Медицинская помощь оказывается в равном объеме для всех, независимо от возраста, пола, социального статуса и места проживания застрахованного. Базовую программу разрабатывает Министерство здравоохранения, территориальные - утверждают органы госуправления. Аккумулированные средства уходят на оплату медуслуг. Процесс находится под контролем страховых компаний, заключивших договоры с определенными ЛПУ.
Полис оформляет Страховая медицинская организация (СМО) через работодателя для трудоустроенных граждан и самостоятельно в случае с нетрудоустроенными. Ежемесячно компании перечисляют 3,6 % от фонда оплаты труда (ФОП) в фонд ОМС, из которых большая часть поступает в территориальные органы, и 0,2 % - в федеральные. Взносы за неработающих осуществляет государство. Документ на ребенка до 16 лет получает один из родителей или официальный представитель.
Не оформляют договор обязательного медицинского страхования на военнослужащих и категории, приравненные к ним, если физическое лицо уже состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении.
Оформить полис ОМС могут и нерезиденты, однако для них перечень услуг будет ограниченным
В бесплатной помощи откажут в ряде случаев. Например, если обследование проводится по инициативе обратившегося или застрахованный выразил желание пройти лечение в более комфортных условиях, чем стандартные (в отдельной палате с телевизором и т. д.). Для этих целей разработано с расширенным спектром услуг. Не покрывает полис ОМС и оздоровление в санаториях, за исключением детей, которым это показано. Заплатить придется за косметологическое и гомеопатическое лечение, протезирование зубов, дополнительную вакцинацию, дорогостоящие виды помощи: некоторые виды химиотерапии, операции на открытом сердце, реанимацию новорожденных и др.
Если вы хотите пройти обследование анонимно, не рассчитывайте на покрытие стоимости из страховки ОМС
СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы. Организация выполняет следующие функции:
В обязанности СМО входит и рассмотрение проблемных ситуаций постфактум. К сожалению, в рамках бесплатной медицины бывают случаи нанесения вреда здоровью в учреждениях ОМС. Если пациент неправомерно понес личные расходы на лечение, он может обратиться в суд с требованием их возмещения. СМО обязана принять меры по защите прав такого застрахованного лица.
Независимо от места регистрации полис действителен по всей РФ, а также в других государствах, с которыми Россия имеет соответствующие соглашения. Помимо сведений о владельце, сроке действия и телефоне страховой компании, в документ внесен список учреждений, куда может обратиться застрахованный. Посмотреть их можно также на сайте территориального фонда ОМС или СМО в своем регионе. В любом из медучреждений дают направление на бесплатные обследования и анализы в местную и областную поликлиники, предоставляют информацию о других доступных по условиям договора возможностях.
Владельцы полисов ОМС, зарегистрированных до мая 2011 года, могут заменить их на аналог единого образца по желанию
Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой - по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных. Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию. В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги - 0,1 МРОТ.
В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему. Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах - всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями. Наиболее успешной признана американская трехуровневая система: выбрать можно как минимальную программу, так и комплексную с колоссальным страховым покрытием.
Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними - и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.
Только за 2016 год в РФ на здравоохранение из бюджета было затрачено около 531 миллиарда рублей. Из этих средств уплачиваются зарплаты медработникам, содержатся больницы, закупается оборудование. Несмотря на фантастический размер, этой суммы все равно не хватает, чтобы обеспечивать высокий уровень обслуживания пациентов.
Существует специальная программа медицинского страхования, предназначенная для выделения средств на лечение населения. Ниже IQReview рассмотрит ее подробности и условия.
ОМС - государственная социальная программа, регулирующая интересы населения в вопросах здравоохранения.
Основные сведения об обязательном медицинском страховании:
Правила (и их соблюдение) - устанавливаются и контролируются государством.
Под действие программы подпадают все граждане РФ, независимо от любых факторов (пол, возраст, место проживания и так далее). Каждый житель может бесплатно воспользоваться медицинскими услугами, которые указаны в программе.
Одинаковое право на помощь имеют все граждане, независимо от их дохода. Однако взносы на обязательное медицинское страхование платятся в процентном соотношении от дохода («богатый платит за бедного»).
