Муслим Муслимов:
С вами Муслим Муслимов в программе «Медицинский менеджмент». Тема у нас «Государственно-частное партнерство в здравоохранении на практике». В гостях у меня Джапаридзе Роман Мирабович,
Мой первый вопрос традиционный: какие тренды здравоохранения Вы видите в рамках развития своего бизнеса, в рамках, может быть, международных? К чему мы, в конечном итоге, придем в ближайшие 3-5 лет?
Роман Джапаридзе:
Вам, в первую очередь, спасибо за приглашение и за тему, которую затронули. Действительно, очень актуально, своевременно. В настоящее время среди трендов в сфере здравоохранения основополагающем, наверное, является государственно-частное партнерство ― это та тема, ради которой мы сегодня здесь собрались. Это очень перспективная и актуальная тема для социальной сферы, и, в частности, для здравоохранения. Действительно, сейчас активно развиваются механизмы государственно-частного партнерства во всех сферах - и в социальной, и в транспортной инфраструктуре, в IT-технологиях и, наверное, во всех сферах жизни общества. Но в здравоохранении, действительно, ГЧП (оно так называется сокращенно) уже давно вошло в эту область. Сегодня во многие проекты, как в регионах, так и в Москве, и в Санкт-Петербурге достаточно широко внедряются эти механизмы.
Что это значит? Когда у государства не хватает своих ресурсов либо на оснащение объектов здравоохранения, либо на приведение их в должный вид, или просто не хватает средств для того чтобы запустить ту или иную сферу медицинской деятельности, оно прибегает к помощи частного партнера. Частный партнер вкладывает свои денежные средства, реконструирует, создает данную медицинскую инфраструктуру, либо сам потом оказывает медицинские услуги, либо передает уже готовый объект государству, но на определенных условиях. В принципе, такой тренд присущ, как я уже сказал, не только здравоохранению, но и другим сферам. Тем не менее, активно, очень активно развивается эта тенденция, очень много сейчас проектов и на федеральном уровне, и на региональном, и даже на муниципальном. В частности, наша компания занимаемся реализацией инвестиционных проектов.
Муслим Муслимов:
Каким Вы видите этот рынок? Как он будет развиваться в ближайшие 5 лет, или куда направлена ваша компания?
Роман Джапаридзе:
Мы развиваемся в сфере бесплатной медицинской помощи (бесплатной для пациентов). Понятно, что для нас, для государства она не бесплатна, она финансируется за счет средств ОМС. Тем не менее, все свои медицинские услуги, которые мы оказываем в своих медицинских центрах, мы проводим бесплатно для населения. Основополагающим трендом, вторым после услуг ОМС, является телемедицинские технологии. У нас современные IT-системы, в которые интегрированы все наши медицинские центры, мы их сами же разрабатываем. С их помощью мы внедряем в свою практику удаленные телемедицинские консультации. Это не только консультация врач-врач или врач-пациент, что-то вроде Скайпа или аналог, нет, это специальная технология, позволяющая врачу принимать определенное решение по лечению пациента. Это система поддержки принятия решений. То есть машина сама говорит врачу о том, какое сейчас, согласно порядкам и стандартам медицинской помощи принять решение. Естественно, врач сам выбирает, с учетом показаний. То есть мы нацелены на глобальную, скажем так, экспансию частной медицины в сферу здравоохранения с целью, наверное, и как развития конкуренции, так и помощи государственным системам.
Муслим Муслимов:
Расскажите, пожалуйста, поподробнее именно о вашем проекте. Я знаю, что у вас более 30-и клиник и, как я понимаю, помимо того гемодиализа, есть еще желание расти, расширять услуги на поликлинический профиль. Так ли это?
Роман Джапаридзе:
Да, свои первые проекты мы начали реализовывать с 2012 года. На сегодняшний день у нас более 30-и медицинских центров в 10-и субъектах Российской Федерации. Это Костромская, Кировская, Воронежская, Ленинградская, Омская, Тюменская, Кемеровская области, Ханты-Мансийский автономный округ, Ивановская область, а также республика Тыва. В этих субъектах мы присутствуем.
Все началось с гемодиализных центров. Действительно, мы оснащали современным оборудованием государственные учреждения, делали там ремонт и брали в управление. Со временем мы поняли, что, скажем так, необходимо переходить на более широкий формат взаимодействия с пациентом, осуществлять полный цикл медицинских услуг. Не выдергивать дорогостоящую с точки зрения финансирования ОМС услугу, а брать именно весь цикл движения пациента, начиная от первичного звена амбулаторно-поликлинической помощи, заканчивая реанимацией, лабораторной диагностикой, круглосуточным стационаром и так далее. Именно такой подход позволяет полностью контролировать движение пациента по всем уровням оказания медицинской помощи. Именно к этому мы сейчас идем, именно поэтому мы отходим от гемодиализа и, в том числе, создаем поликлиники. Мы хотим развивать именно поликлиническое звено, оно у нас самое актуальное, самое востребованное. Сами знаете, в каком состоянии у нас зачастую, особенно в субъектах, находятся поликлиники. Это очень социально значимая тема. Поэтому сейчас предлагаем реализовать ГЧП-проекты именно на поликлиническом звене.
Муслим Муслимов:
Роман Мирабович, насколько тарифа ОМС достаточно для того, чтобы развиваться в поликлиническом направлении? Как я понимаю, частные медицинские центры развивают высокотехнологичную медицинскую диагностику (КТ, МРТ), потому что там тариф выше. Вы тоже, я думаю, об этом знаете. Насколько это будет перспективно для вас, как Вы считаете? Рассчитана ли финмодель?
Роман Джапаридзе:
Ни для кого не секрет, что тарифы, особенно, на обычные, скажем так, медицинские услуги, зачастую не конкурентоспособны в том плане, что не отбивают инвестиции, которые мы вкладываем. Но за счет применения телемедицинских технологий, о которых я сказал, и за счет грамотного хозяйствования на объекте, грамотного администрирования всех бизнес-процессов, медицинских процессов, нам удается больше экономить. За счет сокращения фонда оплаты труда, за счет применения IT-систем и IT-функций, которые замещают привычного человека, который раньше эту функцию выполнял в обычной поликлинике. Где-то мы уменьшаем площади. Например, мы заходили в регион, нам передавали 3000 квадратных метров и говорили, что раньше здесь была поликлиника, которая обслуживала 50 тысяч прикрепленного населения. Мы говорили, что нам для обслуживания точно такого же количества прикрепленного населения будет достаточно 1000 квадратных метров. Они удивлялись: «Как так? Раньше у нас была вахтерша, у нас был лифтёр, человек, который измеряет давление, который заполняет документацию, который выдает…» У нас все эти процессы заменяет современное оборудование, которое позволяет сократить наши издержки, использовать по минимуму площади, по минимуму количество рабочих рук. За счет этого, естественно, нам удается экономить и как-то крутиться, выживать и даже окупать со временем наши затраты.
Муслим Муслимов:
Какое количество пациентов проходит через вас в год? И какое количество гемодиализа вы делаете?
Роман Джапаридзе:
По статистике вам сейчас, чтобы не соврать, не скажу, но более 2000 пациентов гемодиализа у нас точно есть. Есть небольшая поликлиника в Костроме, там у нас порядка 5000 прикрепленного населения. Это не много с учетом работы поликлиники, но это был наш первый опыт, пилотный проект, который мы реализовали. Мы посмотрели за 3 года, как нам удается грамотно жить с тарифом ОМС, мы поняли, как это работает, и готовы сейчас тиражировать наш опыт. Сейчас со многими субъектами ведем переговоры по организации амбулаторно-поликлинического звена. Это не означает, что мы отказались от гемодиализных центров, потребность в них существует. Недостаток качественного оборудования, качественного сервиса среди нефрологических пациентов, в любом случае, существует. Мы его также склоняемся восполнить, чтобы у нас все было хорошо, чтобы люди получали медицинскую помощь в шаговой доступности. Это важно.
Муслим Муслимов:
Вы - член Экспертного совета некоммерческого партнерства Центра развития ГЧП, знаете всю внутреннюю кухню. Какие приоритеты развития в области здравоохранения в рамках ГЧП?
Роман Джапаридзе:
В настоящее время очень востребованы, как я уже сказал, поликлиническое звено, высокотехнологичная медицинская помощь. Со следующего года планируется, что частные медицинские организации смогут включаться в медицинские услуги и оказывать медицинскую помощь так же, как сейчас это делается в системе ОМС. Если до настоящего времени данную медицинскую помощь могли оказывать только федеральное учреждения здравоохранения либо областные больницы и так далее (государственные), то сейчас это тренд следующего года. Поэтому мы также постараемся соответствовать всем необходимым критериям для того чтобы участвовать. То есть, для себя я выделяю: поликлиника и телемедицинские технологии. С моей точки зрения, это наиболее социально значимая, наиболее востребованная и актуальная тема.
Муслим Муслимов:
Можете ли привести примеры больших проектов ГЧП в рамках здравоохранения, которыми Россия может похвастаться?
Роман Джапаридзе:
В классической схеме государственно-частного партнерства основополагающим является закон о концессионных соглашениях и закон о государственно-частном партнерстве, который был принят совсем недавно. По концессионным соглашениям достаточно много примеров заключения как на муниципальном уровне, так и на региональном, и даже федеральном.
Что касается структурированных проектов согласно новому федеральному закону о государственно-частном партнерстве, они сейчас находятся, скорее всего, на стадии реализации, потому что это очень долгий и непростой процесс: для начала проекта нужно подготовить заявку, нужно согласовать все моменты с государственными органами. А медицина - очень сложно-структурированная область, где необходимо расписать очень много моментов, и все эти моменты, так или иначе, соприкасаются с множеством государственных органов-регуляторов. К примеру, если мы берем какой-то субъект, то проект нужно согласовать с территориальным фондом ОМС, с министерством здравоохранения, с министерством финансов, с министерством имущества, потому что, как правило, имущество передается (либо земельный участок, либо объект), и с министерством инвестиционной политики. Пока проект проходит все круги согласования, теряется очень много времени и сил. К сожалению, не все проекты доходят до логического завершения. Поэтому, конечно же, хочется, чтобы этот период был как можно короче, быстрее, и проект реализовался проще, что ли, нежели сейчас делается. Поэтому, здесь сложно сказать, какой из механизмов приоритетнее. Тот и другой рабочие.
Но, мы для себя поняли, что эффективнее руководствоваться тем, что есть. Федеральное законодательство позволяет частным медицинским организациям организовать медицинскую помощь, найти пациентов, которые готовы прийти к тебе за данной медицинской помощью, и начать функционировать с последующим уже заявлением себя как медицинской организацией, работающей в системе, к примеру, ОМС. Механизмы, которые сейчас предусмотрены действующим законодательством, ни в коем случае не помешают нам это сделать. Поэтому сегодня мы работаем по следующему принципу. Мы создаем объект и позиционируем себя как компания, готовая оказывать медицинские услуги в рамках ОМС. Люди вправе выбирать, к кому идти, к какому врачу - в государственную систему здравоохранения, в частную, или в другую частную, к нам, либо в другую. Дальше необходимые объемы медицинской помощи с оплатой через ОМС, соответственно, следуют за пациентом, потому что это право закреплено 323-м федеральным законом об охране здоровья граждан. Дальше потихонечку начинаем работать. Да, нет таких гарантий, как в ГЧП, именно минимальный гарантированный тариф, маршрутизация, объем и так далее, но, по крайней мере, это позволяет уже сейчас оказывать медицинскую помощь, не дожидаясь бесконечного согласования.
Муслим Муслимов:
На Ваш взгляд, какой период времени возврата инвестиций и какие гарантии возврата этих инвестиций?
