Минздрав утвердил структуру единой электронной медицинской карты, которая будет состоять из 15 разделов. Настроить информационные системы под единый формат, позволяющий использование единой медицинской карты, регионам необходимо до апреля следующего года.
Минздрав объявил, что к концу года все пациенты смогут пользоваться так называемым личным кабинетом, а все врачи будут иметь доступ к электронной медицинской карте пациента, которая освободит их от лишней бумажной работы. Блогер Валькирия рассуждает, что хорошего и плохого может принести такое нововведение для всех участников процесса.
Лично я вижу в электронной меддокументации массу плюсов и минусов.
1. Быстрота введения информации.
В многом зависит от способностей врача бегло печатать. Нужно учитывать тот момент, что жалобы у людей могут быть разными. Я вот, например, постоянно встречаю такие, которые не поместятся ни в одном автоматическом опроснике, тем не менее приходится аккуратно заносить в историю болезни такие перлы, как «ползание под кожей земляного червяка», «наваливающиеся стены» и «как будто жаба душит, как перед покупкой чего-то ненужного». На сегодня большинство врачей при ведении меддокументации пользуются способом копипасты, т.е. берется некая «рыба», в которую в текстовом редакторе вставляются нужные фразы и слова. А вы как думали? Готовые клише, только нажми на кнопочку? Неееее, ручками-ручками. Кстати, о негативном опыте по поводу копипасты можно прочитать здесь. Конечно, переписывание от руки массы анализов и семьдесят пять раз переписать диагноз и лечение, как требуется от врачей экспертами СМО гораздо удобнее делать в электронном виде.
2. Возможность просмотреть информацию о пациенте, пока меддокументация (бумажный вариант) находится в цепких лапках эксперта СМО или недоступна по другой причине.
Иногда амбулаторные карты СМО не возвращает месяца по четыре. Это нервирует и пациента и врача, т.к. все, что имеется на руках у больного — это экземпляры выписок из стационара и данные обследования. И он не обязан отдавать их врачу. Он вообще может явиться в ЛПУ без этого, т.к. по закону нужен лишь полис и паспорт. Хорошо, если вы случайно вспомните, что у него аллергия на какое-то лекарство, страх белого халата или любовь к аггравации. А если нет? Снова и снова мы наступим на прежние грабли, и появится еще один, недовольный качеством медицинской помощи. А ведь он просто «забыл» поведать о чем-то таком малозначительном врачу! Или не смог, потому что доставлен без сознания. Посмотреть информацию о любом пациенте за все время — это плюс. Минус — к базам данных будут иметь доступ тысячи людей (программистов,сотрудников АСУ), не обремененных врачебными клятвами. У меня сейчас лечится несколько особых пациентов, чьи истории болезней лежат не в ординаторской в обычном доступе, чьи меддокументы хотели бы видеть вездесущие проныры-журналисты. Да и несколько моих весьма любопытных коллег хотели бы с ними поближе познакомиться. Единая база данных пациентов РФ? Не смешите меня! ВИП-пациентам это не грозит. Но вот как бы узнать, кто из нынешних, 18-20-летних будет ВИП? И чьи данные когда-нибудь исчезнут с серверов безвозвратно? И как узнать их анамнез, если доставят из ДТП? Много вопросов. Но что это я про ВИП завелась? ВИП — это не главное.
3. Ошибка в диагнозе и возможность редактирования.
Предположим, я поставила (под вопросом) расстройство эмоционально-когнитивного спектра. Это «ушло» на сервер. В общую сеть. Или, наоборот, ошиблась с диагнозом. Просмотрела чего-то там. Или ложно-положительный результат получила и выложила всю подноготную о пациенте всем коллегам на обозрение, а потом все исправила. Или не исправила. Разве у вас не было пациентов, нехотя, под пытками, признававшихся в ЗППП? А теперь — попался, голубчик! Впрочем, не удивлюсь, если базы данных пациентов будут вскоре предлагаться в интернете также бойко, как базы данных ГИБДД (впрочем, тоже зашифрованные). Кто из коллег медленно и вдумчиво листает амбулаторную карту? Галопом по Европам. ЛУД проглядим наискосок — и все. Много ли там ошибок? В связи с массовыми приписками по ОМС и проверками СМО — масса. Будет ли их меньше? Однозначно — нет! Так что не стоит уповать на правильность диагноза предыдущего коллеги. Тем более, что он мог ее уже исправить в «своем» документе, не выкладывая свои ляпы в общее пользование. Грамотный программист — и в МО и прокуратуру уйдут «правильные» файлы. Редактирование бумажного документа возможно двумя способами: «дописать той же ручкой» и «выдрать нафик и переписать заново». Будет ли возможность в ЭМК сделать это? А если программисту прикажет главный врач? Руку своих врачей я узнаю из тысячи. Электронная подпись? Как обезопасить врача или, наоборот, привлечь к ответственности, в случае редактирования файлов? Внесение обиженным врачом недостоверных данных «для всех сочувствующих» — как расценивать будем? А если за деньги? Взяток-то еще никто не отменял, хе-хе…
4. Копирование информации для пациента.
