Общий порядок финансирования здравоохранения включает следующие основные этапы.
Во многих странах используется комбинация способов.
Процесс закупки также подразумевает формирование медицинских услуг: профилактика заболеваний, формирование здорового образа жизни, лечение и реабилитация.
Примеры организации системы финансирования здравоохранения приведены в табл. 2.7.
Эксперты ВОЗ полагают, что сегодня не принципиально, какая модель (бюджетная или страховая) применяется – важно наличие достаточных для содержания национальной системы здравоохранения средств и эффективности организации каждого этапа. Однако эксперты ВОЗ единодушны во мнении, что наименее эффективным способом финансирования здравоохранения являются прямые платежи.
Важно!
В центре внимания при построении системы финансирования должны быть люди. Они предоставляют финансовые средства и являются единственной целью привлечения этих средств. Финансирование здравоохранения – лишь средство для достижения цели улучшения здоровья и благосостояния людей и само по себе не может являться целью.
Целью финансирования здравоохранения является обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи. Резолюция 58.33 ВОЗ от 2005 г. гласит, что каждый человек должен иметь доступ к медико-санитарным услугам и не должен испытывать финансовых трудностей в результате обращения за медицинской помощью. Как в одном, так и в другом отношении мир еще очень далек от всеобщего охвата населения медицинской помощью.
Всеобщая доступность основана на государственных гарантиях оказания медицинской помощи населению, наборе гарантированных медицинских услуг надлежащего качества и финансирования медицинской помощи (рис. 2.1).
Таблица 2.7
Различные модели финансирования здравоохранения в Европейском союзе
|
Страна (место в рэнкинге ВОЗ) |
Способ сбора средств |
Плательщик за медпомощь |
Способ оплаты медпомощи |
Участие населения в оплате медпомощи |
|
Франция (1) |
Социальное страхование. Обязательные страховые взносы нанимателя с ФОТ (13,5%; пенсионеры – 4%) |
Три национальных страховых фонда (возмещение предварительных платежей населения) |
Плата за услугу в первичном звене. В стационаре – зарплата |
Соплатеж (6% обязательного взноса). Не компенсируются до 30% предоплаты медпомощи (освобождение хроникам). Символические платежи за визиты к врачу и рецепты |
|
Италия (2) |
Бюджетное финансирование. Регрессивный налог на зарплату и другие в основном, региональные, налоги. Выравнивающие трансферты |
Региональные органы управления здравоохранением |
Подушевое (по прикрепленным гражданам) финансирование врачей общей практики (ВОП). В стационаре – зарплата |
Доплата трудоспособного населения за посещение специалиста (шах 36 евро) |
|
Великобритания (18; 2 – в рэнкинге ЕНСЕ ) |
Социальное страхование. Центральные налоги |
Единая национальная служба здравоохранения (NHS) |
Подушевое финансирование ВОП с учетом показателей качества. В стационаре – зарплата. Отказ от фондодержания |
Доплата трудоспособного населения за стоматологию и часть лекарств |
|
Нидерланды (17; 1 – в рэнкинге ЕНСI ) |
Социальное страхование. Обязательные страховые взносы работника и работодателя (50/50) с ФОТ (4,4-6,5%). Государственные компенсации бедным |
Конкурирующие коммерческие страховщики |
Зарплата |
Соплатеж по взносу (1100 евро) + плата (150 евро) за 1-й визит к врачу-специалисту для взрослых. Компенсации бедным |
Рис. 2.1.
Примерная структура финансирования российского здравоохранения показана в табл. 2.8, составленной по данным Минфина, Росстата, ФСФР, ФФОМС и экспертов Высшей школы экономики (профессор С. В. Шишкин – расходы на лекарства и "теневые платежи") и дополненной расчетами автора.
Таблица 2.8
Источники финансирования здравоохранения России в 2009–2012 гг., млрд руб.
|
Платные услуги |
"Теневые платежи" |
Расходы на лекарства |
Доля ВВП, % |
||||||||
|
работающие |
неработающие |
федеральный |
региональный |
||||||||
Значительный прирост бюджетных расходов в 2012 г. был направлен на реализацию программы развития здравоохранения (утверждена распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р) и на повышение оплаты труда медиков.
В целом система финансирования здравоохранения по своим ключевым функциям соответствует аналогичным системам развитых европейских стран (использование обязательных платежей – страховых взносов, национальный масштаб пудинга рисков, государственный и страховой контроль уровня потребления и качества медицинской помощи). Однако в общей структуре финансирования российского здравоохранения доля прямых платежей населения выше, чем в развитых европейских странах (рис. 2.2).
Как следует из представленных на рис. 2.2 данных, основную долю в финансировании расходов здравоохранения стран ЕС (от 45% на Кипре до 91% в Люксембурге) составляют налоги и средства социального (обязательного) медицинского страхования (в зависимости от применяемой модели финансирования). На втором месте остаются прямые платежи населения за услуги, не покрываемые программами социального медицинского страхования, преимущественно за прием у специалистов и лекарства. В связи с этим роль ДМС в финансировании здравоохранения развитых стран невелика. При этом ДМС применяется в форме замещения (Германия и Нидерланды – до 2006–2010 гг.), дополнения по содержанию медицинских услуг (Франция, Словения) и альтернативы по качеству и времени ожидания (Великобритания, Россия) программ государственного социального медицинского страхования (обеспечения). Роль замещающего ДМС снижается по мере распространения социального медицинского страхования на все население и расширения государственных программ. Альтернативное ДМС особенно развито в США, а в Евросоюзе им охвачено лишь около 10% населения в "старых" странах и до 2% – в "новых". Дополняющее ДМС наиболее развито в Евросоюзе, им охвачено, например, до 90% жителей Франции, 75% – Словении, 50% – Ирландии. Можно предположить, что дополняющее ДМС будет развиваться и в дальнейшем по мере вынужденного сокращения доли государственных расходов на здравоохранение.
Анализ организации здравоохранения за рубежом позволяет выделить следующие общие черты:
Рис. 2.2.
В 2013 г. было увеличение расходов бюджета и внебюджетного фонда ОМС на здравоохранение с 2,28 до 2,51 трлн руб., к 2015 г. расходы на здравоохранение планируется увеличить до 2,6 трлн руб., или 3,0% от ВВП.
Для дальнейшего развития в Программе развития здравоохранения предусмотрено в дополнение к средствам ОМС выделение значительных средств (табл. 2.9).
В дополнении к страховым взносам и бюджетным средствам Минздрав России предлагает направить часть средств дополнительных акцизов на алкоголь и табак для увеличения финансирования здравоохранения.
Таблица 2.9
Расходы на реализацию Программы развития здравоохранения
* Источник дополнительных средств в Программе не определен.
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Маркина Лариса Анатольевна. Роль и значение добровольного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.21 / Маркина Лариса Анатольевна; [Место защиты: ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии"]. - Москва, 2008. - 100 с. : 5 ил. РГБ ОД,
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы добровольного медицинского страхования (обзор литературы) 12
1.1. Краткая история ДМС 13
1.2. Объемы и эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения и медицинского страхования 19
1.3. Виды добровольного медицинского страхования и основные проблемы при его организации 20
1.4. Основные составляющие добровольного медицинского страхования и законодательные акты 21
1.5. Существующие нормативные документы по системе медицинского страхования, которыми следует руководствоваться при организации ДМС в стоматологии 24
1.6. Общие принципы организации страхового дела в стоматологии 28
1.7. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений, занятых ДМС 31
1.8. Предпосылки развития ДМС в Российской
Федерации 32
1.9. Программы медицинского страхования 34
1.10. Основные вопросы организации взаимодействия медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 35
Глава 2. Материал и методы исследования 40
Глава 3. Распространенность основных стоматологических заболеваний среди взрослого населения СЗАО (района Митино) г. Москвы 45
CLASS Глава 4. Результаты анкетирования населения и врачей- стоматологов по изучению их отношения к системе добровольного медицинского страхования 5 CLASS 2
4.1. Данные опросов пациентов 52
4.2. Результаты анкетирования врачей-стоматологов 55
Глава 5. Организационные принципы внедрения ДМС в стоматологии 59
5.1. Социально-экономические предпосылки для развития ДМС в Российской Федерации 59
5.2. Особенности внедрения ДМС в стоматологии 62
Список литературы 73
Приложения 97
Введение к работе
С внедрением рыночных отношений существенно изменились подходы к вопросам организации стоматологической помощи населению нашей страны. На смену административно-командным методам управления пришли экономические. В настоящее время государство не в состоянии обеспечивать на должном уровне финансирование стоматологической службы. Это приводит к тому, что многие стоматологические учреждения в настоящее время недофинансируются, в результате чего резко страдает объем и качество оказываемой населению стоматологической помощи (Алимский А.В., 2000).
В связи с отсутствием должного финансирования было принято решение о переводе стоматологических учреждений на систему страхования. Что касается обязательного медицинского страхования (ОМС), то этот опыт давно накоплен и широко используется в западных странах и, следует отметить, что до революции оно активно развивалось в России.
В первые годы Советской власти тоже применялось страхование, в частности рабочих и служащих. В связи с распадом Советского Союза, изменением формы собственности, переходом на рыночные условия в последнее время государство в значительной степени обеспечивает финансирование здравоохранения за счет поступления страховых взносов.
В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» каждый гражданин имеет право на определенный объем оказываемый ему стоматологической помощи. Это так называемая базовая программа гарантированной медицинской стоматологической помощи, которая оплачивается государством. Однако практика последних лет показывает, что подобного финансирования далеко недостаточно для того, чтобы обеспечить высокий уровень оказания стоматологической помощи. В связи с этим, возникает проблема перехода на некую новую модель, которая позволила бы привлечь средства граждан на страхование, обеспечивая тем самым,
оказание им эксклюзивных видов помощи, которые нельзя получить в рамках ОМС (Кузнецов В.В., 2002).
Как хорошо известно, ОМС- это те деньги, которые население практически само откладывает на погашение расходов на медицинское обслуживание. Это так называемые страховые взносы, составляющие 13% от фонда заработной платы, которые вне зависимости от воли работника перечисляются в фонд ОМС. Подобная система не без дефекта, поскольку возникают сложности и некоторые противоречия с рыночными условиями, так как в результате формируется так называемый солидарный фонд. Гражданин откладывает по 13% ежегодно, вернее взимается с него государством вне зависимости от его воли. И если даже он и не обратился за медицинской помощью, то в конце года эти деньги куда-то исчезают, «растворяются». Это тот самый знаменитый солидарный фонд, из которого берут все, в том числе и малоимущие слои населения, пенсионеры, которые не могут сами себя финансировать. В результате эти деньги попадают в «общий котел», из которого черпают те, кто обратился за медицинской и в том числе стоматологической помощью. Если иметь ввиду, что до 40% населения России вообще годами не обращаются в стоматологические учреждения (это данные ЦНИИС), то фактически 40 % населения не используют те средства, которые сами же выделяют в этот страховой фонд. Это, безусловно, не лучшим образом сказывается на:
во-первых, состоянии здоровья тех граждан, которые не обращались за стоматологической помощью;
во-вторых, не является справедливым распределением, особенно в условиях рыночных отношений, когда деньги должны быть строго ориентированы на того человека, который их вносит в программу ОМС.
В связи с этим возникла идея организации так называемого добровольного медицинского страхования (ДМС), когда личные деньги граждан используются для соответствующих видов медицинского обслуживания. Поэтому задача ДМС состоит в том, чтобы обеспечить дополнительный объем медицинской помощи, который не может быть получен в рамках ОМС. Этим
самым ДМС кардинально отличается от ОМС, поскольку это деньги конкретных лиц, которые заинтересованы в их эффективном использовании. Именно они непосредственно следят за качеством оказываемых им услуг, и, в случае необходимости, могут обратиться с иском вплоть до судебных органов для того, чтобы взыскать с нерадивой организации или конкретного врача, которые, по их мнению, оказали некачественную стоматологическую помощь, материальный и моральный ущерб.
В связи с этим, ДМС все более и более будет завоевывать себе позиции, поскольку постепенно растет материальное благосостояние российских граждан. У них появляются дополнительные свободные средства, которые они стараются вложить в привлекательные медицинские программы и в том числе стоматологические.
Однако, поскольку в государственном Законодательстве нет достаточно четких позиций, регламентирующих деятельность ДМС, и оно практически не регулируется должным образом, (единственно оно подчиняется общему Закону « О медицинском страховании граждан РФ»), возникла необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Повысить объем и качество оказываемой населению стоматологической помощи путем изучения перспектив реализации программы ДМС.
