Народное хозяйство представляет собой сложную систему, состоящую из множества макроэкономических элементов, связанных друг с другом. Соотношение между этими элементами и представляет собой экономическую структуру. Структура народного хозяйства имеет большое значение для сбалансированности народного хозяйства, его эффективного и устойчивого роста.
Виды структур
Отраслевая структура представляет собой соотношение различных отраслей и подотраслей в системе национального хозяйства. Формируется эта структура на основе общественного разделения труда. Она сложна, динамична и подвержена количественным и качественным изменениям под влиянием НТП, циклического развития и других факторов.
В процессе воспроизводства между отраслями формируются тесные взаимосвязи, которые были проанализированы в модели межотраслевого баланса, разработанной в 30-х годах американским ученым В. Леонтьевым (1906-1999). Эту модель называют еще «затраты-выпуск», так как в ней рассматриваются количественные соотношения между затратами ресурсов и выпуском продукции в каждой отрасли, показано движение товаров и услуг из одной отрасли в другие.
Воспроизводственная структура отражает пропорции между I(совокупность отраслей, производящих средства производства) и II (совокупность отраслей, производящих предметы потребления) подразделениями; между потреблением и накоплением (15-20% национального дохода); между элементами основных фондов.
Социальная структура отражает соотношение между различными организационно-правовыми формами предпринимательства и дифференциацию доходов различных групп населения.
Региональная структура определяется размещением производственных сил на территории страны. Внешнеторговая структура характеризуется соотношением различных товарных групп в экспорте и импорте.
Экономическая структура не является раз и навсегда данной. В ней постоянно происходят изменения.
В создании ВВП продолжается неуклонное снижение доли сельского и лесного хозяйства, добывающих отраслей, тяжелой промышленности. Одновременно наблюдается рост наукоемких отраслей и увеличивается доля сферы услуг, прежде всего таких ее отраслей, как здравоохранение, наука, образование, социальное обеспечение и т.д.
Экономическая теория сформировала критерий положительных результатов изменения структуры, так называемый структурный эффект . Он отражает связь между индексом изменений структуры I (главным образом отраслевой) и ростом важнейших показателей динамики хозяйства
I = (|a1| + |a2| + … + |an|) / n,
где | а| – абсолютное значение изменений доли удельного веса элемента структуры в системе народного хозяйства; n – число структурных элементов.
Пути изменения структуры. Изменение структуры может осуществляться стихийно под влиянием рыночных факторов: изменения нормы прибыли и т.д. Капитал, рабочая сила устремляются туда, где выгоднее. Другой путь – широкое использование государственных рычагов для ускорения прогрессивных структурных изменений. Он более быстрый, с меньшими социальными издержками и значительными темпами роста производства. Для реализации структурной перестройки (политики) применяются кредитные и налоговые льготы, методы государственного планирования и прогнозирования.
1. Экономическое развитие общества является многоплановым процессом. Для его характеристики используется целая система показателей, основным из которых является ВВП на душу населения.
2. В связи с трудностями измерения процесса экономического развития в макроэкономике чаще всего анализируется экономический рост, который имеет физическое и стоимостное выражение и зависит от множества факторов, экстенсивных и интенсивных.
3. Современные теории экономического роста сформировались и развиваются в рамках неклассического и кейнсианского, а также неокейнсианского направлений экономической мысли.
4. Экономическое развитие происходит неравномерно, включает периоды роста и спада, т.е. осуществляется циклически. В экономической литературе существуют различные теории циклов.
5. Структуру экономики следует рассматривать с разных точек зрения. Выделяют отраслевую, воспроизводственную, региональную, социальную и внешнеторговую структуру. Экономическая структура имеет огромное значение для сбалансированности народного хозяйства, его эффективного и устойчивого роста.
Вопросы и задания для самопроверки
1.В чём заключается сущность экономического развития общества? Какие показатели определяют его уровень?
2.Что такое промышленный цикл, какие фазы он включает?
3.Какие факторы влияют на характер циклов?
4.Какие показатели и коэффициенты используются при изучении динамики экономического роста?
5.Назовите факторы, определяющие экономический рост.
6.Какие показатели используются для измерения результативности экономического курса?
7.Назовите и охарактеризуйте основные виды экономических структур.
Тесты
1.Какой из предложенных способов используется для прогнозных оценок экономической конъюнктуры?
а) основные индикаторы;
б) макроэкономические модели и обзоры конъюнктуры;
в) экономические модели;
г) все перечисленные способы;
д) ни один из перечисленных способов.
2.Тенденция к падению объёма валовых инвестиций появляется в период, когда:
а) повышаются темпы роста продаж;
б) уровень роста продаж остаётся постоянным;
в) темпы роста продаж падают;
г) все предыдущие ответы верны;
д) все предыдущие ответы неверны.
3. Экономический цикл, согласно кейнсианской концепции, связан:
а) с действием только внешних факторов;
б) с действием только внутренних факторов;
в) факторами, преимущественно влияющими на динамику совокупного спроса;
г) факторами, преимущественно влияющими на динамику предложения;
д) исключительно случайными политическими факторами.
4. Какое из перечисленных явлений не соответствует периоду экономического спада:
а) снижение инвестиций в оборудование с длительным сроком службы;
б) падение курса акций, более низкий спрос на труд;
в) сокращение налоговых поступлений;
г) снижение прибылей корпораций;
д) уменьшение объёма пособий по безработице.
5. Наиболее существенная причина экономического роста в развитых странах – это:
а) увеличение объёма рабочего времени;
б) технологические изменения в производстве;
в) увеличение объёма применяемого капитала;
г) реализация денежно-кредитной и фискальной политики, способствующей экономическому росту;
д) рост квалификации рабочей силы.
6. Экономический рост может быть проиллюстрирован:
а) сдвигом влево кривой производственных возможностей;
б) сдвигом вправо кривой производственных возможностей;
в) движением точки по кривой производственных возможностей;
г) движением от одной точки к другой внутри кривой производственных возможностей;
7. Если в экономике, характеризующейся полной занятостью, при прочих равных условиях происходит значительное перемещение ресурсов в производство средств производства, то следует ожидать:
а) увеличения объёма текущего потребления;
б) снижения объёма потребления в будущем;
в) снижения темпов роста ВНП;
г) увеличения производительности труда;
д) уменьшения темпа инвестиций.
8. В экономике, характеризующейся полной занятостью, высокие темпы экономического роста требуют:
а) низкой нормы сбережений и низкой нормы инвестиций;
б) высокой нормы сбережений и низкой нормы инвестиций;
в) высокой нормы сбережений и высокой нормы инвестиций;
г) снижения нормы сбережений и инвестиций;
д) низкой нормы сбережений и высокой нормы инвестиций.
9. Сторонники теории экономического роста приводят в защиту своей концепции все из приводимых ниже доводов, исключая.
До тех пор, пока организация или отдел небольшие, легко координировать усилия с помощью неформального общения. Но с ростом компании возникает множество нестыковок, который Г.Саймон назвал дисфункциями . В отличие от патологии, дисфункция является следствием роста и положительных процессов. Избавиться от дисфункций можно только путем уменьшения компании. Но с помощью управления удается снизить уровень дисфункциональности. Чтобы скоординировать усилия сотрудников их работа структурируется.
С помощью структурирования «процесс труда сначала разделяется на отдельные рабочие задачи, а затем достигается координация действий по решению задач» (Г.Минцберг). «Структура подобна изгибу русла, по которому течет вода. Она постоянна, неизменна и воспроизводима, а следовательно, предсказуема.» (И.Адезис)
При проектировании организационной структуры происходит управление такими рычагами, как централизация , должности , группирование , связи . Задача руководителей — подобрать элементы структуры «таким образом, чтобы достигались внутренняя слаженность, или гармония, и фундаментальное соответствие организационной ситуации» (Г.Минбцерг).
На одном из этапов становления себя, как руководителя, я возлагал бооольшие надежды на управление с помощью оргструктур. Поэтому, опираясь на фундамент практических изысканий, перелопатил более сотни книг в той или иной мере посвященных этому инструменту. Для себя такой элемент организации, как организационная структура, разделил на две части: сверхструктура (укрупненно показывает, как происходит распределение ответственности между группами); структурные элементы (наполняет спроектированную схему жизнью). В будущем это стало основой для создания теста по определению типа сверхструктуры (функциональная, продуктовая, матричная и пр.) для конкретной организации . С момента создания теста уже тысячи людей воспользовались им. Надо будет собраться и проанализировать массив данных.
Тест состоит из трех десятков, коррелирующих между собой вопросов. Ответив на них, получаете рекомендуемый тип структуры. Предоставленный по результатам теста отчет и прилагаемая к тесту справка имеют обучающий характер.
