Logotip Zvezne blagajne za obvezno zdravstveno zavarovanje. Dejavnosti teritorialnega sklada oms (tfoms) - njegove funkcije in naloge. CHI sistem v Rusiji

RF so bili ustanovljeni leta 1991 v skladu z Zakonom RSFSR z dne 28. junija 1991 "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v RSFSR". Določa pravne, ekonomske in organizacijske osnove zdravstvenega zavarovanja prebivalstva v Rusiji. Ta zakon je v državi uvedel zdravstveno zavarovanje. Njegov namen je državljanom v primeru zavarovalnega primera zagotoviti zdravstveno oskrbo na račun zbranih sredstev in financirati preventivne ukrepe.

Zdravstveno zavarovanje je vrsta splošnega zavarovanja državljanov, vsem državljanom Ruske federacije zagotavlja enake možnosti za pridobitev zdravstvene in farmacevtske oskrbe na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Namen zdravstvenega zavarovanja je občanom v primeru zavarovalnega primera zagotoviti prejem zdravstvene oskrbe na račun zbranih sredstev in zagotavljanje preventivnih ukrepov.

Subjekti zdravstvenega zavarovanja so državljan, zavarovanec, zavarovalna zdravstvena organizacija, zavarovalna zdravstvena ustanova.

Finančna sredstva, namenjena obveznemu zdravstvenemu zavarovanju, so usmerjena v zvezne in teritorialne izvenproračunske sklade obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so bili ustvarjeni za izvajanje državne politike na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Finančna sredstva skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja so v državni lasti in niso del zveznega in regionalnega proračuna.

Skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja tvorijo:

• del zavarovalnih premij podjetij, organizacij, ustanov in drugih gospodarskih subjektov, ne glede na obliko lastništva za obvezno zdravstveno zavarovanje v zneskih, ki jih določi Zvezna skupščina Ruske federacije;
• sredstva iz zveznega in regionalnega proračuna za izvajanje programov obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• prostovoljni prispevki pravnih in fizičnih oseb;
• dohodek od uporabe začasno brezplačnih finančnih virov skladov.

Sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja strukturno sestavljajo zvezni sklad in teritorialni skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ti skladi delujejo v skladu s predpisi o zveznem obveznem zdravstvenem zavarovanju in predpisi o teritorialnem obveznem zdravstvenem zavarovanju, sprejetimi z resolucijami Vrhovnega sveta Ruske federacije z dne 24. februarja 1993. Sredstva skladov so v državni lasti, niso del proračuna, drugih skladov in se ne umikajo ...

Zvezni in teritorialni skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja, njihovi proračuni

Uvedba leta 1993 obveznega zdravstvenega zavarovanja pri nas in ustanovitev Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje ter teritorialnih skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja sta prispevala k nastanku bistveno novih pristopov k organizaciji finančnih mehanizmov zdravstvene oskrbe na podlagi o metodah zavarovanja. Nakopičene izkušnje se odražajo v zveznem zakonu z dne 29. novembra 2010 št. 326-FE "O obveznem zdravstvenem zavarovanju", ki ureja procese, povezane s to vrsto zavarovanja. Vendar je nepomembnost prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje (do nedavnega od 26% stopnje UST ta del znašala 3,1% oziroma 1,1 oziroma 2,0%) omejevala stroške urejanja zagotavljanja sredstev teritorialnim skladom, saj kot tudi možnost obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kot rezultat inovacij, ki so postale resničnost leta 2009, se 5,1% stopnje UST dodeli CHI, vključno za oblikovanje zveznega sklada CHI - 2,1%, teritorialne - 3%. To je naravno - glavne stroške zdravstvenega zavarovanja krijejo teritorialni skladi. Zvezni sklad je vir izenačevanja pogojev za zdravstveno zavarovanje v regijah. Teritorialni proračuni CHI prejemajo podporo iz ustreznih proračunov za zdravstveno zavarovanje neaktivnega prebivalstva.

Najpomembnejši problemi, ki še niso rešeni, vključujejo:

• ravnotežje programa obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu - MZO) z razpoložljivimi finančnimi sredstvi;
• pomanjkanje učinkovitih mehanizmov za izravnavo pogojev za izvajanje osnovnega programa CHI tako v posameznih entitetah Ruske federacije kot znotraj vsakega od njih. Centraliziran v Zveznem skladu obveznega zdravstvenega zavarovanja (FFOMS) del prispevkov za zavarovanje ne zadostuje za zagotavljanje ciljno usmerjene finančne pomoči;
• resnost problema zadostnosti zavarovalnih premij za polnopravno zdravstveno zavarovanje, vključno z neaktivnim prebivalstvom, pomanjkanje mehanizmov za ekonomske spodbude za subjekte Ruske federacije, da ta plačila izvedejo v celoti, pa tudi kot mehanizmi za zbiranje sredstev, ki niso prispevala v proračun na sodišču.

