Изучая защитные механизмы человеческого организма, невозможно не упомянуть функции лейкоцитов – важнейшего подразделения армии под названием «иммунитет».
Лейкоциты – это лимфоциты, миелоциты, палочкоядерные клетки, эозинофилы и другие разновидности клеток.
У каждой группы свои задачи, но все они подчиняются единой миссии – защите организма от чужеродных воздействий.
Человеческий иммунитет представляет собой сложный комплекс, и лейкоциты – один из важнейших его элементов. Наряду с тромбоцитами и эритроцитами лейкоциты входят в состав форменных элементов крови.
Они рождаются в костном мозге и циркулируют в кровотоке, который служит для них транспортной сетью, надежно и без проволочек доставляющей в нужные участки тела.
Лейкоциты можно сравнить с полицейскими отрядами, а кровоток – с улицами мегаполиса. Полиция выполняет плановое патрулирование организма, собирая мертвые клетки и ткани, и в любой момент готова отреагировать на непредвиденные ситуации – инфекции.
Для этого все виды лейкоцитов имеют важную отличительную способность проникать сквозь стенки кровеносных сосудов и попадать в те участки человеческого тела, которым угрожает инфекция.
Каждому человеку приходилось наблюдать гной – массово погибшие лейкоциты. При малейшем порезе ткани лишенные защитного кожного покрова оказываются беззащитны перед патогенными микроорганизмами.
Лейкоциты устремляются к поврежденному месту и начинают поглощать бактерии, сильно увеличиваясь в размере и от этого разрушаясь.
Гибель собратьев становится для других лейкоцитов сигналом, что нужна подмога, и они направляются к пораженному участку, где поглощают мертвые клетки и оставшиеся бактерии. Человек при этом видит покраснение, отек, гной и быстро затягивающийся порез.
Название лейкоцитов в переводе с древнегреческого языка означает «белые клетки» в противовес красным клеткам – эритроцитам. С развитием цитологии оказалось, что белые клетки в организме не так однородны, как красные и отличаются сегментированием ядер.
По этому признаку лейкоциты делятся на две группы:
Различные виды лейкоцитов предназначены для нейтрализации разных угроз для организма, поэтому для диагностических целей важно не просто знать число лейкоцитов и степень его отклонения от нормы, но и каких именно разновидностей слишком много (лейкоцитоз) или недостаточно (лейкопения).
Представление о количественных и качественных показателях лейкоцитов дает общий (клинический) анализ крови (ОАК).
Исследование лейкоцитов при ОАК позволяет оценить общую готовность иммунитета противостоять угрозам и определить, кто эту угрозу вызвал и каковы его основные свойства.
В бланке ОАК обязательно присутствует так называемая лейкоцитарная формула, которая указывает процентное соотношение различных видов лейкоцитов.
Лейкоцитарная формула в бланке анализа включает девять разновидностей лейкоцитов. Изменения в их соотношении дают врачу косвенную информацию, с какой угрозой столкнулся организм.
Например, основная функция эозинофилов – лейкоцитов, гранулы которых способны окрашиваться в красный цвет ксантеновым красителем эозином, – борьба с аллергенами.
В лейкоцитарной формуле общего анализа крови аллергиков отразится увеличение доли эозинофилов.
Человеческий организм часто отвечает аллергической реакцией на жизнедеятельность гельминтов, поэтому увеличение числа эозинофилов может показать высокий уровень гельминтизации организма.
Специалист, который проводит ОАК, руководствуется инструкцией, предписывающей строгий порядок стандартных действий.
Для начала отмеряется точная порция крови, в которой под микроскопом подсчитывается общее число лейкоцитов. Получившееся количество пересчитывают на литр крови.
У детей количество лейкоцитов существенно превышает взрослые нормы, поскольку в этом возрасте немаловажной функцией лейкоцитов является формирование иммунитета.
Цифры, которые для взрослого могут являться признаком серьезной инфекции, в случае с ребенком подтверждают активность защитных сил организма.
Лейкоцитоз сопровождает острые фазы инфекционных процессов, особенно бактериальных и гнойных, может развиваться при кислородном голодании и в силу целого ряда других причин. К дефициту лейкоцитов, лейкопении, могут приводить десятки причин.