О том, как наполнить сверхструктуру жизнью увлекательно написано в работе М.Розина . На мой взгляд ее название не совсем отражает содержание. В книге найдете основные классические подходы к проектированию структуры с примерами из постсоветской практики. Особенно интересно то, что при проектировании автор учитывает не только ситуацию в которой находится организация, но и тип руководителей . В какой-то мере это дает ответ на вопрос нужно подбирать сотрудников под функции или функции под имеющиеся кадры .
Можно выделить два крайних подхода к управлению изменениями . Один — основан на отношениях между людьми, опирается на эмоции. Он очень ситуативен, зависит от личностей, их настроения и пр. Другой — зиждется на закономерностях устройства организации и позволяет принимать устойчивые решения. Именно к такому относится оргпроектирование. Как любая закономерность — оно обуславливает организационные явления. Например, сделав сотрудника руководителем отдела -получаем более ответственного работника. А работники, сгруппированные в подразделение, оценивают ситуацию сквозь призму интересов своей группы.
В общем, если мы хотим, изменить организацию, не тратя много времени на личностные разборки, то трансформация организационной структуры в этом поможет. Впервые эту мысль я услышал в беседе с В.В.Щербиной, а потом нашел подтверждение у Л.Болмена — структурная модель «отражает рациональный взгляд на организацию и обращает внимание на ее архитектуру. Метафорой организации будет фабрика или машина» . А в машине эмоции не предусмотрены. Результативность же работы машины зависит от того, насколько правильно она спроектирована.
Изменения организационной структуры могут быть небольшими и их называют оптимизация — улучшение текущей сверхструктуры. Качественные изменения называют реструктуризацией . Для последних характерны большое напряжение, длительное время становления структуры, и изменения других элементов компании (бизнес-процессы, культура, мотивация и пр.).
Перед руководителями встает вопрос реструктурировать или оптимизировать. По мнению С.Гирод и С.Карим ответом является конкретная ситуация, в которой находится компания — когда изменения рынка становятся радикальными, оптимизации бывает недостаточно и возникает необходимость в реструктуризации.
Исследования показывают, что несколько оптимизаций могут перерасти в непреднамеренную реструктуризацию, которая ухудшает производительность (увеличение в два раза привычных для организации оптимизаций ведет к провалу в прибыли в размере 1% в год).
Изменение структуры происходит не ради изменения, а для создания некой ценности. Две ключевых причины, требующих перетряхивать формализованные в компании отношения:
Приведу два наиболее ярких исследования, которые помогают составить мнение о том, нужно ли реструктуризировать компанию. Анализ клиент-ориентированных изменений структуры показывает, что можно ожидать падение производительности в районе 39% от уровня до начала изменений. И только через 2,5 года наступают желаемые выгоды, в среднем равные 11 % .
Консультанты McKinsey пришли к выводу, что организации могут добиться схожих результатов не проводя качественных изменений, если будут заниматься решением насущных проблем. Выбрав же реструктуризацию требуются дополнительные усилия на управление переменами. В большинстве компаний одной отрасли преобладают схожие структуры. Те, которые имеют серьезные отличия от «общепринятых» - уступают в эффективности конкурентам .
Для проведения перемен необходимо выполнять дополнительные работы. С ростом сложности изменений возникает необходимость в структурировании. Перераспределение обязанностей, введение новых должностей, группирование происходит в зависимости от выбранного метода управления изменениями.
К наиболее распространенным относится создание отдельного подразделения, отвечающего за трансформацию. Но когда изменения осуществляются сотрудниками разных подразделений, управлять удобно с помощью матричной структуры — в дополнение к существующей структуре создаются проекты изменений. Дж.Коттер предлагает для стратегических изменений использовать комбинированную структуру — иерархическая структура отвечает за эффективное выполнение стабильных процессов, а сетевая структура открыта новому .
О’Нил выделил четыре ключевых роли для успешных изменений (спонсор, исполнитель, агент изменений, адвокат) . Ролевую структуру можно формализовать внутри структуры организации. Так поступили в Google Analytics , создав структуру команды развития:
Современные подходы к управлению изменениями опираются на сетевые структуры. Речь идет о том, что в каждой компании существуют неформальные структуры. Чтобы они работали на благо позитивных перемен необходимо создавать сетевое сообщество и работать с ним .
Очень важный момент во всем этом то, что происходит двойное изменение — чтобы изменить организацию необходимо изменить структуру управления.
Мне кажется, что регресс демократического общества заложен в самом принципе . В том, что она нарушает законы эволюции самим своим существованием. Могу доказать.
– Общество берётся за нового поколения – это позволяет снять с себя личную ответственность за воспитание и образование своих детей.
– Либеральное законодательство на словах защищает права каждого отдельного человека, а на деле нарушает безопасность всего общества. Либерализация, например, уголовного права приводит к росту , но это только одна сторона проблемы. А другая сторона – это возросшая потребность в обеспечении безопасности . Как следствие этого – огромное количество мужчин дееспособного возраста не работают на производстве, а заняты на охранных работах. Кроме армии и полиции процветают ведомственные и частные охранные структуры. Больно смотреть, как здоровенные мужики подпирают стены охраняемых объектов. А ведь все эти люди «не сеют, не пашут, не строют». Пол страны ворует, а пол страны охраняет – работать некому и некогда. Интересное структурирование – нашим “партнёрам” очень выгодно.
А тут ещё демократические помогают нам со своими стандартами раздувать . Чиновники организовывают, запрещают, разрешают, лицензируют, контролируют, а работать-то некому.
Я думаю, если копнуть глубже найдётся ещё не один десяток примеров, как нарушение законов эволюции демократическими нормами разрушает структуру общества. Ну, а чем заканчивается демократия нам показали её авторы из Римской империи – деградация общества, с последующим его распадом. Что, собственно и требуется доказать е на славянской территории.
Продолжение следует…
Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.
Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...
О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.
Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...
Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.
Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.
В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...
Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...
Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...
Почка представляет собой сложный аппарат, выполняющий ряд жизненно важных функций, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма. Каждый структурный элемент этого органа участвует в процессе фильтрации плазмы крови, в результате которой, образуется продукт жизнедеятельности – моча. Существует множество заболеваний почек, хроническое или острое течение которых, оказывает повреждающее действие, на тот или иной структурный элемент, вызывая диффузные изменения почек.
Чтобы понять, что такое диффузные изменения, необходимо разобраться в функциональном строении почечного аппарата.
При изучении строения почки, в первую очередь выделяют паренхиму (основную почечную ткань) и чашечно-лоханочную систему (ЧЛС). В структуре паренхимы следует выделить корковое вещество, состоящее из нефронов (клубочков, окруженных капсулой) и мозговое вещество, состоящее из мочевых канальцев, именно здесь происходит образование мочи. Чашечно-лоханочная система служит для аккумуляции и выведения образовавшейся урины.
Артериальная кровь проходит по длинным и тонким артериям, формирующих клубочек, где происходит первичная фильтрация, а затем поступает в мочевые канальцы, которые обеспечивают всасывание (реабсорбцию) отфильтрованных полезных веществ (глюкоза, витамины, минеральные вещества). Таким образом, достигается максимальное очищение плазмы с минимизацией потерь полезных веществ.
Строение почки Любые изменения в структуре почки, в 90% случаев, являются следствием патологических процессов, приводящих к нарушению их функций. Поэтому, обнаружение диффузных отклонений в тканях при проведении УЗИ или других диагностических процедур, требуется выполнить комплекс диагностических мероприятий, направленных на выявление причин, вызвавших эти изменения.
Важно! Через почки ежесуточно проходит от 150 до 180 литров жидкости, образующих в результате реабсорбции 1,5–1,8 литра мочи.
В зависимости от зоны локализации диффузных изменений различают следующие структурные нарушения:
Значительную роль, в плане диагностики, играет характер структурных изменений, позволяющий вынести первоначальный диагностический вердикт, не исключающий, однако, дальнейшее разностороннее обследование. Например, могут наблюдаться следующие отклонения:
Важно! Увеличение объема чашечно-лоханочной системы у новорожденного ребенка не является патологией, так как происходит вследствие вынужденного накопления продуктов метаболизма внутри собственного организма, в период внутриутробного существования.
Дольчатое строение почки у детей также не является патологией, так как приходит в норму к 2-3 годам жизни УЗИ, на сегодняшний день, сохраняет за собой первенство среди всех диагностических процедур ввиду доступности, высокой информативности и отсутствия противопоказаний к проведению неограниченного количества исследований. Метод основан на свойствах мягких тканей оказывать сопротивление проникновению ультразвуковых волн.
Диффузные изменения в паренхиме почек
При этом некоторое количество волн отражается, а некоторое проходит сквозь ткани, поглощаясь ими. Чем больше ультразвука отражено (гиперэхогенный участок), тем светлее оттенок на экране монитора и, соответственно, большую плотность имеет орган или его включения.
Классификация диффузных изменений структуры почек, с точки зрения ультразвукового исследования, включает в себя следующие типы изменений:
Диффузные изменения в ЧЛС, вызванные деформацией лоханок или синусов почек образовавшимися конкрементами, на мониторе аппарата УЗИ будут выглядеть как гиперэхогенные участки. Ткани, имеющие низкую плотность, на УЗ-мониторе отразятся как более темные участки называемые гипоэхогенные. Жидкость, находящаяся в структуре органа, например, киста, характеризуется как анаэхогенное образование.
