существует такое понятие, как базовая система ОМС. Она предполагает, что можно использовать ряд диагностических процедур, воспользоваться профилактической помощью, домашним лечением или же непосредственно в больнице, воспользоваться услугами вакцинации. Также формируется структура приобретения лекарственных препаратов по льготным ценам. Есть услуга, которая предполагает диспансерное наблюдение несовершеннолетних.
Непременно скажем о том, что помимо таких - стандартных услуг, полис позволяет получить право на возмещение ущерба, который сформировался в результате причиненного вреда во время диагностических или же терапевтических действий.
Следует сказать также, что если человек не имеет страхового полиса, клиника наделяется правом отказать в обслуживании. Тем не менее, законодательством устанавливается, что в экстренных случаях такой отказ является невозможным. Например, в случае травмы, а также ситуации, которая может угрожать жизни человека. например, если пациента доставили в больницу с острым приступом аппендицита, но человек не имеет полиса. В данном случае врачи обязаны осуществить действия, чтобы стабилизировать общее состояние больного. После чего, оказание услуг по лечению не является обязательным. То есть, в такой ситуации может быть сформирован отказ.
В законе также прописаны нормы, которые определяют, что беременные женщины и дети до года также получают бесплатную помощь без наличия полиса. То есть, в критических ситуациях врачи обязаны оказать услуги по лечению до момента стабилизации. Тем не менее, все же рекомендуется всем приобрести такое страхование, чтобы в дальнейшем исключить определенные негативные ситуации, которые возможны в клиниках при проведении лечения. По сути, всегда можно обратиться в платную клинику и получить лечение даже без полиса. Тем не менее, все услуги вы будете оплачивать самостоятельно по полной цене.
Учитывайте, что с 2011 года в стране был введен единый образец полиса. Если ранее данный документ нужно было получать по месту работы, то сегодня система выдачи документа немного изменилась. Появилась необходимость самостоятельно обратиться в специализированную фирму страхового формата, чтобы осуществить его оформление.
Тут же скажем о том, что владелец полиса наделяется правом самостоятельно выбирать клинику, в которой он хотел бы получить обслуживание и помощь. Он не привязан к месту прописки. Новые нормы закона определяют, что полученный полис будет действительным во всех регионах и во всех пунктах страны.
Если гражданин, имеющий на руках полис, не получил квалифицированной помощи или же получил ее не в полном объеме, то формируется право на предоставление специализированной жалобы в фонд ОМС. Также можно составить и подать заявление о пересмотре деятельности клиники в организацию страхового формата, которая занималась вопросом выдачи документа.
Отметим, что деятельность медицинского персонала и врачей оплачивается посредством использования средств федерального бюджета. Также в данном случае используются отчисления бюджета муниципального характера. В некоторых регионах список услуг медицинского типа может быть серьезной расширен, все зависит от дополнительного инвестирования данного формата.
Полис по страхованию обязательного формата выдается в бесплатном формате. Если с вас требуют оплату за оформление данного документа, то сразу же нужно сказать о том, что перед вами мошенники. Получить страховку могут граждане страны, беженцы, лица без гражданства или же иностранные подданные, которые живут в стране. Полисы выдаются исключительно теми страховыми компаниями, которые имеют лицензию на осуществление такой деятельности.
Полис не имеет ограниченного срока действия. Его не нужно менять по достижению пенсионного возраста или же при наступлении совершеннолетия. Если сам документ пришел в негодность или же потерялся, его можно будет заменить на дубликат.
Структура получения данного документа является достаточно простой. В тоже время, нужно будет ответственно подойти к оценке страховых организаций, чтобы получить документ соответствующего формата и иметь в дальнейшем возможность получить полный список необходимых услуг.