Danes problem usklajevanja programa obveznega zdravstvenega zavarovanja z razpoložljivimi finančnimi sredstvi ni rešen. V zadnjih letih vrste in obseg zdravstvene oskrbe, predvidene s programom, presegajo finančne zmožnosti proračuna in skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja. Negativnega trenda presežne rasti odhodkov nad prihodki ni mogoče premagati, program osnovnega obveznega zdravstvenega zavarovanja je vsako leto primanjkljaj. Tabela Slika 2.12 prikazuje dinamiko prihodkov in odhodkov Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje v predkriznem obdobju (2001–2005), odhodke sklada za izenačitev finančnih pogojev za delovanje teritorialnih skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja za oblikovanje standardizirana zavarovalna zaloga.

Teritorialni skladi obvezno zdravstveno zavarovanje neposredno izvaja funkcijo plačevanja storitev zdravstvenega zavarovanja. Vendar je njihov obseg v državi z več kot 140 milijoni prebivalcev nepomemben - približno 517,5 milijarde rubljev. leta 2009 587,1 milijarde rubljev. leta 2010 in 661,8 milijarde rubljev. leta 2011

Zvezni zakon št. E26-FZ z dne 29. novembra 2010 "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" in Zvezni zakon št. 313-FE z dne 29. novembra 2010 "O spremembah nekaterih zakonodajnih aktov Ruske federacije v Povezanost s sprejetjem zveznega zakona "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" določa postopek za zagotavljanje subvencij teritorialnim skladom obveznega zdravstvenega zavarovanja na račun proračuna Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje za izvajanje izdatkovnih obveznosti subjekti v federaciji za izvajanje pooblastil, ki so jim bila dodeljena, pa tudi za druge medproračunske prenose v imenovane teritorialne sklade (26. člen). Zdravstvene storitve plačujejo v skladu s sporazumi, sklenjenimi s predstavniki teritorialnih zdravstvenih organizacij.

Tri področja razvoja zdravstvenega zavarovanja v Ruski federaciji ostajajo pomembna:

• krepitev finančne osnove zavarovanja;
• oblikovanje enotnega sistema standardov, na katerih bi moralo temeljiti zavarovalno zdravilo;
• razvoj regulativnega okvira.

Kot lahko vidite iz tabele. 1, glavni izdatki zveznega sklada za zdravstveno zavarovanje so bili finančna podpora teritorialnim skladom. Povečal se je pomen centralno izvajanih programskih dejavnosti v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Tabela 1. Dinamika prihodkov in odhodkov Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje pred posodobitvijo zdravstvenega sistema v letih 2002–2005, milijarde rubljev.

V naslednjem obdobju se je FFOMS povečal (na 105,85 milijarde rubljev v letu 2010 in 268,6 milijarde rubljev v letu 2011, vključno z naraščajočimi transferji iz zveznega proračuna (4,73 milijarde rubljev v letu 2010 in 18,29 milijarde rubljev v letu 2011).

Povečanje obsega sredstev, ki vstopajo v sistem CHI prek zveznih in teritorialnih skladov, bo v večini sestavnih delov Ruske federacije omogočilo povečanje povprečnega standarda financiranja na prebivalca za teritorialne programe CHI in dvig tarif za plačilo zdravstvene oskrbe. Toda ta sredstva niso dovolj za radikalno izboljšanje sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja. Obstoječi skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja v entitetah federacije imajo še vedno šibko finančno podlago. Določena finančna podpora za ta sredstva je zagotovljena iz zveznega sklada MHI. V povezavi z zamenjavo UST z zavarovalnimi vplačili so se povečali prispevki v sistem CHI. Vendar pa je sredstev še vedno malo. V kratkem času ni mogoče rešiti problema dovolj učinkovite podpore teritorialnih skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja z odbitki iz lokalnih proračunov za zdravstveno zavarovanje nedelujočega prebivalstva. Izkazalo se je, da lahko zmanjšanje deleža delovno aktivnega prebivalstva, katerega plače so bile prej zaračunane z UST, zdaj pa zavarovalne premije, negativno vpliva na možnosti zagotavljanja zdravstvene oskrbe nedelujočega dela prebivalstva. In to v razmerah, ko je namen posodobitve zdravstvenega sistema, ki se izvaja od leta 2005, povečati razpoložljivost in kakovost zdravstvene oskrbe za celotno prebivalstvo, vključno s tistimi, ki so že brezposelni, ki zaradi zdravstvenega stanja, povezanega s starostjo težave, pogosteje poiščite zdravniško pomoč.