Диффузные изменения в почках при ультразвуковом исследовании будут иметь следующие признаки:
С помощью УЗИ можно исследовать функциональное состояние почек у плода на последних сроках беременности Причины ухудшения структуры почек могут крыться в самых разнообразных патологиях или анатомических изменениях врожденных или приобретенных. Например, врожденный загиб мочеточника или искривление в результате сдавливания его в процессе беременности растущим плодом, может привести к развитию гидронефроза.
Увеличение объема чашечно-лоханочной системы, являющееся прямым признаком заболевания, при диагностике, определяют как «диффузные изменения ЧЛС». Также структурные изменения ЧЛС и синусов почки могут вызывать:
Большое значение в развитии структурных нарушений синусов почек имеют воспалительные и склеротические процессы, вызывающие отечность (в случае воспаления) или атрофию (в случае атеросклеротических изменений) в сосудистой поверхности синуса. Часто, неполноценно проведенное лечение воспалительного заболевания приводит к развитию атрофических процессов.
Важно! Характерной особенностью, сопровождающей течение острой стадии заболеваний, является увеличение органа, в то время как хроническое течение – напротив, его уменьшением.
Диффузные изменения почечной паренхимы могут иметь различные проявления, в связи со структурной особенностью паренхиматозной ткани. В список заболеваний, вызывающих нарушение нормальной структуры почечной ткани, входят:
Паренхиматозная киста почки представляет собой врожденную или приобретенную патологию, при которой, непосредственно в основной ткани органа, образуется полостное пространство, наполненное серозным или геморрагическим экссудатом. Киста может образоваться в почке в единичном экземпляре (солитарная), но могут наблюдаться и множественные кистозные поражения (поликистоз).
Большое диагностическое значение имеет механизм образования кисты. Если кистозная полость сформировалась в результате травмы или нарушения оттока жидкости из канала нефрона вследствие обструкции кристаллами мочевой кислоты, то, как правило, такое образование носит доброкачественный характер и легко удаляется лопароскопическим методом. При диагностике киста определяется как одиночная полость, круглой или овальной формы с четкими границами, наполненная жидким содержимым.
Перекрытие просвета канальца полипами или диспластическим изменениями, например, разрастание соединительной ткани, приводит к образованию мультилокулярной кисты, представляющей собой многокамерное полостное образование с четкими контурами.
Многокамерную кисту принято считать кистозной формой рака Воспалительное заболевание почек, сопровождающееся повреждением основной почечной ткани и почечных лоханок. Чаще всего болезнь поражает и правую и левую почки и может иметь острое или хроническое течение.
Причинами развития пиелонефрита может послужить:
При визуализации состояния почек на УЗ-мониторе, при остром течении болезни, наблюдается увеличение толщины паренхимы, несоответствие размеров обеих почек, а при хроническом – неровность контуров, неоднородность (вследствие образования рубцов) и истончение структуры основной ткани. При хроническом пиелонефрите наблюдаются обширные диффузные изменения в паренхиме.
Как правило, гломерулонефрит возникает вследствие перенесенных ранее заболеваний инфекционного характера:
Иммунная перестройка организма, спровоцированная бактериальной микрофлорой, заставляет воспринимать собственные ткани почек как чужеродные, подвергая их атаке защитных комплексов. В здоровом организме иммунные комплексы должны нейтрализоваться в печени, если же этого не происходит, сосуды почечных клубочков подвергаются разрушительному воздействию.
При гломерулонефрите почка обычно нормального размера, но может быть увеличена. Структура паренхимы неравномерна, вследствие увеличения почечных клубочков, сосудистая система плохо определяется, могут присутствовать множественные кровоизлияния и микроскопические экссудативные полости.
Гематурия является одним из диагностических признаков гломерулонефрита Нефросклероз – это заболевание, связанное с недостаточным кровоснабжением почек вследствие склеротического поражения сосудистой системы. Нарушение кровоснабжения приводит к постепенному отмиранию функциональных составляющих почки – клубочков и постепенным замещением их соединительной тканью.
Ввиду того что межуточная ткань имеет более плотную структуру, интенсивность оттенка при ультразвуковом исследовании имеет некоторые отличия, благодаря чему определяются обширные диффузные изменения. Кроме того, при нефросклерозе происходят атрофические изменения, приводящие к уменьшению размера органа (сморщиванию) и истончению его оболочки.
Стадии нефросклероза подразделяются на:
Атеросклеротические изменения сосудов являются основной причиной развития первичного нефросклероза Если в заключении медицинского обследования, присутствует формулировка «первично сморщенная почка» – значит, патологические процессы вызваны атеросклеротическим поражением сосудистой системы. Вторично сморщенная почка является результатом хронических воспалительных процессов, вызывающих необратимые повреждения паренхимы:
Важно! При нефросклерозе, почки имеют мелкозернистую поверхность, вследствие чего при проведении УЗИ контур имеет нечеткие очертания, в некоторых случаях, определяется выраженная бугристость.
Туберкулезное поражение почек, в зависимости от стадии развития, может иметь самые различные проявления:
Важно! Кроме образовавшихся капсул, при УЗИ определяется деформация чашечно-лоханочной системы, имеющая определенные сходства с аналогичной деформацией при развитии паренхиматозной кисты.
Лечение туберкулеза требует комплексного подхода, в связи с быстрым развитием устойчивости палочки Коха к применяемым препаратам.
Таким образом, понятие диффузные изменения означает довольно широкий диапазон структурных трансформаций, оказывающих негативное влияние на функциональную активность органа. Основной целью диагностических манипуляций является точная характеристика этих изменений, что позволяет с большим процентом точности выявить заболевание и разработать наиболее эффективную тактику лечения.
2pochki.com
Неспецифические воспалительные заболевания почек и верхних мочевых путей встречаются весьма часто. В их распознавании рентгенодиагностическим методам принадлежит одно из основных мест. В группу неспецифических воспалительных заболеваний почек и верхних мочевых путей входят:
Острый пиелонефрит;
Карбункул почки;
Паранефрит;
Хронический пиелонефрит;
Пионефроз;
Некротический папиллит;
Уретерит и др.
Смотри также:
Наличие газа в мочевых путях
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
У больных острым пиелонефритом на обзорном снимке одна из почек оказывается несколько увеличенной в объеме: в среднем на 1,5 см в длину и в ширину. Тень почки кажется как бы разбухшей.
Экскреторная урография позволяет получить дополнительные данные относительно состояния почек и мочевых путей. При остром пиелонефрите функция пораженной почки часто оказывается нарушенной. По наблюдениям Olsson (1962), у большинства больных острым пиелонефритом в начальных периодах заболевания весьма незначительно нарушается функция пораженной почки. Согласно нашим наблюдениям, у большинства больных на урограмме отсутствует тень мочевыводящих путей с пораженной стороны или же выполнение их контрастным веществом наступает позже, чем на здоровой стороне.
Обзорная рентгенограмма устанавливает нечеткость или отсутствие контура поясничной мышцы, иногда диффузное затемнение на месте почки, пораженной острым воспалительным процессом, часто -“ореол разрежения” вокруг пораженной почки вследствие отека околопочечной клетчатки, а также небольшой сколиоз в сторону поражения.
На ретроградной пиелограмме и экскреторной урограмме отмечается подчеркнутая резкость контуров почечной лоханки и малых чашечек, что является свидетельством фиксации почки в отечной и воспалительной околопочечной клетчатке. Как при паранефрите, так и при остром пиелонефрите, протекающем с воспалительным отеком околопочечной клетчатки и почечного синуса, на ретроградной пиелограмме или экскреторной урограмме отмечается резкое ограничение движений либо полная неподвижность почки при дыхании больного. Особенно рельефно этот признак выявляется на двусторонней ретроградной пиелограмме, сделанной при дыхании, в то время как на здоровой стороне отмечается удвоение теней лоханки и чашечек при диапазоне их смещения на 2,5-4 см, на больной стороне тени лоханки и чашечек как при глубоком вдохе, так и выдохе не смещаются и остаются на одном и том же месте либо смещение теней весьма незначительное - на 0,5-1 см (рис. 152). Для определения этого феномена - подвижности, сменяемости почек - следует производить два снимка на одной пленке во время глубокого вдоха и выдоха.
Рис. 152. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Мужчина 39 лет. Правосторонний острый пиелонефрит. Снимок сделан на одной пленке при вдохе и выдохе. Справа подвижность почки резко ограничена, слева - удвоение теней лоханки и чашечек, указывающее на нормальную подвижность почки.