Предполагается, что сначала — на флешке. Т.е. пациент уносит с собой файлы, предположим, защищенные от дозаписи, копирования и редактирования. Но которые можно открыть в Ворде. Чтобы на домашнем компьютере посмотреть. Или будем на бумаге отдавать? Как потом расценить утечку медицинской информации? Дал другу флешку «покатать»? Потерял? Иногда выписки из некоторых стационаров прячут очень далеко. Сколько можно сделать копий за один раз? А если корреспонденту для статьи? А если коллеге для диссертации? Сейчас коллега приходит в архив и роется там сколько душе угодно. Сможет ли она дома, по удаленному доступу, введя логин и пароль, просмотреть всю интересующую ее информацию? А ее муж, стоя у ней за спиной?
5. Отказ пациента от ведения ЭМК.
Не сталкивались? А я — да. И отказать больному в приеме-осмотре-лечении права у меня НЕТ. Вздыхая, беру бумагу и ручку. Потом, за счет своего времени, я все равно введу данные в компьютер. За счет личного времени. Без ведома пациента. Правомочно? Нет. Какой закон выполнять прежде — о правах пациента или о ведении ЭМК?
6. Возможность доступа.
Оговоримся сразу, что данные о психиатрическом или еще сами-знаете-каком диагнозе к врачу поликлиники и стационара не поступают. Сложная процедура запроса и все такое. Или пациент как на духу перечислит названия употребляемых им препаратов. Спасибо, если так. Коллеги «закрытой» сети варятся в собственном соку, я ломаю голову над необъяснимыми побочными эффектами почти безобидных, проверенных временем лекарств. Знакомо? Все останется по-прежнему. Вот увидите. Так что о возможности доступа «ко всем ранее проведенным исследованиям и результатам лечения» — миф.
7. Навыки работы врача с компьютером.
Конечно, огромный плюс, ели эти навыки будут развиваться. Но не надо забывать, что в некоторых ЛПУ процент работающих врачей-пенсионеров доходит до 90. Из них единицы умеют этим компьютером хоть как-то пользоваться, кроме лайков в «Одноклассниках». Уже сейчас раздаются ворчания «заставят — уйду на пенсию». А работать-то кто будет? Посадим рядом программиста, а где деньги ему на зарплату брать, при нынешних-то куцых тарифах? Кое-кто из «стариков» так и не научился работать даже с клише, где нужно только подчеркнуть некоторые слова… Зато умеет разговаривать с представителями своего поколения «о главном», ободрить, правильно расценить симптомы. Колоссальный опыт имеет, наконец. Не секрет, что больницы у нас выполняют социальную роль, а поликлиники — так даже и перевыполняют. Что старики приходят пожаловаться к врачу не только на «болячки», но и за долей внимания и участия. ЧСВ свое потешить, в том числе. Одним днем всеобщую компьютерную грамотность не внедрить. Много пожилых врачей, увидев компьютеры в ординаторских, ушли в амбулаторно-поликлиническую сеть. Сейчас мы выживем их и оттуда. Печально.
8. Возможность доступа к «всемирной паутине» на рабочем месте.
Не секрет, что масса врачей замкадья сейчас читают эти слова на работе. И не по рабочему интернету, а через купленный вскладчину модем. Или принесенный из дома. А тут обещается постоянный доступ. Но на определенные сайты. Порно посмотреть не дадут. Но вот как мне узнать, какой сайт системный администратор сочтет возможным дать мне посмотреть, а какой — запретит? И куда я смогу случайно или специально «слить инфу» о пациенте? Ой, прошу прощения! Я снова о наболевшем… О врачебной тайне, да…. Она в законе есть. И ответственность за ее разглашение — есть. И опыт коллегиального обсуждения на врачебных сайтах пациентов — есть. Хороший опыт. На иноземных сайтах. И плохой опыт — в российских «закрытых сетях для врачей». И есть собственное мнение о том, какая доля информации о пациенте лично мною будет выложена в сеть. Я, кстати, образцом нравственности себя не считаю. Но к попыткам виртуальных пациентов обсудить свою болезнь на моей странице соцсети с открытым доступом отношусь крайне отрицательно. Но не все врачи настолько щепетильны…
9. Обязательность ознакомления со всеми документами о пациенте.