Za izboljšanje stanja se poveča tudi stopnja zavarovalne premije. Poleg tega:

• konkretiziran je program državnih jamstev za zagotavljanje brezplačne zdravstvene oskrbe državljanom Ruske federacije;
• poteka prehod iz proračunskega in zavarovalnega sistema financiranja zdravstva v pretežno zavarovalniški sistem
• prestrukturiranje sistema zdravstvene oskrbe je v teku.

V ta namen se izboljšuje veljavna zakonodaja (Zvezni zakon z dne 29. novembra 2010 št. 326-FZ "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji"; Zvezni zakon z dne 29. novembra 2010 št. 313-FE "O spremembah in dopolnitvah Nekateri zakonodajni akti Ruske federacije v zvezi s sprejetjem zveznega zakona "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji").

Ukrepov, ki jih nameravamo izvesti v okviru posodobitve zdravstvenega sistema in obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne spremlja korenito povečanje velikosti in deleža celotne zdravstvene porabe. Brez zadostnih finančnih sredstev pa je nemogoče začeti s prestrukturiranjem in posodobitvijo industrije. Predpogoj za uspešno izvajanje reforme je resnična finančna podpora. Zdi se, da bi moralo prestrukturiranje zdravstvenega zavarovanja iti z roko v roki s postopnim povečevanjem sredstev. Vendar pa je obenem izjemno pomembno ustvariti vse pogoje za uravnavanje cen zdravil, da bi jih znižali, zmanjšali izgube, povezane s kršitvami finančne discipline na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja, znane v kazenski zadevi, na konec katerega so bili uslužbenci sklada preganjani. Avgusta 2009 so bili vodja sklada, številni njegovi namestniki in visoki uradniki obsojeni na dolgotrajne kazni v koloniji strogega režima, ki je uvedla "zelo donosno" s stališča shem osebne obogatitve za naročanje po visokih cenah zdravil. od farmacevtskih podjetij in "oskrbujejo" zdravila iz teritorialnih skladov CHI. Večina obsojenih na zapor je morala plačati visoke globe. Kazensko odgovorni so bili tudi "finančni kontrolorji" oddelka za nadzor in revizijo sklada, ki "niso opazili" delovanja mehanizma za oddajo naročila za dobavo zdravil z monopolnim jenom, ki samodejno omaja državno podporo za bolnikov na stroške Sklada.

Glavni nerešeni problemi pri izravnavi pogojev za zagotavljanje brezplačne zdravstvene oskrbe:

• zavarovalna načela financiranja zdravstvenega varstva niso bila pravilno izvedena;
• zavarovalni mehanizmi, ki spodbujajo razvoj konkurence, niso bili uvedeni, zahtevani minimalni znesek finančnih virov ni bil uveden v realni finančni promet sistema zdravstvenega zavarovanja:
• zdravstveni delavci spadajo med najnižje plačane kategorije. Sistem in višina prejemkov jih ne spodbujata k kakovostnemu in učinkovitemu delu. V okviru nacionalnega projekta "Zdravje" so se plače zdravstvenega osebja zvišale, vendar neenakomerno, v zvezi s čimer je neupravičena diferenciacija;
• povečanje stroškov novih medicinskih tehnologij in povečanje stroškov zdravstvenega varstva, kar poslabšuje problem gospodarske učinkovitosti pri rabi virov:
• povečanje uvozne odvisnosti od zdravil in medicinske opreme ter opreme, kupljene po visokih cenah;
• odsotnost sistemskih zakonov, ki bi urejali zdravstveni sektor, ni omogočala oblikovanja enotnosti te socialne ustanove, prehod na zasebnopravno ureditev teh razmerij pa je privedel do oslabitve regulativne funkcije države;
• obstoječe večkanalno financiranje in drugačen pravni režim porabe finančnih sredstev proračunov vseh stopenj, obveznega in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, plačljivih storitev je eden od razlogov za njihovo neučinkovito porabo;
• v industriji se izgublja doslednost in vodljivost s preostalimi organi upravljanja na vseh ravneh;
• protislovni status zdravstvenih ustanov.

V skladu z ustavo Ruske federacije državne in občinske zdravstvene ustanove državljanom zagotavljajo brezplačno zdravstveno oskrbo, norme civilnega zakonika Ruske federacije pa določajo, da je ustanova organizacija, ki jo lastnik ustvari za izvajanje vodstvenih, socialno- kulturne ali druge funkcije nekomercialne narave in ga financira v celoti ali delno. To spominja na razvpito resolucijo "usmrtitve ni mogoče pomilovati."

Zdravstveno zavarovanje- to je ena od oblik socialne zaščite prebivalstva v primeru izgube zdravja iz kakršnega koli razloga.

Namen zdravstvenega zavarovanja državljanom v primeru zavarovalnega primera (bolezni) zagotoviti zdravstveno oskrbo na račun zbranih sredstev in financiranja preventivnih ukrepov.