КАРБУНКУЛ ПОЧКИ
Если перинефритические изменения являются умеренными, то карбункул почки на обзорном снимке может быть виден как очаговое выпячивание контура почки или как увеличение размеров ее. Выпячивание контура почки, обусловленное карбункулом, может комбинироваться с изменениями в параренальной клетчатке. Изменения на обзорной рентгенограмме могут в таком случае быть подобны тем, которые наблюдаются при опухолях, инфильтрирующих околопочечную клетчатку.
Пиелография и урография могут дать ценные сведения о распространении воспалительного процесса в почке. Карбункул почки пиелографически выявляется феноменом сдавления чашечки и лоханки либо ампутацией одной или нескольких чашечек подобно опухоли почки; иногда отмечается смещение почки (рис. 153, а).
Рис. 153. Ретроградная пиелограмма. Женщина 28 лет. Карбункул правой почки, а - до лечения антибиотиками большой воспалительный инфильтрат сдавил лоханку и отодвинул кверху нижнюю чашечку; б - спустя 11 дней от начала лечения; инфильтрат рассосался.
Урография и пиелография могут показать не только симптомы экспансивного процесса в почке, но и признаки дискинеза лоханки и мочеточника (сильные сокращения с быстрым опорожнением верхних мочевых путей), которые не наблюдаются при невоспалительных процессах.
Если карбункул, абсцедируясь, вскроется в лоханку или чашечку, на пиелограмме за пределами чашечно-лоханочной системы можно обнаружить дополнительные тени в результате заполнения полости распавшегося карбункула контрастной жидкостью. Если же произойдет рассасывание воспалительного инфильтрата в почке, вызванного карбункулом, то на пиелограмме это будет выявляться восстановлением морфологического вида чашечно-лоханочной системы (рис. 153, б).
По мнению Olsson (1962;, полезной для диагностики может оказаться почечная ангиография. Автор наблюдал у больных с большим почечным абсцессом на ангиограмме в артериальной фазе смещение сосудов, а на нефрограмме дефект наполнения, напоминающий кисту или туберкулезную каверну.
Карбункул почки может выявляться на ангиограмме гиперваскулярным очагом в почечной тени, наподобие того, какой иногда приходится наблюдать в отдельных частях почки при пиелонефрите. Гиперваскулярная зона карбункула может локализоваться в большой хорошо отграниченной части почки. Сосуды в гиперваскулярной зоне нормальны и совершенно не напоминают сосудов, встречаемых в узлах злокачественной опухоли.
При остром и подостром пиелонефрите весьма часто на пиелограммах чашечки, лоханка и верхняя часть мочеточника оказываются вытянутыми и равномерно суженными в результате воспалительной инфильтрации почечной паренхимы, почечного синуса и стенок мочеточника.
ПАРАНЕФРИТ
Паранефритический процесс может распространиться вокруг почки, но в большинстве случаев он локализуется по задней поверхности ее и в нижней части. Эта особенность обусловлена анатомическим строением жировой капсулы почки, которая по задней стороне почки много массивнее, а также тем, что больные обычно долгое время лежат на спине.
Рентгенологические данные значительно варьируют в зависимости от патологоанатомических особенностей процесса и стадии болезни. Течение болезни можно проследить динамически, периодически проводимыми рентгенологическими исследованиями. У больных паранефритом при рентгеноскопии грудной клетки обнаруживают ограниченную подвижность или полную неподвижность диафрагмы на стороне поражения, а иногда выпот в плевральном синусе.
Обзорная рентгенограмма устанавливает неясность контура или полное отсутствие контура поясничной мышцы, иногда диффузное затемнение в области почки, значительный метеоризм. Довольно часто имеет место искривление поясничного отдела позвоночника в сторону поражения в результате мышечной контрактуры. Иногда в области гнойника на рентгенограмме виден газ вследствие деятельности гнилостной флоры. Чаще всего это наблюдается у больных, страдающих диабетом. Если гной в абсцессе густой, то таз виден в виде маленьких пузырьков. Иногда в зоне абсцесса бывает видна тень камня, который мигрировал за пределы почки или мочеточника. Если абсцесс вызван металлическим осколком или пулей, то они могут располагаться в центре гнойника. Поскольку паранефритический очаг чаще всего локализуется по задней поверхности почки, то целесообразно производить снимки и в боковой проекции.
При ретроградной пиелографии обнаруживают смещение почки и верхней части мочеточника кнаружи и книзу, подчеркнутую резкость контуров почечной лоханки и малых чашечек вследствие фиксации почки воспалительным околопочечным инфильтратом. Пиелография, произведенная во время дыхания, показывает или полное отсутствие, или резкое ограничение подвижности почки. Следует помнить, что указанные симптомы могут наблюдаться и при других патологических процессах в почке и в околопочечной клетчатке, однако признак резкого ограничения подвижности почки при соответствующей клинической картине патогномоничен для паранефрита и перинефрита; он наблюдается уже в ранйие периоды болезни. Этот признак используют с 1938 г., когда он был предложен Hilgenfeldt.
Иногда при наличии паранефрита рентгенографически может быть выявлен деструктивный процесс в костной системе в виде спондилита, остеомиелита ребра или поперечных отростков позвонков. Такой остеит может быть причиной образования параренального абсцесса. Однако Изменения в костном скелете могут быть вторичными - вызванными самим гнойником околопочечной клетчатки.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Рентгенологические методы исследования играют большую роль в распознавании хронического пиелонефрита, который может быть одно- и двусторонним. На экскреторных урограммах в начальных стадиях пиелонефрита можно отметить уменьшение концентрационной способности почки и замедленное выделение ею контрастного вещества, как следствие нарушенного тонуса лоханки, чашечек и мочеточника. На серийных урограммах и ретроградных пиелограммах удается в начальных стадиях пиелонефрита обнаружить у 20% больных локальные спазмы чашечно-лоханочной системы. Эти спазмы чаще всего наблюдаются в области верхних чашечек; они соответствуют месторасположению сфинктера Диссе в области шейки малых чашечек и могут продолжаться 20 и более секунд. Olsson (1962) указывает, что вследствие частых спазмов чашечек бывает трудно получить четкий снимок чашечно-лоханочной системы. Такой гиперкинез почечных чашечек отчетливо выявляется урокимографией.
В ранних стадиях хронического пиелонефрита часто приходится наблюдать пиелоренальный рефлюкс (тубулярного вида) и не только при ретроградной пиелографии, но и при экскреторной урографии с компрессией (А. Я. Пытель, 1959). Далее обнаруживается нежная деформация чашечек и лоханки в виде небольших дефектов наполнения, обусловленных отеком и инфильтратом их стенок. С течением времени спастическая стадия переходит в гипотоническую и затем атоническую стадию, поскольку снижение нервно-мышечного тонуса мочевых путей прогрессирует. Это приводит к расширению чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Такая гипотония с замедленным сокращением верхних мочевых путей наблюдается у 72% больных хроническим пиелонефритом. В этой фазе болезни на экскреторной урограмме можно наблюдать краевой симптом псоаса. Постепенно начальные отделы чашечек становятся округленными, форниксы деформируются, конусы сосочков исчезают и концы чашечек принимают грибовидную округленную форму (рис. 154, 155, 156). Иногда вследствие большого деструктивного процесса в почечной паренхиме чашечки, удлиняясь и вытягиваясь, достигают поверхности почки. Изменения со стороны паренхимы почки рентгенологически обычно обнаруживаются только в развившейся фазе болезни, когда интерстициальная ткань почки оказывается пораженной на значительном протяжении. Инфильтративная стадия характеризуется картиной далеко отодвинутых друг от друга атонических чашечек и увеличением почечной ткани (см. рис. 155). Раздвигание чашечек особенно заметно в области их шеек при наличии одновременно шаровидно расширенных форникальных их отделов и атрофии сосочков (см. рис. 156). По мере прогрессирования пиелонефритического процесса малые чашечки постепенно сближаются, происходит как бы сжатие их и лоханки в результате склероза, атрофии почечной ткани и почечного синуса. Взаимное приближение чашечек и вертикальное положение почки указывают на начинающееся сморщивание почки (рис. 157, 158). Пиелографически эту фазу пиелонефрита иногда трудно отличить от гипоплазии почки, особенно если такая почка вторично инфицирована. Лишь с течением времени, когда возникнут очаги деструкции в сосочках и резкое сужение чашечек со значительной деформацией лоханки, рентгенологически диагноз пиелонефрита не вызывает сомнений (рис. 159). К сожалению, это позднее распознавание.
Рис. 159. Ретроградная пиелограмма. Женщина 20 лет. Двусторонний хронический пиелонефрит с исходом в сморщивание (больше поражена левая почка).