Роман Джапаридзе:
Сложно сказать, потому что областей соприкосновения в медицинских услугах очень много. Понятно, что, например, в том же гемодиализе или МРТ, компьютерной томографии и так далее, срок окупаемости будет заметно короче, чем в поликлинике. Всё под одну гребенку не подведешь и не скажешь, что вот здесь такой срок окупаемости, а здесь - такой. Многое зависит еще от того, как ты оказываешь медицинские услуги, от того, кто к тебе идет, как много людей. Чем конкурентоспособнее ты будешь, чем ты будешь выглядеть на голову выше своих коллег по цеху, как частных, так и государственных, тем быстрее наступает тот срок окупаемости, о котором все так много говорят и ждут. Поэтому, самое главное ― это работать качественно, работать правильно, то есть во благо пациентов, и результат не заставит себя ждать.
Муслим Муслимов:
Сейчас количество инвестиций, значит, и внимания к рынку здравоохранения достаточно большое. Во множестве регионов сейчас открываются сетевые клиники, например, «Мать и дитя», или сетевые клиники по диагностике быстро развиваются по России. Не говорит ли это о том, что, действительно, сейчас как раз время, когда нужно вкладывать в здравоохранение?
Роман Джапаридзе:
Безусловно, всегда, если есть конкуренция, если нет монополизации какой-то услуги, то всегда хорошо. Мы - только за то, чтобы развивалась конкуренция. Это в первую очередь выгодно для пациентов - конечных потребителей медицинских услуг. Поэтому здесь, наоборот, надо радоваться тому, что клиники приходят в регионы. Да, может быть, не все работают бесплатно за счет средств ОМС, как мы. Да, это могут быть и платные услуги, не всегда дешевые, не всегда доступные для всех кругов населения. Но, тем не менее, уже хорошо, когда есть выбор. Самое-то главное - это квалификация врачей. С этим, к сожалению, везде проблемы. Центров открывается много, а работают там, зачастую, одни и те же люди, полдня в одном центре, полдня в другом. Поэтому тут важно подходить еще именно с этой точки зрения.
В нашем холдинге есть образовательная организация, и мы повышаем уровень наших врачей, проводим специализированные семинары, выдаем сертификаты, дипломы с той целью, чтобы их уровень всегда был на высоте, и они были конкурентоспособны. Не скрою, что даже в тех субъектах, где мы ранее были монополистами в том же гемодиализе, уже сейчас начинают открываться новые центры, заходят частные компании, которые предлагают аналогичный спектр услуг с аналогичным набором. Но для пациентов это благо, потому что, если раньше, например, в крупном городе был один медицинский центр, и люди со всех окраин и из других районов ехали туда, тратя час-полтора-два на дорогу, то, когда открывается наш конкурент, - да, для нас это, естественно, минус, но для пациента это плюс, потому что у него есть возможность в 10-и минутах ходьбы от своего дома прийти и получить ту же самую услугу так же бесплатно. Поэтому мы считаем нормальным, это развитие рынка, мы его только приветствуем.
Муслим Муслимов:
Как, по вашему мнению, как будет развиваться рынок частной медицины? Как будет государство поддерживать, и будет ли, в целом?
Роман Джапаридзе:
Очень сложно сказать, насколько государство будет поддерживать, потому что мы (я имею в виду, мы - частные компании, особенно, работающие в системе ОМС) представляем некую конкуренцию. Понятно, что средства ОМС не настолько велики, чтобы все поголовно сейчас там работали, но, тем не менее, это определенный источник существования бюджетного учреждения. Появляясь в том или ином субъекте и оказывая медицинскую помощь, мы где-то там, далеко-далеко, можем восприниматься как конкуренты, если смотреть с чисто формальной, финансовой стороны вопроса. Именно такой подход является контрпродуктивным.
Муслим Муслимов:
Вы говорите: формальность финансового подхода. А в чем формальность?
Роман Джапаридзе:
Возьмем главного врача больницы; у него есть поток денег, средств ОМС для существования и ведения своей финансово-хозяйственной деятельности. Открывается рядом участник, который оказывает точно такой же спектр услуг и работает точно так же в системе ОМС.
Муслим Муслимов:
В ваших проектах есть такие примеры?
Роман Джапаридзе:
Понимаете, они неявные, но, наверное, где-то в глубине души каждый это понимает. Но, так как это, все-таки, во благо пациентов, то стараются, скажем так, держать на подсознательном уровне.
Муслим Муслимов:
Вы же даете лучшее качество, по сути, за те же деньги?
Роман Джапаридзе:
Да, но мы поток средств ОМС, который раньше шел в больницу, немного перенаправляем к себе и, соответственно, больница уже не получает того количества объемов медицинской помощи, который получала ранее. Пациент, который ходил к ним, идет теперь к нам, и деньги, которые шли за ним, идут теперь к нам. Где-то, может быть, на уровне территориальных фондов ОМС, главных врачей бюджетных учреждений они это понимают, но, тем не менее, сделать ничего не могут, потому что таков закон.
Муслим Муслимов:
Государственные клиники сейчас имеют возможность оказывать пациентам коммерческие услуги. Фактически, на своей базе открывают поток для конкуренции с частными клиниками. Частные клиники имеют возможность оказывать услуги по ОМС. Как Вы считаете, здрава ли конкуренция в этой структуре? Есть ли у вас негативный опыт в рамках общего взаимодействия по системе ГЧП?
Роман Джапаридзе:
Почему бы нет? Если есть возможность оказать платные услуги, почему бы их не оказывать? Пациент вправе сам выбрать, платить ему за услугу, или идти бесплатно. Все мы знаем, что, если он идет бесплатно, насколько это долго, насколько это муторно и очень забюрократизировано. Поэтому людям проще заплатить и решить свой вопрос. Здесь самое главное - не перебарщивать с этой чашей весов, чтобы бесплатная медицина не вызвала неприязнь у потребителей, чтобы чаша весов не перевешивала на платную сторону. Именно поэтому мы работаем в системе ОМС, именно поэтому мы показываем, что и в системе ОМС можно работать качественно, быстро и эффективно. Так делают государственные клиники, почему бы нет?
Негативный опыт, к сожалению, есть. Опять-таки он есть, потому что мы в свое время не применили все нюансы государственно-частного партнерства, которые нужно было применить для реализации проекта. Объясню, в чем дело. В Кирове нам в свое время передали в пользование объект площадью порядка 4500 квадратных метров. Здание, можно сказать, было в убитом состоянии, ремонт не делался, наверное, с 1970-х годов. Представляете, в каком оно было состоянии? Объект передали, заключили договор на 20 лет, сказали: «Уважаемые партнеры, сделайте там ремонт, организуйте на базе данного центра медицинские профили, такие как эндокринология, урология, кардиология, сердечно-сосудистая хирургия и нефрология». Подписали контракт, пожали руки, все отлично, начали делать ремонт. Проходит 2 года, ремонт сделан, объект уже вот-вот будет сдан. Тут меняется полностью руководство области, в том числе, и те, кто стоял у истоков проекта, и к нам пересматривается отношение. В настоящее время мы уже полтора года судимся в арбитражном суде, потому что договор с нами расторгается с такими требованиями: расторгнуть договор с такой-то компанией и передать, то есть вернуть нам объект со всеми неотделимыми улучшениями, то есть со всем ремонтом. На наш вопрос: если вы хотите забрать себе объект, вы передумали через 2 года, то верните нам деньги за ремонт, более 300 млн рублей, которые мы вложили, - естественно, был отрицательный ответ. Сейчас первую станцию мы выиграли, несмотря на то, что там были подключены, наверное, все административные ресурсы в плане проверок прокуратуры, ОБЭП, Минздрав не раз приходил, приходил Росстройнадзор, нас проверял. То есть приходили и проверяли все, кто может. Тем не менее, несмотря на давление, мы смогли выиграть суд первой инстанции, сейчас рассматривается в апелляции. К сожалению, апелляция подана тоже в городе Кирове, и не знаю, какое будет решение, но мы надеемся, все-таки, на то, что справедливость восторжествует, и это здание останется за нами, и мы сможем оказывать медицинскую помощь. Пока объект стоит, там только оказывается гемодиализ. 3000 квадратных метров, которые могли бы использоваться для нужд жителей Кировской области, для нужд обычных людей, можно сказать, простаивают.
Муслим Муслимов:
Вы обмолвились о том, что у вас в проектах есть социальная нагрузка. Как Вы ее озвучили бы? В чем ваша социальная нагрузка?
Роман Джапаридзе:
Социальная нагрузка в наших проектах выражается в том, что мы все услуги проводим бесплатно, за счет средств ОМС. Это длительный срок окупаемости проекта. Понятно, что нам, может быть, проще взять и за частные деньги, за деньги пациентов проводить эти медицинские услуги. Политика нашего руководства в том, что, если человек один раз уже заплатил налоги государству, он имеет право получить медицинскую помощь за счет средств ОМС, которые ему возмещает тот же фонд ОМС, расплачивается с нами за него. Поэтому, есть такая социальная нагрузка, которую мы берем на себя. Да, это дольше, чем обычные проекты коммерческого плана, медицинского плана, но, тем не менее, мы готовы работать.
Муслим Муслимов:
У вас больше 30-и клиник в 10-и регионах России. В 10-и округах, Вы сказали. Какой ваш стиль управления, и какое количество людей у вас работает?
Роман Джапаридзе:
У нас в каждом субъекте, естественно, присутствует руководитель филиала, штат медицинского персонала, административный штат, медицинский штат. Основное руководство идет из центра, из Москвы. С помощью тех самых телемедицинских технологий, с помощью IT-систем нам удается достаточно оптимизировать все управленческие процессы. Мы всегда в курсе, что творится в субъектах, мы видим по камерам, мы читаем репорты, то есть отчеты, буквально, о каждом пациенте, который приходит на прием. Мы видим его карту, историю болезни, что врач назначил, что забыл назначить, почему не назначил, насколько быстро он принял человека, задержал, если задержал, то почему. Соответственно, налажена такая четкая система контроля, в хорошем смысле контроля. Нет надзирателей, которые стоят и говорят, почему у тебя на 5 минут просрочка, почему у тебя очередь перед кабинетом - нет, это все видит куратор субъекта, в котором организован данный медицинский центр, и начинает, просто-напросто, докапываться до причины с целью устранения, чтобы она не возникала в последующем.
Муслим Муслимов:
В какой информационной системе вы работаете?
Роман Джапаридзе:
У нас своя разработка, Maximus, информационно-аналитическая система. Можно сказать, наверное, уникальный продукт, потому что те информационные технологии, которые сейчас внедряются министерством здравоохранения в субъектах, та электронная карта болезни пациентов, та система аккумулирования диагнозов и, в принципе, всех медицинских показателей, которые способствуют лечению пациента, уже внедрена у нас более 3-4 лет. Она работает, и люди по достоинству оценивают данную систему. IT-департамент министерства здравоохранения обращался к нам, мы с удовольствием делились опытом, рассказывали, какие нюансы можно оптимизировать в современной уже, внедряемой на государством уровне, системе. Поэтому система очень помогает.
Муслим Муслимов:
А в государственную информационную систему она интегрирована? К примеру, в ЕМИАС?
Роман Джапаридзе:
Сейчас, как раз, этим и занимаемся.
Муслим Муслимов:
Второй вопрос: а зачем? Какая цель интеграции? Какие дальнейшие механизмы, алгоритмы взаимодействия будут со звеньями, которые не включены в ваш пул медицинских услуг?