Задачи исследования:
Изучить уровень и структуру стоматологической заболеваемости взрослого населения района Митино (СЗАО) г. Москвы и объемы ее оказания в существующей системе ОМС.
Выявить возрастно-половой состав лиц, которые обращаются за стоматологической помощью и желают вложить собственные средства в получение дополнительной помощи в рамках ДМС.
Провести социологическое исследование с целью оценки уровня мотивации населения к получению стоматологической помощи в программе ДМС.
Оценить отношение врачей-стоматологов к внедрению системы ДМС и перспективам ее развития и расширения в будущем.
Разобрать предложения по внедрению данной системы в широкую стоматологическую практику.
Научная новизна
В ходе настоящего исследования впервые:
Изучены показатели стоматологической заболеваемости взрослого населения, постоянно проживающего в районе Митино (СЗАО) г. Москвы. Установлено, что распространенность кариеса зубов среди обратившихся за стоматологической помощью составляет 100% во всех возрастных группах, при среднем индексе КПУ 16,8 на одного обследованного;
оценена структура поражения и определена нуждаемость населения в различных видах стоматологической помощи. Количество кариозных зубов, подлежащих лечению, составляет в среднем 11,5% в структуре КПУ, доля осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению - 6,1 %, а подлежащих удалению - 3,5%. Весьма высок уровень удаленных зубов (36,6%). Столь неблагоприятная структура КПУ свидетельствует о высокой потребности обследованных во всех видах стоматологической помощи;
оценено состояние стоматологической службы и определен объем ранее оказанной помощи обследованным лицам. Установлено, что существующая система ОМС не позволяет обеспечить необходимый объем стоматологической помощи населению. Так, доля пломбированных зубов в структуре КПУ составляет лишь 42,4%;
определена нозология и основные формы стоматологических заболеваний, которые могут быть излечены в рамках системы ДМС. Установлено, что
многие стоматологические заболевания, прежде всего, кариес зубов, заболевания пародонта могут быть излечены по программе ДМС;
проведено анкетирование представленных групп взрослого населения, а так же врачей, работающих в стоматологической поликлинике, в плане оценки их мнения о перспективах развития ДМС. Проведенное социологическое исследование среди пациентов показало, что 88,0% из них положительно относятся к системе ДМС. Все опрошенные врачи-стоматологи хотят и готовы работать по данной системе стоматологического обслуживания населения и весьма положительно оценивают перспективы ее дальнейшего развития;
сформулированы принципы организации добровольного медицинского страхования, заключающиеся в необходимости предварительного проведения маркетинговых, эпидемиологических и социологических исследований.
Практическая значимость
Практическая значимость настоящего исследования состоит в том, что оно впервые дает схему организации добровольного медицинского страхования, которое должно, прежде всего, основываться на данных эпидемиологических и социологических исследований.
Предложенная модель может быть распространена не только на территории района Митино (СЗАО), но и так же в других районах г. Москвы. Эта модель позволяет предложить страховым компаниям перевод отдельных категорий взрослого населения на методы добровольного медицинского страхования.
Результаты исследования позволяют страховым компаниям ориентироваться на мнение населения и профессионалов относительно перспектив внедрения системы ДМС в стоматологии.
Научные положения, выносимые на защиту
Выявлен высокий уровень стоматологической заболеваемости среди населения района Митино (СЗАО) г. Москвы, требующий расширения объема лечебных вмешательств. Распространенность кариеса зубов достигает среди обратившихся за стоматологической помощью 100%;, при среднем показателе КПУ -16,8.
Значительная часть населения (70%), обладающих достаточно высокими и устойчивыми доходами (свыше 10 000 руб. в расчете на одного члена семьи в месяц), желают получать стоматологическое обслуживание по системе добровольного медицинского страхования, что показали социологические исследования.
Все опрошенные врачи-стоматологи позитивно относятся к перспективам внедрения системы добровольного медицинского страхования.
Публикации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции стоматологов, посвященной 80-летию Института стоматологии Украины (Одесса, апрель 2008 г.).
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 105 страницах. Состоит из «Введения», «Обзора литературы», главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, «Заключения», «Выводов», «Практических рекомендаций», «Указателя литературы» и «Приложений».
Работа иллюстрирована 14 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель содержит 214 литературных источников: в том числе 209 отечественных и 5 иностранных авторов.
Добровольное медицинское страхование имеет свою историю. Оно относится к общей системе медицинского страхования и является дополнением к существующим в современных экономически развитых странах системам обязательного медицинского страхования. Оно существует в большинстве таких стран. Наиболее распространен данный вид страхования в США, где развиты либеральная рыночная экономика и отсутствуют государственные гарантии в области здравоохранения (Ю.П.Лисицын, В.И.Стародубов, В.В.Гришин и др., 1994).
Американское здравоохранение, расходы на которое приближаются к 14% валового национального продукта, самое затратное в мире. Оно имеет четыре основные механизма финансирования: - государственная программа Медикейт - медицинская помощь неимущим. Этот вид распространяется на беременных женщин и детей; - обязательное социальное страхование престарелых (Медикер); - оплата медицинской помощи пациентами (29% затрат на здравоохранение); - частное медицинское страхование.
Страхование профессиональной ответственности по международной классификации относится к частному страхованию, тем не менее в последнее время оно рассматривается как отдельный вид страхования в силу присущих ему особенностей. В России страхование профессиональной ответственности находится в стадии становления. Одна из основных причин неразвитости - отсутствие необходимой законодательной базы (Полуев В.И., Логинов А.А., Салимгариева Е.В., 2000). Разработанная в настоящее время стоматологическая страховая программа СтАР, предусматривает реальную возможность досудебного урегулирования претензий и устанавливает механизм его реализации. В основе этой программы лежит концепция, суть которой заключается в том, что обеспечение качественной медицинской помощи и страхование рисков стоматологов идут как на благо пациента, так и в пользу лечащему врачу.
Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным и групповым. 80% ДМС приходится на групповое, которое осуществляют работодатели (иногда за счет вычетов из заработной платы работников, а иногда - за счет повышения цен на производимые товары.). Из-за отмеченных негативных тенденций в ДМС США 90% крупных корпораций предпочитают самострахование. Отмечается еще одна негативная тенденция рост числа недобросовестных страховых компаний, что заставляет искать альтернативные формы организации страхования, такие как самострахование или создание организаций поддержания здоровья.
Многие специалисты считают, что ДМС в России по типу американского не имеет серьезных перспектив, т.к. эта система может существовать при условии наличия высокого уровня платежеспособности населения (Кузнецов В.В., 2001 и др.). В то же время она может успешно развиваться не как альтернатива, а как дополнение к государственному финансированию и обязательному медицинскому страхованию (ОМС).
Например, в Израиле, 95% населения охвачено ОМС, осуществляющемся 4 страховыми фондами, а 43 израильские и 23 зарубежные страховые компании занимаются коммерческим страхованием. При этом 6 крупных страховых компаний контролируют 75 % страхового рынка. Дополнительным (ДМС) охвачено 10-13% населения, около 10% имеют специальное стоматологическое страхование.
Цель добровольного страхования - обеспечение услуг, не включенных в базовые программы страховых фондов (Лисицын Ю.П. и соавт., 1994).
В России ДМС развивается как дополнение к бюджетно-страховой системе. С принятием в 1991 г. в нашей стране закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» с 1 октября 1991 г. разрешено проведение добровольного медицинского страхования страховым компаниям различных форм собственности, имеющим государственную лицензию на этот вид деятельности. С этого времени начинается развитие в России добровольного медицинского страхования.
Расходы на здравоохранение во всех экономически развитых странах росли в последние 20 лет значительными темпами. Как показывает анализ данных 24 наиболее экономически развитых стран мира, существует определенная зависимость уровня затрат на здравоохранение от общего уровня экономического развития государства. Так, в США тратят на здравоохранение значительно больше, чем должны были бы при их уровне развития. В Великобритании - меньше, чем могли бы. Доля расходов на здравоохранение в ВВП в 1990 г. колебалась от 0,4% в Турции до 12,1% в США. В среднем страны-члены организации экономического сотрудничества и развития тратили на нужды здравоохранения 7,6% ВВП (Лисицын Ю.Г. и со-авт., 1994).
Добровольное медицинское страхование в странах с высокоразвитой рыночной экономикой является основным для получения медицинской помощи. Это доказано практикой и многочисленными исследованиями (Шестаков В.Т., 1991; Четыркин Е.М., 1999; Андреева О.В., 2002; Алим-ский А.В., 2005). Так, например, в Австрии, Германии, Великобритании, Голландии, Дании, США и Франция число застрахованного населения составляет 1/3 от общего числа.
Что касается размеров взносов, то больше всего они в Германии. И эти взносы ежегодно растут. Набор медицинских услуг может быть узким (например, лечение только одного заболевания) или широким (плюс лечение в стационаре и т.д.). От этого и размер взносов будет прямо пропорционален.
В странах Запада существуют и специфические виды страхования, которые выделены в отдельную группу (например, уход за престарелыми, хроническими больными, страхование инвалидности).
Ввиду быстрого развития научно-технического прогресса и разработок новейших технологий в лечении, диагностике, профилактике заболеваний, а также в обучении персонала, разработке новых лекарств и т.д. -все это вполне естественно ведет к удорожанию медицинских услуг. Поскольку затраты велики, то для реализации на практике различных высокотехнологичных методик, приходит прибегать к росту взносов населения (Кузнецов В.В., 2001).
Существуют два различных вида страхования - кратко- и долгосрочное. Основное различие в них состоит в том, что первый вид не предполагает систематического накопления резервов, а для второго - это одна из фундаментальных задач. Однако, оба основываются на принципах финансовой эквивалентности обязательств страховщика и страхователя, а также солидарности застрахованных (Четыркин Е.М., 1999; Кузнецов В.В., 2001). К краткосрочному относятся следующие виды страхования: - с фиксированной страховой суммой; - с выплатой фактической стоимости лечения. К долгосрочному относят страхование следующих расходов: - на лечение (амбулаторное, стационарное); - по уходу на дому.
В Российской Федерации практикуется еще один вид страхования, который относится к краткосрочному, где оплата медицинских услуг обеспечивается предоплатой (депозитом) - так называемое депозитное страхование. В нем нет эквивалентности обязательств сторон. Продавец полиса в этом случае выступает как организатор между клиентом и медицинским учреждением.
Безусловно, наиболее оптимальным является долгосрочное страхование. Оно позволяет регулировать расходы на медицинское обслуживание в определенные интервалы времени (в молодые годы застрахованный частично оплачивает и лечение болезней в старости). Имеет место также солидарность застрахованных как по возрасту, так и по состоянию здоровья, а именно здоровых и больных людей. Такова сущность и концепция ДМС (Кузнецов В.В., 2001).
Наиболее острой проблемой при организации ДМС в нашей стране является низкая платежеспособность населения и недостаточность необходимых статистических данных (Алимский А.В., 1995). Например, для расчетов финансовых резервов, премий, тарифов страхования (актуарные расчеты) по краткосрочному страхованию необходимы распределения страховых случаев и стоимости лечения по возрастным группам. Средние показатели здесь неуместны, а по долгосрочному страхованию требуется еще больший объем информации. На сегодняшний день пока используют сведения экспертных оценок, которые отвечают лишь общим представлениям о закономерностях и масштабах развития ДМС. Существуют и другие проблемы его внедрения.
Сущность добровольного стоматологического страхования состоит, прежде всего, в совокупности отношений, формируемых в интересах минимизации стоматологических страховых рисков для пациента, в поддержании его здоровья, сохранении стабильности достигнутого уровня жизни, а возможно и его повышение. Эти основополагающие принципы ДМС получили гражданско-правовое закрепление в федеральном законодательстве Российской Федерации.
На сегодняшний день в нашем государстве не существует единого Федерального закона о сфере деятельности добровольного медицинского страхования, а имеются лишь законы, приказы, положения, принятые годами ранее по общей системе страхования и платной медицинской помощи. Они регламентируют действия по различным видам оказания платных медицинских услуг населению в системе ДМС, а также требования к профессиональной стоматологической деятельности, устанавливаемые законодательством Российской Федерации и соответствующими нормативными документами. К ним, в первую очередь, относятся: 1. Закон об организации страхового дела в Российской Федерации (в ред. Федеральных законов от 31.12.1997 № 157 - ФЗ; от 20.11.1999 № 204-ФЗ, от 21.03.2002 .3 31-ФЗ; от 25.04.2002 № 41-ФЗ, от 08.12.2003 № 169-ФЗ; от 10.12.2003 №172-ФЗ). 2. Письмо от 15 сентября 1999 г. №24-02/11. 3. Приказ № 446 от 29.09.2003 г. «О мерах по упорядочению практики оказания платных медицинских услуг в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы.
4. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан (в ред. Приказа ФОМС от 24.11.2004 № 74).
5. Постановление № 1018 от 11.10.1993 «О мерах по выполнению закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 19.06.1998 № 619 от 05.01.2000 № 9) (с изменениями, внесенными Постановлением Президиума Верховного Суда РФ от 03.03.1999 № 170ПВ-9ВПВ).
6. Приказ № 615 «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 29.11.2005.
7. Постановление от 14.10.2005 № 615 «Об изменении и признании утратившими силу некоторых актов правительства Российской Федерации по вопросам организации страховой деятельности».
В настоящее время можно говорить о том, что к концу 2005 г. была создана нормативная база ДМС, хотя безусловно, эти документы не идеальны и будут совершенствоваться по мере приобретения нашей страной опыта в этой области (Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Семенов В.Ю., 1994; Кузнецов В.В., 2001, 2002; Алимский А.В., 2003).
Кроме того, развивая и реформируя систему ДМС, следует учитывать менталитет нашего населения, которое до сих пор экономически и психологически ориентировано на бесплатную медицину (Кисельлникова Л.П., 2000; Мчелидзе Т.Ш., 2000; Богомолов И.Л., 2000; Хощевская И.Л., 2000; Шестаков B.T., 2001; Леденева Е.Б., 2003; Максимова Т.М., 2004; Бойко В.В., Караскуа А.А., 2005).
Для выяснения степени этого влияния были проведены исследования, цель которых - определение мотивации на сохранение стоматологического здоровья у различных групп населения в зависимости от возраста, пола, места жительства (Тупикова Л.Н., Онопа Е.Н., 2002; Калинина В.Н., 2003; Курякина Н.В., 2003). Так, в Алтайском крае было обследовано 360 человек следующих возрастных групп: 18 лет, 35-44; 65-74 года. Пациенты имели приблизительно одинаковый социальный и стоматологический статус. Входе исследования было установлено, что значительная часть молодых пациентов не считает стоматологические заболевания серьезными, легкомысленно и пренебрежительно относятся к стоматологическому лечению и профилактике. В возрастных группах 35-44 года также, как и в 18 лет, характерно пренебрежительное отношение к сохранению стоматологического здоровья, а лица в возрасте 65-74 года - наоборот, выражают чрезмерную озабоченность о состоянии собственной полости рта.
Исследование психологического статуса пациентов (Тупикова Л.Н., Онопа Е.Н., 2002) подтверждает низкую пока мотивацию различных групп населения к сохранению стоматологического здоровья и рекомендуют включение в комплекс санитарно-профилактической работ следующих мероприятий: - лечебно-профилактических; - психологической профессиональной подготовки; - просветительской работы; - обеспечение общедоступности населения к различным видам лечения; - предоставление наиболее широкой информации о праве выбора пациентом того или иного вида лечения;
За последние годы в связи с переходом к рыночным отношениям и резким сокращением объемов бюджетного финансирования изменились в худшую сторону многие количественные и качественные показатели оказываемой населению стоматологической помощи. Согласно официальным статистическим данным Минздравсоцразвития за 2006 г. упали все показатели деятельности стоматологической службы страны: количество накладываемых пломб, число удаленных зубов и особенно число лиц, получивших зубные протезы. Наиболее значимое сокращение данных показателей произошло в сельской местности. В значительной степени это стало результатом резкого сокращения количества стоматологических поликлиник в нашей стране. Только за 2006 г. число их сократилось на 300 единиц. Такое катастрофическое сокращение числа крупных государственных стоматологических учреждений, естественно, не могло не сказаться отрицательным образом на деятельности всей стоматологической слуядинсртавнный показатель, который вырос за эти годы, это число лиц, обратившихся за ортодонтической помощью. Это говорит о том, что у современного населения на передний план выступает эстетика. Именно этого и не могут обеспечить оставшиеся стоматологические учреждения, прежде всего, из-за того, что они работают по системе ОМС, в рамках финансирования которой невозможно чаще всего получить качественную, в том числе, эстетичную стоматологическую помощь. Столь скудного финансирования хватает лишь на то, чтобы оказать минимально необходимый объем помощи, причем не всегда качественными отечественными пломбировочными материалами. Между тем, современное население предъявляет вся более высокие требования именно к качеству стоматологического лечения. Более того, значитель ная часть его уже «привыкает» оплачивать собственное лечение, тем более что все стоматологические учреждения сейчас перешли на платные услуги. Казалось бы, это расширяет возможности качественного оказания стоматологической помощи. Однако, практика показывает, что на самом деле это далеко не так.
Дело в том, что разовое обращение в стоматологическое учреждение, а иногда и в разные поликлиники не гарантирует длительного наблюдения за пациентом, возможности его диспансерного обслуживания и своевременного оказания стоматологической помощи на самых ранних стадиях стоматологических заболеваний и тем более на их преморбидной фазе. Существовавшая в годы Советской власти система диспансеризации фактически ликвидирована, но потребность в ней вполне очевидна, если мы хотим реально повысить качество стоматологического обслуживания населения.
В современных условиях ее может заменить, причем довольного успешно, лишь система добровольного медицинского страхования (ДМС). Вкладывая личные средства, пациент вправе требовать от лечебного учреждения и конкретного врача качественного оказания ему стоматологической помощи. Спонтанно данная система обслуживания уже внедряется в ряде регионов страны, естественно, только в городах (Кузнецов В.В., 2002). Для ее более широкого внедрения необходимо проведение специальных социологических исследований, прежде всего с целью выявления платежеспособного спроса населения на данный вид услуг.
Для того, чтобы начать первый этап перевода стоматологической службы на систему ДМС, безусловно, должно быть проведено предварительное эпидемиологическое обследование. Это является тем отправным пунктом, который позволяет определить, в каких же направлениях необходимо работать в системе добровольного медицинского страхования и по каким стоматологическим заболеваниям.
Второй этап- что и было сделано в настоящем исследовании - это социологическое исследование, которое надо осуществлять у двух категорий лиц: прежде всего - это выяснение мотивации самого населения к переходу на систему ДМС, выяснение его материальных возможностей, потому что человек может желать обслуживаться в данной системе, но не иметь на это соответствующих средств. В связи с этим, в экономическом плане должны быть просчитаны реальные возможности того или иного пациента при переходе на систему ДМС.
Следующий момент, который необходимо учитывать - это желание самих врачей перейти на данную систему обслуживания. Она, с одной стороны, привлекательна, поскольку дает врачу необходимые, а иногда и немалые средства дополнительно к его заработку, но и накладывает очень серьезную ответственность, поскольку помощь, оказанная в системе ДМС, должна быть высочайшего уровня.
В случае, когда возникают какие-либо конфликтные ситуации, он несет материальную ответственность.
Иными словами, для организации системы добровольного медицинского страхования должен быть принят и решен комплекс вопросов юридического и финансового плана. В системе ДМС необходимо четко вести медицинскую документацию. Наиболее рационален переход на компьютерное обеспечение с целью ведения истории болезни в электронном виде с тем, чтобы исключить подмену записей, сохранить все рентгеновские снимки, фотографии пациента до-, в процессе и после лечения. Это дает возможность иметь всю исчерпывающую информацию на случай возникновения конфликтных ситуаций.
Чабан Александр Владимирович
Роль добровольного медицинского страхования в расширении внебюджетного финансирования лечебно-профилактических учреждений
7883 просмотра
В "Послании Президента Российской Федерации федеральному собранию Российской Федерации" 2001 года прямо указывается на дефицит средств программы государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи в размере 30-40 процентов от потребности, и он покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг. Каковы возможности и способы покрытия существующего дефицита финансирования из негосударственных источников, в частности, как при этом используется механизм добровольного медицинского страхования (ДМС)?
На фоне рыночных преобразований хозяйственной деятельности в России и сохраняющегося дефицита бюджетного финансирования отрасли сложилась ситуация, когда лечебные учреждения пытаются в сложных экономических условиях привлекать все возможные внебюджетные источники поступлений: средства обязательного и добровольного медицинского страхования, физических и юридических лиц в рамках платных медицинских услуг (см. схему 1).
В отношении лечебных учреждений страховые организации являются оптовыми покупателями (заказчиками) медицинских услуг и вправе претендовать на скидки и льготы при оформлении заказа (заключении договора, согласовании прейскуранта). Для организации потока лиц, самостоятельно обращающихся за платной медицинской помощью, лечебное учреждение само проводит информационную работу, рекламу платных услуг и медицинских технологий и т.п., что требует немалых затрат. При проведении кампании заключения страховых договоров по ДМС, на страховщика естественным образом ложатся затраты на рекламу, маркетинговые исследования, организацию и формирование устойчивых потоков пациентов. Поскольку маркетинговые затраты перекладываются на страховщика возникает необходимость предоставления экономических льгот со стороны ЛПУ в виде снижения цены продаж. Экономический интерес лечебного учреждения при предоставлении льгот заключается в привлечении постоянного партнера, обеспечивающего стабильный, заранее планируемый поток пациентов. Цена оптовой продажи медицинских услуг московским страховщикам, по данным 1997-2001 годов, на 10-50% ниже стоимости розничных платных медицинских услуг.
Действия сторон регулируются Гражданским Кодексом Российской Федерации. Свои отношения со страхователем и застрахованным страховая организация выстраивает, кроме того, в соответствии с Федеральным законом "Об организации страхового дела в Российской Федерации". Заказ, исполнение и оплата медицинских услуг осуществляются в рамках договора подряда между лечебным учреждением и страховой организацией (см. схему 2).
Для лечебного учреждения не имеет особого значения вид деятельности юридического лица, которое заказывает медицинские услуги: страховая компания (страховщик) или, к примеру, машиностроительный завод (работодатель). Главная, экономическая мотивация производителя услуг — получить постоянный или длительный заказ на максимальные объемы помощи по тарифам, обеспечивающим не только покрытие затрат лечебного учреждения на их производство, но и стабильный норматив рентабельности (желательно 20-30%) для повышения уровня оплаты труда сотрудников и развития учреждения.
С целью обеспечения достаточности оборотных средств для производства планируемых медицинских услуг целесообразным представляется в договор между ЛПУ и страховщиком включить специальное положение о сроках и размерах предварительной оплаты — авансирования. Это даст возможность иметь достаточно оборотных средств и увеличит финансовую устойчивость ЛПУ.
Довольно часто органами управления здравоохранением смешиваются понятия платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования. Порою доходит до того, что официальными документами рекомендуется лечебным учреждениям проводить платные медицинские услуги через добровольное медицинское страхование или даётся разрешение ЛПУ работать в системе ДМС.
Добровольное медицинское страхование не является видом деятельности лечебного учреждения. Это — исключительно деятельность страховой организации, проводимая на основании лицензии Минфина России. В связи с этим некорректно ставить вопрос о том, чтобы лечебному учреждению вести отдельно планирование, учет и отчетность по оказанным медицинским услугам в рамках добровольного медицинского страхования. Необходимо и достаточно иметь информацию, какой объем платных услуг лечебное учреждение оказывает юридическим лицам, в том числе страховым организациям (см. схему 1). Таким образом, лечебному учреждению в сложившихся условиях важно только максимально возможное расширение объемов реализации платных медицинских услуг (прежде всего, за счет средств юридических лиц. в том числе страховых организаций) на мощностях и ресурсах, свободных от задания по реализации программы государственных гарантий субъекта Федерации.
Более тысячи страховых организаций предлагают сегодня собственные оригинальные программы ДМС на страховой рынок России. Наблюдается значительный разброс предложений по объему покрытия, размеру страхового взноса и условиям оплаты медицинской помощи. На практике существенно отличается качество страховых и медицинских услуг у различных компаний. Причем качество услуг напрямую не сочетается с размером страхового взноса. Несмотря на известные объективные трудности, с начала девяностых годов рынок добровольного медицинского страхования развивался интенсивно, но рывками, одновременно отражая особенности национального налогообложения и состояние российской экономики.
Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Добровольное медицинское страхование (ДМС) — один из видов страховой деятельности (личного страхования), заключающийся в формировании резервов (из страховых взносов) для возмещения ущерба при наступлении страхового события, вероятность наступления которого (риск)рассчитывается на основе статистических сведений. Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (болезнь, травма, отравление и пр.) получение медицинской помощи за счет накопленных средств.