Конечная стадия хронического пиелонефрита характеризуется картиной сморщенной почки. Длина такой почки обычно достигает 4-6 см, а ширина до 3 см. Поверхность почки неровная; иногда в склерозированной почечной паренхиме обнаруживаются кальцификаты. В этой стадии выделение контрастного вещества при экскреторной урографии либо резко замедлено, либо отсутствует. Ретроградная пиелограмма сморщенной почки может напоминать нормальную чашечно-лоханочную систему, но значительно уменьшенную, т. е. картину гипоплазированной почки. Узкая кайма паренхимы вокруг небольшой лоханки будет говорить в пользу сморщенной, а не гипоплазированной почки. Olsson (1962), действительно, прав, говоря, что при современных знаниях о рентгенологических признаках пиелонефрита понятие гипоплазии почки нуждается в пересмотре.
Приведенные рентгенологические признаки хронического пиелонефрита в основном выявляются при ретроградной пиелографии. Признаки, наблюдаемые в начальных стадиях болезни и указывающие на кинетические нарушения чашечно-лоханочной системы, позволяют только заподозрить пиелонефрит. Убедительные признаки, патогномоничные для пиелонефрита, выявляются пиелографически лишь тогда, когда патологический процесс уже вызвал значительное поражение чашечек, лоханки и почечной паренхимы (рис. 160, 161).
Рис. 160. Ретроградная пиелограмма. Женщина 32 лет. Туберкулез почки в сочетании с неспецифическим пиелонефритом.
Рис. 161. Ретроградная двусторонняя пиелограмма. Мужчина 42 лет. Хронический пиелонефрит. Тазовая дистопия левой почки.
Значительно выраженный склеротический процесс в почке при пиелонефрите может быть выявлен на основании признака, описанного Hodson (1959).
Если провести на пиелограмме нормальной почки линию, соединяющую верхушки всех чашечек, то эта линия окажется параллельной поверхности почки, овально-выпуклой, без западений и лишь только на полюсах почки несколько варьирует. При пиелонефрите взаимоотношение этих линий значительно нарушается, что обусловлено очаговыми изменениями почечной паренхимы, приводящими к сморщиванию. В таких случаях булавовидно расширенная чашечка как бы приближается к поверхности почки соответственно очагу рубцового втяжения. Для установления этого феномена необходима хорошая подготовка кишечника с тем, чтобы на рентгенограмме можно было отчетливо определить наружную поверхность почки. Этот признак наблюдается у 68% больных пиелонефритом (рис. 162). По мнению Mombaerts (1956), пиелограмма пиелонефритической сморщенной почки, приводящей к артериальной гипертонии, весьма напоминает картину “вянущего цветка”.
Рис. 162. Феномен Hodson.
Экскреторная урография в диагностике пиелонефрита дает немного, поскольку при этом заболевании весьма рано поражается тубулярный аппарат почки, что препятствует получению нужной плотности теней экскреторных путей. Данные экскреторной урографии дозволяют чаще всего лишь заподозрить пиелонефрит. Снимки же с компрессией мочеточ ников также мало содействуют раннему распознаванию болезни, а иногда получаемые при них результаты могут привести к неправильной интерпретации (рефлюкс).
Пресакральный пневморетроперитонеум и томография позволяют лишь установить уменьшенный размер почки, но ответить на вопрос, обусловлено ли уменьшение размеров почки гипоплазией или сморщиванием, эти методы не могут. Начальные стадии пиелонефрита не могут быть распознаны ни пресакральным пневморетроперитонеумом, ни при помощи томографии.
Приведенные выше ограниченные возможности ретроградной пиелографии и в еще большей степени экскреторной урографии, томографии и пневморетроперитонеума в деле раннего распознавания хронического пиелонефрита заставляют все чаще прибегать к почечной ангиографии. Почечная ангиография необходима, например, для решения вопроса о нефрогенной природе гипертонии, о стенозе почечной артерии и т. д., и в этом отношении она является непревзойденной.
Хронический пиелонефрит ангиографически проявляется следующими признаками нарушения сосудистой архитектоники, весьма специфичными для данного патологического процесса.
Почечная артерия на стороне пиелонефрита имеет более мелкий калибр, чем артерия противоположной, здоровой почки, а также более тонкие и редкие разветвления сосудов в паренхиме. Для пиелонефрита характерна деформация почечных артерий, нарушение симметричности в ангиоархитектонике почки, облитерация мелких сосудов коркового вещества ее, а также более слабый нефрографический эффект по сравнению со здоровой почкой. Выделение контрастного вещества пораженной почкой либо отсутствует, либо имеет место в ничтожной концентрации. Тень пиелонефритической почки заметно уменьшена и деформирована.
Ангиографически различают три стадии хронического пиелонефрита (Н. А. Лопаткин, 1961). Первая стадия характеризуется уменьшением числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные ветви почечной артерии - короткие, конически суженные к периферии и почти не имеют ветвей; они напоминают картину “обгорелого дерева” (рис. 163). Для второй стадии пиелонефрита характерно диффузное сужение артериального дерева всей почки. Почечная артерия оказывается наполовину уже артерии здоровой почки. Мелкие ветви междолевых артерий, отсутствуют. Нефрограмма имеет неровные контуры и негомогенную тень в области коркового вещества почки. Размеры почки меньше обычных (рис. 164. 165). Третьей стадиисоответствует сморщенная почка; для нее характерны маленькие размеры, отсутствие границы между мозговым и корковым слоем. Сосуды на всем протяжении почки резко сужены, деформированы; количество их уменьшено (рис.166, 167).
Рис. 163. Артериограмма удаленной пиелонеф-ритической почки. Женщина 38 лет. Крупные сегментарные ветви почечной артерии -короткие, конически суженные к периферии и почти не имеют ветвей. В верхнем полюсе почки картина, напоминающая обгорелое дерево (I стадия).
Рис. 164. а - почечная ангиограмма, артериографическая фаза. Мальчик 14 лет. Артериальная гипертония (160/100 мм рт ст.). Левосторонний хронический пиелонефрит (I II стадия.) Заметно уменьшено число сегментарных артерий, а некоторые отсутствуют; б - почечная ангиограмма того же больного, нефрографическая фаза. Левая почка несколько уменьшена в размерах с зонами просветления
Рис. 165. а - почечная ангиограмма, артериографическая фаза. Женщина 24 лет. Гипертония в течение 5 лет Артериальное давление 230/130 мм рт. ст., после нефрэктомии-140/90 мм рт ст Справа - нормальная почечная ангиограмма. Слева короткие нежные ветви идущие к нижнему полюсу почки. Левая почечная артерия несколько уже правой I-II стадия хронического пиелонефрита; б почечная ангиограмма той же больной нефрографическая фаза. Тень левой почки слабее тени правой почки. Хронический левосторонний пиелонефрит.
Рис. 166. а - почечная ангиограмма, артериографическая фаза. Женщина 36 лет. Правосторонний хронический пиелонефрит, сморщенная почка. Полная потеря функции правой почки. III стадия; б - почечная ангиограмма той же больной, нефрографическая фаза Тень правой почки отсутствует. Правосторонняя пиелонефритически сморщенная почка
Рис. 167. а - транслюмбальная почечная ангиограмма. Артериографическая фаза. Женщина 30 лет. Левосторонний хронический пиелонефрит. Сморщенная почка. Нефрогенная гипертония; б - ангиограмма той же больной. Нефрограмма. Левосторонний хронический пиелонефрит Сморщенная почка.
В последние годы находят все более частое применение для раннего распознавания дисфункции мочеточника и лоханки при пиелонефрите урокимография и особенно урокинематография С. И. Финкельштейн (1958) и М. Г. Горшкова (1963) показали при неспецифическом воспалении верхних мочевых путей угасание и быстрое исчезновение их моторной функции. Хотя показатели ретроградной пиелографии при пиелонефрите оказываются нормальными как в отношении лоханки, так и ее чашечек, однако данные урокимографии устанавливают значительное ослабление и даже отсутствие моторной их функции. Признак может оказаться весьма существенным в выборе надлежащего метода лечения, особенно если пиелонефрит приводит к артериальной гипертонии.
ПИОНЕФРОЗ
Пиелонефритический процесс нередко заканчивается пионефрозом. На обзорном снимке часто бывает видна большая плотная тень почки, неясность или отсутствие контура края поясничной мышцы.
На ретроградной пиелограмме выявляются различной величины и причудливого вида полости, содержащие контрастное вещество, смешавшееся с гноем. Лоханка обычно мало увеличена либо вовсе не увеличена, деформирована, склеротически изменена. Контуры полостей в почке при пионефрозе неровные, как бы изъеденные, чем отличаются от контуров полостей при гидронефротической трансформации. Чашечки оказываются разрушенными (рис. 168, 169).
Рис. 168. Ретроградная пиелограмма. Женщина 41 года Правосторонний калькулезный пионефроз, В лоханке большой камень. Нефрэктомия.
Рис. 169. Ретроградная пиелограмма. Женщина 36 лет. Неспецифический пионефроз. Нефрэктомия.
Пионефроз часто сочетается с наличием в полостях почки и в лоханке конкрементов. Всегда при пионефрозе имеет место значительно выраженный уретерит и периуретерит. Экскреторная урография в диагностике пионефроза имеет относительную ценность в связи с резким снижением функции почки.