Роман Джапаридзе:
Здесь, в любом случае, не включиться, наверное, будет неправильным, потому что позиционировать себя отдельно, местечково тоже не хочется. Тем более, что мы действительно можем путем данной интеграции усовершенствовать те моменты, которые сейчас еще недоработаны. К сожалению, недоработок таких много. За счет того, что мы уже прошли этот путь, путь становления, путь разработок тех, скажем так, бонусов, которые дает телемедицина, мы готовы помочь государству. Такое взаимодействие поможет и нам, потому что будет некой глобализацией всего процесса. Пока мы работаем только в рамках своих медицинских центров. Да, на апробации наша программа стоит и в государственных учреждениях, то есть смотрят врачи, смотрит персонал, как работает эта система, насколько она эффективна, насколько она оптимизирует все внутренние процессы. Мы надеемся, что система выйдет уже из нашего внутреннего круга на внешний.
Муслим Муслимов:
По телемедицине вы работаете на какой-то телемедицинской платформе, или у вас также собственная разработка? Это первый вопрос. Второй момент: связаны ли вы с крупными федеральными центрами по перенаправлению сложных пациентов на диагностику и лечение?
Роман Джапаридзе:
К сожалению, пока такого нет. Это процесс очень длительный. Вы сами знаете, насколько все забюрократизировано. Взять и просто так войти в эту систему нам не удается. Тут, наверное, вопрос времени, и в самой ближайшей перспективе мы планируем это сделать.
Муслим Муслимов:
Но, почему же? Сейчас на рынке есть решения, которые уже дают возможность. К примеру, центр Алмазова в Санкт-Петербурге, они работают на единой телемедицинской платформе, подключившись к которой, можно перенаправлять пациентов непосредственно в центр для лечения.
Вы - эксперт в сфере частно-государственного партнерства, и я знаю, что Вы соавтор книги о частно-государственном партнерстве. Как пришла идея написания, и какая была цель?
Роман Джапаридзе:
Это был 2010 год, тогда только-только начинался этот тренд. Книга стала неким собранием тех практик, которые были на тот момент, собранием нормативной и теоретической базы, которая была на тот момент. Но с тех пор сильно ничего не изменилось, концептуально все осталось то же самое. Единственное, появился новый закон о ГЧП, появились новые практики, новые проекты, что-то модернизировалось, но, основные постулаты как были в 2010 году, так и остались. Данная книга была некой попыткой позиционировать себя уже тогда в новой для нашей страны сфере. А ведь государственно-частное партнерство за рубежом известно еще с далеких времен, оно еще в начале 20-х годов XX века было.
Муслим Муслимов:
Какая миссия вашей компании?
Роман Джапаридзе:
Наша самая главная миссия - оказание качественной медицинской помощи жителям Российской Федерации, всем гражданам, имеющим полис ОМС, и максимально приблизить эту медицинскую помощь к людям, сделать в шаговой доступности, чтобы пациент смог прийти, быстро и эффективно получить качественную медицинскую помощь бесплатно. Вот, наверное, самое основное.
Муслим Муслимов:
Какими Вы видите цели и задачи на ближайшие 3-5 лет для компании, кроме развития поликлинического звена, телемедицины?
Роман Джапаридзе:
Основные - это развивать те области, о которых Вы сказали, совершенствовать те сферы, в которых мы сейчас работаем, брать новые направления деятельности. Не всё зацикливается на гемодиализе и амбулаторно-поликлиническом звене, есть еще много других сфер, требующих развития. Основной тренд - развитие этих сфер, в том числе, за счет телемедицинских технологий, это наиболее эффективный и быстрый путь.
Муслим Муслимов:
Вы говорите о телемедицинских технологиях, но закон позволяет проводить только повторную консультацию, собственно, или консультацию врач-врач. Как у вас это настроено?
Роман Джапаридзе:
Да, действительно, нельзя поставить диагноз с использованием удаленной консультации, однако, это очень хорошая возможность для простого человека, который живет в небольшом городе, который не имеют возможности приехать в Москву, и не всегда есть причина приезжать, потому что многие диагнозы, Вы сами как медик можете сказать, можно поставить удаленно. Не обязательно щупать человека, смотреть ему в глаза и так далее.
Муслим Муслимов:
Хотя, старая школа, наверное, вряд ли согласилась бы с вами.
Роман Джапаридзе:
Тем не менее, есть ряд направлений, когда можно скорректировать лечение, когда пациент может получить второе мнение, так называемое, и ему не нужно ехать далеко за пределы своего города, своей родной деревни, края и так далее. Он вполне может получить медицинскую помощь удаленно. Да, в любом случае окончательный диагноз ему будет ставить и принимать тактику лечения лечащий врач, но вооружить пациента набором дополнительной информации мы вправе, и мы это делаем.
Муслим Муслимов:
Представлены ли клиники в московском регионе - Москва, Московская область? Второй вопрос: какой, на Ваш взгляд, самый легкий регион, так скажем, для взаимодействия и какой самый тяжелый?
Роман Джапаридзе:
Начну с последнего. Самый тяжелый, как вы уже поняли, это Киров. Это все связано с тем опытом, который у нас сейчас есть, почти 2 года мы судимся. Но, опять-таки, данная ситуация возникла, наверное, в том числе, и по нашей вине: мы подписали договор, основываясь на добрых партнерских отношениях, сложившихся до момента подписания.
Муслим Муслимов:
То есть, проблема в документации, которая была недостаточно подготовлена?
Роман Джапаридзе:
Проблема в том, что мы не проработали все нюансы этого договора. В медицине очень много нюансов, и подтянуть проблемку из очень размытой формулировки достаточно легко.
Муслим Муслимов:
Это больше, мне кажется, сфера юриспруденции.
Роман Джапаридзе:
Да, но тем не менее. Что кстати легкого региона, наверное, такого нет, потому что во всех субъектах у нас всё достаточно быстро проходило. Была потребность, были мы, готовые её реализовать, и всё сделалось достаточно легко, быстро, и работает достаточно эффективно сейчас.
По Москве мы сейчас планируем развиваться. Мы планируем взять 2 объекта, в которых организовать медицинскую помощь - хотим сделать поликлинику и гемодиализный центр.
Муслим Муслимов:
Насколько Вам известны подобные проекты, как у вас, за рубежом, насколько они имеют возможность транслироваться в нашу действительность, и берете ли лучшие практики из-за рубежа, воплощая в собственной деятельности?
Роман Джапаридзе:
Наша компания активно участвует в международных выставках, 2 раза в год мы ездим на крупнейшее мероприятие в сфере цифровой телемедицины и просто медицины, выставляемся там со своим IT-продуктом. Он представляет действительно широкий интерес для иностранных инвесторов, игроков рынка оказания медицинских услуг там. Представлены ли подобные проекты здесь? Есть крупные немецкие корпорации, которые работают по аналогичной системе в России, нам приходится с ними конкурировать. Это мировые компании с известным именем, поэтому, скажем так, нам приходится не очень легко, так как у них, все-таки, и финансовая сторона более доступна, и вообще, когда идет большой «локомотив» по всему миру, конечно же, им проще зайти в Российскую Федерацию и реализовать проекты. Тем не менее, мы активно сопротивляемся в хорошем смысле этого слова и предлагаем достойную альтернативу жителям нашей страны. ГЧП, действительно, активно развивается за рубежом, у них проекты тоже долго структурируются, тоже не быстро, но, тем не менее, практика такая есть. Можно сказать, что самые первые проекты государственно-частного партнерства, которые реализовались в нашей стране ― это хорошо приспособленная копия тех проектов, которые были уже реализованы за рубежом.
Муслим Муслимов:
Скажите, вы развиваетесь самостоятельно, или рассматриваете привлечение дополнительных партнеров - инвестиционных, например, или партнеров, которые обладают ключевыми компетенциями?
Роман Джапаридзе:
В настоящий момент наш холдинг занимается полным циклом. Мы сами строим, сами управляем, сами модернизируем, и нет пока потребности привлекать средства извне. В рамках нашего холдинга существует, как я уже сказал, и строительная компания, и компания-инвестор, и некоммерческая организация - компания «Нефросовет», которая выступает медицинским оператором, и образовательная компания, которая обучает наш персонал, повышает квалификацию, и компания, занимающаяся IT-разработкой. Эти 5 основных составляющих работают в рамках нашего холдинга.
Муслим Муслимов:
Пожелаем вам успехов в развитии, в реализации и в несении очень важной роли! Вы ее назвали «социально-активная роль», когда наши пациенты уже заплатили один раз налог и должны иметь право получить качественную бесплатную помощь в комфортных условиях. Успехов вам!
Роман Джапаридзе:
Проект закона о государственно-частном партнёрстве обсуждался на протяжении долгого времени, в том числе в контексте здравоохранения и фармацевтической отрасли. Наконец, 14 июля 2015 г. Федеральный закон от 13.07.2015 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» (далее - Закон о ГЧП) был подписан Президентом РФ и вступит в силу с 1 января 2016 г.
В ходе обсуждения перспектив ГЧП в сфере здравоохранения и фармацевтики неоднократно высказывались мнения о необходимости учесть специфику данных отраслей в создающемся законе. Ещё более крайняя точка зрения сводилась к принятию отдельного закона о ГЧП в здравоохранении.
Однако на практике специфика различных отраслей, в том числе здравоохранения и фармацевтики, не была учтена. Прежде всего, необходимо отметить, что Закон о ГЧП распространяется только на отношения, связанные со строительством или реконструкцией объекта. Таким образом, за рамками нового закона остаются другие модели возможного сотрудничества государства и частного сектора, в том числе связанные с текущим и капитальным ремонтом объекта, непосредственное оказание бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, передача на аутсорсинг отдельных функций учреждений здравоохранения (в том числе юридическое сопровождение деятельности, уборка территорий, управление коммуникациями и др), совместное создание инновационных лекарственных средств.
Вторым ограничением можно считать возникновение права собственности частного партнёра на объект. Таким образом, из сферы действия закона были исключены модели ГЧП, основанные на арендных отношениях. Например, аренда с обязательством по проведению капитального и текущего ремонта или по оказанию бесплатной медицинской помощи.
Наконец, третье ограничение связано с самим объектом соглашения о ГЧП. Во-первых, сам перечень объектов является закрытым и во многом повторяет положения Закона о концессионных соглашениях. Более же существенным препятствием для развития ГЧП в сфере здравоохранения и фармацевтики может стать условие об обязательном нахождении объекта, который должен быть реконструирован, в публичной собственности. Кроме того, не допускается передача в частную собственность объектов, находящихся на праве хозяйственного ведения ГУП (МУП) или праве оперативного управления бюджетных учреждений. Учитывая, что зачастую организации в сфере здравоохранения и фармацевтики осуществляют свою деятельность именно в этих ОПФ, то тем самым нивелируется один из возможных стимулов потенциальных инвесторов.
В целом, характеризуя сферу действия Закона о ГЧП и её значение для здравоохранения и фармацевтики, следует признать, что она необоснованно сужена и лишает возможности развития различных моделей ГЧП, не менее востребованных в социально значимых отраслях. Оставив за рамками конкретные механизмы ГЧП, стоит признать, что новый закон с точки зрения сферы действия не представляет ничего принципиально нового в контексте рассматриваемых областей.
Не секрет, что несмотря на стремление государства к снижению доли зарубежных лекарственных средств (далее - ЛС), здравоохранение и фармотрасль заинтересованы в привлечении иностранных инвестиций. Так, например, Стратегия развития фармацевтической промышленности на период до 2020 г. содержит положение о необходимости использования зарубежного научно-технического и производственно-технологического потенциала путем привлечения прямых иностранных инвестиций в производство и разработку ЛС.