Реализовывать программу должны следующие организации:
Ф едеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонд обязательного медицинского страхования .
Учреждения, у которых есть лицензия на право работать в области ОМС и оказание медпомощи (услуг, которые входят в программу ОМС).
Существование такой программы необходимо всем гражданам, поскольку все пользуются медицинскими услугами. Исключение составляет небольшой процент населения, который лечится только в частных (платных) больницах.
Участие автоматически принимают все граждане Российской Федерации, независимо от уровня их достатка:
Для безработных: страхователем выступает государство (местные органы власти).
Для работающего населения: в роли страхователя выступает предприятие, на котором трудится гражданин.
Полис выдается:
Гражданам РФ, проживающим на ее территории: без ограничения по сроку.
Лицам, которые временно проживают на территории РФ: на время пребывания в России.
Беженцам из других государств: на период, разрешенный для пребывания на территории РФ.
Уплачивать обязаны работодатели (за работающих граждан). Средства в федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляются каждый месяц, до 15 числа.
План медицинского страхованияНа 2017 год взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются в размере 5.1% от зарплатного фонда.
Безработные (а также несовершеннолетние, инвалиды, пенсионеры) взносы лично не уплачивают. За них отчисления в бюджет осуществляют местные органы исполнительной власти.
Существует закон (ФЗ №326 от 29.11.2010) об обязательном медицинском страховании. В нем перечисляется полный список услуг, которые должны оказываться в бесплатном порядке:
Лечение пациентов, имеющих хронические болезни, проводимое в амбулатории.
Стационарное лечение пациентов с острыми заболеваниями.
Оказание медпомощи пациентам, не способным лично посетить больницу (на дому).
Оказание медпомощи при неотложных ситуациях. Сюда относятся травмы, отравления различных видов, роды.
Наблюдение и помощь при родах, абортах.
Стоматологические услуги в полном объеме для детей, студентов, матерей (если ребенку не исполнилось 3 лет), ветеранам войны и беременным.
Обеспечение лекарственными препаратами пациентов с болезнями, по которым полагается льготное обслуживание.
Проведение профилактических мероприятий для детей, ветеранов войны, инвалидов, беременных, пациентов с туберкулезом, инфарктом миокарда, психическими отклонениями, онкологическими болезнями.
Существует и список заболеваний, по которым медпомощь должна оказываться на безвозмездной основе:
Заболевания эндокринной системы.
Нарушение обмена веществ.
Проблемы с пищеварительной системой.
Новообразования.
Заболевания ЦНС.
Болезни сердечно-сосудистой системы.
Возможные патологии детей в «околородовой» период (со 154 дня внутриутробной жизни и по седьмой день после родов).
Беременность, роды и уход за матерью и ребенком после родов.
Врожденные патологии.
Патологии костей, мышц, соединительной ткани.
Кожные заболевания.
Заболевания мочеполовой системы.
Заболевания ушей, глаз.
Травмы, полученные вследствие воздействия внешних факторов (отравления, переломы, вывихи, ушибы).
Н е входят в список бесплатных (оплачиваются) такие услуги:
Организация индивидуального мед поста в палате.
Предоставление дополнительного ухода, питания, условий (телевизор, телефон) в палате.
Пребывание в палате повышенной комфортности.
Любые услуги (консультации, манипуляции, диагностика ) , оказываемые на дому, помимо случаев, когда пациент не имеет возможности самостоятельно явиться в больницу (по характеру заболевания или состоянию здоровья).
Медицинская помощь, оказываемая анонимно (помимо случаев, которые отдельно предусмотрены законом РФ, и кроме обследования на СПИД).
Лечение и процедуры, проводимые с использованием официально разрешенных альтернативных технологий, затраты на которые не предусмотрены программой ОМС.
Консультации, медицинское освидетельствование, экспертизы - если они проводятся не по направлению лечащего врача, а по желанию пациента .
Медицинские услуги по сопутствующей болезни, если она не представляет опасности и не влияет на течение основной болезни.
Косметологические услуги.
Гомеопатия.
Санитарно-курортное лечение, если оно не входит в список льготных услуг.
