Общее положение об ОМС
Она включает в себя обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование. Каждое из названий сами говорят за себя.
Цитата
Обязательное медицинское страхование представляет собой государственную систему защиты граждан в социальной сфере и в сфере охраны здоровья.
Система ОМС предусматривает предоставление помощи всем гражданам РФ, в не зависимости от их места проживания, пола, возраста, национальности, социального статуса.
Более того, работающие и не работающие граждане также получают полис обязательного медицинского страхования, однако существуют некоторые нюансы их получения.
Система ОМС была принята на основе Федеральных законов и постановлений Правительства России в 1993 году.
Участники ОМС
Система является достаточно сложной. Все предприятия должны платить страховые взносы за своих сотрудников из фонда заработной платы.
А государство в свою очередь осуществляет финансирование всей программы ОМС во всей стране. В первую очередь финансирование со стороны государство идёт на оплату медицинских услуг для неработающих граждан.
Застрахованными лицами выступают не только все граждане РФ, но также и иностранные граждане, проживающие на территории страны на постоянно основе.
Цитата
Полис ОМС
С 1 мая 2011 на территории Российской Федерации был введён полис ОМС нового единого образца. Именно полис обязательного медицинского страхования гарантирует получение медицинской помощи в любом уголке страны.
Какие данные содержит страховой полис?
В данном документе находятся личные данные застрахованного гражданина (ФИО, пол, дата и место рождения, город проживания).
По новым правилам указание в полисе работодателя не является необходимым, однако может встречаться в некоторых случаях.
Цитата
Меньший срок действия предусмотрен для беженцев (на срок пребывания), для иностранных граждан (на срок проживания или трудоустройства).
Новорожденные дети могут некоторое время пользоваться полисом матери.
Документы для оформления полиса
Более того, даже после получения полиса, страховую компанию можно менять. Это разрешается делать только один раз в год до 1 ноября.
После подачи заявления в страховую организацию на выдачу полиса, гражданину обязаны выдать «временное свидетельство», которое служит для подтверждения права на получение бесплатной медицинской помощи на время, необходимое для создания постоянного полиса.
Срок действия временного свидетельства составляет 30 рабочих дней.
Ещё до прихода в страховую компанию и написания заявления лучше всего озаботиться о сборе необходимых документов для получения полиса обязательного медицинского страхования.
Цитата
Если полис собирается получать гражданин в возрасте до 14 лет, то ему вместо паспорта требуется предоставить свидетельство о рождении, а также один из паспортов его родителей (опекунов).
Документ, удостоверяющий личность законного представителя также потребуется и гражданам имеющим паспорт, но в возрасте от 14 до 18 лет.
Беженцы должны предоставить удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении убежища на территории РФ.
Иностранные граждане должны предоставить паспорт иностранного гражданина, вид на жительство в России, при наличии – ещё и СНИЛС.
В некоторых частных случаях, сотрудники страховой организации могут затребовать и некоторые другие документы для получения полиса ОМС.
После получения всех необходимых документов, сотрудники страховой фирмы проверят правильность персональных данных, наличие страховки в иных организациях.
Цитата
Полис ОМС является гарантией того, что Вам окажут своевременную медицинскую помощь.
Права гражданина по полису ОМС
Также он не обязателен при оказании любой экстренной медицинской помощи.
Полис ОМС даёт своим обладателем кроме вышеперечисленных, также и некоторые иные права:
В случае выявления каких-либо нарушений, к медицинским учреждениям могут быть приняты санкции, штрафы.
Как работает ОМС?
Цитата
При предварительном заключении договоров, платные медицинские услуги также могут быть оказаны застрахованным на безвозмездной основе. Однако их должно оплатить государство или Ваш работодатель.
В качестве платных услуг чаще всего выступают: лечебно-диагностическая, протезно-ортопедическая, стоматологическая или реабилитационная помощь.