Однако Закон о ГЧП ограничивает возможности иностранных инвесторов в данной сфере. Так, согласно ст. 5 Закона о ГЧП частным партнёром может быть только российское юридическое лицо, в отличие от, например, Закона о концессионных соглашениях, который позволяет иностранным юридическим лицам выступать в качестве частного партнёра (в понятиях Закона о концессионных соглашениях - концессионер). Заметим, что и многие региональные законы о ГЧП не ограничивали участие иностранных юридических лиц. Однако теперь они должны быть приведены в соответствие с федеральным законом, а, значит, прямое участие иностранных юрлиц не допускается. С одной стороны, такое ограничение кажется необоснованным, учитывая потенциальную полезность иностранных инвестиций в социально значимых проектах. В то же время непреодолимым данный запрет не является. Закон о ГЧП не огранивает участие в ГЧП соглашениях юридических лиц с иностранным участием, созданных в рамках российского законодательства. Кроме того, не исключены иные варианты косвенного участия в ГЧП-проектах, например, в рамках предпринимательских объединений с российскими юридическими лицами (холдинги, консорциумы и т.п.). И, соответственно, третий путь заключается в использовании ранее существующих механизмов, а именно концессионных соглашений, законодательство о которых содержит менее жёсткие требования к субъектному составу соглашения.
Одним из принципов ГЧП, закреплённых в новом законе, является справедливое распределение рисков. Реализация данного принципа в том числе отражается в том, что критерий распределения рисков используется для оценки проекта, а несоответствие принципам ГЧП может стать основанием для отказа в реализации проекта.
Говоря об оценке, отметим, что одним из параметров сравнительного преимущества проекта является объём обязательств публичного партнёра, возникающих в случае рисков. Иными словами, государство таким образом выбирает наиболее безопасные для себя проекты, не учитывая при этом потребности частных инвесторов.
Ещё один вопрос возникает в связи с толкованием понятия «справедливое распределение рисков», которое является субъективным и оставляет возможность для злоупотреблений со стороны публичного партнёра. Очевидно, что государственные (муниципальные) органы постараются отдавать предпочтение проектам с минимальной степенью рискованности для себя. Хотя представляется, что в отношениях между публичным и частным партнёром должен сохраняться паритет по этому вопросу. В то же время многое будет зависеть от методики определения сравнительного преимущества, которая должна быть утверждена уполномоченным органом.
По сравнению с законодательством о концессионных соглашениях в Законе о ГЧП более подробно урегулирован порядок предоставления частному партнёру земельного участка. Хотя, в целом, механизм аналогичен: земельный участок предоставляется без проведения торгов на срок, предусмотренный земельным законодательством, но не превышающий срок соглашения.
Заметим, что Закон о ГЧП предусматривает более быстрый процесс оформления арендных соглашений: 15 дней вместо 60 дней, указанных в Законе о концессионных соглашениях. Важным положением Закона о ГЧП является возможность заключения соглашения до формирования земельного участка (в этом случае соглашение должно быть заключено в 60-дневный срок).
Проблемой, на наш взгляд, может стать положение Закона о ГЧП о том, что на момент передачи земельного участка частному партнёру участок должен быть свободен от прав третьих лиц. Никаких изъятий «если иное не предусмотрено соглашением» в законе не содержится. Иными словами, например, исключается передача земельных участков, обременённых сервитутами, наличие которых обеспечивает необходимую инфраструктуру объекта.
Наконец, стоит отметить законодательно предусмотренную невозможность приобретения земельного участка по ст. 39.20 Земельного кодекса РФ до истечения срока соглашения о ГЧП.
Возникновение права собственности частного партнёра на объект является одним из обязательных элементов соглашения о ГЧП. Исключением являются случаи, когда суммарная стоимость публичного финансирования и рыночной стоимости имущества превышает частные инвестиции. Как уже отмечалось, такой подход ограничивает использование моделей ГЧП, не приводящих к возникновению частной собственности на объект.
Если соглашение, обязывающее передать объект публичному партнёру, прекращено досрочно, то объект подлежит передаче при компенсации затрат частного партнёра, уменьшенной на сумму убытков публичного партнёра и третьих лиц в связи с досрочным прекращением соглашения о ГЧП. При досрочном прекращении в связи с нарушением обязательств частным партнером объект подлежит передаче публичному партнёру. При этом регистрация права собственности осуществляется на основании решения суда.
В силу специфики сферы регулирования Закона о ГЧП минимум внимания уделено выше обозначенному вопросу. В то же время данный аспект крайне важен для фармацевтической отрасли. Единственное, что можно отметить: стороны вправе самостоятельно в соглашении определить особенности передачи прав на результаты интеллектуальной деятельности.
В заключительном разделе мы оценим привлекательность нового Закона о ГЧП для инвесторов, в том числе учитывая наличие альтернативы в виде Закона о концессионных соглашениях, а также специфику здравоохранения и фармацевтики.
Закон о ГЧП предусматривает как частную, так и публичную инициативу, что обеспечивает больше возможностей для развития ГЧП, поскольку учитывает потребности как государства, так и частных инвесторов и позволяет запустить механизм ГЧП в отношении интересующего их объекта.
Одним из преимуществ является обязанность частного инициатора и участников конкурса по предоставлению независимой гарантии в размере 5% от прогнозируемого финансирования. Такой механизм является неким фильтром, отсеивающим недобросовестных участников.
В то же время стоит подчеркнуть, что не урегулирован порядок взаимодействия между сторонами до подачи инициативы, хотя он бы значительно упростил задачу частного партнёра по представлению проекта, в наибольшей степени соответствующего потребностям государства.
Среди преимуществ можно выделить достаточно продуманную систему гарантий. В то же время, она практически полностью повторяет положения Закона о концессионных соглашениях. Например, обязанность публичной стороны соглашения обеспечить окупаемость инвестиций в случае законодательных изменений. В контексте Закона о ГЧП особо отметим содействие публичного партнёра в получении частным партнёром необходимых разрешений, а также возможность частного партнёра приостановить исполнение соглашения в предусмотренных ситуациях.
Наконец, плюсом Закона о ГЧП является возможность передачи объекта соглашения и (или) прав по нему в залог (напомним, что Закон о концессионных соглашениях такого права не содержит). Однако залог в данном случае может выступать только в качестве обеспечения обязательства перед финансирующим лицом при наличии прямого соглашения.
Дополнительной гарантией для частного инвестора является минимальный срок соглашения о ГЧП, равный 3 годам. Для сравнения, Законом о концессионных соглашениях минимального срока не предусмотрено.
Главным минусом, как мы уже отмечали, является отсутствие специфического регулирования, которое бы принимало во внимание потребности фармацевтики и здравоохранения. Закон ограничивает множество моделей ГЧП, которые востребованы в этих отраслях.
Резюмируя, подчеркнём, что Закон о ГЧП обладает рядом преимуществ перед уже существующими механизмами взаимодействия государства и частного сектора (в частности, перед концессионной моделью). В то же время с точки зрения здравоохранения и фармацевтики Закон о ГЧП не создаёт принципиально новых моделей взаимодействия, кроме того, в ряде аспектов ограничивает участие потенциальных инвесторов (например, иностранных компаний). Таким образом, необходимо дальнейшее развитие законодательства о ГЧП в сфере здравоохранения и фармацевтики, которое бы учитывало специфику этих отраслей. Среди возможных вариантов, выделим разработку отдельного закона о ГЧП в сфере здравоохранения.
Prev Next
Предлагаем Вашему вниманию очередной Дайджест регулирования российской фармацевтической отрасли за январь 2019 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE». Традиционно, в связи с началом года, в январе 2019 года нормотворческая активность была на достаточно низком уровне. При этом ряд важных нормативно-правовых актов все же был принят.
Предлагаем Вашему вниманию очередной Дайджест правового регулирования закупок за январь 2019 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE». С января 2019 года вступило в силу достаточное большое количество изменений в законодательство о закупках. При этом начало года, как часто бывает, характеризуется относительно слабой нормотворческой активностью органов государственной и акцентом на декларирование планов законодателей и Правительства России на текущий и последующие годы. Так, например...
Уважаемые коллеги! В 2018-м году произошло большое количество законодательных изменений в сфере правового регулирования государственных и корпоративных закупок, выделить главные из которых представляется не простой задачей. Предлагаем Вашему вниманию подготовленный нами Дайджест наиболее значимых изменений законодательства о закупках за 2018 г. и изменений, вступающих в силу с 2019 г.
Главные новости Предлагаем Вашему вниманию очередной дайджест правового регулирования закупок за декабрь 2018 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE». Среди главных изменений можно отметить принятие изменений в Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» относительно обеспечения исполнения контракта, возможности изменения цены контракта и осуществления закупок у единственного поставщика. Указанными...
Главные новости Предлагаем Вашему вниманию очередной дайджест регулирования российской фармацевтической отрасли за декабрь 2018 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE». Среди важных изменений необходимо отметить новый правовой статус клинических рекомендаций, которые планируется полностью пересмотреть в срок до 31.12.2021.
1. Внесены изменения в Правила государственной регистрации медицинских изделий. Постановление Правительства РФ от 31.05.2018 № 633 «О внесении изменений в Правила государственной регистрации медицинских изделий» Данное постановление расширило перечень документов, которые представляются для государственной регистрации медицинского изделия. В заявлении о государственной регистрации медицинского изделия появилась необходимость указывать информацию о товарном знаке и иных средствах индивидуализации в случае их нанесения на упаковку и...
Во многих странах структуры, созданные на основе частно-государственного партнерства в сфере здравоохранения, действуют весьма успешно. В России же подобных проектов практически нет. Причина - несовершенство законодательства.
За здоровое сотрудничество
Наиболее распространены схемы государственно-частного партнерства в странах с высоким уровнем здравоохранения: Германия, Швеция, Великобритания и Австралия. Реализация партнерских проектов в сфере здравоохранения в этих странах продемонстрировала особенную эффективность двух моделей сотрудничества (отметим, что в других отраслях эффективных моделей насчитывается около десяти).
Первая - с условным названием BOLB (сокращение от (buy, own, lease back) - предусматривает строительство объекта здравоохранения частным партнером и продажу его госструктуре с обязательством последующей передачи в управление тому же частному партнеру.
Вторая - называемая Alzira (по названию клиники в Испании, где впервые была применена такая схема) - предусматривает сохранение прав собственности частного инвестора на построенную им больницу. Но с одним условием: с государственным ведомством здравоохранения больница заключает контракт, по которому обязуется оказывать помощь населению за фиксированную плату со стороны государства.
В разных странах преобладают различные формы партнерства. Скажем, в Германии лечебно-профилактические учреждения продаются частным инвесторам за символическую сумму в обмен на инвестиции и обязательства выполнять государственный заказ. В Швеции частный сектор был допущен в систему здравоохранения в 1991 году: частникам разрешили брать в аренду больницы, службы скорой помощи, лаборатории. В качестве первого шага внедрения ГЧП в систему здравоохранения Австралии правительство выбрало единого частного оператора для проектирования, строительства, управления новыми больницами. Оператор работает с инвесторами, предлагая 15-летние контракты под обязательство не создавать искусственных ограничений доступности медпомощи. В Великобритании начиная с 1993 года частники занимаются проектированием, строительством и иногда эксплуатацией новых медицинских объектов. В основном контракты с частными инвесторами заключаются на 30 лет, в течение этого времени государственный партнер предоставляет частному право владения, эксплуатации, а также вносит согласованную плату за доступность медпомощи.
С введением государственно-частного партнерства качество медуслуг повышается, а цены на медобслуживание снижаются. Например, в Швеции сдача в аренду стокгольмского госпиталя Сент-Грегори позволила сократить затраты на 30% и обслуживать дополнительно 100 тыс. пациентов в год, стоимость рентгеновских услуг упала на 50%, продолжительность ожидания диагностики и лечения сократилась на 30%, стоимость услуг скорой помощи снизилась на 10%, стоимость лабораторных услуг - на 40%. В Австралии благодаря реформе госзатраты на строительство лечебных учреждений упали на 20%, количество обслуживаемых пациентов выросло на 30%.