НЕКРОЗ ПОЧЕЧНЫХ СОСОЧКОВ
Это заболевание в последние годы стало распознаваться много чаще, чем прежде. Установлено, что некроз сосочков чаще наблюдается у больных, не страдающих диабетом. Исключительно велика роль рентгенологических методов в распознавании сосочкового некроза.
Односторонний процесс наблюдается у 42% больных сосочковым некрозом. Многие клиницисты считают некроз почечных сосочков одним из видов пиелонефрита.
При папиллярном некрозе поражается либо весь сосочек целиком, либо отдельные участки в центре или по периферии его (рис. 170, 171, 172). При далеко зашедшем процессе некроз может захватить всю мальпигиеву пирамиду, а при множественной локализации - мозговое вещество почки на всем протяжении.
Рис. 172. Ретроградная пиелограмма. Женщина 51 года. Некроз сосочков при сахарном диабете.
На рис. 173 показана схема различных видов некроза сосочков и мальпигиевых пирамид: папиллярного и медуллярного, позволяющая лучше представить себе динамику данного патологического процесса и облегчающая интерпретацию рентгенологических данных при нем.
Рис. 173. Схема различных видов некроза сосочков и мальпигиевых пирамид.
а - папиллярный некроз: I - отсутствует нарушение целости сосочка, секвестрации нет; в этой стадии пиелографических изменений нет; II - образование канала (синусного тракта) позволяет контрастному веществу проникнуть в основание сосочка с двух сторон; начало секвестрации; III - кольцевидная тень после полного отторжения сосочка; IV - отторгнутый сосочек выделился из чашечки в лоханку; на месте бывшего сосочка небольшая полость с зазубренной поверхностью; б - медуллярный некроз: I - маленькие сегменты медуллярного некроза; слизистая сосочка не нарушена, в силу чего пиелографических изменений нет; II - участки некроза расширяются; пиелографических изменений еще нет; III - слизистая у верхушки сосочка нарушена; часть некротических масс извергается в чашечку; на пиелограмме видны неравномерные каналы или синусы; IV - продолжается выделение некротических масс в чашечку и в лоханку, в силу чего полость в области пирамиды расширяется
На обзорном снимке часто отмечается увеличенная почка. Иногда в почечной лоханке, мочеточнике или мочевом пузыре обнаруживаются камни, являющиеся кальцинированными сосочками. Такие конкременты в лоханке могут быть множественными; тень их усиливается по плотности от одного исследования к другому с недельными интервалами и часто имеет форму сосочков. Иногда четкая сосочкообразная тень может быть видна как ядро, конкремента с неровными контурами. Микрорентгенограмма такого камня, удаленного из почки, показывает сосочек, который составляет центр конкремента (рис. 174). Иногда наблюдаются кальцификаты в почечной паренхиме, соответствующие по локализации одному или нескольким некротическим сосочкам, еще не отделившимся от пирамиды. Такие очаги кальцификаций круглые или овальные; внешние контуры этих очагов более плотны, чем центральные, так как содержат отложение солей кальция. Иногда на обзорной рентгенограмме бывает виден газ в почечной лоханке, возникающий вследствие жизнедеятельности кишечной палочки в моче у диабетиков. Газ может заполнять целиком всю лоханку, а также полости, образовавшиеся вследствие отделения сосочков. Следовательно, сосочковый некроз может быть иногда диагностирован по такой спонтанной пневмо-пиелограмме.
Рис. 174. Микрофотограмма декальцинированного некротизированного сосочка, явившегося центром конкремента. Конкремент удален путем пиелотомии у больной 23 лет. Пиелонефрит, некроз почечных сосочков.
Распознавание некроза почечных сосочков в основном базируется на данных пиелографии и экскреторной урографии. Для папиллярного некроза, протекающего на фоне пиелонефрита, характерно то, что в одни периоды болезни урограммы указывают на значительное снижение концентрационной мощности почки, тогда как в другие - почечная функция становится удовлетворительной. Когда некротический участок сосочка или пирамиды отторгнется, инфекция затихнет, тогда урографически удается установить восстановление функции почек.
Ретроградная пиелография показана тогда, когда функция почек снижена до такой степени, что урография не может дать сколько-нибудь удовлетворительных данных. В связи с тем что при этом заболевании имеет место поражение не только сосочка, но и форникального аппарата с расстройством почечной гемодинамики, пиелография должна быть проведена весьма осторожно, без какого-либо повышения внутрилоханочного давления и только с двух- или трехатомными рентгеноконтрастными препаратами. Когда на основании клинических данных подозревается некроз почечных сосочков и первые урограммы дают отрицательный результат, то это еще не позволяет окончательно отвергнуть данный диагноз; через некоторое время следует повторить исследование. Пораженный некрозом сосочек может стать видимым, хотя при первом исследовании рентгенограмма была нормальной.
Рентгенологическая картина папиллярного и медуллярного некроза в начальных фазах болезни может быть различной в зависимости оттого, где располагается очаг деструкции: в самом ли сосочке или в отдалении от него, например в середине пирамиды.
Папиллярный некроз (рис. 173, а). Наиболее ранним определяемым изменением при папиллярном некрозе является незначительная деформация форникса вокруг пораженного сосочка. Контуры тени форникса и боковых краев сосочка делаются смазанными, как бы изъеденными молью. С распространением инфекции по интерстициальной ткани и нарастанием воспалительного отека начинает суживаться диаметр чашечек и их шеек. Когда же имеет место секвестрация пораженного сосочка, то контрастное вещество проникает в некротическую субстанцию, что на пиелограмме выявляется в виде неровных каналов. Так как секвестрация все увеличивается, то рентгенологическая картина меняется, начиная от маленького канала до дугообразных или кольцевидных теней, обусловленных затеканием контрастной жидкости вокруг отделяющегося сосочка. На месте отторгнувшегося сосочка образуется неровная полость, которая хорошо видна на пиелограмме Находящийся в чашечке, лоханке или мочеточнике отторгшийся сосочек выявляется в виде угловатого дефекта наполнения на фоне тени контрастного вещества. При длительно существующем процессе поверхность сосочка становится гладкой, и пораженная чашечка принимает более или менее сферическую поверхность
Медуллярный некроз (рис. 173, б) рентгенологически легко распознается тогда, когда наступает нарушение целости верхушки сосочка. Это приводит к появлению маленького канала или свища, который может быть ошибочно принят за тубулярный рефлюкс. Так как некротическая ткань пирамиды постепенно опорожняется в лоханку, то свищ расширяется, создавая свободное сообщение чашечки с полостью пирамиды.
Такая полость вместе с сообщающимся свищом может симулировать туберкулезную каверну, актиномикотическую гранулему или даже чашечный дивертикул. Так как некрозу подвергаются многие сосочки, то сопутствующее воспаление и отек приводят к сдавлению чашечек, сужению их шеек или ампутации чашечек, а также к увеличению размеров почки. Эти признаки иногда ошибочно принимаются за новообразовательный процесс в почке.
Таким образом, рентгенологическими признаками, характерными для некроза почечных сосочков, являются:
смазанные и как бы изъеденные контуры сосочка и форникса - симптом сосочка, изъеденного молью;
эрозивные изменения сосочка, особенно его верхушки;
образование сосочкового и медуллярного свища с появлением кольцевидной тени (“сосочковой петли”) вокруг секвестрировавшегося сосочка;
образование в сосочке или в центре пирамиды полости, соединяющейся с чашечкой посредством канала-свища;
ампутация чашечки;
отторгнувшийся сосочек:
с образованием на его месте выемки в дистальной части пирамиды,
приведший к обструкции чашечки или мочеточника,
дающий в области лоханки угловатый дефект наполнения.
Иногда удается поставить диагноз сосочкового некроза при помощи антеградной пиелографии при имеющейся у больного нефростоме (Ottoman, 1956; А. Я. Пытель, 1961). Изменения в сосочках при некротическом папиллите не могут быть диагностированы при помощи ангиографии. Диагноз некроза почечных сосочков может быть поставлен на основании приведенных выше рентгенологических данных, но при учете всей клинической картины болезни и лабораторных данных исследования. Не следует забывать, что ранние стадии сосочкового некроза имеют большое сходство с начальной стадией туберкулезного папиллита.
Дифференциальный диагноз проводится с острым пиелонефритом без сосочкового некроза, конкрементом, вызвавшим почечную колику, туберкулезом и новообразованием. Следует также иметь в виду врожденное кистозное заболевание почечных пирамид - так называемую губчатую почку.
НАЛИЧИЕ ГАЗА В МОЧЕВЫХ ПУТЯХ
Воспалительные процессы в мочевых путях, особенно в почечной лоханке, иногда протекают с образованием большого количества газа, который может быть выявлен при рентгенологическом исследовании. Газ в мочевых путях может маскироваться кишечным газом. Если количество газа в мочевых путях велико, то вся почечная лоханка может быть заполнена газом, подобно картине при пневмопиелографии. Иногда требуется произвести ряд снимков под различными углами, чтобы удостовериться, что газ действительно находится в лоханке. Газ в мочевых путях может быть как интра- так и экстраренального происхождения.