Минусы системы ОМС
Цитата
Во многих учреждениях здравоохранения наблюдается дефицит квалифицированных кадров, отсутствие необходимого оборудования и медикаментов.
Но всё же обязательное медицинское страхование является самым действенным способом получения профессиональной медицинской помощи на территории России.
Более того, система является общегосударственной и обязательна для всех граждан РФ.
>>
Медицинское страхование
– это один из видов личного страхования.
Целью медицинского страхования
является гарантия получения гражданами медицинской помощи при возникновении страховых случаев. Различаем два основных вида медицинского страхования – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование. Существует и третий тип получения медицинских услуг – это частная медицина.
Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. В основе системы обязательного медицинского страхования лежат следующие экономические и правовые принципы:
Участниками программы обязательного медицинского страхования являются:
Финансирование программы обязательного медицинского страхования осуществляется из фондов государственного и нижестоящих бюджетов, средств различных предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований граждан и пр.
Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного медицинского страхования:
Страховой полис обязательного медицинского страхования является документом подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу обязательного медицинского страхования. В страховом полисе указан номер договора страхования и срок его действия. Работающим гражданам страховой медицинский полис выдается учреждением или организацией где данное лицо работает, а неработающим гражданам – государственной страховой организацией. Страховой медицинский полис, а также документы, удостоверяющие личность должны быть предъявлены в обязательном порядке при обращении за медицинской помощью. В случае если при обращении за медицинской помощью лицо по какой-то причине не может предъявить страховой полис, оно должно указать застраховавшую его медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования и обеспечить больного медицинским полисом для лечение в медицинском учреждении. При утрате страхового медицинского полиса выдается его дубликат. Срок действия полиса прекращается с момента расторжения договора. При увольнении с места работы, работник обязан сдать страховой полис, для того, чтобы он был возвращен страховщику. При смене места жительства старый страховой полис возвращается, а на новом месте жительства получается новый полис. Страховой полис действителен только на территории государства, гражданином которого является застрахованное лицо. Получить полис можно в поликлинике по месту жительства при предъявлении необходимых документов. Застрахованные лица имеют право на возмещение ущерба причиненного им в ходе оказания медицинской помощи. Порядок и размеры возмещения ущерба устанавливаются судом.
Государственная система медицинского страхования граждан, в развивающихся странах порой неспособна обеспечить необходимого качества медицинских услуг. Причиной тому является недостаточность бюджетного финансирования и нерациональное распределение уже имеющихся средств.
Как показывает практика туристических компаний медицинское страхование при выезде за рубеж это жизненная необходимость, в силу того что большинство граждан оказываются неспособными оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных им в случае необходимости за рубежом.
Для оформления договора об медицинском страховании за рубежом, выезжающие за границу граждане, должны обратиться в страховую компанию, которая имеет лицензию на занятие страховой деятельностью в области здравоохранения. При заключении договора застрахованному лицу выдают документ подтверждающий факт страхования - страховой медицинский полис.
Объектом страхования являются расходы застрахованного связанные с расстройством его здоровья или смертью во время пребывания за границей. Возмещение средств застрахованному лицу страховой компанией имеет место при возникновении страхового случая. Страховой случай подразумевает нарушение здоровья или смерть застрахованного, которые являются следствием внезапного заболевания или несчастного случая, произошедших с застрахованным лицом во время его пребывания в месте и моменте времени указанном в страховом договоре.
Расстройство здоровья или смерть застрахованного не признаются страховыми случаями по следующим причинам:
При наступлении страхового случая страховые кампании, как правило покрывают расходы по стационарному лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.
Страховая компания не покрывает расходы связанные с лечением хронических заболеваний, если они на прямую не угрожают жизни застрахованного, расходы связанные с лечением психических и онкологических заболеваний, расходы связанные с пластическими операциями и протезированием, расходы на консультации и профилактические мероприятия.