Как это будет контролироваться? А если мне лень/некогда? И вобще, как это проверить, действительно ли я внимательно ознакомилась со всей массой файлов, или пропустила мимо ушей глаз? Разработчики утверждают, что врачи будут регулярно просматривать всю историю. За 12 минут приема? Это как себе можно представить? Думается, что большинство врачей даже не станет заводиться с этой бадягой и по-прежнему будет требовать с больного «бумажки». Время — деньги, это мы усвоили. Койко-день или пролеченный случай и посещение — наши божества. Чем больше, тем лучше! Скоро введут звание «почетный врач-стахановец», принимающий за день в поликлинике сотню пациентов или ведущий в стационаре 60 коек. Да еще и подрабатывать в частной фирме успевающий. И с так нужными сейчас минздраву среднеарифметическими показателями по зарплате. Долой лишнюю информацию! Лечим уже даже не больного, и не болезнь! Лечим «причину обращения» и код по МКБ. Строго в рамках стандарта. И уже сейчас раздаются вопли тех, кто отвечает за уходящие в СМО документы: «Вы что, предыдущие записи коллег не читали?» Нет, не читали. Некогда. Мы — стахановцы, работает на 2 ставки за шестерых. Нам ли чужие измышления читать? План — вот наш кумир… Извините, зарапортовалась….
10. И - главное. Или не очень. «Интернет висит».
Как часто мы стали слышать это в магазине, банке, присутственных местах…Понимающе улыбаемся и ждем. Или злимся и уходим. Во всяком случае стараемся вести себя прилично. Чего нельзя сказать о человеке, который обратился за медицинской помощью. Втолковать пожилому человеку, что у тебя временный простой из-за того, что «комп завис» нереально. А ведь уже сейчас это бич большинства тех, кто начал работу с ЭМК. И мы опять берем в руки ручку. И пока можем вклеить в бумажный вариант что-то написанное неразборчивыми нашими каракулями. Вспомним массу фотографий в сети с воплями пациентов о неработающих терминалах электронной записи. Два с половиной часа я оформляла билет на поезд. Сайт РЖД капризничал. Час я пыталась записать ребенка по интернету к врачу. Что-то там переключалось не туда, и информация стиралась. Будет ли у меня время сражаться с компьютером на работе? Сейчас выход есть: ручка, листок. Такие ли уж хорошие ПК были закуплены для ЛПУ по модернизации? Какие программы на них установлены? Сейчас, для открытия на моем рабочем компе текстового файла тратится до минуты рабочего времени! Сеть перегружена… простите, доктор… Так и вижу листок на поликлинике «Уважаемые пациенты! В связи с профилактическими работами на сервере, всем прийти на прием завтра»
Итак, я - за ЭМК. Готова ли врачебная братия к их введению повсеместно? Не болейте!
В работе поликлинического врача имеет большое значение полнота и правильность заполнения амбулаторной карты пациента, поскольку именно она служит доказательством в суде при рассмотрении как гражданских, так и уголовных дел, является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы, служит основанием для оплаты, оказанных медицинских услуг; расчета оплаты, медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля и экспертизы качества оказания медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования.
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не содержит понятия медицинской документации. В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно - гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа. Бывает Медицинская документация учетной и отчетной, а так же учетно-расчетной. В учетной медицинской документации содержится описание состояния больного, его диагноз, лечебно-диагностические рекомендации. Амбулаторная карта является, пожалуй, центральным первичным учетным медицинским документом. Дополнительная интересная информация отражена в других наших статьях: «Медицинская документация: статус и виды» и «Учет, хранение и оформление медицинской документации».
Новая форма амбулаторной карты
В марте 2015 года стал действовать новый приказ, регламентирующий унифицированные формы медицинской документации, используемые в амбулаторных условиях и порядок их заполнения. Это значительный шаг в направлении электронной медицинской карты, поскольку закладываются единые стандарты оформления записей, что обеспечит преемственность между медицинскими организациями. Речь идет о новом Приказе Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» которым утверждены: Форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», порядок заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», а также талон пациента, получающего амбулаторную помощь и порядок его заполнения. В этом документе определено, что «Учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация)». При сравнении с отмененной в настоящее время учетной формой, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (с изменениями и дополнениями)», форма карты значительно изменилась, стала более содержательна, конкретизировались пункты и подпункты, которые необходимо заполнить. Ранее форма многих записей оставалась на усмотрение врача. Кроме того, стало обязательным заполнение в установленном порядке консультации врачей-специалистов, заведующего отделением, сведений о заседании врачебной комиссии, учет рентгеновского облучения, постановка диагноза по МКБ-10, порядок оформления наблюдения за пациентом.