Zakon RF z dne 28. junija 1991 o zdravstvenem zavarovanju državljanov je bil v celoti sprejet 18. januarja 1993. Uvedba obveznega zdravstvenega zavarovanja je za javno zdravstvo pomenila prehod na mešani sistem financiranja, in sicer na sistem proračunskega zavarovanja.

Proračunski skladi zagotavljajo financiranje neaktivnega prebivalstva (upokojenci, gospodinje, študenti) in zunajproračunska sredstva za zaposlene državljane.

Zavarovani so izvršilni organi subjektov Ruske federacije, lokalne uprave in poslovni subjekti ter državljani - podjetniki.

Za izvajanje tega zakona in izvajanje državnih politik na področju obveznega medu. oblikovali so se zvezni in teritorialni obvezni zdravstveni skladi. zavarovanje. Skladi MHI so neodvisne neprofitne finančne institucije. Namenjeni so kopičenju finančnih virov za obvezni med. zavarovanje, ki zagotavlja finančno stabilnost državnega sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja in izenačuje fin. Viri za njegovo izvajanje.

Zvezni sklad CHI je bil ustanovljen z odlokom Vrhovnega sveta Ruske federacije z dne 24. januarja 1993. Zvezni sklad ima naslednje funkcije:

Ustvarjanje pogojev za delovanje teritorialnih skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja za zagotovitev financiranja programov obveznega zdravstvenega zavarovanja. zavarovanje.

Financiranje ciljnih programov v okviru obveznih zdravstvenih zavarovanje.

Razvoj regulativnih in metodoloških dokumentov za zagotovitev izvajanja zakona „o medu. zavarovanje državljanov Ruske federacije "

Organizacija usposabljanja za strokovnjake CHI

Sodelovanje pri ustanavljanju teritorialnih skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja in razvoju programov obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Finančna sredstva sklada se oblikujejo na račun:

Zavarovalne premije delodajalcev v obliki obveznih prispevkov.

Prispevki teritorialnih skladov CHI za izvajanje skupnih programov, ki se izvajajo na pogodbeni podlagi.

Na račun dodeljenih sredstev iz zveznega proračuna za izvajanje republiških programov obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Na račun dohodka od uporabe začasnih brezplačnih finančnih virov zveznega sklada.

Na račun normalizirane varnostne zaloge finančnih virov sklada.

Na račun prostovoljnih prispevkov in drugih prejemkov, ki jih zakonodaja Ruske federacije ne prepoveduje.

Teritorialni skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja jih ustvarijo lokalne oblasti in delujejo na podlagi uredbe o teritorialnem skladu obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kar je bilo odobreno z odlokom vrhovnega sveta 24. februarja 1993.

Podružnice je mogoče ustvariti v regijah (okrajih, ozemljih, republikah). Teritorialni sklad je ustanovljen za financiranje programov teritorialnega obveznega zdravstvenega zavarovanja. Teritorialni sklad CHI opravlja naslednje funkcije:

Kopiči finančna sredstva teritorialnega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje.

Financira teritorialni program obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Izvaja finančne in kreditne dejavnosti za zagotavljanje dejavnosti sistema CHI.

Izravnava finančna sredstva mest, okrožij in drugih ozemelj.

Izvaja nadzor nad pravočasnim in popolnim prejemom zavarovalnih premij v teritorialni sklad.

Interakcija z zveznim skladom in drugimi teritorialnimi skladi.

Glavni dohodek obveznega zdravstvenega zavarovanja so zavarovalne premije delodajalcev in zavarovalnine za neaktivno prebivalstvo (90% celotnega dohodka)

Postopek kreditiranja zavarovalnih premij določata Zvezna blagajna in Ministrstvo za finance. Kar zadeva zavarovalne premije za neaktivno prebivalstvo, jih ureja vlada subjektov federacije in lokalna uprava na račun sredstev iz proračunskih sredstev.

Demografske razmere in spremembe v prioritetah državne politike na področju proračunskih postavk proračunov v številnih državah povzročajo povečan pritisk na državni viri financiranja zdravstvenega varstva povečuje pa se tudi vloga zasebnih virov financiranja. Tako je tudi v tistih državah, kjer je država tradicionalno zavzela vodilni položaj pri financiranju zdravstvenega varstva, vloga zdravstvenega zavarovanja narašča... Po vsem svetu, kjer je zdravstveno zavarovanje hitro rastoča panoga, je vedno več novih zavarovalnih produktov, ki so zasnovani tako, da ustrezajo povpraševanju na zavarovalnem trgu in so namenjeni posameznim kupcem. Na splošno so parametri izdelkov določeni z nacionalno zakonodajo in deležem vladnega posredovanja v industriji.