В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.
В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают:
Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС 5.1% от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.
Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования.
Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний.
Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании. Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности.
Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи.
Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане российской федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.
На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).
Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.
Дополняют действие ФЗ №326:
Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.
За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.
В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.
Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.
При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:
Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.
Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.
Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.
С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.
Invalid Displayed Gallery
На обратной стороне имеется следующая информация:
На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.
Также существует ещё один тип полиса – временный. Он выдается сроком на 30 дней в случае возникновения ситуации, когда пластиковый полис изымается.
Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.
Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:
Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.
Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. .
Все документы подобного типа должны формироваться только с учетом данного положения, не противоречить ему. В противном, случае данный договор может считаться частично недействительным.
Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.
В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).
На основании этого при наступлении страхового случая компания оплачивает своему клиенту обращение в медицинское учреждение.
В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.
Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.
При оформлении стандартного полиса ОМС данный раздел отсутствует – он отображается в договоре между СК и региональным (федеральным) фондом ОМС. Раздел «Сроки действия договора» определяет длительность действия соглашения рассматриваемого типа.
Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.
Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.
Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.
Конфиденциальной является следующая информация:
В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.
Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.
В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.
На сегодняшний день полисы данного типа, представляющие собой пластиковую карту, обычно не имеют сроков действия. Исключением является лишь выдача полиса иностранному гражданину.
Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.
Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.
После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.
Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.
Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:
Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.
Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:
Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:
Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:
Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:
Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:
Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:
При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.
Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.
На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:
Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.
Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.
Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:
В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:
Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.
По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.
Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:
На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.
Бесплатно при его наличии осуществляется:
Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:
На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:
Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.
В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.
Полисы в электронном виде имеют одно важное преимущество перед бумажным носителем – необходимость в их продлении отсутствует.
Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.
Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.
Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.
Забота и любовь родителей – это самое главное, в чем в первую очередь нуждается появившийся на свет малыш. Ребенку в экстренных случаях может потребоваться оказание срочной медицинской помощи, поэтому лучшим проявлением заботы со стороны родителей станет оформление полиса обязательного медицинского...
Сейчас базовое медицинское страхование в России стало обязательным. Каждому гражданину для получения элементарного медицинского обслуживания необходимо иметь полис ОМС. Этот продукт предлагает много компаний и в их числе находится ВТБ Страхование. Особенности полиса в компании...
ОМС - это не просто нововведение, призванное наполнить бюджеты поликлиник и больниц взносами организаций и граждан. Это одна из социальных программ государства, призванная обеспечить гарантированную и бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, пусть и в минимальном объеме, устанавливаемом государством. Страховые...
Полис ОМС является обязательным документом для каждого гражданина. Страховой полис необходим при обращении в медицинское учреждение. В статье ответим на вопрос «что делать, если страховой полис утерян?» Зачем нужна страховка Название удостоверения – «полис обязательного медицинского страхования» говорит само за себя. Для...
Что скрывает аббревиатура ОМС, какие особенности и условия медицинского страхования, в каких случаях гражданин имеет право воспользоваться страховым полисом – следует найти ответ на такие вопросы. Это позволит вам в полной мере воспользоваться своим правом страховщика и получить возмещение от страховой медицинской...
Основана страховая компания «МАКС» в марте 1992 года. За годы своей деятельности на протяжении 20-летнего периода она завоевала популярность безупречной работой на рынке страхования. Компания развивается, совершенствуя свои программы, увеличивая объем оказываемых населению услуг. Она состоит из двух Акционерных Обществ...
На рынке страхования Медицинская Страховая Компания УРАЛСИБ появилась в 1994 году. Она оказывает свои услуги российским гражданам, привлекая клиентов заключать договор обязательного медицинского страхования. За годы деятельности компания превратилась в одну из ведущих, завоевав известность среди населения. Развитую...