Проводится ДМС, как правило, коммерческими страховыми организациями, имеющими лицензию Департамента по надзору за страховой деятельностью Минфина России. Регулируется деятельность субъектов, участвующих в ДМС, Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом "О страховой деятельности в Российской Федерации". Нормы закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в отношении добровольного медицинского страхования более детально закрепляются законом "О страховой деятельности в Российской Федерации".
Законами об обязательном социальном (медико-социальном) страховании коммерческие виды страхования, в том числе ДМС, регулироваться не должны, так как виды обязательного социального страхования не являются предметом коммерческой деятельности и осуществляются на бесприбыльной основе. По существующей на сегодня нормативной базе, если страховая компания (как юридическое лицо) проводит операции по обязательному медицинскому страхованию, то она не может заниматься другими видами страховой деятельности, кроме ДМС.
На начальном этапе развития ДМС, в начале девяностых годов широкое распространение получило так называемое "возвратное" добровольное медицинское страхование. Оно предусматривало возврат "сэкономленной" части страхового взноса, а в случае перерасхода страхователю или застрахованному предлагалось доплатить. В настоящее время такое страхование не проводится, так как не носит характер рискового и противоречит законодательству, регулирующему деятельность в области страхования. Широкому распространению таких "своеобразных" договоров ДМС способствовали и особенности налогообложения в России того периода: на возвращенные суммы не надо было производить начислений в государственные внебюджетные фонды.
Широкое распространение до настоящего времени имеют программы прикрепления застрахованных к различным лечебным учреждениям (как правило, престижным поликлиникам) под видом ДМС. Эта форма работы является не страхованием, а лишь маркетинговой услугой лечебному учреждению по привлечению пациентов и расширению клиентской базы. Прикрепление под видом ДМС заинтересованы проводить по ряду причин страховые компании и лечебные учреждения (комиссионные, оптимизация налогообложения).
Однако, прикрепляя лицо к медицинскому учреждению под видом добровольного медицинского страхования, страховые компании вместе с резервами фактически передают 100% риска лечебному учреждению, работая как брокеры за комиссионные. При этом оценку вероятности обращения за медицинской помощью и актуарные расчеты должно проводить медицинское учреждение. Просчеты и издержки ЛПУ покрываем и выравнивает бюджетное финансирование (средства налогоплательщиков). Кроме того, передача в лечебное учреждение 100% риска (фондодержание) предполагает финансовый менеджмент (управление финансами), что никак не является видом медицинской деятельности и нуждается в получении другой лицензии.
Страховая компания покупает предлагаемый поликлиникой набор медицинских услуг по фиксированной цене, как правило, на год, и распространяет его среди своих клиентов, проводя, таким образом, безрисковую деятельность, нарушая при этом действующее законодательство.
Прием средств от населения за платные медицинские услуги под видом ДМС непосредственно в лечебных учреждениях также нашло широкое распространение (так называемые, монополисы). Физическое лицо обращается в поликлинику или стационар за платной медицинской помощью, а ему вместо кассового чека выписывают полис ДМС. При этом лечебное учреждение не платит налог с продаж и оптимизирует налогообложение. Деятельность эта незаконна, не является страховой. Департамент по надзору за страховой деятельностью Минфина России неоднократно указывал страховщикам на необходимость исключения подобных операций.
Рисковее программы ДМС за счет средств работодателя в последние годы интенсивно распространяются (см. график 1). Страховые взносы за коллективное (корпоративное) ДМС по мнению экспертов из страховых организаций с каждым годом увеличиваются и за последние два-три года составляют не менее трети общих поступлений по ДМС (см. график 2).
Чаще всего корпоративное ДМС используется работодателями как элемент кадровой политики. Руководители прибыльных финансовых организаций, предприятий с участием иностранного капитала осуществляют добровольное медицинское страхование своих работников, что положительно сказывается на престиже такого предприятия и делает его более привлекательным на рынке высококвалифицированной рабочей силы. Заключение корпоративных договоров рискового добровольного медицинского страхования имеет для работодателей явную экономическую выгоду. Если в коллективах уделяется внимание здоровью сотрудников, пропагандируется здоровый образ жизни и, как следствие, отмечается низкая заболеваемость, то при перезаключении договоров ДМС страховая медицинская компания, как правило, предоставляет весьма существенные скидки, либо включает дополнительные услуги в программу ДМС при той же величине страхового взноса. Чтобы оптимально использовать средства страхователя, страховая компания уделяет особое внимание двум важным направлениям. Во-первых, профилактическая направленность предоставляемой медицинской помощи (периодические осмотры, занятия в тренажерных залах, профилактические прививки и пр.), поскольку страховые организации экономически заинтересованы в снижении заболеваемости застрахованных. Во-вторых, смещение акцента с дорогостоящей стационарной на высококачественную амбулаторно-поликлиническую помощь. При хорошей лечебно-диагностической базе большинство клиентов могут получить полное обследование и лечение без госпитализации в стационар.
В настоящее время страховые компании предлагают клиентам новые виды рисковых страховых услуг: стоматологическое страхование, кардиологическое страхование, страхование здоровья ребенка и др.
Страхование расходов на амбулаторно-поликлиническое лечение предусматривает обслуживание застрахованного в выбранном им лечебном учреждении. Программа может включать в себя лечебно-диагностические приемы врачей, диагностические исследования, купирование неотложных состояний, лечебные процедуры. Эта программа больше всего подходит людям, которые от природы не обделены здоровьем. Также программа по желанию клиента может быть расширена на следующие услуги: медицинская помощь на дому, первичный, повторный осмотр врача-терапевта на дому, стоматологические услуги, вызов "скорой помощи".
В рамках программы страхования расходов на стоматологическое лечение застрахованный имеет право получать расширенный комплекс стоматологических услуг, включающий полную терапевтическую, хирургическую помощь, а также косметическую стоматологию. По желанию клиента программу можно расширить на следующие услуги: все виды протезирования, стоматологическая ортодонтия, лечение заболеваний парадонта.
Программа "Скорая помощь" предусматривает, как правило, круглосуточное обслуживание. При этом многие страховые компании создают сервисные службы и медицинские организации, имеющие свои автопарки Преимущество данной программы — возможность вызова "скорой помощи" по Москве и за ее пределами (до 100 км за МКАД).
Программа страхования расходов на стационарное лечение предусматривает организацию и оплату медицинской помощи в случае возникновения заболевания, требующего стационарного лечения. Преимущество заключается в том, что, заплатив сравнительно небольшую сумму, застрахованный гарантированно защищает себя от возможных расходов на обследование и лечение в стационаре, а также в случае необходимости оперативного вмешательства. Данная программа интересна как для индивидуального, так и для корпоративного клиента. Работодатель может иметь возможность плановой госпитализации для своих сотрудников.
Программа "Полная страховая защита" рассчитана в основном на корпоративных клиентов и включает в себя все вышеперечисленные страховые программы.
В программу "Мать и дитя" может войти следующий перечень услуг:
1. Наблюдение женщины во время беременности, подготовка к родам — проводится в лучших клиниках Москвы, которые имеют свои родильные дома, по специально разработанной программе индивидуально для каждой женщины. Программа может включать в себя также необходимое стационарное лечение по поводу возникших осложнений во время беременности и родов.
2. Родовспоможение в ведущих клиниках и центрах Москвы. Данная программа предполагает выбор уровня комфортности пребывания в роддоме, при рождении ребенка может присутствовать муж или близкий родственник.
3. Наблюдение новорожденного неонатологом. При рождении младенец попадает в руки врача-педиатра (неонатолога). По желанию его родителей можно оформить полис добровольного страхования. Программа предусматривает профилактическое наблюдение ребенка первых трех месяцев жизни неонатологом и лечение в лучших научных центрах России педиатрического профиля.
Страховая программа "Здоровое поколение" является комплексной и состоит из нескольких взаимосвязанных этапов. Первый — наблюдение ребенка в первый год жизни, включающий в себя патронаж новорожденного в первый месяц, диспансерное профилактическое наблюдение врачом-педиатром и узкими специалистами, проведение прививок в декретированные сроки, лечение возникших острых и хронических заболеваний. Второй этап — наблюдение ребенка от года до трех лет. Третий — наблюдение ребенка от трех до семи лет. Четвертый — наблюдение ребенка от 7 до 18 лет. По желанию родителей программа может быть дополнена вызовом "скорой помощи", стационарным лечением.
Преимуществом страховой программы "Семейный врач" является наличие личного врача у семьи клиента. Как правило, это опытный сертифицированный специалист в области семейной медицины. Застрахованному не нужно самому обращаться в различные медицинские учреждения, искать специалиста по профилю своего заболевания, искать причину заболевания. Постановка диагноза, определение методов диагностики и лечения, а также профилактика осуществляется совместно профильным специалистом и личным врачом.
Одна из разновидностей этой программы — "Офисный врач". В рамках этой программы предполагается деятельность врача общей практики, который совмещает функции терапевта, педиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога и других специалистов. Удобство этой программы для работодателя в том, что офисный врач ведет прием на рабочем месте корпоративного клиента, что позволяет экономить рабочее время работающих и сокращает до 30% затраты на медицинское обслуживание.
Страхование на случай тяжелых заболеваний относится к новым продуктам для России. Программа предусматривает крупные денежные выплаты застрахованному в случае возникновения жизненно опасных болезней: инфаркт миокарда, инсульт, опухолевые заболевания, и пр. Привлекательность программы в том, что молодой человек, выплачивая сегодня небольшой взнос, защищает себя от больших расходов. Необходимые для платного лечения суммы могут значительно превышать накопления среднего россиянина. Естественно, страхование не действует, если на момент заключение договора о заболевании уже было известно. Данная программа рассчитана в первую очередь на индивидуальных страхователей молодого возраста и удачно сочетается со смешанным страхованием жизни.
В настоящее время некоторые страховые организации, участвующие в реализации программ обязательного медицинского страхования, пытаются проводить рисковые программы, сочетающие возможности финансирования через ОМС и через ДМС, так называемые "ОМС с плюсом". Пациенты получают услуги на базе программы ОМС, но в более комфортных условиях. При этом страховая компания оплачивает и часть медицинских услуг, не входящих в стандарт лечения по программе ОМС, и дорогостоящие (часто импортные) лекарства или изделия медицинского назначения (например, протезы суставов, сосудов, клапанов сердца).
У населения, к сожалению, отсутствуют средства и привычка (традиции, страховая культура) использовать страхование как инструмент защиты от непредвиденных расходов. Тем более, страховать здоровье, когда два-три поколения советских граждан лечились бесплатно. Но основным препятствием развития ДМС на сегодня, является фактор отсутствия платежеспособного спроса: для 95% граждан России добровольное медицинское страхование — недоступно дорогой вид страхования.
Стоимость страхового полиса рассчитывается на основе вероятности обращения застрахованного за медицинской помощью с учетом цен на медицинские услуги в том или ином медицинском учреждении. Таким образом, складывается фонд денежных средств, предназначенный для оплаты медицинских услуг потенциальных пациентов ЛПУ. В процессе получения застрахованными необходимой медицинской помощи этот страховой фонд расходуется. Причем пациент, "налечившийся" на сумму, превышающую уплаченный взнос, использует средства того, кто в течение действия страхового полиса (договора) не нуждался в медицинской помощи или истратил на нее меньше денежных средств, чем внес. Это, так называемый, принцип солидарности: здоровый платит за больного. Так реализуется основная функция страхования — перераспределение денежных средств между лицами, для которых сформирован страховой фонд (застрахованными).
В чем причина? Почему страховым компаниям сегодня невыгодно проводить классическое рисковое индивидуальное добровольное медицинское страхование? Что, кроме отсутствия платежеспособного спроса, тормозит развитие ДМС в России?
Отсутствие возможности у большинства лечебных учреждений легально высоко поощрять труд врачей и медицинского персонала, оказавшего услуги пациентам, застрахованным по ДМС.
Неэффективность использования общественных фондов потребления, направляемых на здравоохранение (прежде всего бюджетов различных уровней), отсутствие персонифицированного учета поступления и расходования средств (принципа "деньги за пациентом") или подушевого принципа финансирования программы государственных гарантий.
Непомерно высокая стоимость полиса ДМС для граждан со средним доходом, в условиях, когда страхователь через ДМС заново вынужден оплачивать всю программу госгарантий по рыночным ценам без учета его участия в формировании общественных фондов потребления, направляемых на здравоохранение.
Отсутствие у населения современной России страховых традиций и культуры.
Отсутствие государственной поддержки добровольного медицинского страхования (льгот по налогообложению).