Razpoložljivost zdravstvenih storitev- to je ključna težava vsakega. Stopnjo dostopnosti zdravstvenih storitev v prvi vrsti določa delež storitev, ki jih zagotavlja država (državna jamstva). V nekaterih državah, na primer v ZDA, se skoraj vsa zdravila financirajo s prostovoljnim zdravstvenim zavarovanjem (VHI), medtem ko so v Evropi najpomembnejši vir sredstev obvezno zdravstveno zavarovanje in državno financiranje.

Tako se zdravstveno zavarovanje zelo razlikuje od trga do trga in je odvisno od zgodovinske tradicije in državnih jamstev na tem območju ter potreb, na katere je trg usmerjen. Na primer, zdravstveno zavarovanje v Združenem kraljestvu in ZDA je na diametralno nasprotnih koncih zdravstvenega spektra. V Združenih državah je VHI nujna potreba, čeprav za nekatere skupine prebivalstva (starejše, revne) sodelujejo državni programi, večino politike VHI kupujejo delodajalci za svoje zaposlene. V Združenem kraljestvu je zdravje prednostna naloga in ga v veliki meri financira nacionalna zdravstvena služba; Politike VHI so oblikovane tako, da zagotavljajo kirurško zdravljenje brez prehoda ali zagotavljajo večje udobje in kakovost zdravstvenih storitev. Večino teh polic kupijo tudi delodajalci. V nekaterih državah se trgi sekundarnega zdravstvenega zavarovanja razvijajo, da bi zagotovili kakršne koli dodatne ugodnosti ali pokrili stroške, ki jih primarno zavarovanje ne krije.

Zdravstveno zavarovanje v Ruski federaciji - oblika socialne zaščite interesov prebivalstva na področju varovanja zdravja. Namen zdravstvenega zavarovanja je zagotoviti, da državljani Ruske federacije v primeru zavarovalnega primera prejmejo zdravstveno oskrbo iz zbranih sredstev in financirajo preventivne ukrepe. Zdravstveno zavarovanje je možno v obvezni in prostovoljni obliki.

Bistvo zdravstveno zavarovanje je mehanizem za prenos tveganj, povezanih z začasno ali trajno izgubo zdravja in stroškov, na tak ali drugačen način, povezanih z obnovo izgubljenega zdravja.

Predmet zdravstveno zavarovanje je zavarovano tveganje, ki izhaja iz stroškov, ki jih ima zavarovanec v zvezi z obiskom zdravstvene ustanove za zdravstveno pomoč.

Sistem zdravstvenega zavarovanja ureja postopek sprejemanja finančnih sredstev v zavarovalnico in njihovo porabo za zdravstveno in preventivno oskrbo. Zahtevana velikost zavarovalnega sklada se izračuna na podlagi verjetnosti zavarovalnega primera. Višina enkratne zavarovalne premije je odvisna od zdravstvenega stanja zavarovanca, njegove starosti in drugih dejavnikov, ki določajo verjetnost nastanka bolezni v določenem življenjskem obdobju.

Ločiti je treba pojma "zavarovalna medicina" in "zdravstveno zavarovanje". Zavarovalna medicina je eden od načinov financiranja zdravstva. Razume se, da so vir financiranja premije zdravstvenega zavarovanja. Zdravstveno zavarovanje pa je ožji pojem, ki je vrsta zavarovalne dejavnosti.

Glavna načela zavarovalne medicine, zapisana v zakonu:

• splošna narava sodelovanja državljanov Ruske federacije v programih obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• zajamčena količina in pogoji za zagotavljanje zdravstvene in drožne pomoči prebivalstvu v okviru programa obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• brezplačno zagotavljanje zdravstvenih storitev prebivalstvu v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• kombinacija prostovoljnega in obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• prostovoljno zdravstveno zavarovanje, ki se izvaja na podlagi programov prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja in zagotavlja državljanom poleg programa obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi storitve;
• zagotavljanje in zaščita pravic zavarovancev v sistemu zdravstvenega zavarovanja.

Tveganje za bolezen (invalidnost) spada v kategorijo tveganj, ki izhajajo iz razlogov, na katere oseba ne more vplivati, vendar taka tveganja povzročajo znatne stroške. Takšna tveganja ne vplivajo le na posamezne državljane, temveč tudi na družbo kot celoto, saj jo zanima ohranjanje zdravja članov. V sistem je vključeno obvezno zdravstveno zavarovanje... Potrebo po zdravstvenih storitvah lahko opredelimo kot socialno, zato obvezno zdravstveno zavarovanje vsem zavarovancem zagotavlja enako zavarovanje v primeru bolezni.

Pravice državljanov Ruske federacije na področju varovanja zdravja so zapisane v prvem odstavku čl. 41 Ustave Ruske federacije; Umetnost. 20 "Osnove zakonodaje Ruske federacije o varovanju javnega zdravja"; v zakonu Ruske federacije "O zdravstvenem zavarovanju državljanov v Ruski federaciji".