При наличии газообразующих бактерий в воспалительном очаге почки и в мочевых путях может возникнуть газ. В моче больных диабетом, например, имеет место ферментация с образованием углекислоты. В моче, не содержащей сахара, но имеющей белок, газ может образоваться при жизнедеятельности бактерий - В. coli и В. aerogenes. Газ может проникнуть в стенки мочевого тракта, образуя пузырьки. Пузырьки могут лопаться с выхождением газа в просвет почечной лоханки или мочевого пузыря Это имеет место при эмфизематозном или флегмонозном цистите.
Известны случаи, когда благодаря спонтанной газовой пиелограмме у больных диабетом и пиелонефритом был выявлен множественный сосочковый некроз (Olsson, 1939; Braman, Cross, 1956).
Газ в мочевые пути может проникнуть через кожную нефро-, пиело-, уретеростому, а также из кишечника, если имеется уретеросигмоидостома.
При желудочно-кишечно-лоханочном свище также может иметь место проникновение газа в мочевые пути.
studfiles.net
Отражающий суть происходящих в тканях паренхимы нарушений. Подобные патологические изменения могут быть следствием самых разных явлений, отражающихся на состоянии почек. Нередко подобные отклонения наблюдаются и у совершенно здоровых людей и являются следствием врожденных патологий развития паренхимы, причем выраженной симптоматики в этом случае может не наблюдаться.
Согласно статистике, диффузные изменения паренхимы нередко являются следствием перенесенных ранее заболеваний или имеющихся в настоящее время патологий. Подобные патологические изменения структуры паренхимы могут наблюдаться как в одной, так и в обеих почках. Таким образом, при выявлении на УЗИ подобных отклонений требуется дополнительная комплексная диагностика для определения проблем.
Паренхима почек имеет свою функциональную нагрузку, так как способствует очищению почек от токсинов и ненужных солей и их выведению из организма. Также паренхима участвует в нормализации водно-солевого баланса и принимает участие в обмене веществ в организме.
Таким образом, появление в этой части почек диффузных изменений не должно оставаться без внимания врачей. Причины нарушений в структуре паренхимы чрезвычайно разнообразны. Считается, что наиболее часто подобные отклонения являются следствием:
Далеко не всегда причины развития патологии строения паренхимы являются следствием нарушения влияния различных неблагоприятных факторов. В некоторых случаях подобные отклонения от нормы структуры тканей наблюдаются на фоне общего процесса старения. Отклонения в структуре почек наблюдаются более чем у 70% людей старше 60 лет. Дело в том, что в этом возрасте происходит физиологическое снижение толщины оболочек, что и приводит к появлению характерной картины при проведении УЗИ.
Термин «диффузное изменение почек» является достаточно расплывчатым, так как под ним нередко подразумевается увеличение органа в размерах или уменьшение. Кроме того, под этим термином могут скрываться выявленные на УЗИ полости, которые могут быть заполненными экссудатом или гнойным содержимым, формирующим абсцесс.
В некоторых случаях термин «диффузные изменения почки» используется при наличии патологических отклонений в строении почечных вен, а кроме того, при подозрении на тромбоз. Появление нарушений структуры тканей в зависимости от их особенностей может указывать на наличие воспалительного или дегенеративного процесса, а иногда и на наличие песка и камней.
Симптоматические проявления диффузных изменений паренхимы почек во многом зависят от особенностей подобного патологического состояния и причин, его вызвавших.
В некоторых случаях подобные изменения не вызывают неприятных симптомов, так как здоровые части почек берут на себя дополнительную нагрузку и успешно справляются с ней. Иногда признаки патологии могут проявляться очень выраженно. К симптомам этого патологического состояния могут относиться:
При проведении УЗИ диффузные изменения проявляются асимметрией расположения, неравномерностью толщины, деформациями мозгового участка, неровными контурами органа и другими отклонениями структуры. Выявление этих особенностей структуры почек в некоторых случаях позволяет определить возможную причину их появления и назначить адекватное лечение.
Терапия диффузных изменений во много зависит от того, какое патологическое состояние спровоцировало появление подобного нарушения. В случае если выраженной симптоматики со стороны почек не наблюдается, может быть показано применение почечных сборов и других средств, позволяющих улучшить общее состояние этого парного органа. Почечные сборы, включающие в себя лекарственные травы, позволяют вывести из тканей вредные вещества и активизировать процесс регенерации. В почечный бор могут входить такие лекарственные травы:
Помимо всего прочего, нередко людям, не страдающим выраженной симптоматикой, показан определенный рацион и питьевой режим. Эти меры при отсутствии хронических или острых заболеваний помогают нормализовать работу почек и улучшить их состояние.
Учитывая, что нередко подобные отклонения от нормы являются следствием таких заболеваний, как сахарный диабет, гломерулонефрит и воспалительные процессы различной этиологии, требуется дополнительная диагностика и направленное лечение первопричины. Для выяснения причины развития патологии необходимой мерой является проведение лабораторных анализов крови и мочи, а также биопсии тканей органа. Лечение в дальнейшем направлено на устранение первичного заболевания.
apochki.com
Ультразвуковое исследование почек – одно из самых точных исследований, которое позволяет выявить многие заболевания человека на начальном этапе. УЗИ покажет размеры почек, состояние тканей, а в случае заболевания – диффузные изменения паренхимы и сосудов органа. По величине просвета сосудов и тканей, чашечно-лоханочной системы и самой почки можно сделать вывод о состоянии органа и общем здоровье организма человека.
При патологии почек у взрослых и детей чаще всего происходят их диффузные изменения. Их признаки:
При обращении взрослых пациентов с такими симптомами урологи или нефрологи назначают УЗИ почек. УЗИ - наиболее информативный инструмент диагностики при болезнях малого таза и мочеполовой системы, которые позволяет выявить ДИ почек на ранних этапах, и как можно раньше начать их лечение.
УЗИ диагностика выявляет структурность, форму, местоположение и размеры органа. Если показатели в протоколе обследования идентичны норме, значит, ткани органа в порядке. Однако это не исключает того, что функция одной или обеих почек уже нарушилась, и болезненные симптомы вызваны именно их патологией.
У взрослых пациентов нормальные размеры почек при расшифровке УЗИ таковы:
Нормальные показатели характеризуются такими признаками:
При нормальных показателях в заключении диагноста не должны присутствовать слова «эхотени», «эхогенные новообразования» и «микрокалькулез». Они указывают на то, что в органе сформировались камни. В заключение не должно содержаться и термина «объемное образование», которое свидетельствует, что почка воспалилась, в ней есть абсцесс или киста.
Итоги УЗИ расшифровываются исключительно врачом. Он принимает во внимание не только идентичность состояния органа норме, но также анамнез и всю клиническую картину, учитывает состояние здоровья и возраст пациента.
При проведении ультразвукового обследования взрослых диффузные проявления на мониторе могут выглядеть:
Увиденные ДИ в почках являются поводом для включения в протокол обследования следующих пунктов:
Фотография обследования прилагается к письменному протоколу. При выявленных диффузных отклонениях в органах, лаборант, проводивший УЗИ, показывает их стрелками. Так лечащий врач сам сделает выводы, ведь итоги УЗИ - это не точный диагноз, а лишь заключение по результатам обследования.
Словосочетанием «диффузные изменения» в нефрологии обозначается много отклонений. Они проявляются деструкциями в почечной капсуле, чашечно-лоханочной системе либо синусе.
Диффузией органа называются:
Диффузии ЧЛ системы, синуса и капсулы с утолщением всей почки чаще всего провоцирует деструкция сосудов, воспаление жировой клетчатки, развивающаяся мочекаменная болезнь. Все эти симптомы и признаки могут привести к острой почечной недостаточности, состоянию, когда пациенту поможет только оперативное вмешательство.
Изменения диффузного характера дают повод подозревать в почках:
По характеристикам и уровню поражения клетчатки в нефрологии различают следующие диффузные изменения в почках:
Причин паталогических отклонений в почках бывает несколько.
Изменения в ЧЛС и капсуле почки.Нередко такое происходят у детей. Однако это не считается патологией. Пока ребенку не исполняется 3 года, его почки имеют дольчатую структуру, а потому на мониторе при прохождении ультразвукового обследования органы выглядят специфично.
Проблемы у взрослых людей проявляются в резком ухудшении состояния тканей органов. Прежде всего, их внутренней части, чашечек и лоханок. Небольшие изменения в чашечно-лоханочной системе происходят постоянно. Они связаны с проникновением в почку питательных веществ и кислорода в ходе принятия пищи и занятий спортом, физкультурой, употребления медикаментов, гормональных изменениях.