Показательный пример. Этим летом в Англии был запущен проект, реализуемый на основе ГЧП: государственный онкоцентр "Кристи" в Манчестере подписал соглашение с компанией HCA International, которая инвестировала в новый проект £14 млн. В декабре откроется новое здание онкоцентра "Кристи Клиник", где будут размещены современные отделения химиотерапии и лучевой терапии. А в 2013 году откроется еще один частный корпус. "Кристи Клиник" станет одним из лидеров онкологической сети HCA. "В результате такого сотрудничества "Кристи" увеличит свой доход от обслуживания пациентов более чем на 14% по сравнению с 2005 годом. Сегодняшняя тенденция в Великобритании - повышение спроса на частное медицинское обслуживание пациентов с онкологическими заболеваниями. Частные инвесторы видят в этом значительный потенциал для медицинского бизнеса",- говорит Карина Солловэй, директор по развитию связей с РФ HCA International.
Российский партнер
По данным юридической компании Tenzor Consulting Group, в системе российского здравоохранения лишь 18% оказываемых услуг приходится на долю частного капитала. Для сравнения: в транспорте этот показатель составляет 65%, в ЖКХ - 55%, в энергетике - 35%. "Эти цифры говорят о недооценке использования механизмов ГЧП в области медицины, а также о слабой законодательной базе в сфере здравоохранения",- говорит старший юрист Tenzor Consulting Group Роман Джапаридзе.
Развитие ГЧП в России регулируется федеральным законом РФ "О концессионных соглашениях" (N115 от 21 июля 2005 года). Согласно этому документу, концессионное законодательство применяется и к объектам здравоохранения. Типовое, описанное в законе соглашение предусматривает, что одна сторона (концессионер) обязуется за свой счет создать или реконструировать определенное этим соглашением недвижимое имущество, право собственности на которое принадлежит или будет принадлежать другой стороне (концеденту), осуществлять эксплуатацию объекта концессионного соглашения, а концедент обязуется предоставить концессионеру на срок, установленный этим соглашением, права владения и пользования объектом концессионного соглашения для осуществления указанной деятельности.
Сегодня механизм ГЧП в России для сферы здравоохранения применяется для создания новых или реконструкции старых медицинских учреждений. "В России могут применяться разнообразные модели ГЧП, в том числе и те, что не предполагают передачи права собственности частному партнеру",- объясняет Наталия Резниченко, преподаватель Вышей школы менеджмента СПбГУ.
Бизнес неохотно вкладывается в проекты здравоохранения. "Есть разовые проекты, но они созданы скорее волей местных властей",- говорит Сергей Ануфриев, основатель и директор Петербургского медицинского форума. Одними из первых органов государственного управления в области создания государственно-частного партнерства стали правительство Санкт-Петербурга совместно с комитетом по здравоохранению этого города, которые, столкнувшись с проблемой недофинансирования отрасли, начали искать дополнительные источники средств. Первые попытки разработки нового механизма были предприняты в 2004 году. Пилотным стал проект по выполнению комплекса работ и реконструкции здания в СПб ГУЗ "Городская больница N 14" и реконструкция здания СПб ГУЗ "Городской гериатрический медико-социальный центр". Работы по реконструкции выполнила страховая компания "Согаз". В обмен на это в собственность компании город передал здание бывшей городской больницы N 5. "Конечно, в полном смысле слова проектом, реализованным на основе ГЧП, это назвать нельзя. Однако это наш первый шаг в развитии ГЧП в медицине. В будущем мы надеемся привлекать частников активнее",- заявил BG глава комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Фарит Кадыров.
Сейчас в городе готовится еще один проект с использованием механизма ГЧП. Главный врач детской городской больницы N 5 Александр Голышев хочет отремонтировать и модернизировать больницу, которой руководит больше десяти лет. "Есть планы открыть в больнице современный перинатальный и реабилитационный центр. Проект предусматривает ремонт существующих зданий, покупку оборудования, увеличение койко-мест и потребует 5 млрд рублей",- рассказывает господин Голышев. Однако когда эти планы реализуются, он сказать затрудняется. Фарит Кадыров уверяет, что об инициативе врача знает и ждет, когда "проект Голышева приобретет реальные очертания": "Это очень интересный проект! Мы ждем, что руководство детской городской больницы N 5 представит нам на рассмотрение подробный план его реализации".
Детская больница N 5 в Санкт-Петербурге уже давно пытается вступить в партнерство с частной компанией, причем главный сторонник этой идеи - главврач больницы Александр Голышев
Пока в Питере только намереваются создать перинатальный центр с участием частного капитала, в Казани на деньги частной компании "АВА-Петер" строят современный перинатальный центр площадью 8 тыс. кв. м. Для этого реконструируют здание бывшей городской больницы (до реконструкции ее площадь составляла 3,3 тыс. кв. м). В составе центра будут поликлиника, роддом с дородовым и послеродовым отделениями, клиника репродуктивной медицины, высокотехнологичный диагностический центр и аптека. По словам инвестора, в проект вложено около $20 млн.
"Мы планируем, что центр будет оказывать современную высокотехнологичную помощь в системе ОМС, бороться за государственный заказ и оказывать коммерческие услуги. Центр сможет ежегодно принимать более 50 тыс. амбулаторных пациентов. Родильное отделение рассчитано на 1 тыс. родов в год, клиника репродуктологии - на 2,5 тыс. циклов ЭКО",- говорит генеральный директор компании "АВА-Петер" Глеб Михайлик. По его словам, окупится проект через десять лет.
Здесь же, в Казани, с 2008 года реализуется другой проект в рамках ГЧП - Казанский образовательный центр высоких медицинских технологий. Проект образовательного центра был запущен в сентябре 2007 года по инициативе Минздравсоцразвития РФ и при поддержке ООО "Джонсон & Джонсон" в рамках реализации национального проекта "Здоровье". Основная функция центра - подготовка кадров для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по направлениям: эндоскопическая хирургия, кардиохирургия, травматология, нейрохирургия, репродуктивные технологии и т. д. Цель проекта - создать новые стандарты подготовки медицинских кадров.
Как рассказали BG в компании, Минздравсоцразвития РФ рекомендовало реализовать проект в Татарии "как одном из самых прогрессивных в сфере здравоохранения регионов". Власти региона в тот момент искали инновационные проекты в сфере здравоохранения, более того, у них уже были готовые инфраструктурные решения. Никаких поправок к действующему законодательству или новых законодательных актов в субъекте федерации принято не было. "Инвестиции "Джонсон & Джонсон" в проект составляют $15 млн в течение пяти лет. Компания передала в партнерство компьютерные симуляторы, кроме того, за счет взносов компании оплачиваются расходы, связанные с организацией курсов, транспортные расходы и проживание слушателей и преподавателей, гонорары преподавателей",- сообщил BG Арман Воскерчян, генеральный директор OOO "Джонсон & Джонсон Россия и СНГ" . Со своей стороны Республика Татарстан передала в партнерство здание площадью 3 тыс. кв. м.
По словам Айрата Фаррахова, министра здравоохранения Республики Татарстан, председателя совета директоров Казанского образовательного центра высоких медицинских технологий, этот проект реализуется в форме некоммерческого партнерства, абсолютно прозрачно, в рамках действующего законодательства. "В Татарстане мы давно ориентированы на партнерство с частным бизнесом, этот проект один из многих. Последние три года мы системно занимаемся модернизацией здравоохранения республики. Оптимизация подходов, четкие стратегии позволяют более эффективно использовать имеющиеся ресурсы. В Республике Татарстан оказывается 80% видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в России",- рассказал BG министр.
ГЧП и закон
Существующая система здравоохранения в России налагает определенные ограничения на возможность более широкого применения механизма ГЧП в медицине. Сложность реализации ГЧП заключается в том, что возврат вложенных частным партнером средств государство должно ему гарантировать, а это сопряжено с большими рисками, учитывая, что инвестиции в медицине к быстроокупаемым никак нельзя отнести. Сложностей добавляет еще и то, что режим смешанной собственности, а также совместного пользования активами медицинских учреждений законодательно не регламентирован. "При текущих тенденциях старения населения и распространения хронических заболеваний через 10-20 лет ни одна страна в мире не будет в состоянии содержать национальную систему здравоохранения исключительно за счет госбюджета. Понятно, что при вхождении в проекты государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения нам как бизнесу необходимо иметь гарантии государства на очень долгий период. В зависимости от параметров проекта мы не просто поставляем оборудование - чаще всего мы создаем комплексное решение "под ключ", с готовыми диагностическими лабораториями, технологической инфраструктурой, бизнес-процессами и системой администрирования, высококвалифицированным медицинским, инженерным и техническим персоналом. В рамках текущего российского законодательства, нам сложно реализовывать проекты на основе ГЧП. Мы сталкиваемся с множеством трудностей. Главное - госбюджетирование и госгарантии на уровне муниципалитетов и субъектов РФ не могут распространяться на период больше года. В то же время удачные проекты ГЧП в здравоохранении - это проекты с гарантиями на пять-десять лет. И получается, что сейчас такое партнерство гораздо более сложный механизм, чем, к примеру, покупка медицинского оборудования за наличные", - уверен Руслан Ноздряков, директор по корпоративным коммуникациям компании Philips.
Другое в действующем законодательстве, что беспокоит сегодня инвесторов,- это многоканальное финансирование муниципальных медицинских учреждений. Сейчас в тариф ОМС входит зарплата медперсонала, начисления на зарплату, затраты на инвентарь, лекарственные средства и питание. "Причем последние три статьи актуальны только для стационаров. В амбулаториях они не покрываются обязательной медстраховкой. То есть если мы говорим об амбулаторном лечении, это только зарплата сотрудников и начисления на нее. Конечно, инвестору не интересно получать только такое возмещение, ведь за рамками остаются самые большие расходы - коммунальные, транспортные, затраты на связь, обучение и повышение квалификации работников, расходы на программное обеспечение, охрану труда",- рассуждает Глеб Михайлик. "Такая система требует выплат из разных источников, что достаточно сложно организовать и отслеживать",- поддерживает его Наталия Резниченко.
Пресс-секретарь Минздравсоцразвития Софья Малявина напоминает о том, что с 2011 года система ОМС изменится: "Мы переходим на полноценную систему медицинского страхования с полным тарифом. Поэтому, если частная клиника хочет работать в системе ОМС, она это будет делать (то есть любой человек с полисом ОМС сможет обратиться в эту клинику и получить услугу). Передавать государственные объекты в частное управление не предполагается. Мы рассматриваем государственно-частное партнерство в медицине только в следующем: частник оказывает гражданину качественно услугу, а государство оплачивает ее должным образом через ОМС".
Государство должно стремиться к снижению влияния частного капитала на сферу медицинской помощи, потому что бизнес на болезнях людей недопустим
Елена Зинченко
После распада СССР в России был запущен маховик либеральных реформ, призванных перевести всю сферу жизнедеятельности, включая социальный сектор, на рыночные рельсы. Руководствуясь при этом известным принципом lassair fair , который был поднят на щит пресловутой «гайдаровской» командой. В частности, были приложены огромные усилия к развитию частного сектора в здравоохранении, и проделано это было с ориентацией на западный опыт. Прежде всего, на американский.
Между тем, к началу «рыночных» реформ в нашей стране имелась собственная система здравоохранения. Связанная с именем академика Николая Александровича Семашко, она являлась органичной, исторически сложившейся, традиционной русско-советской и, что особенно важно, бесплатной, о чем на самом деле мечтала бы любая страна мира, включая многих представителей Запада. Именно поэтому модель коммерческой медицины для России является чужеродной, разумеется, с соответствующим отношением к ней большинства сограждан и прежде всего самих врачей.