Среди них инфекции вирусного характера (и некоторые бактериальные), отравляющие вещества, способные угнетать костный мозг, воздействие высоких доз радиации и так далее.
Количество лейкоцитов позволяет понять, что в организме что-то не так, но для диагноза важно знать дисбаланс каких лейкоцитов имеет место.
Строение и функции лейкоцитов одного типа способствуют их эффективной борьбе с вирусами, других – с бактериями.
Обнаружив большое количество лейкоцитов против бактерий, врач может сделать вывод о бактериальной инфекции и назначить антибиотики.
Высокое количество лейкоцитов, эффективных против вирусов, даст врачу информацию, что антибиотики бессильны и нужен иной подход к лечению.
Нейтрофилы относятся к зернистым лейкоцитам, гранулоцитам. Гранулы – это вооружение лейкоцитов-полицейских: они содержат разнообразные ферменты против бактерий и вирусов.
Нейтрофилы особенно эффективны против бактерий и грибков, поэтому чем их больше в лейкоцитарной формуле, тем выше вероятность, что организм столкнулся с инфекцией, вызванной бактериями.
Однако нейтрофилы могут быть разными, о чем можно узнать все из того же бланка ОАК. Сегментоядерные нейтрофилы – взрослые, полноценные лейкоциты-защитники.
Миелоциты – нейтрофилы-дети, еще не способные ни с кем бороться и ни от чего защищать, а метамиелоциты – подростки, толку от которых немногим больше.
Палочкоядерные нейтрофилы – уже почти зрелые воины, которые не так эффективны, как сегментоядерные нейтрофилы, но уже способны выполнять определенные защитные функции.
В норме патрулированием организма занимаются сегментоядерные нейтрофилы (47 – 72 % от общего числа лейкоцитов), а доля палочкоядерного молодняка составляет лишь 1 – 6 %.
При серьезных бактериальных атаках количество молодняка существенно возрастает, а если защитные силы совсем слабнут, в крови появляются метамиелоциты и даже миелоциты как свидетельство близости к капитуляции.
В крови здоровых и не тяжело больных людей двух последних разновидностей лейкоцитов быть не должно.
Во врачебных кругах до сих пор используется выражение «сдвиг лейкоцитарной формулы влево». Оно относится к тем временам, когда разновидности нейтрофилов в бланке ОАК печатались не сверху вниз, а слева направо.
Сдвигом влево называли при этом увеличение цифр, отражающих присутствие в крови молодых нейтрофилов.
Эозинофилы вооружены ферментами, но предназначены они в основном для нейтрализации иммунных комплексов, состоящих из антигенов и антител.
Количество этих лейкоцитов в крови здорового человека не превышает 4 %, но возрастает при аллергических реакциях и гельминтозах, при некоторых болезнях кишечника и кожи.
В начале тяжелых, в особенности бактериальных инфекционных заболеваний, увеличивается общее количество лейкоцитов и нейтрофилов, число же эозинофилов практически сводится к нулю.
Выздоровление характеризуется снижением уровня нейтрофилов и повышенным количеством эозинофилов, что не может не радовать.
Базофилы – экзотические лейкоциты, их в крови взрослых и детей менее 1 %. Ученые до сих пор пытаются выяснить, какую функцию выполняют в организме базофилы.
В соответствии со своим имиджем, число этих лейкоцитов превышает норму при ряде редких заболеваниях. Врач не встревожится, вообще не обнаружив этих лейкоцитов в крови.
Подобно нейтрофилам, существуют разные разновидности лимфоцитов, но разницу между ними определить сложно, даже вооружившись микроскопом.
Лимфоциты – активные участники местного и общего иммунитетов, функции лимфоцитов состоят в разрушении антигенов и создании антител, на них ложится выполнение многих других задач.
Это самые распространенные лейкоциты в крови у детей. Лимфоцитоз – обязательный атрибут большинства детских инфекций, особенно вирусных.
Моноциты – лейкоциты из разряда фагоцитов – санитарного отряда, который отыскивает и поглощает бактерии, мертвые клетки организма, различные инородные частицы.
Фагоцитоз необходим, например, для поглощения мертвых эритроцитов – красных кровяных телец, самых многочисленных клеток в человеческом организме, составляющих четверть от общего числа всех клеток.