Сегодня формируется возможность воспользоваться услугой оформления полиса в режиме онлайн. Другими словами, открывается возможность получить специализированный полис посредством посещения ресурса компании и оставления заявления на нем. Вы можете не покидать своего дома, а полис получить. Правда, практически все организации требуют, чтобы за получением документа клиент приходил самостоятельно. Кроме всего прочего, опытные специалисты рекомендуют отдавать предпочтение оформлению в оффлайн режиме, такой способ является более надежным.
Новые изменения законодательства определяют, что каждый гражданин сегодня имеет право получить пластиковый - электронный страховой полис. Он выглядит как стандартная карта банковского формата, в своем составе содержит микрочип, на котором сохраняются все сведения о владельце. То есть, данный документ является более надежным и удобным в использовании. Впоследствии на такие полисы будет осуществлен общий переход.
Такой полис удобно носить с собой в кошельке, он не занимает значительного количества места, не рвется, в течение длительного количества времени сохраняет свой первоначальный внешний вил.
Полисы можно оформлять в любых городах, где работают страховые компании или же их филиалы. Но, нужно учитывать, что электронные карты выдаются не везде. В тоже время страховые компании указывают на то, что в течение нескольких лет ситуация должна кардинально измениться.
Инструкция оформления:
Полис оформляется исключительно в страховой компании. То есть, ранее данный процесс осуществлялся через руководство компании, где работает человек, который получает полис, сегодня все нужно осуществлять самостоятельно.
Можно ли осуществить удаленное оформление? Да, многие компании предоставляют такие услуги. При этом, изначально придется осуществить заполнение заявления непосредственно на сайте, в некоторых случаях необходимо будет загрузить копии паспорта и свидетельства пенсионного формата. На основании полученных документов начнется процесс оформления полиса. В течение месяца, после момента подачи заявления компания уведомит вас о необходимости приехать и получить полис.
Сколько оформляется полис? С момента, когда было принято заявление, в течение одного месяца. При этом, человек получает на руки специализированное - временное удостоверение, которое позволяет пользоваться всеми услугами медицинских центров в рамках данной страховой программы. По истечению установленного срока временное свидетельство становится недействительным.
Что делать, если полис утерян? Если вы потеряли данный документ, или же произошла ситуация, которая стала основой порчи полиса, например, он обгорел, намок, испорчен собакой, то вы имеете полное право на его восстановление. Сразу же скажем о том, что процесс восстановления документации данного формата считается простым. Вам нужно обратиться в ту компанию, в которой осуществлялась процедура оформления основного документа, после чего, вы предоставляете документы в виде паспорта и свидетельства пенсионного формата, то есть те документы, которые предоставлялись и при оформлении полиса, составляете заявление на восстановление. В течение тридцати дней вы сможете получить уже готовый документ. Сразу же после обращения выдается документ временного типа, на основании которого вы сможете пользоваться услугами компании по страхованию медицинского формата.
Что если полис получен в одном городе, а человек переехал жить в другой? В данной ситуации не нужно осуществлять процесс замены полиса. В соответствии с законом документ действует во всех городах страны. То есть, не важно, где именно вы данный документ получали, важным является тот факт, что он у вас есть в наличии. В тоже время, если вы приняли решение сменить место жительства, вам нужно посетить филиал страховой компании, чтобы предоставить данные о переезде. Сразу же скажем о том, что никто не потребует предоставления документов, которые подтверждают регистрацию или же прописку. Если же у компании, в которой вы оформляли полис нет филиалов в том городе, где вы собираетесь проживать, вы можете обратиться в любую другую страховую компанию и указать на то, что регистрация была произведена в другой фирме, но вы сменили место проживания. Перечень всех компаний, которые работают на территории вашего города можно найти на сайте фонда ОМС.