С 1 января 2002 года вступает в силу 25-я глава Налогового кодекса, которая должна стать серьезным стимулом для развития практически всех сегментов страхового рынка. Дело в том, что предприятиям в большинстве видов страховой деятельности страховые взносы будет разрешено в полном объеме относить на себестоимость продукции, работ или услуг. В части же налогообложения взносов по добровольному медицинскому страхованию ситуация, напротив, может ухудшиться. Если в 2001 году предприятия могли относить на себестоимость взносы по ДМС в пределах 1% от объема реализуемой продукции, то теперь — не более 3% от фонда оплаты труда. Данное нововведение вызвало недовольство как у страховщиков, так и у руководителей предприятий. Объясняется это тем, что в среднем по России фонд зарплаты в десять раз меньше объема реализации продукции, а значит, простейшие расчеты показывают, что взносы по ДМС должны сократиться втрое. В связи с этим эксперты предрекают кризис коммерческих и ведомственных поликлиник и больниц, большинство из которых на 80-90% финансируются за счет ДМС.
По нашим оценкам, реальная ситуация не столь драматична. Привязка взносов по ДМС к фонду зарплаты является абсолютно логичной как с точки зрения здравого смысла, так и с точки зрения борьбы с неплательщиками подоходного и единого социального налогов. Другое дело, может быть, стоит увеличить границу с 3 до 10%?
Легальная система расчетов страховых компаний и лечебных учреждений (безналичное перечисление средств по прейскуранту платных медицинских услуг) не обеспечивает достаточный доход врачей и других исполнителей. По данным нашего социологического опроса 70% застрахованных при стационарном лечении приходилось доплачивать наличными медицинскому персоналу за качественное исполнение медицинской технологии. Таким образом, низкий легальный доход врачей, отсутствие возможности у ЛПУ эффективно мотивировать оплату труда за счет внебюджетных средств (которые по Бюджетному кодексу РФ с 01.01.02 являются неналоговыми бюджетными поступлениями) являются одними из основных и труднопреодолимых препятствий на пути развития программ добровольного медицинского страхования.
Российские страховые компании могут указать и на наличие ограниченных возможностей более или менее точно рассчитывать вероятность обращения за медицинской помощью, её объем и стоимость. В распоряжение актуариев представляется статистика обращаемости за медицинской помощью по обязательному медицинскому страхованию. Но программа ОМС обеспечивает гражданам только минимально необходимый перечень медицинских услуг. Поэтому данные статистики ОМС несколько занижены по сравнению с реальным положением вещей. Страховые тарифы, рассчитанные на основе статистики ОМС, будут значительно занижены, и страховая компания ставит под удар свою финансовую устойчивость. Однако другой статистики у российских актуариев пока нет. ДМС самый "молодой" и дорогой вид страхования, достаточный опыт еще не накоплен и будет накоплен нескоро. Хорошо, если в ближайшие 4-5 лет, сможет измениться ситуация в лечебных учреждениях, когда за каждую услугу нужно платить или доплачивать наличными медицинскому персоналу.
Теперь давайте обратимся опыту зарубежных страховых компаний. Мы видим, что они, давно имея необходимую статистику и рассчитывая стоимость страхового полиса, также ищут пути снижения издержек на медицинское обеспечение. Дело в том, что стоимость полиса ДМС имеет тенденцию постоянного роста по двум причинам. Во-первых, возрастает заболеваемость граждан. Здесь имеет значение и экология, и увеличение средней продолжительности жизни в развитых странах, и возникновение новых заболеваний. Во-вторых, постоянное повышение квалификации врачей, появление новых наукоемких технологий, методик, лекарств с каждым годом удорожает медицинские услуги. Таким образом, реальный страховой тариф неуклонно приближается к 100%. Иначе говоря, размер взноса приближается к размеру выплат. В России средняя стоимость полиса ДМС 15-200 долларов США в год, а в США медицинское страхование обходится в 50-150 долларов в месяц. Один из наиболее эффективных способов снижения цены полиса ДМС — сокращение программы страхования и издержек на ведение дела страховой организации. Однако проблема более или менее полного удовлетворения потребности населения в медицинской помощи во всех развитых странах остаётся далекой от разрешения.
В США развивается один из возможных вариантов снижения издержек на медицинское обеспечение. Появились специализированные организации по управлению медицинской помощью (расчетные центры), даже сами медицинские организации, некоторые предприятия с большим числом работающих (работодатели) оставляют резервы на медицинское обслуживание на своих счетах и также используют принципы управляемой медицинской помощи (см. схему 2 в части возможности фондодержания).
Эти принципы, в общих чертах, сводятся к тому, что заинтересованное юридическое лицо (расчетный центр, лечебное учреждение, работодатель и т.п.) заключает договоры на медицинское обслуживание с ограниченным числом ЛПУ (в большинстве случаев 20-40), оказывающих все необходимые виды помощи. Осуществляется жесткий контроль объемов, качества и стоимостных показателей медицинской помощи, оказанной прикрепленному контингенту, существенно снижаются доходы стационаров и амбулаторий от одного пациента, исключается (или снижается роль) страховщика, соответственно экономятся расходы на ведение дела. В целом применение принципа управляемой медицинской помощи позволяет существенно снизить расходы на медицинское обслуживание, привлечь клиентуру от компаний добровольного медицинского страхования.
Физические лица прикрепляются к организации, которая, организует, возможно, оказывает, контролирует, оплачивает диагностику, лечение в различных медицинских учреждениях, имеющих с ней договорные отношения. В обязанности подобной организации входит профилактическая работа, пропаганда среди клиентов здорового образа жизни и обращения за медицинской помощью только в случае острой необходимости.
Страховая компания, активно управляющая медицинской помощью, имеет возможность контролировать эффективность и при необходимости координировать расходование средств. В результате появляются дополнительные ресурсы и возможности для снижения издержек на ведение дел и страхового тарифа.
Перспективы развития ДМС в России.
1. Создание механизма персонифицированного учета выделяемых государственных средств и расходов (введение подушевого принципа финансирования программы государственных гарантий), что позволило бы в будущем создавать программы дополнительного добровольного медицинского страхования.
2. Появление и развитие индивидуального платежеспособного спроса на ДМС у среднего класса крупных городов по мере экономического роста в России.
3. Увеличение спроса со стороны корпоративных клиентов, работодателей (юридических лиц).
4. Введение обязательного медико-социального страхования увеличит финансовое наполнение программы госгарантий и в случае развития системы "дострахования" из личных средств появится возможность у многих граждан покупать недорогие полисы ДМС для получения медицинской помощи в достойных условиях.
В последние годы появляется все больше людей среднего класса, которые понимают, что здоровье следует беречь из экономических интересов самого индивида и его микросоциального окружения, здоровье — это часть экономического потенциала личности. На этом фоне постепенно расширяется рынок корпоративных клиентов. Индивидуальные клиенты в основном приобретают полисы ДМС в силу административного давления страны пребывания. Как правило, это иностранцы (на 95% жители стран СНГ, работающие в России), вынужденные приобретать полисы для своих ближайших родственников, в особенности детей для легализации пребывания в России.
Таким образом, классические "рисковые" формы ДМС развиваются в России медленно в основном за счет средств юридических лиц. Это естественно, ввиду отсутствия платежеспособного спроса на эту услугу у большинства населения и страховых традиций. Вероятно, толчком к развитию ДМС будет введение персонифицированного учета взносов на медико-социальное страхование. Появится возможность "достраховывать" вероятную необходимость оплаты медицинских, вспомогательных или сервисных услуг, которые не войдут в программу медико-социального страхования, или необходимость оплачивать разницу между "государственной" стоимостью услуги (которую заплатит государственный внебюджетный фонд) и рыночной ценой (которую запросит медицинская организация негосударственной формы собственности за особые условия лечения).
Способствовать развитию ДМС будет расширяющийся рынок платных медицинских услуг и организация учета дифференцированной оплаты услуг из разных источников в условиях одного обращения потребителя.
Платные медицинские услуги (монополисы) и прикрепление на обслуживание к медицинским организациям не должны проводиться под видом страховой деятельности. Сложные условия развития ДМС в России и особенности налогообложения в последнее десятилетие вынудили страховые организации под видом ДМС проводить платные медицинские услуги, прикрепление на медицинское обслуживание, хотя это — медицинская деятельность (медицинский менеджмент и маркетинг). Чтобы избежать проблем с налогообложением, в будущем законе "О здравоохранении" эту деятельность необходимо приравнять к медицинской услуге.
Расширение объёма платных медицинских услуг, оказываемых застрахованным по заказу страховых организаций, позволит эффективно использовать мощности ЛПУ, свободные от государственного задания и в итоге снижает издержки на производство единицы услуги.
КУЗНЕЦОВ П.П., директор Республиканского расчетно-аналитического медицинского центра РАМН
Статья приведена без схем и графиков.
В современной инфраструктуре регионального здравоохранения средства бюджета и ОМС расходуются на оказание амбулаторной и стационарной медицинской помощи в основном в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях. Большинство же медико-санаторных частей входят в структуру крупных коммерческих организаций и, как правило, не включаются в систему медицинского страхования в качестве производителей медицинских услуг. Исключением стали медико-санитарные части крупных градообразующих предприятий с негосударственной формой собственности, обслуживающие не только работников предприятий, но и население соответствующей территории. В остальных случаях работодатели считают несправедливым сочетание выплаты взносов на ОМС с содержанием собственных медицинских служб. Для решения этой проблемы предлагаются различные пути, в том числе снижение размера взносов по ОМС для предприятий, имеющих собственные медико-санитарные части. Более перспективным направлением является развитие ДМС и использование его средств для организации дополнительной медицинской помощи по месту работы.
ДМС имеет целый ряд преимуществ как для системы здравоохранения в целом, так и для отдельных лечебно-профилактических учреждений. Во-первых, оно удовлетворяет потребности относительно состоятельных граждан и работников платёжеспособных предприятий, что позволяет государству направлять свои весьма ограниченные финансовые ресурсы на предоставление медицинской помощи социально незащищённым слоям населения. Во-вторых, ДМС мобилизует дополнительные внебюджетные средства для инфраструктуры регионального здравоохранения, что, в свою очередь, способствует внедрению новых технологий и повышению эффективности медицинской помощи. Кроме того, лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь по ДМС, не только получают дополнительный источник финансирования, но и пользуются налоговыми льготами.
ДМС имеет целый ряд преимуществ и для страхователей. Средства направляемые на ДМС из прибыли предприятий, подлежат льготному налогообложению. Необходимо также отметить, что наличие ДМС для работников повышает степень привлекательности данного предприятия для потенциальных работников, что особенно актуально в связи с сокращением численности населения трудоспособного возраста с регрессивным типом населения.
Среди преимуществ ДМС для самих застрахованных следует, прежде всего, отметить значительное расширение потребительского выбора, отсутствие необходимости поиска производителей той или иной медицинской услуги и необходимости оплачивать её получение из собственных средств. Не менее важным преимуществом является и наличие более высокого сервиса в подразделениях, работающих в системе ДМС.
К сожалению, приходится констатировать, что в России при ограниченности бюджетных средств, выделяемых на охрану здоровья, и недостаточности средств ОМС добровольное медицинское страхование «вытесняется» различными формами оказания населению платных медицинских услуг. В настоящее время платные медицинские услуги оказываются не только многочисленными коммерческими медицинскими организациями, но и государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями. Более того, в связи с отсутствием необходимого контроля за предоставлением платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения нередко нарушаются права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с Территориальными программами государственных гарантий.
В связи с этим единственной реальной альтернативой платной медицинской помощи в нашей стране является система ДМС, для развития которой во многих регионах России складываются весьма благоприятные условия, среди которых следует отметить: завершившийся переход на производственный принцип ОМС работающего населения и определённую ограниченность территориальных программ госгарантий, появление обеспеченных групп населения с высокими требованиями не только к качеству оказания медицинской помощи, но и к уровню сервиса в лечебно- профилактических учреждениях и т.д.14, c.20
В современных условиях существенная роль отводится ДМС в системе охраны здоровья работающего населения и, прежде всего, работников крупных негосударственных организаций, имеющих множество территориально удалённых друг от друга филиалов.Таким образом, развитие коллективного ДМС не только обеспечивает работников предприятия дополнительной медицинской помощью непосредственно по месту работы, но и снижает потребность данного контингента в медицинских услугах, оказываемых по месту жительства работников, способствует высвобождению финансовых средств для оказания медицинской помощи в системе ОМС неработающему населению. Дальнейшее развитие ДМС требует совершенствования законодательной базы не только в области медицинского страхования, но и в области промышленного здравоохранения.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Введение
Рынок добровольного медицинского страхования - особый, поскольку призван выполнять важную социально-экономическую роль в жизни современного российского общества, государства и каждого человека в отдельности. Добровольное медицинское страхование обеспечивает страховую защиту социально значимых интересов граждан, связанных с расходами на восстановление здоровья, а также является значимым источником финансирования в Российской Федерации.