Фагоциты циркулируют в крови немногим более суток, а затем, окончательно созрев и превратившись в макрофаги, они мигрируют в ткани, где в течение 6 – 8 недель поглощают то, что там находиться не должно.
Моноцитоз – увеличение числа моноцитов в крови – характерен для ряда затяжных инфекций, отличающихся вялым течением. Среди них бактериальная инфекция, туберкулез, и вирусная – инфекционный мононуклеоз.
В представлении многих людей иммунная система организма включается и начинает активно работать лишь в тех случаях, когда они плохо себя чувствуют, а если ничего не беспокоит, то иммунитет пребывает в режиме ожидания. Но защитные силы организма каждый день, практически ежесекундно нейтрализуют различные угрозы.
В человеческий организм с вдыхаемым воздухом или едой попадает множество вирусов, бактерий, грибков и других микроорганизмов, с которыми защитные силы организма расправляются быстро и эффективно.
Самочувствие ухудшается лишь в тех довольно редких случаях, когда иммунитет не справляется.
Вполне возможна и нередко встречается ситуация, когда ОАК или ОАМ (общий анализ мочи), выполняемый в профилактических целях, показывают лейкоцитоз, в частности увеличение доли палочкоядерных нейтрофилов.
Пациенты и даже некоторые малограмотные врачи могут отреагировать на такие результаты лечением, но это в корне неверный подход, в конечном итоге ослабляющий защитные силы организма.
В современной медицине отмечается тенденция следования за клинической картиной, а не результатами анализов.
Любые «-озы» и «-пении» на фоне хорошего самочувствия – повод для наблюдения, максимум – для дополнительных обследований (в основном для самоуспокоения), но не для лечения.
Если врач назначает лечение на основании повышения-понижения чего бы то ни было в анализах и не интересуется симптомами, то доверия не заслуживает ни он, ни его рекомендации.
Главная задача анализов – уточнить клиническую картину, но не заменить ее.
Лейкоциты или белые кровяные клетки, в отличии от эритроцитов, имеют ядро и другие структурные элементы, свойственные клеткам. Размер от 7,5 до 20мкм.
Для лейкоцитов характерно амебовидное движение. Они способны выходить из кровеносного русла (скорость их движения 40 мкм/мин). Выход лейкоцитов через эндотелий капилляров называется диапедезом . После выхода из сосуда они направляются к месту внедрения инородного фактора, очагу воспаления, продуктам распада тканей (положительный хемотаксис ). Отрицательный хемотаксис - это направление движения лейкоцитов от места внедрения патогенного фактора.
Функции лейкоцитов:
· Защитная (участие в обеспечении неспецифической резистентности и создании гуморального и клеточного иммунитета).
· Метаболическая (выход в просвет пищеварительного тракта, захват там питательных веществ и перенос их в кровь. Особенно это имеет существенное значение в поддержании иммунитета у новорожденных в период молочного вскармливания за счет переноса в кровь в неизмененном виде иммуноглобулинов из материнского молока).
· Гистолитическая - лизис (растворение) поврежденных тканей;
· Морфогенетическая - уничтожение различных закладок в период эмбрионального развития.
Функции отдельных видов лейкоцитов:
1. Незернистые (агранулоциты) :
а) моноциты - 2-10% всех лейкоцитов (макрофаги). Самые крупные клетки крови. Обладают бактериоцидной активностью. Появляются в очаге поражения после нейтрофилов. Максимум их активноcти проявляется в кислой среде. В тканях моноциты, достигнув зрелости, превращаются в неподвижные клетки - гистиоциты (тканевые макрофаги).
В очаге воспаления фагоцитируют:
· Микроорганизмы.
· Погибшие лейкоциты.
· Поврежденные клетки ткани.
Они таким образом очищают очаг поражения. Это своеобразные "дворники организма".
б) лимфоциты - 20-40% от всех лейкоцитов.
В отличии от других форм лейкоцитов они после выхода из сосуда обратно не возвращаются и живут не несколько дней, как другие лейкоциты, а 20 и более лет.
Лимфоциты являются центральным звеном иммунной системы организма. Обеспечивают генетическое постоянство внутренней среды, узнают "свое" и "чужое".
Они осуществляют:
· Cинтез антител.
· Лизис чужеродных клеток.
· Обеспечивают реакцию отторжения трансплантата.
· Иммунную память.
· Уничтожение собственных мутантных клеток.