Нужно ли производить замену полиса ОМС при смене фамилии? В данной ситуации замена потребуется непременно. При этом, вы должны получить новый документ с новыми паспортными данными. Обратитесь в ту компанию, в которой вы производили первоначальное страхование. Обязательным условием выдачи нового полиса считается составление заявления, в котором непременно должна быть отражена причина просьбы осуществить замену. Предоставляется пакет документов. Обязательно нужен будет паспорт с новой фамилией, также прилагается свидетельство о браке, в котором также должна быть отражена информация о том, что вы осуществили смену фамилии. Предоставляется полис со старой фамилией. Бланк для составления заявления выдает вам непосредственно страховая компания. Тем не менее, если вы желаете существенно сократить расход времени и сил на проведение процедуры, вы сможете использовать образец, который найдете на сайте организации, курирующей деятельность ОМС, и сможете заполнить документ непосредственно дома.
Вы должны понимать, что за лечение платит компания, в которой вы оформили полис. Именно по этой причине вы сможете рассчитывать, что посредством сотрудничества с данной компанией вы всегда будете получать перспективы защиты своих интересов и своих прав. Нередко в процессе использования полиса могут возникать спорные ситуации и даже конфликты. Обратившись в компанию, вы можете получить квалифицированную консультацию по данному вопросу, а также специалисты компании смогут вмешаться и разрешить возникшие конфликты.
Сразу же следует сказать о том, что компания, предоставившая вам полис обязана всецело контролировать качество услуг, которые вам будут предоставляться. Также именно фирма должна консультировать вас по многим вопросам, которые связаны с использованием ресурсов полиса. Так что, при возникновении каких-то вопросов, вы всегда можете звонить в фирму и задавать их. Если вы обратились в больницу, а врач собирается предоставить вам платные услуги, хотя вы уверены в том, что такие услуги предоставляются в рамках полиса, то вы можете позвонить в фирму и уточнить данный вопрос. В случае необходимости можете составить жалобу.
Если же ваш случай не попадает под предусмотренные рамки ОМС, то вы будете лечиться платно. При этом в соответствии с установленными нормами законодательства, у вас формируется возможность вернуть часть денежных средств - 13% от общей стоимости лечения.
Если же вы стремитесь максимально предотвратить необходимость оплачивать услуги дополнительно, то вам непременн6о нужно обратить свое внимание на добровольное страхование. За него придется заплатить дополнительно, при этом, вы можете самостоятельно подобрать набор направлений лечения, чтобы максимально защитить свои интересы.
В определенных ситуациях дополнительную страховку предоставляет работодатель. Если вы не уверены в том, что данное страхование будет для вас выгодным, следует просто позвонить в фирму и попросить сделать предварительный расчет стоимости полиса добровольного страхования. На основании полученных данных вы сможете четко и точно определить, нужен ли вам данный полис и стоит ли его приобретать в вашей конкретной ситуации.
Использовать полис можно исключительно в медицинских заведениях государственного формата. При этом, законом четко определяются все нюансы применения документа и список услуг, которые можно получить посредством полиса. Так, можно получить медицинскую помощь по любым направлениям, пройти обследование, медицинский осмотр, посетить врача для получения консультации при обострении заболеваний, осуществлять лечение амбулаторно или же стационарно.
Непременно скажем о том, что в настоящий момент данный полис не предусматривает возможность получения дополнительных более комфортабельных услуг лечения или же содержания в стационаре. Также на основании данного документа невозможно воспользоваться услугами частных клиник.
Законом предусмотрено, что в экстренных ситуациях врачи обязаны оказать помощь человеку даже в том случае, если у него нет на руках страхового полиса. Например, в ситуациях, которые угрожают жизни человека. Правда, после стабилизации ситуации врачи могут отказаться от дальнейшего лечения.
Если вы стремитесь расширить свои возможности в области лечения в частных клиниках, желаете воспользоваться современными методиками обследования, массажами, лечением в физиотерапевтических кабинетах, то вам непременно нужно обратить свое внимание на возможность приобретения специализированного полиса добровольного страхования. Он потребует финансовых вложений (от трех до десяти тысяч рублей). Тем не менее, именно посредством него можно получить высококачественное обслуживание медицинского характера.