Прививки в профилактических целях, если они проводятся по желанию пациента (без направления врача или не по государственной программе).
Лечение сексологических отклонений.
Установка зубных протезов (кроме лиц, которые могут получать такие услуги по законодательству).
Территориальной программой ОМС является часть программы государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения, которая определяет права участвующих в ней лиц. Распространяется в отдельных субъектах РФ.
Медицинская страховка Она регламентирует:
Список болезней и услуг, которые предоставляются на бесплатной основе (за которые платит территориальный фонд обязательного медицинского страхования).
Правила предоставления внеочередной медпомощи определенным категориям.
Список жизненно важных лекарств и изделий медицинского назначения, которые нужны для проведения лечения в стационаре и при оказании скорой медпомощи.
Список лекарств, которые выдаются пациентам бесплатно, или продаются со скидкой в 50%.
Список больниц, в которых население может получить бесплатное лечение.
Территориальная программа обязательного медстрахования формируется по правилам, которые устанавливает базовая программа. Она может дополняться новыми пунктами вдобавок к условиям, которые устанавливаются в базовой программе.
Часто права, предусмотренные по ОМС, нарушаются работниками медицинских учреждений. Самыми распространенными нарушениями являются:
Требование оплаты изделий или услуг, которые должны предоставляться бесплатно.
Требование оплаты направлений (на лечение, диагностику), рецептов.
Требование передать деньги за услуги или изделия (которые должны выдаваться бесплатно) в кассу больницы.
Просрочка предоставления плановых услуг, список и план которых установлены территориальной программой.
Отказ в оказании медпомощи.
Покупка лекарств и изделий (которые входят в список территориальной программы, и должны выдаваться бесплатно) за счет пациентов.
Документом, который подтверждает право получить бесплатную медпомощь, является .
Полис страхования В полис обязательного медицинского страхования заносятся такие сведения:
ФИО гражданина, на которого оформляется документ.
Номер полиса.
Контактный телефон, по которому гражданин может связаться с представителем страховой компании (по вопросам, касающимся ОМС).
Пометка о прикреплении гражданина к определенной больнице.
Выдается полис обязательного медицинского страхования предприятием, на котором работает гражданин (если он работает), или государственной страховой компанией (если он безработный).
Действует полис обязательного медицинского страхования на всей территории РФ. Бывают случаи, когда медработники отказываются вести прием, если пациент предоставляет документ, выданный в другом регионе. Такие действия сотрудников медучреждения неправомерны: услуги по полису должны быть оказаны в любом регионе, независимо от того, где он был выдан.
В случае каких-либо изменений данных, которые указываются в этом документе, полис должен быть заменен. Для этого гражданин должен самостоятельно уведомить страховую организацию о причине изменения и передать ей новые данные.
Связаться с организацией необходимо в течение 1 календарного месяца начиная с даты, когда произошли изменения.
Документ необходимо получить заново, если:
выданный полис утерян;
выданный полис стал ветхим и непригодным (разорван, частично или полностью выцвел, повреждена карта, чем-то залит или вымазан и так далее).
В таких случаях гражданин обязан лично (или через работодателя) уведомить страховую организацию (письменно или устно) о необходимости замены. Потерянный полис исключается из базы программы ОМС, а гражданину выдается новый документ.
Демографическая ситуация и изменения приоритетов государственной политики в сфере расходных статей бюджетов во многих странах приводят к возрастанию давления на государственные источники финансирования здравоохранения , а также повышается роль частных источников финансирования. Таким образом, даже в тех странах, где государство в финансировании здравоохранения традиционно занимало лидирующую позицию, возрастает роль медицинского страхования . По всему миру, где медицинское страхование выступает как стремительно развивающаяся отрасль, появляется все больше новых страховых продуктов, которые сконструированы для удовлетворения спроса на рынке страховых услуг и нацелены на индивидуальных покупателей. В целом же параметры продуктов определяются национальным законодательством и долей государственного вмешательства в отрасль.