В ходе же патологических деструкций изменения становятся глубокими, и нормальные размеры почек и состояние органов изменяются. К группе риска принадлежат:
Вероятность появления диффузии почек еще больше увеличивают: нарушение обмена веществ, сбои в функционировании желудочно-кишечного тракта и наследственная предрасположенность, которая часто проявляется только у взрослых. Кроме того, у человека могут быть другие соматические заболевания, при которых происходит расширение тканей, изменение величины органа или иные патологические изменения.
Основные причины деструкции чашечно-лоханочной системы и паренхимы - это неправильный образ жизни, курение, увлечение алкоголем и плохое питание. Нередко на ее появление также влияют:
Основные симптомы такого состояния органов малого таза - утолщение их ткани и проявляющаяся визуально на УЗИ асимметрия парного органа в объеме. Ранние признаки патологии - отеки из-за недостаточной проницаемости сосудов и повышенного кровяного давления. Именно поэтому, если у человека повышенное артериальное давление, ему необходимо следить не только за сердечно-сосудистой системой, но и за процессами, которые происходят в почках.
Результат расширения тканей чашечно-лоханочной системы – повышение фильтрующей активности и падение обратного поглощения жидкости. У человека появляется регулярные проблемы с мочеиспусканием. Он характеризуется жжением в процессе отправления естественных надобностей, резкими болями и наличием в моче крови. Кроме того, застой у взрослых ведет к образованию камней, что может вызвать закупорку мочеточника больного человека.
Признак диффузных патологий в почках у взрослых - боли в пояснице, с обеих сторон от позвоночника. При этом парный орган увеличивается в объеме, а его капсула (паренхима) растягивается.
Синусы почек опосредованно страдают из-за воспалений, атеросклероза, камней, кистоза.
Диффузия синуса характеризует появление нескольких патологий. Происходит это из-за его сложного строения и особенного местоположения. Слишком плотный вход органа может указывать на следующее:
Нередко диффузия в почечном синусе происходит из-за воспаления сосудистой ножки и входных ворот органа (фибролипоматоз). Это сопровождается его склеротическим изменением. Фибролипоматоз может появиться из-за таких проблем:
Моча, при ее обратном прохождении из лоханки в почку, вместе с агрессивными продуктами распада проникает в промежуточную ткань синуса. Это провоцирует воспаление сосудов и лимфоузлов с их фиброзным и склеротическим поражением. При перекрытии лимфатического оттока происходит застой. Это ведет к резким болям внизу спины, которые похожи на радикулит. При появлении у взрослых и детей таких симптомов, нужно обязательно обратиться к врачу.
Оценить здоровье почек урологам и нефрологам помогают такие методы диагностики, как компьютерное сканирование, МРТ и ультразвуковое исследование.
УЗИ наиболее распространено, ведь оно доступно, не требует сложной подготовки, дает много информации при невысокой стоимости процедуры.
Признаки диффузных изменений почек и их деструктивного поражения при прохождении УЗИ:
Любой из этих признаков может стать показанием для госпитализации человека. Часто диффузные изменения паренхимы являются только симптомом, а патология в системе гораздо серьезнее. Поставить точный диагноз можно только после всестороннего изучения здоровья мочевыводящей системы человека.
STRUCTURAL CHANGE)
Понятие, отражающее основную цель психоанализа. Главным достижением как для пациента, так и для его окружения, является изменение в симптоматике. Однако определенные изменения в симптоматике могут возникнуть и в результате сопротивления лечению (защитное бегство в здоровье, чтобы избежать исследования болезненных конфликтов), вследствие изменения жизненной ситуации (новый объект любви либо успехи, повышающие самооценку пациента), переноса (желания угодить терапевту). Подобные влияния и связанные с ними изменения отражают специфические аспекты состояния пациента - формирование компромиссного образования, смещение симптоматики и, возможно, временные структурные изменения.
Истинные структурные изменения представляют собой модификации внутри каждого из основных компонентов психического аппарата - модификации, редуцирующие конфликты между этими компонентами. Хотя основным фокусом анализа является Я, служащее посредником между силами всех систем психики, а также воздействий внешнего мира), ощутимые перемены можно обнаружить в сферах Оно и Сверх-Я. Что касается сферы Оно, то здесь основным предметом воздействия является ослабление фиксаций, устранение регрессий, уменьшение интенсивности навязчивого повторения. В сфере Сверх-Я необходимо прежде всего пытаться снизить "суровость", жесткость и "карательные" качества этой части психического аппарата, о также привести идеалы в соответствие с реальностью и сгладить прочие несоответствия между личностью и внешним миром. В области Я целью анализа является достижение максимально возможной самостоятельности функций (восприятия, памяти и регуляции деятельности), поврежденных конфликтом. Кроме того, необходимо устранить мозаичность механизмов защиты и прочих защитных процессов, чтобы человек мог осознавать, контролировать и разряжать сексуальные и агрессивные влечения, не испытывая тревоги, чувства вины и неадекватного торможения. Достижение перечисленных целей в значительной мере облегчает синтез, или интеграцию, разнородных влечений, тенденций и функций.
В процессе анализа редуцируется интенсивность конфликта между различными функциями Оно, Я и Сверх-Я, вследствие чего взаимодействие этих систем становится более гармоничным. Следовательно, основная задача анализа состоит в том, чтобы сделать эти изменения стабильными и стойкими.
Эта цель аналитической процедуры соответствует конечным целям психоаналитического лечения. Последние включают в себя устранение симптомов и торможений, изменения в структуре характера, улучшение способности пациента устанавливать и поддерживать объектные отношения, продуктивно и творчески действовать. Важными задачами являются также повышение уровня самопознания и саморазвития, включая осознание того факта, что полное совершенство является иллюзорным и недостижимым.
Хотя некоторые другие формы терапии направлены на достижение тех же целей, от анализа они отличаются прежде всего своими промежуточными задачами: в отличие от психоанализа в других формах терапии меньший акцент делается на структурных изменениях и основное внимание уделяется непосредственному изменению симптомов и поведению. В психоанализе главной целью является структурное изменение, создающее предпосылку для достижения остальных результатов.
изменение в психике человека, касающееся соотношений и взаимодействий между структурными составляющими психического аппарата.
В психоанализе структурное изменение рассматривается в двух аспектах. Во-первых, в исследовательском плане оно включает в себя раскрытие психического развития ребенка, формирование его Я и Сверх-Я и тех изменений, которые происходят в структуре психики. Во-вторых, в клиническом отношении структурное изменение является предпосылкой успешного лечения и, следовательно, оно рассматривается в качестве одной из составных частей и целей психоаналитической терапии.
При раскрытии специфики различных стадий психосексуального развития ребенка З. Фрейд обратил особое внимание на формирование и изживание эдипова комплекса, в процессе которых происходят соответствующие изменения Я. В работе «Я и Оно» (1923) он показал, что исход эдипова комплекса в идентификации ребенка с отцом или матерью сопровождается таким изменением в Я, в результате которого в психике ребенка формируется Сверх-Я. Это Сверх-Я отделяется от Я и обретает самостоятельное существование в виде совести, идеала, некоего внутреннего наблюдателя, которые оказывают существенное воздействие на мышление и поведение человека. Связанное с появлением Сверх-Я, структурное изменение в психике оказывается таковым, что способствует возникновению конфликтов между Я и новым образованием, обостряя тем самым противоположность реального и психического, внешнего и внутреннего мира.
Разрешение конфликтов между Я и Сверх-Я осуществляется путем защитных механизмов, служащих цели предотвращения опасности. Оказав помощь Я, защитные механизмы не исчезают, они фиксируются в Я и становятся постоянными способами реагирования человека. Тем самым происходит изменение в Я, сопровождающееся тем, что защитные механизмы становятся своего рода инфантилизмами, ослабляющими Я и подготавливающими почву для возникновения невроза. Подобное структурное изменение ведет к тому, что соответствующие способы реагирования человека проявляются и в аналитической работе, когда он обращается за помощью к психоаналитику и становится пациентом.
В процессе психоаналитической терапии аналитик имеет дело со структурными изменениями в психике пациента, приведшими к заболеванию. Поэтому терапевтическая цель состоит не только в том, чтобы сделать осознанным нечто, находящееся в Оно, но и внести коррекцию в Я, предполагающую реструктурирование, то есть такое структурное изменение, которое способствовало бы ослаблению давления Сверх-Я и предоставляло бы пациенту свободу решения в том или ином направлении без использования фиксированных защитных механизмов, сыгравших патогенную роль в психическом заболевании и выступающих в качестве сопротивления при лечении. Стало быть, психоаналитическая терапия ориентирована на структурное изменение в психике пациента, предполагающее устранение ранее фиксированных взаимосвязей между Оно, Я и Сверх-Я, регрессиями и навязчивыми повторениями, инфантилизмами защитных механизмов и сопротивлениями лечению. Подобное структурное изменение способно привести к реорганизации психических процессов, ослабляющих внутренние тенденции пациента, направленные на поддержание болезни, и активизирующих его силы, выступающие на стороне выздоровления.