Ustava Ruske federacije zlasti določa naslednje: "Vsakdo ima pravico do zdravstvene oskrbe in zdravstvene pomoči. Zdravstvena pomoč v državnih in občinskih zdravstvenih zavodih se državljanom zagotavlja na račun ustreznega proračuna, zavarovanja premije in drugi prejemki. " V skladu z zakonom Ruske federacije "O zdravstvenem zavarovanju državljanov v Ruski federaciji" so vsi državljani Ruske federacije, tuji državljani in osebe brez državljanstva, ki stalno prebivajo na ozemlju Ruske federacije, obvezno zdravstveno zavarovani.

Tako je zdravstveno varstvo dolžno zadovoljiti potrebe državljanov po vzdrževanju optimalne ravni zdravja, ne glede na to, kakšne materialne možnosti ima.

V skladu z zakonodajo Ruske federacije "O zdravstvenem zavarovanju državljanov v Ruski federaciji" so predmeti zdravstvenega zavarovanja: državljan (zavarovanec), zavarovanec, zavarovalna zdravstvena organizacija (zavarovalnica), zdravstvena ustanova. Pri izvajanju obveznega zdravstvenega zavarovanja poleg predmetov sodelujejo zvezna in teritorialna blagajna obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Izvaja se prek neodvisnega sistema skladov (zvezni sklad CHI, teritorialni skladi CHI in podružnice teritorialnih skladov) ter prek specializiranih zdravstvenih zavarovalnih organizacij. Zavarovalne organizacije obvezno zdravstveno zavarovanje opravljajo na nekomercialni osnovi. Zavarovalne organizacije so posredniki med skladi CHI in zdravstvenimi ustanovami, ki zagotavljajo zdravstvene storitve zavarovanim državljanom.

Organizacija, nadzor in financiranje sistema CHI se izvaja prek zveznih in teritorialnih skladov CHI. Zvezni in teritorialni skladi CHI so bili ustanovljeni kot neodvisne neprofitne finančne in kreditne institucije, ki delujejo v skladu z zakonodajo Ruske federacije.

V sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja kot zavarovalci nastopajo delodajalci, ki so dolžni sklepati pogodbe o obveznem zdravstvenem zavarovanju v korist svojih zaposlenih. Zavarovalce v sistemu CHI lahko zastopimo v obliki dveh skupin:

• zavarovanci za delovno sposobno prebivalstvo;
• zavarovalnice za neaktivno prebivalstvo (otroci, študenti, upokojenci itd.).

Prva skupina združuje podjetja, ustanove, organizacije, ki so zavarovane za svoje zaposlene in zanje vplačujejo prispevke za obvezno zdravstveno zavarovanje. V skladu s tem osebe, ki delajo v teh strukturah, delujejo kot zavarovane. Drugo skupino predstavljajo vladni organi na vseh ravneh lokalne uprave.

Zdravstvene ustanove zagotavljajo storitve zavarovanim državljanom na podlagi sporazuma o opravljanju zdravstvenih storitev za obvezno (prostovoljno) zdravstveno zavarovanje. Pogodba je sklenjena med zdravstveno ustanovo in zavarovalno zdravstveno organizacijo.

Obseg in pogoji za zagotavljanje medicinske in farmacevtske oskrbe prebivalstva Rusije v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja določa Osnovni program obveznega zdravstvenega zavarovanja. Program osnovnega obveznega zdravstvenega zavarovanja razvije Ministrstvo za zdravje Ruske federacije in ga mora odobriti vlada Ruske federacije. Na podlagi osnovnega programa se razvijejo in odobrijo teritorialni programi obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki vsebujejo poseben seznam vrst zdravstvene oskrbe in storitev (v medicinskih posebnostih), zajamčenih prebivalstvu na ozemlju in plačanih iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. V skladu z zakonodajo obseg in kakovost zdravstvenih storitev, določenih s teritorialnimi programi, ne moreta biti nižja od tistih, določenih v osnovnem programu.

Teritorialni program obveznega zdravstvenega zavarovanja vsebuje seznam vrst in obsegov zdravstvene oskrbe, ki se financira iz skladov obveznega zdravstvenega zavarovanja, seznam zdravstvenih ustanov, ki delujejo v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja, pogoje in postopke za tamkajšnjo zdravstveno oskrbo. V skladu z zakonodajo obseg in kakovost zdravstvenih storitev, določenih s teritorialnimi programi, ne moreta biti nižja od tistih, določenih v osnovnem programu.

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje je zasnovan tako, da zagotavlja, da zavarovani državljani prejmejo zdravstvene storitve, ki presegajo minimalno zajamčeno s programom CHI Zavarovalna zdravstvena organizacija razvije program prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, ki vključuje seznam vrst zdravstvenih storitev, zajamčenih zavarovancem v skladu s pogodbo o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju.