Доступность медицинских услуг — это ключевая проблема в любом . Степень доступности медицинских услуг в первую очередь определяется долей услуг, гарантированных государством (государственными гарантиями). В некоторых странах, таких, как США, фактически вся медицина финансируется за счет добровольного медицинского страхования (ДМС), в то время, как в Европе наиболее весомым источником средств является обязательное медицинское страхование (ОМС) и государственное финансирование.
Таким образом, медицинское страхование сильно различается в зависимости от рынка к рынку и зависит от исторических традиций и государственных гарантий в этой области и потребностей, на которые нацелен рынок. Например, медицинское страхование в Великобритании и в США находится на диаметрально противоположных концах спектра системы здравоохранения. В США ДМС — это насущная необходимость, хотя для некоторых групп населения (пожилые, малоимущие) задействованы государственные программы, в основной же массе полис ДМС приобретается работодателями для своих работников. В Великобритании же здравоохранению отводится приоритетное значение, и оно в основном финансируется Национальной службой здравоохранения; полисы ДМС сконструированы таким образом, чтобы обеспечить хирургическое лечение вне очереди или обеспечить повышенным комфортом и качеством медицинских услуг. Такие полисы в большинстве своем также приобретаются работодателями. В некоторых странах рынки вторичного медицинского страхования развиваются с целью предоставления каких-либо дополнительных выплат или покрытия расходов, не охваченных первичным страхованием.
Медицинское страхование в РФ — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование может осуществляться как в обязательной, так и добровольной форме.
Сущность медицинского страхования составляет механизм передачи риска, связанного с временной или постоянной потерей здоровья и расходов, в той или иной мере связанных с восстановлением утраченного здоровья.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, обусловленный расходами, понесенными застрахованным в связи с его обращением в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи.
Система медицинского страхования регулирует процесс поступления финансовых ресурсов в страховой фонд и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. Необходимая величина страхового фонда рассчитывается на основе вероятности наступления страхового случая. Размер разового страхового взноса зависит от состояния здоровья застрахованного, его возраста и иных факторов, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни.
Следует различать понятия "страховая медицина" и "медицинское страхование". Страховая медицина представляет собой один из способов финансирования здравоохранения. Подразумевается, что в качестве источника финансирования выступают страховые взносы по медицинскому страхованию. В свою очередь медицинское страхование — это более узкое понятие, которое представляет собой вид страховой деятельности.
Основные принципы страховой медицины, закрепленные законодательно:
Риск заболевания (утраты трудоспособности) относится к разряду рисков, возникающих по причинам, не зависящим от человека, однако подобные риски влекут за собой значительные расходы. Подобные риски затрагивают не только индивидуальных граждан, но и общество в целом, так как оно заинтересовано в поддержании здоровья его членов. Обязательное медицинское страхование входит в систему . Потребность в медицинских услугах можно отнести к разряду социальных, поэтому обязательное медицинское страхование гарантирует страховую защиту на случай заболевания всем застрахованным в равной мере.
Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции РФ; ст. 20 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"; в законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".
В частности, в Конституции РФ определено следующее: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Согласно закону РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" все граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, подлежат обязательному медицинскому страхованию.
Таким образом, здравоохранение обязано удовлетворять потребность граждан в поддержании оптимального уровня здоровья независимо от того, какими материальными возможностями он располагает.
В соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Помимо субъектов в реализации обязательного медицинского страхования принимают участие Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Реализуется через самостоятельную систему фондов (Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и филиалы территориальных фондов), а также при посредничестве специализированных страховых медицинских организаций. Страховые организации осуществляют операции обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе. Страховые организации являются посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями, оказывающими медицинские услуги застрахованным гражданам.
Организация, контроль и финансирование системы ОМС осуществляется через федеральный и территориальные фонды ОМС. Федеральный и территориальные фонды ОМС были созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.
В системе обязательного медицинского страхования в качестве страхователей выступают работодатели, которые обязаны заключать договоры ОМС в пользу своих работников, и индивидуальные предприниматели. Страхователей в системе ОМС можно представить в виде двух групп:
Первая группа объединяет предприятия, учреждения, организации, которые являются страхователями для своих работников и осуществляют взносы по обязательному медицинскому страхованию в соответствующие фонды за них. Соответственно лица, работающие в данных структурах, выступают в качестве застрахованных. Вторая группа представлена органами государственного управления всех уровней местной администрации.