· Состояние сенсибилизации.
Различают:
Т - лимфоциты (обеспечивают клеточный иммунитет):
а) Т - хелперы.
б) Т - супрессоры.
в) Т - киллеры.
г) Т - амплифайеры (ускорители).
д) Иммунологической памяти.
В-лимфоциты (обеспечивают гуморальный иммунитет). Есть сведения о существовании популяций В-лимфоцитов:
а) Плазматические клетки;
б) В-киллеры;
в) В-хелперы;
г) В-супрессоры;
д) Клетки иммунологической памяти.
Образуются лимфоциты из общей стволовой клетки. Дифференцировка Т-лимфоцитов происходит в тимусе, а В-лимфоцитов - в красном костном мозге, пейеровых бляшках кишечника, миндалинах, лимфатических узлах, червеобразном отростке.
Нулевые лимфоциты (ни Т- ни В-лимфоциты) На их долю приходится 10 - 20% лимфоидных клеток. Полагают, что они способны превращаться в В- или Т-лимфоциты. К ним относятся 0-лимфоциты (нулевые), именуемые натуральными киллерами или НК -лимфоцитами. Они являются продуцентами белков, способных “пробуравливать” поры в мембране чужеродных клеток, за что они получили название перфоринов . Под влиянием ферментов, проникающих через такие поры внутрь клетки, происходит ее разрушение.
Гранулоциты :
а) нейтротрофилы - самая большая группа лейкоцитов (50-70% от всех лейкоцитов). Их гранулы содержат вещества, обладающие высокой бактерицидной активностью (лизоцим, миелоперексидаза, коллагеназа, катионные белки, дефензины, лактоферрин и др.). Являются носителями рецепторов к IgG, белкам комплемента, цитокинам. В крови циркулирует приблизительно 1% всех нейтрофилов. Остальные - в тканях. Они первыми появляются в очаге воспаления фагоцитируют и уничтожают вредные агенты. 1 нейтрофил способен фагоцитировать 20-30 бактерий. Продуцируют интерферон, ИЛ-6, факторы хемотаксиса. Действие их усиливается комплементом (система белков, обладающих литическим действием и усиливающих фагоцитоз).
б) Эозинофилы - 1-5% от всех лейкоцитов (окрашиваются эозином). В кровотоке пребывают несколько часов, после чего мигрируют в ткани, где подвергаются разрушению.
Функции эозинофилов:
· Фагоцитоз.
· Обезвреживание токсинов белковой природы.
· Разрушение чужеродных белков и комплексов антиген-антитело.
· Продуцируют гистаминазу.
в) Базофилы - 0-1% от всех лейкоцитов. Продуцируют гистамин и гепарин (вместе с тучными клетками их называют гепариноцитами). Гепарин препятствует свертыванию крови, гистамин расширяет капилляры, способствует рассасыванию и заживлению ран. Содержат фактор активации тромбоцитов (ФАТ), тромбоксаны, простагландины, лейкотриены, фактор хемотаксиса эозинофилов. Базофилы являются носителями рецепторов к IgE, играющих существенную роль в дегрануляции клетки, высвобождении гистамина и проявлении аллергических реакций (крапивница, бронхиальная астма, анафилактический шок и др.).
Гранулоциты способны получать энергию за счет анаэробного гликолиза, а поэтому могут осуществлять свои функции в тканях, бедных О 2 (воспаленные, отечные, плохо снабжаемые кровью).
Лизосомные ферменты, освобождающие при разрушении нейтрофилов вызывают размягчение тканей и формирование гнойного очага (абсцесса). Гной - это погибшие нейтрофилы и их остатки.
Метамиелоциты (юные) - 0-1% от всех лейкоцитов. Живут от нескольких дней до недели.
Миелоциты -(0%).
Лейкоцитарная формула - процентное соотношение всех форм лейкоцитов (табл. 3).
Таблица 3.
Лейкоцитарная формула (%)
Увеличение молодых форм (несегментированных нейтрофилов) - сдвиг влево . Отмечается при лейкозах, инфекционных и воспалительных заболеваниях. Снижение количества несегментированных форм носит название сдвиг лейкоцитарной формулы вправо , что свидетельствует о появлении в крови старых форм лейкоцитов и ослаблении лейкопоэза.