Med zavarovancem in zavarovalnico se sklene pogodba o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, po kateri se zavarovalnica v zameno za plačano zavarovalno premijo zaveže k plačilu zavarovančevih zdravstvenih stroškov v skladu s pogodbenimi pogoji (priloga 6).

V zdravstvenem zavarovanju so zavarovalne ugodnosti neposredno povezane s stroški zavarovalca za zdravljenje bolezni ali travmatične poškodbe. Pogoji zavarovanja predvidevajo popolno ali delno kompenzacijo nastalih stroškov.

Glede na obliko plačila zavarovanja je zdravstveno zavarovanje razdeljeno na dva razreda:

1. Primarno zdravstveno zavarovanje.
2. Dodatno zdravstveno zavarovanje.

Primarno zavarovanje običajno pomeni, da zavarovalnica povrne zdravstvene stroške (predvsem zdravstvene stroške) v skladu s pogoji zavarovalne pogodbe. Tako zavarovancu zavarovalnine ne izplačajo v obliki denarne vsote. Plačilo je v obliki plačanih zdravstvenih stroškov.

• plačilo nekaterih medicinskih postopkov (eksperimentalno zdravljenje, zobozdravstvo in protetika, oftalmologija, zdravljenje raka itd.);
• plačilo posrednih stroškov (izguba zaslužka zaradi invalidnosti, prevoz, starševski dopust itd.).

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje se lahko izvaja individualno in kolektivno. Najpogostejša vrsta police VHI je kolektivna (skupinska) zavarovalna polica. Kolektivna oblika zavarovanja je po vsem svetu postala zelo priljubljena.

V kolektivnem zavarovanju podjetja ali organizacije (delodajalci) najpogosteje nastopajo kot zavarovanci, zaposleni v podjetjih in / ali njihovi družinski člani pa kot zavarovani kontingent. Zavarovalec sklene z zavarovalnico pogodbo VMI in v skladu z njo ima vsak državljan, za katerega je sklenjena pogodba (zavarovanec) pravico do zdravstvenih storitev ob nastopu zavarovalnega primera. Vsakemu zavarovancu se izda zavarovalna polica.

Zdravstvene ustanove v sistemu zdravstvenega zavarovanja imajo dovoljenje (državno dovoljenje za izvajanje določenih vrst dejavnosti in storitev) zdravstvene in preventivne ustanove, raziskovalne in zdravstvene ustanove, druge ustanove, ki opravljajo zdravstveno oskrbo, pa tudi osebe, ki opravljajo zdravstvene dejavnosti tako individualno kot in kolektivno.

Zdravstvene ustanove imajo pravico zagotavljati zdravstvene storitve zavarovancem po programih prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja brez poseganja v programe obveznega zdravstvenega zavarovanja. Poleg tega lahko zdravstvene ustanove zagotavljajo zdravstveno oskrbo zunaj sistema zdravstvenega zavarovanja.

Pri izračunu tarifnih stopenj za prostovoljno zdravstveno zavarovanje uporabljajo se podatki iz zdravstvene statistike ali zdravstvene statistike, ki upošteva tako glavne demografske kazalnike (pričakovana življenjska doba, umrljivost) kot kazalnike obolevnosti, hospitalizacije.

Glede na trajanje pogodb o VHI obstajajo razlike v naravi plačil in v statistični podatkovni bazi, ki je potrebna za izračun zavarovalnih stopenj.

V bistvu se pogodbe o VHI sklepajo za obdobje enega leta, v tem primeru pa se stopnje izračunajo različno, odvisno od pripadnosti zavarovanca določeni rizični skupini za vsako starost. V tem primeru se tekoča zavarovalna plačila izvedejo na račun zavarovalnih premij, prejetih v danem poslovnem letu.

Pri sklepanju dolgoročnih, dolgoročnih pogodb o VHI za izračun zavarovalnih stopenj se ne upošteva le povečanje starostne obolevnosti, temveč tudi sprememba demografskega dejavnika skozi čas, sprememba statistike obolevnosti zavarovancev med zavarovalno dobo in morebitno kumulacijo zavarovanih tveganj. V tem primeru se zavarovalne premije uporabljajo tako za financiranje tekočih plačil kot za ustvarjanje rezerv za prihodnja plačila, ob upoštevanju sprememb stopnje tveganja v različnih starostnih kategorijah zavarovancev. To pomeni, da je treba upoštevati dejstvo, da se s starostjo stopnja obolevnosti spreminja.