В специализированных медицинских организациях или их структурных подразделениях по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия и ряде других заполняют свои учетные формы амбулаторных карт. Например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», утвержденная этим же приказом, учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утвержденная Приказом Минздрава РФ №420 от 31.12.2002, «Форма вкладыша в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении вспомогательных репродуктивных технологий», утвержденная Приказом Минздрава России №107н от 30 августа 2012 г. и др.
Порядок заполнения амбулаторной карты пациента
Титульный лист заполняется в регистратуре при первом обращении пациента в медицинскую организацию. Последующие записи ведутся исключительно врачом, медицинские работники со средним медицинским образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты). В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
При заполнении титульного листа используются документы, удостоверяющие личность, а именно: для граждан России — паспорт гражданина РФ, для моряка торгового судна — удостоверение личности моряка, для военнослужащего РФ — удостоверение личности военнослужащего РФ, для иностранного гражданина — паспорт либо другой документ, признанный удостоверяющим личность согласно международного договора РФ, для беженца - удостоверение о рассмотрении ходатайства или удостоверение беженца, для лиц без гражданства — разрешение на временное проживание, вид на жительство, документы, признаваемые в качестве удостоверений личности лица без гражданства в соответствии с международными договорами РФ.
Место работы и должность указывается со слов пациента.
Заполнение остальных пунктов обычно не вызывает затруднений поскольку имеются текстовые подсказки об их назначении.
Электронная медицинская карта
Облегчить взаимодействие между специалистами, медицинскими организациями, обеспечить преемственность в обследовании и лечении, предоставить возможность обмена опытом призвана электронная медицинская карта. В настоящее время проходит пилотный проект по ее разработке и апробации. Статус электронной медицинской карты, как единого документа, законодательно еще не закреплен. В документообороте используются бумажные носители информации.
Новый электронный сервис предназначен для обеспечения регламентного (в том числе архивного) хранения и предоставления авторизованным пользователям, сервисом и программным приложениям оперативного доступа к стандартизированным электронным медицинским документам и сведениям в составе интегрированной электронной медицинской карты.
В интегрированной электронной медицинской карте аккумулируется медицинская информация, полученная из медицинских организаций всех уровней и предоставленная этими организациями для сохранения в ней.
Источниками данных для интегрированной электронной медицинской карты являются медицинские информационные системы интегрированной электронной медицинской карты медицинских организаций, поддерживающие ведение электронной медицинской карты пациента, которая содержит персонифицированные демографические данные и сведения о здоровье гражданина, планах лечения, назначениях и результатах лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.
Кроме медицинских документов интегрированная электронная медицинская карта содержит интегральный анамнез жизни пациента, включающий демографическую и витальную информацию, данные об обращениях, госпитализациях, хирургических вмешательствах, вакцинациях, социально значимых заболеваниях, инвалидности и иную регламентированную информацию.
В целях обеспечения защиты персональных данных от несанкционированного доступа и целостности передаваемых данных, документы в составе интегрированной электронной медицинской карты содержат электронную подпись медицинского работника и/или (в зависимости от регламента) медицинской организации, предоставивших медицинский документ для использования в составе интегрированной электронной медицинской карты.
Пользователями Системы являются:
Идентификация и аутентификация пользователей информационной системы осуществляется с использованием средств квалифицированной электронной подписи, действующей в рамках Единого пространства доверия.
Критерии качества заполнения амбулаторной карты
Законодатель не регламентирует конкретное содержание каждой врачебной записи. Они должны быть последовательными, логичными и продуманными. Во избежание «нареканий» со стороны надзорных органов, жалобы пациента указываются наиболее полно, используя все характеристики, подробно описывается течение заболевания с момента их возникновения до визита, указываются особенности жизни, способствующие заболеванию, общее состояние больного и особенно тщательно - состояние области заболевания. Диагноз устанавливается согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), указываются его осложнения и сопутствующие заболевания. Записываются назначения (исследования, консультации), лекарственные препараты, физиотерапия, отмечается выдача листка нетрудоспособности, справок и льготных рецептов. Обследование и лечение должны соответствовать стандартам оказания медицинской помощи по данному заболеванию, утвержденным министерством Здравоохранения РФ согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), отвечать критериям качества заполнения медицинской документации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
А именно: все разделы, предусмотренные амбулаторной картой, должны быть заполнены в виде отдельного документа, должна быть информация о наличии информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, равно как и об отказах от них, сведения о плане обследования и лечения пациента с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проведенной диагностики и лечения на основе стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), сведения о назначении и выписывании лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком (Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения») и др.