Медицинские учреждения оказывают услуги застрахованным гражданам на основании договора на предоставление медицинских услуг по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию. Договор заключается между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.
Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи, гарантированной населению России по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаются Базовой программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации и подлежит утверждению со стороны правительства РФ. На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, содержащие конкретный перечень видов медицинской помощи и услуг (по врачебным специальностям), гарантированных населению территории и оплачиваемых из средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить застрахованным гражданам получение медицинских услуг сверх минимума, гарантированного программой ОМС. Страховая медицинская организация разрабатывает программу добровольного медицинского страхования, включающую перечень видов медицинских услуг, гарантируемых застрахованному в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Договор добровольного медицинского страхования заключается между страхователем и страховой компанией и, согласно которому, в обмен на уплаченную страховую премию страховщик обязуется оплачивать медицинские расходы страхователя согласно договорным условиям (приложение 6).
В медицинском страховании страховые выплаты непосредственно связаны с расходами страхователя на лечение заболевания или травматического повреждения. Условия страхования предусматривают полную или частичную компенсацию понесенных расходов.
В зависимости от формы страховых выплат медицинское страхование подразделяется на два класса:
Первичное страхование обычно подразумевает компенсацию страховой компанией расходов на медицинское обслуживание (в основном расходов на лечение) в соответствии с условиями договора страхования. Таким образом, страхователю не выплачивается страховая выплата в виде денежной суммы. Выплата носит характер оплаченных медицинских расходов.
Дополнительное медицинское страхование предоставляет страховую защиту двух видов:Добровольное медицинское страхование может осуществляться как в индивидуальной, так и в коллективной форме. Наиболее распространенным типом полиса ДМС является полис коллективного (группового) страхования. Коллективная форма страхования приобрела высокую популярность во всем мире.
При коллективном страховании в качестве страхователя чаще всего выступают предприятия или организации (работодатели), а в качестве застрахованного контингента — работники предприятий и/или члены их семей. Страхователь заключает договор ДМС со страховщиком, и в соответствии с ним каждый гражданин, в отношении которого заключен договор (застрахованный), имеет право на получение медицинских услуг при наступлении страхового случая. Каждому застрахованному выдается на руки страховой полис.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии (государственное разрешение на осуществление определенных видов деятельности и услуг) лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Медицинские учреждения имеют право оказывать медицинские услуги застрахованным в рамках программ добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного. Кроме того, медицинские учреждения могут осуществлять оказание медицинской помощи и вне системы медицинского страхования.
При расчете тарифных ставок по ДМС используются данные статистики здравоохранения или медицинской статистики, которая учитывает как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.
В зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере выплат и базе статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов.
В основном договоры ДМС заключаются сроком на один год, в этом случае тарифы рассчитываются дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.
При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных. Т. е. необходимо учитывать факт, что с увеличением возраста изменяются показатели заболеваемости.
С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т. д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:
Тарифные ставки могут дифференцироваться по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.
Тарифные ставки рассчитываются отдельно по каждому направлению ДМС: амбулаторно-поликлинической, стационарной, комплексной медицинской помощи.
Механизм применения надбавок к премиям в зависимости от состояния здоровья застрахованного может различаться между разными компаниями, в зависимости от принятой технологии андеррайтинга и индивидуальной интерпретации фактов андеррайтером. Надбавка может применяться в процентном выражении в зависимости от степени отклонения состояния здоровья от нормы.
Фонд обязательного медицинского страхования предназначен для финансирования расходов населения по медицинскому обслуживанию.
Обязательное медицинское страхование — составная часть государственного .
Основные цели фонда обязательного медицинского страхования:Федеральный и территориальные (в субъектах Федерации) фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) созданы в соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 г. (в редакции от 2 апреля 1993 г.). К основным задачам федерального фонда ОМС относятся:
Непосредственное финансирование лечебных учреждений осуществляют территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Для учета расчетов с фондами обязательного медицинского страхования используется пассивный счет 69, субсчет "Расчеты по медицинскому страхованию".
Суммы, начисленные в Фонд обязательного медицинского страхования, относятся на себестоимость.