Ob upoštevanju dejstva, da so VHI podvržene osebam z bistveno drugačnimi individualnimi značilnostmi od povprečnih značilnosti (starost, zdravstveno stanje, delovni pogoji, življenjski slog itd.), Je verjetnost primera bolezni pri teh osebah različna. V zvezi s tem se razvijajo splošna načela diferenciacije carinskih stopenj na podlagi tega. Osnovna tarifna stopnja (neto stopnja) je prilagojena za naslednje zdravstvene skupine glede na rezultate predhodnega zdravstvenega pregleda:

• zdravstvena skupina 1- praktično zdrave osebe brez obremenjene dednosti z zgodovino otroških bolezni, prehladov, slepiča, kile; brez slabih navad ali z zmerno resnostjo, ki ne delajo v proizvodnji s posebej škodljivimi delovnimi pogoji;
• zdravstvena skupina 2- praktično zdravi posamezniki s povečanim tveganjem za bolezen, obremenjeni z dednostjo zaradi diabetesa, kardiovaskularnih, ledvičnih in holelitiaz, duševnih bolezni. Anamneza - kraniocerebralna travma, zapletene otroške bolezni, zloraba alkohola, kajenje, ki so delali ali delajo v proizvodnji s posebno škodljivimi delovnimi pogoji;
• zdravstvena skupina 3- osebe v delovno sposobni dobi s kroničnimi boleznimi s težnjo, da se poslabšajo pogosteje kot dvakrat na leto, zlorabljajo alkohol, sistematično uporabljajo pomirjevala, hipnotike, trpijo zaradi hudih nevroz, psihopatij, hipertenzije I in II stopnje, koronarne arterijske bolezni brez izrazite angine pectoris, ki je bil operiran na trebuhu.

Tarifne stopnje je mogoče razlikovati po starosti, spolu, mestnem in podeželskem prebivalstvu, z individualnim ali kolektivnim zavarovanjem.

Tarifne stopnje se izračunajo ločeno za vsako področje prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja: ambulantno in poliklinično, stacionarno, kompleksno zdravstveno varstvo.

Mehanizem uveljavljanja premij glede na zdravstveno stanje zavarovanca se lahko razlikuje med različnimi podjetji, odvisno od sprejete tehnologije prevzema zavarovanja in posamezne razlage dejstev s strani zavarovalnice. Dodatek se lahko uporabi v odstotkih, odvisno od stopnje odstopanja zdravstvenega stanja od norme.

Sklad za obvezno zdravstveno zavarovanje

Sklad za obvezno zdravstveno zavarovanje namenjena financiranju stroškov prebivalstva za zdravstveno oskrbo.

Obvezno zdravstveno zavarovanje- sestavni del države.

• financiranje ciljnih programov v okviru MVZS;
• nadzor nad racionalno uporabo VZZO.

• zavarovalne premije podjetij;
• dodelitve iz državnega proračuna;
• prostovoljni prispevki;
• dohodek od uporabe začasno brezplačnih sredstev blagajne obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Zvezni in teritorialni (v entitetah federacije) skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja (CHI) so bili ustanovljeni v skladu z zakonom Ruske federacije "O zdravstvenem zavarovanju državljanov v Ruski federaciji" z dne 28. junija 1991 (s spremembami 2. aprila 1993). Glavne naloge zveznega sklada CHI vključujejo:

• kopičenje finančnih virov za zagotavljanje obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• financiranje stroškov zdravstvene oskrbe;
• zagotavljanje enakega dostopa državljanov do zdravstvenih storitev po vsej državi;
• izvajanje zveznih programov na področju zdravstva.

Skladi teritorialnega obveznega zdravstvenega zavarovanja neposredno financirajo zdravstvene ustanove.

Plačila v obvezno zdravstveno blagajno

• Zvezni sklad za obvezno zdravstveno zavarovanje - 0,2%;
• teritorialni skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja - 3,4%.

Za obračun poravnav s skladi obveznega zdravstvenega zavarovanja se uporablja pasivni račun 69, podračun "Izračuni za zdravstveno zavarovanje".

Zneski, zaračunani obvezni blagajni za zdravstveno zavarovanje, se obračunajo po stroškovni ceni.

Prispevki v socialno in zdravstveno blagajno se imenujejo enotni socialni davek, ki se lahko plačuje tudi z regresivno stopnjo. Za to mora podjetje izpolniti pogoj iz člena 245 Davčnega zakonika Ruske federacije, v katerem je znesek plačil v povprečju za 1 zaposlenega presegel 50.000 rubljev. To ne vključuje plačil zaposlenim z najvišjimi prejemki. V tem primeru bo enotni socialni davek znašal 20% namesto 35,6% v običajnih pogojih. Vključujejo: pokojninski sklad - 15,8%, socialni sklad - 2,2% in zdravstveni sklad - 2%.

Poleg zgornjih odbitkov je družba dolžna k višini plače obračunati še zavarovalne premije za primer nesreč v industriji in poklicnih bolezni. Stopnje zavarovalnih premij so določene z zveznim zakonom iz
12. februarja 2001 št. 17-FZ "O obveznem socialnem zavarovanju pred nesrečami v industriji in poklicnimi boleznimi." Skupaj 22 tarif od 0,2 do 8,5%.