При повторных визитах пациента в том же порядке описывается динамика течения заболевания, особенно подчеркивая его изменения по сравнению с предыдущим визитом. В амбулаторной карте составляются этапные эпикризы, заносятся консультации заведующего отделением, заключения врачебной комиссии, например, при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации (п. 4.7 «Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н), указывается информация о проведенной экспертизе временной нетрудоспособности, диспансерном наблюдении, сведения о госпитализациях и о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях, о полученных дозах облучения при рентгеновском исследовании и др.
Пункт 35 служит для записи эпикриза. Следует отметить, что он оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).
В случае выбытия второй экземпляр эпикриза направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту.
В случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти", а также указываются все записанные в нем причины смерти.
Доступ к информации, содержащейся в амбулаторной карте
Все сведения, содержащиеся в амбулаторной карте являются врачебной тайной. т. е. их разглашение не допускается в том числе и после смерти человека на основании ч.1, 2 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сам факт обращения в поликлинику также относится к врачебной тайне. В ч. 4 вышеназванной статьи указаны категории лиц, которым предоставляются сведения из медицинской документации без согласия пациента. Следует подчеркнуть, что работодатели, адвокаты, нотариусы не обладают правом получения этой информации без согласия пациента. Подробнее об этом читайте в другой статье ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА «Право пациента на врачебную тайну».
Право пациента на получение информации, содержащейся в амбулаторной карте
Частью 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден. Основания для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил. Таким образом, медицинская организация обязана предоставить пациенту либо его законному представителю медицинские документы для ознакомления. В письменном заявлении пациент не обязан разъяснять цели, для чего ему необходимо получить медицинские документы. Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено, заявление на выдачу документов необходимо регистрировать в журнале учета входящей документации, а полученные заявителем копии документов в журнале учета исходящей документации. На сегодняшний день порядок получения оригинала амбулаторной карты не предусмотрен.
В законодательстве законным представителем пациента, признанного недееспособным в судебном порядке (вследствие психического расстройства), признается его опекун; признанного ограниченно дееспособным - его попечитель (ст. ст. 29, 30 Гражданского кодекса РФ). Законными представителями несовершеннолетних пациентов являются их родители, опекуны, попечители. Другие лица могут получить медицинскую документацию на основании доверенности пациента. Исходя из принципа разумности, срок должен составлять до 10 дней по аналогии со сроком, отведенным законом для удовлетворения отдельных требований потребителя. Нарушение права пациента в виде неправомерного отказа или не предоставления пациенту медицинских документов может повлечь не только административную, но и уголовную ответственность должностных лиц. Статьей 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусмотрена ответственность за неправомерный отказ в предоставление гражданину в установленном порядке документов, материалов, затрагивающих его права и интересы, либо несвоевременное предоставление таких документов, материалов в виде штрафа. Также может идти речь и об уголовной ответственности в силу статьи 140 Уголовного кодекса РФ за неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан
Случаи возникновения ответственности
Поскольку именно первичная медицинская документация удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:
Также ненадлежащее заполнение амбулаторной карты может быть квалифицировано органом надзора по статье 14.1 или 19.20 КоАП РФ как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.
Уже в ближайшее время значительно облегчить труд персонала поликлиник может электронная медицинская карта амбулаторного пациента. Постепенно будет осуществлен отказ от бумажных вариантов карт.
ЭМК является перспективным направлением в развитии амбулаторной медицинской помощи. Обилие бумажных карт с их существенными недостатками заставляет страдать не только пациентов, но и всех сотрудников поликлиник. ЭМК была разработана для большего удобства первых и облегчения профессиональной деятельности вторых. Помимо этого, она позволяет значительно упростить деятельность организационно-методического и статистического отделов любого лечебного учреждения.
Самое главное, что в электронную медицинскую карту можно включить абсолютно такую же информацию, как и в ее бумажный аналог.
В последнее время все учреждения лечебно-профилактической сферы стремятся к максимальной компьютеризации. С этой же целью была разработана удобная в применении ЭМК, использование которой значительно упрощает работу персонала медицинских учреждений и жизнь пациентов.