Добровольное медицинское страхование несет в себе огромную значимость не только в решении вопросов социальной защиты граждан, но и в выполнении государственных задач охраны здоровья населения как самостоятельного источника финансирования здравоох ранения в Российской Федерации.
1. Общее представление о добровольном медицинском страховании
Рост рынка, наблюдавшийся в последние годы, не изменил места и роли добровольного медицинского страхования в формировании российской системы здравоохранения. Для российского рынка добровольного медицинского страхования остаются актуальными диспропорции количественного развития и качества роста. Финансовый кризис 2008 года усугубил данные проблемы вследствие сжатия платежеспособного спроса потребителей страховых услуг. Однако, несмотря на кризисные явления в экономике Российской Федерации, рынок ДМС находится в постоянном динамичном развитии. Прирост рынка ДМС в 2012 году составил около 11,5%. Уровень развития страхования в любой стране является весьма четким индикатором «рыночности» экономики. Там, где экономика слаба, страхование не может быть развитым, и, наоборот, сильная рыночная экономика требует высокого уровня страховой защиты. Страхование, в первую очередь, обязано обеспечить социальную защиту граждан и выступить механизмом, гарантирующим стабильный экономический рост вне зависимости от неблагоприятной экономической конъюнктуры. Учитывая значение, которое имеет страхование в экономике, рассмотрим развитие страховой отрасли в Российской Федерации.
Прежде чем приступить к рассмотрению динамики развития сегмента ДМС, имеет смысл проанализировать развитие страхового рынка в целом.
Для оценки уровня развития страхового рынка вместе с абсолютными показателями (размеры страховых премий и выплат, количество страховых организаций) используются относительные характеристики, важнейшими из которых являются макроэкономические индикаторы. Макроэкономическими индикаторами развития рынка страхования, включая сегмент ДМС, являются:
Доля совокупной страховой премии в валовом внутреннем продукте (ВВП). Доля ДМС в ВВП составляет лишь 0,2-0,3%;
Размер страховой премии, приходящейся на душу населения, то есть плотность страхования.
В период с 2001 г., по 2011 г., в рублевом выражении рассматриваемый показатель имеет значительный рост, обусловленный увеличением размера совокупной страховой премии, так как численность населения России остается практически на одном уровне (табл. 1). Размер страховой премии, приходящейся на душу населения к 2011 году составил 8,8 тыс. рублей, а в 2012 году снизился до 5657,8 рублей.
Итак, можно отметить, что, несмотря на рост российского страхового рынка с момента его возникновения в 1991 году, России пока не удалось занять какую-либо серьезную нишу на мировом страховом рынке.
Российский рынок еще не достиг объемов зарубежных страховых рынков.
В экономически развитых западных странах уровень собираемых компаниями страховых взносов составляет в среднем 7,5% по отношению к валовому продукту, в некоторых государствах даже 9-12%, иногда достигая 16%. Такое соотношение в России равно лишь 2,34%.
На душу населения на Западе приходится в среднем 2,5 тысячи долл. страховых взносов. У нас примерно 267 долл. Это в 35 раз меньше, чем в Швейцарии, в 25 раз меньше, чем в США и даже в 2 раза меньше, чем в Польше.
Темпы прироста рынка ДМС в России за 2001-2007 гг. , были весьма высоки и составляли 15-20% (табл. 2).
В период 2009-2012 гг., происходит их падение на фоне отрицательной динамики по многим макроэкономическим показателям по сравнению с 2008 годом (падения ВВП на 9,5%, внешнеторгового оборота на 43,5% и денежных доходов населения на 2,3%).
Таблица 1. - Макроэкономические индикаторы развития страхового рынка РФ и сегмента ДМС, 2001-2012 гг.:
|
Страховые премии, млрд. руб. |
|||||||||||||
|
Страховые премии по ДМС, млрд.руб. |
|||||||||||||
|
Население России, млн. чел. |
|||||||||||||
|
Валовой внутренний продукт в текущих ценах, млрд. руб. |
|||||||||||||
|
Плотность страхования, руб. |
|||||||||||||
|
Премия по ДМС на душу населения, руб. |
|||||||||||||
|
Доля совокупной страховой премии в ВВП,% |
Таблица 2. - Темпы прироста страховых премий по ДМС, Российская Федерация, 2001-2012 гг.:
Таблица 3. - Динамика страховых премий и выплат по ДМС, Российская Федерация, 2001-2012 гг.:
В ближайшие два года рынок ДМС продолжит слабый рост за счет инфляции стоимости услуг ЛПУ, вероятность появления новых драйверов роста низка.
Объем рынка ДМС за 2012 год составил 108,6 млрд. рублей, что на 11,5% выше значения 2011 года. Объем выплат по ДМС увеличился на 10%.
В 2011 году объем рынка ДМС в Российской Федерации составил 97,4 млрд. рублей (табл. 4), что на 14% больше аналогичного показателя 2010 года. При этом число оказанных по ДМС медицинских приемов выросло всего на 3%. Выручка ДМС растет опережающими темпами по отношению к численности оказанных приемов. Основным фактором роста выручки является повышение цен на медицинские услуги в целом и полисы ДМС в частности. Средние цены приемов ДМС в 2011 году выросли на 10% и составили 968,6 руб. за прием. Рост цен, в свою очередь, связан с увеличением зарплат персонала, ставок аренды помещений, цен импортного оборудования и лекарств.
С 2007 по 2011 гг., средняя цена полиса ДМС выросла на 53% и достигла 5,2 тыс. рублей за годовой полис. Поскольку 83% объема рынка ДМС занимает корпоративное страхование, то и средняя цена полиса более приближена к оптовой цене для крупных организаций, то есть к минимально возможной цене. Из-за исчерпания сегмента крупных клиентов страховщики вынуждены плотнее работать с физическими лицами и мелким бизнесом.
В 2011 году выплаты по ДМС составили 73,6 млрд. рублей, что на 12% больше аналогичного показателя за прошлый год. Уровень выплат в 2011 году оценивается в 76%.
Главная причина роста страховых взносов - рост расходов на персонал. И хотя полезность этой страховой услуги признают многие, она остается достаточно дорогой для большей части населения в Российской Федерации. Поэтому подавляющее большинство покупателей ДМС - юридические лица. Причем полисы приобретаются, как правило, не для всего трудового коллектива, а лишь для топ-менеджеров.
Предложение по ДМС в 2011 году определялось не только спросом, но и желанием страховых организаций удержать убыточность и снизить РВД. Основные механизмы, которые использовали страховые организации для удержания убыточности по ДМС, были:
Введение ограничений на проведение дорогостоящих исследований и процедур (только по согласованию со страховой организацией);
Бонусное использование профилактических и скрининг программ для оценки распространения заболеваемости в коллективах и их профилактики;
Внутренние договоренности с главными врачами клиник по удержанию убыточности;
Скрытый рост тарифов через увеличение минимальной стоимости первичного предложения и сохранении лимитов ответственности;
Ограничения прямого доступа в поликлиники;
Перевод стоматологической помощи в специализированные сетевые клиники;
Бесплатную вакцинацию от гриппа.
Для снижения РВД по ДМС страховщики активно применяли следующие методы:
Использование комбинированных программ по ДМС (амбулаторно-поликлиническое обслуживание, СМП, стационарная помощь по единой стоимости);
Применение сетевых программ амбулаторно-поликлинического обслуживания;
Оптимизацию (в основном через минимизацию) количества поликлиник в сетевых программах;
Введение ограничений по минимальному количеству прикрепленных работников на уровне не менее 10 человек;
Снижение агентского вознаграждения.
Одним из немногих реальных шагов по стимулированию спроса на ДМС стало увеличение нормы отнесения премий по ДМС на себестоимость с 3 до 6% от фонда оплаты труда. Однако и эта мера скорее была направлена на поддержку бизнеса, чем на развитие ДМС. Кроме того, принятие изменений в Налоговый кодекс пришлось на самый разгар кризиса - 1 января 2009 года, когда корпоративные клиенты оптимизировали свои затраты, в том числе на ДМС сотрудников, отказывались от предоставления социальных пакетов либо значительно их урезали. В наибольшей степени в 2010 году эта мера была востребована компаниями малого и среднего бизнеса, что привело к резкому росту спроса на ДМС у этой группы клиентов.
По итогам 2010 года восстановление социальных пакетов крупных корпораций, рост спроса на ДМС со стороны предприятий малого и среднего бизнеса и физических лиц, а также инфляция на рынке медицинских услуг обеспечили рост премий по ДМС на 14,8%. Однако, в 2011 году столь высоких темпов прироста взносов не произошло. Увеличение нормы отчислений на ОМС с 3,1 до 5,1% от фонда оплаты труда с 1 января 2011 года привело к сокращению бюджетов на ДМС. Особенно ощутимо эта мера повлияла на еще неустойчивый спрос со стороны малого и среднего бизнеса.
В период с 2001 г., по 2011 г., объем собираемой в целом по рынку ДМС страховой премии возрос почти в 4 раза (диаграмма 1). На данном временном отрезке были характерны различные темпы ежегодного прироста: в 2004 г. и 2006 г. рынок ДМС рос наиболее высокими темпами в 20-21%, в 2003 г. и 2005 г. темпы прироста были минимальны и составляли 15-16%. Важная и крайне негативная черта российского страхового рынка - высокий процент страховых выплат. На протяжении 2001-2009 гг., коэффициент выплат по ДМС увеличивался и составлял от 56 до 85%, однако в 2010-2011 гг. стал снижаться (диаграмма 2).
На 2009 год - первую половину 2010 года пришелся пик убытков в сегменте ДМС. В 2010 году отмечается снижение коэффициента убыточности-нетто по ДМС: с 80% в 2009 году до 78,7%. Средний показатель убыточности ДМС в 2011 году не превысил 77%.
Финансовый кризис 2008 года, который привел к снижению расходов юридических лиц на социальный пакет, а также значительный рост стоимости медицинских услуг заставили страховые организации модифицировать предложения по ДМС. В частности, на рынке ДМС в 2011 году можно выделить следующие тенденции в модификации программного предложения:
Расширение сервисных составляющих;
Рост ассортимента бонусных программ и услуг (косметическая стоматология, вакцинация от гриппа, теле медицина / второе мнение, консультация психотерапевта);
Расширение/сокращение покрытия по объему покрываемых медицинских услуг;
Переход от моно программ к сетевым программам (по количеству медицинских учреждений);
Выход на рынок программ международного медицинского страхования (Альянс - СП Allianz MedPlanet, Ингосстрах - BUPA).
Таким образом, основной тенденцией в программной модификации является увеличение сетевых программ амбулаторно-поликлинического обслуживания, в том числе с ограничением прямого доступа.
На рынке ДМС уменьшается разрыв цен на услуги между страховыми организациями. Если раньше стоимость услуг могла разниться в 2-3 раза, то сейчас различия колеблются в диапазоне от 20 до 40%. Страховые компании начинают конкурировать в области наполнения программ ДМС.
В сегменте ДМС появляется тенденция к долгосрочному сотрудничеству с одной страховой организацией: в европейских странах компании в среднем сотрудничают со страховщиком 5-10 лет, а в России их меняют каждые 1-2 года. Однако в последнее время компании и в России все чаще начинают развивать долгосрочные отношения.
По итогам опроса российских и международных компаний, работающих в России, из 14 секторов экономики:
98% международных и 95% российских компаний предлагают своим сотрудникам ДМС в составе социального пакета;
Международные компании в среднем в 1,5 раза чаще страхуют своих сотрудников по программе страхования жизни (78% относительно 48%), при этом они предлагают классическую программу страхования жизни в отличие от российских компаний, которые включают в нее только страхование от несчастных случаев;
Международные компании чаще российских включают в программу ДМС для своих работников расходы на ведение беременности и на реабилитацию (на комитете прозвучало мнение одной международной компании, что эти «программы в пересчете на всех сотрудников компании не являются дорогой услугой»);
Среди причин смены страховых компаний на первом месте стоит качество предоставляемых услуг (58%), а цена находится на втором со значительным отрывом по важности (23%), наличие региональной сети, количество клиник лишь незначительно влияют на решение компаний.