Отчисления в , социальный и медицинский фонд называются единым социальным налогом, который может уплачиваться и по регрессивной ставке. Для этого предприятие должно выполнить условие статьи 245 НК РФ, при котором размер выплат, начисленных в среднем на 1 работника, превышал 50000 руб. При этом не учитываются выплаты работникам с наибольшими выплатами. В этом случае единый социальный налог составит 20% вместо 35,6% при обычных условиях. В том числе: пенсионный фонд — 15,8%, социальный — 2,2% и медицинский — 2%.
Кроме выше перечисленных отчислений, предприятие обязано начислять на сумму заработной платы страховые взносы от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Тарифы страховых взносов установлены федеральным законом от
12 февраля 2001 г. № 17-ФЗ "О на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". Всего 22 тарифа от 0,2 до 8,5%.
>>
Медицинское страхование
– это один из видов личного страхования.
Целью медицинского страхования
является гарантия получения гражданами медицинской помощи при возникновении страховых случаев. Различаем два основных вида медицинского страхования – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование. Существует и третий тип получения медицинских услуг – это частная медицина.
Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. В основе системы обязательного медицинского страхования лежат следующие экономические и правовые принципы:
Участниками программы обязательного медицинского страхования являются:
Финансирование программы обязательного медицинского страхования осуществляется из фондов государственного и нижестоящих бюджетов, средств различных предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований граждан и пр.
Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного медицинского страхования:
Страховой полис обязательного медицинского страхования является документом подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу обязательного медицинского страхования. В страховом полисе указан номер договора страхования и срок его действия. Работающим гражданам страховой медицинский полис выдается учреждением или организацией где данное лицо работает, а неработающим гражданам – государственной страховой организацией. Страховой медицинский полис, а также документы, удостоверяющие личность должны быть предъявлены в обязательном порядке при обращении за медицинской помощью. В случае если при обращении за медицинской помощью лицо по какой-то причине не может предъявить страховой полис, оно должно указать застраховавшую его медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования и обеспечить больного медицинским полисом для лечение в медицинском учреждении. При утрате страхового медицинского полиса выдается его дубликат. Срок действия полиса прекращается с момента расторжения договора. При увольнении с места работы, работник обязан сдать страховой полис, для того, чтобы он был возвращен страховщику. При смене места жительства старый страховой полис возвращается, а на новом месте жительства получается новый полис. Страховой полис действителен только на территории государства, гражданином которого является застрахованное лицо. Получить полис можно в поликлинике по месту жительства при предъявлении необходимых документов. Застрахованные лица имеют право на возмещение ущерба причиненного им в ходе оказания медицинской помощи. Порядок и размеры возмещения ущерба устанавливаются судом.
Государственная система медицинского страхования граждан, в развивающихся странах порой неспособна обеспечить необходимого качества медицинских услуг. Причиной тому является недостаточность бюджетного финансирования и нерациональное распределение уже имеющихся средств.
Как показывает практика туристических компаний медицинское страхование при выезде за рубеж это жизненная необходимость, в силу того что большинство граждан оказываются неспособными оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных им в случае необходимости за рубежом.
Для оформления договора об медицинском страховании за рубежом, выезжающие за границу граждане, должны обратиться в страховую компанию, которая имеет лицензию на занятие страховой деятельностью в области здравоохранения. При заключении договора застрахованному лицу выдают документ подтверждающий факт страхования - страховой медицинский полис.
Объектом страхования являются расходы застрахованного связанные с расстройством его здоровья или смертью во время пребывания за границей. Возмещение средств застрахованному лицу страховой компанией имеет место при возникновении страхового случая. Страховой случай подразумевает нарушение здоровья или смерть застрахованного, которые являются следствием внезапного заболевания или несчастного случая, произошедших с застрахованным лицом во время его пребывания в месте и моменте времени указанном в страховом договоре.
Расстройство здоровья или смерть застрахованного не признаются страховыми случаями по следующим причинам:
При наступлении страхового случая страховые кампании, как правило покрывают расходы по стационарному лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.