ЭМК устроена довольно просто. Содержится она в электронной картотеке, которая является частью специальной программы по автоматизации рабочего места определенного медицинского специалиста. Для получения доступа к какой-то конкретной карте доктор или медицинская сестра должны просто набрать ФИО пациента в соответствующей строке поиска. Если программа содержит несколько записей о пациентах с одинаковыми данными, то врач ориентируется по году рождения или адресу проживания человека. Если карта уже заполнялась, то в ней будет содержаться довольно большое количество информации, которая относится к конкретному пациенту. Кроме этого карта позволяет медицинскому работнику отслеживать динамику посещения пациентом какого-либо специалиста. Конечно же, данный носитель информации позволяет без труда ознакомиться с каждым диагнозом, который когда-либо был поставлен пациенту. Сейчас, в век компьютеризации, это очень актуально.
Следует отметить, что современная ЭМК амбулаторного больного не несла бы в себе большого смысла, если бы не была включена в состав специализированной программы, объединяющей компьютеры всех специалистов, которые работают в медицинских учреждениях. То есть, с дневником, заполненным врачом-хирургом, имеют возможность ознакомиться и другие специалисты, например, гинеколог или терапевт, в том числе, работающие в другой поликлинике. Данные при этом предоставляются в режиме реального времени. Таким образом, программа представляет собой единую медицинскую базу.
Для чего создана электронная медицинская карта?
Необходимой ЭМК стала в силу общей компьютеризации современного общества. Следует отметить, что идея создания подобной системы возникла довольно давно. Специалистам давно надоело работать с большим объемом бумажных документов, имеющих огромное количество недостатков. Кроме того, единая ЭМК значительно упрощает деятельность медицинских стационаров, которые получили возможность запрашивать информацию, касающуюся пациента, поступающего на лечение, в цифровом формате. Такая возможность существенно упрощает деятельность - докторам не приходится выяснять, чем болел их пациент в течение всей своей жизни. Чем так хороша электронная медицинская карта?
Стоит отметить, что ЭМК действительно обладает огромным количеством преимуществ. Во-первых, такая карта никогда не потеряется, пациент не сможет забрать ее домой. Таким образом, информация всегда находится непосредственно в поликлинике.
Следующее преимущество электронной карты - отсутствует необходимость ее поиска, последующей передачи регистратурой определенному специалисту. Все данные всегда находятся в доступе у врача на компьютере.
Еще одним несомненным достоинством ЭМК является то, что отпадает необходимость постоянного подклеивания в нее дополнительных листов, консультативных заключений, результатов исследований и анализов. Вся подобная информация вносится в определенные графы программы, выдающей необходимую информацию по первому запросу доктора.
Ознакомиться с содержимым электронной карты стационарного больного могут несколько специалистов поликлиники одновременно. При этом возможно не только одновременное чтение карты, но и ее заполнение. Такая особенность позволяет значительно оптимизировать деятельность персонала медицинского учреждения.
Как и любое другое современное изобретение, электронная карта обладает не только преимуществами, но и, к сожалению, недостатками. Наиболее значимым минусом является то, что при вероятном отключении электроэнергии карта становится полностью недоступной. Такая негативная особенность может значительно повлиять на лечение пациента в экстренных ситуациях.
Следующим недостатком, который следует отметить, является возможность кражи ценной информации компьютерными мошенниками. Кроме того, электронная карта стационарного больного может быть уничтожена частично или полностью, если пострадает главный компьютер, который хранит основную базу данных.
Еще один заметный недостаток документации такого вида - требуется обязательное обучение персонала правильное работе с программой. Конечно, молодые медицинские сестры и врачи обучаются довольно быстро, иногда даже без посторонней помощи. Но сотрудники более старшего возраста зачастую испытывают значительные затруднения при освоении разнообразных нововведений, особенно тех, которые касаются работы с компьютерной техникой.
Помимо проблемы обучения персонала, имеются еще некоторые затруднения. В первую очередь, речь идет о необходимости оснащения компьютерами рабочих мест всех врачей и большей части медицинских сестер. С этой целью руководству медицинского учреждения приходится тратить значительные суммы денежных средств. Однако, данная проблема постепенно решается, пусть и не с такой скоростью, как хотелось бы.
Намного большую проблему представляет собой перенос всей необходимой информации с бумажных носителей в информационную базу после того, как она станет обязательной к использованию. Люди привыкли, что медицинская карта на руках. Еще до конца непонятно, кто будет выполнять столь большой объем работы. Довольно часто доктор не располагает временем даже для заполнения электронной карты, не говоря уже о том, чтобы оцифровывать уже имеющиеся данные. Если рассматривать сотрудников регистратуры и медицинских сестер, то они для полноценного переноса специфических данных не обладают соответствующими знаниями. Верным будет и предположение, что дополнительных сотрудников нанимать никто не станет.