Для оценки интенсивности лейкопоэза вычисляют индекс регенерации (ИР).
Его вычисляют:
В норме ИР = 0,05 - 0,1. При тяжелых воспалительных процессах он повышается до 1 - 2. Является показателем тяжести болезни и реакции организма на патогенный фактор, а также эффективности лечения.
Кроме лейкоцитарной формулы иногда определяют абсолютное содержание каждого из видов лейкоцитов (лейкоцитарный профиль ).
Количество лейкоцитов в норме: 4-9 х 10 9 /л (Гига/л).
Примерно 40 - 50 лет назад нижней границей считалось 6 х 10 9 /л. Сейчас эта граница 4 х 10 9 /л. Это связано с урбанизацией, с повышением фоновой радиоактивности и широким применением различных лекарств.
Увеличение количества лейкоцитов называется лейкоцитозом . Различают следующие виды лейкоцитоза:
Физиологический или перераспределительный . Обусловлен перераспределением лейкоцитов между сосудами различных органов. К физиологическим видам лейкоцитоза относятся:
· Пищеварительный . После приема пищи в результате поступления лейкоцитов в циркуляцию из депо крови. Их особенно много скапливается в подслизистом слое кишечника, где они выполняют защитную функцию.
· Миогенный. Под влиянием тяжелой мышечной работы количество лейкоцитов возрастает в 3-5 раз. Он может быть как перераспределительным, так и истинным за счет усиления лейкопоэза.
· Беременных . Лейкоцитоз преимущественно местного характера (в подслизистой оболочке матки). Его значение заключается в предупреждении попадания инфекции в организм роженицы, а также в стимуляции сократительной функции матки.
· Новорожденных (метаболическая функция).
· При болевых воздействиях.
· При эмоциональных воздействиях.
Патологический (реактивный )- ответная (реактивная) гиперплазия, обусловленная инфекцией, гнойным, воспалительным, септическим и аллергическим процессами.
При острых инфекционных заболеваниях вначале возникает нейтрофильный лейкоцитоз. Затем стадия моноцитоза (признак победы организма), после чего стадия очищения (лимфоциты, эозинофилы). Хроническая инфекция сопровождается лимфоцитозом.
Лейкоз - неконтролируемая злокачественная пролиферация лейкоцитов. Лейкоциты в этих случаях мало дифференцированы и не выполняют свои физиологические функции.
Лейкопения (количество лейкоцитов ниже 4 х 10 9 /л). Может быть равномерное понижение всех форм или преимущественно отдельных форм. Она возникает в результате различных причин:
· Скопление лейкоцитов в расширенных капиллярах легких, печени, кишечника при гемотрансфузионном или анафилактическом шоке (перераспределительная лейкопения).
· Интенсивное разрушение лейкоцитов (при обширных гнойно-вос-палительных процессах). Продукты распада лейкоцитов стимулируют лейкопоэз, но с течением времени он становится недостаточным, чтобы восполнить убыль лейкоцитов.
· Угнетение лейкопоэза - (острый лейкоз, облучение, аутоаллергия, ме-тастазы злокачественных образований в костный мозг).
· Лейкопения неинфекционного характера. При воздействии радиационного фактора (при лучевой болезни количество лейкоцитов снижается до 0,5 х 10 9 /л), при применении ряда лекарственных веществ.
Продолжительность жизни различных форм лейкоцитов различна (от 2-3 дней до 2-3 недель). Долгоживущие лимфоциты (клетки иммунологической памяти) живут десятки лет.
Количество лейкоцитов – важный показатель для диагностики патологических состояний. В организме лейкоциты постоянно вырабатываются, а их содержание в крови может меняться в течение дня. Как вырабатываются эти клетки и какую роль играют в организме человека?
В крови плавают несколько видов форменных элементов, которые поддерживают здоровье целого организма. Белые клетки, внутри которых есть ядро, называются лейкоцитами. Их особенностью является способность проникать через стенку капилляров и попадать в межклеточное пространство. Именно там они находят чужеродные частицы и поглощают их, нормализуя жизнедеятельность клеток человеческого организма.
К лейкоцитам относятся несколько видов клеток, которые немного отличаются по происхождению и внешнему виду. Наиболее популярно их деление по морфологическим признакам.
Соотношение этих клеток одинаково у всех здоровых людей и выражается лейкоцитарной формулой. По изменению количества любого вида клеток врачи делают выводы о характере патологического процесса.