Страховая компания не покрывает расходы связанные с лечением хронических заболеваний, если они на прямую не угрожают жизни застрахованного, расходы связанные с лечением психических и онкологических заболеваний, расходы связанные с пластическими операциями и протезированием, расходы на консультации и профилактические мероприятия.
Полис обязательного медицинского страхования открывает доступ к бесплатным услугам здравоохранения. Но все ли знают, какие возможности предоставляет полис ОМС, что входит в бесплатное обслуживание, какие виды обследования и операции можно провести?
Бесплатное обслуживание в сфере здравоохранения осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования. Система ОМС гарантирует гражданам равные права на получение медицинских услуг. Регулирует ее ряд нормативно-правовых актов:
Получить полис ОМС могут и россияне (бессрочно), и лица без гражданства РФ (с ограниченным сроком действия). Наличие этого документа означает, что пациент находится под защитой страховой компании, с которой он заключил договор.
Медобслуживание осуществляет организация здравоохранения (в системе ОМС участвуют и государственные, и частные учреждения), к которой прикреплен пациент. При этом он имеет право сменить поликлинику и лечащего врача один раз в год и неограниченное число раз – при переезде в другое место жительства. Раз в год разрешается поменять и страховщика, сделать это нужно не позднее 1 ноября.
Какие виды медицинской помощи доступны по полису, включены ли в него высокотехнологичные методы диагностики, входит ли МРТ в перечень бесплатных услуг по ОМС?
Законодательством предусмотрены следующие формы оказания медпомощи:
— в случаях обострения заболеваний;
— по направлению на лечение и проведение операций (среди доступных услуг – химиотерапия, удаление аденомы простаты, лечение болезней по гинекологии и др.);
— медицинские услуги для беременных, а также роды, восстановление после них, аборты;
— когда требуется интенсивная терапия (при отравлениях, тяжелых травмах);
Последний пункт, касающийся тяжелых заболеваний, добавлен в 2017 году. Всего базовый список включает около 20 случаев, по которым доступна бесплатная медицинская помощь.
Разрешено ли проведение лечебного массажа, удаление папиллом, бородавок – обеспечивает ли такие процедуры полис ОМС, что входит в программу? Пройти курс массажа на безвозмездной основе позволит наличие показаний для процедуры. Что касается дефектов кожи, то операция будет проведена бесплатно, если нарост кровоточит или поврежден, то есть существует опасность жизни и здоровью пациента.
В рамках системы ОМС действуют базовая и территориальная программы: первая применяется по всей стране, остальные – в пределах конкретного субъекта РФ. Перечень услуг по региональным программам шире. По некоторым из них предусмотрены бесплатные анализы на хламидиоз и спермограмму, некоторые аллергопробы (такие виды обследования, например, проводятся по полису ОМС в Москве, в Московской области и в Санкт-Петербурге).
Время от времени СМИ сообщают об общественных инициативах внести или вычеркнуть из перечня ту или иную услугу. Так, ранее обсуждались предложения об исключении абортов из системы ОМС и включении в нее работы диетолога, но отражения в законодательных актах они не нашли.
Доступна ли бесплатная стоматология по полису ОМС? Этот вопрос интересует многих, так как услуги дантистов, как известно, стоят недешево. Итак, какие возможности предоставляет стоматология по полису ОМС, что входит в бесплатное обслуживание?
Посетитель клиники, участвующей в системе ОМС, может рассчитывать:
Следует помнить, что на услуги стоматологов также действуют ограничения. Например, пломбирование не потребует внесения платы, если в ходе лечения будет использован цементный материал. А вот световую пломбу бесплатно не поставят.
Отдельные услуги возможны при наличии направления, например, подрезание уздечки языка хирург проведет при предъявлении справки от ортодонта.
Информация по услугам, оказываемым на бесплатной основе, содержится в нормативных документах, принятых в конкретном субъекте. Подробный список предоставляют также учреждения здравоохранения и страховые компании, работающие в системе ОМС.
Перечень услуг по ОМС на официальном сайте здравоохранения в 2018 году отсутствует, но с ресурса Минздрава можно перейти на сайт ФОМС, где выложены все нормативные акты, касающиеся системы обязательного медицинского страхования.