Но большинству государств создание такой системы остается не по силам, и потому они ищут способ решения данной проблемы в интеграции с частным бизнесом. А для нас подобное частно-государственное сотрудничество всегда, в том числе сегодня, означало и означает шаг назад. И ведет к разрушению собственной, доказавшей всему миру свою эффективность, системы здравоохранения. Да и ситуация, при которой само государство помогает строить альтернативную самому себе, квазигосударственную конкурирующую систему, выглядит до предела абсурдной.
Попытка создать рынок в общественных сферах для государства, как представляется, априори не имеет смысла, поскольку рынок не может регулировать социальные функции. Точнее, может, но делает это в интересах не социальной эффективности и народного здоровья, а превращает все в бизнес, ставя во главу угла извлечение прибыли. Яркий пример - США. При высоком уровне развития капитализма, и, следовательно, хорошо работающей «невидимой руке рынка», после знаменитых реформ Барака Обамы, вокруг которых было сломано столько копий, по оценке Майкла Мура, автора нашумевшего фильма «Здравозахоронение», около 40 млн человек оказались не в состоянии получать квалифицированную медицинскую помощь.
Предполагается, что государство руководствуется интересами общества. А частный бизнес, как мы уже установили, озабочен другой целью - максимизации прибыли. Возникает ключевое противоречие интересов, которое при капитализме всегда будет разрешаться в пользу частного капитала. Ибо капиталистическое государство в «чистом» виде, каким бы «социальным» оно себя ни провозглашало, всегда останется на ментально чуждых нашей стране позициях «священности и неприкосновенности» частной собственности. Когда банальный инструмент извлечения прибыли возводится в ранг некоего метафизического «высшего смысла». Квазивысшего, разумеется, и не подлинного смысла, а его симулякра.
Именно это и происходит сегодня в России. Но как происходит?
Здесь нужен краткий экскурс в события недавних лет и особенно последнего года, на который пришлось воссоединение с Родиной Крыма. С началом новой холодной войны страна совершила крутой разворот, двинувшись прочь от прежнего курса на слепое копирование западных моделей и схем. Но далеко не всеми это было осознанно и осмысленно, и имеет место когнитивный диссонанс в форме риторического вопроса: «Так куда мы теперь идем?»; ответ на него может быть только идеологическим, но идеология остается под запретом и торжествует абстрактный идеологический «плюрализм».
Кроме того, далеко не все с этим разворотом согласны, и многие хотят вернуться в прежнее русло, пусть и ценой сдачи всего завоеванного.
Имеется и еще один срез этой проблемы. Если на федеральном уровне вопрос поддержания социальной справедливости хотя бы ставится - президент постоянно требует этого от правительства, жестко критикуя либералов за нежелание ему следовать, то в регионах, как говорится, еще «конь не валялся». Потому, что в центре - борьба, и до мест доходят различные, порой противоположные управляющие импульсы. Велика и сила инерции.
Не является исключением и Москва, где у власти, по сути, оказалась если и не «либерально-гайдаровская» команда в чистом ее виде, то по крайней мере адепты этой крайности, которые расставлены на ключевые посты. И от функционирования «окормляемых» этими постами ведомств напрямую зависит социальное самочувствие граждан. И именно в этом контексте и нужно рассматривать проблему государственно-частного партнерства (ГЧП).
В настоящее время в нашей стране действует закон о запрете приватизации социальных объектов. И до последнего времени по-прежнему много - тысячи - было тех, что до сих пор избежали приватизации и оставались государственными. Между тем, если брать здравоохранение, там это очень привлекательные объекты недвижимости, к тому же, с многомиллиардным финансовым оборотом.
Чиновники от рынка утверждают, что государству тяжело нести «бремя» такого количества социальных объектов. Предполагается, что панацей от всех кризисных тенденций в социальной сфере, как и в экономике в целом, и станет ГЧП, которое активно продвигают и популяризуют в информационном пространстве, навязывая представление о нем как о единственно возможной форме модернизации здравоохранения, сохраняющей шанс на развитие.
Что такое ГЧП?
На сегодня существует несколько близких друг другу определений, но до сих пор не принят федеральный закон, в котором это понятие получило бы четкое определение. Как считает Сергей Колесников - заместитель председателя Комитета Государственной думы по охране здоровья, ГЧП является «совокупностью форм долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях». В свою очередь, Владимир Варнавский, член Экспертного совета по ГЧП Министерства транспорта России и член рабочей группы Европейской экономической комиссии по ГЧП, дает несколько иное определение: «Государственно-частное партнёрство - это институциональный и организационный альянс между государством и бизнесом в целях реализации общественно значимых проектов и программ в широком спектре отраслей промышленности и НИОКР, вплоть до сферы услуг». Направлено оно, по его мнению, на «реформирование государственной собственности в целях ее более органичного включения в систему рыночных отношений» (Варнавский В.Г. Партнерство государства и частного сектора: формы, проекты, риски. ИМЭМО РАН. М, 2005. С. 5). И являет собой «альтернативу приватизации жизненно важных, имеющих стратегическое значение, объектов государственной собственности» (Он же. Государственно-частное партнерство в России: проблемы становления // Отечественные записки. М., 2004. №6. С. 172).
Существуют несколько форматов ГЧП - контракты, соглашения - лизинговые и о разделе продукции (СРП), особые экономические зоны, совместные предприятия (СП), концессии. В настоящее время в здравоохранении используются тип концессионных соглашений, при котором идет частичная передача правомочий собственности от государства частному бизнесу. А так же внедряется модель долевого участия частного капитала в государственном предприятии. Формой этого и выступают совместные предприятия.
В целом же ГЧП, по сути, - одна из форм приватизации, но особая, косвенная приватизация. Во главу угла поставлено наделение частных компаний правомочиями собственности, которые передаются им государством не в целом и не навсегда, а в рамках определенных проектов. И включают финансирование, проектирование, строительство, владение и эксплуатацию остающихся формально государственными предприятий и учреждений. В рамках ГЧП появляются и используются специфические отношения собственности, а также методы управления, кардинально отличающиеся от традиционных административных отношений. При этом принципиально важен комплекс вопросов, связанных с перераспределением правомочий, которые неизбежно возникают в процессе преобразования административных отношений между государством и бизнесом в некие «партнерские».
Почему ГЧП так усиленно продавливается, и по какой причине полигоном этого эксперимента в Москве избрана одна из наиболее чувствительных в социальном отношении сфер - здравоохранение?
Основные доводы, которые обычно приводятся в пользу модели ГЧП, это привлечение частного бизнеса как дополнительного источника инвестиций с более эффективной системой управления и оптимизированными расходами. Предполагается также, что частный сектор привлечет в сферу здравоохранения инновации. На круглом столе, который был проведен Комитетом по охране здоровья Госдумы еще в декабре 2008 года, отмечалось, что при ГЧП позволяет государству приобрести экономически эффективных партнеров, причем, этим «партнерам» приписывалась заинтересованность… в социальном результате. Говорилось и о мобилизации дополнительного источника инвестиций, а также о повышении мотивации «партнеров» к оптимизации расходов и появлению в связи с этим возможности «технологического прорыва» в медицинской сфере. Все это обсуждалось не только там, но и на самом высоком уровне, хотя обоснованность и даже адекватность подобной аргументации вызывает ряд вопросов.
Так, заместитель главы Минздрава России Сергей Краевой в рамках «Российской недели ГЧП» озвучил потребность в модернизации системы здравоохранения на уровне инвестиций чуть более 1 трлн рублей... Видимо, тем самым предполагалось, что инвестор осуществит реконструкцию и капитальный ремонт здания медицинского учреждения, а также оснастит его оборудованием. То есть внесет эту сумму за государство, с тем, чтобы затем «отбить» эти затраты в прибыли.
Это все так, но «гладко было на бумаге, да забыли про овраги…». За «сияющими» перспективами как-то на второй план ушло, что в этом «раю» значительная часть предоставляемых услуг станет платной, и только их остаток сохранится в бесплатной категории обслуживания по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).
В так называемых «развитых» странах государство в условиях ГЧП оказывает существенное воздействие на деятельность хозяйствующего субъекта, утверждая и контролируя общие правила работы, тарифы, и другие нормативы. Отечественные сторонники ГЧП тоже обещают многое. В частности, что в ходе реализации этой модели будет обеспечен тот минимум социальных услуг, который у нас в стране гарантирован законодательно. И что ОМС в здравоохранении сохранится, вместе с бесплатной медицинской помощью. Заявляется, причем официально, что в больницах, работа которых будет организована по модели ГЧП, установят специальные нормы обязательного объема бюджетного обслуживания пациентов с полисами ОМС и на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Этот норматив составит от 20% до 30% от общего объема предоставляемых медицинских услуг, начиная с шестого года эксплуатации комплекса.
Сразу появляется вопрос о том, куда девать оставшиеся группы населения, которые не попадают в этот процент. К тому же и фактор неизбежных злоупотреблений и махинаций - так называемую «поправку на коррупцию» - никто не отменял. И потому не будет преувеличением предположить, что при таком подходе, значительная, по-видимому преимущественная, часть населения окажется в ситуации, когда она не сможет получить бесплатную медицинскую помощь. И поделать с этим будет нельзя ничего.
Как справедливо утверждает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский , участники ГЧП по действующей российской конституции не обязаны оказывать бесплатную помощь. Это обязанность только государственных и муниципальных учреждений. И означает это то, что при переходе медицинских учреждений из государственной и муниципальной собственности в такую частную, пусть и косвенно частную форму, как ГЧП, помощь начинает оказываться уже не бесплатно. Ведь в части 1-й 41-й статьи Основного Закона о ГЧП не говорится ни слова, а что прямо не запрещено, то, следовательно, хочешь - не хочешь, но разрешено! Я уж не говорю о 7-й статье основополагающего 1-го конституционного раздела, в 1-й части которого утверждается , что Российская Федерация - это «социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека».
В чем здесь основная «фишка»? Лидер движения «Суть времени» Сергей Кургинян , раскрывая коллизию с этим фактическим отказом государства от собственной конституции и заложенных в нее прав граждан, отмечает, что с внедрением ГЧП медицинская помощь и здравоохранение в целом из конституционной ОБЯЗАННОСТИ государства превращается в некую УСЛУГУ. А услуга, в отличие от обязанности, оказывается строго на условиях того, кто ее оказывает. Хочет он делать это бесплатно - делает. А не хочет - извините, утром деньги - вечером стулья, вечером деньги - утром стулья. И далее смотри похождения и афоризмы знаменитого героя Ильфа и Петрова. А также отчаянный вопль его незадачливого «партнера» Кисы Воробьянинова - в конце этого «концерта».
Если мы такого исхода не хотим, то шутки придется отодвинуть в сторону. И без труда убедиться, что государство в этом случае просто отказывается от своих конституционных обязанностей, предлагая гражданам заняться своим спасением собственными силами, только и всего. Насколько это правомочно? Мне лично кажется, что в конечном счете потребуется получить определение Конституционного суда (КС), и самое время задуматься о том, чтобы соответствующие судебные решения всех необходимых инстанций состоялись, и КС в конце концов этой проблемой занялся.