Важно: именно лейкоциты поддерживают здоровье человека на должном уровне. Большинство инфекций, которые попадают в организм человека, протекают бессимптомно из-за своевременного иммунного ответа.
Важность лейкоцитов объясняется их участием в иммунном ответе и защите организма от попадания любых чужеродных агентов. Главные функции белых клеток следующие:
Каждый вид лейкоцитов отвечает за определенные процессы, которые помогают в осуществлении главных функций:
Важно : многие доктора перед назначением лечения заставляют делать клинический анализ крови. Вирусные и бактериальные заболевания вызывают разные изменения в анализе, что дает возможность поставить правильный диагноз и выписать нужные препараты.
Все типы лейкоцитов образуются в костном мозге, который находится внутри костей. Он содержит огромное количество незрелых клеток, похожих на те, которые есть у эмбриона. Из них в результате сложного многоступенчатого процесса образуются разные клетки кроветворения, в том числе все виды лейкоцитов.
Превращение происходит в результате деления незрелых клеток. С каждым этапом они становятся все более дифференцированными и предназначенными для выполнения более конкретных функций. Все стадии, а их может быть до 9, происходят в костном мозге. Исключение составляют лимфоциты. Для полноценного «взросления» им нужно будет дозреть в лимфоидных органах.
В костном мозге происходит накопление лейкоцитов, а при воспалительном процессе они выходят в кровь и достигают патологического очага. После выполнения своего предназначения, клетки гибнут, а костный мозг образует новые. В норме в кровотоке плавает лишь незначительная часть всех лейкоцитарных запасов организма (до 2%).
При воспалительном процессе все клетки устремляются к месту его локализации. Запасы нейтрофилов для таких экстренных всплесков находятся на стенках сосудов. Именно это депо дает возможность организму быстро среагировать на воспаление.
Лимфоциты могут дозреть в Т- или В-клетки. Первые регулируют выработку антител, а вторые распознают чужеродные агенты и нейтрализуют их. Промежуточное развитие Т-клеток происходит в тимусе. Окончательное дозревание лимфоцитов происходит в селезенке и лимфатических узлах. Именно там они активно делятся и превращаются в полноценную иммунную защиту. При воспалении лимфоциты перемещаются в ближайший лимфоузел.
Важно: механизм образования лейкоцитов очень сложный. Не стоит забывать о важности селезенки и других органов. Например, употребление спиртного оказывает на них негативное влияние.
Лейкопенией у взрослого человека называют состояние, когда количество лейкоцитов ниже 4*10 9 /л. Это может быть вызвано злокачественными заболеваниями, влиянием облучения, недостатков витаминов или проблемами с функцией кроветворения.
Лейкопения приводит к бурному развитию различных инфекций, снижению сопротивляемости организма. Человек чувствует озноб, температура тела повышается, появляется упадок сил и истощение. Организм пытается компенсировать недостаток клеток защиты, в результате чего отмечается увеличение селезенки. Такое состояние очень опасно и требует обязательного выявления причины и лечения.
Важно: хроническую усталость или другие состояния, которые длительно вас беспокоят, нельзя оставлять без внимания. Часто они возникают из-за снижения защитных сил организма.
Количество лейкоцитов выше 9*10 9 /л считается превышением нормы и называется лейкоцитозом. Физиологическое увеличение, которое не требует лечения, может быть вызвано приемом пищи, физической активностью, некоторыми гормональными всплесками (беременность, предменструальный период).
К патологическим состояниям приводят следующие причины лейкоцитоза:
Лечение такого состояния может включать следующие группы препаратов:
Тактика лечения любых изменений в лейкоцитарной формуле зависит от причины, которая их вызвала.
Важно: незначительные изменения в лейкоцитарной формуле могут быть временным явлением и даже считаться нормой. Насторожить должны сильные расхождения с допустимыми значениями или отсутствие изменений при повторных анализах.
О важности лейкоцитов рассказывают детям еще в школе. Эта тема – не преувеличение. Хороший иммунитет обеспечивает здоровье и хорошее качество жизни каждого человека. Чтобы определить состояние иммунной системы, можно сдать анализ крови в период отсутствия заболеваний. Правильно интерпретировать результаты поможет грамотный врач.