Полис ОМС является абсолютно бесплатным для всех граждан РФ. В то же время его наличие обязательно при получении медицинской помощи в государственных учреждениях. Человек может иметь всего один полис. Преимущества оформления полиса в компании В 2013 году ОАО «АльфаСтрахование» заняло шестое место по сбору страховых премий....
Во многих странах постепенно приходят к пониманию того, что страховая медицина – это стопроцентная гарантия на получение надёжной, своевременной, качественной и высококвалифицированной медицинской помощи. Причем обследования и лечение будут происходить с применением современных аппаратов и оборудования. Система...
Все граждане России должны иметь на руках полисы обязательного медицинского страхования. В РФ на этом рынке конкурируют между собой более 60 страховых компаний и 200 их филиалов, в том числе 13 лидеров. В их число входит группа компаний РЕСО. Особенности полиса в компании Обращаясь за медицинской помощью, важно быть уверенным в...
Российская система обязательного медицинского страхования (ОМС) в последнее время претерпевает серьезные изменения
Совместными усилиями Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС был реализован ряд значительных нововведений и реформ. Модернизация системы ОМС и лежащий в ее основе закон об ОМС, принятый в 2010 году, горячо приветствовались многими экспертами и представителями государственной власти. По словам Т.А. Голиковой: «Принятие закона об обязательном медицинском страховании - это важный этап в модернизации здравоохранения. Мы переходим к конкурентной модели, в которой на первый план выходит пациент и качество медпомощи». К сожалению, со временем часть экспертов и официальных лиц стала высказывать публичную критику тех базовых принципов современной системы ОМС, в разработке и реализации которых они сами же принимали непосредственное участие.
Так что же принесла россиянам модернизация системы ОМС? Как сегодня взаимодействуют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС? В этом разбирался «МК».
Система обязательного медицинского страхования была введена в 90-е годы с основной целью – спасти здравоохранение в условиях сокращающихся бюджетов и гарантировать россиянам бесплатную медпомощь. С этими задачами ОМС справилось, но на смену им пришли новые: модернизация медицинской отрасли, внедрение и обеспечение широкой доступности новых технологий лечения, переход от медицинской помощи преимущественно в экстренных ситуациях к сохранению здоровья, профилактике заболеваний и предотвращению развития тяжелых форм опасных болезней. За последнее время Минздрав и ФОМС сделали немало для развития системы ОМС в этих направлениях. Сегодня за счет ОМС проводится программа диспансеризации населения и оказывается высокотехнологичная медпомощь при лечении сложных заболеваний.
Кроме того, совершенствуется и порядок работы системы ОМС: вводятся более эффективные методики оплаты медицинских услуг, создаются новые механизмы контроля качества медпомощи и защиты прав застрахованных граждан. Так, введен полис ОМС единого образца, по которому каждый гражданин может получить медицинскую помощь в любом уголке страны. Россияне получили право самостоятельно выбирать поликлиники и страховую медицинскую организацию.
На рынке СМО сегодня огромная конкуренция. За пациентов идет настоящая борьба, а значит, появляется все больше стимулов расширять спектр услуг и повышать их качество.
Учет застрахованных и выдача полиса
По закону пациент может хоть каждый год менять СМО. Что делать, если вы решили поменять страховщика или сменить полис старого образца на новый? Следует обратиться в один из региональных филиалов страховых компаний. Независимо от того, какую компанию вы предпочтете, страховщик расскажет вам о порядке получения полиса ОМС, ваших правах в системе ОМС, ответит на все интересующие вопросы, примет ваше заявление и проинформирует о сроках и порядке получения полиса.