Ведь в модели ГЧП слишком много неясностей и двусмысленностей. И, если говорить об обсуждаемой нами конституционно-правовой стороне вопроса, то представляется, что совместить в одной и той же организации платные услуги и бесплатную помощь невозможно. Для этого просто нет рычагов, за исключением пресловутого «ручного управления». Цель частного бизнеса состоит в извлечении максимальной прибыли, поэтому и возникают такие обоснованные сомнения в способности и готовности любого, подчеркиваю, любого бизнеса, если он только не находится под о-о-очень жестким прессингом государства, обеспечить себе в ущерб сохранение хотя бы небольшой доли обязательных бесплатных услуг. А так как смысл ГЧП состоит в том, что частный бизнес вкладывает инвестиции и управляет переданным ему имуществом, то он потом и получает оплату, главным образом, из платежей, осуществляемых пациентами и государством. Очевидно, что ради извлечения доходов и гражданам и плательщику, то есть самому государству, будут навязываться любые возможные дополнительные услуги. Помимо удара по карману жертв такой, с позволения сказать, «реформы», потери понесут и государственные и муниципальные бюджеты, и такие услуги обойдутся ростом общим расходов по статье «здравоохранение» в целом.
Примеров предостаточно. Скажем, концессия, в которой оказалась московская городская клиническая больница (ГКБ) №63. Анализ ее работы после введения ГЧП подтвердил первоначальные предположения о неизбежности уменьшения доступности медицинских услуг, ибо всего лишь 40% помощи оказывается в этом учреждении бесплатно (http://ligap.ru/articles/zayavlenia/za6/). А что делать оставшимися 60% больных, которые там получали бесплатную помощь? И ведь заметим, что ГКБ №63 была вовсе не бедная и не старая больница, притом незадолго до концессии ее отремонтировали. Естественно, за счет государства, которое и в этом конкретном, и, по-видимому, в любом другом аналогичном случае окажется в неблаговидной роли спонсора частных «партнеров», и спонсорство это будет процветать за наш с вами «налогоплательщицкий» счет, сочетаясь с ухудшением и удорожанием медицинского обслуживания. То есть платить нам с вами придется дважды - налогами и, отдельно, услугами.
Примером того, как ГЧП будет работать на практике, является деятельность столичного ЗАО «Медси». Создав в 2012 году совместное предприятие с государственным унитарным предприятием (ГУП) «Медицинский центр Управления делами мэра и Правительства Москвы», компания «Медси» получила от города три больницы, четыре поликлиники и три санатория, оцененные аудиторами в сумму свы-ше 6 млрд рублей (или 205 млн долларов). В обмен на оставленный государством себе блокирующий пакет размером в 25,02% объединенной компании.
Что из этого вышло? Сегодня простой человек не может даже подступиться туда с полисом ОМС. Вся пикантность ситуации в том, что установили это сами либералы. Эксперимент в нынешнем, 2015 году провели волонтеры из окружения Марии Гайдар, супер-либерального советника вице-мэра Москвы Леонида Печатникова, отвечающего за социальную сферу (http://top.rbc.ru/society/03/09/2013/874584.shtml). Суть эксперимента: некий волонтер попытался прикрепиться по ОМС, но ответом был отказ: в «Медси» « не оказывают услуги в рамках ОМС» (http://m-gaidar.livejournal.com/242475.html).
Что хочешь - то и делай! По Козьме Пруткову, «спасение утопающих - дело рук самих утопающих».
Очевидно, что в рамках ГЧП государство не сможет и уже не контролирует такие совместные предприятия. А это приводит к многочисленным отрицательным последствиям. Не только к фактической потере прав на бесплатную медицинскую помощь, но и к ухудшению качества этой помощи. Та же самая модель, что и в раскритикованной Владимиром Путиным на апрельской «прямой линии» системе выдачи аптеками льготных лекарств: по льготе - нет, за деньги - пожалуйста. Помощь нуждающимся, за которую государство уже заплатило из бюджета, нуждающимся гражданам аферисты от медицины по сути повторно продают, незаконно наживаясь на их болезнях. Это наглядный пример функционирования ГЧП. То же самое - и здесь.
Уже сейчас, после принятия в 2010 году 83-го Федерального закона с его поправками по децентрализации вертикали управления, федеральное министерство не может управлять региональными. Так как оно сможет повлиять на тысячи организаций с другой организационно-правовой формой собственности, которым нельзя приказать, а нужно каждый раз договариваться? Соответственно, очевидной становится невозможность соблюдения единых качественных стандартов лечения. Обоснованными сомнениями в честности инвестора-частника поделился и Максим Мищенко - зампред комиссии Общественной палаты России по контролю за реформой и модернизацией системы здравоохранения и демографии. «Во-первых, на входе неясен запрос — пациент не знает, как его лечить, и руки у врача полностью развязаны, - сетует он. - Во-вторых, в здоровье человека нет потолка, в него можно вкладывать бесконечное количество денег. Как известно, наш бизнес хочет зарабатывать много и быстро, и без строгого контроля риски государства велики» (http://expert.ru/2012/11/1/partnerstvo-bez-doveriya/).
Получается, что государство действует против своих учреждений, не только не улучшая их положение, но и значительно ухудшая его тем, что позволяет агрессивному частному хищнику занимать целые ниши сектора медицинских услуг, порождая зависимость государственного управления от частника. Понятно, что это ставит в очень сложное положение не только граждан-пациентов лечебных учреждений, но и само государство (http://ligap.ru/articles/zayavlenia/z14/).
Пример «Медси» наглядно демонстрирует, что проблемы при внедрении ГЧП в здравоохранении возникают просто автоматически. Компания не смогла привлечь желаемые иностранные инвестиции в модернизацию приобретенных объ-ектов. Ей пришлось тратить собственные средства. А в условиях начавшихся трудностей, компания вошла в ре-жим экономии и конфронтации с представителями госпартнера (http://vademec.ru/magazines/article51517.html). Отметим, что сохраняются высокие риски выбытия из проектов, а уж при любой кризисной ситуации, экономической или военной, ГЧП будет просто парализовано во всех субъектах лечебной и хозяйственной деятельности, которые к нему перейдут. Следовательно, обретение частным бизнесом активов и рычагов влияния в этой чувствительной сфере представляет собой опасность уже для государства и его интересов. Причем, в области национальной и военной безопасности.
По сути, с помощью партнерства с государством частный бизнес делает не что иное, как… кредитуется. Ограниченность возможностей любого бизнесмена по сравнению с государством по участию в развитии любой формы ГЧП очевидна. Инвестиции частников это по сути обычное кредитование, аналогичное ипотечному: длинные кредиты с небольшой процентной ставкой. Имеется способ привлечения частного капитала без перечисленных выше издержек. В ситуации, когда имеется надежный плательщик по кредиту, привлечь частные инвестиции не составляет труда. В российском здравоохранении самым надежным заемщиком является государство. Есть уже прецеденты, когда Федеральное государственное бюджетное учреждение (ФГБУ) само становилось частным партнером. Например, ФГБУ «По-ликлиника №1» взяла в аренду пять помещений по московской льготной программе и уже ведет прием населения - на тех же условиях, что и частные операторы. Это своеобразные госпредприниматели. Получается ГГП - государственное-государственное партнерство; негосударственный (частный) здесь только способ освоения финансирования и присвоения прибыли. Поэтому вопрос стоит не «откуда взять инвестиции», а «кто получит государственные активы».
Еще одним мотивом привлечения частного бизнеса в ГЧП нередко называется некомпетентность руководства больниц, и якобы «высокая» эффективность управленцев-частников. «Сегодня больницами управляют главврачи, которые не являются менеджерами и не умеют управлять бизнес-процессами», - так звучит этот откровенный бред (http://expert.ru/2012/11/1/partnerstvo-bez-doveriya/). Утверждается по сути, что главврачи не рыночники-предприниматели, и поэтому неэффективны. И им ставится в вину то, что они не смотрят на здоровье как на товар. Единственным следствием из такого подхода будет то, что главной и единственной заботой врача и медицинского чиновника станет зарабатывание денег. В этой обстановке возможны любые злоупотребления, хотя бы потому, что они выгодны и приносят доход. А белый халат позволит все прикрыть.
Неужели не понятно, что управлять любой сферой, а тем более такой специфической, как охрана здоровья народа, должны профессионалы по основному профилю. То есть врачи, а не дельцы. И аргументация в пользу дельцов лишь снимает маску с организаторов этой «реформы». Которые тем самым признают, что именно прибыль, а не повышение качества медицинского обслуживания, сохранение здоровья и сбережение народа, повышение продолжительности жизни граждан, чем федеральная власть сегодня справедливо гордится, является тем, что в первую очередь их интересует.
Со своей стороны в модели ГЧП частный бизнес будет давить на государство ради собственных интересов, для повышения тарифов и для увеличения доли прибыли. Главное отличие частной клиники - услуга должна быть не эффективна, а прежде всего рентабельна. То есть по факту в стоимость лечения еще нужно добавлять процент прибыли. По словам Марии Ярмальчук, начальника отдела развития частно-государственного партнерства Департамента инвестиционной политики и развития ЧГП Минэкономразвития (МЭР), уже сейчас основное требование частного бизнеса в сфере здравоохранения, это увеличение тарифа ОМС. Предлагается включить в него всю ту же самую, присно памятную «инвестиционную составляющую» (http://expert.ru/2012/11/1/partnerstvo-bez-doveriya/).
Нам хочется выздороветь, а бизнесу, по сути, выгодно чтобы мы больше и тяжелее болели. Здесь и возникает острый конфликт интересов. То есть суть интереса частного бизнеса состоит в том, что при партнерстве с государством он получает стабильный рынок и прибыль, отсутствие конкуренции, и государственные активы в пользование. Более того, бизнес продавливает свои интересы, сетуя на отсутствие льготного кредитования для предприятий ГЧП, льготного налогообложения и других преференций.
Не возникает конфликта интересов только в единственном случае - при полностью государственной медицине, где интересы пациента, врача и государства целиком совпадают.
Итак, мы видим, что в рамках ГЧП декларируется привлечение инвестиций в госсектор из частного бизнеса, но по факту происходит не что иное, как передача этому бизнесу государственных активов. Этот сомнительный не только в социальном, но и в правовом отношении механизм как раз и используется в целях вывода социальных активов из государственной собственности, причем, в обход законодательного запрета на их приватизацию. Применяется он и для обмана сограждан, которым внушают, что приватизации таких важнейших социальных объектов, как больницы и поликлиники, любые разговоры о которой поощряют рост социальной напряженности, не произойдет, и что «все останется по-прежнему». Якобы по-прежнему. Стало быть, на деле ГЧП - завуалированная, обманная форма приватизации.
Сам по себе факт привлечения ГЧП также означает слабость государственных институтов, которые своим нежеланием брать ответственность за управление «социалкой» наносят ущерб государству в части реализации им своих прав и обязанностей перед гражданами. По-хорошему, государство просто не должно позволять участие частного бизнеса в предоставлении общественных благ, а чиновники от медицины и других социально важных сфер - устраняться тем самым от исполнения своих непосредственных функций.
При развитии ГЧП во всех общественных сферах неизбежно резкое снижение объема предоставляемых государственных услуг, да и сама формула «услуги» а данном случае по сути незаконна. В здравоохранении речь идет о том, что бесплатными останутся всего лишь от 20 до 30% от общего текущего объема медицины. При этом государство понесет ущерб в оборонной сфере, а граждане вынуждены будут смириться с уменьшением доли бюджетных мест во всех учреждениях и послушно платить за все остальное.
Заставить платить за все, не считаясь с платежеспособностью - главная цель этой мироедской политики. Ибо только продавив этот курс и заставив граждан самих себя обслуживать, определенная часть чиновничества сможет реализовать свою «голубую мечту»: «пилить» бюджет по своему собственному коррупционному усмотрению - всяк на своем месте.
Подведем краткий итог.