Полис обязательного медицинского страхования открывает доступ к бесплатным услугам здравоохранения. Но все ли знают, какие возможности предоставляет полис ОМС, что входит в бесплатное обслуживание, какие виды обследования и операции можно провести?
Бесплатное обслуживание в сфере здравоохранения осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования. Система ОМС гарантирует гражданам равные права на получение медицинских услуг. Регулирует ее ряд нормативно-правовых актов:
Получить полис ОМС могут и россияне (бессрочно), и лица без гражданства РФ (с ограниченным сроком действия). Наличие этого документа означает, что пациент находится под защитой страховой компании, с которой он заключил договор.
Медобслуживание осуществляет организация здравоохранения (в системе ОМС участвуют и государственные, и частные учреждения), к которой прикреплен пациент. При этом он имеет право сменить поликлинику и лечащего врача один раз в год и неограниченное число раз – при переезде в другое место жительства. Раз в год разрешается поменять и страховщика, сделать это нужно не позднее 1 ноября.
Какие виды медицинской помощи доступны по полису, включены ли в него высокотехнологичные методы диагностики, входит ли МРТ в перечень бесплатных услуг по ОМС?
Законодательством предусмотрены следующие формы оказания медпомощи:
– в случаях обострения заболеваний;
– по направлению на лечение и проведение операций (среди доступных услуг – химиотерапия, удаление аденомы простаты, лечение болезней по гинекологии и др.);
– медицинские услуги для беременных, а также роды, восстановление после них, аборты;
– когда требуется интенсивная терапия (при отравлениях, тяжелых травмах);
Последний пункт, касающийся тяжелых заболеваний, добавлен в 2017 году. Всего базовый список включает около 20 случаев, по которым доступна бесплатная медицинская помощь.
Разрешено ли проведение лечебного массажа, удаление папиллом, бородавок – обеспечивает ли такие процедуры полис ОМС, что входит в программу? Пройти курс массажа на безвозмездной основе позволит наличие показаний для процедуры. Что касается дефектов кожи, то операция будет проведена бесплатно, если нарост кровоточит или поврежден, то есть существует опасность жизни и здоровью пациента.
В рамках системы ОМС действуют базовая и территориальная программы: первая применяется по всей стране, остальные – в пределах конкретного субъекта РФ. Перечень услуг по региональным программам шире. По некоторым из них предусмотрены бесплатные анализы на хламидиоз и спермограмму, некоторые аллергопробы (такие виды обследования, например, проводятся по полису ОМС в Москве, в Московской области и в Санкт-Петербурге).
Время от времени СМИ сообщают об общественных инициативах внести или вычеркнуть из перечня ту или иную услугу. Так, ранее обсуждались предложения об исключении абортов из системы ОМС и включении в нее работы диетолога, но отражения в законодательных актах они не нашли.
Доступна ли бесплатная стоматология по полису ОМС? Этот вопрос интересует многих, так как услуги дантистов, как известно, стоят недешево. Итак, какие возможности предоставляет стоматология по полису ОМС, что входит в бесплатное обслуживание?
Посетитель клиники, участвующей в системе ОМС, может рассчитывать:
Следует помнить, что на услуги стоматологов также действуют ограничения. Например, пломбирование не потребует внесения платы, если в ходе лечения будет использован цементный материал. А вот световую пломбу бесплатно не поставят.
Отдельные услуги возможны при наличии направления, например, подрезание уздечки языка хирург проведет при предъявлении справки от ортодонта.
Информация по услугам, оказываемым на бесплатной основе, содержится в нормативных документах, принятых в конкретном субъекте. Подробный список предоставляют также учреждения здравоохранения и страховые компании, работающие в системе ОМС.
Перечень услуг по ОМС на официальном сайте здравоохранения в 2018 году отсутствует, но с ресурса Минздрава можно перейти на сайт ФОМС, где выложены все нормативные акты, касающиеся системы обязательного медицинского страхования.