Рынок ДМС стал развиваться экстенсивно, то есть новых клиентов в портфелях страховщиков появляется немного, а развитие бизнеса происходит за счет пролонгации существующих договоров и благодаря процедуре расширения клиентами перечня услуг в своих программах. У корпоративных клиентов пользуется большим спросом технология healthmanagement. Это управление здоровьем персонала через институт врачей-кураторов (или личных врачей), которые координируют оказание медицинской помощи сотрудникам компаний-клиентов.
Демпинг в корпоративном сегменте продаж и частые случаи завышения стоимости лечения со стороны партнеров - основные угрозы для страховщиков, работающих на рынке ДМС. Наиболее активно к практике добровольной защиты здоровья прибегают жители Москвы, Санкт-Петербурга, областей с градообразующими предприятиями, свободных экономических зон. В 2011 году стоимостный объем рынка ДМС в Москве составил 54,4 млрд. рублей, увеличившись по сравнению с предыдущим годом на 14%. При этом число совершенных по ДМС приемов врачей выросло всего на 5,4%. Выручка ДМС растет опережающими темпами по отношению к численности приемов врачей. Основным фактором роста выручки является повышение цен на медицинские услуги в целом и полисы ДМС в частности.
Средние цены приемов ДМС в 2011 году выросли на 8,4% и составили 2232,9 рублей за прием. Рост цен на медицинские приемы, в свою очередь, связан с увеличением зарплат персонала, ставок аренды помещений, цен импортного оборудования и лекарств.
Таблица 4. - Страховые премии и выплаты по ДМС, Москва, 2001-2012 гг. (млрд. руб.):
С 2007 по 2011 год средняя цена полиса ДМС выросла на 57% и достигла 18,7 тыс. рублей за годовой полис. Поскольку 85% объема сегмента ДМС занимает корпоративное страхование, то и средняя цена полиса более приближена к оптовой цене для крупных клиентов страховщики вынуждены плотнее работать с физическими лицами и мелким бизнесом, из-за чего средняя цена полиса будет ежегодно возрастать.
Снижение темпов прироста ДМС в 2011 году в Москве происходило на фоне роста его убыточности. Затраты страховых организаций по оплате предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями услуг и так росли быстрыми темпами. Если в 2001г. в Москве страховые организации перечисляли в клиники только 44,2% от суммы первоначальных премий, то к 2011г. доля перечислений достигла 75,7% (табл. 6). В 2011 году численность страховщиков ДМС в Москве сократилась на 12,8% и составила 150 страховых организаций.
На рынке ДМС конечным потребителем является конкретное физическое лицо. В отличие от многих рынков товаров и услуг, где потребителями могут являться юридические лица, услуги медицинской отрасли оказываются только конкретным физическим лицам. Даже при страховании персонала юридических лиц полис на обслуживание всегда является именным документом. По этой причине учет потребителей является одним из ключевых факторов для анализа рынка ДМС (табл. 5).
Таблица 5. - Численность потребителей услуг ДМС, Москва, 2007-2011 гг. (млн. чел.):
Численность клиентов ДМС в Москве в 2011 году составила 2,9 млн. человек. Росту рынка помогли крупные западные корпорации, уже имевшие в других странах практику медицинского страхования сотрудников и охотно работавшие со страховщиками.
К настоящему времени сегмент крупных потребителей практически исчерпан и страховщики вынуждены усилить работу со средним бизнесом и физическими лицами.
Страхование компаний среднего бизнеса требует больших издержек, так как данный сектор инертен к новым услугам. Компании среднего и малого бизнеса прикрепляют к программе ДМС гораздо меньше сотрудников.
В итоге, расходы страховщика на обслуживание одного корпоративного клиента растут, а средние доходы с клиента сокращаются.
Сборы страховых организаций, которые занимаются ДМС, по итогам 2012 года составили более 108,6 млрд. рублей. Компании лидеры рынка ДМС сохранили свои ведущие позиции (табл. 6).
Таблица 6. - Компании-лидеры по сбору премий по ДМС, 2012 год:
|
Компания |
Страховые премии, тыс. руб. |
Рыночная доля, % |
Выплаты, тыс. руб. |
Уровень выплат, % |
||||
|
Итого по РФ: |
||||||||
|
ИНГОССТРАХ |
||||||||
|
РЕСО-ГАРАНТИЯ |
||||||||
|
РОСГОССТРАХ |
||||||||
|
АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ |
||||||||
|
СОГЛАСИЕ |
||||||||
|
ГРУППА РЕНЕССАНС СТРАХОВАНИЕ |
||||||||
|
ТРАНСНЕФТЬ |
||||||||
|
Итого по 10-ке |
Уровень концентрации сегмента ДМС - один из самых высоких на российском страховом рынке.
На долю десятки лидеров в секторе ДМС в РФ в 2012 году пришлось 67,4% всех премий (или 73,3 млрд. рублей) и 70,4% выплат (или 57,4 млрд. рублей).
Уровень выплат десяти крупнейших страховщиков по ДМС сложился в размере 78,4% при среднем уровне выплат в секторе на уровне 75,0%.
За 2012 год в десятке лидеров по страхованию ДМС произошли заметные перестановки: «РЕСО-Гарантия» переместилась с 7-го места на 3-е место, «Ингосстрах» усилил свои позиции на рынке, поднявшись с 4-го места на 2-е, «Альянс» и «АльфаСтрахование» ослабили свое положение на рынке, переместившись со 2-го и 6-го мест на 5-е и 7-е соответственно. Компанией-лидером по сбору премий стала СК "СОГАЗ" с долей рынка 21% (22,8 млрд. рублей).
Второе место по показателю сбора премий у компании "Ингосстрах" с долей рынка 7,2% (7,9 млрд. рублей). Третье место в десятке страховых организаций, лидирующих по сбору премий по ДМС за 2012 год, занимает "РЕСО-Гарантия" со сборами 7,7 млрд. рублей и долей рынка 7,1%.
В 2012 году численность страховщиков ДМС в Российской Федерации сократилась на 21% (табл. 7) и составила 224 организации (или 55% от всех действующих страховщиков).
Таблица 7. - Численность страховщиков ДМС, Российская Федерация, 2006-2012 гг.:
2. Тенденции ДМС
Можно отметить следующие тенденции изменения состава и численности участников рынка ДМС:
1) Снижение численности страховщиков ДМС как последствие финансового кризиса. Снижение объема премий и увеличение выплат в кризисные годы отразилось на платежеспособности и финансовой устойчивости достаточно большого количества страховщиков. Это компании, обеспечивающие осуществление страховых выплат за счет вновь собираемых премий, формирующие страховые резервы в недостаточном размере, а также инвестировавшие средства в мало ликвидные активы. На фоне резкого падения страховых сборов, при неизменно растущих убытках, эта группа страховщиков столкнулась с нехваткой средств не только для осуществления страховых выплат, но и для обеспечения собственной деятельности. В отношении таких компаний органами страхового надзора были применены надзорные санкции, вплоть до отзыва лицензии. Процесс выявления и удаления с рынка неплатежеспособных страховых организаций продолжился и в 2010 году, когда многие страховщики, уже пережив период резкого сокращения страховых премий, оказались неспособны выполнить обязательства по ранее заключенным договорам;
2) Капитализация рынка. Процесс сокращения количества страховщиков затронул в основном мелкие и средние страховые организации. Количество страховщиков, уставный капитал которых превышает 10 млрд. рублей, увеличивается, страховщиков, имеющих уставный капитал менее 50 млн. рублей - сокращается. Кроме того, иностранные инвесторы активно увеличивают свои доли в уставных капиталах крупных российских страховщиков. Доминирующая часть страховых премий собирается небольшим количеством крупнейших страховых организаций;
3) Увеличение минимального уставного капитала страховой компании. 22 апреля 2010 года был принят Федеральный закон №65-ФЗ, увеличивающий размер минимального уставного капитала страховой организации с 1 января 2012 года. При этом большая часть страховщиков в 2010 году не соответствовала данной норме. По данным ФСФР, на рынке ДМС нормативом не соответствует 83% страховщиков.
Большая часть страховщиков обоснованно (за счет малого объема страховых портфелей и преобладанием индивидуальных страхователей повышенного риска) или необоснованно (вследствие отсутствия актуарного обоснования расчета тарифов) завышает страховые тарифы в несколько раз, что сдерживает развитие рынка ДМС в России. Поэтому сектор ДМС насыщен в первую очередь корпоративными договорами - они составляют до 85-90% портфеля страховых компаний, а на долю индивидуальных клиентов приходится лишь 10-15%, и они зачастую представляют группу страхователей повышенного риска.
Основную часть взносов по ДМС составляют взносы по корпоративному ДМС - 87,7% за 2012 год. Стоимость полиса ДМС для частных клиентов значительно выше, чем для корпоративных клиентов, так как страховщики закладывают риск ухудшающего отбора в стоимость полиса. Развитие рынка ДМС физических лиц сдерживают отсутствие налоговых льгот и низкая страховая культура населения. Не менее серьезным ограничением развития ДМС физических лиц является отсутствие системы проведения полноценного медицинского андеррайтинга, оценки рисков на основе данных предстрахового обследования. В российских страховых организациях необходимо применять скрининговые методы предстрахового обследования страхователя. Такие обследования позволили бы выявить среди клиентов группы риска и при необходимости предложить им специализированные программы страхования. Эта процедура в западных страховых компаниях применяется повсеместно и способствует развитию направления ДМС для индивидуальных клиентов.
Доля ДМС в страховых портфелях невелика, а конкуренция между такими страховыми организациями сведена к минимуму. Как правило, они работают в узкой нише, обслуживая страховые интересы одного или нескольких крупных предприятий.
В 2010 и 2011 годах отмечается снижение взносов в рамках розничного ДМС. По данным ФСФР доля взносов по договорам с физическими лицами снизилась с 15,6% в 2009 году до 12,2% в 2011 году. Минимальная рисковая составляющая, ухудшающий отбор и связанная с этим высокая стоимость страхового полиса делает розничное ДМС невыгодным как для страхователей, так и для страховщиков. В целом динамика коэффициента выплат по ДМС по договорам, заключенным, как с физическими, так и с юридическими лицами практически одинакова (табл. 10). Если коэффициент выплат по договорам ДМС, заключенным с физическими лицами, начиная, с 2002 г. почти не изменялся, находясь на уровне 74-75%, то по договорам ДМС, заключенным с юридическими лицами, коэффициент выплат существенно увеличивался в 2004 г. и 2007 г. - на 10 и 8,3 процентных пункта соответственно (см. диаграмму 3).
Таблица 8. - Страховые премии и выплаты для полисов ДМС юридических и физических лиц, Российская Федерация, 2001-2012 гг. (млрд. руб.):
|
Страховые премии ДМС по типам клиентов (млрд. рублей) |
|||||||||||||
|
Из них: физические лица |
|||||||||||||
|
Из них: юридические лица |
|||||||||||||
|
Страховые выплаты ДМС по типам клиентов (млрд. рублей) |
|||||||||||||
|
Из них: физические лица |
|||||||||||||
|
Из них: юридические лица |
|||||||||||||
|
Доля страховых выплат от страховых премий по типам клиентов (%) |
|||||||||||||
|
Из них: физические лица |
|||||||||||||
|
Из них: юридические лица |
Коэффициент выплат по договорам ДМС, заключенным с юридическими лицами, в 2010 г., составил 76,9%. Коэффициент выплат по ДМС традиционно является высоким:
В коммерческих предложениях страховых организаций по ДМС на 2011 год можно выделить 4 группы конкурентных преимуществ предлагаемых ими медицинских услуг.
К наиболее популярным конкурентным преимуществам относятся:
Единая круглосуточная диспетчерская служба;
Особенности по заболеваниям и диагностическим процедурам («Ингосстрах», «Альянс»);
Наличие собственной службы личных врачей («РЕСО-Гарантия», «Ренессанс Страхование»);
Выдача справок для бассейна.
Ведущие страховые компании по ДМС используют различные маркетинговые методы по стимулированию продаж страховых услуг.
Наиболее популярным методом стимулирования сбыта корпоративных программ ДМС остается предоставление бесплатно или с существенной скидкой страховых, медицинских и иных услуг. Методы ценового стимулирования (за исключением тарифных скидок за численность) и совместных программ на рынке корпоративного ДМС практически не используются.
Влияние рынка медицинских услуг на рынок ДМС проявляется в двух основных формах: в виде коррекции предложений по ДМС и в виде между рыночной конкуренции. Проявление между рыночной конкуренции осуществляется в виде прямой конкуренции между страховыми организациями и медицинскими учреждениями за страхователя - физическое или юридическое лицо.