Вероятно, данная проблема будет решаться следующим образом: в течение первых нескольких лет после обязательного введения формы медицинской карты будет осуществляться параллельное ведение как электронной карты, так и бумажной. Однако и такой подход способен принести массу неудобств врачам и медсестрам. Таким образом, до создания и введения ЭМК необходимо найти эффективное решение данной проблемы.
Электронную карту создают с целью последующего полного оптимизирования деятельности лечебно-профилактических учреждений. Предполагается, что в перспективе система получит серьезное развитие и отпадет надобность в обычной регистратуре. На ее место придет электронная регистратура.
Это позволит высвободить значительные трудовые ресурсы и увеличить количество доврачебных кабинетов. Стоит отметить, что преимущества от их внедрения уже ощутили не только пациенты и медицинские работники, но и администрация.
Существует еще некоторое перспективное направление, предполагающее развитие электронной медицинской карты. Создание всеобщей единой ЭМК позволит получать данные от специалистов, работающих не только в одном медицинском учреждении, но также во всех лечебных центрах страны. В перспективе предполагается создание общей базы данных, объединяющей в сеть все учреждения медицинской сферы по стране. Результатом будет то, что данные о пациенте никогда не потеряются, а медицинский специалист, впервые увидевший человека у себя на приеме и находящийся за несколько тысяч километров от лечащего врача, будет способен получить полноценную информацию об анамнезе больного всего за несколько минут. Такая система, кроме того, позволяет исключать разнообразные махинации с некоторыми медицинскими документами.
Электронная регистратура может быть очень удобной.
На самом деле, наиболее серьезной проблемой остается вероятность выхода из строя техники, то есть, компьютера, на котором будет располагаться единая база данных, содержащая полную электронную картотеку определенного медицинского учреждения. Довольно хорошим решением является периодическое резервное копирование общей базы данных и последующее размещение копий на отдельных компьютерах. Таким образом, при поломке одного компьютера и невозможности его восстановления, может быть запущена другая машина, хранящая копию. Подобная методика позволит избежать серьезных затруднений при работе медицинского персонала с электронной картотекой.
Еще одно подходящее решение - размещение резервных копий баз данных в облачных хранилищах. Однако такая методика имеет значительный недостаток - к информации, находящейся в онлайн-хранилище, будет легче получить доступ различным интернет-мошенникам.
Создание электронной медицинской карты пациента предполагает получение им значительной выгоды. Во-первых, каждый больной сможет быть уверенным в том, что из его медицинской карты не пропадет ни одно заключение или результат исследования. Помимо этого, пациенту при посещении медицинского учреждения не придется стоять в очереди в ожидании, пока сотрудник регистратуры найдет его карту и передаст ее врачу. Все будет значительно проще уже в ближайшем будущем. Пациенту потребуется лишь записаться на прием к специалисту. При посещении поликлиники останется предъявить карту медицинского страхования, а затем можно сразу направляться к врачу, консультация которого ему требуется.
Чем еще интересна персональная электронная медицинская карта пациента?
Следующее преимущество, которое получает пациент, - это конфиденциальность. Информация о приеме доктора, поставленный диагноз и результаты медицинских исследований станут недоступными для представителей младшего медицинского персонала. Проблема в том, что при современной системе учета и хранения данных медицинские карты, как правило, находятся в регистратуре. Сотрудники, там работающие, имеют полный доступ к картам и могут посмотреть абсолютно любую не только по собственному интересу, но и по чьей-либо просьбе. Новая система хранения медицинских данных пациента подобную возможность полностью исключит.
На самом деле, полноценное введение электронных медицинских карт больного и остановка ведения бумажных карт в клиниках было предрешено еще на этапе создания данной системы. К сожалению, столь перспективный проект уже давно находится в разработке из-за того, что постоянно возникают разнообразные препятствия.
В самом начале значимой проблемой явилась невозможность полноценного оснащения клиник соответствующими техническими средствами. Затем возникла потребность обучения персонала. На данный момент эта проблема практически решена, однако, имеет место необходимость обеспечения работы программы без сбоев. Предполагается, что и это препятствие будет устранено в ближайшем будущем. То есть, наиболее существенной является проблема оцифровки существующих бумажных форм из архива медицинских карт.