Социальная сфера обеспечивает воспроизводство населения, являясь системой солидарного типа, а медицина и здравоохранение — это еще и оборона страны. От их финансирования, состояния и развития зависит обеспечение национальной безопасности России. Государство должно стремиться к снижению влияния частного капитала на сферу медицинской помощи, потому что бизнес на болезнях людей недопустим. Усиление же роли и влияния частного капитала в этой области неминуемо ведет к попаданию государства и нашего здоровья в зависимость от коммерческих интересов отдельных лиц, моральные качества и чистоплотность которых вызывают серьезные сомнения.
Введение принципа lassiar fair на столь чувствительном социальном уровне приведет к дискредитации поворота «лицом к народу», к национальным интересам, который был заявлен властью, приступившей к его практической реализации. Пока в геополитической сфере. Возврат к прежнему, по сути антинародному, курсу в этой ситуации может похоронить связанные с этим надежды, подорвав доверие к федеральной власти, а это недопустимо. Внедрение ГЧП в сфере здравоохранения, как и реставрация либеральных подходов в социальной политике в целом, окончательно задушат не только бесплатную медицину, но и общественные интересы в самом широком их понимании.
Зинченко Елена Сергеевна - экономист, финансовый эксперт, специально для ИА REX.
Проще говоря, способности государства не успевают за потребностями граждан. В особенности за потребностью пациента в медицинской помощи. Несмотря на все реформы здравоохранения, россияне почему-то здоровее не становятся. На то, чтобы вылечить их, федерального бюджета не хватает. Государство обращается к частному капиталу. Насколько существенной будет экономия бюджетных средств? Какие задачи может решить государственно-частное партнерство?
ЧАСТНЫЕ КЛИНИКИ ПЕРЕХОДЯТ НА ОМС, ГОСУДАРСТВЕННЫЕ — НА ДЕНЬГИ ПАЦИЕНТОВ
Один из ярких примеров государственно-частного партнерства — московская ГКБ №63, сданная в концессию на 49 лет Европейскому медицинскому центру. Он принял на себя обязательство создать на месте старой больницы 4 высокотехнологичных медицинских центра: эндоваскулярной хирургии, позитронно-эмиссионной томографии, а также перинатальный и реабилитационный. Уже известно, что после передачи больницы №63 частному партнеру бесплатными для пациентов остались 40% медицинской помощи. За остальные 60% нужно платить. По мнению генерального директора Европейского медцентра, все вопросы о том, не приведет ли государственно-частное партнерство к ущербу бесплатной медицине, некорректны. Ведь «никакой бесплатной медицины в природе не существует». За нее ошибочно принимают финансирование медпомощи из государственного бюджета.
Вероника Скворцова сообщила о менее известных (но, по ее словам, более удачных) примерах государственно-частного партнерства. Первый из них — рост числа частных компаний — участниц программы государственных гарантий на условиях ОМС. За последнее время их стало почти в 3 раза больше: изменения в базовой финансовой программе ОМС сделали выгодным участие в программе госгарантий.
Еще один пример — строительство центров позитронно-эмиссионной томографии. Такой центр появится и на территории 63-й больницы. Остальные частные центры строятся на территории онкологических центров, работающих в системе ОМС.
Медицинское государственно-частное партнерство уже работает в 40 из 83 субъектов РФ. В основном, это частные фельдшерско-акушерские пункты. Минздрав уверяет, что такое сотрудничество выгодно и государству, и коммерческим организациям. В чем заключается выгода?
КОММЕРЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ПОЛЕЗНА ДЛЯ ГОСБЮДЖЕТА?
В случае с государством интерес к частному капиталу вполне понятен. На одной из пресс-конференций министр здравоохранения сообщила: «Мы просчитали возможности экономии — более 150 млрд руб. в год можем сэкономить, благодаря принципиально новым методам оплаты медицинской помощи, по аналогам лучших западных образцов». Таким образом, государственно-частное партнерство — еще один способ «оптимизировать» расходы на медицину. Тем более что общая потребность здравоохранения в инвестициях — примерно 2 трлн 200 млрд руб. Именно столько не хватает федеральному бюджету.
Чтобы сэкономить средства при помощи государственно-частного партнерства, предстоит переписать законодательство. Запланированы поправки в федеральные законы — «Об обязательном медицинском страховании», «О концессионных соглашениях», «Об автономных учреждениях» и в Налоговый кодекс РФ. Эксперты опасаются вала законодательных актов: вначале о государственно—частном партнерстве в медицине, затем — во всех остальных сферах профессиональной деятельности.
Одна из инициатив — перевод государственных и муниципальных медицинских учреждений в систему государственно-частного партнерства. Районные поликлиники и городские больницы хотят разрешить сдавать в концессию.
Будущим частным партнерам обещают различные льготы. Есть предложение освободить компании-инвесторы в здравоохранении и компании, оказывающие медицинские услуги, от НДС и налога на прибыль. Тем, кто финансирует медицину, собираются по льготным ценам давать земельные участки для строительства медицинских центров и подключать медучреждения к инфраструктуре.
При этом пациентов от налогов не освободят. Им собираются дать лишь возможность вернуть или уменьшить НДФЛ на суммы, потраченные на лечение себя и близких. Возврат налога и освобождение от него — не одно и то же. В первом случае придется заплатить налог, а потом писать заявление о возврате денежных средств. Кто-то предпочтет не связываться с бюрократической процедурой… В случае освобождения от налога можно будет сразу же заплатить меньшую сумму. Все необходимое вычтут из нее заранее. Напомним, что пациент станет главным спонсором двух партнеров — частного (коммерческой компании) и публичного (государства). Ни один из этих партнеров не хочет лишаться дохода.
Чтобы быстрее переводить государственные медучреждения в сферу государственно-частного партнерства, решили организовать специальные институты. Они должны будут заниматься выявлением неэффективных или требующих реконструкции медицинских учреждений. В дальнейшем такие учреждения передадут частным инвесторам.
ГОСБЮДЖЕТ ВЫИГРЫВАЕТ, ВСЕ ОСТАЛЬНЫЕ РИСКУЮТ
Государственно-частное партнерство — трехсторонний контракт. Третья сторона — люди, для которых работает сданное в концессию учреждение. В случае с медициной — пациенты. Именно они — главные спонсоры государственно-частного здравоохранения. Если что-то не устроит их (например, цена на лечение) — они попросту не придут за медицинской помощью. Как говорится, «в России цены на лекарства повышают иммунитет». Пострадают не только сами пациенты, оставшиеся без помощи врача, но и частный партнер, не получивший доходов. Защитить его должно будет государство. Так экономия средств федерального бюджета на первоначальном этапе обернется большими тратами в будущем. Правда, события могут развиваться и по иному сценарию: государство попросту не заплатит частной компании…
Из предложенных поправок в законодательство следует однозначный вывод: граждане РФ будут платить за медицинскую помощь. Тем не менее, сторонники проекта утверждают, что он жизненно необходим пациенту. Одна треть российских медучреждений требует капитального ремонта. Половина медицинского оборудования в стране устарела. И все это — несмотря на модернизацию. И если уж государство не в состоянии отремонтировать больницы и поликлиники и обеспечить их всей необходимой аппаратурой, придется привлечь частные компании. Иначе строительство и «модернизация» медицинских учреждений займут… 80-100 лет. В стране необходимо построить около 500 региональных больниц. Но вряд ли государственно-частное партнерство — единственная возможность найти средства на здравоохранение.
Еще один аргумент в пользу пациента: если закон о государственно-частном партнерстве вступит в силу, за качество построенных клиник и медцентров можно быть спокойными. Это при сегодняшней системе здание проектирует одна организация, строит другая, а эксплуатирует третья. Государственно-частное партнерство позволит избежать этого: и проектированием, и строительством, и эксплуатацией будет заниматься одна и та же компания. Те, кто строит для себя, будут более внимательны к своей работе. Вновь возникает вопрос: быть может, проще внести изменения в процедуру государственного заказа?
Выгода частного партнера столь же относительна, как выгода пациента. Государство и коммерческая компания должны разделить все риски. Но на практике большинство рисков ляжет на инвестора. Проблемы могут быть связаны и со строительством здания, и с его эксплуатацией, и с финансированием учреждения.
Есть и риски, связанные непосредственно с государством. Например, риск национализации предприятия. Что выгоднее для госбюджета: расплатиться с частным инвестором или отобрать у него уже выстроенный медицинский центр? Ряд рисков вызван финансовым положением россиян: немногие способны заплатить за лечение. Сможет ли частная компания окупить больницу, которую построила? Все зависит от платежеспособности пациентов.
Сама по себе медицина — низкоокупаемое и очень сложное партнерство. Приведем пример: в психиатрии и наркологии частному инвестору возвращается примерно 70% вложений.
РЕЗУЛЬТАТОМ ПАРТНЕРСТВА МОГУТ БЫТЬ БЕСПЛАТНЫЕ ЛЕКАРСТВА
По мнению директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Дмитриевны Попович , государственно-частное партнерство можно успешно реализовать в России, однако чрезмерный оптимизм может этому помешать. Сегодня в стране нет ни системы контроля государственно-частных партнерств, ни системы мотивации для обоих партнеров. Если частному инвестору предложить построить ФАП, он никогда не окупит свои расходы. В особенности если ФАП будет работать в системе ОМС. Инвестор не получит ничего, а государство будет должно выплатить ему компенсацию за упущенную прибыль. Поэтому не стоит гнаться за количеством и в спешном порядке передавать медицинские учреждения частным компаниям.
С мнением Ларисы Попович согласен и советник министра здравоохранения Республики Татарстан Ростислав Иванович Туишев . По его словам, проект удобен для государства, но при этом весьма затратен.
В отечественном понимании единственная форма государственно-частного партнерства — это концессия. Учреждение передают в управление частной компании, и она использует его для получения прибыли. Однако государственно-частное партнерство в медицине имеет несколько форм.
В Великобритании частные партнеры тоже строят клиники. Благодаря государственно-частному партнерству там выстроено более 100 крупных больниц. Инвестор строит здание, оборудует его и затем 30 лет его обслуживает. Все это время он получает фиксированную оплату от государства.
При этом все расчеты за медицинские услуги в английских клиниках находятся за рамками государственно-частного партнерства. Медицинскую помощь оказывает только государственное учреждение. Успешных примеров передачи самого процесса лечения в руки частного инвестора не так много.
Однако именно государственно-частное партнерство в сфере медицинских услуг наиболее интересно для российских государственных органов.
Начальник отдела регулирования цен в социальной сфере Федеральной службы по тарифам Иван Михайлович Березкин обращает внимание на лекарственное обеспечение. Вместо того чтобы ограничиваться сдачей медицинских учреждений в концессию, перспективнее создавать государственно-частные партнерства с фармпроизводителями. Такие контракты распространены за рубежом. Например, в США пациенты второго года лечения бесплатно получают Авастин — препарат для лечения ряда онкологических заболеваний. Лекарственную помощь оплачивает производитель. В России лекарство стоит более 20 тыс. руб. за один флакон.
В странах, где пациент не отдает последние деньги за препарат, а получает его, пятилетняя выживаемость больных колоректальным раком и раком молочной железы составляет 95%. В России, где онкобольные испытывают огромные финансовые трудности, — 60%. В отличие от медицинского партнерства, сотрудничество государства и фармпроизводителя оградило бы пациента от лишних трат.
Но, по всей видимости, бесплатное обеспечение спасающими жизнь лекарствами плохо согласуется с «оптимизацией» расходов федерального бюджета на здравоохранение. Правда, и сдача медицинских учреждений в концессию экономит государственные средства лишь на первом этапе. В дальнейшем пациенты могут просто не прийти в больницу. А зачем, если лечат лишь тех, кто в состоянии платить? Неполученную прибыль частному партнеру возместит государство. «Экономия средств» будет очевидна.