Рынок ДМС в 2010-2011 гг., ощутил «жесткое дыхание» конкуренции за юридических лиц со стороны медицинских учреждений, которые начали предлагать медицинские программы, аналогичные предложениям страховщиков. Медицинские учреждения самостоятельно вывели на рынок «страховые» программы годового амбулаторно-поликлинического обслуживания, заключают услуги по оказанию скорой медицинской помощи и стационарного обслуживания.
Следовательно, медицинские учреждения выступают уже не как партнеры, а как конкуренты страховых организаций (табл. 12). В 2011 году 42% медицинских учреждений предлагают напрямую юридическим лицам программы годового обслуживания, 15% - программы с оплатой по факту оказанных медицинских услуг, 12% - депозитные программы, а 31% медицинских учреждений работают с юридическими лицами через страховщиков.
С 1 января 2010 года предприятия получили право относить на себестоимость расходы на медицинское обслуживание своих работников не только при условии покупки ДМС, но и заключая прямые договоры непосредственно с медицинскими учреждениями.
После того как законодательные органы практически уравняли налогообложение прямых договоров с медицинскими учреждениями к налогообложению договоров ДМС, страховщики лишились монопольного права предоставлять предприятиям схему безналогового транзита денег от предприятия к медицинскому учреждению. До 1 января 2010г. для предприятий это был один из основных мотивов заключить договор ДМС.
Однако, заключение прямого договора дополнительного медицинского обслуживания (ДМО) с медицинским учреждением не может заменить ДМС сотрудников предприятия. Страховая организация, в отличие от медицинского учреждения, может предложить комплекс медицинских услуг. Также у каждой страховой организации, работающей на рынке ДМС, есть договоры как минимум со 100, а то и с 200 медицинскими учреждениями, и она всегда может направить своего пациента к лучшим врачам. При работе же с одним медицинским учреждением выбор специалистов для пациента оказывается гораздо более ограниченным.
Еще одним плюсом ДМС в сравнении с ДМО является то, что при обслуживании застрахованных по полису ДМС все вопросы, связанные с организацией медицинской помощи берет на себя страховая организация. В системе ДМС страховщик выступает гарантом качества оказанных медицинских услуг.
Таблица 9. - Конкурентные преимущества ДМС в сравнении с дополнительным медицинским обслуживанием:
|
Основные конкурентные преимущества страховых организаций |
Основные конкурентные преимущества медицинских учреждений |
|
|
Сетевые программы амбулаторно-поликлинического обслуживания. |
Медицинские учреждения предлагают программы годового обслуживания юридических лиц, которые аналогичны программам ДМС. |
|
|
Ценовая конкуренция за счет ограничений прямого обращения. |
Медицинские учреждения напрямую участвуют в тендерах по ДМС, объявляемых юридическими лицами, предлагая более выгодные условия. |
|
|
Выделение в специализированные клиники стоматологии. |
Помимо амбулаторно-поликлинического обслуживания медицинские учреждения могут предлагать программы скорой медицинской помощи и стационарного обслуживания. |
|
|
Дополнительные бонусы, связанные со страхованием. |
Медицинские учреждения пытаются «перебить» действующие договора обслуживаемых юридических лиц со страховыми компаниями. |
|
|
Реальное развитие защиты прав застрахованных. |
Налоговые льготы предоставляются юридическим лицам как при заключении полиса ДМС, так и при прямом прикреплении к медицинскому учреждению. |
|
|
Развитие сервисного сопровождения (круглосуточный телефонный пульт, консультации, сопровождение договоров). |
Возможность обращения с целью профилактики (в страховых компаниях - только по страховому случаю, то есть обострению заболеванию или острому заболеванию). |
|
|
Отсутствие ограничений по общей стоимости лечения (у большинства страховщиков введены страховые суммы). |
||
|
Неограниченное количество вызовов на дом. |
||
|
Возможность контакта с лечащим врачом по телефону клиники. |
||
|
Дополнительные скидки на медицинские услуги, не входящие в программу. |
||
|
Получение медицинской помощи сразу при обращении пациента в медицинское учреждение. |
||
|
Возникающие вопросы решаются оперативно непосредственно в медицинском учреждении. |
||
|
Более низкая стоимость прикрепления (по группе клиник). |
||
|
В медицинских учреждениях сформированы или формируются специальные отделы по работе с юридическими лицами. |
Страховые организации не смогли в полной мере развить свой основной конкурентный фактор - защиту прав пациентов (застрахованных). Только 4 из 12 изученных в маркетинговом исследовании «ДМС за счет юридических лиц в 2011 году: ключевые показатели, новые подходы к формированию программ, динамика стоимости» страховщиков указали в первом предложении, что готовы проводить экспертизу качества оказанных медицинских услуг и защищать интересы застрахованных. «Ингосстрах» обещает помочь застрахованному подготовить иск к лечебному учреждению, а «РОСНО» гарантирует материальную выплату. Компания выплачивает компенсацию по каждой обоснованной претензии в двукратном размере стоимости услуги, но не менее 10 тыс. рублей, а также организует необходимые консультации в течение 3 рабочих дней или выплату 1 тыс. рублей за каждый день просрочки. Ожидается, что в ближайшие два-три года сегмент медицинских услуг за счет юридических лиц через прямое прикрепление к лечебным учреждениям будет являться самым быстрорастущим сегментом платных медицинских услуг в Российской Федерации.
Таким образом, анализ рынка ДМС в России выявил, что эта форма финансирования здравоохранения имеет небольшую долю рынка и обеспечивает медицинской помощью не более 5% населения страны. В настоящее время рынок ДМС не в состоянии охватить большее количество страхователей, в связи с отсутствием доступных и разнообразных страховых программ.
С 1 января 2011 года в схему организации ДМС, сложившуюся за последние почти 20 лет и достигшую высоких количественных показателей развития, внесены существенные изменения, последствия которых только предстоит оценить в самое ближайшее время.
Сегодня в отношении дальнейшего развития рынка ДМС сохраняется некоторая неопределенность. Вступивший в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» поставил много вопросов о путях дальнейшего развития рынка ДМС.
Существует два варианта решения данных вопросов, которые предлагают участники страхового рынка. Во-первых, это разработка органами страхового надзора определенных подзаконных актов, уточняющих место ДМС в системе страхования. Утверждение в Минздравсоцразвития России юридических основ для проведения вневедомственной медицинской экспертизы по ДМС.
Второй вариант - разработка отдельного закона о ДМС либо принятие поправок к Федеральному закону №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Таким образом, сегодня тема выхода на рынок ДМС с новыми предложениями актуальна как никогда. С учетом новых возможностей одним из направлений развития ДМС в России представляется разработка и предложение рынку нового типа страховых продуктов.
Также необходимо отметить, что в настоящее время (и, вероятно, в ближайшем будущем) в России будут отсутствовать реальные условия осуществления накопительного ДМС на длительный срок в связи с низким уровнем андеррайтинга в страховых организациях и не соответствующих экономическими и социальными условиями. Развитие ДМС требует значительных затрат от страховых организаций. Рентабельность бизнеса ДМС невысока, он требует затрат на создание высокопрофессиональных специализированных ассистанских служб, привлечения в качестве экспертов высокопрофессиональных медицинских кадров. Повышение эффективности бизнеса полностью связано с политикой того или иного ЛПУ, которое диктует цены на медицинские услуги. Среди проблем ДМС можно отметить также неразвитость рынка ДМС в регионах. Практически во всех регионах работают филиалы федеральных страховых организаций, есть также местные сильные игроки, но рынок ДМС в регионах не развит. Причины этой проблемы - неразвитая инфраструктура оказания медицинских услуг, медленное развитие лечебных учреждений, слабая адаптация врачей к более качественной работе в рамках ДМС, а также низкий платежеспособный спрос. Также на региональных рынках наблюдаются существенные различия по «прикреплению» застрахованных к медицинскому учреждению (табл. 10).
Таблица 10. - Московский и региональный договор страхования: основные отличия:
|
Наличие нескольких уровней программ страхования |
Единая программа страхования |
|
|
Значительная рисковая составляющая |
Значительная депозитная составляющая |
|
|
Страхование родственников и детей включено |
Отсутствие страхования родственников и детей |
|
|
Страхование 100% численности работников предприятия |
Страхование части работников предприятия |
|
|
Большое количество бонусов и программ |
Отсутствие бонусов |
|
|
Прямой доступ в ЛПУ или через пульт страховщика |
Обслуживание через филиал или центральный пульт страховщика |
Таким образом, ситуация по оказанию услуг ДМС в регионах существенно отличается от той, которую можно наблюдать в Москве и Санкт-Петербурге. В регионах на фоне обширной, но находящейся в плачевном состоянии сети государственных медицинских учреждений, имеется крайне неразвитая сеть негосударственных лечебных учреждений, оказывающих платные услуги. В регионах страховые премии значительно меньше, а выбор потребителей падает в основном на узкоспециализированные медицинские программы.
Рынок ДМС на современном этапе развития характеризуется следующим рядом проблем:
Сокращение числа страховых организаций, увеличение концентрации страхового бизнеса;
Высокий процент выплат, характеризующий российский рынок страхования;
Крайне малая доля страхового рынка России в общемировом;
Низкие доходы населения, закрывающие доступ большей его части к программе ДМС;
Преобладающая доля корпоративного страхования и неразвитость индивидуального, высокая селекция риска последнего;
Активное продвижение иностранных страховщиков-инвесторов на российский рынок страхования.
Заключение
страховой рынок полис
Итак, весь очерченный круг проблем, характеризующих современное состояние рынка ДМС в Российской Федерации требует решения главной проблемы - построения обоснованной системы ДМС, которая бы учитывала все описанные проблемы непростой ситуации на страховом рынке Российской Федерации и опыт зарубежных стран, позволила бы расширить круг страхователей за счет представления более широкого, доступного и разнообразного перечня страховых продуктов.
Это должно не только дать новый толчок развитию страхового бизнеса, но самое главное - станет качественным скачком в медицинском обслуживании населения, уровне, качестве и продолжительности жизни, что является важнейшей социальной задачей.
Размещено на Allbest.ru
...Нормативное регулирование медицинского страхования. Характеристика рынка медицинских страховых услуг в Российской Федерации, перспективы их развития. Системы обязательного и добровольного медицинского страхования, цели и схема взаимодействия субъектов.
дипломная работа , добавлен 29.09.2015
Теоретические основы формирования рынка страховых услуг. Проблемы развития рынка страховых услуг в России. Динамика страховых премий в разрезе продуктов. Определение надежности страховых компаний. Современное состояние российского рынка страховых услуг.
реферат , добавлен 02.02.2015
Понятие, основания, виды и система страхового рынка. Участники страхового рынка и их услуги. Динамика страхового рынка Республики Узбекистан: динамика совокупных страховых премий, их структуры, количества договоров по видам страхования. Рейтинги компаний.
реферат , добавлен 13.11.2008
Страхование как финансовый механизм возмещения ущерба и источник рефинансирования кредитного сектора. Основные макроэкономические показатели российского страхового рынка. Число страховых компаний в России. Общий объем страховых премий и их структура.
реферат , добавлен 01.03.2011
Использование добровольного медицинского страхования как эффективного инструмента мотивации работников предприятия. Специфика заключения договора добровольного медицинского страхования. Проблемы развития добровольного медицинского страхования в России.
курсовая работа , добавлен 17.09.2014
Исследование динамики сбора страховых премий страховыми компаниями Украины за последние года. Изучение сущности страховой премии - платы за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования или законом.
контрольная работа , добавлен 12.05.2012
Экономическая сущность страхования грузов. Условия, правила и порядок заключения договоров перевозки. Анализ страховых премий и выплат. Современное состояние российского рынка страхования грузовых перевозок, основные проблемы и возможные пути их решения.
дипломная работа , добавлен 16.08.2015
Понятие страхования, страховых случаев и формальностей, премий и полисов, страхового случая потерь и страховой суммы. Минимальный объем страховых услуг. Дополнительные услуги, немедицинские виды страхования. Гарантируемая сумма страховых выплат.
доклад , добавлен 27.02.2011
Система финансирования здравоохранения в России и возникновение необходимости частичной оплаты медицинских услуг. Социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования граждан. Обобщение опыта деятельности страховых компаний за рубежом.
дипломная работа , добавлен 18.06.2011
Определение понятия и сущности медицинского страхования. Анализ обязательного и добровольного медицинского страхования. Преимущества новой страховой системы здравоохранения. Особенности и перспективы развития различных видов медицинского страхования.