Несмотря на то что первоначальные этапы введения системы электронных карт предполагают значительные затраты на внедрение, в последующем такая система позволит сэкономить намного больше денежных ресурсов. Дело в том, что ежегодно каждое медицинское учреждение тратит огромные средства на закупку разнообразной бумажной продукции. Конечно, введение системы электронных карт потребует больших затрат на электроэнергию, но общая экономия все же будет значительной.
На данный момент разработчики вышеупомянутой системы стремятся к осуществлению определенных мер для полноценной систематизации деятельности в сфере компьютеризации разнообразных медицинских центров, лечебных учреждений и поликлиник. Загвоздка состоит в том, что на данный момент разработан не один вариант электронной медицинской карты амбулаторного больного, а несколько. И возможных единых систем хранения тоже несколько.
Такие варианты находились в работе не только представителей медицинских учреждений и университетов, но и частных организаций. По заказу Министерства здравоохранения была создана специальная программа, позволяющая автоматизировать рабочее место врачей различных профилей.
Итогом стало то, что данную систему рекомендуют к внедрению в различных учреждениях медицинского профиля. Необходимость этого заключается в дальнейшей возможности интеграции большинства медицинских заведений в одну единую сеть. Таким образом, в ближайшем будущем ведение электронной медицинской карты позволит абсолютно каждому специалисту в считанные минуты получать доступ к информации о пациенте, пришедшем к нему на прием.
Несмотря на существующие недостатки и препятствия к введению системы ЭМК, разработчики стремятся к эффективному решению проблем и как можно более быстрому переходу от бумажных карт к электронным.
Электронные медицинские карты
позволяют хранить данные пациента и вести историю его болезней и лечения в компьютерной программе. Это позволяет легко обновлять информацию, предоставлять ее пациенту, либо другим врачам, использовать компьютерные программы для анализа медицинской информации.
25.05.18. В МЕДМИС появилась история болезни
2007. Вышла программа для поликлиник 1С-Рарус: Амбулатория
Компания «1С-Рарус» начала этап пилотных внедрений нового программного продукта «1С-Рарус: Амбулатория, редакция 1.0». Конфигурация «1С-Рарус: Амбулатория, редакция 1.0» - типовое решение, предназначенное для комплексной автоматизации медицинских учреждений, оказывающих амбулаторную помощь пациентам. «1С-Рарус: Амбулатория, редакция 1.0» разработан на базе «1С:Предприятие 8» и поддерживает все преимущества этой современной технологической платформы: маcштабируемость, простоту администрирования и конфигурирования. Программный продукт может быть использован для автоматизации многопрофильных медицинских учреждений, поликлиник, специализированных центров, восстановительно-оздоровительных и реабилитационных учреждений, стоматологий, врачебных кабинетов.
В 2018 году россиян ждет еще одна новинка — вместо обычных появятся электронные медицинские карты. В современной жизни все неожиданно стало «электронным»: электронное правительство, электронные услуги, электронные книги и библиотеки. Что это — веянье моды? Безусловно!
Но, с другой стороны, наша жизнь стремительно меняется, «электронизируясь» в очень многих сферах: почти полностью переехали в интернет кассы авиабилетов, не цифровая фотография осталась уделом эстетов, да и бумажные книги явно уступают свои позиции.
В последнее время стало заметно, что в московском метро электронных книжек и всяческих планшетов в руках у людей явно больше, чем обычных книг и журналов.
В область медицины активно внедряются информационные технологии: уже действуют «электронные регистратуры», при помощи которых можно записаться на прием к врачу, не выходя из дома, а в 2018 году у каждого россиянина появятся виртуальные медицинские карты .
Какие преимущества и недостатки у данного программного продукта, в каких масштабах будет осуществляться его реализация, об этом поговорим дальше.
Смотрите также:
Диснейленд в Москве в 2018 году: когда откроется, что будет, фото строительства
Электронная медицинская карта (ЭМК) – совокупность электронных персональных медицинских записей относящихся к одному человеку, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации
Смотрите также:
Увеличение призывного возраста в 2018 году в России
Это аналог бумажной карты, доступ к которой имеет только врач и пациент . Здесь указаны личные данные, информация о прививках, группе крови, резусе, перенесенных заболеваниях, на учете у каких специалистов находится пациент, результаты анализов, УЗИ, рентгеновских снимков.
В будущем планируется создать в масштабах страны единую базу данных, куда войдут все медицинские учреждения, как коммерческие, так и государственные. Врачу из любой больницы, из любого города будет достаточно в электронной картотеке набрать данные пациента, чтобы ознакомиться с его анамнезом, назначить грамотное лечение, проконсультировать.