Что при этом происходит? Если вы меняете старый полис на новый, страховщик сверит ваши данные с базой данных, сразу напечатает и выдаст вам временное свидетельство (выполняет роль полиса ОМС до получения последнего), обновит свой регистр застрахованных, в тот же день отправит данные в территориальный фонд ОМС. В свою очередь территориальный фонд собирает все поступившие за день заявки от всех страховщиков региона и проверяет, не дублируется ли информация на уровне СМО края. Затем фонд пересылает полученные данные в общую базу Федерального Фонда ОМС с заявкой на изготовление нового полиса. ФФОМС же уже сверяет полученные данные на предмет дублирования на территории всей страны и заказывает изготовление именного полиса ОМС на защищенном бланке в Гознаке. Как только он будет готов, ФФОМС перешлет полис в территориальный фонд, где его передадут страховщику. Последний же проинформирует гражданина о готовности полиса и, соответственно, выдаст его. В целом на изготовление и доставку полиса уходит не более 30 рабочих дней.
Такой порядок не только дает возможность получения медпомощи каждым застрахованным в любом населенном пункте страны и предотвращает дублирование затрат, но и обеспечивает достоверный учет и пропорциональное финансирование федеральных программ по регионам.
Профессиональная поддержка пациентов
Как уже говорилось, сегодня страховые медорганизации заинтересованы в том, чтобы оказывать максимально качественные услуги своим застрахованным. Пациент может обращаться в свою СМО практически по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи. Например, если вам предлагают долго ждать приема врача или тянут с исследованием, если вам кажется, что медицинскую помощь вам оказали некачественно или вдруг потребовали денег за то, что вам положено бесплатно – смело обращайтесь к своему страховщику. В любой из этих ситуаций СМО не только обязано, но и заинтересовано помочь вам. Страховщик объяснит вам, что нужно сделать для разрешения вопроса, подключится к решению проблемы, позвонит главному врачу вашей поликлиники или больницы, где вы лечитесь.
Если страховщик сочтет это необходимым или по вашему требованию, будет проведена оценка качества оказанной вам медицинской помощи. Если в ходе этой проверки будут выявлены нарушения, медицинскую организацию могут оштрафовать. СМО окажет вам консультационную и правовую поддержку. Сейчас эти виды контроля стали постоянной практикой: например, в период 2014-2015 годов страховые организации рассмотрели более 60 миллионов обращений от пациентов. Однако если вам покажется, что страховщики увиливают от выполнения своих обязанностей, можно обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой – и тогда проверка ждет уже самих страховщиков.
Стоит подробнее остановиться на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества оказанной медицинской помощи. Сегодня это не только главная функция страховщика, но и единственный механизм вневедомственного контроля медицинских организаций. По закону страховщики имеют право накладывать санкции на поликлиники или больницы, если те оказали медпомощь некачественно. В ряде случаев это оказывается серьезным стимулом для повышения качества медицинских услуг. Такие экспертизы сегодня проводят врачи-эксперты, как штатные, так и внештатные. Чтобы такие экспертизы не проводились для галочки, существует выборочный контроль со стороны ТФОМС, который может провести реэкспертизу. И если окажется, что первоначальная экспертиза СМО была проведена некачественно, территориальный фонд ОМС оштрафует уже самого страховщика. Чтобы избежать конфликта интересов, для проведения экспертизы в обязательном порядке привлекаются врачи, которые работают не в тех организациях, которые подвергаются проверке. А в особо сложных случаях страховщики (как правило – федеральные) проводят экспертизы силами экспертов других субъектов и с более высокой квалификацией, из ведущих медорганизаций страны. В 2014-2015 годах по результатам медико-экономического контроля выявлено 42,6 млн. счетов, содержащих 52,6 млн. нарушений.
Оплата медицинских услуг
И еще пару слов о том, как оплачивается сегодня медицинская помощь, оказанная россиянам. Все деньги аккумулируются в ФФОМС, откуда передаются в ТФОМС, которые распределяют их своим «подопечным» СМО в зависимости от количества застрахованных и ряда других показателей. Все медицинские организации каждого российского региона ежемесячно собирают счета за все услуги и направляют их страховщикам. Например, в Тульской области, где медицинских организаций, входящих в систему ОМС, более 60, они все формируют реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи в зависимости от страховой принадлежности пациентов и рассылают реестры в присутствующие на местном рынке филиалы СМО. Страховые компании, прежде чем оплатить счета, проводят медико-экономический контроль для установления правомерности оплаты (например, той ли компании застрахованный, входит ли услуга в ОМС и т.д.). Это делается для того, чтобы государственные деньги использовались по прямому назначению.
По окончании проверки медицинские организации получают от страховщиков оплату. Однако если счет был отклонен по причине технической ошибки, поликлиника или больница может выставить повторный счет - страховщик обязан вновь его проверить и, если все правильно, оплатить. Деньги на оплату счетов медицинских организаций появляются на счетах СМО от ТФОМС в строго обозначенный период и только на 3 рабочих дня: за это время страховщики должны принять и обработать все счета, оплатить их, а остаток средств (если он есть) – вернуть в ТФОМС. Нарушение сроков грозит строгими санкциями со стороны ТФОМС, который следит за качеством работы СМО. Самостоятельно ТФОМСы проводят только межтерриториальные расчеты (когда застрахованный в одном регионе РФ получил медицинскую помощь в другом регионе). Однако объем таких платежей ничтожно мал по сравнению с местными, проводимыми силами СМО.
Выстроенную сегодня систему взаимодействия между участниками системы ОМС, где фонды и СМО обеспечивают функционирование всей системы и возможность реализации прав граждан на качественную и бесплатную медицинскую помощь, эксперты признают оптимальной и логичной. Конечно, это не значит, что совершенствовать больше совсем нечего. Изменения в этой сфере происходят постоянно. Например, по инициативе Министерства здравоохранения создан и уже начал свою работу институт страховых представителей, задача которых - повышать информированность пациентов об их правах, защищать их интересы еще плотнее.
И все же очень многое сегодня зависит от активности самих пациентов, от их желания заботиться о своем здоровье, а для этого – конструктивно взаимодействовать со страховщиками и защищать свои права. Если все мы будем требовать, чтобы медицинские услуги нам оказывались качественно, в наших силах довести уровень здравоохранения до того уровня, которым можно по праву гордиться.
Тема 3. Система обязательного медицинского страхования в РФ
В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы.
C 01 января 2011 г. вступил в силу отдельный закон регулирующий ОМС Федеральный закон Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.07.2012) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - одинизнаиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.
Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Основные гарантии, представляемые в рамках ОМС определяются программой госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В 2012 году Постановлением Правительства РФ утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов которая содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках базовой программы ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ (лечение в специализированных социальных диспансерах и больницах – психиатрических, вениричесих и фтизиатрических, льготное лекарственное обеспечение,и др.). Законом об ОМС и Программой Госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи предусмотрено включение в базовую программу ОМС с 2013 года скорой МП и с 2015 г. высокотехологичной, дорогостоящей медицинской помощи.
Финансовое обеспечение расходов на ОМС осуществляется за счет увеличения с 2011 г. страховых взносов на ОМС страхование работающего населения с 3,1% до 5,1%, прирост поступлений в 2011 г. и 2012 г. в размере 460 млрд. рублей направляется на модернизацию здравоохранения субъектов РФ в 2002 и в 2012 г., с 2013 г. эти средства вливаются в систему финансирования ОМС регионов НПО оплате медицинской помощи.
Финансовые средства государственной системы ОМГ формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей.
Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения - федеральный и территориальные (по субъектам Российской Федерации) фонды обязательного медицинского страхования.
Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондамиОМС.Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.
В субъектах РФ ежегодно утверждаются территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, которые устанавливают гарантии на уровне не меньшим утвержденной на федеральном уровне. С 2013 г. в состав расходов на оплату МП включены все расходы медицинских учреждений на их содержание, создает условия для оплаты МП по полному тарифу и включения в систему ОМС частных медицинских организаций.
